Estudio Ultrasonográfico de Las Masas Renales de Pequeño Tamaño

monogrco: ecografa urolgica

Arch. Esp. Urol., 59, 4 (333-342), 2006

ESTUDIO ULTRASONOGRFICO DE LAS MASAS RENALES DE PEQUEO TAMAO.

Enrique Sanz Mayayo, Ricardo Garca Navas, Rafael Rodrguez-Patrn Rodrguez,Fernando Arias Fnez, Alberto Lennie Zuccarino y Teodoro Mayayo Dehesa.

Unidad de Ecografa Urolgica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Cor

resp

onde

ncia

Enrique Sanz MayayoC/ Mara Zambrano, 11Urbanizacin Parque LagosGalapagar. Madrid. (Espaa)

[email protected]

Resumen.- OBJETIVO: Efectuar una puesta al da de la utilidad de la ecografa en el estudio de los tumores renales de pequeo tamao y de las posibilidades que esta tcnica ofrece en el momento actual.

MTODO: Revisin de los resultados obtenidos en esta patologa con las aportaciones ofrecidas por los de-sarrollos tecnolgicos ms recientes como los converti-dores digitales con modo armnico y el Doppler color energa. Anlisis de su contribucin al diagnstico di-ferencial con la patologa qustica, a la denicin de las masas slidas, a la deteccin y caracterizacin de las masas de pequeo tamao y a la denicin de los patrones vasculares de los diferentes tumores.

RESULTADOS: La ecografa ofrece una seguridad diag-nstica del 98% en las masas qusticas pudindose ob-

jetivar en condiciones favorables a partir de un dime-tro de 0,5 cm. El diagnstico diferencial de las masas multitabicadas, quiste hidatdico multivesicular, nefroma qustico multilocular y carcinoma qustico multilocular, si-gue planteando graves dicultades, al igual que ocurre con el resto de las tcnicas de imagen. En las masas s-lidas la mayor resolucin de las imgenes ha conducido a un incremento progresivo en la deteccin de tumores incidentales y en el porcentaje de pacientes candidatos a ciruga conservadora dada la continua disminucin en su tamao. La diferenciacin entre el adenocarcinoma y el angiomiolipoma es fcil y posible en el 85% de los casos no presentando el resto de tumores caractersticas especcas. En las masas de pequeo tamao, menores de 3 cm., la sensibilidad de esta tcnica es claramente inferior a la de la TAC. El Doppler color energa ayuda a conrmar la existencia de las masas slidas y permite un mejor diagnstico diferencial con los seudotumores.

CONCLUSIONES: Las modernas tcnicas ecogrcas ofrecen una elevada rentabilidad tanto en la deteccin como en la denicin de la naturaleza de las masas renales de pequeo tamao.

Palabras clave: Ecografa. Masas renales. Ecogra-fa urolgica.

Summary.- OBJECTIVES: To perform an update on the usefulness of ultrasound in the study of small size renal tumors and its current possibilities.

METHODS: We review the results of ultrasound in this pathology with the addition of the most recent technological advances such as a harmonic digital converters and power color Doppler. We analyze its contribution to the differential diagnosis of the cystic pathology, to the

E. Sanz Mayayo, R. Garca Navas, R. Rodrguez-Patrn Rodrguez y cols.

Keywords: Ultrasonography. Renal masses.Urological ultrasound.

INTRODUCCIN

Durante los ltimos veinte aos la incidencia del carcinoma de clulas renales (CCR) se ha incre-mentado debido a la extensin del uso de tcnicas de exploracin abdominal no invasivas como la eco-grafa, TAC y resonancia nuclear magntica. De for-ma paralela ha aumentado el nmero de hallazgos incidentales. Esto va asociado a una disminucin del tamao tumoral en el momento de la deteccin y a un mejor pronstico. A pesar del escaso progreso experimentado en el tratamiento la supervivencia a 5 aos en pacientes con esta patologa ha mejorado signicativamente desde el 37% en los diagnostica-dos a principios de los sesenta al 52% entre 1974 y 1976 y el 58% entre 1983 y 1989 (1). Esto es debi-do en gran parte a la notable mejora en el diagns-tico radiolgico que permite la deteccin en estadios ms tempranos de la enfermedad.

