ESTUDIO DESCRIPTIVO DE REPORTES POR …repository.udca.edu.co:8080/jspui/bitstream/11158/234/1/203728.pdf · Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A Formato de Presentación de

Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A Formato de Presentación de Proyecto de Grado 3

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE REPORTES POR VANCOMICINA Y

CLARITROMICINA AL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA BOGOTA

DC 2008 - 2012

CLAUDIA ESPERANZA MEJIA LADINO

CATALINA GAVIRIA MEDINA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES

PROGRAMA DE QUIMICA FARMACEUTICA

BOGOTA D.C

2013


ESTUDIO DESCRIPTIVO DE REPORTES POR VANCOMICINA Y

CLARITROMICINA AL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA BOGOTA

DC 2008 - 2012

CLAUDIA ESPERANZA MEJIA LADINO

CATALINA GAVIRIA MEDINA

Trabajo de Grado para Optar por Titulo de

Profesional en Química Farmacéutica

Director de trabajo de Grado

JUAN SEBASTIAN SABOGAL CARMONA

Químico Farmacéutico Magister en Toxicología

Universidad Nacional de Colombia

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES

PROGRAMA DE QUIMICA FARMACEUTICA

BOGOTA D.C

2013


Tabla de Contenido

INTRODUCCION .................................................................................................. 11

JUSTIFICACION ................................................................................................... 13

OBJETIVOS .......................................................................................................... 15

GENERAL .......................................................................................................... 15

ESPECIFICOS ................................................................................................... 15

MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 16

DEFINICIONES.................................................................................................. 16

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ... 16

Clasificación Farmacológica ........................................................................... 16

Clasificación de las sospechas de RAM según su gravedad ............................. 18

Clasificación de las sospechas de RAM por Causalidad ................................ 18

PREVALENCIA Y MORBIMORTALIDAD ASOCIADAS A LAS REACCIONES

ADVERSAS MEDICAMENTOSAS ..................................................................... 20

FÁRMACOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO ...................................................... 22

Vancomicina ................................................................................................... 22

Propiedades químicas: ................................................................................ 22

Estructura química ....................................................................................... 23

Obtención inicial de vancomicina: ............................................................... 23

Presentaciones disponibles: ........................................................................ 24

Farmacocinética ............................................................................................. 25

Absorción:.................................................................................................... 25

Distribución: ................................................................................................. 25

Biotrasformación: ......................................................................................... 26


Eliminación: ................................................................................................. 26

Farmacodinamia .......................................................................................... 26

Forma de administración: ............................................................................ 28

Efectos clínicos y efectos adversos: ............................................................ 29

Claritromicina ..................................................................................................... 30

Propiedades químicas .................................................................................... 30

Estructura Química ......................................................................................... 31

Obtención de Claritromicina: ........................................................................... 32

Presentaciones disponibles: ........................................................................... 32

Farmacocinética ............................................................................................. 34

Absorción:.................................................................................................... 35

Distribución: ................................................................................................. 35

Biotransformación: ....................................................................................... 36

Eliminación: ................................................................................................. 37

Farmacodinamia: ............................................................................................ 37

Forma de administración: ............................................................................... 39

Efectos clínicos – efectos adversos reportados .............................................. 41

FACTORES ASOCIADOS A LA APARICION DE REACCIONES ADVERSAS A

MEDICAMENTOS .............................................................................................. 43

PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ....... 44

METODOLOGIA .................................................................................................... 45

TIPO DE ESTUDIO: ........................................................................................... 45

DISEÑO DE INVESTIGACION: ......................................................................... 45

SELECCIÓN DE LA MUESTRA:........................................................................ 45


SELECCIÓN DE VARIABLES: .......................................................................... 45

VARIABLES DESCRIPTORAS DEL EVENTO: ................................................. 45

CRITERIOS DE INCLUSION: ............................................................................ 46

CRITERIOS DE EXCLUSION: ........................................................................... 46

CONTROL DE SESGO: ..................................................................................... 46

RESULTADOS ...................................................................................................... 47

DISCUSION DE RESULTADOS ........................................................................... 67

CONCLUSIONES .................................................................................................. 77

BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 81


Índice de figuras

Figura 1 Estructura Quimica de Vancomicina ....................................................... 23

Figura 2 Farmacodinamia: Farmacocinética Vs. CIM ............................................ 27

Figura 3 Inactivación en medio ácido de los macrólidos ....................................... 31

Figura 4 Estructura Quimica de Claritromicina ...................................................... 31

Figura 5 Tendencia de reportes realizados entre 2008 y 2012 al Programa de

Farmacovigilancia ............................................................................................. 47

Figura 6 Tipos de casos reportados por Claritromicina ......................................... 48

Figura 7 Número de reportes por edad para Claritromicina .................................. 49

Figura 8 Número de reportes por sexo para Claritromicina ................................... 49

Figura 9 SRAM por Claritromicina descriptor WHOART Clase ............................. 50

Figura 10 SRAM por Claritromicina descriptor WHOART ..................................... 51

Figura 11 Clasificación según tipo de caso (RAM, PRM o INTOX) reportado por

Claritromicina .................................................................................................... 53

Figura 12 Análisis de Gravedad según Informe Técnico de la WHO de casos

reportados por Claritromicina ............................................................................ 54

Figura 13 Análisis de causalidad de casos reportados por Claritromicina ............ 54

Figura 14 Número de eventos presentados con Claritromicina en presencia de

otros medicamentos .......................................................................................... 55


Farmacovigilancia por Vancomicina .................................................................. 57

Figura 16 Tipos de casos encontrados para Vancomicina .................................... 58

Figura 17 Numero de reportes por edad reportados por Vancomicina .................. 59

Figura 18 Número de reportes por sexo para Vancomicina .................................. 59

Figura 22 Clasificación WHO-ART 1 Clase de eventos reportados por Vancomicina

.......................................................................................................................... 61


Figura 23 Alteraciones reportadas por Vancomicina según Clasificación WHO-ART

2 ........................................................................................................................ 61

Figura 19 Clasificación según tipo de caso (RAM, PRM o RNM) reportado por

Vancomicina...................................................................................................... 63

Figura 20 Análisis de Gravedad según Informe Técnico de la WHO de casos

reportados por Vancomicina ............................................................................. 64

Figura 21 Análisis de causalidad de casos reportados por Vancomicina .............. 64

Figura 24 Número de eventos presentados con Vancomicina en presencia de otros

medicamentos ................................................................................................... 65


Índice de Tablas

Tabla 1 Registros Sanitarios en Colombia para el fármaco Vancomicina .................. 24

Tabla 2 Registros sanitarios de Claritromicina en Colombia ...................................... 33

Tabla 3 Resultados de revisión de datos entregados para Claritromicina por SDS .... 48

Tabla 4 Resultados de revisión de datos entregados para Vancomicina por SDS ..... 58


INTRODUCCION

Los adelantos tecnológicos utilizados en la búsqueda de moléculas destinadas a

preservar la salud de la humanidad, permiten que se desarrollen nuevos

medicamentos que mejoran la calidad de vida de quienes se benefician de ellos.

Sin duda uno de los descubrimientos más importantes ha sido la penicilina, que ha

salvado millones de vidas, pero a pesar de su demostrada seguridad terapéutica,

el uso indiscriminado de la misma, ha permitido que los microorganismos

desarrollen mecanismos de resistencia, que impulsan a la industria farmacéutica

en la búsqueda nuevos antibióticos para las formas de microorganismos

resistentes.

El uso generalizado de antibióticos de amplio espectro ha generado problemas de

salud pública(1) que elevan los costos al Sistema, que además de atender los

gastos de las enfermedades debe asumir los tratamientos que se derivan de las

reacciones adversas a medicamentos (RAM) y problemas relacionados con

medicamentos (PRM), los cuales en ocasiones son más graves que las mismas

enfermedades para las cuales están indicados. Debido al desconocimiento o mal

manejo por parte del paciente o su cuidador, se generan problemas de RAM o

PRM que de no ser atendidos o prevenidos, traen consecuencias graves llegando

incluso a causar la muerte, generando costos a la economía, tanto por

tratamientos como por la pérdida de vidas humanas que dejan de ser fuerza

laboral y productiva de nuestro país (2). Las reacciones adversas a medicamentos

se han convertido en un problema del cual se ha venido recopilando información

valiosa por parte de las autoridades sanitarias, en busca de estrategias para

consolidar una solución (3).


En Colombia son pocos los estudios que se dedican a evaluar los casos de

resistencia y seguimiento a reacciones adversas a nivel institucional, pues muchos

de estos casos no son reportados y solo se realiza un cambio en la formulación

del paciente para solucionar el inconveniente, sin generar conciencia real del

impacto que tiene un cambio de este calibre en el manejo de una o varias

patologías. En Colombia se han dispuesto guías de manejo y uso prudente de

antibióticos para contrarrestar estos casos y depende de cada institución

hospitalaria aplicar y adecuar las guías a los manejos que le competen para la

prestación de los servicios de salud.

Entre los antibióticos que más se utilizan a nivel institucional en el tratamiento de

infecciones están la Vancomicina y la Claritromicina, antibióticos que son de última

elección y son sometidos a control de prescripción, por ser efectivos frente a

microorganismos que han generado resistencia a los antibióticos de uso común

como penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, entre otros.

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, el propósito de este estudio será

describir los eventos adversos a medicamentos, intoxicaciones y problemas

relacionados con medicamentos reportados al Programa Distrital de

Farmacovigilancia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá entre los años

2008 y 2012, con miras a encontrar estrategias educativas para el manejo

adecuado de los medicamentos Vancomicina y Claritromicina en diferentes tipos

de pacientes.


JUSTIFICACION

La respuesta de diferentes pacientes a los medicamentos tiene una amplia

variación dependiendo de la categoría del fármaco, se estima que entre el 20 y el

75% de los pacientes no presentan una respuesta terapéutica (4). Adicionalmente

muchos pacientes pueden tener una reacción adversa al medicamento, las cuales

se definen como “cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis

normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o

para modificar funciones fisiológicas”(5).

El uso de medicamentos en la población es cada vez mayor dado el gran número

de estos en el mercado y la fuerte inversión de la industria farmacéutica en

publicidad dirigida a la comunidad, al cuerpo médico y al personal que realiza la

dispensación.

Los eventos adversos a medicamentos causan morbilidad, pueden ser causa de

muerte o discapacidad, pueden producir o prolongar la hospitalización, y

representan un costo para nuestro sistema de salud, el cual podría ser reducido,

teniendo en cuenta que la mayoría de eventos adversos a medicamentos pueden

ser prevenibles. La Resolución 1403 de 2007 establece los lineamientos básicos

para la farmacovigilancia y designa la responsabilidad al fabricante, a los

integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, establecimientos

farmacéuticos, profesionales de la salud, personal técnico que maneje

medicamentos, pacientes, autoridades de control del sector y la comunidad en

general. Esta resolución también asigna competencia a la entidad territorial en el

tema de farmacovigilancia, para recibir los reportes de eventos adversos y

problemas relacionados con medicamentos, y se incluye dentro del programa

nacional de farmacovigilancia. En este sentido la Secretaria Distrital de Salud de


Bogotá (SDS) ha realizado varios esfuerzos por constituir un centro local de

farmacovigilancia que responda a las necesidades de la población, a la

normatividad vigente y se integre al programa nacional y mundial de

farmacovigilancia.

De esta forma en el plan territorial de salud del gobierno de Bogotá Humana

2012-2016, ha reconocido esta necesidad sentida y se ha incorporado como meta

el “Garantizar el funcionamiento de la red distrital de fármaco-vigilancia integrada

por el 100% de prestadores de servicios de salud, establecimientos farmacéuticos

y comunidad en general a 2016”, asignando los recursos necesarios para su

ejecución, con el fin de realizar un seguimiento rutinario, continuo y sistemático de

los casos de eventos adversos a medicamentos, con los procesos establecidos

para el reporte, recolección y análisis de los datos, que permita generar

información oportuna, valida y confiable para orientar medidas de prevención y

control del evento(3).

La Vancomicina y Claritromicina son antibióticos reconocidos por ser tóxicos en

pacientes con patologías definidas como la insuficiencia renal y hepática, con

síntomas que se ven aumentados al administrar concomitantemente Vancomicina

con aminoglucósidos y diuréticos (6)y de otro lado la administración concomitante

de Claritromicina con anticoagulantes orales, antiepilépticos y benzodiacepinas

entre otros, razones por lo cual es necesario hacer ajustes de dosis específicos en

pacientes y revisión estricta de las terapias farmacológicas utilizadas en ellos,

además del uso racional para evitar la resistencia a estos antibióticos(7).

El presente trabajo pretende visualizar la problemática en salud pública

relacionada con los eventos adversos a medicamentos y problemas relacionados

por Vancomicina y Claritromicina, buscando estrategias que permitan la

intervención del farmacéutico en la educación a los pacientes y el personal de

salud involucrado en la dispensación y vigilancia en el uso de medicamentos.


OBJETIVOS

GENERAL

Realizar un estudio de tipo descriptivo de eventos adversos, intoxicaciones y

problemas relacionados con medicamentos reportados por Vancomicina y

Claritromicina al programa Distrital de Farmacovigilancia de Bogotá D.C entre los

años 2008 a 2012.

