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Estudios Casos-Control y Cohortes Retrospectivas en
BrotesAndrés G. (Willy) Lescano, PhD, MHS, MHS
Director GeneralCentro Nacional de Epidemiología, Control y Prevenc ión de
Enfermedades, CDC Perú
Presentación desarrollada en Emerge, Unidad de Investigación en Enfermedades Emergentes
y Cambio Climático Universidad Peruana Cayetano Heredia
Objetivo
Proponer estudios epidemiológicos comparativos
simples aplicables a investigaciones de brotes
Componentes de la Investigación
1. Estudio Epidemiológico:
CASOS versusNO CASOS (todos/muestra)
3. Vectores 5. Reservorios
2. Laboratorial
(sólo CASOS*)
4. Medio ambiente
* usualmente
Descriptivo
Descriptivo
Descriptivo
Descriptivo
Analítico / Comparativo
Estudio Epidemiológico
� Tradicionalmente enfocados sólo en los casos
� Descriptivos, no tienen comparación con personas sin enfermedad que permiten sacar conclusionesmás sólidas
� Con frecuencia no recogen información de factores de riesgo, más énfasis en datos clínicos o socio-demográficos
Importancia del grupo de comparación(control)
� Alta frecuencia de cefalea en un brote de fiebre de origen desconocido con síntomas respiratorios
� Aislamiento simultáneo de salmonela y E. coli en alimentos asociados a un brote de gastroenteritis
� Gran concentración de los casos de dengue alrededor de la carretera
Consideraciones para el diseño
� ¿Cuál es la pregunta a responder?– Usualmente factores de riesgo para identificar fuente o
mecanismo
� ¿Qué es posible hacer con los recursos disponibles?
� ¿Cómo encontrará a los casos? ¿Buscando en los contactos para identificar casos secundarios y terciarios?
� ¿Cómo seleccionar al grupo de comparación (no casos)?
Estudio epidemiológico
� Si puede, encueste a toda la población (incluyendo todos los no casos) y calcule la tasa de ataque, determinándola luego por sub-grupos según exposición (comió o no comió algo). Este es el enfoque de cohorte retrospectiva y permite calcular riesgos relativos
� Si sólo puede encuestar a una muestra de no casos aplique un diseño de casos y controles. Determine la frecuencia de exposición en casos y controles y calcule razones de momios (odds-ratios)
Enfoque de cohorte retrospectiva
� Determina la incidencia en toda la población en riesgo, incluyendo tanto sanos como enfermos
� Compara incidencia (riesgo) entre expuestos y no expuestos
� Útil en brotes pequeños, bien definidos. Frecuente en intoxicaciones alimentarios y ETAs
� Población en riesgo fácil de identificar: poblaciones cerradas (colegios, prisiones) o grupos bien definidos (asistentes a una cena, triatlón, etc.)
Expuestos
No expuestos
Enfermaron
No
enfermaron
Enfermaron
No
enfermaron
Estudios de cohorte tradicionales
Enfermaron
No
enfermaron
Enfermaron
No
enfermaron
Enfoque de cohorte retrospectiva
Toda la
población
Expuestos
No expuestos
Calcular tasa de ataque específicapara cada exposición:
EnfermóNo
enfermóTasa de ataque
Ketsup 4 10 29%
No ketsup 12 34 26%
Mayonesa 15 4 79%
No mayonesa 1 40 2%
Hombre 7 28 20%
Mujer 9 16 36%
Adulto 11 32 26%
Niño 5 12 29%
Riesgo relativo (RR) o Razón de Riesgos: Cuanto más riesgo (incidencia) tienen las personas
expuestas comparados a las personas no expuestas
RR = (15/19) / (1/41) = 78.9% / 2.4% = 32.4
Enfermó
Si No Total
Comiómayonesa
Si 15 4 19
No 1 40 41
Total 16 44 60
Expuestos tienen 32.4 veces más riesgo que no expue stos
Estudios de Caso-Control� Población poco definida o muy grande, o incidencia
es muy baja. Cohorte sería ineficiente o imposible
� Estima frecuencia de exposición en los casos y la compara con la exposición en un grupo pequeño de ‘controles’ sanos
� Ser cuidadoso al escoger controles:– No deben cumplir la definición de caso– Representativos de la población de donde
provienen los casos– Ejemplos: muestra aleatoria, amigos, vecinos,
