PNEUMOLOGIAPER A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

P E R A L ’ A T E N C I Ó P R I M À R I A

24 HORES PNEUMOLÒGIQUES A SITGES

14 i 15 Març de 2014

Editor: J.A. CASTILLO VIZUETE

24 HORES PNEU

MOLÒ

GIQUES A SITGES - 14 i 15 M

arç de 2014

Esta edición ha sido realizada

con la colaboración de

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Se complace en saludar a todos los participantes en las

y desearles una feliz estancia en Sitges

P E R A L ’ A T E N C I Ó P R I M À R I A

24 HORES PNEUMOLÒGIQUES A SITGES

24 HORES PNEUMOLÒGIQUES A SITGES

14 i 15 Març de 2014

PNEUMOLOGIAPER A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

P E R A L ’ A T E N C I Ó P R I M À R I A

24 HORES PNEUMOLÒGIQUES A SITGES

14 i 15 Març de 2014

Editor: J.A. CASTILLO VIZUETE

24 HoreS PNeUMoLÒGiQUeS A SitGeS Per A L’AteNCiÓ PriMÀriA – 21ª edició

1ª edició: març 2014

© J.A. Castillo Vizuete

LAborAtorioS Leti, S.L.Gran Via de les Corts Catalanes, 184 - 08038 barcelona

QUASAr SerVeiS D’iMAtGec. rosselló, 78-82 escala A, entl. 1ª - 08029 barcelona

iSbN: 0000000000

Nº registre: 000000000

Dip. Legal b.00000000

Dra. Ana Mª Alcolado Aranda (M. de Família)CAP Jaume i. Vilanova i la Geltrú.

Dr. Jordi Almirall Pujol(Medicina Intensiva)Hospital de Mataró. Mataró.

Dra. Neus Altet Gómez(Pediatria-Pneumologia)Unitat de Prevenció i control de la tuberculosi. barcelona.

Dr. Pedro Antonio Antón Albisu(Pneumologia)Hospital de la Sta Creu i Sant Pau. barcelona.

Dr. Josep Mª Benet Martí(M. de Família)AbS Garraf rural. Sant Pere de ribes.

Dr. Joan C. Caballero Domenech(M. de Família)AbS Garraf rural. Sant Pere de ribes.

Dra. Llüisa Calvet Valera(M. de Família)AbS Garraf rural. Sant Pere de ribes.

D.I. Lourdes Campo Estaún(Infermeria)CAP Jaume i. Vilanova i la Geltrú.

Dr. José A. Castillo Vizuete(Pneumologia)CAP Jaume i. Vilanova i la Geltrú. Hospital U. Quirón Dexeus. barcelona.

Prof. Dra. Isabel Coll Mirabent(Historiadora)Departament d’Història de l’Art. Universitat de barcelona.

Dra. Carme Ferrando López(M. de Família)AbS Garraf rural de Sant Pere de ribes.

Dr. Xavier Flor Escriche(M. de Família)CAP Chafarinas. barcelona.

Dr. Miguel Fuente Arias(M. de Família)Policlínic Castelldefels. Castelldefels.

D.U.I. Amparo Gaitano García(Infermeria)Al·lergo Centre y ACADi. barcelona.

Dra. Anna Gatell Carbó(Pediatria)equip de Pediatria Alt Penedés. Vilafranca del Penedés.

D.U.I. Jordi Giner Donaire(Proves Funcionals R.)Hospital de la Santa. Creu i Sant Pau. barcelona.

Dra. Mª Angels Jiménez Fuentes(Pneumologia)Unitat de Prevenció i control de la tuberculosi. barcelona.

Dra. Maite Lambán Sánchez(M. de Família)Centre de Salut rebolería. Zaragoza.

Dr. José Mª Marín Trigo(Pneumologia)Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Dra. Celia Milà Augé(Pneumologia)Unitat de Prevenció i control de la tuberculosi. barcelona.

Dr. Vicente Morales Hidalgo(Pediatria)equip de Pediatria Alt Penedés. Vilafranca del Penedés.

Dra. Gemma Morera Ransanz(Pediatria)equip de Pediatria Alt Penedés. Vilafranca del Penedés.

Dr. Joaquim Mullol Miret(ORL) Unitat de rinologia. orL. Hospital Clínic iDibAPS. barcelona.

Dr. Karlos Naberan Toña(M. de Família)Centre de Salut Fuentes del ebro. Zaragoza.

Dr. Jordi Oltra Juste(RCP)Departament Mèdic GSK. barcelona.

Dr. Vicente Plaza Moral(Pneumologia)Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. barcelona.

Dra. Eva Polverino(Pneumologia)Hospital Clínic. barcelona.

Prof. Dr. Joaquim Sanchis Aldas(Pneumologia)Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. barcelona.

Dr. Jordi Sanglas Arrieta(M. de Família)AbS Penedés rural. Vilafranca del Penedès.

Dr. Pere Torán Montserrat(M. de Família)eAP Mataró 6 (Gatasa)

D.U.I. Montse Torrejón Lázaro(P. Funcionals R.)Hospital Santa. Creu i Sant Pau. barcelona.

Dra. Montserrat Vendrell Relat(Neumología)Hospital Josep trueta. Girona.

PARTICIPANTS

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PRESENTACIÓN

Los pulmones, son esenciales para la vida. Sin embargo, las enfermedades respi-ratorias son causa de sufrimiento para millones de personas y están entre las prin-cipales causas de muerte en el mundo.

Hay cinco patologías del aparato respiratorio que causan el mayor coste para lasociedad en términos de morbilidad y mortalidad prematura: la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (ePoC), el asma, la infección respiratoria aguda, la tubercu-losis y el cáncer.

Los progresos en el diagnóstico, en los métodos de prevención, el tratamiento ycontrol a largo plazo o eliminación, no han evitado que en la práctica su seguimientoy prevención sigue muchas veces fragmentado a pesar de que muchas enfermeda-des respiratorias son prevenibles y tratables. Desde el tabaquismo y la ePoC, muyinfradiagnosticado, hasta la falta de control del asma, la necesidad de mejorar lapolución ambiental, pasando por las infecciones respiratorias, y aún la neumoníaneumocócica, siguen siendo importantes problemas de salud en la comunidad.

este libro recoge el resumen de las ponencias y los talleres de las “24 Horas Neu-mológicas de Sitges” de 2014 que en su 21ª edición anual pretende actualizar losprocedimientos diagnósticos y los tratamientos de las enfermedades respiratoriassiguiendo fiel a su objetivo principal: llevar los últimos avances allí donde se pro-duce la mayor carga asistencial, en la atención primaria, y mejorar la coordinaciónentre niveles asistenciales.

todo este conocimiento aportado por los mejores expertos de cada tema, quehacen posible este curso y que tendrá una aplicación inmediata en nuestra prácticay en la mejor salud de nuestros pacientes.

José Antonio Castillo VizueteSitges, 14 y 15 de marzo de 2014

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AGRADECIMIENTOS

A los profesores y moderadores de las mesas y talleres del Curso.

Al Comité organizador y al Comité Científico.

A la industria, sus delegados y colaboradores por su presencia y soporte.

A las sociedades científicas que nos patrocinan.

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COMITÈ ORGANITZADOR

PRESIDENTDr. José A. Castillo Vizuete

VOCALSDr. Jordi Almirall PujolDr. Vicente Plaza MoralDr. Joan Llach VidalDr. Jordi SanglasD.U.i. Lourdes Campo estaún

COMITÈ CIENTÍFIC

Prof. Joaquim Sanchis AldasDr. Josep M. benet Martí Dr. Joan Carles Caballero DomènechDr. Jordi Almirall Pujol Dr. Vicente Morales

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ÍNDEX

DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIAD.U.i. Amparo Gaitano García ............................................................................. 13

PRESA DE DECISIONS EN EL PACIENT AMB MPOCDr. Miguel Fuente Arias ....................................................................................... 17

TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIASDr. Pedro Antonio Antón Albisu .............................................................................19

MANEIG DE LA TUBERCULOSI: CASOS CLÍNICS PRàCTISDra. Celia Milà Augé y Dra. Mª Angels Jiménez Fuentes ....................................23

IMPORTàNCIA DE LA REDUCCIÓ DEL RISC D’EXACERBACIONS EN LA MPOC: PAPER DE LA BRONCODILATACIÓDr. José Mª Marín trigo ........................................................................................25

MALALTIA PNEUMOCòCCICA EN L’ADULT: ÉS ENCARA UN PROBLEMA SANITARI RELLEVANT?Dra. eva Polverino ................................................................................................27

CONSENSO SOBRE LA VACUNACIÓN ANTI-NEUMOCÓCICA EN EL ADULTO CON PATOLOGÍA DE BASEDr. Xavier Flor escriche ........................................................................................29

EDUCACIÓ SANITàRIA EN ASMADr. Karlos Naberan toña y Dra. Maite Lambán Sánchez ....................................51

EDUCACIÓN DEL PACIENTE RESPIRATORIO CRÓNICOD.U.i. Montse torrejón Lázaro y D.U.i. Jordi Giner Donaire ................................59

TERàPIA INHALATòRIA: COM ENSENyAR ALS PACIENTS A UTILITZAR ELS DISPOSITIUS DE INHALACIÓ? D.U.i. Jordi Giner Donaire ....................................................................................63

PRESA DE DECISIONS EN EL PACIENT AMB MPOCDr. Miguel Fuente Arias ........................................................................................65

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Dr. Jordi oltra Juste ..............................................................................................67

DESHABITUACIÓN AL TABACO EN ADOLESCENTES Dra. Neus Altet Gómez .........................................................................................73

ALERGIA ALIMENTARIAD.U.i. Amparo Gaitano García ..............................................................................77

L’ESPIROMETRIA A L’ATENCIÓ PRIMàRIAD.U.i. Jordi Giner Donaire ....................................................................................83

ESTUDI DE CONTACTES DE LA TUBERCULOSI PULMONAR: UTILITAT DE LES TÉCNIQUES DE DETECCIÓ DE L’INTERFERÓ GAMMA (IGRAs) VS. LA PROVA DE TUBERCULINA Dra. Neus Altet Gómez .........................................................................................85

¿DIAGNOSTICAMOS y TRATAMOS CORRECTAMENTE A LOS NIñOS CON ASMA? Dra. Gemma Morera ransanz y Dra. Anna Gatell Carbó ....................................89

DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO DE LAS BRONQUIECTASIASDra. Montserrat Vendrell relat .............................................................................91

ASMA GRAVE: RELACIÓN CON LA RINITIS ALÉRGICA y LA RINOSINUSITIS CRÓNICADr. Joaquim Mullol Miret y Dr. José A. Castillo Vizuete ......................................105

UNITED AIRwAyS AGAIN: HIGH PREVALENCE OF RHINOSINUSITIS AND NASAL POLyPS IN BRONCHIECTASISDr. Joaquim Mullol Miret .....................................................................................107

RINITIS y ASMA EN ESPAñADr. José A. Castillo Vizuete y Dr. Joaquim Mullol Miret ......................................117

RINITIS y RINOSINUSITIS CRÓNICA CON O SIN PÓLIPOS NASALES EN EL ASMA ADULTO. COMORBILIDAD EN RELACIÓN CON LA GRAVEDAD DEL ASMA (ESTUDIO IRIS-ASMA)José Antonio Castillo, Vicente Plaza, Gustavo rodrigo, berta Juliá, Joaquim Mullol; e investigadores del Grupo iriS-ASMA ...................................127

LA INTOLERANCIA AL áCIDO ACETIL SALICÍLICO COMO MARCADOR CLÍNICO DEL ASMA GRAVE y LA ENFERMEDAD DE LA VÍA RESPIRATORIA úNICACastillo JA, Picado C, Plaza V, rodrigo G, Juliá b, Mullol J, e investigadores del Grupo iriS-ASMA .............................................................129

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anafilaxia

La anafilaxia es una reacción alérgicasevera, de instauración rápida y poten-cialmente mortal.

Los desencadenantes no siempre sondebidos a mecanismos inmunológicos,pero sus síntomas son sugestivos deliberación generalizada de mastocitos ybasófilos.

Se caracteriza por la aparición de unconjunto de síntomas y signos tanto anivel cutáneo (eritema, prurito, urticariay/o angioedema), como de otros órga-nos, (gastrointestinal, respiratorio o car-diovascular). Suele ir asociado a hipo-tensión y disnea.

Epidemiología

es una patología infradiagnosticada.Los artículos indican una incidencia de3,2 y 30 por 100.000 personas-año yuna mortalidad de 0,05 al 2% del totalde reacciones. Galaxia. “Guía de actuación en anafila-xia” SEAIC 2009)

Etiología

Las causas de la anafilaxia varían enfunción de la edad. Los fármacos son la

causa más frecuente en adultos y losalimentos en niños.

Los principales agentes causantes delas reacciones anafilácticas son:

• Fármacos: Antibióticos beta-lactámi-cos, AiNeS, insulina, vacunas, inmu-noterapia, medios de contraste radio-lógico, etc.

• Alimentos:Leche, huevo, pescado, frutos secos(niños). Frutas, frutos secos, marisco, pes-cado (adultos).

• Veneno de himenópteros: abeja,avispa.

• Látex.• Parásitos: Anisakis.• otros: factores físicos, ejercicio (con

o sin alimento), frío, radiación solar.• Desconocido: Anafilaxia idiopática.

Diagnóstico

La anafilaxia es una emergencia clínicaque requiere tratamiento intensivo pre-coz. Se sospecha de una anafilaxiacuando se cumple uno de los tres crite-rios diagnósticos siguientes:

1. inicio agudo (de minutos a algunashoras) de un síndrome progresivoque afecta a piel y mucosas (urticaria

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diagnóstico y tratamiento de la anafilaxia

D.U.I. Amparo Gaitano García (Enfermería)Al·lergo Centre y ACADi. barcelona.

generalizada, prurito, eritema,edema labial, de úvula o lengua)acompañado de:a. Compromiso respiratorio (disnea,

sibilancias, estridor, disminucióndel PeF, hipoxemia).

b. Disminución de la tA o síntomasasociados (hipotonía, síncope,incontinencia).

