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Investigación y nuevos parámetros en el estudio de la celiaquía
Investigación y nuevos parámetros en el estudio de la celiaquía
XXV REUNIÓN CIENTÍFICA DE
LA SOCIEDAD ANDALUZA DE
ANÁLISIS CLÍNICOS Y
MEDICINA DE LABORATORIO
EL laboratorio en la patología
intestinal
Carolina Sousa Martín
Universidad de Sevilla
8 - 03 - 2018
Huelva
SANAC 2018
Desórdenes relacionados con el consumo de gluten
0,1% 1% 7%Alérgicos
Alergia al trigo
Alergia respiratoria
Alergia alimentaria
WDEIAUrticaria
de contacto
Autoinmunes
Ataxia por gluten
Dermatitis herpetiforme
Enfermedad celíaca
Silente Potencial Sintomática
¿Inmunidad innata?
Sensibilidad al gluten no
celíaca
Sistémica
WDEIA: Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de trigo. Adaptado de Fasano et al., 2015. Gastroenterol 148:1195-1204.
- 100 millones de americanos consumen alimentos libre de gluten (GFD).
SANAC 2018
El tenista Novak DjokovicNovak Djokovic ha dicho adiós al gluten. Ha suprimido de su dieta lacerveza, la pizza, pan, productos de pastelería y galletas.
SANAC 2018
Carolina Sousa Martín CV investigador
Enfermedad celíaca
• Enteropatía inflamatoria crónica del intestino delgado mediada inmunológicamente que estácausada por la ingesta de gluten en la dieta en individuos genéticamente predispuestos(HLADQ2/DQ8).
• Las manifestaciones clínicas (digestivas y extradigestivas) varían en función de la edad.
• El diagnóstico se realiza mediante métodos serológicos (Ac anti-transglulaminasa tisular,Ac anti-endomisio, Ac anti-péptidos deaminados de gliadina y biopsia intestinal). e
• Patologías asociadas: síndrome de Williams, déficit de inmunoglobulina A, enfermedadeshepáticas, cardíacas, neurológicas… incluidos tumores malignos.
SÍNTOMAS LACTANTES Y NIÑOS ADOLESCENTES ADULTOS
COMUNES
Diarrea Síntomas neurológicos Diarrea
Distensión abdominal Talla baja Dolor abdominal
Retraso del crecimiento Anemia
MENOS COMUNES
Vómitos Retraso madurez sexual Hipoproteinemia
Irritabilidad Dermatitis herpetiforme
Anorexia Síntomas neurológicos
Estreñimiento Presentaciones silentes
SANAC 2018
PARA EL CELÍACO
GLUTEN = TÓXICOTÓXICOTÓXICOTÓXICO
ETC…
SANAC 2018
Enfermedad celíaca silente
Enfermedad celíaca latente
Distribución geográfica de la prevalencia de la enfermedad celíaca usando datos en el rango de años desde 1950 a 2012 (Lionetti et al., 2014).
ENFERMEDAD CELÍACA DIAGNOSTICADA (clásica y atípica)
ENFERMEDAD CELÍACA NO DIAGNOSTICADA
(silente, latente y potencial)
Síntomas (20%)
Asíntomática (80%)
SANAC 2018
GLUTEN
Trigo
CebadaCenteno
El gluten es un conjunto de proteínas presentes en el...
Avena
SANAC 2018
Gluten
Mezcla compleja de polipéptidos
GliadinaHordeínaSecalinaAvenina
Dos fracciones
Prolaminas
GluteninasCarolina Sousa Martín
• Proteínas de almacenamiento• Trigo, cebada, centeno y avena
Grano de trigo
Endospermo
Cáscara
Gluten
SANAC 2018
Inusualmente ricas en residuos de glutamina y prolina
Capacidad lesiva para el intestino
Hidrólisis parcial por enzimas gastrointestinales
Aminoácidos implicados en la patogenia de la enfermedad
celíaca
Generación péptidos tóxicos
Las proteínas del gluten
Péptidos Inmunogénicos del Gluten (GIP)
SANAC 2018
SANAC 2018
SANAC 2018
Gluten
HClEnzimas gástricas
pH ácidoSANAC 2018
SANAC 2018
SANAC 2018
GlutenEnzimas intestinales
� Apostosis enterocitaria
� Debilitamiento de las tight-juntions
Respuesta innata
19-mer IL-15SANAC 2018
t-TG
IFN-ɣ
33-mer
Clasificación de Marsh
SANAC 2018
Tratamiento actual de la enfermedad celíaca
Tratamiento nutricional Die ta exenta de gluten
Numerosas restricciones
Implicaciones sociales y económicas
Ubicuidad del gluten en los alimentos
Desinformación educativa
Variaciones en el etiquetado
Contaminaciones cruzadas
SANAC 2018
Necesidad de recuperación histológica
• Necesitamos la recuperación completa de la histologíaduodenal para evitar complicaciones acorto y largoplazo.