El desarrollo de estas nuevas tcnicas ha permitido denir una nueva entidad clnica que es el tumor incidental o accidentalmente descubierto en el curso de una exploracin rutinaria con otra nali-

dad habindose reportado que por encima del 80% de ellos son detectados mediante ecografa (2). La tasa de los as diagnosticados ha aumentado siste-mticamente en los ltimos 30 aos. Para Skinner (3) fue del 7% en 1971 y Konnak (4) en 1985 compa-rando los datos antes y depus de la llegada de la ecografa comprob un incremento del 13 al 48%. Bretheau (5) encontr una progresin similar desde el 17% de 1980 al 48% de 1991. En la serie de Pa-tard (6) aumento del 10% en 1984 hasta el 52% en 1999. Esto no es sorprendente ya que en un estudio que analiza las autopsias realizadas entere 1958 y 1969 el 70% de los adenocarcinomas renales se descubrieron en pacientes en los que no se sospech clnicamente (7). Paralelamente se ha comprobado una signicativa reduccin del tamao tumoral y un considerable aumento en la proporcin de pacientes candidatos a ciruga conservadora, con una mejora en la supervivencia, a 5 aos de 85 al 90%, frente al 30-60% entre los sintomticos (8, 9). Por lo tanto el descubrimiento incidental del carcinoma renal debe considerarse como un factor pronstico aadido al grado y estadio.

Se denen como masas renales de pequeo tamao las menores de 3 centmetros de dimetro mayor. Un porcentaje elevado de stas corresponden a lesiones qusticas, que requieren una evaluacin muy cuidadosa ya que a veces son difciles de di-ferenciar de los CCR en estadio iniciales. En gene-ral estas masas suponen un reto diagnstico en su deteccin y caracterizacin para el conjunto de las tcnicas de imagen.

El estndar-oro para el estudio de los CCR es la TAC, pero la ecografa ejerce un papel muy importante en la deteccin precoz; El 83% de los tumores renales asintomticos son descubiertos inci-dentalmente mediante ecografa (2). Las limitaciones de esta van ligadas por un lado al tamao, locali-zacin y ecogenicidad de la lesin y por otro a las caractersticas fsicas del paciente como la obesidad y la presencia de gas intestinal. As, tumores de pe-queo tamao isoecoicos intraparenquimatosos ne-cesitan para poder ser detectados que el crecimiento modique el contorno renal. Tambin puede ser difcil la visualizacin de tumores de polo inferior con cre-cimiento exorrenal en paciente con abundante gas intestinal.

Con el modo armnico se obtiene una mejor denicin de los bordes de las estructuras y rganos con una mejor demostracin del contenido y de la resolucin del contraste con menos artefactos en la escala de grises. Con el Doppler color, asociado al Doppler energa, conocemos la vascularizacin me-jorando la sensibilidad en la deteccin de las peque-

334

denition of solid masses, to the detection and characterization of small size masses, and to the denition of the vascular patterns of various tumors.

RESULTS: Ultrasonography offers a diagnostic safety of 98% in cystic masses, being able to detect them from 0.5 cm diameter in favourable conditions. The differential diagnosis of multiloculated masses, multivesicular hydatid cyst, multiloculated cystic nephroma, and multiloculated cystic carcinoma still poses great difculty, the same way it happens with other radiological tests. For solid masses, the greater image resolution has lead to a progressive increase in the incidental detection of tumors and the percentage of patients candidates to conservative surgery due to the decrease in size. It is easy to differentiate between adenocarcinoma and angiomyolipoma, up to 85% of the cases, but the rest of the tumors do not have specic characteristics. For small size masses, smaller than 3 cm, ultrasound sensitivity is clearly inferior to CT scan. Power color Doppler helps to conrm the existence of solid masses and helps a better differential diagnosis with pseudo tumors.

CONCLUSIONS: The modern ultrasound techniques provide a high cost-effectiveness both in detection and denition of the nature of small size renal masses.


as masas renales. La utilizacin de contrastes ultra-snicos, que actan como potenciadores de seal, produce un aumento de la respuesta vascular de la cortical y puede poner de maniesto mnimas lesiones ocupantes (10). Otras posibilidades como la cuanti-cacin de la respuesta ecognica de las imgenes digitalizadas midiendo el valor de los grises puede tambin ayudar a la diferenciacin entre pequea masa de dudosa naturaleza, como los carcinomas hiperecognicos y los angiomiolipomas (11).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: MASAS QUSTICAS.