2. Aparición rápida (de minutos a algu-nas horas) de dos o más de lossiguientes síntomas después de laexposición a un alérgeno potencialpara este paciente:a. Afectación de piel y mucosas.b. Compromiso respiratorio.c. Disminución de la tA o síntomas

asociados de disfunción orgánica.d. Síntomas gastrointestinales per-

sistentes (dolor abdominal, cólico,vómitos).

3. Disminución de la tA (de minutos aalgunas horas después de la exposi-ción a un alérgeno conocido paraaquel paciente:a. Lactantes y niños: tA baja o des-

censo superior al 30% de la tA sis-tólica.Cifras de tA sistólica en la infancia:menor de 70 mm Hg de un mes aun año, menor de [70 mm Hg + (2xedad)] de uno a 10 años; y menorde 90 mm Hg de 11 a 17 años.

b. Adultos: tA sistólica inferior a 90mm Hg o descenso superior al30% sobre la basal.

Anafilaxia en niños

Los síntomas que más se asocian sonlos respiratorios y los digestivos y pre-dominan en un porcentaje similar.

en niños menores de 2 años es fre-cuente el decaimiento y el llanto. Niñosmayores, sobre todo asmáticos, pue-den presentar tos persistente que dapaso a ronquera y sibilancias.

Si presenta urticaria y angioedema, eldiagnóstico es claro, pero si los sínto-mas principales son dolor abdominal,vómitos, disnea y llanto, puede sercomplicado y retrasar el diagnóstico.

Tratamiento

el éxito del tratamiento de una anafila-xia depende de:

• Diagnóstico precoz y valoración de lagravedad.

• tratamiento precoz y agresivo.• Preparación del personal y equipo y

medicación disponible.

Material

• Carro de paros con instrumental ymedicación para rCP.

• Pulsioxímetro, Fonendoscopio, ten-siómetro, aparato para eCG.

• equipo para administrar oxigeno conmascarilla y nebulizador.

• Material para administrar fluidos eV,jeringas, agujas.

• Material de intubación.• Desfibrilador.Debe usarse material exento de látex.

Acción inmediata

Determinar la existencia de ventilaciónespontánea y asegurarla si es necesario.

• Valoración rápida del estado de cons-ciencia.

• Comprobar la existencia de signos decirculación.

• Valoración de la gravedad.- Anafilaxias graves: cianosis, satu-

ración de o2 al 92% (94% enniños), hipotensión arterial, confu-sión, hipotonía, pérdida de con-ciencia o incontinencia.

- Anafilaxias moderadas: signos osíntomas de afectación respirato-ria, cardiovascular o gastrointesti-nal.

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- Las manifestaciones cutáneas nose consideran criterios de grave-dad.

• información al paciente: tranquilizarlo(si no ha perdido el conocimiento),pedir su colaboración y advertirle delos posibles efectos como conse-cuencia de la medicación adminis-trada (taquicardia, somnolencia, tem-blores…).

Tratamiento inmediato

Suspensión del agente causal si aunestá presente. Si la anafilaxia ha sidocausada por picadura o inyectable,hacer torniquete proximal en el lugar dela inoculación, aflojando cada 3-5 minu-tos y aplicar hielo.

• Adrenalina intramuscular en muslo i/oen el lugar de la inoculación. Sepuede inyectar la mitad de la dosis lomás cerca posible del lugar de la ino-culación. - Adultos: 0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg.- Niños: 0,01 mg/kg, máximo 0,03.

Se puede repetir a los 5-10 minutos.• Posición: trendelenburg = decúbito

supino con las piernas levantadas (sino vomita o tiene dificultad respiratoria).

• oxigeno: saturación a >95% conmascarillas tipo Venturi a alto flujo(Fio2 50-100%, 10-15 l/min.) paraevitar colapso de la vía aérea.

Fármacos

• Sueroterapia: (Sueros salinos, gluco-sados y glucosalinos, bicarbonato 1molar y 1/6 molar.

• Perfusión de adrenalina (en caso dehipotensión refractaria o shock).

• Diluir 1 ampolla de adrenalina 1/1000en 9 ml de SSF (0,1mg/ml).

• Dexclorfeniramina iM o eV lenta parabloquear el efecto de los mediadores.

• Vasopresores, (en caso de hipoten-sión refractaria). Dopamina, dobuta-mina, noradrenalina o vasopresina.

• Corticoides iM o eV lenta.• broncodilatadores (inhalados o nebu-

lizados si broncoespasmo).• Glucagón, en pacientes cardiópatas o

en tratamiento con betabloqueantesdonde la adrenalina puede comportarun riesgo.

• Atropina, en caso de bradicardia pro-longada.

• Monitorización eCG.• traslado a un hospital y/o observa-

ción durante 6 horas.

Según síntomas

• Si únicamente hay síntomas cutá-neos, (picor, enrojecimiento cutáneo,habones...): antihistamínico oral.

• Si presenta angioedema (hinchazónde alguna parte del cuerpo, (labios,párpados...): corticoide oral.

• Si disnea o broncoespasmo (ahogo,sibilancias...): beta-2 adrenérgicoinhalado.

• en Anafilaxia, (síntomas cutáneos,angiodema, disnea, mareo, dolorabdominal, “sensación de muerteinminente”): Adrenalina autoinyecta-ble, tratamiento según recomendacio-nes anteriores.

Y acudir al servicio de Urgencias.

Consejos al alta

tratamiento con antihistamínicos y cor-ticoide oral durante 3-5 días.

Prescripción de adrenalina autoinyecta-ble.

Solicitar estudio alergológico de formapreferente.

educación del paciente:

• evitar los factores desencadenantesidentificables.

• instruir en la identificación de signos ysíntomas que sugieren el inicio deuna reacción alérgica y administrar el

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tratamiento de urgencia según elgrado de gravedad.

• instruir en la técnica de administra-ción del autoinyector de adrenalina.

iDEaS ClaVE

• La anafilaxia es una reacción alérgicagrave, de inicio brusco y severo ypotencialmente mortal.

• Suele manifestarse con afectación dediferentes sistemas (cutáneo, respira-torio, cardiovascular o gastrointesti-nal).

• La adrenalina intramuscular es el tra-tamiento de elección en la anafilaxia,sin contraindicaciones absolutas y seha de administrar precozmente.

• todo paciente con riesgo de sufrir unaanafilaxia debería disponer de adre-nalina autoinyectable.

• el paciente que haya sufrido una ana-filaxia ha de derivarse al alergólogopara estudio.

GALAXIA (http://www.seaic.org/down-load/GALAXIA-2009.pdf)

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Presa de decisions en el Pacient amB mPoc

Dr. Miguel Fuente Arias (M. de Família)Policlínic Castelldefels. Castelldefels.

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La neumología moderna incluye, en suarsenal terapéutico, una serie de tera-pias domiciliarias que en ocasiones soncomplejas. este hecho es debido, fun-damentalmente, al desarrollo tecnoló-gico que ha permitido tratar en el domi-cilio del paciente una amplia serie deenfermedades y procesos respiratorios.básicamente, podemos considerar lossiguientes grupos de terapias respirato-rias: ventilación mecánica domiciliaria,presión positiva continua en la víaaérea (CPAP), oxigenoterapia, aerosol-terapia y fisioterapia respiratoria con-vencional y asistida. es también muyimportante conocer el correcto manejoclínico del paciente portador de tra-queostomía (tM) por indicación no qui-rúrgica.

1. Ventilación mecánica domiciliaria:Podemos considerar dos grupos depacientes, aquellos que precisan unsoporte ventilatorio completo y aque-llos que necesitan un soporte ventila-torio parcial (básicamente durante lanoche). el primer grupo de pacientesrequieren ventilación mecánica a tra-vés de una tM y el segundo grupo depacientes lo hacen a través de unainterfaz (mascarilla). Actualmente,existen respiradores portátiles deunas dimensiones muy reducidasque, gracias a la versatilidad de sumenú, permiten incorporar una

amplia variedad de modos de ventila-ción y pueden ser utilizados en losdos grupos de pacientes. en cual-quier caso es muy importante cono-cer bien el equipo de ventilación. Lospacientes que precisan ventilaciónmecánica a través de tM, utilizanmodos controlados de ventilación(básicamente volumétricos) querequieren tubuladuras con válvulaespiratoria. Los equipos de ventila-ción mecánica no invasiva (esto es através de mascarilla) tienen, a dife-rencia de los anteriores, un puerto defuga controlada (normalmente en lapropia mascarilla) y no una auténticaválvula espiratoria para evitar la rein-halación. Actualmente se utilizan, enestos pacientes, básicamente modosespontáneos de ventilación como labipresión (biPAP). en cuanto a lasmascarillas, aunque las mas utiliza-das son las nasales, actualmente seestá extendiendo el uso de mascari-llas nasobucales debido a la mejorade su diseño en los últimos años.

2. CPAP: A nivel ambulatorio su uso serestringe al tratamiento del pacientecon apnea del sueño. Por la elevadaprevalencia de dicha enfermedad laCPAP es, sin duda, la terapia respira-toria domiciliaria mas frecuente. elequipo consta de un gererador depresión (prefijada por el neumólogo)

teraPias resPiratorias domiciliarias

Dr. Pedro Antonio Antón Albisu (Neumología)Hospital de la Sta Creu i Sant Pau. barcelona.panton@santpau.es

y una tubuladura y mascarillas simi-lares a las del paciente tratado conventilación mecánica domiciliaria.

3. Oxigenoterapia: en nuestro medio,la mayoría de pacientes utilizan oxi-genoterapia a través de gafas nasa-les y concentrador de oxígeno unmínimo de 16h al día. el caudal deoxígeno será establecido por el neu-mólogo. en pacientes que precisanoxigenoterapia para el esfuerzopuede considerarse el uso de oxí-geno líquido. esta fuente de oxígenoes mas costosa y requiere recambiosperiódicos (una a dos veces a lasemana). Para la administración deoxígeno durante los desplazamientosdel paciente con escasa movilidad,está indicado el uso de balas de deoxígeno comprimido portátil. Lasbalas de oxígeno comprimido fijas sereservan, en nuestro medio, paraaquellos pacientes que precisanaltos flujos de oxígeno, tienen proble-mas con la red eléctrica o aquejan unruido excesivo del concentrador.Actualmente disponemos de concen-tradores portátiles que permiten eluso ininterrumpido de dicha terapiaincluso en viajes prolongados ya quedisponen de batería y pueden adap-tarse, además de la corriente eléc-trica normal, a otras fuentes (cone-xión eléctrica de bajovoltaje-mechero del coche). estafuente es también la de elección enpacientes con varias residencias.

4. Aerosoltreapia: Los modernos dis-positivos para el tratamiento inhaladohan ido limitando progresivamentelas indicaciones de aerosolterapia adomicilio. Los equipos de aerosolte-rapia constan de diferentes dispositi-vos técnicos que permiten generarun aerosol (esto es, una suspensiónestable de un producto farmacoló-gico para su uso inhalado). Actual-mente el tratamiento inhalado con

estos dispositivos se reduce apacientes que no pueden realizar deforma correcta el tratamiento inha-lado con los dispositivos existentes(p.e. paciente con traqueostomía) ypara el uso de ciertos antibióticos(tobramicina, colistina) en pacientesseleccionados. No todos los equiposgeneradores de aerosol sirven paratodos productos a nebulizar. enespecial, los antibióticos inhaladosrequieren unos equipos y tubuladu-ras especiales.

5. Fisiotrerapia respiratoria: La fisio-terapia es un arma terapéutica fun-damental en el paciente con enfer-medades respiratorias crónicas. Lastécnicas de fisioterapia domiciliariaincluyen fundamentalmente las quefacilitan el drenaje de secrecionescomo la tos asistida. existen un grannúmero de dispositivos que produ-cen fluctuaciones bruscas de la pre-sión en la vía aérea durante la espi-ración facilitando la expulsión desecreciones. Asimismo, para elentrenamiento de los músculos res-piratorios (inspiratorios y espirato-rios) disponemos sencillos equiposque constan de resistencias paradicho fin. Finalmente, en los últimosaños, se está extendiendo el uso deequipos de presión positiva/negativaque facilitan el drenaje de secrecio-nes en pacientes con dificultad parael drenaje de secreciones. enpacientes portadores de traqueosto-mía el uso de aspiradores eléctricospuede ser necesario para un ade-cuado drenaje de secreciones.

6. Manejo del paciente con tra-queostomía: Aunque la tM no es,en si, un tratamiento neumológico, locierto es que el número de indicacio-nes de tM por problemas respirato-rios va en aumento. básicamente, lautilidad neumológica fundamental dela tM es la ventilación mecánica de

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pacientes que requieren un soporteventilatorio completo y prolongado, yel de aquellos en los que la ventila-ción mecánica no invasiva (a travésde traqueostomía) ha fracasado.otras indicaciones “respiratorias” dela tM son el acceso a la vía aéreapara el drenaje activo de secrecioneso la protección de la misma de aspi-raciones. existen una gran diversi-dad de cánulas y modelos de tra-queostomía. La selección de uno uotro modelo de cánula dependerá dela indicación propiamente del la tM yde la anatomía laringotraqueal delpaciente. A continuación se detallauna tabla con los principales tipos decánula y sus indicaciones.

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maneig de la tUBercUlosi: casos clínics Pràctis

Dra. Celia Milà Augé (Pneumologia)Unitat de Prevenció i control de la tuberculosi. barcelona.

Dra. Mª Angels Jiménez Fuentes (Pneumologia)Unitat de Prevenció i control de la tuberculosi.

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imPortància de la redUcció del risc d’exacerBacions en la mPoc: PaPer de la Broncodilatació

Dr. José Mª Marín Trigo (Pneumologia)Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

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malaltia PneUmocòccica en l’adUlt: És encara Un ProBlema sanitarirellevant?

Dra. Eva Polverino (Pneumologia)Hospital Clínic. barcelona.

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consenso soBre la vacUnación anti-neUmocócica en el adUlto con Patología de Base

Dr. Xavier Flor Escriche (M. de Familia)CAP Chafarinas. barcelona.

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el asma es una malaltia respiratòriacrònica caracteritzada per la inflamacióde les vies respiratòries, una hiperres-posta bronquial davant diferents estí-muls i una obstrucció bronquial reversi-ble i variable. L’asma te un creixent enla seva prevalença i el seu tractamentha de ser continuat, ja que s’ha demos-trat que pot millorar la morbilitat i la mor-talitat per aquesta malaltia.