• La falta de adherencia a la dieta y la subsiguiente persistenciade lesiones duodenales se asocia a infertilidad, osteoporosis,riesgo de fracturas oseas, retraso del crecimiento yanomalías dentarias.
• La persistencia de lesiones histológicas y el contactomantenido con el gluten se ha asociado a riesgo a largo plazode complicaciones mayores: linfoma intestinal y enfermedadcelíaca refractaria.SANAC 2018
Transgresiones dietéticas (voluntarias e involuntarias) relativamente frecuentes en pacientes celíacos
17-80%
SANAC 2018
Monitorización de la Dieta Sin Gluten
• Olvidos, Omisiones
• Falseada
• Tediosa
• No objetiva
1. Cuestionarios dietéticos
• Principal método para el seguimiento de la DSG actualmente
• Positivo tardío (6-24 meses hasta normalizarse)
• Falsos +/-, no correlación con biopsia y síntomas
• Extracción de sangre
2. Serología
• Gold standard
• Invasiva
• Costosa, consume recursos hospitalarios
• Incómodo para el paciente
3. BiopsiaSANAC 2018
Comprobar la adherencia correcta a la DSGEvaluación dietética
61%
102; 26%
122; 31%
167; 43%
391 pacientes a DSG y 2ª biopsia
MARSH 0
MARSH1/2
MARSH 3
94 pacientes con AV
persistente y tercera biopsia
65/94 (69%) con
contaminación detectada
29/65 (44%) Mejoría tras intervención
dietética
Transgresión dietética
36/65 persiste AV tras
intervención dietética
29/94 (31%)
Sin contaminación
detectable
18 /29 (62%) normalizaron mucosa con
DSS
Paciente hipersensibles
a trazas de gluten
11/29 (31%) no normalizaron mucosa con
DSS
ECR
Un 62% de pacientes con atrofiavellositaria persistente sincontaminación detectable porencuestas dietéticas, realmenteestaban tomando gluten.
Sharkey L M. et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 1278-1291.
SANAC 2018
Comprobar la adherencia correcta a la DSGSerología
41 36
53
107
0
20
40
60
80
100
120
140
160
VA No VA
Sero
logí
a ce
liaca
Histología
Correlación serología/histología
seropositivo
seronegativo
53,6 %
43,6·%
74,8
237 pacientes en seguimiento con DSG,segunda biopsia tomada entre 12 y 24meses de seguimiento y serología celiacarealizada en dicho momento
� El 53,6% de los pacientes que mantenían atrofia vellositariaeran seronegativos
� Un 25,2% de pacientes sin atrofia vellositaria tenían una serología positiva
Sharkey L M. et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 1278-1291.
25,2%
SANAC 2018
¿Qué le pedimos a un nuevo método?
Objetividad en los resultadosCorrelación con la ingesta de
gluten
Ser precoz, incluso a los síntomas
Método sencillo, no invasivo y rápido
Si probamos el tránsitoSi probamos el tránsito Podemos probar la ingestaPodemos probar la ingesta Evaluación de GIPinmunoensayos moAb G12
Evaluación de GIPinmunoensayos moAb G12SANAC 2018
� Capaces de detectar PÉPTIDOS INMUNOGÉNICOS
DEL GLUTEN (GIP) tras la hidrólisis parcial del gluten
por enzimas gastrointestinales.
� No reaccionaron con otros cereales no tóxicos
como arroz y maíz.
PV
RV
P
Q
MV
L
Q
P
Q
N
P
S
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Q
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LP
YPQP
QP
F
PY
PL
QP
Q
PF
P
Q
L
Q
L
G12 A1
Desarrollo de anticuerpos monoclonales que reconocen a las proteínas del gluten
GIP (Péptidos inmunogénicos del gluten)
� Capaces de detectar el gluten en alimentos (trigo,
cebada, centeno, avena y sus derivados).