El contenido habitualmente uniformemente l-quido de las diferentes variedades de quistes renales permite obtener imgenes patognomnicas fcilmen-te reconocibles (Figuras 1 y 2).

Los corticales aislados o mltiples tienen unas paredes perfectamente dibujadas con un re-fuerzo de las estructuras posteriores y un contenido anecoico con ocasionales nos tabiques aislados (Fi-gura 3). Los intrasinusales alcanzan menor volumen y son mltiples y con frecuencia bilaterales en las hi-liosinuquistosis. Las poliquistosis producen patrones caractersticos con riones aumentados de tamao, desestructuracin global de los parnquimas y senos en los casos morfolgicamente avanzados y efecto de panel de abejas.

En la actualidad la ecografa permite una seguridad diagnstica de prcticamente el 98% en las masas qusticas no siendo precisa ninguna otra exploracin en ausencia de sintomatologa (12). Pueden detectarse, en condiciones anatmi-cas favorables a partir de un dimetro superior a 0,5-1 cm.

Especial problema plantean algunas enti-dades como los infrecuentes quiste hidatdicos o el nefroma qustico multilocular tambin denominado quiste multilocular congnito.

La hidatidosis renal es rara aun en los pases endmicos; supone del 1,9 al 7,2% de todas las lo-calizaciones del quiste hidatdico (13) siendo las ms frecuentes la heptica y la pulmonar. La ecografa ofrece imgenes demostrativas que orientan hacia el diagnstico en la mayora de los casos. Han sido descritos varios patrones superponibles a los obteni-dos en otros rganos (14-18).

El tipo I, coleccin lquida pura, corresponde al univesicular, el menos frecuente en la localizacin renal, puede ser indistinguible del seroso ayudando a su sospecha la presencia de engrosamiento parie-tal o calcicacin. En una serie de Odev (19) de 17 pacientes se objetiv en el 21%. El tipo II es general-mente especco presentando una pared desdobla-da, dislacerada con imagen de membrana otante producida por la separacin de la germinativa. El tipo III tambin es caracterstico y corresponde al mul-tivesicular con tabiques internos mas o menos gruesos y ecognicos y mltiples lculos producidos por las vesculas hijas reproduciendo una imagen en panal de abejas. Es la forma ms frecuente de presenta-cin. El tipo IV tiene una morfologa seudotumoral debido a la presencia de membranas rotas, esclices y granos hidatdicos que pueden producir un aspecto aparentemente slido muy difcil de diferenciar de un adenocarcinoma. El tipo V, pared qustica hipereco-ca producida por las calcicaciones, es sugestivo de reas endmicas.

Si bien en el hgado el III se considera patog-nomnico en el rin pueden presentar esta misma

335

FIGURA 1. Seccin longitudinal: dos quistes corticales contiguos a nivel del polo superior de aproximadamen-

te 0,5 cm de dimetro (echa).

FIGURA 2. Seccin longitudinal: quiste seroso en polo superior de 0,5 cm (lmite de resolucin).


morfologa otras masas multitabicadas como el quiste seroso paucilocular, el carcinoma qustico multilocular o el nefroma qustico multilocular. El ltimo conside-rado actualmente como un tumor de comportamiento benigno habitualmente no produce sintomatologa y es unilateral, nico, con quistes no comunicados en-tre si ni con la va excretora.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: MASAS SLIDAS Y MIXTAS.

En nuestra experiencia la mayor proporcin de masas slidas descubiertas incidentalmente con ecografa han correspondido a angiomiolipomas, generalmente pequeos, aislados y en mujeres. El resto han presentado una distribucin histolgica si-

milar a las sintomticas correspondiendo del 90 al 95% a CCR con un mnimo porcentaje de oncocito-mas, leiomiomas, bromas, linfomas u otros tumores mesenquimales benignos o malignos.

El adenocarcinoma renal no tiene desde el punto de vista ultrasonogrco unas caractersticas homogneas (Figura 4). Generalmente da lugar a ecos de diferentes intensidades con una distribucin heterognea e irregular con amputacin del parn-quima y ecos sinusales a nivel de la zona de desarro-llo (Figuras 5-8). En sus formas ms tpicas su ecoge-nicidad es ligeramente mayor que la del parenquima renal y en su interior pueden existir pequeas reas transnicas producidas por focos necrticos o hemo-rrgicos (Figura 9). Aunque podra esperarse que los muy vascularizados fueran hiperecoicos y los avascu-

336

FIGURA 3. Seccin longitudinal: quiste seroso tabica-do de aproximadamente 3 cm (echa).