L'asma és una malaltia infradiagnosti-cada. La inespecificitat i variabilitat delsseus símptomes, la pobra valoraciód'ells per part dels professionals i l'es-cassa percepció de la seva gravetat perpart d'alguns pacients, dificulten sovintla seva sospita i diagnòstic.

La presència de símptomes guia, unaanamnesi dirigida i l'exploració físicasón els elements bàsics per al diagnòs-tic. La confirmació diagnòstica mitjan-çant la demostració i quantificació de lainflamació bronquial, malgrat els impor-tants avenços en aquest camp, no ésencara fiable i clínicament acceptable.Per tot això, el diagnòstic ha de seguirbasant-se en la sospita clínica combi-nada amb l'exploració funcional del'obstrucció reversible i la hiperrespostabronquial.

La espirometria s'ha de realitzar a totasmàtic i serveix per demostrar l'obs-trucció així com la reversibilitat i valorarl'efectivitat del tractament. també lamida dels FeM serveix per valorar iveure l'evolució de les crisis, estudi dela variabilitat de l'obstrucció bronquial,valorar la resposta terapèutica i ajudaral diagnòstic d'asma ocupacional.

Un cop tinguem l' asmàtic diagnosticat iclassificat en la seva gravetat, iniciaremel tractament segons el seu nivell degravetat. Però el nostre objectiu amb elpacient no acaba en l'optimització delseu millor tractament, sinó l'objectiufinal, és arribar al màxim control de lamalaltia. Per a això haurem de fixar-nosen diversos paràmetres de control comles manifestacions clíniques i funcionalsi observar, que aquestes estiguinabsents (control òptim) o siguin lesmillors possibles per les intervencionsterapèutiques. el grau de control deter-minarà el maneig clínic un cop iniciat eltractament ajustant i millorant la combi-nació terapèutica per arribar al millorcontrol possible. Per assolir un bon con-trol de l'asma és imprescindible plante-jar uns objectius individualitzats en eltemps i la millor estratègia és l'educaciósanitària.

edUcació sanitària en asma

Dr. Karlos Naberan Toña (M. de Família)Centre de Salut Fuentes del ebro. Zaragoza.

Dra. Maite Lambán Sánchez (M. de Família)Centre de Salut rebolería. Zaragoza.

Diferents estudis han demostrat queportar a terme un programa integral d’e-ducació en asma millora el curs de lamalaltia: Per exemple redueix el nom-bre d’hospitalitzacions, el nombre devisites a urgències per crisis, el nombrede visites al seus metges, el nombre dedies perduts de feina o d’escola, elssímptomes nocturns i augmenta la qua-litat de vida(1).

L’educació sanitària busca millorar laqualitat de vida, evitar la por, l’ansietat iles limitacions en la vida quotidiana. Lamanca d’educació a l’asmàtic provocaconsultes innecesàries o retards irrepa-rables en la demanda d’assistència.

els professionals de l’atenció primàriasón claus per a realitzar aquesta tasca,

per l’accessibilitat del pacient a l’atencióprimaria, per l’assistència continuadaque es realitza a la població i per l’expe-riència dels professionals en el camp del’educació sanitària. Peró diversos estu-dis en l’atenció primària, l’asma no s’haincorporat a la pràctica habitual del con-trol de malalties cròniques, per part delmetge i de la infermera(2).

els objectius que ens plantegem enparlar de l’educació sanitària a l’asmàticsón:

• Disminuir l’ansietat que pot provocarla malaltia.

• Aconseguir mesures efectives d’evita-ció d’al.lergens.

• Aconseguir un bon compliment tera-pèutic: bon seguiment de les pautes

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Bien Controlada(todas las medidas)

Parcialmente Controlada(Cualquier medida en cualquier semana)

Mal controlada

Síntomas diurnos Ninguno o ≤2 días ala semana >2 días a la semana

Si ≥3 característicasdel asmaparcialmentecontrolada presenteen cualquier semana

Limitación de las actividades Ninguna Alguno

Sintomasnocturnos/desperares Ninguno Alguno

Necesidad de ß2adrenérgicos de accióncorta

Ninguno o ≤2 veces ala semana

> 2 veces a lasemana

FEV1

FEM

>80% del valorteórico

>80% del mejor valorpersonal

<80% del valorteórico

<80% del mejor valorpersonal

Cuestionarios validadosde síntomas:ACTACQ

≥20≤0,75

16-19≥1,5

≤15No aplicable

Exacerbaciones Ninguna ≥1/año ≥1 en cualquiersemana

FeV1: Volum espiratori màxim en el primer segon; FeM Flux espiratori màxim; ACt: test de controlde l'asma; ACQ: qüestionari de control de l'asma. Modificat de la GeMA (Guía Española para elmanejo del asma) 2009. www.gemasma.com y de Global Initiative for asthma 2011 (GiNA).http://www.ginasthma.org/

Taula de control de l'asma. Relació de paràmetres i nivell de control.

farmacològiques i bona tècnica inha-latòria.

• ensenyar el maneig dels mesuradorsdel flux espiratori màxim i estimular-ne el seu ús.

• ensenyar a reconèixer l’inici de lescrisis i els criteris d’actuació davantd’elles.

• Motivar als pacients per al seu auto-control.

• racionalitzar l’ús dels serveis sanita-ris i optimitzar els recursos.

infORMaCiÓ GEnERal

en el procés educatiu de l’asmàtic ésimprescindible informar adequadamentsobre la malaltia, començant en el mateixmoment del diagnòstic i avançant pro-gressivament en funció de la capacitat decomprensió de cada persona, que enten-gui el que li ocorreix i se senti motivat.

els continguts més importants ques’han de transmetre són els següents:

• L'asma és una malaltia respiratòriacrònica, e inflamatòria dels bronquisque s´estreten i produeixen els símp-tomes de la malaltia: tos, ofec, xiulets,opressió al pit, i aquest són variables(pitjor a la nit i de matinada).

• És possible que cursi en forma de cri-sis. És imprescindible informar delssímptomes que permeten reconèixerles crisis i informar que quan abanses tractin millor i la possible relaciódels símpomes amb diferents situa-cions (laborals, estacionals, canvisd’habitatge... ) o desencadenants.

• el tractament farmacològic es basaen la utilització de fàrmacs antiinfla-matoris com a tractament de base pera combatre la inflamació i en la utilit-zació de fàrmacs broncodilatadorsper alleujar els símptomes.

• S’ha de començar l´educació a partirdels coneixements previs, les neces-sitats subjectives i les experiències

personals o familiars dels pacients.Detectar dubtes i temors sobre lamalaltia i la medicació en les primeresvisites amb el malalt és fonamental pera poder avançar en el procès educatiu.

infORMaCiÓ SOBRE El TRaCTaMEnT

els aspectes més importants que elsasmàtics han de conèixer en relació alseu tractament són:

• L'objectiu del tractament és què elspacients aconsegueixin un bon con-trol de la malaltia amb un mínim d'e-fectes secundaris.

• el tractament farmacològic de fons esbasa en la utilització de fàrmacsantiinflamatoris i aquest tractamentpot ser necessari durant llargs perío-des de temps encara que no hi hagisímptomes. el pacient no hauria d’a-bandonar-lo sense consultar-ho. eltractament dels símptomes i de lescrisis es fa amb els fàrmacs broncodi-latadors, el seu ús continuat indicaque hi ha inflamació i per tant cal aug-mentar el tractament de fons.

• La via inhalatòria és d'elecció per al'administració de la majoria de fàr-macs degut a la seva acció directa, jaque cal menys dosi per assolir elmateix efecte terapèutic i té menysefectes secundaris.

• La millor estratègia per a la prevenciói tractament de les crisis asmàtiquesés que el pacient en reconegui l'inici ique sàpiga començar les primeresmesures terapèutiques.

• el tractament farmacològic pot tenirefectes secundaris: Són escassos sis'utilitza la via inhalatòria. La candi-diasi orofaríngea es pot evitar amb lautilització de cambres d’inhalació ifent glopejos amb aigua després de lainhalció. La disfonia o afonia potremetre amb el repòs de la veu, can-viant el sistema d’inhalació o ajustant

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o suspenent el tractament. els efec-tes secundaris sistèmics són insignifi-cants o nuls a dosis inferiors a 800μgde budesonida o equivalents (400 μgen nens).

els problemes principals del tractamentés aconseguir un bon compliment. Lesaccions que es poden posar en pràcticaper a motivar l’adhesió del pacient al plade tractament són: Aclarir els dubtes itemors sobre el tractament, involucraral pacient i la família en l’elaboraciód’un pla de tractament. Simplificar en lamesura del possible el pla de tracta-ment. Aportar instruccions per escrit.Demanar al pacient que expliqui el seutractament, per a comprovar la com-prensió i si el fa correctament. identifi-car els problemes d’adhesió.

Les mesures d’evitació dels al.lergensmés comuns representen una de lesbases del tractament integral de l’asma.Cal aconseguir identificar els factorsdesencadenants de crisis d’asma per apoder evitar-los.

Les mesures d’evitació de tipus generals’han de donar a tots els asmàtics i lesespecífiques en aquells casos en ques’hagi detectat un factor desencadenanten concret. es convenient entregar perescrit al malalt els consells d’evitacióper reforçar el missatge educatiu. S’hande revisar, a més, sempre que hagi unmal control dels símptomes i abansd’augmentar el tractament.

Cal tenir en compte, però, que si algúno alguns al.lergens no es poden evitar,s’ha d’ajustar el tractament per a per-metre al pacient seguir la seva activitatquotidiana amb normalitat.

TÈCniCa D’inHalaCiÓ

La via inhalatòria és, actualment, la d’e-lecció per a l’administració de la majoria

de fàrmacs en el tractament de l’asma.Presenta avantatges respecte a la viaoral perquè són necessàries menysdosis per a una mateixa o major acció,ja que s’actua de forma tòpica als bron-quis i produeix, per tant, menys efectessecundaris. L’ús correcte dels fàrmacsinhalatats en el tractament de l’asmarequereix l’aprenentatge de la tècnicad’inhalació. Ja que això exigeix unesforç al pacient s’ha de transmetre laimportància de fer ús d’aquella via enlloc de qualsevol altra, explicant-li lesdiferències que hi ha entre la via oral i lainhalatòria. No existeix un sistema idealper a tots els pacients. L’elecció idòniadepèn de les característiques de l’inha-lador i de cada pacient.

UTiliTZaCiÓ i REGiSTRE DE laMESURa DEl flUx ESPiRaTORiMÀxiM (fEM)

el flux espiratori màxim (FeM) corres-pòn al flux màxim assolit amb una espi-ració forçada i té una bona correlacióamb el volum espirat en el primer segon(VeMS ó FeV1). es pot mesurar ambl’espirometria (corba flux-volum) o ambun aparell petit i portàtil, d’ús relativa-ment senzill, que és el mesurador delFeM (MFeM) o peak flow meter. Lameura del FeM amb el MFeM repre-senta un instrument molt valuós en elmaneig de l’asma pel propi pacient, jaque li permet relacionar els seus símp-tomes amb una mesura objectiva del’obstrucció bronquial.

el MFeM permet obtenir mesuresquantitatives del grau d’obstrucció iregistrar-les en una gràfica o diari. Aixòés molt útil per al seguiment del malalt.Amb aquest registre es poden identifi-car aquells pacients que fan caigudesbrusques del FeM a la matinada iestan assimptomàtics la resta del dia,així com també els que fan gransvariacions del FeM en un mateix dia.

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també permet detectar deterioramentsasimptomàtics i poder actuar de formaprecoç, valorant la resposta al tracta-ment. es un instrument per a l’auto-control del malalt.

Per a la correcta interpretació dels seusvalor cal tenir en compte que hi ha unavariabilitat fisiològica circadiana en elsvalors del FeM, que són menors a lamatinada i a primeres hores del matí.Aquesta variabilitat mai és superior al10-15% en una persona no asmàtica;això vol dir que si els valors varien méspot ser degut a una situació de mal con-trol o a l’inici d’una crisi.

existeixen unes taules que mostren elsvalors teòrics de normalitat del FeM enrelació amb l’edat, la talla i el sexe delpacient. Aquest FeM teòric és d’utilitaten un primer moment en que encara noes coneix gaire el malalt, però es reco-mana fer servir com a valor de referèn-cia el millor valor del propi malalt en laseva millor situació física. en algunspacients caldrà fer un tractament inten-siu, per a saber quin és el seu millorFeM. el FeM teòric obtingut amb lestaules i el millor FeM personal, hauriende constar a la història clínica de totsels asmàtics per a la correcta compren-sió de cada nova mesura.

No hi ha consens sobre les indicacionsd’utilització del MFeM, però el criterifonamental és individualitzar la decisióen cada pacient i en cada moment evo-lutiu de la malaltia.

el malalt ha de ser instruit sobre comutilitzar l’instrument de mesura i s’ha derevisar l’aparell i la tècnica sovint. S’a-consella fer una mesura al matí al lle-var-se, abans de l’administració de fàr-mac. Per a valorar la variabilitat convéfer dues mesures al dia, matí i nit,durant 1-2 setmanes, ja que si aquestaés superior al 20% significa un mal con-trol de la malaltia.

A més, és interessant anotar els valorsobtinguts en una gràfica on també potresultar útil anotar-hi la presència oabsència de símptomes i si ha calgut ono medicació inhalada de rescat (β2-adrenèrgics de curta durada). Aquestregistre múltiple és el que s’anomenadiari de l’asmàtic.

Per tant, el diari de l’asmàtic no ésnomés un sistema de registre dels FeMobtinguts sinó un instrument molt útil enl’educació sanitària del pacient asmàtic.en el diari de l’asmàtic s’hauria d’in-cloure:instruccions sobre l’ús i utilitatdel MFeM, instruccions sobre com ano-tar els resultats, pla de tractament, sis-tema de zones i com actuar en cadacas, gràfic on es puguin anotar els FeMde tot el mes així com els símptomes ila medicació utilitzada.