ESPECIFICOS

Describir los reportes realizados al programa distrital de farmacovigilancia

por Vancomicina y Claritromicina

Aplicar los conocimientos básicos adquiridos en el plan de estudios del

programa curricular de Química Farmacéutica, en la solución de las

necesidades actuales de nuestro país, adquiriendo experticia en el campo

de la Farmacovigilancia.

Participar en un grupo interdisciplinario como el del programa distrital de

farmacovigilancia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.

Crear estrategias educativas para el personal de salud y pacientes para

identificar las causas de las cuales se derivan las reacciones adversas a

Claritromicina y Vancomicina.


MARCO TEÓRICO

DEFINICIONES

Evento Adverso a Medicamento: Es cualquier suceso medico desafortunado

que puede presentarse durante un tratamiento con un medicamento, pero

no tiene necesariamente relación causal con el mismo.(8)

Problema Relacionado con Medicamento PRM: Son aquellas situaciones

que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la

aparición de un resultado negativo a la medicación (9).

Reacción Adversa a Medicamento: Se define como cualquier evento o

suceso desfavorable, con efectos nocivos, no intencionado o no deseado

que se presenta luego de administrar un medicamento a dosis utilizadas

habitualmente en la especie humana para la prevención, el diagnóstico el

alivio sintomático, la curación o rehabilitación de una enfermedad y se

presume o demuestra una relación de causalidad derivada de su uso (10).

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Clasificación Farmacológica

La clasificación farmacológica de Rawlins y Thompson (11), dividen las reacciones

adversas en dos subtipos:

Reacciones de tipo A: Se relacionan con la acción farmacológica de los

medicamentos por lo que son dosis-dependientes y predecibles. Son

comunes, constituyendo del 80 al 85% de las RAMs y se asocian a una

baja mortalidad. Aparecen más frecuentemente en pacientes

hospitalizados y son potencialmente evitables en un 60% de los casos. Se

tratan en su mayoría reduciendo la dosis, retirando el fármaco o

sustituyéndolo por otro, si lo hubiere, con menos inconvenientes.


Reacciones de tipo B: no guardan relación con el efecto farmacológico

de los medicamentos por lo que no dependen de la dosis administrada y

son impredecibles. Son me nos frecuentes que las de tipo A,

constituyendo un 10 -15% de todas las RAMs. Generalmente son de

pronóstico grave y se asocian con una alta mortalidad. Prácticamente

todas ellas originan una visita médica, ambulatoria o de hospital. Se tratan

retirando el fármaco y evitando su uso en el futuro.

Actualmente se puede encontrar otros cuatro subtipos más que fueron añadidos

posteriormente a la clasificación inicial (12),(13),(14)que son:

Reacciones tipo C: relacionadas con la dosis acumulada total del

fármaco en el organismo por lo que son dosis y tiempo dependientes. Son

poco comunes. Como ejemplo está la supresión del eje hipotálamo-

hipofiso-suprarrenal por consumo crónico de corticosteroides. Se tratan

reduciendo la dosis del fármaco o retirándolo aunque la retirada deba ser

progresiva y prolongada en ocasiones.

Reacciones tipo D: relacionadas con el tiempo. Generalmente se asocian

con la dosis del fármaco, Aparecen tiempo después de haber utilizado el

fármaco, generalmente años. Se podría mencionar como ejemplo, los

efectos teratogénicos carcinogénicos o la discinecia tardía causada por los

neurolépticos clásicos. A menudo carecen de tratamiento.

Reacciones tipo E: aparecen poco después de la retirada de un fármaco.

Son poco frecuentes. Podemos mencionar el síndrome de abstinencia a

opiáceos y la isquemia miocárdica tras la retirada de betabloqueantes. Se

trata reintroduciendo el fármaco y retirándolo progresivamente.

Reacciones tipo F: producidas por fallo inesperado del tratamiento. Son

dosis dependientes y a menudo se deben a interacciones

medicamentosas. Son comunes. Se puede citar como ejemplo, las dosis

inadecuadas de anticonceptivos orales cuando están asociados con


inductores enzimáticos específicos. Como tratamiento se incluyen el

aumento de la dosis o retirada de la terapia concomitante.

Clasificación de las sospechas de RAM según su gravedad

Según el nivel de gravedad las RAMs se pueden clasificar de la siguiente forma.

(14)

LEVE: no interfieren con la actividad individual habitual del paciente, son

de corta duración, son autolimitadas y no requieren intervención del

personal de la salud o prolongación del tiempo de internamiento y en

general, no se necesita la suspensión del medicamento.

MODERADA: interfieren con la actividad habitual del paciente, requiere

intervención del personal de salud o aumento del tiempo de estancia

hospitalaria, implica la modificación del tratamiento, aunque no

necesariamente la suspensión del medicamento causante de la reacción.

SERIA O GRAVE: constituye una amenaza para la vida del paciente,

requiere hospitalización o la prolongación de la misma, la suspensión del

medicamento causante de la reacción y la administración de un

tratamiento específico para el manejo clínico de la reacción.

LETAL: contribuye indirecta o directamente a la causa de muerte del

paciente.

Clasificación de las sospechas de RAM por Causalidad

Los criterios de evaluación para determinar la causalidad de sospechas de

reacciones diversas propuestos por el Centro Internacionalización de

Monitorización de Fármacos de Uppsala dependencia de la OMS, establecen seis

ítems(14):

CIERTA O DEFINITIVA: Acontecimiento clínico, incluyendo anormalidad de

prueba de laboratorio, que ocurre en una relación temporal plausible con la

administración del fármaco y que no puede ser explicada por una


enfermedad concurrente ni por la toma de otros fármacos o sustancias. La

respuesta a la retirada del fármaco debe ser valorable clínicamente. El

evento debe ser definitivo farmacológica y fenomenológicamente tras la re-

exposición positiva del fármaco.

PROBABLE: Acontecimiento clínico, incluyendo anormalidad de prueba de

laboratorio, que posee una secuencia temporal razonable tras la

administración del fármaco y que no es probable que pueda ser atribuida a

una enfermedad concurrente o a otros fármacos. Se sigue de una

respuesta clínica aceptable tras su retirada. No se requiere información tras

la re-exposición para cumplir esta definición.

POSIBLE: acontecimiento clínico, incluyendo anormalidad de prueba de

laboratorio, que posee una secuencia temporal razonable tras la

administración del fármaco y que también podría ser explicado por una

enfermedad concurrente u otros fármacos. No es necesaria información

acerca de la respuesta a la retirada del fármaco o puede que esta sea poco

clara.

IMPROBABLE: Acontecimiento clínico o anormalidad en prueba de

laboratorio que no tiene una relación temporal con la administración del

fármaco y en el que otros fármacos o enfermedades concurrentes aportan

una explicación más plausible.

CONDICIONAL/NO CLASIFICADA: Acontecimiento clínico o anormalidad

de prueba de laboratorio informado como reacción adversa sobre la que se

necesitan más datos para una evaluación adecuada o cuyos datos

adicionales están siendo analizados.

NO EVALUABLE/NO CLASIFICABLE: Sugiere una reacción adversa que

no puede ser juzgada porque la información es contradictoria o insuficiente

y no puede ser verificada de forma objetiva.


PREVALENCIA Y MORBIMORTALIDAD ASOCIADAS A LAS REACCIONES

ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

Las RAMs constituyen en la actualidad un tema de estudio en la prácticaclínica ya

que conllevan a una elevada tasa de morbimortalidad que genera costo elevados

para el Sistema de salud.A nivel internacional existen diversos estudiosque

aportan datos importantes acerca de la incidencia de las RAMs en poblaciones

hospitalarias. Es así como se pueden citar los estudios de Bates(15)que usaba los

datos del programa de Farmacovigilancia de Boston y recopiló las RAMs de 4.031

pacientes hospitalizados durante un periodo de seis meses. La incidencia global

de RAMs en esa población fue de 6.1%, de las cuales 41.7% fueron graves y el

1.2% mortales.

En otros estudios, como el realizado por Classen (16)se detectaron 731 (2%)

RAMs entre 36.653 pacientes hospitalizados (de las que solo el 12.3% fueron

informadas como RAMs por el personal de salud del hospital) durante 18 meses.

Otro estudio importante es el de Lazarou (17)quien realizo un meta-análisis de 33

estudios prospectivos publicados entre 1966 y 1996 incluyendo a 62.480

pacientes, en este estudio el 10.9% de los pacientes habían sufrido una RAM con

una incidencia global de RAMs graves en esa población del 2.1% y una

mortalidad por esta causa del 0.19%. La incidencia de ingresos hospitalarios por

RAMs fue del 4.7%. Este estudio estimó que las RAMs se hallan entre la cuarta y

sexta causa de mortalidad en Estados Unidos.

Un estudio prospectivo (18), basado en el sistema francés de Farmacovigilancia

en 671 pacientes ingresados en un servicio de urgencias por un periodo de cuatro

semanas, reportó cuarenta y cuatro reacciones adversas que se traduce en una

incidencia de ingresos hospitalarios por RAMs del 6.1%.


En España se destaca la revisión sobre RAMs realizada por Puche y Luna (19),

que incluyó 139.799 pacientes españoles provenientes de veintisiete estudios

publicados entre los años 1974 y 2004. Los autores hallaron una incidencia global

de RAMs del 3%, siendo el 17% catalogadas como graves y el 67% de tipo A; la

mortalidad por RAMs se estimó en el 0.63% (mortalidad global del 0.02%) la

incidencia de ingresos hospitalarios por RAMs se estableció en el 6.5%

En Colombia se han realizado también algunos estudios en el ámbito hospitalario,

teniendo en cuenta que el enfoque que la Farmacovigilancia tiene en nuestro país

está dirigido a establecer la importancia de las RAMs y los EAM, en algunos de

estos estudios se determinaron incluso los costos que implica la atención de los

mismos al Sistema de Salud y que muchos pueden ser prevenibles. Además, El

Programa Nacional de Farmacovigilancia planteado por el INVIMA está

encaminado a conocer los eventos adversos o problemas relacionados con el uso

de los medicamentos y de esta forma ampliar la información de seguridad y

promover el uso seguro y adecuado de los mismos en Colombia a través de una

serie de contactos institucionales y personales(20).

Aunque el tamaño de muestra de los estudios colombianos es considerablemente

inferior al de estudios internacionales considerados de referencia como el trabajo

de Bordet y Col. realizado en Lille, Francia en que se incluyeron 16.916 pacientes

hospitalizados y se encontró una prevalencia de RAM del 2,2%(21); los resultados

de este estudio solo podrían ser comparables con los estudios colombianos que

emplearon un método de farmacovigilancia pasiva realizados Miranda y col. y

Dennis y col.(21), debido a que el estudio francés se basó en el reporte

espontáneo de RAM para estimar la frecuencia de presentación de las mismas.

Por otra parte, al examinar las frecuencias de RAM y EAM hallados en los

estudios colombianos que emplearon un método de farmacovigilancia activa(22),

(23), se encuentra que éstas fueron considerablemente mayores a las reportadas

en el meta-análisis de Lazarou y col. (6,7%)(17), y en la revisión sistemática de

Wiffen y col. (6,7%)(24). De la misma forma, la prevalencia de RAM en los


estudios colombianos mencionados fue considerablemente superior a la del

estudio británico de Davies y col. en el que la prevalencia encontrada fue del

14,7% y se tuvo en cuenta para el análisis a 3695 pacientes.

La implementación de programas de Farmacovigilancia favorece el mejoramiento

del uso de los medicamentos al interior de las instituciones de salud, pues la

detección de RAMs permite en algunos casos de manera indirecta evaluar las

prácticas de prescripción, dispensación y administración/consumo de

medicamentos.

Actualmente, el programa de farmacovigilancia del INVIMA recibe más de 11.000

reportes de casos de RAM y EAM o sospechas de RAM en su base de datos,

también cuenta con el sistema de reporte en línea de sospechas de RAM dirigido

a profesionales de la salud. La cifra de 11.000 reportes no es despreciable, más si

se tiene en cuenta que siete años atrás se había estimado que solamente el

42,7% de los profesionales de la salud reportaba de manera juiciosa la ocurrencia

de eventos adversos, mientras que el 21% reconocía no realizar nunca este tipo

de reportes(25).

La Secretaria Distrital de Salud de Bogotá D.C. recibe también el informe por

RAMs y EAM enviados por las instituciones hospitalarias del Distrito Capital, en

donde son evaluados y centralizados como información básica en la búsqueda de

estrategias para la prevención de estos eventos.

FÁRMACOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

Vancomicina

Propiedades químicas:

Es un glicopéptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por

Nocardia orientalis. Su peso molecular es de 1.450 Daltons y su fórmula empírica

es C66H75Cl2N9O24. Es un compuesto complejo, anfótero formado por un residuo

de glucosa, acido aspártico, N-metil-leucina, acido 3-metil-4cetohexanoico, dos


grupos de orto-metil-hidroxibenceno y dos grupos para-metil-hidroxibenceno. Se

presenta en forma de polvo blanco, cristalino, muy soluble en agua. En solución

acuosa es muy estable, no apreciándose perdida de actividad durante dos

semanas, tanto en ambiente frio (5°C) como a temperatura de ambiente. Se ha

comprobado que las soluciones de hidrocloruro de vancomicina en diversos

diluyentes (Cloruro de sodio al 0,9%, dextrosa al 5% y solución para diálisis

peritoneal) son estables durante al menos 14 días a temperatura ambiente (26).