FIGURA 4. Seccin longitudinal: masa slida a nivel de tercio medio de 1.5 cm que modica el contorno

renal (echa).

FIGURA 5. A: Seccin longitudinal. B: Seccin trans-versal. Masa slida de 2cm con alguna rea lquida

en su interior (echa).

FIGURA 6. Seccin longitudinal: Masa slida de 3cm de ecogenicidad algo mayor que el parenquima renal

(echa).


lares ms anecoicos no hemos encontrado clara rela-cin entre la respuesta acstica y la vascularizacin.

Los tumores calcicados pueden presentar dicultades diagnsticas a veces insalvables. Cuan-do las calcicaciones son perifricas y lineales es posible objetivar la estructura interna pero cuando son gruesas e irregularmente distribuidas puede ser imposible denirla (Figuras 10 y 11).

El diagnstico diferencial entre el CCR y el resto de las masas slidas renales de contenido no graso es imposible. Se ha descrito en el oncocitoma un patrn caracterstico (20) parecido al obtenido

con la TAC. La delimitacin de un rea hipoecoica central estrellada traduce la presencia de la cicatriz caracterstica de este tumor que globalmente presen-ta una respuesta uniforme con bordes bien denidos, lisos y lineales. Aunque sugestivos, estos signos no son patognomnicos y no permiten un diagnstico de seguridad habiendo presentado, en nuestra expe-riencia, algunos carcinomas parecido aspecto.

Aproximadamente el 85% de los angiomioli-pomas aparecen como masas redondeadas, intensa-mente ecognicas, de aspecto algodonoso, fcilmen-te diferenciables del parnquima normal (Figuras 12 y 13). Cuando su tamao es signicativo sus bordes

337

FIGURA 7. Seccin longitudinal: Coexistencia de quiste seroso en tercio medio y masa slida en polo

inferior de aproximadamente 2 cm (echa).

FIGURA 8. Seccin longitudinal: Masa slida de 3cm que penetra en el seno, diagnostico diferencial con

tumor transicional.

FIGURA 9. Seccin longitudinal: Masa intraparenqui-matosa heterognea con reas lquidas y slidas en su

interior (echa).

FIGURA 10. Seccin longitudinal: Masa slida en ter-cio medio con calcicacin parietal que deja sombra

acstica (echa).


pueden ser difciles de denir al integrarse en la mis-ma ecogenicidad que la grasa perirrenal. El resto, posiblemente debido al elevado contenido de mscu-lo o a la presencia de reas hemorrgicas produce imgenes ms heterogneas y menos caractersticas. La existencia de algunos carcinomas altamente eco-gnicos, obliga, por otra parte, a conrmar el diag-nstico mediante TAC. En su seguimiento posterior la ecografa ser suciente para monitorizar posibles variaciones en su tamao y morfologa.

Mayores dicultades interpretativas presen-tan las llamadas masas mixtas al no cumplir estric-tamente los criterios de las qusticas ni de las sli-das. Plantean un singular desafo diagnstico tanto para la ecografa como para el resto de las tcnicas

338

de imagen. Pueden ser uniloculares (sin tabiques) o multiloculares (con mltiples tabiques). Las primeras pueden presentar paredes gruesas, calcicaciones y ecos internos dispersos y pueden corresponder a adenocarcinomas necrticos, cistoadenocarcinomas, adenocarcinomas de tipo papilar, hemorragias o in-fecciones intraqusticas, abscesos o a los extraordi-nariamente infrecuentes carcinomas en las paredes de quistes serosos. Ninguno de los procedimientos diagnsticos permiten una segura diferenciacin no excluyendo la malignidad la citologa aspirativa ne-gativa.

Entre las multiloculares cuando el contenido es claramente lquido y seroso y las paredes y tabi-ques bien denidos y claros con alta probabilidad

FIGURA 11.Seccin longitudinal: Masa slida calci-cada con sombra acustica que impide su correcta

visualizacin (echa).

