Estudio sobre el cuidado de las heridas

Pregunta 1: La cura húmeda es la técnica de elecciónpara el tratamiento de una herida crónica.

Verdadero: 74% Falso: 26%

Respuesta asociada a una práctica excelente: Verdadero

En la década de 1960, unos investigadores demostraronque mantener húmedas las úlceras de grosor parcial acelerabala curación. Este concepto, junto con el desarrollo de losapósitos que mantienen la herida en un ambiente húmedo,revolucionó la práctica del cuidado de las heridas crónicas.

Con un margen de 3:1, los encuestados conocían esteimportante estándar. Las enfermeras de más edad (de 51 años ymás) y las que tenían más experiencia (más de 20 años)contestaron correctamente, con un margen de 4:1. No essorprendente que la inmensa mayoría de enfermeras con formaciónespecífica en el cuidado de heridas abogaran por la cura húmeda.

Como muestra la gráfica siguiente, las enfermeras quetrabajan en la comunidad y en los centros de larga estancia,que tratan con lesiones crónicas durante todo el tiempo,respondieron correctamente a la pregunta en un porcentajesignificativamente más elevado que las enfermeras quetrabajan principalmente en hospitales:

12 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5

EN EL AÑO 2004 HICIMOS una encuesta que constaba de 23 preguntas ydeclaraciones relacionadas con el conocimiento y la práctica del cuidado de las heridas.Obtuvimos 692 respuestas procedentes de los 48 estados de EE.UU., de 5 provinciascanadienses y de otros 7 países. (Véase el cuadro anexo Perfil de los encuestados.) Elobjetivo era averiguar si los profesionales enfermeros ponen en práctica los mejoresprocedimientos que se conocen en la actualidad, acordes con los actuales estándaresprofesionales, cuando realizan sus intervenciones en el cuidado de las heridas. Labuena noticia es que las enfermeras saben mucho sobre el cuidado de las heridas, y sus conocimientos se incrementan con la edad y los años de experiencia. Pero otrosresultados también muestran que las enfermeras más jóvenes, las enfermeras conmenos experiencia y las ubicadas en ciertas unidades, incluyendo los hospitales,precisan una mayor formación en el cuidado de heridas.

En este artículo se examina cada ítem y se analiza si las respuestas de las enfermerasreflejan los estándares actuales de la práctica excelente en el cuidado de las heridas.Tenga en cuenta que los porcentajes se han redondeado y que no todos losencuestados respondieron a todas las preguntas. Los resultados del estudio se basan enuna muestra no probabilística por conveniencia.

studio sobre el studio sobre el E

Atención domiciliaria-comunitaria: 82%

Centros de larga estancia-subagudos: 79%

Atención hospitalaria: 71%

Trabajo realizado con el apoyo de una beca de Hill-Rom, una empresa de Hillenbrand.

Pregunta 2: El dolor causado por la herida debería ser valorado por el clínico, no por el paciente.


Respuesta asociada a una práctica excelente: Falso

El paciente, no el clínico, debe valorar el dolor, sin tener en cuenta la fuente del mismo. Según dice la conocidainvestigadora del dolor Margo McCaffery, “el dolor escualquier sensación que la persona que lo experimenta dice que es, y existe siempre que la persona lo dice”, demanera que la información que aporta el paciente es másrelevante que la de cualquier otra persona. Este punto de vista coincide con los estándares fijados por la JointCommission on Accreditation of Healthcare Organizations y con la American Pain Society.

Los clínicos cada vez reconocen más la necesidad de valorary controlar el dolor derivado de las heridas, especialmentedurante los cambios de apósito. La European WoundManagement Association tiene un documento deposicionamiento sobre el dolor de las heridas que se puededescargar de su web. (Consulte el apartado de webseleccionadas al final de este artículo.)

Todas las enfermeras geriátricas contestaron correctamentea la pregunta, de la misma manera que la mayoría deencuestados de los diferentes grupos de formación.

Objetivo generalProporcionar información sobre el conocimiento y las prácticas de enfermería en la prevención ycuidado de las heridas basado en las respuestas de una encuesta de Nursing.

Objetivos de aprendizajeTras la lectura de este artículo usted debe ser capaz de:1. Analizar los resultados de la encuesta.2. Relacionar las respuestas de la encuesta conunas prácticas excelentes para prevenir y tratar las heridas.3. Identificar áreas de mejora de formación ypráctica del cuidado de heridas basándose en los resultados de la encuesta.

E ELIZABETH A. AYELLO, RN, APRN,BC, CWOCN, PhD, FAAN, FAPWCA

SHARON BARANOSKI, RN, APN, CWOCN, MSN, FAAN, DAPWCA

DAVID S. SALATI, RN, NREMT-P, CCRN, CEN, BSN

Nursing. 2006, Mayo 13

cuidado de las heridas cuidado de las heridas

Pregunta 3: La valoración de la herida es un procesoque comprende la observación, la recogida de datos y la valoración.



Puesto que las heridas son dinámicas y cambian a medidaque cicatrizan, deben valorarse periódicamente. La naturalezaholística de la valoración de heridas requiere que lasenfermeras observen la condición global del paciente así comolas muchas características de la herida. La malnutrición, las

Pregunta 4: La escala de valoración del riesgo deúlceras de Braden se utiliza para valorar el potencialque presenta un paciente de desarrollar una úlceravascular.