familiares, personas con otra enfermedad, etc.– Cuantos? Todos los que se pueda, máximo 3
Enfermaron
(Casos)
No enfermaron
(controles)
Estudio de Caso-Control
Expuestos
No expuestos
Expuestos
No expuestos
OR = (15/1) / (3/29) = (15x29) / (1x3) = 435/3 = 145.0
Caso Control
Comiómayonesa
Si 15 3
No 1 29
Total 16 32
Odds-Ratio (OR) o Razón de Momios:Cuanta más exposición tienen los casos comparados a los no casos (controles)
Chances de enfermar es OR veces más alta en expuestos comparados a no expuestos
Chance de enfermar es 145.0 veces más alta en expue stos comparados a no expuestos
Cohorte vs Caso-Control
� Lo deseable es siempre comparar el riesgo de la enfermedad
� Cohortes comparan el riesgo; Caso-Control compara exposición
� OR es sólo una aproximación al riesgo relativo
� Si es factible implementarlo, un enfoque de cohorte retrospectiva es siempre la primera opción
Componentes de la Investigación
1. Estudio Epidemiológico:
CASOS versusNO CASOS (todos/muestra)
3. Vectores 5. Reservorios
2. Laboratorial
(sólo CASOS*)
4. Medio ambiente
* usualmente
Descriptivo
Descriptivo
Descriptivo
Descriptivo
Analítico / Comparativo
Análisis de espacio� Distribución de casos/controles en el espacio:
– Ciudad– País– Hotel– Hospital– Colegio– Avión
� Registrar casos en mapas o planos
Mapas de densidad de puntos
(casos de TBC x provincias)
Permiten ubicar conglomerados
Usar con cautela:
Ajustar con denominadores
¿El riesgo es realmente bajo en Santa Cruz y alto en Bs As?
Mapas temáticos de área(Tasa por provincia)
– La frecuencia de la enfermedad se puede comparar sólo cuando se usan tasas
– ¿La tasa de notificación de TBC es realmente mayor en el norte?
Rates per 100.000 hab
No info
< n s d 1 0 . 0
1 0 . 0 - 1 9 . 9
2 0 . 0 - 3 9 . 9
4 0 . 0 - 5 9 . 9
6 0 . 0 y m á s
TUBERCULOSIS
ARGENTINA 2002
Mapeando el riesgo
Brote de Legionelosis en Murcia, España. García-Fulgueiras A, EID 2003
Razón de incidencia
estandarizada por barrio
Emerg Infect Dis. 2003 Aug;9(8):915-21
Análisis en el tiempo:Los funerales del cólera - Perú, 1994
Suarez et al, 2002Modelo esquemático de la transmisión del cóleraen el brote de San Antonio Bambamarca feb 1994
Caso índice procedente de la costaFuneral del Caso índiceasistentes participan delos ritos funerarios, consumen alimentos y agua ofrecidos por familiares del muertoBrote primario.
Transmisión secundariaintrafamiliar
Funeral del Caso secundario que acudió al primer funeralbrotes secundarios.Se presentaron 6 funeralescon estas características.
Susceptible
Caso de cólera clínico
Muerto por cólera
Curva epidémica por semana
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19Semana del brote
Cas
os
Curva epidémica cada 2 días
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127Dia
Cas
os
Casos sospechosos
0
(((((((((((((((((((((((((kilometers
25 50 Yemen
Jizan
Caso índice
Casos 1ª semana Arabia Saudita
Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana1
0
(((((((((((((((((((((((((kilometers
25 50 Yemen
Jizan
Caso índice
Casos 1ª semana
Casos 2ª semana
Arabia Saudita
Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana2
0
(((((((((((((((((((((((((kilometers
25 50 Yemen
Jizan
Caso índice
Casos 1ª semana
Casos 2ª semana
Casos 3ª semana
Arabia Saudita
Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana3
Yemen
Saudi Arabia
Jizan
0
(((((((((((((((((((((((((kilometers
25 50 Yemen
Jizan
Caso índice
Casos 1ª semana
Casos 2ª semana
Casos 3ª semana
Casos 4ª semana
Arabia Saudita
Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana4
0
(((((((((((((((((((((((((kilometers
25 50 Yemen
Jizan
Caso índice
Casos 1ª semana
Casos 2ª semana
Casos 3ª semana
Casos 4ª semana
Casos 5ª semana
Arabia Saudita
Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana5
Yemen
Arabia Saudita
Jizan
Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio, Ago-Nov 2000