FIGURA 12. Seccin longitudinal: Pequeo angiomio-lipoma a nivel de polo inferior de aproximadamente

1,5 cm (echa)

FIGURA 13. Seccin longitudinal: Angiomiolipoma de 3cm a nivel de polo superior (echa).

FIGURA 14. Seccin longitudinal: Vascularizacin renal normal con Doppler.


estaremos en presencia de un quiste seroso tabicado que nicamente precisar evolucin peridica. Cuan-do las paredes sean gruesas, los lculos mltiples con zonas ecognicas internas, con o sin calcicaciones, puede tratarse de un quiste complicado, de un quis-te hidatdico multivesicular, de un nefroma qustico multilocular o de un adenocarcinoma qustico multi-locular permitiendo nicamente la ciruga su correcta identicacin.

Bosniak (21) clasica estas masas, segn su aspecto en la TAC, en cuatro categoras diferencian-do en cada una de ellas una serie de signos en gran parte extrapolables a los obtenidos con la ecogra-fa; en las dos primeras incluye los quistes tpicos, mnimamente complicado y algunos hemorrgicos en

los que en base a las imgenes puede evitarse la intervencin quirrgica, siendo sta necesaria en las dos ltimas, en las que se integran los carcinomas qusticos uni o multiloculares y los quistes ms compli-cados.

En pacientes candidatos a ciruga conserva-dora por rin nico o limitado volumen tumoral es de gran inters, adems de la determinacin precisa del tamao, localizacin y forma de crecimiento, es-tablecer su posible multifocalidad. A este respecto la ecografa tiene una sensibilidad limitada, el 40% en la serie de Schlicker (22), debido a la dicultad de detectar los tumores adicionales menores de 2 cm y la imposibilidad por debajo de 1 cm. Con la TAC he-licoidal con cortes nos y reconstruccin multiplanar los resultados son claramente superiores.

COMENTARIOS

Globalmente la ecografa presenta una sen-sibilidad aproximada del 70% en la deteccin de tu-mores renales de pequeo tamao con un lmite de resolucin de 1,5 centmetros y la TAC del 55% con un lmite de 1 centmetro. Jamis-Dow (23) en su estu-dio de 20 pacientes con enfermedad de Von-Hipple-Lindau y con carcinoma renal hereditario compar la ecacia de la TAC y la ecografa para la deteccin de este tipo de masas. La TAC detecto el 47% de los menores de 5 mm y prcticamente todos de 1,5 a 2 cm; sin embargo la ecografa no detect ninguna menor de 5 mm y el 58% de las de 1,5 a 2 cm.

El Doppler energa (power Doppler) puede ser de ayuda para la deteccin de estas pequeas masas renales ya que permite una mejor representa-

FIGURA 15. Seccin longitudinal: Lobulacin fetal, no se modica la vascularizacin renal normal con

Doppler (echa).

FIGURA 16. Seccin longitudinal: Masa renal en tercio medio con vascularizacin perifrica y ausencia

de vascularizacin central (echa).

FIGURA 17. Seccin longitudinal: Masa renal con vascularizacin central en Doppler.

339


cin de la seal sobre todo con el uso de potencia-dotes intravenosos con microburbujas que producen un efecto policromtico; su utilidad prctica todava est por denir (Figuras 14-17). Jinzaki (24) evalu las caractersticas ultrasnicas y distribucin vascular de 64 masas slidas de entre 1,5 y 3 cm, intentan-do correlacionar el resultado histopatolgico con los hallazgos del Doppler energa. Describi cuatro mo-delos diferentes segn la distribucin vascular:

0: Ausencia de seal. 1: Seales intratumorales focales. 2: Vasos penetrantes. 3: Distribucin vascular perifrica. 4: Mixto, penetrante y perifrica.

De los 26 CCR, 24 eran del modelo 4 y 2 del 3, en ninguno de ellos se vio distribucin 0, 1 o 2. De los angiomiolipomas, 24 tuvieron el 1, 3 el 2, 2 el 3 y 5 el 4. Los oncocitomas no presentaban caractersticas individualizables. La tasa de diagns-ticos correctos se increment con el uso combinado de la ecografa convencional y el Doppler energa.

En nuestra experiencia la mayora de angio-miolipomas producen una imagen tpica, patogno-mnica con ecografa convencional, no aportando el Doppler ms datos; Este puede ser de utilidad para la conrmacin de pequeas masas renales ayudan-do al diagnstico diferencial con los pseudotumores estableciendo el mapa de vascularizacin cortical y permitiendo la deteccin de zona avasculares.