La escala de valoración del riesgo de desarrollar úlceras deBraden sirve para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión y no úlceras vasculares. Las 6 subescalas de la escala de Braden (percepción sensorial,humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción-descamación) se basan en los factores de riesgo de las úlceraspor presión: intensidad de la presión, duración de la presióny tolerancia del tejido a la presión.

Aunque la mayoría de los encuestados respondieroncorrectamente a las 3 primeras preguntas de la encuesta,muchas enfermeras –especialmente las más jóvenes– fallaronen identificar correctamente el propósito de la escala deBraden. No obstante, la proporción de enfermeras quecontestaron “falso” –la respuesta correcta– aumentó con losaños de experiencia. (Véase el cuadro anexo Comprensión de laescala de valoración del riesgo de Braden.)

La edad también es significativa, ya que un mayor númerode enfermeras de más edad respondió de forma correcta,como se muestra a continuación:

enfermedades crónicas, la inmovilidad y la incapacidad delpaciente para comunicarse o comprender lo que se le explicaaumentan el riesgo de aparición de heridas y dificultan lacuración de las mismas.

Aunque la mayoría de enfermeras reconocen la importanciade este proceso de seguimiento, los expertos en el cuidado delas heridas no están de acuerdo con lo que constituye unavaloración de heridas de mínimos para varios tipos de éstas.Las guías clínicas para las úlceras por presión de 1994 de laAgency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)recomiendan que la valoración incluya la localización, elestadio, las fistulaciones, las excavaciones, las tunelizaciones,el exudado, el tejido necrótico y la presencia o ausencia detejido de granulación y epitelización en las úlceras porpresión.

Perfil de los encuestados

Le mostramos una rápida pincelada de los que respondierona nuestra encuesta (total de encuestados: 692).• Edad. La media de edad era de 44 años, con el mayornúmero de encuestados en el grupo de 41 a 50 años de edad (31%; 214 encuestados). El segundo grupo másnumeroso fue el grupo de 51 a 65 años de edad (29%; 197 encuestados).• Años de experiencia. La media de los encuestados era de 15 años de experiencia en enfermería. Casi el 40%contaba con más de 20 años de experiencia.• Grado de formación. La mayoría de encuestadoscontestaron que su grado de formación era de educaciónsuperior (38%; 254 respuestas) o similar (19%; 125respuestas). Otro 14% (95 respuestas) eran enfermerasrecién diplomadas, 13% (87 respuestas) tenían un diplomade enfermera, y el 12% (80 respuestas) tenían un nivel demáster. También participaron en la encuesta 14 estudiantes y 2 enfermeras con doctorado.• Unidades clínicas. El 30% de los encuestados trabajabanen unidades médico-quirúrgicas. Otro 21% trabajabaprincipalmente en geriátricos, y el 15%, en unidades decuidados críticos y en urgencias.• Lugar de trabajo. El 61%trabajaba en un hospital, el 20% en un centro de larga estancia-subagudos, y el 10% en atencióndomiciliaria-comunitaria.• Formación acreditada enheridas. Sólo el 10% de losencuestados (67) disponían deformación acreditada en heridas.

En los resultados de esta encuesta las enfermeras ponen de manifiesto lo que saben –y no saben–sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión.

Pregunta 6: Los apósitos con gasa húmeda a seca sonel mejor tratamiento para las heridas crónicas contejido de granulación limpio.

Verdadero: 38%Falso: 63%


Los apósitos de húmedo a seco pueden utilizarse como untipo de desbridamiento mecánico en las heridas necróticas,pero evite utilizarlos sobre las heridas con tejido nuevo degranulación.

Además de fallar en el mantenimiento de un entornohúmedo que favorezca la curación, los apósitos de húmedo a seco se adhieren a la superficie de la herida cuando se seca;al intentar retirarlos, se llevan adherido el tejido sano degranulación.

La explicación de la falta de consenso entre las respuestaspuede deberse a que algunas enfermeras hayan podidoconfundir el apósito de húmedo a seco con la cura húmeda.Los apósitos utilizados para la cura húmeda son apósitos degasas humedecidos con solución salina que no se dejan secarentre cura y cura. Facilitan la cicatrización debido a que elapósito siempre está húmedo. Por lo contrario, un apósito dehúmedo a seco se deja secar y se adhiere al lecho de la herida.Cuando se cambia, se lleva con él el tejido de la herida que seha adherido, desbridando la herida de forma mecánica.


• 30 años o inferior: 40%• de 31 y 40 años: 55%• 41 años o superior: 60%

Si observamos los niveles de formación, encontramos queuna proporción mayor de enfermeras con nivel de máster(72%) contestaron correctamente frente a las que tenían otrosniveles de formación, aunque un porcentaje relativamentegrande de enfermeras con estudios superiores tambiéncontestaron correctamente (59%). Las enfermeras sinformación específica en el cuidado de las heridas estabandivididas en partes casi iguales en referencia a este tema, perocasi todas las enfermeras con formación específica en elcuidado de heridas sabían que el enunciado era falso.