COnCEPTE D'aUTOCOnTROl

L'autocontrol es basa en la comprensióde la situació clínica de l’asma en dife-rents moments i en la presa de deci-sions adequades en cada cas. Permetal pacient tenir un bon grau d'autonomiaen relació al seu procés i desenvoluparl'autoconfiança en que la seva malaltiaes pot controlar. el pacient s'ha de sen-tir responsable de la cura quotidiana del'asma, que no vol dir que ho hagi de fersol, sinó en colaboració amb el seumetge i infermera. Les normes i respon-sabilitats han de ser flexibles i indivi-dualitzades per a cada persona.

Així doncs, l’autocontrol consisteix en lapresa de decisions a partir del reconei-xement dels símptomes i de la mesuradel FeM; aquestes decisions podenanar des de diferents graus de consultaprofessional fins a modificacions deltractament. Al nostre medi encara ésuna excepció l’ensenyament d’aquestsplans i la seva utilització com una verta-dera estratègia en el maneig de l’asma.

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SiSTEMa DE ZOnES

És una estratègia clara i didàctica per al'autocontrol. el sistema de zones esbasa en la delimitació d'uns nivells degravetat en funció del FeM i dels símp-tomes; cada un d'ells s'identifica ambun dels colors del semàfor; cada zonade color conté unes instruccions sobreel tractament i la consulta mèdica.

És molt important personalitzar el sis-tema de zones, de manera que elpacient rebi aquestes pautes com aespecials i individualitzades, i així elcompliment i la motivació són millors.

els plans d’autocontrol s’han de portara terme en determinats pacients que,per les seves característiques o per laseva malaltia, siguin capaços d’apren-dre’ls. És important en tots els pacientsque han ingressat per crisis severes,els que pateixen asma persistent greu oen casos d’asma làbil. els punts mésimportants són: reconeixement de l’i-nici d’una crisi i els criteris per iniciar omodificar el tractament, control i canvisde medicació segons els símptomes isegons el registre del FeM, criteris clarsper a la consulta professional i per altrasllat a un servei d’urgències.

BiBliOGRafia

1. Cochrane Database Syst rev.2003;(1):CD001117.

2. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM,Clark NM. effects of educational inter-ventions for self management of asthmain children and adolescents: systematicreview and meta-analysis. bMJ. 2003Jun 14;326(7402):1308-9.

Guies I estudis recomanades

- Grupo de respiratorio de la CAM-FiC. educación Sanitaria en el

asma. Segunda edición. CAMFiC,barcelona 2012.

- Global initiative for asthma. GiNAreport 2011.(http://www.ginasthma.org).

- Guía española para el manejo delAsma. GeMA 2009.(http://www.gemasma.com).

- C. A. Díaz Vázquez. educaciónsanitaria para padres y niños.FMC-Formación Médica Conti-nuada en Atención Primaria. Vol 6,Nº 9, Noviembre 1999.

- Morell F, teresa Genover t, reyesL, benaque e, Àlex roger À i FerrerJ. La población de asmáticosambulatorios y su control tras adap-tar el tratamiento a las recomenda-ciones internacionales (ASMACAPi). Arch bronconeumol. 2007;43:29-35:obJetiVo: Los pacientes asmáti-cos en régimen ambulatorio mues-tran un deficiente control de suenfermedad. el objetivo de esteestudio ha sido realizar una inter-vención corta, y factible de repetiren la práctica, con el fin de intentarmejorar dicho control. PACieNteSY MÉtoDoS: Se citó a los pacien-tes asmáticos de2 centros de asis-tencia primaria para encuestarles,adaptar el tratamiento según lasrecomendaciones de la GiNA (Glo-balinitiative for Asthma) y explicar-les en 5 min en qué consistía laenfermedad. A los 4 meses se rea-lizó una segunda visita repitiendoel protocolo. Se compararon losparámetros asistenciales de los 4meses anteriores a cada visita.reSULtADoS: De las característi-cas clínicas de los 180 pacientesdestaca que un 70% eran mujeres,un 17% fumaba, un 8% eran anal-fabetos, un 46% únicamente teníaestudios primarios, un 45% estabaen contacto con productos de lim-pieza y en un 63% el asma eraextrínseca. Por lo que se refierea la

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gravedad del asma, en un 73%ésta era leve, en un23%, mode-rada y en un 4%, grave. Un 22%había recibido explicaciones sobresu enfermedad, un 50% tenía eltratamiento por escrito, un 14%tenía un plan para las exacerbacio-nes y el 54% recibía corticoidesinhalados. Los 110 (61%) que acu-dieron a la segunda visita mostra-ron diferencias, en los 4 mesesprevios a cada visita, en el trata-miento con corticoides inhalados(78%, p < 0,001) en el número devisitas a su médico (p < 0,01), enlas visitas por agudización a sumédico (p < 0,001) y a urgenciasen su ambulatorio (p < 0,002), ytambién en el estadio de la enfer-medad (p < 0,02). CoNCLUSio-NeS: esta actuación clínicamínima ha reducido la frecuenta-ción a los centros asistenciales yha mejorado el grado de control clí-nico de los pacientes.

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inTRODUCCiÓn

Por “educar” se entiende el desarrollarlas facultades físicas, morales o intelec-tuales, enseñando a realizar ciertas fun-ciones. La “educación sanitaria” es unode los pilares básicos de la medicina,cuanto más conozca el paciente sobresu enfermedad, mejor podrán atenderlos problemas que se generen y resol-ver los imprevistos que se presenten.

¿POR qUé la EDUCaCiÓn ES iMPORTanTE En laSEnfERMEDaDES CRÓniCaS?

Las enfermedades crónicas, en general,producen una limitación en el individuoque repercute en su estado emocional yen su calidad de vida. A su vez, esteestado emocional afecta y limita su con-dición física y, en la mayoría de loscasos, definen la evolución de la enfer-medad, independientemente del gradode limitación o alteración que la enferme-dad tiene por si misma. Un mejor cono-cimiento de la enfermedad por parte delpaciente y la insistencia en el automa-nejo, pueden ser elementos fundamen-tales para modificar este círculo vicioso.

¿qUé DEBE SaBER El PaCiEnTE SOBRE SU EnfERMEDaD?

Nos vamos a referir a las enfermedadesrespiratorias crónicas, y en especial elasma y la ePoC. en general el pacientedebe conocer qué es, cómo se produce,cómo se diagnostica y cómo se trata suenfermedad. Pero nos vamos a centraren los aspectos que están relacionadoscon lo que puede hacer el paciente paramejorar la evolución, evitar su agrava-miento y como debe actuar en el casode una agudización.

¿qUé y CÓMO SE PUEDEHaCER PaRa MEjORaR SU EVOlUCiÓn?

Un aspecto importante es no dejar lamedicación aunque se encuentre bien.Para no olvidar la medicación podemosseguir unas pequeñas recomendacio-nes:

• Programar las tomas haciéndolas ahoras determinadas, por ejemplotomarla durante las comidas (des-ayuno, comida y cena).

edUcación del Paciente resPiratorio crónico

D.U.I. Montse Torrejón Lázaro (Pruebas Funcionales R.)Hospital Santa. Creu i Sant Pau. barcelona.

D.U.I. Jordi Giner Donaire (Pruebas Funcionales R.)Hospital de la Santa. Creu i Sant Pau. barcelona.

• Guardar la medicación junto a objetosde uso habitual, por ejemplo junto alos utensilios de higiene bucal.

otros conceptos son: evitar todos aque-llos desencadenantes que puedanagravar la enfermedad; seguir las visi-tas de control programadas.

en el caso del asma, debemos referir-nos a todas aquellas medidas queintentan evitar los agentes alergénicosdesencadenantes, podríamos citarcomo agentes más importantes los áca-ros del polvo, los pólenes, los epiteliosde los animales, los hongos y el látex,entre otros.

alGUnOS COnSEjOS PaRaqUE lOS PaCiEnTES PUEDanREaliZaR MEjOR SUSaCTiViDaDES COTiDianaS

La mayoría de actividades de la vidadiaria, que realizamos de una formaespontánea, suponen un coste energé-tico importante, que pueden represen-tar una carga limitante para un enfermorespiratorio crónico. Las siguientessugerencias suponen una manera fácily cómoda de poderlas efectuar.

en el baño:

• Utilizar taburete y barras de seguri-dad.

• Disponer de una esponja con mango.• es preferible el albornoz a la toalla.• Secar las piernas, afeitarse y lim-

piarse la boca mientras está sentado.• evitar olores o perfumes irritantes.

Al vestirse:

• Preparar previamente la ropa de ves-tir.

• iniciar el proceso por las prendas infe-riores.

• evitar el agacharse.

• No utilizar prendas que opriman (cin-turones, corbatas, etc).

• es preferible el “velcro” a los botones.• Preferentemente utilizar zapatos sin

cordones y disponer de calzador demango largo.

Para la limpieza de la casa:

• Planificar el trabajo diario y dejar lomás difícil para cuando está más des-cansado.

• es preferible el aspirador a la escoba.• evitar la limpieza de cristales.• Usar las dos manos para quitar el polvo.• Planchar sentado.• Solicitar ayuda para las tareas más

pesadas.

Para la compra:

• tenga una lista a mano de los produc-tos más necesarios.

• Solicite que le trasladen la compra asu domicilio.

• es preferible comprar en poca canti-dad y más a menudo que llegar acasa excesivamente cargado.

• Utilizar siempre un carrito para trasla-dar la compra.

en la cocina:

• tener siempre los utensilios a manopara evitar agacharse.

• Llevar siempre la comida a la mesaen un carrito.

Aspectos generales relacionados con lanutrición:

• Durante la comida utilizar oxígeno, silo tiene prescrito, mediante unasgafas nasales, aumentando el flujo.

• Control periódico del peso, 1 vez al mes. • Fraccionar las comidas, de 4 a 5

veces al día.• Aumentar los líquidos, agua y zumos

naturales para favorecer la salida desecreciones, entre 1 ½ -2 litros al día.

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• evitar las bebidas alcohólicas y congas.

• Limpiar las vías respiratorias (elimina-ción de secreciones) antes de lascomidas.

• evitar alimentos flatulentos como lacol, coliflor, pepinos, manzanas,melón, etc.

• evitar el estreñimiento aumentando elconsumo de fibra.

• Masticar lentamente y con la bocacerrada para que no entre aire.

• evitar digestiones pesadas y descan-sar un rato tras la comida.

• realizar una buena higiene bucaldetrás de cada comida.

La dieta ideal es la que se ajusta a lasnecesidades, gustos y preferencias decada persona teniendo en cuenta susenfermedades asociadas (diabetes,aumento del colesterol, hipertensión,etc).

¿CUálES SOn laS SEñalES DE alERTa?

Aunque existen muchos síntomas dealerta, que son comunes para todaslas enfermedades respiratorias, vamosa diferenciarlas en dos grandes gru-pos, la ePoC y el asma. en algunasocasiones puede confundir los sínto-mas de agravamiento con los de unresfriado. en otras ocasiones puedeque aparezcan sólo algunos de los sín-tomas que se describen. Lo másimportante es intentar tranquilizarse,relajarse e iniciar rápidamente el trata-miento adecuado, a la vez que se poneen contacto con su médico o con elequipo de salud.

en el caso de la ePoC, los síntomasque advierten que se encuentra anteuna agudización de la enfermedad son:

• Aumento del ahogo, que apareceincluso en reposo.

• Los medicamentos que utiliza dejande hacer el efecto habitual.

• Aumento de la expectoración y cam-bio de color (se vuelve amarilla o ver-dosa).

• Aparición de fiebre, que no disminuyeen un par de días con el tratamientohabitual.

• Sensación de sueño durante el día odolor de cabeza por las mañanas,que va desapareciendo a lo largo deldía.

• Aumento de la irritación o confusiónmental.

• edemas en las piernas.

en el caso del asma, estos síntomas dealerta son:

• Ahogo (disnea), es el más frecuente,habitualmente desencadenado por elejercicio físico y por la noche.

• Silbidos en el pecho durante la respi-ración.

• Sensación de opresión o tirantez enel pecho.

• tos persistente, frecuentementeseca, irritativa y de predominio noc-turno.

• Secreción bronquial o mucosidadmás bien espesa, que cuesta desacar y que puede ser en forma detapones.

• Síntomas nasales como picor, estor-nudos, taponamiento, etc.

Ante la aparición de estos síntomas loque deberá hacer es:

• Aparición o aumento del ahogo:relajarse y tomar la medicación derescate (los broncodilatadores); bus-car una posición cómoda que le faci-lite la respiración; si utiliza oxígeno,utilizarlo tal y como lo tiene prescrito.

• Aparición o aumento de las secre-ciones: hacer ejercicios de drenadode secreciones (intentar expectorar);aumentar la toma de líquidos (agua ozumos) hasta 1 ½ a 2 litros diarios;

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controlar el color y si cambia a amari-llento controlar la temperatura por siaparece fiebre.

• Si los síntomas persisten contactarcon su equipo sanitario.

¿CUánDO aCUDiR al MéDiCOO al SERViCiO DE URGEnCiaS?

Ante el empeoramiento de su estadodebe avisar a su médico o acudir al ser-vicio de urgencias si:

• Lleva dos días con molestias cons-tantes y no tiene ninguna pauta pac-tada de antemano con su equipo paraaumentar el tratamiento habitual.

• Si tras dos días de tratamiento,cuando la crisis era leve, o tras 6 ó 12horas si la crisis era moderada, nonota ninguna mejoría.

en general, y aplicable a todas las enfer-medades respiratorias, debería tomar ladeterminación de ir a urgencias si:

• Presenta ahogo cuando está sen-tado, o camina despacio.

• tiene dificultad respiratoria parahablar.

• La fatiga no se alivia, incluso despuésde usar el inhalador repetidas veces

• No puede dormir o se despierta confrecuencia durante la noche.

• Siempre que al problema respiratoriose añada la sensación de agota-miento, de frío y de temor de no poderrespirar.

• Sus labios, lengua y yemas de losdedos tienen apariencia o color azu-lado.

¿En El CaSO DE aCUDiR a URGEnCiaS ¿CÓMO DESPlaZaRSE?

Lo más importante es tranquilizarse y, silo necesita, pedir ayuda.

Medio de transporte: si su situaciónrequiere atención inmediata, acuda lomás rápidamente posible al centromédico más cercano que disponga deservicio de atención urgente, o en sudefecto solicite una ambulancia. Si lafalta de respiración no es muy grave,acuda a urgencias en el coche familiar(evitando conducir) o en taxi.