La historia natural de estas masas de peque-o tamao no ha sido investigada debido a que la mayora de los pacientes son tratados quirrgica-mente en el momento de la deteccin. Este tipo de lesiones tienden a ser de bajo grado y bajo estadio y la supervivencia a 5 aos es superior al 85% (25). Varios trabajos han estudiado su evolucin y demues-tran que tiene un crecimiento lento y no desarrollan metstasis durante el periodo de observacin (26-31); esto puede ser debido a la alta proporcin de tumores benignos que han sido hallados en algunas series (8-27% de oncocitomas) (32-39). En un estudio reciente en pacientes tratados con nefrectoma par-cial, en tumores menores de 2 cm, el porcentaje de masas benignas ascendi a un 38,5% (40).

En nuestra experiencia el mayor porcentaje de pequeas masas slidas corresponde a angiomio-lipomas y del resto el 95% a CCR ; 5% a oncocito-mas y otros tumores renales.

Volpe (40) realiz un seguimiento prospecti-vo de 29 pacientes con masas renales menores de 4 cm en pacientes no candidatos a tratamiento quirr-

gico por problemas mdicos. El seguimiento medio fue de 27,9 meses y el crecimiento medio fue de 0,1 cm/ao. La tasa de crecimiento no estaba asociada con el tamao inicial del tumor y ninguno de los pa-cientes desarroll metstasis.

Bosniack (27) estudi a 37 pacientes con masas renales menores de 3 cm, con un seguimiento de 3,5 aos (entre 1,8y 8,5 aos); el crecimiento me-dio fue de 0,36 cm/ao (entre 0 y 1,1 cm) y ninguno desarroll metstasis. Intervinieron a 28 pacientes, la mayora de lesiones fueron grado I y ninguna grado III. De los tres que crecieron rpidamente, 2 fueron grado II.

Kato (41) observ a 18 pacientes durante 12-63 meses con este tipo de masas que nalmente se extirparon. La media de crecimiento fue de 0,42 cm/ao y comprob que exista una correlacin en-tre el grado tumoral y el crecimiento; as en los de grado III fue de 0,93 cm/ao de media.

Redon (26) realiz un estudio con 13 pacien-tes a los que observ 42 meses con masas de peque-o tamao. nicamente 2 crecieron rpidamente, en el resto el crecimiento medio fue de 0,14 cm/ao. Ninguno desarroll metstasis.

El demostrado lento crecimiento y bajo gra-do de estos tumores permite cuando el riesgo quirr-gico es elevado, la edad avanzada o los estudios radiolgicos inespeccas realizar un estrecho segui-miento y adoptar la decisin ms adecuada segn su evolucin jugando la ecografa un papel importante en el seguimiento del dimetro tumoral. Cuando se cumplen estrictamente los criterios ultrasonogrcos de angiomiolipoma pensamos que no es obligada la realizacin de otras exploraciones siendo precisa su evaluacin peridica para objetivar su modicacin morfolgica. En el resto la TAC o RNM conrman su existencia y naturaleza.

MOTZER, R.J.; BANDER, N.H.; NAMUS, D.M.: Renal-cell carcinoma. N. Engl. J. Med., 335: 865, 1996.HLNON, O.; CORREAS, J.M.; BALLE-YGUIER, C. y cols.: Ultrasound of renal tu-mors. Eur. Radiol., 11: 1890, 2001.SKINNER, D.G.; COLVIN, R.B.; VERMILLION, C.D. y cols.: Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer, 28: 1165, 1971.

1.

2.

3.