SANAC 2018
Comino et al., 2012. Am J Clin Nutr 95:670-677Patente PCT/ES2011/000379 - US 9,410,962 B2
1. Gluten ingerido es excretado en las heces
2. GIP en heces podían ser evaluados con el moAb G12
3. Existen correlación ingesta-excreción GIP (variaciones interindividuales)
4. Se detectaron ingestas de 50 mg de gluten
ELISA GIP cuantitativo Prueba rápida GIP cualitativa
5. GIP excretados de 1 a 6 días desde la ingesta
SANAC 2018
Este estudio es un proyecto cofinanciado por el subprograma INNPACTO, del Ministerio de Ciencia e Innovación, y por el Fondo Europeo de
Desarrollo Regional (FEDER) y la CTA (Junta de Andalucía)
Evaluar el método GIP en heces como marcador de la adherencia a la dieta sin gluten: comparativa con métodos
tradicionales
Ensayo Clínico DELIAC-01-2012 (I)
� Estudio prospectivo, no aleatorizado, enmascarado para el analista, multicéntrico,nacional.
� Está dividido en varios grupos: controles y pacientes celíacos con más de un año endieta sin gluten.
� Periodo desde Junio 2012 hasta Julio 2015.
SANAC 2018
Objetivos
1. Determinar del grado de adherencia a la dieta sin gluten en pacientes
celíacos en seguimiento, según GIP.
2. Evaluar la correlación entre el método propuesto y las metodologías
tradicionales.
SANAC 2018
Ensayo Clínico DELIAC-01-2012
A. Facultad de Farmacia, Universidad de Sevilla
B. Hospital Universitario Mutua Terrassa,Barcelona
C. Hospital Universitario Nuestra Señora de LaCandelaria, Tenerife
D. Hospital Universitario de Sant Joan de Reus,Reus
E. Hospital Universitario Virgen de Valme,F. Sevilla
G. Hospital La Fe, Valencia
H. Hospital Materno-Infantil, Málaga
I. Instituto Hispalense de Pediatría, Sevilla
J. Hospital Universitario Virgen de Rocío, Sevilla
K. Hospital Universitario Virgen Macarena,Sevilla
L. Instituto de Biología y Genética Molecular(IBGM), Valladolid
A. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid
B. Hospital Universitario de León, LeónónA. Hospital del Tajo, Madrid
B. Biomedal S.L., Sevilla
SANAC 2018
Comino et al., 2016. Am J Gastroenterol 111:1456-1465
Controles positivos: 73, todos GIP (+), excepto 1
Sensibilidad diagnóstica 98,5%Especificidad diagnóstica 100%
Pacientes celíacos: De 188, 56 GIP (+)
Controles negativos: Ninguno mostró resultados GIP (+)
1. Evaluación de la adherencia a la DSG
SANAC 2018
6.3 5.3 12.2
15.8
30.0
13.0 6.2 10.5
14.6 13.2
30.0
18.5
87.5 84.2
73.2 71.0
40.0
68.5
0
20
40
60
80
100
Men Women Men Women Men Women
Dis
trib
uci
ón d
e l
as m
ue
stra
s e
n f
un
ció
n d
el
con
ten
ido e
n G
IP
<0.16 µg GIP/g sample
0.16-0.30 µg GIP/g sample
>0.30 µg GIP/g sample
≥13 años 4-12 años 0-3 años
<0.16 μg GIP/g muestra
0.16-0.30 μg GIP/g muestra
>0.30 μg GIP/g muestra
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
12.5-15.8% 26.2-28.9% 31.5-60%
• Aumento de las transgresiones con el avance de la edad• Mayores transgresiones en hombres que en mujeres en ciertos grupos de edad
2. GIP en relación a la edad y el sexo del paciente
Comino et al., 2016. Am J Gastroenterol 111:1456-1465
SANAC 2018
9.4 18.5 18.4
15.6
14.8 18.4
75.0 66.7 63.2
0
20
40
60
80
100
1-<2 years 2-5 years > 5 years
Dis
trib
uci
ón d
e la
s m
ues
tras
en f
un
ció
n d
el
con
ten
ido e
n G
IP
<0.16 µg GIP/g sample
0.16-0.30 µg GIP/g sample
>0.30 µg GIP/g sample
<0.16 μg GIP/g muestra
0.16-0.30 μg GIP/g
muestra
>0.30 μg GIP/g muestra
1-<2 años 2-5 años >5 años
<0.16 μg GIP/g muestra
0.16-0.30 μg GIP/g muestra
>0.30 μg GIP/g muestra
• No se observaron diferencias significativas entre grupos.
• Sin embargo, los pacientes en GFD durante más tiempo mostraron mayores tasas de incumplimiento.