Estructura química

Figura 1 Estructura Quimica de Vancomicina

O

O

O O

OO

OH

O

OHOHCH3

CH3

OH

NH2

Cl

Cl

OHHH

OH

NH

ONH

HNHO

OH N

H

H NHNH CH3

HHO

O

OH

OHOH

NHO

OH

H O

NH2

CH3

CH3

H

Elaborado por las autoras en ChemSketch Versión 11.0

Obtención inicial de vancomicina:

El antibiótico Vancomicina fue aislado en los laboratorios de la compañía

farmacéutica Eli Lilly a partir de una especie de Streptomyces, encontrada en los

suelos de Borneo e India, este organismo solo se encontró en suelos nativos y

fue descrito por Pittenger y Brigham en 1956, ellos le llamaron Streptomyces

orientalis, el hidroclorato de este antibiótico recibió el nombre comercial de

Vancomicina. Las propiedades química de la Vancomicina clorhidrato fueron

reportados por Mc Kormic et al. (1956), Nishimura et al. (1957) y Higgins et al.


(1958). Este es un ácido estable, es muy soluble en agua, moderadamente soluble

en solución alcohólica, e insoluble en alcohol, éter y acetona(27).

Presentaciones disponibles:

Según las bases de datos INVIMA se proporciona la información referente a las

presentaciones disponibles de cada medicamento que está registrado legalmente,

con registro sanitario vigente al 31 de mayo de 2013 y disponible en el mercado se

encuentran(28).

Tabla 1 Registros Sanitarios en Colombia para el fármaco Vancomicina

MARCA REGISTRO INVIMA CONCENTRACION PRESENTACION

VANAURUS INVIMA 2003M-0002616 500 mg VIAL

VANCOMYCIN INVIMA 2004M-0003462 500 mg VIAL

VANCOMICINA INVIMA 2012M-0012890 500 mg POLVO

LIOFILIZADO

VANCOMEX INVIMA 2009M-0009369 500 mg VIAL

VANCOMICINA

CLORHIDRATO INVIMA 2007M-0006869 500 mg VIAL

VANCOMICINA INVIMA 2008M-0008570 1000 mg VIAL

VANCOMICINA INVIMA 2006M.-003847 - r1 500 mg VIAL


LIOFILIZADO

VAREDET INVIMA 2010M-0011448 1000 mg VIAL

VAREDET INVIMA 2003M-0002936 500 mg VIAL

CLORHIDRATO DE

VANCOMICINA INVIMA 2005M-0004020 500 mg VIAL

TANCOFETO INVIMA 2010M-0010611 1000 mg VIAL

TANCOFETO INVIMA 2010M-0010600 500 mg VIAL

VANBIOTIC ® INVIMA 2009M-0009932

VIAL

SUMICINA® VANCOMICINA INVIMA 2008M-0008558 500 mg VIAL

ENTEROCAPS® INVIMA 2013M-0014008 250 mg CAPSULA

VANCOCIN ® CP INVIMA 2002M-0002049 500 mg VIAL



LIOFILIZADO


LIOFILIZADO

VANCOMICINA

CLORHIDRATO INVIMA 2010M-0010494 500 mg VIAL

Fuente: Adaptada por los autores de Invima.

Farmacocinética

Absorción:

La absorción de los glicopéptido a través de la mucosa o la piel es escasa, por

ello, se descarta la vía oral o tópica para su administración, aunque debe tenerse

en cuenta el aumento de absorción que se produce cuando la mucosa está

inflamada o ulcerada. Así pues, su administración debe ser parenteral

(intramuscular o intravenosa).Las concentraciones plasmáticas máximas (pico) se

obtienen entre los 30 y 90 minutos cuando es utilizada la vía intramuscular y entre

los 15 y 30 minutos cuando se utiliza la vía intravenosa.La absorción oral de la

vancomicina es demasiado pequeña como para que el fármaco alcance en el

plasma unos niveles suficientes para ser bactericida. Sin embargo, con el tiempo,

los pacientes con colitis tratados con vancomicina muestran niveles detectables

del antibiótico después de su administración oral, en particular si está presente

una insuficiencia renal(29).

Distribución:

La vancomicina se distribuye ampliamente en la materia de los tejidos y líquidos

corporales; en suero y liquido pleural, pericárdico, peritoneal, ascítico y sinovial, se

alcanzan concentraciones terapéuticas adecuadas. Se encuentran también altas

concentraciones en orina. Inadecuada concentración de bilis. No penetra

fácilmente a través de barrera hematoencefálica en condiciones normales, pero si

lo hace cuando las meninges están inflamadas alcanzando concentraciones


terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo. Atraviesa la barrea placentaria. El

volumen de distribución es de aproximadamente 0.43 a 1.25 l/kg. La unión

proteínas es moderada aproximadamente de un 55%(30).

Biotrasformación:

No sufre en el organismo procesos de biotransformación que alteren sus

propiedades antibióticas(30).

Eliminación:

Renal: aproximadamente el 80 a 90 % o más se excreta por filtración

glomerular pasiva, como droga sin alterar dentro de las primeras 24 horas.

Es lentamente eliminada por una ruta y mecanismo no conocido en

pacientes sin riñón.

Biliar: cantidades pequeñas a moderadas pueden ser excretadas por bilis.

En diálisis no se elimina apreciablemente de la sangre por hemodiálisis o

diálisis peritoneal(30).

Farmacodinamia

La vancomicina es un antibiótico glicopéptido tricíclico, derivado del Amycolatopsis

orientalis. La acción bactericida de la vancomicina se debe principalmente a la

inhibición de la biosíntesis de la pared celular. Además, la vancomicina puede

alterar la permeabilidad de la membrana celular bacteriana y la síntesis de ARN.

La vancomicina es generalmente activa contra microorganismos Gram-positivos

incluyendo: Staphylococcus aureus y Staphylococcus pyogenes, Streptococcus

pneumoniae (inclusive cepas resistentes a la penicilina), Streptococcusagalactiae,

el grupo viridans, Streptococcusbovis y enterococos (por ejemplo,

Enterococcusfaecalis); Clostridiumdifficile (por ejemplo, cepas toxigénicas

implicadas en la enterocolitis pseudo-membranosa) y difteroides. Otros


microorganismos susceptibles a la vancomicina in vitro incluyen Listeria

monocytogenes, especies de Lactobacillus, especies de Actinomyces, especies de

Clostridium y especies de Bacillus. Se ha reportado resistencia in vitro a

vancomicina entre algunos cultivos de enterococos y estafilococos.

La farmacodinamia describe la compleja interrelación que se establece entre el

perfil farmacocinético del antimicrobiano y la susceptibilidad in-vitro de la bacteria.

La curva concentración-tiempo del antibacteriano se determina en función de la

Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) para la bacteria, que es la concentración

del antimicrobiano a la cual se logra inhibir el crecimiento bacteriano (Figura 2), y

de la concentración bactericida mínima (CBM) que es la concentración a la cual se

obtiene la lisis de la bacteria. Los parámetros farmacocinéticos son expresados en

función de la CIM(30):

Cmáx /CIM

Área bajo la curva (AUC)/ CIM

T > CIM (tiempo sobre la CIM).

Figura 2 Farmacodinamia: Farmacocinética Vs. CIM

Tomado de: Alassia de T.L, Especialidad Medicinal Autorizada por el Ministerio de Salud de la Nación.

Certificado N 42.841. Laboratorios Filaxis S.A. Panamá. Disponible en:

www.filaxis.com/pdf/vancomicina_prospecto_01-04.pdf


En términos generales, para que un antibacteriano sea efectivo, debe lograr

concentraciones superiores a la CIM o, dicho de otra manera, para que una

bacteria se considere susceptible tiene que tener una CIM alcanzable por el

antimicrobiano en su perfil farmacocinético en humanos. El éxito clínico depende

de una adecuada interacción farmacodinámica entre el antimicrobiano y la

bacteria, lo que permite establecer ciertos objetivos farmacodinámicos en el

tratamiento anti infeccioso que constituyen parámetros predictores de éxito.

Los antimicrobianos que actúan sobre la pared celular como Vancomicina tienen

un mecanismo de acción predominantemente tiempo-dependiente, es decir la

actividad bactericida es máxima con Cmáx 4 veces sobre la CIM y no aumenta

con concentraciones mayores, con lo que la máxima eficacia se asocia a la

obtención de tiempos prolongados de concentración del antibacteriano 4 veces

sobre la CIM. El objetivo farmacodinámico al utilizar la familia de los

aminoglucósidos es lograr tiempos sobre la CIM prolongados, lo que también se

asocia a mayores AUC/CIM. En general se recomienda el uso de dosis

fraccionadas ajustadas a la vida media de cada antibacteriano.(30),(31).

Forma de administración:

Velocidad de Infusión: Cuando se administra vancomicina, se recomiendan

concentraciones no mayores de 5 mg/ml y velocidad de infusión que no

exceda los 10 mg/minuto. En pacientes seleccionados que requieran

restricción de líquidos, se puede usar una concentración de hasta 10 mg/ml

y una velocidad de infusión no mayor a 10 mg/minuto, pero dichas

concentraciones pueden aumentar el riesgo de efectos relacionados con la

infusión.

Dosis:


Adultos: La dosis intravenosa diaria habitual en pacientes con función

renal normal es de 2 g, divididos en dosis de 500 mg cada 6 horas o

1 g cada 12 horas. Cada dosis debe administrarse a una velocidad

de infusión no mayor de 10 mg/minuto o en el transcurso de 60

minutos, lo que resulte mayor. Otros factores relacionados con el

paciente, como edad u obesidad, pueden requerir la modificación de

la dosis habitual diaria.

Niños: La dosis diaria habitual es de 10 mg/kg por dosis,

administrada cada 6 horas. Cada dosis debe administrarse por lo

menos en el transcurso de 60 minutos.

Lactantes y neonatos: Los neonatos tienen un mayor volumen de

distribución y una función renal incompletamente desarrollada, por lo

que las dosis recomendadas difieren de las de niños y adultos. Una

sugerencia es una dosis inicial de 15 mg/kg seguida por 10 mg/kg

cada 12 horas en la primera semana de vida y cada 8 horas de ahí

en adelante hasta el mes de edad. Cada dosis debe administrarse en

el transcurso de 60 minutos. Otras recomendaciones de dosificación

se basan en la edad al nacer y en la edad postconcepción. La

vigilancia estrecha de las concentraciones séricas de vancomicina es

necesaria en estos pacientes (29).

Reconstitución y dilución: En el momento del empleo, agregar 10 mL o 20

mL de agua para inyección al vial que contiene 500 mg o 1 g de

vancomicina correspondientemente; así se obtendrá una concentración de

50 mg / mL. Luego diluir agregándola a 100 mL de diluyente (Solución

Salina 0.9%)(30).

Efectos clínicos y efectos adversos:

La Vancomicina puede causar ototoxicidad que puede ser de dos tipos:


Toxicidad coclear (tinnitus y/o pérdida u oído) o toxicidad vestibular (ataxia,

vértigo, náusea/vómitos, nistagmos). Pareciera ser que la ototoxicidad puede estar

asociada a concentraciones plasmáticas entre 60 a 80 mg/ml, que pueden

alcanzarse cuando se utilizan dosis muy altas del medicamento o cuando no se

tiene cuidado con la infusión intravenosa y esta es colocada muy rápidamente.

También pueden citarse otros factores que pueden influir sobre la ototoxicidad: la

exposición prolongada al fármaco, el uso concomitante con otros fármacos

ototóxicos, la deshidratación y la bacteriemia.

Es posible que se presente nefrotoxicidad, aunque es menos frecuente. Para

evitar los riesgos de nefrotoxicidad deben mantenerse las concentraciones

plasmáticas de Vancomicina por debajo de los 10 mg/ml. Es importante recalcar

que los efectos nefrotóxicos pueden ser aditivos con los de otros fármacos como

los antibióticos aminoglucósidos que se utilizan a menudo con la vancomicina.

La Vancomicina puede inducir la liberación de histamina y provocar reacciones

anafilácticas que se caracterizan por fiebre, escalofríos, taquicardia sinusal,

prurito, sofocos, y rash en la cara, cuello y parte superior del tronco. Esta reacción

anafiláctica se denomina "síndrome del hombre rojo" y se cree posible que sea por

una liberación de histamina por los mastocitos. La incidencia y severidad de esta

reacción pueden ser minimizadas administrando un antihistamínico o reduciendo

las dosis o la velocidad de la infusión. Otras reacciones adversas descritas para la

vancomicina son flebitis u otras reacciones locales en el lugar de la inyección,

leucopenia y trombocitopenia(31).

Claritromicina

Propiedades químicas

La Claritromicina pertenece al grupo de los macrólidos, antimicrobianos conocidos

desde 1952 cuando se aisló el principio activo de la Eritromicina a partir de

Streptomyces erythreus de un aceite proveniente de la ciudad de Ila-Ila en la isla

Paray de Filipinas. La diferencia estructural entre ambos compuestos es la


metilación del hidroxilo en posición 6 de la macrolactona. Esta modificación evita

la inactivación que sufre la eritromicina A por parte de los ácidos gástricos y la

consiguiente reducción de absorción(32).