Entre las enfermeras hospitalarias, sólo el 52% identificócorrectamente la escala de Braden, frente al 63% de lasenfermeras ubicadas en centros de larga estancia o subagudos,y el 68% de atención domiciliaria-comunitaria. Esto sugiereque las enfermeras del ámbito hospitalario precisan másformación sobre los instrumentos de valoración del riesgo.

Pregunta 5: Los signos clásicos de la infección puedenno estar presentes en pacientes con heridas crónicas ocon inmunodepresión.



La mayoría de los encuestados sabían que los signosclásicos de la infección –eritema, calor, edema, dolor yexudado purulento– no siempre están presentes en pacientescon heridas crónicas o en los inmunodeprimidos. (La

Menosde 1

Comprensión de la escala de valoración del riesgode BradenLa proporción de enfermeras que sabían que la escala deBraden se utiliza para valorar el riesgo de úlceras porpresión (no vasculares) presentaba una tendenciaa aumentar con los años de experiencia.

Años de experiencia

1-5 6-10 11-15 16-20 Más de 20

38%42%

52%48%

61%66%

excepción puede ser la presencia de dolor, un síntoma que los pacientes inmunodeprimidos pueden experimentar.)

En el caso de las heridas crónicas con una gran biocarga, se cree que el mecanismo es la disminución de la respuestasistémica o inflamatoria. La biocarga es la mezclapolimicrobiana de bacterias y hongos que pueblan una herida,ambas en la superficie y en las capas más profundas.

Debido a que los signos y síntomas clásicos de infecciónpueden estar ausentes, los clínicos pueden encontrar unaalternativa de ayuda para valorar la infección de una herida en el listado de signos y síntomas clínicos desarrollado porGardner, Frantz y colaboradores. Estos signos y síntomas sebasan en el aumento del dolor en la zona de la úlcera, eleritema, el edema, el calor, el exudado purulento, el retrasoen la cicatrización de la herida, la decoloración o el tejido degranulación, la formación de bolsas en la base de la herida, el olor fétido o la descomposición de la herida.

Más del 90% de las enfermeras de mayor edad (41 años ysuperior) y de las que tenían más de 20 años de experienciarespondieron correctamente a la pregunta. El nivel deformación también influyó en las respuestas: el 93% de lasque tenían educación superior contestaron correctamente,frente al 79% de estudiantes y el 78% de enfermeras jóvenes.

Las enfermeras con formación acreditada en cuidados de las heridas fueron casi unánimes en responder a este ítem deforma correcta, frente al 88% de enfermeras que no disponíande formación.


Pregunta 7: En una herida crónica, la única bacteriabeneficiosa es la bacteria muerta.



Algunas bacterias que se encuentran en la herida puedenser beneficiosas: las bacterias que colonizan una heridaayudan a prevenir el sobrecrecimiento de cepas más virulentas en el lecho de la herida.

Todas las heridas contienen bacterias en proporciones que van desde la contaminación y la colonización hasta la infección.

Según las guías clínicas de la AHRQ, la colonización es la presencia de bacterias en la superficie o en el tejido de la herida sin que haya infección.

Las investigaciones indican que, de hecho, aconcentraciones bajas, la bacteria puede facilitar la curación.En el estudio con animales se observó que concentracionesbajas de Staphylococcus aureus (102 microorganismos/ml)estimulaban la respuesta inflamatoria e incrementaban elnúmero de monocitos, de macrófagos, de hidroxiprolinacolágeno, de tejido de granulación y el flujo sanguíneo.

La colonización bacteriana de una herida crónica puede proporcionar también una barrera física que previeneque organismos más virulentos se adhieran al lecho de laherida.

Si la concentración bacteriana excede los 105

microorganismos/ml, se considera una herida infectada. La infección dificulta la curación de la herida.

Sin diferencias en cuanto a la edad, la educación o laexperiencia, la mayoría de encuestados respondieroncorrectamente el ítem.

Pregunta 8: La selección de un apósito debería basarse en las características del lecho de la herida(seco, exudativo, limpio o necrótico).



No todas las heridas se parecen, y la selección del apósito debe basarse en cada una de las particularidades de la herida; por ejemplo, tejido necrótico frente a viable,tejido infectado frente a no infectado, cantidad de exudado y presencia de dolor. Recuerde también que, a medida que la herida se cura, las características varían y es necesario cambiar el tipo de apósito para que sea el adecuado. El mismo tipo de apósito no suele ser el apropiado en las diferentes fases del proceso de curación.

Una pequeña minoría de enfermeras de atencióndomiciliaria-comunitaria (7%) estaba en desacuerdo con la declaración. Esta respuesta ¿refleja diferentes prácticas en el ámbito comunitario, o refleja otras variables, como la disponibilidad de recursos? Las enfermeras de atencióncomunitaria y las de atención domiciliaria puede que seanmás sensibles a los temas del reembolso.

Pregunta 9: Las úlceras por presión en estadio I se identifican con facilidad en las personas de piel de pigmentación oscura.



Hasta la década de 1990, la literatura médica contenía poca información sobre la identificación de las úlceras porpresión de estadio I en personas de piel de pigmentaciónoscura. La dificultad de los clínicos para identificar de forma temprana las úlceras por presión en pieles oscuras es una de las razones por las que estos pacientes presentanmayor número de úlceras por presión de estadio II que deestadio I.