Celíacos en DSG > 5 años fueron más propensos a tener GIP (+) que los tratados con DSG durante 2-5 años o sólamente 1 año
25% 33,3% 36,8%
3. GIP en relación a la duración de la DSG
Comino et al., 2016. Am J Gastroenterol 111:1456-1465
SANAC 2018
Anti-tTG vs. GIP Anti-DGP vs. GIP
� Anti-tTG (+) y GIP (+) en 14 pacientes de 183
� Anti-tTG (-) y GIP (-) en 103 pacientes de 183
� De los 56 pacientes con GIP (+) 40 fueron anti-tTG (-)
� Anti-DGP (+) y GIP (+) en 6 pacientes de 173
� Anti-DGP (-) y GIP (-) en 114 pacientes de 173
� De los 53 pacientes con GIP (+) 46 fueron anti-DGP (-)
4. GIP en relación serología
Comino et al., 2016. Am J Gastroenterol 111:1456-1465
SANAC 2018
• La autonomía en la alimentación de los celíacos y su género determinan lasdiferentes frecuencias de transgresiones en la DSG.
• Mayores tasas de incumplimiento a medida que aumenta el tiempo en DSG.
• La medida objetiva de GIP en heces es un marcador útil para el seguimientode la dieta sin gluten.
• Utilidad de GIP en• Serología negativa
o 71% de GIP+ son negativos en anti-TTG.o 87% de GIP+ son negativos en anti-DGP.
• Serología positiva, la negatividad GIP podría indicar que el pacienteestá cumpliendo la dieta (problemas de normalización de serología).
Conclusiones Ensayo Clínico DELIAC-01-2012
SANAC 2018
• Los cuestionarios dietéticos nos muestran información difusa sobre la DSG.
• Utilidad del GIP en pacientes con sintomatología negativa, la no presencia desíntomas no es indicativo del correcto cumplimiento de la DSG.
Conclusiones Ensayo Clínico DELIAC-01-2012
SANAC 2018
SANAC 2018
• Medida de GIP.
• Marcadores serológicos
antitTG y antiDGP.
� Estudio prospectivo, no aleatorizado, enmascarado para el analista,multicéntrico, nacional.
� Pacientes de reciente diagnóstico de EC (DCG) y en fase de seguimientodurante 24 meses (DSG).
• Diagnóstico EC (basal).
• 6, 12 y 24 meses desde el inicio de
la DSG.
Ensayo Clínico DELIAC-01-2012 (II)
SANAC 2018
0
2
4
6> 5 µg GIP/g muestra
LOQ = 0.16 µg GIP/g muestra
basal 6 meses 12 meses 24 meses
97% (62/64) 13% (7/54) 18% (7/39) 25% (6/24)
µg
GIP
/ g
mu
estr
a
Visitas Rango promedio (µµµµg/g)
Basal 4,00
6 meses 1,79
12 meses 2,13
24 meses 2,08
1. Determinación de GIP en edad pediátrica
Tras el diagnóstico y comienzo de la DSG, un 23,2% de los pacientes presentaron nivelesdetectables de GIP durante el periodo de seguimiento.
Se detectaron diferencias en la incidencia de transgresiones dietéticas por grupos etarios,siendo más frecuentes en pacientes de 7 a 18 años.
SANAC 2018
� 17 pacientes (26,6%) completaron el estudio con 3 determinaciones seriadas de GIP(6, 12 y 24 meses).
� 6 fueron reincidentes (35,3%), es decir presentaban más de una positividad al GIP enlas 3 determinaciones realizadas.
0,01
0,1
1
10
6 meses 12 meses 24 meses
01-015 01-052 01-064 01-068 06-008
14-001 01-006 01-008 01-018 01-023
01-055 15-003 02-003
0,01
0,1
1
10
6 meses 12 meses 24 meses
06-008 01-006 01-008 01-018 01-023 15-003
µg
GIP
/ g
mu
estr
a
µg
GIP
/ g
mu
estr
a
Pacientes transgresores Pacientes transgresores reincidentes
2. Estudio de pacientes en edad pediátrica transgresores reincidentes
SANAC 2018
Basal 6 months 12 months 24 months Basal 6 months 12 months 24 months
GIP 96.9% (62/64) 13.0% (7/54) 17.9% (7/39) 25.0% (6/24)
an -tTG 96.7% (59/61) 48.3% (29/60) 34.0% (17/50) 20.0% (7/35)
an -DGP 75.0% (45/60) 11.1% (7/63) 4.5% (2/44) 0.0% (0/27)
� Los estudios serológicos con anti-tTG y antiDGP mostraron discordancia con respecto alGIP (p<0,05).