En general, los macrólidos poseen un núcleo constituido por un anillo

macrocíclico lactona de 14, 15 o 16 miembros, de baja hidrosolubilidad, al que se

unen, mediante enlaces glucosídicos, uno o varios azúcares neutros o básicos.

Su peso molecular se encuentra alrededor de los 700 Daltons. Se han

desarrollado varias sales, esteres, sales de esteres y tabletas a partir de

Eritromicina base con protección entérica, con objeto de mejorar el sabor, reducir

la inactivación gástrica o aumentar su hidrosolubilidad(33).

Figura 3 Inactivación en medio ácido de los macrólidos

Tomado de: Delgado A,Minguillon C, Joglar Introducción a la química Terapéutica, Ediciones Díaz de Santos

S.A. 28027 Madrid España. P. 449- 458.

Estructura Química

Figura 4 Estructura Quimica de Claritromicina


Elaborado por las autoras en ChemSketch Versión 11.0

Obtención de Claritromicina:

Un método práctico y eficaz de síntesis de 6-O-metil-eritromicina A, cuyo proceso

sintético comienza con el compuesto 2 o con su clorhidrato, donde el grupo

hidroxilo de la Oxima del C9 se hace reaccionar con un derivado halogenado de

un grupo arilo que contiene nitrógeno. Resultando un derivado 9-0- arílico que a su

vez es protegido sobre las posiciones 2’ y 4” con grupos trialquilsililo y se continúa

con la alquilación selectiva sobre la posición del hidroxilo del C6. El derivado 6-O-

metilado es entonces desililado y desoximado en una sola etapa para conducir a la

6-O-metileritromicina A. Cuando el agente alquilante es un derivado metilado, el

producto que obtiene es la Claritromicina (34).

La Claritromicina se deriva de la Eritromicina por sustitución del grupo hidroxil en

posición 6 por un grupo metoxi. Dado que ese grupo hidroxilo interviene en la

reacción de cetalización que conduce a la inactivación del antibiótico, la

Claritromicina presenta una mayor estabilidad frente a los ácidos. La mayor

lipofília de este compuesto permite una menor dosificación y posología en su uso

terapéutico (35).

Presentaciones disponibles:

Según las bases de datos INVIMA se proporciona la información referente a las

presentaciones disponibles de cada medicamento que está registrado legalmente,


con registro sanitario vigente al 31 de mayo de 2013 y disponible en el mercado se

encuentran(28).

Tabla 2 Registros sanitarios de Claritromicina en Colombia

MARCA REGISTRO INVIMA PRESENTACION CONCENTRACION

CLARITROMICINA INVIMA 2005 M-003442 R1 Tabletas 500 mg

HELIMOX 125 INVIMA 2004FE-0003827 Polvo 8,47 g

CLARITROMICINA INVIMA 2008 M-011343 R1 Suspensión 250mg/5mL

CLARITROMICINA INVIMA 2008 M-011344 R1 Suspensión 125mg/mL

REDARIX® INVIMA 2011M-0011899 Tabletas 500 mg

CLARITROMICINA INVIMA 2008M-0008240 Tabletas 500 mg

CLARIBIOTIC INVIMA 2009M-0009975 Tabletas 500 mg


KLARIX® INVIMA 2010M-0011332 Tabletas 500 mg

FADAMICINA ® INVIMA 2010M-0010363 Polvo 500 mg

SUMICLAR INVIMA 2011M-0012063 Polvo 500 mg

KALDAC INVIMA 2012M-0013413 Tabletas 500 mg

SINIAK® INVIMA 2010M-0010355 Tabletas 500 mg

CLARIBAC® INVIMA 2009M-0010153 Tabletas 500 mg

CLARIFAR INVIMA 2012M-0013636 Tabletas 500 mg

HAMUN ® INVIMA 2012M-0013076 Tabletas 500 mg

CLARITROMICINA INVIMA 2008 M-011341 R-1 Tabletas 250 mg


KLACINA INVIMA 2008 M-010696 R1 Tabletas 500 mg

CLARIMISYN® INVIMA 2012M-0013692 Tabletas 500 mg


CLORMICIN INVIMA 2008 M- 011910 R-1 Tabletas 500 mg

KLARICID INVIMA M-001008-R1 Granulado 5 g

CLARITROMICINA INVIMA 2005M-003400-R1 Tabletas 250 mg

CLARITROMICINA INVIMA 2003 M-014605 R1 Granulado 12,64 g

CLARITROMICINA INVIMA 2007M-006314-R1 Tabletas 500 mg

CLARITROMICINA INVIMA 2010 M-0000022-R1 Tabletas 500 mg

KLAMICINA TABLETAS INVIMA 2010 M-14101 R1 Tabletas 500 mg




CLARITROMICINA INVIMA 2008 M-011340 R-1 Tabletas 500 mg

CIRIDAC INVIMA 2011M-0000021-R1 Tabletas 500 mg

KLARICID® IV INVIMA 2006 M-005882 R1 Vial 500 mg

KLACINA INVIMA 2008 M-010821 R1 Tabletas 250 mg


BINOCLAR INVIMA 2011M-0000628-R1 Tabletas 500 mg

REQUELAR INVIMA 2003M-0002372 Tabletas 250 mg

KLARICID O.D. INVIMA 2003M-0002173 Tabletas 500 mg

KLARIGRAM INVIMA 2003M-0002351 Tabletas 500 mg

MACROMYCIN INVIMA 2003M-0002443 Suspensión 125mg/mL

MACROMYCIN INVIMA 2003M-0002457 Tabletas 500 mg

HELIMOX INVIMA 2004M-0003044 Tabletas 250 mg

CLARIDIN INVIMA 2005M-0004126 Granulado 5 g


INCLA INVIMA 2004M-0003203 Suspensión 125mg/mL

NUTBACT INVIMA 2004M-0003922 Tabletas 500 mg


CLARITROMICINA INVIMA 2006M-0005477 Polvo 500 mg

KLARICID ® INVIMA 2005M-0005143 Tabletas 500 mg



BINOCLAR ® INVIMA 2006M-0006596 Granulado 5 g

KLARICID ® INVIMA 2012 M-012747-R2 Suspensión 125mg/mL

MACROMYCIN INVIMA 2010M-0010302 Polvo 5 g

HELIMOX 250 INVIMA 2004FE-0003829 Polvo 5 g

KLARIGRAM INVIMA 2003M-0002363 Granulado 6,2 g

CLARITROMICINA INVIMA 2009M-0009673 Vial 500 mg

CLARITROMICINA RSM-Exp20080007694 Suspensión 125mg/mL

Fuente: Adaptada por los autores de Invima.

Farmacocinética


Absorción:

La Claritromicina por ser un ácido estable, se absorbe bien y rápidamente desde

el tracto gastrointestinal, pero tiene un amplio metabolismo de primer paso tras su

administración oral. La biodisponibilidad absoluta de un comprimido de 250 mg de

Claritromicina es aproximadamente del 50%. Con la suspensión la

biodisponibilidad es casi igual o ligeramente superior a la de los comprimidos.

Debido a que la estructura química de la Claritromicina (6 - O – metil--

eritromicina), es resistente a la degradación por el ácido gástrico. Las

concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan dos horas después de la

administración de la dosis, estando en un rango de 2 a 3 mcg/mL con una dosis de

500 mg cada 12 horas. Administrando 250 mg cada 12 horas, las concentraciones

plasmáticas máximas en estado de equilibrio se obtienen entre los 2 a 3 días y son

aproximadamente 1mcg/mL para Claritromicina y 0,6 mcg/mL para 14-hidroxi-

claritromicina. En estudios con niños se ha observado que en estado estacionario

tras la novena dosis en un régimen de dosis de Claritromicina de 7,5 mg/kg dos

veces al día: Cmax 4,60 mcg/ml; AUC 15,7 mcg/h/ml y Tmax 2,8 horas. Tras la

administración de 250 mg de Claritromicina dos veces al día, el metabolito activo

14-hidroxilado alcanza concentraciones plasmáticas de 0,6 mcg/ml. En estado

estacionario se alcanza dentro de los dos primeros días de dosificación(36).

Distribución:

Se distribuye adecuadamente en todos los tejidos excepto en el Sistema Nervioso

Central, con concentraciones superiores a los niveles plasmáticos. En estudios

realizados se ha podido comprobar que las concentraciones más elevadas de

Claritromicina se encuentran en pulmón e hígado, donde la relación tejido/plasma

es de 10 a 20. A dosis terapéuticas la unión a proteínas plasmáticas es alrededor

de un 70%. Las concentraciones plasmáticas máximas de Claritromicina se


alcanzan 2 horas después de la administración de la dosis, estando en un rango

de 2 o 3 mcg /ml con una dosis de 500 mg cada 12 horas. En ensayos

microbiológicos, los niveles plasmáticos pueden ser más altos, lo que indica la

presencia de uno o más metabolitos activos de Claritromicina. Administrando una

dosis de 250 mg cada 12 horas las concentraciones plasmáticas máximas en

estado de equilibrio se obtienen a los 2 o 3 días y son aproximadamente 1 mcg/ml

para Claritromicina y 0,6 mcg/ml para 1,4-hidroxi-Claritromicina. Con una

administración de tratamiento de 500 mg cada 12 horas, las concentraciones

plasmáticas máximas en equilibrio estacionario para Claritromicina y el metabolito

hidroxilado pueden llegar a 2,7 – 2,9 mcg/ml y 0.83 – 0,88 mcg/ml,

respectivamente. La vida media oscila de 3 a 4 horas para Claritromicina y 6,9 a

8,7 horas para el metabolito. En estado de equilibrio, los niveles del metabolito no

aumentan proporcionalmente con la dosis de Claritromicina y las vidas medias

aparentes de Claritromicina y el metabolito hidroxilado tienden a ser mayores con

dosis altas, lo que indica un comportamiento farmacocinético no lineal.

Claritromicina se metaboliza fundamentalmente en el hígado (36).

Se ha encontrado que la concentración promedio de Claritromicina y del

metabolito 14-Hidroxilado, en los líquidos del oído fue dos veces mayor que la de

la concentración plasmática, La Claritromicina y su metabolito 14-hidroxilado se

distribuye rápidamente hacia los líquidos y tejidos corporales. Se ha encontrado

que las concentraciones tisulares son por lo general varias veces mayores que las

concentraciones plasmáticas (36).

Biotransformación:

Claritromicina se metaboliza rápida y ampliamente en el hígado, dicho

metabolismo usa reacciones de N-desalquilación, oxidación e hidroxilación

estéreo especifica en la posición C14.La farmacocinética de la Claritromicina es no

lineal debido a una saturación del metabolismo hepático a dosis altas. La semivida


de eliminación de Claritromicina aumenta de 2 - 4 horas tras la administración de

250 mg 2 veces al día, a 5 horas tras la administración de 500 mg de

Claritromicina dos veces al día. Con dosificación de 250 mg cada 12 horas, la

semivida del metabólito activo 14-hidroxi, está entre 5 y 6 horas. La

Claritromicina es biotransformada en 3 metabólitos: la descladinosyl-

Claritromicina, la N-dimetil-Claritromicina y el derivado 14-hidroxilado. Este último

metabólito se puede determinar predominantemente tanto cuantitativa como

cualitativamente debido a que posee una actividad antibacteriana propia(36).

Eliminación:

La Claritromicina se elimina principalmente mediante metabolismo hepático

microsomal (CYP3A4) y mediante eliminación renal. Después de la dosificación

de 250 mg vía oral cada 12 horas, cerca de 20% se excreta por la orina en forma

de Claritromicina. Con 500 mg vía oral cada 12 horas la excreción urinaria es

alrededor de 30%; sin embargo, la depuración renal de la Claritromicina es

relativamente independiente de la dosis y se aproxima al índice de la filtración

glomerular normal con la administración de 250 ó 500 mg vía oral cada 12 horas;

el metabolito 14-hidroxilado es el que más se encuentra en la orina lo que explica

un adicional 10-15% de la dosis de 250 a 500 mg administrados cada 12 horas. En

caso de insuficiencia renal se debe ajustar la posología para evitar la acumulación

de metabolitos que no se pueden eliminar por diálisis sanguínea ni peritoneal(36).