Para solucionar este problema, la National Pressure UlcerAdvisory Panel (NPUAP) revisó en 1998 su definición deúlcera por presión de estadio I. En la actualidad, lasrecomendaciones incluyen observar la presencia de zonasoscurecidas; de color morado, marrón o negro sobre lasprominencias óseas; cambio de la textura de la piel sobre las prominencias óseas; piel blanda o endurecida, o cambiosen la temperatura de la piel, inicialmente más calientes quemás frías.

La edad y la experiencia parecían dar color a las opinionesde las personas. Las enfermeras de menos de 40 años yaquellas con menos de 10 años de experiencia tendían aresponder incorrectamente a la pregunta. La mayoría de las enfermeras de más de 40 años y la mayor parte de las que contaban con más de 10 años de experiencia sabían queel enunciado era falso.

La mayoría de encuestados que trabajan en hospitalesrespondieron correctamente (58%), pero con una proporciónsignificativamente menor a la de sus colegas de los centros de larga estancia-subagudos (69%) y de atención domiciliaria-comunitaria (79%).

El 92% de las enfermeras con formación acreditada en el cuidado de las heridas (61 de 66 encuestadas)respondieron a esta pregunta de forma correcta, frente al 59% de las enfermeras sin formación específica (358 de607 encuestadas). Un porcentaje similar de enfermeras con estudios superiores contestaron correctamente. (El 34%de las encuestadas con formación acreditada en el cuidado de heridas también tenían nivel de máster.)


Pregunta 10: Las enzimas son efectivas para eliminarel tejido necrótico de las heridas crónicas.



Las enzimas se utilizan para el desbridamiento de lasheridas desde hace 40 años. Otras maneras de desbridarheridas incluyen el desbridamiento quirúrgico, el autolítico y el mecánico, y con larvas.

El acuerdo con el enunciado es bastante consistente a lolargo de todos los grados de experiencia. Aunque casi todas lasenfermeras sabían que se trataba de una afirmación verdadera,las de más de 50 años eran más unánimes en estar de acuerdo,lo mismo que las que tenían un nivel de estudios superior. Sin embargo, una proporción bastante alta de enfermerashospitalarias no estaba de acuerdo con esta afirmación (13%),lo que sugiere que se necesita más formación.

Aparentemente, muchos estudiantes no estabanfamiliarizados con el uso de enzimas, ya que más del 30%estaban en desacuerdo con esta afirmación. Si los estudiantesque respondieron a las preguntas son representativos de todos los estudiantes de enfermería, los docentes deberíanconsiderar la inclusión en el plan de estudios de másinformación sobre el desbridamiento con enzimas.

Pregunta 11: Mi institución tiene establecido unprotocolo referente a la frecuencia con que se deberealizar y documentar la valoración de una herida.

Respuesta asociada a una práctica excelente: Sí

Para cumplir con los estándares de licencia y acreditación, lasinstituciones sanitarias deberían tener los protocolos actualizados.Aunque la mayoría de nuestros encuestados afirmaron que lasinstituciones en las que trabajaban tenían protocolos de valoraciónde heridas, las enfermeras de centros de larga estancia-subagudosfueron las que respondieron afirmativamente en mayorproporción (95%). Las enfermeras más jóvenes y menosexperimentadas y los estudiantes presentaban mayor tendencia aresponder que no sabían si la institución disponía de protocolos,lo que sugiere que las instituciones necesitan poner más énfasis eneste tema en los programas de orientación tanto para estudiantescomo para recién titulados.

Todas las enfermeras han de saber si existe un protocolo para la valoración de las heridas y dónde encontrarlo, porque lavaloración de la herida es la base para la toma de decisiones amedida que la herida se va curando. Al incluir la informaciónsobre los protocolos de la institución en la orientación a lasenfermeras, ello puede ayudarles a incorporarlos en la práctica.

Pregunta 12: Puedo identificar cuatro estadios de úlceras por presión en mis pacientes.


Estas respuestas ilustran definitivamente el dicho de que “se adquiere experiencia con la edad” –y, al parecer, junto con la edad y la experiencia también se adquiere confianza en uno mismo. Menos de la mitad de las enfermeras novelescreían que podrían identificar con coherencia todos los estadios de las úlceras, frente a más del 70% de las enfermeras más experimentadas.

La precisión en la estadificación de las úlceras por presión es importante para la planificación de los cuidadosademás de para las entidades reguladoras que dirigen la financiación. La NPUAP ha identificado la habilidad de estadificar las úlceras por presión como una competenciabásica de las enfermeras, pero la investigación continúamostrando que a las enfermeras les falta habilidad paraestadificar las úlceras por presión, especialmente cuando se trata de úlceras por presión en estadio I.

La dificultad que presentan las enfermeras para estadificar las lesiones fue comentada en la conferencia deconsenso de la NPUAP en febrero de 2005. Específicamente,muchas enfermeras no tienen claro cómo estadificar unalesión morada con piel íntegra que rápidamente se deteriora y pasa a una úlcera por presión completa en estadio III o IV (lesión profunda del tejido), y muchas no tienen clara la diferencia entre una úlcera por presión de estadio II y la lesión de la piel causada por la incontinencia. Consulte la web de la NPUAP para obtener la informaciónmás actualizada sobre estos temas. (Véase la sección de webseleccionadas.)