Durante el trayecto: use el broncodilata-dor, 1 inhalación cada minuto hastanotar mejoría o hasta que comience anotar temblor o taquicardia. Antes desalir de casa, tómese la dosis de corti-sona que le hayan recomendado enestos casos.

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La utilització de la teràpia inhalada és lavia d’elecció en el tractament de patolo-gies respiratòries, per l’administració defàrmacs broncodilatadors i antiinflama-toris, per les avantatges que comportasobre altres vés: rapidesa d’acció,necessitat de baixa dosis i temps d’ac-ció suficient. Per contra te un importantinconvenient, requereix una correctatècnica d’inhalació, que en moltes oca-sions, com això ho demostren diferentsestudis, ni pacients ni personal sanitari,coneixes correctament. en aquest tallers’expliquen, demostren i practiquen lestècniques per als diferents dispositius,que tot seguit es detallen.

pMDI

• treure la tapa de la peça bucal. • Agitar l'inhalador (no cal en els disposi-

tius de partícules extrafines amb el fàr-mac en solució, Modulite® i Alvesco®).

• Mantenir l'inhalador vertical (filtre a lapart inferior).

• buidar els pulmons • Col·locar el filtre entre els llavis i les

dents, evitant que la llengua obs-trueixi la sortida del filtre.

• Prémer el pMDi 1 cop i just desprésd'iniciar una inspiració lenta.

• Continuar inspirant lentament fins aomplir els pulmons.

• Aguantar la respiració 10 sol tant comsigui possible.

• Si no ha de realitzar una nova inhala-ció tapar el dispositiu.

pMDI amb càmera d'inhalació

• treure la tapa de la peça bucal. • Agitar l'inhalador (no cal en els disposi-

tius de partícules extrafines amb el fàr-mac en solució, Modulite® i Alvesco®).

• Mantenint l'inhalador vertical acoblara la càmera.

• Prémer 1 sola vegada el PMDi. • buidar els pulmons. • Col·locar el broquet de la càmera

entre els llavis i les dents, evitant quela llengua obstrueixi la sortida del bro-quet.

• inspirar lentament fins que els pul-mons estiguin plens o respirar 5 o 6vegades a través de la càmera.

• Aguantar la respiració 10 sol tant comsigui possible.

• Com a alternativa en pacients incapa-ços de mantenir la respiració el tempsesmentat, es pot considerar la possi-bilitat que efectuïn múltiples respira-cions seguides en la mateixa manio-bra.

• Si és necessària una altra dosi de fàr-mac repetir des del pas 2.

• tapar el PMDi.

teràPia inHalatòria: com ensenyar als Pacients a UtilitZar els disPositiUs de inHalació?

D.U.I. Jordi Giner Donaire (Proves Funcionals R.)Hospital de la Santa. Creu i Sant Pau. barcelona.

64

DPI multidosi

• treure o desplaçar (segons el model)la tapa de la peça bucal / obrir el dis-pensador.

• Carregar el dispositiu (en algunsmodels no cal, es carreguen al desta-par el dispositiu).

• buidar els pulmons, lluny del filtre. • Col·locar la peça bucal a la boca, tan-

cant els llavis al voltant i evitant que lallengua la obstrueixi.

• inhalar des del principi amb el màximesforç inspiratori tan profund i fortcom pugui fins omplir els pulmons.

• retirar el dispositiu de la boca senseexhalar dins d'ell.

• Aguantar la respiració 10 sol tant comsigui possible quan es completi lainhalació.

• tancar el dispositiu.

DPI monodosi

• treure la tapa de la peça bucal / obrirel dispensador.

• Col·locar la càpsula en l'inhalador. • estrènyer els pivots per foradar la càp-

sula. • buidar els pulmons, lluny del filtre. • Col · locar la peça bucal a la boca, tan-

cant els llavis al voltant i evitant que lallengua la obstrueixi.

• inhalar des del principi amb el màximesforç inspiratori tan profund i fortcom pugui fins omplir els pulmons.

• retirar el dispositiu de la boca senseexhalar dins d'ell.

• repetir la maniobra inhalatòria. • Aguantar la respiració 10 sol tant com

sigui possible quan es completi lainhalació.

• Comprovar que la càpsula està buida,en cas contrari repetir la inhalació.

• retirar la càpsula buida.DPi: inhalador de pols seca (dry pow-der inhaler); pMDi: inhalador de cartutxpressuritzat.Dispositiu respimat (boira fina).Càrrega del dispositiu.

• retirar la base transparent.• empènyer suaument l'extrem estret

del cartutx cap a l'interior del disposi-tiu fins sentir un "clic", assegurar ques'ha introduït totalment.

• Col·locar la base transparent.• en posició vertical (filtre a la part

superior), girar la base (mitja volta)fins sentir un "clic".

• obrir la tapa verda del broquet.• Pressionar el botó d'alliberament de

dosi. repetir aquesta operació unes 4a 6 vegades, fins a observar que esgenera el núvol d'aerosol. el disposi-tiu està llest per ser utilitzat.

Utilització del dispositiu

• en posició vertical (filtre a la partsuperior), girar la base (mitja volta).fins sentir un "clic".

• obrir la tapa del filtre.• buidar els pulmons.• Col·locar el filtre entre els llavis i les

dents, evitant que la llengua obs-trueixi la sortida del filtre.

• inspirar lentament fins que els pul-mons estiguin plens mentre es pres-siona el botó d'alliberament de dosi.

• Aguantar la respiració 10 sol tant comsigui possible.

• Si no ha de realitzar una nova inhala-ció tapar el dispositiu.

en el procés d’ensinistrament delspacients en la utilització dels dispositiusd’inhalació els passos recomanatsseran:

• explicar la tècnica als pacients (dibui-xos, vídeos, etc).

• Demostrar com s’utilitza, per a que elpacient ho pugui veure directament.

• Comprovar la tècnica, per tal de refor-çar, o corregir si cal, algun dels pas-sos.

65

Presa de decisions en el Pacient amB mPoc

Dr. Miguel Fuente Arias (M. de Família)Policlínic Castelldefels. Castelldefels.

67

inTRODUCCiÓn

Las últimas recomendaciones sobreresucitación Cardiopulmonar se basanen el Consenso 2010 (CoStr) de lainternational Liaison Committee onresuscitation (iLCor). La europeanresuscitation Council (erC), junto conla American Heart Association (AHA),ha sido la impulsora de estas recomen-daciones, pero al mismo tiempo las haadaptado a nuestra realidad europea,publicándolas también en 2010.

en españa, la Sociedad española deMedicina intensiva, Crítica y UnidadesCoronarias (SeMiCYUC) puso en mar-cha en 1985 el Plan Nacional de rCP, yse incorporó a la erC.

en españa el Consejo español deresucitación CardioPulmonar (CerCP)es el organismo encargado de promo-ver, coordinar y estandarizar las activi-dades formativas de rCP, siguiendo lasdirectrices de la erC. en Cataluña,este organismo es el Consell Català deressucitació (CCr).

este resumen se basa, por tanto enestas recomendaciones.

SOPORTE VITAL BÁSICO adulto

el paro cardiorrespiratorio (PCr) esuna situación clínica que cursa con inte-rrupción brusca, inesperada y poten-cialmente reversible de la circulación y

reanimación cardioPUlmonar

Dr. Jordi Oltra Juste (RCP)Departamento Médico GSK. barcelona.

Figura 1.

de la respiración espontánea, que si norevierte en los primeros minutos deevolución desemboca en la muerte bio-lógica.

Se estima que cada año se producenen españa alrededor de 24000 paradascardiacas súbitas.(1)

Uno de los factores determinantes de lasupervivencia de los pacientes en estasituación es el tiempo de evolución dela parada, es por ello que la activaciónprecoz de los sistemas de emergen-cias, la aplicación rápida de las manio-bras de rCP y la realización de desfibri-lación precoz, si se dispone de undesfibrilador, son fundamentales paraincrementar los índices de superviven-cia.

La cadena de supervivencia refleja deforma gráfica la respuesta que debedarse ante un PCr, siguiendo los 4eslabones secuenciales(2):

1. Detección precoz del PCr o recono-cer a aquellos que tienen riesgo de

sufrir un PCr, y activación del sis-tema de emergencia (112).

2. rCP básica lo antes posible tras elPCr.

3. Desfibrilación temprana (antes de 90seg., o al menos en los primeros 5min.), si está indicada (p.ej: FV).

4. rCP avanzada y cuidados post-resu-citación.

el Soporte Vital básico tiene comofinalidad el mantenimiento de unamínima oxigenación de los órganosvitales en una situación de emergen-cia. La secuencia de actuación es lasiguiente:

1. Acceso seguro a la víctima, evi-tando riesgos para el reanimador, lavíctima y los espectadores de laescena.

2. Valorar el nivel de conciencia (pre-guntar, sacudir levemente en loshombros).a. Si responde: déjelo en la posición

en la que lo encontró, siempre queno exista mayor peligro, trate deaveriguar qué problema tiene y

68

Soporte Vital Básico en el adulto(2)

¿No responde?

Gritar pidiendo ayuda

Abrir la vía aérea

¿No respira normalmente?

Llamar al 112*

30 compresiones torácicas

2 respiraciones de rescate30 compresiones

Figura 2.

consiga ayuda si se necesita. ree-valúelo con regularidad.

b. Si no responde:- Grite pidiendo ayuda.- Apertura de la vía aérea (manio-

bra frente-mentón).- Valorar la respiración (ver, oír y

sentir).• Si respira: Posición lateral deseguridad, llamar al 112, yseguir valorando la respiración.

• Si no respira: Llamar al 112.Iniciar maniobras de RCP: 30compresiones y 2 ventilaciones.Seguir con la secuencia 30:2hasta que llegue el SeM, la víc-tima reaccione o el reanimadoresté extenuado.

estas recomendaciones van dirigidas ala población en general, y el objetivo essimplificar al máximo el algoritmo paraque sea fácil de recordar y sencillo.

SOPORTE VITAL INSTRUMENTAL adulto

Según la erC, en las recomendacionesdel 2005: “el personal sanitario debehacer aquello para lo que está entre-nado”. Las capacidades y técnicasdeberán adaptarse a las responsabili-dades y competencias de cada colec-tivo sanitario así como a los recursosdisponibles(1).

el Soporte Vital básico instrumentali-zado consiste en el conjunto de actua-ciones a realizar en caso de PCr, porparte del personal sanitario, utilizandouna serie de materiales sencillos yencaminados a mejorar la oxigenaciónde la víctima y la desfibrilación tem-prana; para optimizar el SVb.

esto supone aportaciones posibles,como: maniobra de apertura vía aéreaen accidentado, limpieza de v. aérea

mediante aspiración con sonda, perme-abilización de v. aérea con cánula oro-faríngea de Guedel, buscar signos decirculación, ventilación con mascarilla ybalón de reanimación conectado a unafuente de o2, utilización del DeSA, etc.

Cuando introducimos el DeSA el algo-ritmo de actuación es el siguiente (verfigura 3).

SOPORTE VITAL AVANZADOadulto

el Soporte Vital Avanzado consiste enel conjunto de actuaciones a realizar enun PCr, por personal sanitario con elempleo de material y entrenamientoadecuado, con la finalidad de realizar eltratamiento definitivo del PCr.

el algoritmo universal de actuación enSVA del adulto (ver figura 4).

BiBliOGRafía

1. N. Perales, J. López, M. ruano.Manual de Soporte Vital Avanzado.Plan Nacional de resucitación Cardio-pulmonar. SeMiCYUC.2006; 1:3-16;2:25-37.

2. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, DavidA. Zideman, Dominique biarent, Leo L.bossaert, Charles Deakin, rudolph W.Koster, Jonathan Wyllie, bernd böttiger.Guías para la resucitación 2010 delConsejo europeo de resucitación(erC). resumen ejecutivo.

PáGinaS WEB DE inTERéS

1. www.ilcor.org2. www.erc.edu3. www.cercp.es4. www.ccr.cat

69

70

Figura 3.

71

Figura 4.

73

el tabaquismo es una enfermedadpediátrica aunque sus principales mani-festaciones clínicas se manifiesten en laedad adulta e incluso en la vejez, ya quese inicia durante la infancia y la adoles-cencia en el 90% de los individuos quehan consumido tabaco alguna vez en suvida y en el 70% de los que serán fuma-dores regulares. Las Unidades dePediatría tienen un rol fundamental nosolo en la prevención del inicio del con-sumo, sino también en la cesación deladolescente. Sin embargo, la acción delequipo pediátrico debe iniciarse ante lamadre embarazada y proseguir durantetoda la edad pediátrica hasta que eladolescente va a pasar a la medicina deadultos, existiendo algunas recomenda-ciones en españa sobre el tema.

La “Guía de tratamiento del taba-quismo” del Prof. C Fiore y colaborado-res, traducida al español por la Socie-dad española de Neumología y Cirugíatorácica (SePAr) hace también lassiguientes recomendaciones: a) que losprofesionales sanitarios deben pregun-tar a los pacientes pediátricos y adoles-centes sobre el consumo de tabaco ydar un fuerte mensaje sobre la impor-tancia de abstenerse totalmente detabaco (Nivel de evidencia: C); b) sedeben ofrecer a los adolescentes fuma-dores intervenciones de asesoramientopara ayudarles a dejar de fumar (Nivelde evidencia: b); c) para proteger a los

niños del tabaquismo pasivo los profe-sionales sanitarios deben preguntar a lospadres su consumo de tabaco, y ofrecer-les asesoramiento y asistencia paradejar de fumar (Nivel de evidencia: b).

en el último metanálisis publicado porSussman y Sun (13), se evaluaron 64estudios sobre la cesación del consumode tabaco en adolescentes; se analiza-ron los contenidos del programa utili-zado para la cesación, los medios parael reclutamiento de los adolescentes ysu retención en el programa así comolos tratamientos farmacológicos utiliza-dos, las tecnologías electrónicas y lainfluencia del incremento de precios. enconjunto el metanálisis estimó que losprogramas consiguieron una reduccióndel 4,26% del consumo en los adoles-centes sometidos a intervencionesfrente a los que eran grupos control.Aunque puede parecer un resultadopobre, debe tenerse en consideraciónque un 4% de efecto en la reducciónaño tras año representa un númeroconsiderable de vidas salvadas, por loque los programas de abandono deltabaquismo en los adolescentes soncoste-efectivos.

otros aspectos importantes a remarcarson:

• Los programas de cesación debenser desarrollados en un contexto

desHaBitUación al taBaco en adolescentes

Dra. Neus Altet Gómez (Pediatría-Neumología)Unidad de Prevención y control de la tuberculosis. barcelona.

favorable para los adolescentes,como las escuelas, centros deporti-vos, centros de salud. Los programasdeben ser alegres, divertidos, inclu-yendo juegos, situaciones de rol, utili-zando conceptos alternativos de lamedicina habitual conocida por eladolescente. La utilización de progra-mas escolares o intervenciones encentros médicos-escolares con lasnuevas tecnologías, colaboración delos padres y mensajes mediáticosparecen prometedores. Deben conte-ner al menos 5 sesiones de trabajo.