Farmacodinamia:

Claritromicina es un antibiótico perteneciente al grupo de los macrólidos, ejerce su

acción antibacteriana ligándose a la subunidad 50S ribosomal bacteriana y

suprimiendo la síntesis proteica. Claritromicina es un antibiótico dependiente del

tiempo, su eficacia se relaciona con el tiempo en que sus concentraciones superan

la concentración mínima inhibitoria CMI. Precisan concentraciones mantenidas en

el tiempo ligeramente superior a la CMI. Este parámetro define la eficacia de los


macrólidos (T>CMI) (35). El metabolito 14-hidroxi-claritromicina tiene también

actividad antimicrobiana. La actividad de este metabolito es igual o dos veces

menor que la de la molécula original para la mayoría de los gérmenes, excepto

para H. influenzae que es el doble. Los macrólidos inhiben la producción y

secreción de citoquinas pro-inflamatorias (IL-1, IL6, IL-8 y TNFa) tanto en

moléculas in vitro como en muestras de sangre y lavado broncoalveolar (LBA) de

pacientes con PBD. Se cree que este efecto es producido por la inhibición del

factor nuclear kappa B (NF-Kb), una proteína esencial para la transcripción de

genes que codifica moléculas proinflamatorias como IL-8, es un potente factor

quimiotáctico para neutrófilos, eosinófilos y otros mediadores inflamatorios. En

general los macrólidos pueden inhibir la expresión de la enzima óxido nítrico

sintetasa inducible disminuyendo la formación del anión superóxido y de radicales

libres(31). Claritromicina es activa in vitro frente a:

Bacterias sensibles

o Microorganismos aerobios Gram-positivos:

Staphylococcus aureus meticilín sensibles

Streptococcus pyogenes (0 - 31%)

Streptococcus pneumoniae (1 - 57%)

Listeria monocytogenes

Microorganismos aerobios Gram-negativos:

o Haemophilus influenzae

o Haemophilus parainfluenzae

o Moraxella catarrhalis

o Neisseria gonorrehae

o Legionella pneumophila

Otros microorganismos:

o Mycoplasma pneumoniae

o Chlamydia pneumoniae

Mycobacterias:


o Mycobacterium leprae

o Mycobacterium kansasii

o Mycobacterium chelonae

o Mycobacterium fortuitum

o Mycobacterium aviumcomplex (MAC) formadoporMycobacterium avium y

Mycobacterium intracellulare.

La producción de beta-lactamasas no debe tener efecto en la actividad de

Claritromicina.

Bacterias resistentes

Los datos in vitro indican que los siguientes microorganismos no son sensibles a

Claritromicina: enterobacterias, Pseudomonas spp. y bacilos Gram-negativos no

fermentadores de lactosa (31).

Resistencias:

o La mayoría de las cepas de Staphylococcus resistentes a meticilina y

oxacilina son resistentes a Claritromicina.

o Para los macrólidos se han determinado resistencias para gérmenes

generalmente implicados en las infecciones del tracto respiratorio,

incluyendo faringoamigdalitis, bronquitis y neumonía.

o Dado que la prevalencia de resistencias puede variar geográficamente y

con el tiempo, se recomienda que el médico tenga en cuenta la

información local sobre resistencias, en especial al tratar infecciones

graves (31).

Forma de administración:

Velocidad de Infusión: La dosis recomendada I.V. en adultos es de 1 g/día,

dividida en dos dosis iguales después de diluirlas en forma apropiada, en

una vena proximal de gran tamaño en forma de perfusión I.V durante 60

minutos, usando una concentración de la solución de 2 mg/ml,


aproximadamente. La Claritromicina no debe administrarse en inyección en

bolo o intramuscular.

Dosis

En adultos es de 250 mg cada 12 horas; en caso de infecciones severas

y según criterio médico esta dosis puede ser incrementada a 500 mg 2

veces al día, durante 6 a 14 días.

En pacientes con aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min la dosis

debe reducirse a la mitad, por ej. 250 mg una vez al día o 250 mg dos

veces al día en infecciones más severas.

En niños, se recomienda administrar suspensión oral, 15 mg por kg/día

repartido en dos dosis, una cada doce horas. La dosis no debe pasar de

500 mg/día.

En faringitis por estreptococo beta-hemolítico el tratamiento debe

mantenerse por 10 días.

La vía intravenosa puede emplearse durante un máximo de 2 a 5 días en

pacientes graves y deberá cambiarse a la vía oral en cuanto se observe

la recuperación clínica.

Reconstitución: Preparar todas las soluciones utilizando técnicas asépticas.

Preparar la solución inicial de Claritromicina I.V. añadiendo sólo 10 ml de

agua estéril para inyección al frasco de 500 mg. Cada ml contiene 50 mg

de Claritromicina. No utilizar otros diluyentes que contengan

conservantes o sales inorgánicas, ya que pueden precipitar la solución,

no utilizar diluyentes que contengan conservantes, diluyentes que

contengan sales inorgánicas, concentraciones de soluciones mayores de

2 mg/ml (0.2%), velocidades elevadas de infusión. Además, la solución

resultante con agua estéril para inyección contiene un eficaz conservante

antimicrobiano. El producto reconstituido deberá utilizarse dentro de las

24 a 48 horas siguientes, si la temperatura es de 25ºC (ambiente) o 5ºC,

respectivamente.


Antes de administrar el producto reconstituido, deberá añadirse los 10 ml

preparados a 250 ml de uno de los siguientes diluyentes: dextrosa al 5%,

Dextrosa al 5% en cloruro de sodio al 0.3%, Dextrosa al 5% en cloruro de

sodio al 0.45%, Normosol M en dextrosa al 5%, Normosol R en dextrosa

al 5%.Cloruro de sodio al 0.9%, Dextrosa al 5% en solución de Ringer

lactato. Esto proporciona una solución con una concentración

aproximada de 1.9 mg/ml.

El producto final deberá utilizarse dentro de 6 horas, si se almacena a

temperatura ambiente (25ºC), o en 48 horas si se almacena a 5ºC.

La administración de Claritromicina debe hacerse siguiendo estas

indicaciones para evitar molestias que pueden aparecer como dolor a lo

largo de la vena.

No debe añadirse a la solución final otros fármacos o agentes químicos,

a menos que se haya determinado, antes su efecto sobre la estabilidad

física y química de la solución(37).

Efectos clínicos – efectos adversos reportados

Entre los efectos clínicos más frecuentes podemos encontrar los que se presentan

por uso prolongado de Claritromicina que causa crecimiento excesivo de

microorganismos resistentes y por ende se pueden presentar candidiasis oral, asi

como trastornos en la sangre y sistema linfático como la Leucopenia o

trombocitopenia (36).

Sistema Inmunológico: puede verse afectado produciendo reacciones

alérgicas desde leves hasta anafilaxia.

Sistema Nervioso: muy pocos casos se pueden encontrar trastornos

psiquiátricos por uso de Claritromicina, como ansiedad, insomnio,

alucinaciones, pesadillas y confusión.

Oído: puede ocasionar desde acufenos hasta perdida reversible de la

audición.


Sistema Cardiovascular: No es frecuente pero pueden presentarse

prolongación del intervalo QT, taquicardia ventricular y torsade de pointes,

por lo cual es de especial cuidado la revisión de los antecedentes del

paciente para su medicación.

Sistema Gastrointestinal: suelen ser frecuentes existiendo, nausea, diarrea,

vómito, dolor abdominal, dispepsia, estomatitis, cambios en la coloración de

los dientes y la lengua, sabor amargo o metálico en la boca. Los trastornos

hepatobiliares son poco frecuentes pero pueden ser graves cuando existen

antecedentes de salud que comprometen este sistema, o el uso

concomitante de medicamentos que afecten su función.

Piel: es muy raro el Síndrome de Steven-Jhonson y necrólisis epidérmica

tóxica.

Sistema Renal: Es posible que pueda presentarse un fallo renal y en caso

de existir la patología de base se recomienda un monitoreo exhaustivo de

su uso por ser un fármaco que se elimina por vía renal.

Alteraciones generales: contempladas en la literatura están las

inflamaciones en el lugar de la inyección, dolor al tacto, flebitis y dolor

Entre los reportes encontrados a nivel internacional por las agencias encargadas

de emitir alertas sobre reacciones adversas a medicamentos como MEDWATCH y

FDA, se pueden citar RAMs comprobadas por el uso de Claritromicina como

ejemplos:

Síndrome de Steven Johnson en una paciente que recibía Claritromicina

para una neumonía, no hubo daño renal y los síntomas desaparecieron tras

la retirada del medicamento y aplicación de corticoides. Esta reacción se

considera como un caso raro pero grave de reacción adversa a

Claritromicina(38).


Igualmente se han detectado casos de hipersensibilidad a Claritromicina

con manifestaciones como disnea, tos y broncoespasmos que se presentan

aún con una dosis mínima de la requerida(39).

Se tiene informe de 11.583 personas que reportaron efectos secundarios al

tomar Claritromicina. Entre ellos, 82 personas (0,71%) tienen torsade de

pointes. El estudio desde el año 1999 reporta la tasa más alta en el año

2011 con19 reportes por torsade de pointes. Entre los reportes el 95%

estaban tomando Claritromicina menos de un mes, el 67.42% fueron

mujeres y la edad en que mayores casos reportaron fueron los mayores de

60 años (40).

FACTORES ASOCIADOS A LA APARICION DE REACCIONES ADVERSAS A

MEDICAMENTOS

Existen diferentes factores que pueden ser dependientes o no del paciente, que

determinan una mayor probabilidad de presentar RAMs. Diferentes autores

relacionan la edad como uno de los factores determinantes en las RAMs, pues

para pacientes en edades extremas la función renal y hepática puede estar

afectado, sumado a la polimedicación que es común en los ancianos(41).

Aunque el manejo de antibióticos es un tema delicado, se han creado guías de

manejo prudente de antibióticos como la que ha sido editada por la Secretaria de

Salud de Bogotá en el año 2008, enfocada al ámbito hospitalario.

Es importante reforzar la educación al personal encargado de administrar los

antibióticos a las pacientes, como el personal de enfermería para seguir el

protocolo de administración intravenosa, la velocidad de infusión, la colocación

correcta de los catéteres y los cuidados con estos que son uno de los focos de

contaminación más comunes en el área hospitalaria.

Igualmente el monitoreo de niveles séricos de los antibióticos de uso controlado

como Vancomicina y Claritromicina son definitivos para evitar RAMs graves en


pacientes que manejados correctamente en su administración de medicamentos

pueden dar una resolución rápida a su patología y no llegan a convertirse en

casos graves por descuido del personal que maneja su medicación.

La comunicación entre el personal de salud, la claridad en los datos que se

consignan en la Historia clínica y tarjetas de los medicamentos, previenen errores

en el uso de los medicamentos, como sobredosis y falla terapéutica por no recibir

el paciente el medicamento que necesita.

PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

El hecho de que la mayoría de RAMs sean del tipo A, las convierte en predecibles

mayoritariamente y por lo tanto en potencialmente evitables. Las posibilidades de

evitar una RAM han sido clasificadas por Hallas(42), en las siguientes categorías:

Ciertamente evitable: cuando la RAM se debe a un tratamiento no

consecuente con el conocimiento actual de la buena práctica clínica.

Posiblemente evitable: cuando la RAM se podría haber evitado haciendo

un esfuerzo que excediera las exigencias obligatorias del conocimiento

actual de la buena práctica clínica.

Inevitable: cuando la RAM no podría haberse evitado por ningún medio

razonable.


METODOLOGIA

TIPO DE ESTUDIO:

Estudio descriptivo de corte transversal y retrospectivo

DISEÑO DE INVESTIGACION:

Se efectuó la revisión y análisis de los reportes recibidos del año 2008 al 2012 en

el programa distrital de farmacovigilancia de la ciudad de Bogotá para los

fármacos Vancomicina y Claritromicina.

SELECCIÓN DE LA MUESTRA:

Se tomo el total de reportes eventos adversos a medicamentos, intoxicaciones y

problemas relacionados con medicamentos, reportados por Vancomicina y

Claritromicina durante los años 2008 a 2012 al programa de farmacovigilancia de

la Secretaria de Distrital de Salud de Bogotá.

SELECCIÓN DE VARIABLES:

Se describen las variables específicas determinadas en el formato de la Secretaria

Distrital de salud incluidas en los reportes hechos por Vancomicina y

Claritromicina entre los años 2008 a 2012 (Anexo 1) y el formato de intoxicaciones

establecido por el sistema de vigilancia en salud pública Sivigila (Anexo 2).

VARIABLES DESCRIPTORAS DEL EVENTO:

Se incluyeron las siguientes variables: Edad, Sexo, Tipo de caso, Tipo de reporte,

clasificación terapéutica, Gravedad, Causalidad, Tipo de Reacción adversa, tipo

de problema relacionado con medicamentos.


CRITERIOS DE INCLUSION:

Se realizó la inclusión de todos los reportes de eventos adversos a medicamentos,

intoxicaciones y problemas relacionados con medicamentos, por Vancomicina y

Claritromicina en el periodo de 2008 a 2012 realizados a la Secretaria Distrital de

Salud de Bogotá.

CRITERIOS DE EXCLUSION:

Se realizó exclusión de reportes que correspondan a otras sustancias, reportes

realizados erróneamente, reportes que hayan sido duplicados.

CONTROL DE SESGO:

El estudio descriptivo se abordo teniendo como base la información real de la

Secretaria Distrital de Salud. Se realizo una depuración de los datos reportados a

través del programa de Farmacovigilancia de la Secretaria Distrital de Salud de

Bogotá bajo los criterios de inclusión y exclusión y en el periodo mencionado

anteriormente.


RESULTADOS

Claritromicina

Dados los criterios de inclusión, exclusión y según los datos reportados al

Programa de Farmacovigilancia de la ciudad de Bogotá D.C., entregados por la

Secretaria Distrital de Salud, entre los años 2008 y 2012 fueron reportados 138

casos de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM), problemas

relacionados con medicamentos (PRM) e intoxicaciones por uso de

ClaritromicinaTabla 3. Se observo que hubo un aumento en la cantidad de reportes

realizados al programa pasando de 4 en el año 2008 a 62 reportes en el año 2012

lo que indica un aumento del 42,1%Figura 5.