Las enfermeras con formación específica en el cuidado de heridas fueron casi unánimes en informar que podíanidentificar los 4 estadios, frente a sólo el 67% de lasenfermeras sin formación específica. Entre el 83 y el 87% de las enfermeras de instituciones de larga estancia-subagudos, de atención domiciliaria-comunitaria y de la práctica geriátrica estaban seguras de su habilidad para la valoración de las úlceras, pero sólo el 62% de lasenfermeras hospitalarias expresaron el mismo grado deconfianza. Una gran proporción de enfermeras hospitalarias(32%) explicaron que podían identificar los estadios de lasúlceras sólo “a veces”, otra indicación de que las enfermerashospitalarias precisan más formación en la valoración ycuidado de las heridas.

Sí: 88%

No: 5%

No lo sé: 7%

Sí: 70%

No: 5%

A veces: 26%

Pregunta 14: En mi institución, las muestras de tejidode las heridas para su cultivo se obtienen por elmétodo siguiente (marca todos los que apliquen).

Respuesta asociada a una práctica excelente: Biopsia de tejido

La biopsia de tejido es la técnica de elección para laobtención de muestras de tejido para su cultivo porqueidentifica los patógenos en tejido viable de la forma másfiable. No obstante, este método no está disponible en lasinstituciones sanitarias.

El cultivo del frotis se utilizó de forma universal en todos losservicios, probablemente porque no es invasivo, no es caro y espráctico, pero el resultado obtenido puede ser un indicador nofiable de la infección, ya que la muestra no siempre se obtiene de forma correcta. Es importante llevar a cabo el cultivo de los microorganismos que habitan en el tejido viable de una lesión y de los que hay en la superficie de la lesión.

Para obtener mejores resultados, limpie losmicroorganismos de la superficie de la herida antes deefectuar el frotis. Asegúrese también de obtener la muestrapara el cultivo rotando y presionando hacia abajo sobre una superficie de 1 cm2 con el frotis, para obtener fluido de la herida de tejido viable, no necrosado.


Pregunta 15: Las enfermeras de mi institución utilizanguantes estériles para el cambio de apósito de las heridas crónicas.

Sí: 35%No: 65%

Respuesta asociada a una práctica excelente: No

La utilización de guantes no estériles para cambiar elapósito de una herida crónica está aceptada por la prácticaenfermera. Los guantes estériles se precisan en el cuidado de heridas agudas, en los procedimientos quirúrgicos y parael contacto con zonas del cuerpo normalmente estériles. La técnica aséptica, la aplicación de principios para laprevención de la contaminación cruzada, es importante parael control y el tratamiento de las heridas, independientementede la utilización o no de guantes.

Sólo el 65% del total de las enfermeras dijeron que noutilizan guantes estériles para el cambio de apósito de unaherida crónica, pero la proporción saltó al 91% en el grupode enfermeras con formación específica en el cuidado deheridas.

Pregunta 13: En mi unidad se utilizan colchones ocamas especiales para prevenir las úlceras por presión.


Las camas especiales deberían utilizarse, siempre que esténdisponibles, para ayudar a mantener la integridad de la piel yprevenir las úlceras por presión en pacientes de riesgoelevado. Aunque estas camas parecen estar disponibles enunidades de pacientes agudos y subagudos, más del 20% delas enfermeras de atención domiciliaria-comunitaria explicanque no tienen acceso a estos recursos.

El cuidado esencial para mantener la integridad de la pielincluye el manejo de la cantidad de presión ejercida sobre lapiel y el tejido blando. Los componentes de un plan decuidados razonable deben incluir las superficies de apoyoadecuadas, alivio de la presión periódico adecuado (como loscambios posturales), protección de las zonas conprominencias óseas especialmente vulnerables (como lostalones) y la consideración de las necesidades especiales delpaciente (como aporte nutricional o deambulación asistida).

El clínico obtiene fluido insertando la aguja en el tejido querodea la herida y aspirando el fluido en una jeringa. Si lamuestra se obtiene adecuadamente del perímetro de la lesióny no del lecho de la herida, los resultados del cultivo sonsimilares a los de una biopsia. Sin embargo, la técnica y ladisponibilidad dificultan el empleo universal de esta técnica.

Menosde 1

1-5 6-10 11-15 16-20

33%

53%

64%67%

63%

¿Utiliza guantes estériles para cambiar apósitos?La proporción de enfermeras que sabían que no eranecesario utilizar guantes estériles para cambiar el apósitopresentaba una tendencia a aumentar con los años deexperiencia.


Más de20

75%

Frotis: 98%

Aspiración de fluido: 38%

Biopsia de tejido: 35%

Sí: 88%

No: 11%

No lo sé: 2%


Pregunta 16: Sé cómo aplicar vendajes compresivos.

Sí: 71% No: 29%


Los vendajes compresivos por debajo de la rodilla, dirigidosdesde los dedos del pie hacia la rodilla, son el tratamiento deelección de las úlceras venosas en ausencia de enfermedadarterial significativa. Las enfermeras deberían saber cómocuidar las úlceras venosas de las extremidades inferiores,incluyendo la valoración del paciente y la aplicación de un vendaje compresivo.