• el contenido de los programas debeenfatizar estrategias conductuales-cognitivas, motivación para el cam-bio, estrategias de enfrentamiento asituaciones determinadas, análisis delsíndrome de abstinencia, motivaciónpara superar la ambivalencia frente aldeseo de cesar-continuar el con-sumo.

• No se recomienda el tratamiento far-macológico con bupropion o Vareni-clina, ya que no hay suficiente eviden-cia para ello. tampoco se recomiendala utilización sistemática de la tSN.

• Las políticas comunitarias deben serestablecidas por las autoridades sani-tarias teniendo en cuenta a la pobla-ción a la que van dirigidas. Las estra-tegias comunitarias más importantespara motivar a la gente joven a no ini-ciar el consumo y a dejar de fumar esestablecer un ambiente social favora-ble al abandono, rechazo global a lapublicidad, el patrocinio y la promo-ción de los productos del tabaco,establecer la prohibición total defumar en espacios públicos y realizarun aumento regular del precio deltabaco, si puede ser de forma aguda.

BiBliOGRafía

1. Altet Gómez MN. estrategias deprevención y tratamiento del taba-quismo en los jóvenes. Cap. 42, pags.

491-504. en: tratado de tabaquismo. 3ªedición. editores: Carlos A. Jimenezruiz, Karl o. Fagerström. ed. AulaMédica. Madrid, 2011.

2. Grimshaw G, Stanton A. tobaccocessation interventions for young peo-ple. Cochrane Database of Systematicreviews 2006, issue 4, Art. No.:CD003289. Doi: 10.1002/14651858.CD003289.pun4.

3. Jiménez ruiz CA, Jaén Cr y Grupode trabajo de la SePAr. traducción alespañol pera todo el mundo de habla his-pana de la “AHCPr Supported ClinicalPractice Guidelines “ titulada “treatingtobacco Use and Dependence: 2008Update”. editorial respira, SePAr, Fun-dación respira. iSbN: 978-84-937553-1-7. eDÉN ArteS GrÁFiCAS, 2010.

4. Jiménez ruiz CA, López GonzálezG, Altet Gómez N. editorial: estudioACCeSS: Nuevas estrategias para elcontrol del tabaquismo en jóvenes. Prevtab 2010; 12: 61-63.

B: UTiliTaT i RiSC DE laCiGaRRETa ElECTRÓniCa

els recomanem consultar les següentsbibliografies i pagines a la web per atenir una informació actualitzada.

Al Canal Salut de la Generalitat deCatalunya hi ha una pagina web moltinteressant amb moltes dades, el posi-cionament i enllaços sobre les cigarre-tes electròniques:www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut

1. Ministerio de Sanidad, Servicios Socia-les e igualdad. Cigarrillos electrónicos:situación actual, evidencia disponible yregulación. Noviembre 2013.

2. C.A. Jimenez ruiz, S.Solano reina,J.i. de Granda orive, J. Signes-Costa

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Minyana, e. Higes Martinez, J.Ariesco Miranda, N. Altet Gómez, J.JLorza blasco, M. barrueco Ferrero, Pde Lucas ramos. Declaración oficialde la Sociedad española de Neumo-logía y Cirugía torácica, SePArsobre la eficacia, seguridad y regula-ción de los cigarrillos electrónicos.Prev tab 2013; 15: 170-171.

3. Adkison Se, o‘Connor rJ, bansal-travers M, Hyland A, borland r,Yong HH, Cummings KM, McNeill A,thrasher JF, Hammond D & Fong Gtelectronic nicotine delivery systems:international tobacco control four-country survey. Am J Prev Med 2013;44: 207-215.

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6. european Commission (2012) Com-mission Staff Working Document.impact Assessment. Accompanyingthe document Proposal for a Direc-tive of the european Parliament andof the Council on the approximationof the laws, regulations and adminis-trative provisions of the Member Sta-tes concerning the manufacture, pre-sentation and sale of tobacco andrelated products. SWD(2012) 452 final,Part 1, 19 December 2012, http://ec.europa.eu/health/tobacco/docs/com_2012_788_ia_en.pdf

7. Position Statement on electronic ciga-rette or electronic Nicotine deliverySystems. Accesible en:http://www.theunion.org/news-cen-tre/news/world-aids-day-2013-a-com-mentary Acceso. 8 de Diciembre 2013

8. U.S. Food and Drug Administration(FDA) (2011) regulation of e-cigaret-tes and other tobacco products. 25April 2011, http://www.fda.gov/Newsevents/Publi-cHealthFocus/ucm252360.htm

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75

77

La alergia o hipersensibilidad ali-mentaria es una “reacción inmunoló-gica” de hipersensibilidad ocasionadapor un alimento o aditivo, que se pro-duce en algunos individuos previa-mente sensibilizados y que implica laparticipación de la ige y la liberaciónde mediadores químicos. Para provo-carla puede haber suficiente con laingesta de muy poca cantidad del ali-mento.

La alergia alimentaria es un problemade gran prevalencia y que afecta a lapoblación en general pero especial-mente a los niños en sus primeros añosde vida (adultos 1,3%, niños 2-8%).Con el tiempo muchos niños superanestas alergias, aunque otros las mantie-nen durante toda su vida.

ManifESTaCiOnES DE la alERGia aliMEnTaRia

La alergia alimentaria se puede mani-festar afectando a uno o varios órganosy provocando diversos síntomas: diges-tivos, cutáneos, respiratorios y sín-drome de alergia oral (SAo), pudiendoevolucionar en los casos mas graves enuna Anafilaxia.

Factores determinantes. el que undeterminado alimento provoque alergiaa un individuo depende de diversos

factores: edad, hábitos dietéticos yotras sensibilizaciones asociadas.

Edad. La alergia puede aparecer enrecién nacidos que todavía no hanestado en contacto con el alimento,como se ha demostrado en sensibiliza-ciones a la leche, huevos o cacahuete.Se sensibilizan intraútero o a través dela leche materna, que les transmite lasproteínas del alimento.

Hábitos dietéticos. La mayor frecuen-cia con que se come un alimento,puede provocar que el individuo se sen-sibilice a ese alimento. Por tanto la aler-gia depende mucho de los hábitos ali-menticios de la población y de la edad.

en los lactantes y los niños pequeños,la leche y los derivados lácteos consti-tuyen un alimento básico. el huevo tam-bién se utiliza con gran frecuencia y elpescado se introduce a edades muytempranas. Por lo que en españa, losalimentos más frecuentemente implica-dos en reacciones alérgicas en losniños son:

• La leche de vaca.• el huevo. • el pescado.

Sin embargo, en otros países, como losestados Unidos, donde se usa muchola mantequilla de cacahuete, la tercera

alergia alimentaria

D.U.I. Amparo Gaitano García (Enfermería)Al·lergo Centre y ACADi. barcelona.

causa más frecuente de alergia es elcacahuete, o como en italia, donde eltrigo (por la frecuencia con la que secome pasta) es la tercera causa dealergia alimentaria.

alERGia a laS PROTEína DE la lECHE DE VaCa

La alergia a las Proteínas de la Lechede Vaca (PLV) es la más frecuente eninfancia. Se presenta en los primerosmeses de vida y es muy rara en adul-tos. Los bebés alimentados con lechematerna tienen un porcentaje menor dealergia a las PLV (0,5% versus 2-3% enel primer año de vida), por lo que hayque insistir en la importancia de la lac-tancia materna.

La leche de vaca contiene más de 25proteínas diferentes, pero las más aler-génicas son las proteínas séricas (solu-bles) entre las que se encuentran:

• beta lactoglobulina. • Alfa lactoalbúmina.• Caseína.• Seroalbúmina.

La beta lactoglobulina es el alérgenomayoritario de la leche de vaca. Noexiste en la leche humana. Su proteínapersiste después de la digestión y seabsorbe a través de la mucosa intesti-nal. Se encuentra en la leche maternaen cantidades de microgramos debido alos lácteos que ingiere la madre; estasmínimas cantidades son las responsa-bles de un mayor número de sensibili-zaciones en el lactante.

también se han descrito reaccionescruzadas entre la leche de vaca, la decabra y la de yegua.

Tratamiento

• excluir de la dieta la leche de vaca.

• Se utilizan como sustitutos, derivadosde la soja y hidrolizados de proteínasde vaca.

• Prevención: Mantener la lactanciamaterna durante un tiempo prolon-gado.

Dieta de exclusión

• eliminar la leche de vaca y todos susderivados lácteos: yogur, queso, fla-nes, cuajada, manteca, nata, cremade leche, arroz con leche, algunoscaramelos.

• Se encuentran PLV en caseinatos desodio, de calcio, potásicos, magnési-cos, hidrolizado protéico, H4511,H4512, lactoalbúmina, lactoglobulina,lactosa, ácido láctico.

• Pan de Viena, de molde, o de pana-dería pueden contener PLV.

• Leer detenidamente las etiquetas einformarse de la composición en ellugar habitual de la compra, ya quelas proteínas lácteas pueden estarocultas en muchos alimentos elabora-dos.

alERGia al HUEVO

La alergia al huevo es la causa más fre-cuente de alergia alimentaria en niños,después de la leche. Su introducción enla dieta infantil suele ser alrededor delaño de vida y es entonces cuando apa-rece la clínica. Se estima su prevalen-cia entre 0,5 y 2,7 % de la poblacióngeneral en los primeros años de vida.en adultos la prevalencia es del 0,8 %.

La reacción es principalmente con laingesta de la clara y puede aparecercon la primera exposición por sensibili-zación intraútero, contactos inadverti-dos…

La Clara del huevo tiene mayor conte-nido proteico, es mucho más alergénicaque la yema, aunque hay pacientes que

78

tienen alergia exclusiva a la yema, tole-rando la clara. Los alergenos mayores dela clara son: ovoalbúmina y ovomucoide,parcialmente termoestables (mantienenla inmunogenicidad tras 20 minutos dehervor), por lo que el huevo cocido esmenos alergénico. el ovomucoide es laproteína más alergénica de la claradebido a su mayor resistencia al calor.

Algunas vacunas se preparan conembrión de pollo, esto puede causarreacciones alérgicas en algunospacientes sensibilizados al huevo.

Se ha descrito reactividades cruzadasentre plumas de ave y huevo, elpaciente alérgico al huevo presenta clí-nica en contacto con plumas. A estefenómeno se le denomina síndrome dealergia a plumas siendo la alfa-vitelinala proteína responsable.

es infrecuente la asociación de sensibi-lización a la carne de pollo, aunquepuede presentarse a veces.

Dieta de exclusión

eliminar de la dieta el huevo y los ali-mentos que contengan huevo o deriva-dos:

• Productos de pastelería, dulces, mag-dalenas, pasteles, galletas, helados,batidos, turrones, flanes, cremas,caramelos.

• Cobertura brillante de productos depastelería y galletas.

• Salsas (mayonesa), gelatinas, marga-rinas, sucedáneos de huevo.

• embutidos, salchichas, patés.• Pasta al huevo, rebozados.• Determinados vinos.• Simplesse (sustituto de grasa a base

de huevo o leche).

La albúmina del huevo se utiliza paraclarificar vinos, cafés liofilizados y con-somés.

• La evolución de los pacientesalérgicos al huevo suele ser favo-rable.

• El 50 % de los niños tolera elhuevo a los 2-3 años del primerepisodio.

alERGia al aniSakiS

el Anisakis simplex es un gusano(nemátodo) que es parásito habitualde peces mamíferos. Los parásitosadultos permanecen en el aparatodigestivo de los mamíferos marinos.Los huevos y las larvas se expulsancon las heces y son ingeridos porotros peces, crustáceos y cefalópo-dos. estos a su vez son ingeridos porlos mamíferos marinos donde las lar-vas de anisakis pasan a estadoadulto.

el hombre puede ser huésped ocasio-nal de la larva del anisakis al ingerirpescado crudo (salado, ahumado, envinagre) o poco cocinado.

Hay que diferenciar la parasitación porAnisakis de la alergia al mismo.

Pautas dietéticas:

• evitar la ingesta de pescado crudo opoco cocinado, incluyendo ahuma-dos, escabeches, salazones, o coci-nados de forma inadecuada en elmicroondas o a la plancha.

• Someter el pescado a congelación a-20º durante 72 horas. Se reco-mienda el pescado congelado en altamar o ultracongelado, donde se reti-ran las vísceras precozmente y laposibilidad de parasitación de lacarne es menor.

• Cocinar a temperatura superior a 60º,a la plancha es insuficiente.

• escoger la zona del pescado máslejana a las zonas ventrales.

79

PRUEBaS DiaGnÓSTiCaS a aliMEnTOS

Para un buen diagnóstico de alergia aalimentos hay que demostrar la asocia-ción entre el alimento y la causa, dife-renciarlo de otros tipos de reaccionesadversas y demostrar que existe unmecanismo inmunológico. Para ello seusaran los siguientes pasos:

• Historia clínica exhaustiva.• Pruebas cutáneas: extractos y prick

by prick. • Dietas de eliminación: exclusión del

alimento. • Provocación oral: la prueba de oro.• ige específica: laboratorio.