Farmacovigilancia

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia y Sivigila


De los 138 casos se encontraron 5 reportes (4%) que no contenían toda la

información adecuada para realizar el estudio pero que fueron incluidos en los

resultados como SD (sin dato); quedando 133 casos que fueron revisados uno a

uno obteniendo como resultado la exclusión 1 dato porque se encontraba

duplicado (1%).

Tabla 3 Resultados de revisión de datos entregados para Claritromicina por SDS

TOTAL CASOS 138

INCLUIDOS 137

DUPLICADOS 1


Los132 casos restantes se analizaron y se obtuvieron 130 casos de sospecha de

reacciones adversas a medicamentos SRAM (95%), 3 problemas relacionados con

medicamentos (PRM) (2%), y 4 casos de intoxicaciones en las que estuvo

asociado este principio activo (3%) Figura 6.

Figura6Tipos de casos reportados por Claritromicina



Se encontró, Figura 7 que en la infancia se presentaron con mayor frecuencia

reacciones adversas (8%) tras la administración de Claritromicina seguidos de los

adultos mayores (7%) y adultos entre 30 y 34 años de edad (6%), aun así el

porcentaje más alto de reacciones fue el reportado en 40 casos (29%) que no

tenían datos de edad dentro del informe.

Figura 7 Número de reportes por edad para Claritromicina


Como resultado de la revisión de los reportes por sexo se identifico que la mayor

cantidad de eventos se presento en la población femenina con 73casos de 137

reportes, la diferencia contra la población masculina fue solo de 13 casos, además

se encontraron 4 casos en los que no se disponía de sexo del paciente Figura 8.

Figura 8 Número de reportes por sexo para Claritromicina



Se observo además que la población femenina tuvo mayor proporción para

presentar reacciones tras la administración de Claritromicina en menores de 5

años (10%) seguido de las mujeres entre los 70 y los 84 años que suman un 22%

de los casos reportados en el sexo femenino. La población masculina presento

sus picos más altos entre los 55 y los 59 años y los 80 y 84 años de edad con un

7% para los dos quinquenios.

Según la clasificación WHO-ART de la OMS se observó en general que tras la

administración de Claritromicina en todas sus presentaciones solo se presentan 7

clases de alteraciones y que en algunos de los casos se reportaron más de una

clase de alteración por lo que al totalizar se presentaron 148 sospechas de RAM

de los128 reportesFigura 12, los 5 casos sin datos no pudieron ser clasificados pues

no contaban con descripciones de reacciones presentadas en el paciente.

Figura 9SRAM por Claritromicina descriptor WHOART Clase


Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia

Según el análisis se encontró que las alteraciones que fueron reportadas con

mayor frecuencia están flebitis (63%), dolor en zona de administración (5%),

prurito y/o rash (5%), eritema en piel y anexos (3%), edema en sitio de aplicación

(3%) y nauseas (3%). Figura 13

Figura 10SRAM por Claritromicina descriptor WHOART



También se encontraron otros tipos de alteraciones que fueron observados en

menor frecuencia entre las que se encontraban edema en piel y anexos, eritema

en sitio de aplicación, dolor acompañado de cambio de color en la piel con un 2%

cada uno, rara vez fueron reportados calor en sitio de administración, rash

eritematoso agravado, diarrea, vomito, cambios de color en la piel, prurito

acompañado de dolor, exantema, alteración de resistencia por infección

mycobacterial, sensación de ahogo, erupciones, cefalea, urticaria agravada y

temblores.

Al realizar la clasificación de las RAMs por tipos según Rawlins y Thompson (11),

se encontró que de los 123 casos reportados como sospechas de RAM 32


correspondían a sospechas de RAMs de tipo A y 92 correspondían a sospechas

de RAMs de tipo B y 1 correspondiente a una RAM de tipo F por no evidenciar

mejoría en el paciente pasadas 72 horas de iniciado el tratamiento, no se

identificaron sospechas de RAMs de tipos C, D o E. Se encontró que 1 de los 128

casos totales, sin contar con las intoxicaciones ni los reportes SD, correspondió a

un PRM de uso relacionado con una flebitis de tipo mecánico y 2 PRMs de calidad

determinados desde el momento de la preparación del antibióticoFigura 9.

Figura 11Clasificación según tipo de caso (RAM, PRM o INTOX) reportado por Claritromicina


Según los análisis de gravedad planteados en el Informe Técnico Definitivo de

enero de 2009 de la World Health Organization(14), en 28 casos de los 128

estudiados correspondían a sospechas de RAMs, o PRUMs que ocasionaron

reacciones leves al paciente mientras que 100 fueron reportados con descripción


de reacciones moderadas, encontrando que no hubo reacciones graves ni letales

según los datos reportados y la revisión realizadaFigura 10.

Figura 12 Análisis de Gravedad según Informe Técnico de la WHO de casos reportados por Claritromicina


Teniendo en cuenta los criterios de evaluación para determinar la causalidad de

sospechas de reacciones adversas propuestos por la OMS, de los 133 casos

estudiados sin contar las intoxicaciones, 76 fueron encontrados probables según

los datos suministrados al Programa de Farmacovigilancia, mientras que 39 casos

que tenían prescripciones concomitantes fueron clasificados como posibles y tan

solo 13 fueron encontrados definitivos además se encontraron 5 casos clasificados

como inclasificables por encontrarse sin los datos suficientes para el análisisFigura

11.

Figura 13 Análisis de causalidad de casos reportados por Claritromicina


Fuente: Analizado por las autoras según los datos reportados por el Programa Distrital de Farmacovigilancia

Según los datos entregados en 48 de los reportes se encontraron otros fármacos

prescritos al paciente mientras recibía manejo antibiótico con Claritromicina, estos

fueron clasificados por grupos ATC en nivel 2 (por subgrupo terapéutico) Figura 14.

Con el fin de concluir la de eventos presentados en presencia de otros

medicamentos, se encontró que la mayoría de las alteraciones de piel y anexos y

alteraciones vasculares extracardíacas fueron observadas cuando existió

prescripción de otros agentes antibacterianos sistémicos como

ampicilina+sulbactam y piperacilina+tazobactam.

Figura 14 Número de eventos presentados con Claritromicina en presencia de otros medicamentos



Estas alteraciones vasculares extracardíacas fueron también reportadas en 8

ocasiones cuando se presentaba prescripción de agentes anti-tromboticos como

las heparinas de bajo peso molecular y los antiagregantes plaquetarios, seguidas

por los tratamientos analgésicos y del sistema gastrointestinal que tenían 5

reportes cada uno. Aun así se encontró que al administrar fármacos prescritos

para el sistema gastrointestinal como Omeprazol y Ranitidina hay una mayor

frecuencia a presentar alteraciones de tipo gastrointestinal como nauseas, vómitos

y diarrea.

Finalmente y según los datos entregados por Sivigila se encontraron 3

intoxicaciones que fueron definidas por la Secretaria de Salud según los datos

reportados como intencionales con fines suicidas en las que el paciente se auto-


administro Claritromicina junto con otros medicamentos y 1 intoxicación con este

principio activo de carácter accidental con un bebe de 6 meses. Cabe resaltar que

2 de los casos suicidas fueron reportados en dos mujeres mayores de edad (28 y

30 años) y 1 correspondió a una menor de 13 años.

Vancomicina

Dados los criterios de inclusión, exclusión y según los datos reportados al

Programa de Farmacovigilancia de la ciudad de Bogotá D.C., entregados por la

Secretaria Distrital de Salud, entre los años 2008 y 2012 fueron reportados 161

casos de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM), problemas

relacionados con medicamentos (PRM)e intoxicaciones por uso

deVancomicinaTabla 17. Se observo que hubo un aumento en la cantidad de

reportes realizados al programa pasando de 8 en el año 2008 a 72 reportes en el

año 2012 lo que indica un aumento del 31,0% Figura 15.

Figura 15Tendencia de reportes realizados entre 2008 y 2012 al Programa de Farmacovigilancia por Vancomicina



De los 161 casos se encontraron 4reportes (2%) que no contenían toda la

información adecuada para realizar el estudio pero que fueron incluidos en los

resultados como SD (sin dato)

Tabla 4Resultados de revisión de datos entregados para Vancomicina por SDS

TOTAL CASOS 161

INCLUIDOS 161


Los 157 casos restantes fueron revisados uno a uno obteniendo 150 casos de

sospecha de reacciones adversas a medicamentos (93%), 10 problemas

relacionados con medicamentos PRM (6%) y 1 caso de intoxicación en las que

estuvo asociado este principio activo (1%) Figura 16.

Figura16Tipos de casos encontrados para Vancomicina


Se encontró, Figura 17que en la adolescencia fueron más frecuentes los casos de

reacciones (9%) tras la administración de Vancomicina seguidos de adultos entre

los 35 y los 39 años de edad (9%) e infantes entre los 5 y 9 años de edad (8%),


aun así el porcentaje más alto de reacciones fue el reportado en 47 casos (29%)

que no tenían datos de edad dentro del informe.

Figura 17 Numero de reportes por edad reportados por Vancomicina


Como resultado de la revisión de los reportes por edades se identifico que la

mayor cantidad de eventos se presento en la población masculina con 94 casos

de 161 reportes, la diferencia contra la población femenina fue de 36 casos,

además se encontraron 9 casos en los que no se disponía de sexo del paciente

Tabla 18.

Figura 18 Número de reportes por sexo para Vancomicina



Se observo además que la población femenina tuvo mayor proporción a presentar

reacciones tras la administración de Vancomicina en mujeres entre los 15 y 19

años (19%) seguido de las mujeres entre los 5 y los 9 años que suman un 10% de

los casos reportados en el sexo femenino. La población masculina presento sus

picos más altos entre los 35 y los 39 años con un 11% y en menores de 5 años de

edad con un 10% de reportes en el sexo masculino, así mismo se encontró una

alta población (11%) de pacientes que presentaron reacciones adversas entre los

10 y 14 años pero que no es posible definir por sexo porque no se encontraban

datos del mismo.

Según la clasificación WHO-ART de la OMS se observó en general que tras la

administración de Vancomicina en todas sus presentaciones solo se presentan 7

clases de alteraciones dentro de las cuales se presentaron 148 alteraciones según

los casos incluidos en el estudio de eventos adversos del Programa Distrital de

Farmacovigilancia Figura 22, los 4 casos sin datos no pudieron ser clasificados pues

no contaban con descripciones de reacciones presentadas en el paciente y 12

casos correspondientes a PRM y RNM no tuvieron consecuencias en el paciente

pues la Vancomicina no fue administrada.


Figura 19 Clasificación WHO-ART 1 Clase de eventos reportados por Vancomicina


Según el análisis se encontró que las alteraciones que fueron reportadas con

mayor frecuencia están el prurito y/o rash (33%), medicamento no efectivo

reportado por niveles séricos no adecuados de Vancomicina (18%), síndrome de

Hombre Rojo característico y exclusivo de este medicamento (8%), flebitis (7%),

fallo renal agudo (6%) y eritema (6%). Figura 23

Figura20 Alteraciones reportadas por Vancomicina según Clasificación WHO-ART 2



También se encontraron otros tipos de alteraciones que fueron observados en

menor frecuencia entre las que se encontraban exantema en piel y anexos (3%),

dolor, enrojecimiento, pápulas y edema en sitio de aplicación con un 2% cada uno,

rara vez fueron reportados vasculitis, niveles de fármaco disminuidos o

aumentados por el olvido de dosis o de la frecuencia, nefropatía toxica,

angioedema, erupciones, habones, edema en cuerpo, lengua aletargada,

sensación de frialdad local, neutropenia, eosinofilia, rubor y urticaria.


Al realizar la clasificación de las RAMs por tipos según Rawlins y Thompson (11),

se encontró que de los 121 casos reportados como sospechas de RAM 73

correspondían al tipo A y 48 correspondían a sospechas de RAMs de tipo B, y 25

fueron identificadas como RAMs de tipo F, no se identificaron sospechas de RAMs

de tipos C, D o E. Se encontró que 10 de los 128 casos totales, sin contar con las

intoxicaciones ni los reportes SD, correspondieron a PRMs de necesidad, de

seguridad, de uso relacionados con la velocidad de infusión del tratamiento con

Vancomicina y de calidad por cambios en la coloración del medicamento al

momento de reconstituir el vial Tabla21.

Figura 21Clasificación según tipo de caso (RAM, PRM o RNM) reportado por Vancomicina


Según los análisis de gravedad planteados en el Informe Técnico Definitivo de

enero de 2009 de la World Health Organization(14), en 80 casos de los 156

estudiados sin contar con intoxicaciones ni SD, correspondían a RAMs, PRM o


PRUMs que ocasionaron reacciones leves al paciente mientras que 63 fueron

reportados con descripción de reacciones moderadas, además se identificaron 13

reacciones graves caracterizadas por causar fallo renal en el paciente, no se

encontraron reacciones letales según los datos reportados y la revisión

realizadaFigura 20.

Figura 22 Análisis de Gravedad según Informe Técnico de la WHO de casos reportados por Vancomicina


Teniendo en cuenta los criterios de evaluación para determinar la causalidad de

sospechas de reacciones adversas propuestos por la OMS, de los 160 casos

estudiados sin contar las intoxicaciones, 76fueron encontrados probables según

los datos suministrados al Programa de Farmacovigilancia, mientras que 43 casos

que tenían prescripciones concomitantes fueron clasificados como posibles y 37

fueron encontrados definitivos además se encontraron 4 casos clasificados como

inclasificables por encontrarse sin los datos suficientes para el análisisFigura 21.