La mayoría de encuestadas con menos de 1 año deexperiencia afirmaron que no sabían aplicar un vendajecompresivo. Pero la proporción de respuestas “sí” aumentaba

Pregunta 17: En mi unidad se utiliza povidona yodadapara desinfectar las heridas crónicas.

Sí: 11% No: 89%

Respuesta asociada a una práctica excelente: No

Aunque hubo una época en la que la povidona yodada seutilizaba para desinfectar heridas, en la actualidad la AHRQrecomienda utilizar desinfectantes no citotóxicos. Al contrarioque los antibióticos, que pueden eliminar bacterias de formaselectiva sin dañar el tejido sano, la povidona yodada y otrosantisépticos tópicos duros dañan todas las células con las queentran en contacto y hacen poco para reducir las bacterias enel tejido de una herida.

Tal como ocurrió con otros ítems de la encuesta, la edad y los años de experiencia son datos significativos. Losporcentajes más elevados de respuestas compatibles con la mejor práctica se obtuvieron de enfermeras de 51 años de edad o mayores y de las que tenían 16 o más años deexperiencia.

Preguntas 18 y 19: Las enfermeras de mi estado oprovincia están capacitadas para llevar a cabo undesbridamiento quirúrgico menor. (La pregunta 19 pedíaa las encuestadas que identificasen el estado o provincia.)

Muchas enfermeras no están seguras del alcance de lapráctica en esta competencia. Las que suelen proporcionarcuidados a heridas necesitan aclarar este punto con la juntaestatal de enfermería. Las enfermeras de la Wound Ostomyand Continente Nurses Society (WOCN) se posicionaronsubrayando los estándares por los que a las enfermeras se lespermitía llevar a cabo el desbridamiento quirúrgicoconservador de heridas; consultehttp://www.wocn.org/publications/posstate/debride.html.

En este aspecto, se observa otro contraste interesante entrelas percepciones de las enfermeras más jóvenes y menosexperimentadas y las colegas más experimentadas. Con laexcepción de un grupo, el porcentaje de enfermeras que sabíaque los guantes estériles no están indicados para cambiar los apósitos de una herida crónica crecía en proporción a los años de experiencia. (Consulte el cuadro anexo ¿Utilizaguantes estériles para cambiar apósitos?)

La progresión es similar a la de la edad: el 50% deenfermeras de menos de 30 años escogió la respuestacompatible con la práctica excelente, frente al 70% deenfermeras de más de 50 años de edad.

En cuanto a las instituciones en que trabajan y las unidadesclínicas, la mayor proporción de enfermeras que informarondel uso innecesario de guantes estériles trabajaban enhospitales y unidades medicoquirúrgicas.

Menos de 1

¿Puede realizar un vendaje compresivo?La mayoría de encuestadas con más de 1 año de experiencia dijeron que sí.

1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 Más de 20

42%

65%

71% 72% 71%

78%

rápidamente con la experiencia. (Consulte el cuadro anexo¿Puede realizar un vendaje compresivo?)

Las enfermeras de atención domiciliaria-comunitaria (88%)y las que clasificaron su área de trabajo como “otras” (83%)contestaron sí a este ítem en proporciones mayores que lasenfermeras en unidades de agudos y de subagudos (67%).Esto puede deberse a que los vendajes compresivos se utilizancon más frecuencia en el ámbito domiciliario, comunitario y clínico.

Entre las enfermeras con formación específica en el cuidadode heridas, el 96% (64 de 67 encuestadas) dijo que podíarealizar un vendaje compresivo, comparado con el 68% deenfermeras sin dicha formación.

Sí: 18%

No: 53%

No lo sé: 29%



Pregunta 20: La valoración del estado de la piel forma parte de la valoración enfermera diaria de todos mis pacientes.


La valoración de la piel debería llevarse a cabo ydocumentarse diariamente en todos los pacientes en centrosde larga estancia y de agudos y en cada una de las visitasrealizadas a los pacientes de atención domiciliaria. Lavaloración regular de la piel permite detectar y tratar de formaprecoz lesiones por presión, desgarros de la piel y otrosproblemas. Se trata de una función enfermera importante, así que hay que ser cautos a la hora de delegarla a personalauxiliar.

Aunque muchas encuestadas respondieron sí a estapregunta, las que contaban con menos de 1 año deexperiencia parecían especialmente concienciadas sobre lavaloración de la piel; todas excepto una persona de este grupo(98%) contestó “sí”, y esta persona contestó que “a veces”.Esta proporción fue un poco más elevada que en lasenfermeras con formación específica en el cuidado de heridas(96%). Las enfermeras hospitalarias y las de atencióndomiciliaria-comunitaria contestaron “sí” en proporcionessimilares. Las enfermeras de las unidades de larga estancia-subagudos eran menos propensas a llevar a cabo valoracionesdiarias de la piel.

Las valoraciones diarias de la piel deberían formar parte del cuidado de los pacientes en todos los ámbitos de atención.A veces los registros para la documentación utilizados en loscentros de larga estancia y en atención domiciliaria no sonherramientas integrales de valoración. Se precisadocumentación adicional, ya sea en diagramas de flujo o ennotas descriptivas.

Pregunta 21: En mi institución se utiliza unaherramienta informatizada para la valoración de heridas.