3. GIP vs anticuerpos (anti-tTG y anti-DGP)
SANAC 2018
MÉTODO
Detección del gluten en orina mediante TIRAS
INMUNOCROMATOGRÁFICAS y un lector de tiras de flujo
lateral
RESULTADOS
� Detección de GIP en sujetos sanos y con EC
� Detección a las 4-6 h desde la ingesta y permanece 1-2 días
� Relación entre la cantidad ingerida y excretada
� Se detectaron ingestas de 50 mg
� Transgresiones de ≅50% en pacientes con EC
0.8
1.2
1.6
2.0
2.4
2.8
p< 0,0001
*
p< 0,0001
*
log
ng G
IP/m
l orin
a
Individuos sanos (DCG)
Adultos Niños
Pacientes celiacos (DSG)
Adultos Niños
Moreno et al., 2017. Gut 66:250-257Patente PCT/ES2015/070536.
SANAC 2018
GIP++ (>LoQ)
GIP+ (>LoD<LoQ)
GIP- (<LoD)
Excelente correlación de la detección de GIP en orina con la presentica de daño histológico
Moreno et al., Gut 2017, 66:250-257.Patente PCT/ES2015/070536.
GIP++
GIP+
SANAC 2018
Ensayos clínicos de futuras terapias para la enfermedad
celíaca
Seguimiento de la dieta sin gluten
Diagnóstico de la enfermedad celíaca
Control de la enfermedad celíaca no respondedora a la
dieta sin gluten
Aplicación clínica
SANAC 2018
¿Cómo usar GIP en la práctica clínica? – Casos clínicos
SANAC 2018
Caso 1 Pediátrico: Síntomas neurológicos
DIAGNÓSTICO
Niña diagnosticada como celíaca ehipoplasia de vermix cerebeloso
6 años en DSG
EXPLORACIÓN FÍSICA
Trastorno severo de la marcha al debut de la enfermedad que revirtió en pocas semanas con DSG
EVOLUCIÓN
Tras 1 semana de comedor escolar, lafamilia aprecia claro deterioro en lamarcha y cansancio precoz.
Sospechan de contaminación en elcomedor escolar. La dirección niegacontaminación.
Sin GIP Con GIP
Transgresión de la dieta
Comedor contaminado
No más pruebas complementarias
SANAC 2018
Caso 2 Adulto: ¿Es una refractaria o infringe la dieta?
DIAGNÓSTICO
Hombre 38 años edad diagnosticadodesde hace >10 años
Afirma que sigue DSG estricta
EXPLORACIÓN FÍSICA
Dolor abdominal leve pero no cesante desde que recuerda
Sospecha de trangresión o refractaria
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Persistencia de atrofia vellositaria enbiopsias repetidas
Revisión DSG en profundidad, hábitos,etc...
Sin GIP Con GIP
No hay transgresión de la dieta
DSG OK en el tiempo
Refractariedad a la DSG
SANAC 2018
Caso 3 Pediátrico: Reaparición síntomas digestivos
DIAGNÓSTICO
Niña 12 años celiaca.
Padre celíaco. La madre es instructora dedieta sin gluten
EXPLORACIÓN FÍSICA
Reaparición de dolor abdominal.
Sospechan contaminación de la dieta (en el último año el padre ha pasado de Marsh 0 a Marsh 1).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Test de hidrógeno revela sobre-crecimiento bacteriano y tras ciclo demetronidazol persisten síntomas
Sin GIP Con GIP
Transgresión de la dieta
Foco identificado
No más pruebas complementarias
SANAC 2018
Winnipeg (St. Boniface Hospital)
Boston (B. Children’sHospital - Harvard)
Buenos Aires (Hospital Dr. C. Bonorino Udaondo)
Cairns (James Cook University)
Arnhem (Rijnstate Hospital)
La detección de GIP es usada a nivel internacionalen instituciones de gran renombre
Rochester(Mayo Clinic)
Sheffield (RoyalHallamshire Hospital )
KilkennyJ. G. University Mainz
Varsovia
New Delhi
Esmirna (İzmir Ege Laboratory)
Ancona (Marche P.University)
Tegucigalpa
Philadelphia (Thomas Jefferson University)
SANAC 2018
Implantado
En implantación
Implantación de la detección de GIP en los hospitales españoles
11 centros
5centros
SANAC 2018
Planteamientos investigadores
METABOLÓMICA DEL GLUTEN: CARACTERIZACIÓN Y ESTUDIO DE
PATRONES DE PÉPTIDOS INMUNOGÉNICOS DEL GLUTEN EXCRETADOS
EN ORINA DE PACIENTES CON PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL
GLUTEN (METAGIP)
2018-2021
Proyectos I+D+i 2017 (Retos)
Programa Estatal de Investigación, Desarrollo e Innovación orientada a los Retos de la Sociedad, en el marco del Plan Estatal de Investigación Científica y Técnica y de Innovación
2013-2016. Convocatoria 2017.