Figura23 Análisis de causalidad de casos reportados por Vancomicina


Fuente: Analizado por las autoras según los datos reportados por el Programa Distrital de Farmacovigilancia

Según los datos entregados al programa de Farmacovigilancia de la Secretaria de

Salud, en 46 de los reportes se encontraron otros fármacos prescritos al paciente

mientras recibía manejo antibiótico con Vancomicina, estos fueron clasificados por

grupos ATC en nivel 2 (por subgrupo terapéutico).Con el fin de concluir respecto

de los eventos presentados con el uso concomitante de otros medicamentos Figura

24, se encontró que la mayoría de las alteraciones de piel y anexos cuando existió

prescripción de otros agentes antibacterianos sistémicos como ceftriaxona y

piperacilina+tazobactam que también fueron reportadas en 7 ocasiones con

alteraciones generales y 4 alteraciones vasculares extracardiacas, seguidas de 11

alteraciones de piel y anexos observadas en presencia de analgésicos. Se

observo además que en presencia de antieméticos y antinauseosos se

presentaron 6 casos con alteraciones de piel y anexos.

Figura 24 Número de eventos presentados con Vancomicina en presencia de otros medicamentos



Finalmente y según los datos entregados por Sivigila se encontró1 intoxicación

que fue definida por la Secretaria de Salud según los datos reportados como

intencionales con delictivos con este principio activo con una menor de 9 años.


DISCUSION DE RESULTADOS

El Programa Distrital de Farmacovigilancia, relacionado con la detección,

valoración y prevención de eventos adversos y problemas relacionados con el uso

de medicamentos, hace parte fundamental del Programa Nacional de

Farmacovigilancia liderado por el Invima, que tal como se establece en la

Resolución 1403 de 2007 actúa como entidad territorial competente para recibir

los reportes de sospechas de eventos adversos. El programa a nivel distrital se

encuentra liderado por la Dirección de Salud Publica de la SDS y es esta área la

encargada de evaluar los reportes y enviarlos según sea el caso a las entidades

correspondientes, es así como los resultados de los reportes que se tienen como

intoxicaciones actualmente son obtenidos mediante la ficha de notificación del

sistema de vigilancia en salud pública SIVIGILA(Anexo 2) con el código 370 para

intoxicaciones producidas por fármacos y los resultados correspondientes a

RAMs y PRM los cuales son analizados y consolidados dentro de una base de

datos, con el fin de servir en la generación de señales en farmacovigilancia y

análisis de riesgos.

En general los reportes realizados a la SDS corresponden a reportes enviados por

instituciones prestadoras de salud, pero según la normatividad vigente en el país,

actualmente todos los miembros de la cadena de abastecimiento deben participar

en programas de Farmacovigilancia(8), por ello la SDS realiza desde hace algunos

años capacitaciones periódicas que involucren a más personas a la cultura del

reporte, razón por la que se observa en los resultados del estudio que del año

2008 al 2012 han aumentado considerablemente la calidad y la cantidad de los

reportes de eventos adversos identificados por el personal médico, de enfermería

o de farmacia de la capital del país.

De acuerdo a las definiciones conocidas de Farmacovigilancia todas las

sospechas de eventos adversos asociados a medicamentos, problemas


relacionados con el uso de los mismos deben ser reportados al programa de la

Secretaria Distrital de Salud, en lo posible diligenciando de manera detallada la

descripción del evento y los datos del paciente en el formato de reporte FORAM

(Anexo 1).

Como resultado de los datos revisados se encontraron 9 reportes en los que no se

tenía toda la información adecuada para realizar el análisis, pues si bien contaron

con datos de cada paciente no se describió la reacción que presento tras la

administración del medicamento y por ello realizar análisis de gravedad es

imposible, aun así se definió que corresponden a reportes inclasificables según los

análisis de causalidad, situación que para el caso de la Claritromicina se evidencio

en los años 2008 y 2009 cuando no existía una alta cultura de reporte y aun

existían muchos paradigmas sobre las consecuencias de reportar eventos con

medicamentos como por ejemplo los miedos del personal a que se cuestione su

proceder legal y profesional, para el caso de la Vancomicina los reportes

incompletos se presentaron entre 2010 y 2012, lo cual puede responder a que las

SRAM eran notificadas en la ficha de intoxicaciones del INS (Anexo ), lo cual no

permitía el ingreso de la información clave para los análisis de farmacovigilancia,

situación que cambio a partir del año 2012 (Anexo ), en donde las competencias

del Invima y del INS quedaron claramente definidas y se excluyo el tipo de

intoxicación reacción adversa. Situación que permite mejorar la calidad de los

datos pero disminuye la posibilidad de notificación a través de la red de vigilancia

en salud pública establecida en todo el territorio nacional y cuyos eventos de

interés en salud pública son de obligatoria notificación.

La importancia de identificar y reportar cualquier sospecha de RAM radica en la

morbimortalidad a la que se asocian, se ha estimado que podrían llegar a ocupar

entre el cuarto y el sexto lugar de las causas más frecuentes de muerte (17).

Dentro del estudio, fueron identificados 163 casos totales en los que las

reacciones fueron identificadas como moderadas según el análisis de causalidad,

con una alta prevalencia de alteraciones de piel y anexos, vasculares


extracardíacas y alteraciones generales. Dentro de las reacciones vasculares

extracardíacas más frecuentes se encontró que tanto Claritromicina como

Vancomicina presentaban altas proporciones de Flebitis (104 casos), una

complicación de la terapia endovenosa común pero usualmente prevenible que se

define como un proceso inflamatorio de la pared endotelial vascular, se caracteriza

por enrojecimiento local, edema y la formación de cuerdas fibrosas que son

palpables a lo la largo del paso venoso, en términos de origen puede ser

clasificada como mecánica, química o bacteriana y que solo en un caso de los

reportados fue definitivamente una flebitis por infiltración mecánica de la vena

según el reporte realizado por la institución. Algunos estudios han identificado

algunos factores causantes de la presentación de flebitis con catéteres

intravenosos (44), entre ellos:

Edad y Género: Algunos estudios afirman que los pacientes mayores de 60

años son más susceptibles de presentar flebitis.

Lugar de la inserción inicial del catéter: la mayor incidencia se presenta en

los servicios de urgencias.

Frecuencia de cateterismo en el mismo brazo: La incidencia de flebitis es

mayor en catéteres insertados repetidamente en el mismo brazo que en

catéteres insertados por primera vez.

Tiempo de remoción de catéteres: A mayor tiempo de remoción del catéter,

mayor el tiempo de exposición a los medicamentos y mayor el riesgo de

flebitis. Además del trauma mecánico continuo causado por el movimiento

del paciente y del catéter por sí mismo. De acuerdo con el centro de control

y prevención de enfermedades, los catéteres deben ser reemplazados cada

72 a 96 horas para reducir el riesgo de infección y el discomfort del paciente

asociado con la flebitis.

Composición de la solución: Existe diferencia significativa en la incidencia

de flebitis entre los diferentes tipos de fluidos. Se desarrolla menos flebitis

al utilizar fluidos isotónicos como solución salina 0.9%. Los fluidos


hipertónicos pueden causar daño al endotelio vascular, iniciando un

proceso inflamatorio y desarrollo de flebitis. Aun asi, los dos antibióticos del

estudio deben ser reconstituidos inicialmente en agua estéril para inyección

según las recomendaciones de los fabricantes y luego si ser diluidos en

soluciones isotónicas.

Velocidad de infusión: Altas velocidades de infusión (mayores a 90 cc/h)

representan trauma mecánico, pero bajas velocidades de infusión pueden

incrementar el riesgo de flebitis química al existir una exposición continua

de los fluidos al endotelio vascular.

Frecuencia de administración de medicamentos: Se ha encontrado con

mayor incidencia la flebitis cuando se administran medicamentos con una

frecuencia mayor o igual a 4 veces al día.

En los casos estudiados resulta difícil determinar la causalidad de este tipo de

alteración debido a que existen factores que pueden desencadenarla y que no

siempre tienen relación directa con el medicamento, si bien los dos antibióticos

tienen la posibilidad de causar flebitis en el paciente no es posible determinar los

protocolos de la institución para realizar cambios de acceso venoso en el paciente,

ni la velocidad de infusión de los antibióticos está determinada en todos los

reportes, así como no es posible determinar cómo fue la dilución realizada por el

personal de enfermería y tampoco si realizo un cambio de vena luego de

presentada la flebitis pues en la mayoría de los casos, el resultado fue un cambio

en la vía de administración o de la terapia antibiótica para evitar la reacción, en

otros no hay datos del protocolo que se siguió luego de presentado el evento.

Además fue posible identificar 30 reportes con prescripción de antibióticos

sistémicos de manera concomitante con Claritromicina y Vancomicina como es el

caso de Piperacilina + Tazobactam y Ceftriaxona correspondientemente, que

según los datos proporcionados por los fabricantes pueden llegar a presentar

también reacciones como flebitis(43) y teniendo en cuenta que no existe análisis


de causalidad realizado desde todas las instituciones reportantes no es posible

definir que realmente fueron los dos fármacos implicados en el estudio los

causantes de la reacción. Otros grupos farmacológicos fueron descritos como

terapia farmacológica conjunta a la administración de estos dos antibióticos, varios

de estos medicamentos tienen interacciones farmacológicas que deberían tenerse

en cuenta a la hora de iniciar un tratamiento con ellos:

La Vancomicina parece potenciar la nefrotoxicidad de los antibacterianos

aminoglucosidos como amikacina, situación que se evidencio con el reporte

de una mujer en 2011 que presento falla renal aguda, fueron prescritos los

dos antibióticos sin tener en cuenta que según los estudios la combinación

aumenta la incidencia en un 4,3% que el aminoglucósido solo y un 13,3%

más alto que si se administrara Vancomicina sola. (45)

A diferencia de la Eritromicina, la Claritromicina es estable en medio ácido,

por lo que puede tomarse por vía oral sin ser protegido de los ácidos

gástricos, según los resultados encontrados en el estudio, se identifico que

cuando existía prescripción de Omeprazol y Esomeprazol junto con

Claritromicina había alta incidencia de nauseas, vómitos y diarrea, síntomas

característicos de reacciones producidas por inhibidores de la bomba de

protones (46) que se ven duplicados en sus concentraciones séricas en

presencia del antibiótico debido a que inhibe el metabolismo de estos

medicamentos por medio de una isoenzima del citocromo P450 (45).

Dentro de las alteraciones producidas en piel y anexos se evidencio en 56 de los

reportes, que los pacientes presentaron prurito solo o acompañado de rash

cutáneo, síntomas frecuentes durante la administración de los dos antibióticos,

que según algunos estudios son indicativos de vasodilatación periférica y que

pueden ayudar a identificar además síntomas de hipotensión arterial e hipovolemia

y alteraciones del intercambio gaseoso (47). Se encontraron también 29 casos

reportados en los que los niveles terapéuticos de Vancomicina estaban


aumentados o por debajo de su valor normal, por lo que fueron clasificados dentro

de las alteraciones generales como medicamento inefectivo o con niveles de

fármaco aumentado o disminuido, según los estudios es recomendable realizar

monitorización de Vancomicina para asegurar que se alcancen los niveles séricos

terapéuticos que oscilan entre 10 y 20 mcg/mL evitando así los picos por encima

de 40-50 mcg/mL para prevenir la toxicidad(48); dentro del estudio solo se

reportaron en tres ocasiones los resultados de los niveles séricos obtenidos en las

monitorización del paciente que se encontraban entre los 2.3 mcg/mL y los 12.3

mcg/mL niveles bajos de fármaco si la muestra fue tomada teniendo en cuenta

algunos protocolos después de la tercera dosis e inmediatamente antes de la

cuarta para pacientes con función renal normal y entre la segunda y la tercera

dosis en pacientes con insuficiencia renal(49).

Otra de las alteraciones generales encontradas fue el síndrome de hombre rojo,

característica y exclusiva de la Vancomicina se presento en 12 de los casos

reportados, caracterizado por sofocos en la parte superior del cuello y prurito,

ocasionalmente acompañados de broncoespasmo e hipotensión, este síndrome se

debe a una liberación de histamina por los mastocitos de un carácter no

inmunológico,. A menudo se confunde con una reacción de tipo anafiláctico pero el

paciente usualmente tolera nuevas dosis de vancomicina siempre que se aumente

la dilución y el tiempo de infusión, por ello se ha encontrado que la velocidad de

infusión es determinante y se recomienda que sea de 1 g en alrededor de 60

minutos, condiciones en las que el riesgo de que ocurra la reacción es del 5% y no

del 90% como cuando se administra en 10 minutos o del 25% cuando se hace en

30 minutos(50).