Sí: 34% No: 66%

Las herramientas informatizadas para la valoración deheridas no están disponibles en las instituciones sanitarias. A medida que la documentación informatizada esté másdisponible para los profesionales sanitarios, será necesariodisponer de pantallas para la valoración de la integridad de la piel y cuidado de las lesiones a fin de dar soporte a lasintervenciones y tratamientos enfermeros. Hasta entonces,muchas instituciones continúan dependiendo de ladocumentación manual. Independientemente de si

Pregunta 22: Recibí suficiente formación sobre heridas crónicas en mi plan de estudios de enfermeríabásica.

Sí: 30% No: 70%

Las enfermeras más jóvenes y con menos experiencia sesentían más positivas en cuanto al grado de formación sobreheridas que las enfermeras mayores y más experimentadas. De hecho, el porcentaje de las que se sentían suficientementeformadas disminuye proporcionalmente con el paso deltiempo y la adquisición de experiencia: más del 50% de lasenfermeras de 30 años de edad o menores y las de menos de1 año de experiencia frente al 20% de las de más de 50 añosde edad y con más de 20 años de experiencia. Estosdescubrimientos sugieren que o bien la formación sobre elcuidado de las heridas ha mejorado en los últimos 5 años, o bien la memoria colectiva sobre nuestra experienciaformativa ha disminuido.

Otra explicación es que no saben lo que saben hasta queadquieren un poco de experiencia. Las enfermeras conformación específica en el cuidado de heridas dio elporcentaje más elevado de respuestas “no” comparado con el resto de grupos: 88%. Análogamente, el 85% de lasenfermeras con título de máster respondieron “no”.

Si nos fijamos en las que presumiblemente trabajan con la población más vulnerable, las enfermeras de atencióndomiciliaria-comunitaria y las de unidades de larga estancia-subagudos, los números son particularmente bajos: sóloalrededor del 20% creían haber recibido formación suficiente.

¿Qué podría considerarse formación suficiente? ¿Se veinfluida la percepción sobre el grado de preparación de unaenfermera por el tipo de servicio en el que trabaja?

Sí: 89%

No: 6%

A veces: 5%

la valoración de la herida se haya registrado con tecnologíainformática o utilizando el viejo modo con papel y bolígrafo, las mejores herramientas poseen una estructurauniforme que utiliza terminología consistente para ayudar a los clínicos a tomar buenas decisiones y mejorar losresultados.

Entre los encuestados que trabajan en un hospital, menos de la mitad (46%) tenían acceso a herramientasinformatizadas de valoración de heridas. Estas herramientasson aún más escasas fuera del hospital: sólo el 15% de lasenfermeras que trabajan en atención domiciliaria-comunitariay el 13% de las que trabajan en centros de larga estancia-subagudos dijeron tener acceso a herramientasinformatizadas de valoración de heridas. De la misma manera, las que trabajan en el ámbito geriátrico tienen poco acceso a las herramientas de valoración informatizadas,y sólo el 13% contestó “sí” a esta pregunta. Considerando que las personas mayores son altamente susceptibles de perder la integridad de la piel y de presentar heridascrónicas, esto es particularmente problemático.


Pregunta 23: Me siento cómoda haciendorecomendaciones a médicos sobre los apósitos de heridas apropiados.

Una vez más, junto con la edad y la experiencia viene la confianza –como es natural. Cuanto más vemos yaprendemos, más cómodos nos sentimos sobre nuestrosconocimientos. Las enfermeras de 51 años y más expresaronun alto grado de confianza, y el 60% respondieron queestaban cómodas haciendo recomendaciones “siempre” o “la mayoría de las veces”. Casi todas las enfermeras conformación específica en cuidado de heridas explicaron que se sentían cómodas haciendo recomendaciones “siempre” o “la mayoría de las veces”. No obstante, entre las enfermerasde hospital, sólo el 42% expresaron este grado de confianza.

Globalmente, el 41% contestó “a veces”. Puede que estorefleje un problema de comunicación interdisciplinar más que un tema de experiencia en el cuidado de heridas.

Cómo mejorar la experiencia en el cuidado de heridasProporcionar a los pacientes cuidados de calidad de lasheridas empieza por un buen conocimiento de los principios,los productos y el tratamiento de las mismas. Mantenerseactualizado en la selección de apósitos de heridas y en laaplicación de las diversas técnicas es un gran reto.

Hay varias maneras de aprender más sobre el cuidado deheridas. Lea revistas especializadas y busque seminarios de un día, simposios nacionales y programas que puedanampliar su experiencia. Algunos programas se ofrecen porinternet (a distancia). Para más información, visite la web de la WOCN. Si quiere saber más sobre la formación

19% Siempre

33% La mayoría de las veces

41% Algunas veces

8% Nunca

¿O se da cuenta de los límites de su formación a medida que va adquiriendo experiencia “del mundo real”?

El cuidado de las heridas y la aplicación de apósitossiempre han sido temas centrales para la enfermería, y la American Association of Colleges of Nursing (AACN)incluye el cuidado de las heridas como competencia esencialpara las enfermeras diplomadas. Aun así, la investigaciónmuestra gran variación en la cantidad de contendido sobre las úlceras por presión en los libros de texto de enfermería.Algunos libros de texto incluyen tan pocas como 45 páginassobre el cuidado de las úlceras por presión.