En colaboración con la Dra. Pizarro del Hospital Universitario Virgen del Rocío ycon el Dr. C. Khosla de la Universidad de Stanford
SANAC 2018
Objetivo General
Identificar los péptidos del gluten excretados en individuos celíacos para determinar las variantes más frecuentes desde su
absorción en el intestino hasta la excreción en orina
¿Cómo se procesan y metabolizan los GIP?
¿Procesamiento diferencial en pacientes con EC ?
• Localización de patrones diferenciales de tamaño de los péptidos del gluten
indicando diferencias en la hidrólisis en individuos sanos y celíacos.
• Desarrollo de un método, basado en el tamaño y secuencia de los péptidos, con
el cual determinar si hay mayor permeabilidad intestinal en celíacos activos con
atrofia vellositaria que en individuos con la mucosa intestinal recuperada o sana.
Perspectivas
SANAC 2018
Esto es el resultado de la cooperación de
Facultad de Farmacia, Universidad de SevillaCarolina Sousa, Isabel Comino, María de Lourdes Moreno y Verónica Segura
Hospital Universitario Mutua Terrassa, BarcelonaFernando Fernández Bañares, María Esteve y Mercé Rosinach
Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria, TenerifeLuis Ortigosa, César Guajardo y José Ramón Alberto
Hospital Universitario de Sant Joan de Reus, ReusGemma Castillejo y Francesc Martínez Cerezo
Hospital Universitario Virgen de Valme, SevillaBlanca Fambuena, Antonio Millán y Manuel Romero Gómez
Hospital La Fe, ValenciaCarmen Rives-Koninckx y Miguel Bolonio
Hospital Materno-Infantil, MálagaCarlos Sierra y Francisco José Girón
Instituto Hispalense de Pediatría, SevillaAlfonso Rodríguez Herrera, Ana Galera y Justo Valverde
Hospital Virgen del Rocío, SevillaÁngeles Pizarro, José Carlos Salazar, Beatriz Espín, Marco Antonio Montes Cano y Beatriz Espín
Hospital Virgen Macarena, SevillaVictoria Alejandra Jiménez García y Ángel Caunedo
Instituto de Biología y Genética Molecular (IBGM), ValladolidJosé Manuel Marugán Miguel Sanz, Luis Fernández-Salazar y Eduardo Arranz
Hospital Universitario Río Hortega, ValladolidJosé Antonio Garrote, Ana María Vegas y Laura Crespo
Hospital Universitario de León, LeónSantiago Vivas , Alejandro Núñez y Luis Vaquero
Hospital del Tajo, MadridOreste lo lacono
Celimmune, Bethesda, Maryland.Francisco León
Biomedal S.L., SevillaJorge Marinich, Carolina Carrillo, Remedios Domínguez, Alba Muñoz-Suano y Ángel Cebolla
SANAC 2018
Esto es el resultado de la cooperación de
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Ceuta, INGESA, CeutaJacobo Díaz Portillo
Instituto Hispalense de Pediatría-Unidad de Gastroenterología y Nutrición, Sevilla Alfonso Rodríguez Herrera
Hospital Universitario de León, LeónSantiago Vivas
Hospital Universitario Virgen del Rocío-Unidad Clínica de Aparato Digestivo, SevillaÁngeles Pizarro Moreno
Celimmune, Bethesda, Maryland, EEUUFrancisco León
Biomedal S.L., SevillaÁngel CebollaRemedios Domínguez
Hospital Universitario Mutua Terrassa, BarcelonaFernando Fernández Bañares y María Esteve
SANAC 2018
Grupo CTS-995Aspectos básicos y aplicados en la enfermedad celia ca
y otras patologías gastrointestinales
SANAC 2018
Al colectivo celíaco que me ha enseñado a luchar
contra la enfermedad, dándole sentido a la
investigación que hacemos cada día
SANAC 2018