En el análisis de todos los casos fueron encontrados en total 245 sospechas de

reacciones adversas de las cuales 105 se clasificaron como tipo A y 140 como tipo

B, en los análisis de gravedad 13 fueron clasificadas como graves por presentar

fallos renales en el paciente tras la administración de Vancomicina intravenosa,

fármaco que por sus características para desarrollar o empeorar una insuficiencia


renal o una nefritis intersticial, y tiene como recomendación importante

administrarse con monitoreo continuo de la función renal para evitar

complicaciones en el paciente(43), especialmente en el caso de pacientes de edad

avanzada donde el riesgo es mayor y en una gran mayoría cursan con

prescripción concomitante de diuréticos y aminoglucósidos encontrados en los

datos suministrados, con los que la nefrotoxicidad de la Vancomicina es mayor(6).

Se identificaron además 12 casos de resultados negativos asociados a la

medicación en los que se observaron 2 casos PRM de necesidad, por olvido de

administración de la dosis y por un error en la dispensación del medicamento en la

farmacia; hubo 26 casos definitivos de SRAM de eficacia de los cuales veinticinco

correspondían a niveles séricos de Vancomicina por debajo de los niveles

normales y un caso en el que no se observa mejoría del paciente luego de 72

horas de iniciado el tratamiento con Claritromicina vía oral, aun así no es posible

determinar en este ultimo la eficacia real del antibiótico puesto que a una dosis de

500 mg cada 12 horas las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio se

obtienen a los 2 o 3 días y son aproximadamente de 2.7 – 2.9 mg/mL y en los

datos reportados no hay monitorización de niveles séricos del antibiótico en el

paciente. Se identificó además un PRM de seguridad en el que el paciente recibió

dos veces la dosis de Vancomicina en menos de 2 horas, por un olvido del

personal de enfermería de anotar e informar un cambio en la frecuencia de

administración, este tipo de descuidos ponen en riesgo la salud del paciente y es

recomendable concientizar sobre la importancia de diligenciar correcta y

completamente las historias clínicas, además de informar a todo el personal de

enfermería sobre cualquier cambio en la farmacoterapia de cada paciente.

Por su parte, el análisis de PRMs realizado arrojo como resultados 3 PRMs de

uso, en los que fue descrita una flebitis mecánica por infiltración de la vena ya

descrita anteriormente, un caso de reacciones en piel y anexos relacionados con

la velocidad de infusión y otro con la reconstitución de Vancomicina sin seguir las

instrucciones del fabricante, es recomendable concientizar y culturizar al personal


y el ajuste de los protocolos de reconstitución de medicamentos intravenosos de

cada institución de manera que se sigan las instrucciones dadas por cada

fabricante para prevenir problemas relacionados con el uso de los mismos; Otros 7

PRMs de calidad del medicamento fueron identificados por cambios de color al

momento de la reconstitución, especialmente en la Vancomicina de un mismo

laboratorio que fue reportada 4 veces en el año 2012, año en el que la FDA

advirtió a la firma de algunos problemas de calidad en la planta de fabricación de

la compañía aunque esta no emitió ninguna prohibición para exportar sus

productos (51).

Por otro lado, teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el análisis entregado

por SIVIGILA para las intoxicaciones, es importante resaltar que en Colombia el

acceso y la disponibilidad de productos farmacéuticos en el mercado es cada vez

mayor, las intoxicaciones reportadas por Claritromicina corresponden a

intoxicaciones de tipo accidental e intencional suicida donde las consecuencias en

el organismo recaen en una intensificación de los eventos adversos como nauseas

severas, vómitos, diarrea y algunas molestias abdominales(52) sin consecuencias

letales comprobado según los datos reportados. El manejo de las intoxicaciones

con intencionalidad suicida requiere la participación del personal médico

psiquiátrico con miras a determinar las fuentes y los modos mediante los cuales

ocurrió la intoxicación y de prevenirla a futuro, es recomendable que desde el

punto de vista farmacéutico se concientice a los usuarios de cualquier

medicamento sobre el uso adecuado de estos, el correcto almacenamiento y las

consecuencias de la auto-formulación. Respecto a las intoxicaciones accidentales

es claro que el mensaje a la comunidad debe ser todo medicamento debe

mantenerse alejado de los niños, con el fin de evitar que se presenten

intoxicaciones como la encontrada por Claritromicina en un menor de 6 meses de

edad. Este tipo de medicamentos según la normatividad solo se deben vender

bajo formula medica y aun cuando es claro que existen lugares donde es posible

encontrarlas sin la exigencia de esta, se debe concientizar a toda la comunidad en


especial a los farmacéuticos para que eviten estas malas prácticas, hoy en día es

posible encontrar antibióticos por internet en paginas donde no exigen prescripción

médica, por eso se debe orientar a los usuarios sobre los riesgos que se corren, el

acceso no controlado a estos medicamentos aumenta el riesgo a que sean

utilizados de manera errónea como en el caso de la vancomicina y la intoxicación

reportada con fines delictivos.

Finalmente fue posible identificar que existe una alta proporción para presentar

reacciones adversas en el sexo femenino cuando se administro Claritromicina

mientras que para la Vancomicina la población más alta fue del sexo masculino.

Según los estudios se ha podido identificar que existen algunos factores de riesgo

de RAM ligados al género entre ellos algunas diferencias en el metabolismo,

composición corporal, grasa, agua, capacidad de depuración renal y diferencias

hormonales que aumentan el riesgo en las mujeres. Las isoenzimas del citocromo

P450 tienen mayor actividad en mujeres que en hombres lo que podría explicar

algunas reacciones en presencia de algunos medicamentos que se ven afectados

por Claritromicina y la unión a isoenzimas especificas. Los estados fisiológicos

como el embarazo, la menopausia y la menstruación pueden tener efectos sobre

los medicamentos (53) y por ello es posible que se explique la razón por la que las

edades de mayor presencia de RAMs en mujeres sean entre los 15 y 19 años y

los 35-39 años, edades en las que el organismo femenino experimenta cambios

hormonales que podrían alterar la reacción normal a un medicamento.

Distintos estudios fármaco - epidemiológicos han llegado a la conclusión de que la

incidencia de reacciones adversas en general se duplica entre los 60 y los 70 años

independientemente del tipo de medicación que se maneje. Ello lleva a tener

siempre presente la idea de que cualquier medicamento en personas de más de

70 años tiene una importante capacidad potencial de producir una reacción

adversa. La administración de dos o más medicamentos no solo es fuente de

numerosas interacciones medicamentosas sino que también es un factor que

facilita la aparición de más reacciones adversas, es necesario tener en cuenta que


las reacciones adversas que aparecen en el anciano revisten una gravedad

especial y que si bien en un adulto joven pueden tener una trascendencia limitada,

en el anciano son siempre importantes. Como norma general en relación con las

reacciones adversas y en el momento de prescribir un tratamiento farmacológico a

un paciente anciano el médico debe plantear el riesgo/beneficio que conlleva la

terapia, evaluando cuales son la reacciones adversas que pueden presentarse con

el medicamento que se va a prescribir, cual es la frecuencia con la que pueden

aparecer, si son o no aceptables dada la situación del paciente, que factores

podrían agravarlas y una vez identificados ver si se pueden suprimir, como

podrían evitarse las reacciones adversas, si se presentan como pueden tratarse y

si resulta necesario replantear la posibilidad de prescindir del fármaco(54).

El presente estudio nos demuestra la imperiosa necesidad de contar con guías

farmacoterapéuticas en las instituciones que permitan el uso racional de los

medicamentos, incluyendo las practicas de administración, de tal forma que se

sigan las condiciones ideales de utilización de los medicamentos y se disminuya la

posibilidad de presentación de eventos adversos.


CONCLUSIONES

Tanto Vancomicina como Claritromicina presentan sospechas de

reacciones de Flebitis pero resulta difícil determinar la causalidad de este

tipo de alteración debido a que existen factores que pueden

desencadenarla y que no siempre tienen relación directa con el

medicamento.

En algunas ocasiones se prescriben grupos farmacológicos como terapia

farmacológica conjunta a la administración de estos dos antibióticos, varios

de estos medicamentos tienen interacciones farmacológicas que deberían

tenerse en cuenta a la hora de iniciar un tratamiento con ellos.

Las capacitaciones periódicas ofrecidas por Secretaria Distrital de Salud

han contribuido a incluir a más personas a la cultura del reporte razón por la

que han aumentado considerablemente la calidad y la cantidad de los

reportes de eventos adversos identificados por el personal de salud.

En Colombia el acceso y la disponibilidad de productos farmacéuticos en el

mercado es cada vez mayor, este tipo de medicamentos según la

normatividad solo se deben vender bajo formula medica y aunque es

posible encontrar antibióticos por internet en paginas donde no exigen

prescripción médica, se debe orientar a los usuarios sobre los riesgos que

se corren con el uso indiscriminado de los mismos.

Se encuentra que una mayor proporción del sexo femenino presento

sospecha de reacciones adversas cuando se administro Claritromicina

mientras que para la Vancomicina la población más alta fue del sexo

masculino.


RECOMENDACIONES

Es necesario indagar al personal que reporta acerca de las razones por las

cuales no completa las fichas de notificación para evitar los reportes

incompletos y diligenciados erróneamente.

Es importante revisar que la prescripción de medicamentos de última

elección como Vancomicina y Claritromicina sea responsabilidad de los

médicos infectólogos, debido a que en el estudio no existían datos para

hacerlo.

Es importante que se fortalezca el Programa de Farmacovigilancia a todos

los niveles de atención de salud y todos los miembros de la cadena de

abastecimiento, logrando la participación, promoción, prevención e

identificación de RAM y de PRM además de fomentar el uso racional de

antibióticos y el cumplimiento de la normatividad vigente.

Concientizar a los usuarios acerca del uso adecuado de medicamentos, el

correcto almacenamiento y las consecuencias de la auto-formulación.

Concientizar a la comunidad que todo medicamento debe mantenerse

alejado de los niños, con el fin de evitar que se presenten intoxicaciones.

Se debe concientizar a toda la comunidad en especial a los farmacéuticos

para que eviten la venta de medicamentos sin formula medica cuando en

las condiciones del mismo la requiera como en el caso de los antibióticos.

Se debe orientar a los usuarios sobre los riesgos que se corren pues el

acceso no controlado a estos medicamentos aumenta el riesgo a que sean

utilizados de manera errónea y con fines delictivos.

Es recomendable concientizar al personal médico para que al momento de

prescribir un tratamiento farmacológico a un paciente se plantee el

riesgo/beneficio que conlleva la terapia, evaluando cuales son la reacciones

adversas que pueden presentarse con el medicamento que se va a


prescribir, cual es la frecuencia con la que pueden aparecer, si son o no

aceptables dada la situación del paciente, que factores podrían agravarlas y

una vez identificados ver si se pueden suprimir, como podrían evitarse las

reacciones adversas, si se presentan como pueden tratarse y si resulta

necesario replantear la posibilidad de prescindir del fármaco.

Evaluar la posibilidad de emplear un método de información desde la

Secretaria de Salud que incluya la redacción de cartas con toda la

información sobre las reacciones adversas a los medicamentos en especial

a aquellos que son reportados con mayor frecuencia al programa, dirigida

hacia las instituciones prestadoras de salud con el fin de que estos

divulguen la correcta forma de reporte, que debe reportarse y como debe

hacerse en caso de presentarse esa reacción, lo cual no aumentaría la

cantidad de reportes pero si puede influir en mejorar la calidad de los

mismos.

Realizar capacitaciones y visitas educativas a las instituciones prestadoras

de servicios de salud, laboratorios fabricantes, distribuidores mayoristas,

operadores logísticos y establecimientos farmacéuticos con el fin de

aumentar la participación, claridad y entendimiento del Programa Distrital

de Farmacovigilancia en todos los eslabones de la cadena de

abastecimiento, buscando que todos sepan qué papel desempeñar en el

programa y como deben manejar los eventos que se presenten.

Concientizar al personal de enfermería sobre la importancia de seguir las

instrucciones dadas por los fabricantes, realizando desde la farmacia la

entrega completa del medicamento junto con los insertos y apoyando la

elaboración de guías farmacoterapéuticas y protocolos de administración

adecuada de medicamentos.

Promover la vacunación contra neumococo y contra influenza para reducir

la tasa de infecciones por neumococo en niños y adultos mayores teniendo

en cuenta las zonas de mayor riesgo de contraerlas, pues son frecuentes


los casos de neumonía que requieren el uso de Claritromicina como terapia

antimicrobiana.

Mediante capacitaciones propuestas desde la SDS para el personal médico

especialista de las instituciones hospitalarias, informar acerca de los

hallazgos encontrados a nivel nacional mediante reportes de sRAM y PRM

de los riesgos que ocasionan medicamentos como Vancomicina y

Claritromicina en uso concomitante con otros grupos farmacológicos de uso

común en la hospitalización de un paciente.

El comité de infectología de solicite al comité de farmacovigilancia de la

institución un reporte de las infecciones más frecuentes, especialmente las

respiratorias que según este estudio fueron presentadas por los pacientes

que requirieron prescripción de Claritromicina, para identificar su lugar de

procedencia y poder derivar a las instituciones encargadas de promoción y

prevención campañas para mejorar los hábitos de vida de esas

comunidades.

Concientizar al personal de enfermería que el uso de catéteres requiere un

manejo de gran responsabilidad y debe ser realizado de acuerdo a las

recomendaciones del fabricante del medicamento, debe ser monitoreado

constantemente por riesgo de flebitis y además por ser una de las

principales vías de acceso de microorganismos oportunistas que pueden

afectar la vida del paciente.


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