BIBLIOGRAFA y LECTURASRECOMENDADAS (*lectura de inters y ** lectura fundamental)

340

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

KONNAK, J.W.; GROSSMAN, H.B.: Renal cell carcinoma as an incidental nding. J. Urol., 134: 1094, 1985.BRETHEAN, D.; LECHEVALLIER, E.; EGHA-ZARIAN, C. y cols.: Pronostic signicance of incidental renal cell carcinoma. Eur. Urol., 27: 319, 1995.PATARD, J.J.; RODRGUEZ, A.; RIOUX-LE-CREREK, N. y cols.: Signicacin pronstica del modo de deteccin en los tumores renales. BJU International, 90: 358, 2002.HELLSTEN, S.; BERGE, T.; WEHLIN, L.: Un-recognized renal cell carcinoma: Clinical and diagnostic aspects. Scand. J. Urol. Nephrol., 15: 269, 1981.TSUI, K.H.; SHVARTS, O.; SMITH, R.B. y cols.: Renal cell carcinoma: prognosis signicance of inci-dentally detected tumors. J. Urol., 163: 426, 2000.THOMPSON, I.M.; PEEK, M.: Improvement in survival of patients with renal cell carcinoma- The role of the serendipitiously detected tumor. J. Urol., 140: 487, 1988.PULS, R.; HOSTEN, N.; LEMKE, M. y cols.: Perfusion abnormalities of kidney parenchyma: microvascular imaging with contrast enhaced co-lor and power Doppler ultrasonography. Prelimi-nary results. J. Ultrasound Med., 19: 817, 2000.SIM, J.S.; SEO, C.H.; KIM, S.H. y cols.: Diffe-rentition of small hyperechoic renal cell carcino-ma from angiomiolipoma: computed-aided tissue echo quantication. J. Ultrasound Med., 18: 261, 1999.MAYAYO, T.; RIVAS ESCUDERO, J.A.; GAL-MES BELMONTE, I. y cols.: Posibilidades de la ecografa en los algoritmos diagnsticos urol-gicos. Arch. Esp. Urol., 48: 665, 1995.ESCUDERO BARRILERO, A.; ROMERO, J.; MAYAYO, T. y cols.: El valor de la puncin translumbar en el diagnstico del quiste hidatdi-co renal. Rev. Clin. Esp., 162: 179, 1981.GHARBI, H.A.; HASSINE, W.; BRAUNER, M.W. y cols.: Ultrasound examination of the hy-datic liver. Radiology, 139: 459, 1981.GONZLEZ, L.R.; MARCOS, J.; ILLANAS, M. y cols.: Radiologic aspect of hepatic echinococ-cosis. Radiology, 130: 21, 1979.NABIZADEH, I.; MOREHOUSE, H.T.; FREED, S.Z.: Hydatic disease of kidney. Urology, 22: 176, 1982.ARAGONA, F.; DI CANDIO, G.; SERRETA, V. y cols.: Renal hydatid disease: Report of 9 cases and discussion of urologic diagnostic procedu-res. Urol. Radiol., 6: 182, 1984.MAYAYO, T.; ROMERO-MAROTO, J.; MA-GANTO, E. y cols.: Sonografa y puncin per-cutnea en la hidatidosis renal. Actas Urol. Esp., 3: 23, 1979.

ODEV, K.; KILINC, M.; ARSLAN, A. y cols.: Quistes hidatidicos renales y estudio de sus ima-genes radiolgicas. Eur. Urol.(Edicin Espao-la), 4: 39, 1997.GOINEY, R.C.; GOLDENBERG, L.; COOPER-BERG, P.L.: Renal oncocytoma: sonographyc analysis of 14 cases. Am. J. Roetgenol., 143: 1001, 1984.BOSNIAK, M.A.: The current radiological approach to renal cyst. Radiology, 158: 1, 1986.SCHLICHTER, A.; SCHUBERT, R.; WERNER, W. y cols.: How acurate is diagnostic imaging in determination of size and multifocality of renal cell carcinoma as a prerequisite for nephron-spa-ring surgery? Urol. Int., 64: 192, 2000.JAMIS-DOW, P.L.; LENNING, S.B.: Small (

CURRY, N.S.: Imaging the small solid renal mass. Abdom. Imaging., 27: 629, 2002.ZAGORIA, R.J.: Imaging of the small renal masses: A medical sucess story. AJR., 175: 945, 2000.HERNNDEZ JOVER, D.; DE LA TORRE HELGUERA, P.; ALBEROLA BOU, J. y cols.: Masa renal pequea. Manejo diagnstico. Arch. Esp. Urol., 54: 593, 2001.LEVINE, H.; HUNTRAKOON, M.; WETZEL, L.H.: Small renal neoplasms: clinical pathologic and imaging features. AJR., 153: 69, 1989.BOSNIAK, M.A.: The small (

Documents

Estudio Ultrasonográfico de Las Masas Renales de Pequeño Tamaño