La prueba cutánea Prick by Prick oprick-prick, es una variante del Pricktest. Consiste en pinchar el alimentocrudo sospechoso de provocar alergia ypuntear con la lanceta sobre la piel delantebrazo para provocar una reacciónige mediada. Si es positivo apareceuna pápula en el lugar de la punción.

Se usa el alimento crudo para mantenertodas sus proteínas. el resultado posi-tivo se ha de confirmar con una provo-cación oral y una dieta de eliminación.

Provocación oral o prueba de exposi-ción al alimento sospechoso. es laprueba de oro de la alergia a alimentos.en un 30-40% de los casos con sensi-bilización a un alimento la prueba deprovocación es positiva. Consiste enadministrar el alimento sospechoso, enuna pequeña cantidad, a dosis progre-sivas y bajo control, para actuar conrapidez en caso necesario. Se utilizacomo diagnóstico decisivo y tambiénpara determinar la tolerancia al ali-mento.

Exclusión del alimento. eliminar de ladieta diaria el alimento sospechoso. Lasdietas estrictas de eliminación se han

de utilizar solo durante un período cortode tiempo (10 a 14 días).

TRaTaMiEnTO

eXCLUir De LA DietA eL ALiMeNtoCAUSANte De LA ALerGiA

Desensibilización

Actualmente, debido al riesgo de inges-tión accidental de alimentos enmasca-rados se está llevando a cabo la desen-sibilización a leche y huevo en niños.Consiste en darles pequeñas cantida-des del alimento a dosis progresivashasta llegar a una dosis diaria tolerada.Debe tomarse diariamente para mante-ner la tolerancia.

Conclusiones

La alergia alimentaria tiene un granimpacto en las familias que sufren esteproblema. Los profesionales sanitarios,los padres y cuidadores, maestros, tuto-res, industria alimentaria y administra-ción pública han de aunar esfuerzospara dar a conocer el problema a lasociedad en general e implantar nor-mas de conducta para prevenir reaccio-nes alérgicas accidentales.

BiBliOGRafía

1. A.Malet, e. Amat, A. elices, M.Lluch, N. rubira, e. Serra, A.L. Valero.Manual de Alergia para Atención Prima-ria. 1999.

2. L. berrens. Fundamentos en aler-gia. 1995.

3. L. F. Perrin. Manual de AlergologíaPráctica. 1995.

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Sección de Alergología. Hospital Virgendel Camino. Pamplona. Alergia al látex.Manifestaciones clínicas en la pobla-ción general y reactividad cruzada conalimentos.

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6. Sociedad española de Alergología einmunología Clínica (SeAiC). GALA-XiA. “Guia de actuación en anafilaxia”2009. (http://www.seaic.org/download/GALAXiA-2009.pdf)

81

83

L’estudi de la funció pulmonar ésextremadament important per al diag-nòstic, tractament i seguiment de lesmalalties respiratòries cròniques i laespirometria és un dels seus elementsclau. Fins fa poc, l'espirometria haestat pràcticament limitada a l’ús hos-pitalari, sobretot a causa dels requisitstècnics necessaris per dur-la a terme iles dificultats per a la seva interpreta-ció. en els últims anys, ja que l'equips'ha simplificat, poc a poc ha estatincorporada als centres d’atenció pri-mària, i en l’actualitat pràcticament lamajoria dels centres disposa d’espirò-metres per la seva realització, peròsegueix sent infrautilitzada.

La realització d'espirometries de formarutinària en l'atenció primària ajudariaa aconseguir la detecció primerenca ila prevenció secundària de la malaltiapulmonar obstructiva crònica (MPoC),així com identificar qualsevol deterio-rament ventilatori, el grau de severitat ioptimitzar el tractament. Donada laimportància dels aspectes tècnics rela-cionats amb la realització i la correctaavaluació de l'espirometria, s'han pro-posat diverses recomanacions nacio-nals i internacionals, amb l'objectiud'estandarditzar i millorar la qualitat i lafiabilitat dels resultats de l'espirome-tria. No obstant això, encara hi ha unimportant buit pel que fa a la formació,aquest és un dels elements que sovint

es demana, i això fa que sigui encarad'ús limitat en l’atenció primària.

Per tal de millorar el compliment de lesnormes en l'espirometria d'atenció pri-mària s'han reportat diferents estratè-gies, amb resultat diversos, compoden ser el control de qualitat de l'es-pirometria per experts que treballen enlaboratoris de funció pulmonar, siste-mes de suport que utilitzen tele-moni-torització, basat en internet o l'ús d’es-piròmetres amb el suport d’unprograma específic per ajudar a la rea-lització d’espirometries. tots aquestmètodes son útils, encara que reque-reixen, en alguns casos, de complexessistemes informàtics, de personal o dedisponibilitat econòmica, que les fapoc o difícilment viables avui per avui.en la presentació es donaran a conèi-xer algunes d’aquestes estratègies i laseva viabilitat, per aconseguir unamajor qualitat en les espirometries.

l’esPirometria a l’atenció Primària

D.U.I. Jordi Giner Donaire (Proves Funcionals R.)Hospital de la Santa. Creu i Sant Pau. barcelona.

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Detectar als infectats per m. tuberculosies una estratègia per a la eliminació dela tuberculosi (tb), dons els que tenenla infecció tb son els reservoris delbacil: el seu tractament evitarà la apari-ció de nous casos en el futur.

el diagnòstic de la infecció tb s’habasat en la utilització del test cutàniamb tuberculina o Proba de tuberculina(P.t), peró la P.t té una baixa sensibili-tat (especialment quan existeix inmuno-depresió i en els menors de 5 anys d’e-dat) i una baixa especificitat degut aque M. tuberculosi comparteix antígensamb altres micobacteris, i per tant enels vacunats amb bCG i els que estáninfectats per Micobacteris No tubercu-losis presenten reaccions creuadesamb la infecció per Mtb.

els iGrAs son una proba de deteccióde la secreció d'una citocina, l’interferógamma (iFN-γ), relacionada amb la res-posta immunitària cel·lular generada enfront del Mycobacterium tuberculosis(Mtb). Actualment hi ha en el mercatels preparats per a mesurar la quantitatde iFN-γ: QuantiFeroN®-Gold-in tube(Cellestis, Victoria, Austràlia) o el nom-bre de cèl·lules que el produeixen

(eLiSPot) després de l'estimulacióamb eSAt-6, PPD o un còctel d'antí-gens (eSAt6 + CFP.10) amb el t-SPot.tb® (oxford immunotec, oxford,regne Unit).

Un problema important que existeix esque no hi ha un “Gold Standard” quesigui un bon “marcador” de la itb motiupel qual iGrAs s’han estudiat compa-rant-los amb la P.t, de la qual ja conei-xem les seves limitacions i també com-parant els resultats obtinguts en nensdiagnosticats de tb enfront de nensamb itb i sense itb.

iGRas En ElS ESTUDiS DECOnTaCTES

S’ha demostrat que existeix una relacióestadisticament significativa de la taxad’infecció en els contactes amb factorsrelacionats amb l’exposició: la infectivi-tat del cas index, la durada e intensitatdel contacte, el retard diagnostic delcas index.

S’ha demostrat també que pot predir eldesenvolupament de la malaltia tal i comsucceeix amb la prova de tuberculina: a

estUdi de contactes de la tUBercUlosiPUlmonar: Utilitat de les tÉcniQUes de detecció de l’interferó gamma (igras)vs. la Prova de tUBercUlina

Dra. Neus Altet Gómez (Pediatria-Pneumologia)Unitat de Prevenció i control de la tuberculosi. barcelona.

major concentració de iFN-γ major riscde tb. el Valor predictiu positiu en gene-ral es superior al de la prova de tubercu-lina i el Valor Predictiu Negatiu es properal 100%.

tot i que presenten limitacions son dgran utilitat pel diagnòstic de la infecciótb, però la seva utilitat en el diagnòsticde la malaltia es limitada: es d’ajudaperò no és diagnòstic, el que es degut aque la malaltia pot presentar un certgrau de immunodepresió i que es sola-pen les mitjanes de concentració i no espermet la diferenciació entre infecció imalaltia tb.

UTiliTZaCiÓ En ElS ESTUDiSDE COnTaCTES

No está clar si es millor utilitzar la P.t,els iGrAs o ambdós tècniques en elestudi dels contactes. Les distintes

Societats han desenvolupat normativesper la seva aplicació. els exposem lanormativa de la Sociedad española deNeumología y Cirugía toràcica i elsrecomanem d’altres treballs sobre eltema.

BiBliOGRafia

1. european Centre for Disease Pre-vention and Control. eCDC Guidance.Use of interferon-gamma releaseassays in support of tb diagnosis. Stok-holm, 2011. Disponible a: www.ecdc.europa.eu

2. Grupo de trabajo de la guía de Prác-tica Clínica sobre el Diagnóstico, el tra-tamiento y la Prevención de la tubercu-losis. Centro Cochrane iberoamericano,coordinador. Guía de Práctica Clínica

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sobre el Diagnóstico, el tratamiento y laPrevención de la tuberculosis. Plan deCalidad para el Sistema Nacional deSalud del Ministerio de Sanidad, Polí-tica Social e igualdad. Agència d’infor-mació, Avaluació i Qualitat en Salut(AiAQS) de Catalunya, 2009. Guias dePràctica Clínica en el SNS: AAtrM Nº2007/26.

3. José Domínguez, irene Latorre,Neus Altet, Lourdes Mateo, Malú DeSouza-Galvâo, Juan ruiz-Manzanoand Vicente Ausina. iFN-γ-releaseassays to diagnose tb infection in theimmunecompromised individual. expertrev. resp. Med. 2009; 3(3): 309-27.

4. Diel r, Loddenkemper r, NienhausA. Predictive Value of interferon-γrelease Assays and tuberculin Skintesting for progression from Latent tbinfection to Disease State. A meta-ana-lysis. Chest 2012; 142: 63-75.

5. ruiz-Manzano J, blanquer r,Calpe J, Caminero JA, Caylá J, Domin-guez JÁ, et al. Normativa SePArsobre diagnóstico y tratamiento de Latuberculosis. Arch bronconeumol2008; 44: 551-6.

6. erkens C.G.M, Kamphorst M, Abu-baker i, bothamley G.H, Chemtob D,Haas W, Migliori G.b, rieder H.L, Zell-weger J-P, Lange C. tuberculosis con-tact investigation in low prevalencecountries: a european consensus. eurrespir J 2010; 36: 925-949.

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Dado que el asma es la enfermedadcrónica más prevalente en la edadpediátrica, creemos que es imprescindi-ble hacer una exhaustiva revisión sobreel manejo diario de esta patología, quetanto pediatras, médicos de familia yinfermeria, vemos con frecuencia esnuestras consultas.

tenemos que ser rigurosos con nues-tras pautas tanto en el diagnósticocomo en el tratamiento, teniendo encuenta los diferentes modelos evoluti-vos del niño con sibilancias y el trata-miento escalonado del asma en funcióndel nivel de control según la edad, paraello debemos basarnos en la evidenciacientífica que nos ofrecen las diferentesGuías de Practica Clínica del asmainfantil y la GPC de la bronquiolitis deliCS, así como el Consenso sobre el tra-tamiento del asma infantil publicadoconjuntamente por los diferentes gru-pos de trabajo de la AePap, SeUP,SeNP, SeiCAP y la SePAP.

La charla se estructura en un “bis abis”, entre la pediatra de atención pri-maria y la especialista, planteandosituaciones típicas y dudas que se danen nuestra práctica clínica diaria.

esperamos que nos sea útil a todospara ofrecer a nuestros pacientes unamejor cualidad y seguridad en elmanejo de esta patología y no repetirlos típicos errores producidos por larutina del dia a dia.

BiBliOGRafía

1. Guies de pràctica clínica. Asmainfantil. iCS. Departament de Salut.Generalitat de Catalunya. http://www.gencat.cat/ics/professio-nals/guies/asma_infantil/asma_infan-til.htm

2. Guies de pràctica clínica. bronquio-litis. iCS. Departament de Salut. Gene-ralitat de Catalunya.http://www.gencat.cat/ics/professio-nals/guies/tracte_respiratori_infant/tracte_respiratori_infant.htm

3. Consenso sobre el tratamiento delAsma en Pediatría, 2007. An Pediatr(barc).2007;67(3):253-73.http://zl.elsevier.es/es/revista/anales-pediatria-37/consenso-tratamiento-asma-pediatria-13108948-asociacion-espa%c3%b1ola-pediatria-2007

¿diagnosticamos y tratamoscorrectamente a los niños con asma?

Dra. Gemma Morera Ransanz (Pediatría)equipo de Pediatría Alt Penedés. Vilafranca del Penedés.

Dra. Anna Gatell Carbó (Pediatría)equipo de Pediatría Alt Penedés. Vilafranca del Penedés.

4. Global strategy for asthma manage-ment and prevenion (updated 2006:Global initiative for Asthma(GiNA).http://www.ginasthma.org

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diagnóstico y tratamiento de las BronQUiectasias

Dra. Montserrat Vendrell Relat (Neumología)Hospital Josep trueta. Girona.

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asma grave: relación con la rinitisalÉrgica y la rinosinUsitis crónica

1- la “vía resPiratoria única”: Un concePto más allá del asma y la rinitisDr. Joaquim Mullol Miret (ORL)Unidad de rinología. orL. Hospital Clínic iDibAPS. barcelona.

2- resUltados del estUdio iris-asma:imPacto de la rinitis y de la rinosinUsitis crónica en la gravedad y el control del asmaDr. José A. Castillo Vizuete (Neumología)CAP Jaume i. Vilanova i la Geltrú. Hospital U. Quirón Dexeus. barcelona.

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United airways again: HigH Prevalence of rHinosinUsitis and nasal PolyPs in BroncHiectasis

Dr. Joaquim Mullol Miret (ORL)Unidad de rinología. orL. Hospital Clínic iDibAPS. barcelona.

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rinitis y asma en esPaña

Dr. José A. Castillo Vizuete (Neumología)CAP Jaume i. Vilanova i la Geltrú. Hospital U. Quirón Dexeus. barcelona.

Dr. Joaquim Mullol Miret (ORL)Unidad de rinología. orL. Hospital Clínic iDibAPS. barcelona.