Las escuelas de enfermería que quieran mejorar en estetema disponen de modelos de la NPUAP, del The John A.Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing(http://www.hartfordign.org) y de la AACN(http://www.aacn.nche.edu).

acreditada en cuidado de heridas, visite las web de la WOCN Certification Board y la American Academy of WoundManagement.

La práctica del cuidado de las heridas continúaevolucionando a medida que sabemos más sobre el procesode curación y se desarrollan mejores productos y técnicaspara prevenir las lesiones y potenciar la cicatrización. Si se mantiene al corriente de los avances en este campo,puede proporcionar a sus pacientes excelentes cuidados de enfermería. N

Qué opinan las enfermeras sobre el cuidado de las heridas

• “Aunque tengo bastantes años de experiencia en cuidadoscríticos, no creo haberme sentido nunca competente en loreferente a la elección del mejor producto para ayudar a la curación de heridas. ¡Se precisa formación!”

• “He sido responsable de los cuidados de heridas durante 6 años, y me quedo asombrada de lo poco que saben losmédicos sobre ello. Día tras día me enzarzo en discusionescon médicos sobre la utilización de apósitos secos. ¡Es unabatalla constante!”

• “Uno de los problemas en el cuidado de las heridas encada servicio en que he trabajado es la poca base deconocimientos de las enfermeras que llevan a cabo eltratamiento en todos los turnos, cada día. Los tratamientosson consistentes, y todos piensan que saben cómo tratar las heridas. Me desanimo mucho; aunque se me consideragestora de enfermería, no tengo demasiada voz en esteproceso.”

• “Soy supervisora en una institución sociosanitaria. La situación no permite que mi personal inspeccione la pielde 120 residentes. Dependemos de las enfermeras conformación acreditada para desempeñar la tarea. Me sientomuy afortunada de estar en un servicio que contrataenfermeras de calidad y que está dispuesto a pagar máspara seguir contratándolas.”

• “El cuidado de las heridas ha evolucionado de formasimilar a otras especialidades de enfermería. Disponemos de enfermeras especializadas altamente cualificadas en elcuidado de las heridas, mientras que la “enfermera media”no posee el mismo conocimiento y, en su lugar, dependede la especialista. Esto es un problema si no se dispone deésta o si se encuentra sobrecargada.”

”

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BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Ayello FA, Cuddigan JE. Conquer chronic wounds with wound bedpreparation. The Nurse Practitioner. 29(3):8-25, March 2004.

Ayello EA, Cuddigan JE. Debridement: Controlling the necrotic-cellular burden.Advances in Skin and Wound Care. 17(2): 66-78, March 2004.

Ayello EA, Meaney G. Replicating a survey of pressure ulcer content in nursingtextbooks. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 30(5):266-271,September 2003.

Braden B, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden Scale for predictingpressure sore risk. Decubitus. 2(3):44-46, 50-51, August 1989.

Ehrenberg A, et al. Can decision support improve nurses use of knowledge?Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 31(5):256-258, September-October 2004.

Gardner SE, et al. A tool to assess clinical signs and symptoms of localizedchronic wound infection: Development and reliability. Ostomy/WoundManagement. 47(1):40-47, January 2001.

Gardner SE, et al. The validity of the clinical signs and symptoms used toidentify localized chronic wound infection. Wound Repair and Regeneration.9(3):178-186, May-June 2001.

Gardner SE, Frantz RA. Wound bioburden. En: Baronoski S, Ayello EA, editors.Wound Care Essentials: Practice Principles. Springhouse, Pa.: LippincottWilliams & Wilkins; 2004.

Gunningberg L, Ehrenberg A. Accuracy and quality in the nursingdocumentation of pressure ulcers: A comparison of record content and patientexamination. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 31(6):328-335,November-December 2004.

Henderson CT, et al. Draft definition of stage I pressure ulcers: Inclusion ofpersons with darkly pigmented skin. NPUAP Task Force on stage I definitionand darkly pigmented skin. Advances in Wound Care. 10(5):16-19, 1997.

American Academy of Wound Managementhttp://www.aawm.org

Braden Risk Assessment Scalehttp://www.webmedtechnology.com/public/BradenScale-skin.pdf

The European Wound Management Associationhttp://www.ewma.org

National Pressure Ulcer Advisory Panelhttp://www.npuap.org

Wound Ostomy and Continence Nurses Societywww.wocncb.org

Wound Ostomy and Continence Nurses Certification Board http://www.wocncb.org

Agency for Healthcare Research and Quality 1994 pressure ulcer guidelines http://www.ahcpr.gov

Entre en “Clinical information: Clinical practice guidelines”

WEB SELECCIONADAS

Elisabeth A. Ayello es miembro del Excelsior College of Nursing de Albany, N.Y., yasesor senior del The John A. Hartford Institute for Geriatric Nursing en New York,N.Y. Sharon Baranoski es director administrativo de una residencia en Silver CrossHospital en Joliet, Ill. David S. Salati es profesional paramédico en el Virtua Healthde Mount Laurel, NJ.Los autores declaran que no existen vínculos ni intereses económicos con ningunade las compañías pertenecientes a esta actividad educativa.

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Estudio sobre el cuidado de las heridas