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anTECEDEnTES

Muchos estudios han documentado laelevada asociación entre la patologíainflamatoria nasosinusal (rinitis, rinosi-nusitis) y broncopulmonar (asma,ePoC, bronquiectasias). Sin embargo,no se ha estudiado a fondo la prevalen-cia y la gravedad de la rinitis y/o rinosi-nusitis crónica en relación con la grave-dad del asma. el objetivo del estudioiriS-ASMA fue evaluar la frecuencia delas patología nasal y sinusal en unacohorte de pacientes asmáticos, estrati-ficada por su gravedad.

MéTODOS

Los pacientes asmáticos (N=492), conuna media de edad de 45±15 años y un70,5% de mujeres, fueron reclutados deacuerdo con la clasificación GiNA-GeMAde gravedad del asma (intermitente

17,3%; persistente 82,7% [leve 24,6%,moderado 31,4%, grave 26,7%]) en unestudio prospectivo realizado en 2010-2011 por neumólogos y otorrinolaringólo-gos de 23 centros en españa (19) y Lati-noamérica (4). La rinitis alérgica (rA) yno alérgica (rNA), y la rinosinusitis cró-nica con (rSCcPN) y sin (rSCsPN) póli-pos nasales fueron evaluadas deacuerdo a las definiciones de AriA yePoS mediante síntomas nasales, prue-bas alérgicas epicutáneas, endoscopianasal y tomografía computada de senosparanasales.

RESUlTaDOS

Las frecuencias de patología nasal ysinusal en pacientes asmáticos fueron:sin enfermedad nasosinusal 14,2%,rinitis 49,6% (rA: 37,0%; rNA: 12,6%),y rinosinusitis crónica 36,2% (rSCcPN:19,5%; rSCsPN: 16,7%). La mayoría

comUnicación Presentada en el congresonacional de la sociedad esPañola de neUmología (sePar) de 2013

rinitis y rinosinUsitis crónica con o sin PóliPos nasales en el asma adUlto.comorBilidad en relación con la gravedad del asma (estUdio iris-asma)

José Antonio Castillo, Vicente Plaza, Gustavo Rodrigo, Berta Juliá, Joaquim Mullol; e Investigadores del Grupo IRIS-ASMAClinicaltrials.gov iD: NCt01513837.

de los fenotipos rA (78%) y rNA (84%)estuvieron asociados al asma intermi-tente y persistente leve a moderado. elfenotipo rSCsPN se asoció de manerasimilar a todos los niveles de gravedaddel asma (del 20% al 29%) mientrasque el fenotipo rSCcPN se asoció prin-cipalmente al asma grave (48%, P <0,001). Además, la rinosinusitis cró-nica fué más frecuente en los pacientescon asma persistente grave no atópico(rSCsPN 46,2%; rSCcPN 57,1%) que en el atópico (rSCsPN 30,2%;rSCcPN 45,8%).

COnClUSiOnES

1ª La mayoría de los pacientes asmáti-cos (85,8%) tienen rinitis o rinosinusi-tis crónica concomitante.

2ª el asma intermitente y persistenteleve a moderado está asociado conla rinitis alérgica y no alérgica.

3ª La rinosinusitis crónica, sobretodocon pólipos nasales, se asocia másal asma persistente moderada-gravey sobretodo si es de base no atópica(intrínseca).

Este estudio fue diseñado y llevado acabo por el Grupo de Rinitis del Área deAsma de SEPAR, y financiado en partepor MSD España y el Programa Integralde Investigación (PII) de SEPAR.

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anTECEDEnTES

el asma con intolerancia al ácido acetilsalicílico (AAS-s) se ha asociado clási-camente con la rinosinusitis crónica conpólipos nasales (rSCcPN) y con elasma grave, aunque pocos estudioshan demostrado claramente esta tripleasociación. el objetivo de este estudiofue investigar la correlación entre laintolerancia al AAS, el asma grave y lapresencia de rSCcPN en una cohortede pacientes asmáticos.

MéTODOS

en un estudio prospectivo (iriS-Asma)llevado a cabo en 2010-2011 por neumó-logos y especialistas orL de 23 centrosde españa y Latinoamérica, se incluye-ron 492 asmáticos (edad media 45±15años, 70% mujeres) clasificados segúnlos niveles de gravedad de GiNA/GeMA:17,3% intermitente y 82,7% persistente

(24,6% leve, 31,4% moderado, y 26,7%grave). Las frecuencias de rinitis, tantoalérgica (rA) como no alérgica (rNA), yde rinosinusitis crónica con (rSCcPN) osin (rSCsPN) pólipos nasales fueronevaluadas de acuerdo a las definicionesde AriA y ePoS. La intolerancia al AASfue diagnosticada por anamnesis y/o testde provocación.

RESUlTaDOS

Un 15% (72/473) de los asmáticos fue-ron sensibles al AAS, existiendo unaclara relación con la gravedad del asma(4,2% intermitente, or=1; 23,6% per-sistente leve, or=4,3; 29,2% persis-tente moderado, or=4,3; y 43,1% per-sistente grave, or=7,8; p<0,05).Además, la rSCcPN estaba fuerte-mente asociada al asma grave (48%,or=3,4, p<0,001). La presencia derSCcPN en el asma estaba tambiénasociada con la intolerancia al AAS

comUnicación Para el congreso nacionalde la sociedad esPañola de neUmología(sePar) de 2014

la intolerancia al ácido acetil salicílicocomo marcador clínico del asma grave y la enfermedad de la vía resPiratoria única

Castillo JA, Picado C, Plaza V, Rodrigo G, Juliá B, Mullol J, e Investigadores del Grupo IRIS-ASMAClinicaltrials.gov iD: NCt01513837.

(38,9%, or= 9,05, p<0,001) presen-tando además una mayor puntuaciónde la tC de senos (p<0,03) que losasmáticos tolerantes al AAS.

COnClUSiOnES

La intolerancia al AAS puede conside-rarse un marcador clínico tanto delasma grave como de su asociación arSCcPN y en consecuencia un marca-dor de gravedad para la enfermedad dela vía respiratoria única.

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FICHA TÉCNICA TOLFORTE: Composición: Extractos alergénicos acuosos en solución salina glicerinada al 50% y fenol al 0,4%, estandarizados biológicamente enunidades HEPL o preparados en mg/ml. Se preparan en soluciones terapéuticas individuales de acuerdo con la composición especificada en la prescripción médica.Forma farmacéutica: Solución vía sublingual. Indicaciones: Tratamiento hiposensibilizante (inmunoterapia específica) de las enfermedades alérgicas respiratoriasmediadas por IgE (hipersensibilidad tipo I o inmediata), como rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, rinoconjuntivitis alérgica y asma bronquial alérgico. Forma deadministración: El laboratorio puede facilitar las normas generales de tratamiento que derivan de la experiencia clínica. El médico responsable del tratamiento será quienadapte estas normas a cada enfermo y a su curso clínico. El tratamiento se debe iniciar en un período asintomático. Se administra por vía sublingual (debajo de la lengua).La dosis (nº de gotas) se administrará en una sola toma diaria, preferentemente por la mañana en ayunas o antes de las comidas. Las gotas se mantendrán bajo la lenguadurante 1-2 minutos hasta su total absorción. La administración consiste en una gota debajo de la lengua el primer día, seguida de dos gotas debajo de la lengua en losdías sucesivos y durante el período de tiempo indicado por el médico. No aumentar las dosis prescritas ni administrar a intervalos menores de los recomendados.Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios para ver interacciones. Medicamentos que modifican la respuestaalérgica (antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores, cromonas, antagonistas de los leucotrienos, etc), aumentan el umbral de tolerancia del paciente a lainmunoterapia si se administran antes de la misma. Pueden surgir reacciones adversas si el paciente olvida tomar su medicación antialérgica habitual antes de laadministración de la inmunoterapia. La exposición adicional a alérgenos puede disminuir la tolerancia a la inmunoterapia. No se debe administrar inmunoterapia conalérgenos si se está recibiendo tratamiento con inmunosupresores. Contraindicaciones: Alteraciones inflamatorias de la cavidad oral con síntomas graves, como liquenplano oral, ulceraciones o micosis oral. Coexistencia de enfermedad respiratoria (asma no controlada o grave), cardiovascular, renal, hepática, hematológica, procesosinfecciosos agudos, neoplasias o enfermedades del sistema inmunológico, por ej. enfermedades autoinmunes clínicamente relevantes, por inmunocomplejos oinmunodeficiencias, dermatitis atópica severa, procesos patológicos en los que el paciente recibe betabloqueantes o en los que la adrenalina esté contraindicada ehipersensibilidad a cualquiera de los excipientes. Embarazo y lactancia: No hay datos clínicos sobre el uso de TOL forte en el embarazo. No se recomienda iniciartratamiento con TOL forte en una mujer embarazada. Si se produce el embarazo durante el tratamiento con TOL forte y la paciente presenta buena tolerancia y respuestaclínica, la inmunoterapia podrá continuarse previa consulta con el médico especialista. Éste realizará una valoración clínica de la paciente para decidir la continuidad o lainterrupción de la inmunoterapia. La lactancia no parece ser una contraindicación para la inmunoterapia pero se aconseja consultar con el médico. Reacciones adversas:En caso de sobredosificación accidental y/o pacientes muy sensibles, pueden presentarse reacciones locales y/o sistémicas. Ante la aparición de cualquier reacciónadversa, antes de proseguir el tratamiento, consultar con el médico prescriptor. Reacción local: Picor orolabial, edema orolabial, alteraciones en la mucosa oral(sensación de escozor, quemazón, aftas), odinofagia, irritación de garganta. Estos síntomas suelen ser de intensidad leve-moderada, son más frecuentes al inicio deltratamiento, suelen durar minutos u horas, y remiten por lo general en un plazo de 1-7 días. En cualquier caso se debe consultar con el especialista pues puede sernecesario un ajuste de dosis o del intervalo entre dosis. Reacción sistémica: Aunque la posibilidad de una reacción sistémica (urticaria generalizada, estornudos,lagrimeo y picor ocular, disnea, angioedema, cefalea, sudoración, tos, broncoespasmo, náuseas, vómitos, dolor abdominal, hipotensión, bradicardia, shock anafiláctico)es muy rara, es conveniente tener en cuenta el tratamiento que debe seguirse en estos casos: adrenalina, antihistamínicos, broncodilatadores inhalados, corticoides,fluidos, etc. Pauta para la correcta administración de la adrenalina: La adrenalina se administrará preferentemente por vía intramuscular en una concentración al1/1000 a una dosis de 0,01ml/kg de peso/15-20 minutos. Una pauta orientativa en caso de ser necesaria una actuación rápida puede ser la siguiente: Niños hasta los 6años: 0,2ml, niños de 6 a 12 años: 0,4ml, adultos: 0,5-0,8ml. En caso de persistencia de la reacción sistémica, podrán ser repetidas dichas dosis cada 15-20 minutos,hasta un máximo de 3 veces. Ante una reacción anafiláctica se recomienda el traslado del paciente a un Servicio de Urgencia Hospitalario para su posterior observación.Es fundamental el seguimiento periódico del enfermo por el médico prescriptor, al cual incumbe realizar las modificaciones en el tratamiento que crea necesarias para elpaciente. Sobredosis: una dosis inapropiada o la administración por otra vía distinta de la vía sublingual puede desencadenar reacciones adversas. Vea la sección dereacciones adversas. Interrupción del tratamiento: Ante cualquier interrupción del tratamiento, pudiera ser necesario continuarlo con una dosis inferior a la últimaadministrada. En general se recomienda iniciar el tratamiento ante interrupciones iguales o superiores a 7 días: una gota debajo de la lengua el primer día y dos gotasdebajo de la lengua en días sucesivos. Se recomienda consulta con el médico prescriptor. Precauciones especiales de conservación: Almacenar por debajo de 30 ºC.No congelar ni someter a cambios bruscos de temperatura. Por tratarse de un producto biológico, puede presentar, según los lotes, ligeras variaciones en la coloraciónque no afectan a la potencia biológica del mismo. Caducidad: Observar la fecha de caducidad que figura en la etiqueta. Lista de excipientes: Fosfato dihidrógeno sódicodihidrato, fosfato hidrógeno disódico dodecahidrato, cloruro sódico, fenol 5%, glicerol, agua purificada. Fecha de revisión del texto: Noviembre 2012. Bibliografía: 1. Olaguibel JM et al. Calidad de vida de los pacientes en tratamiento con inmunoterapia sublingual. J Investig Allergol Clin Immunol 2010; 20 Suppl 2:303.2. Laboratorios LETI, Data on file. 3. Canonica W, et al. Sub-Lingual Immunotherapy: (WAO) World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy 2009, Supp 91, vol64:1-59. 4. Gianenrico Sennaa et al. Evidence of adherence to allergen-specific immunotherapy. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2009, 9:544–548.

FICHA TÉCNICA LISADO BACTERIANO LETI: Composición: Preparación individualizada de lisado de bacterias obtenido a partir de una suspensión bacterianasometida a fragmentación. Se preparan de acuerdo con la composición determinada en la prescripción médica. Lisados bacterianos disponibles: Branhamellacatarrhalis (Neisseria catarrhalis), Escherichia coli, Haemophilus influenza, Bordetella pertussis (Haemophilus pertussis), Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris,Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptoccoccus pneumoniae (Diplococcus pneumonia), Streptococcus sp. Forma farmacéutica: Soluciones para usosubcutáneo, sublingual o por vía nasal. Indicaciones: Tratamiento preventivo de procesos infecciosos respiratorios de origen bacteriano. Forma de administración: Laforma de administración y la posología para cada presentación se detalla en las instrucciones que acompañan al producto. Interacción con otros medicamentos y otrasformas de interacción: No se han realizado estudios para ver interacciones. Embarazo y lactancia: No se aconseja iniciar el tratamiento durante el embarazo. No esconocido que los lisados puedan tener efectos teratogénicos en el feto pero hay pocos estudios al respecto. Por tanto, no se aconseja el uso de lisados bacterianos duranteel embarazo. Con respecto a la lactancia no hay ningún estudio específico ni dato compilado hasta el presente. Reacciones adversas: Vía sublingual, subcutánea ynasal: Con cualquiera de las 3 vías de administración pueden producirse reacciones adversas locales o sistémicas. Se recomienda consultar con el médico prescriptorantes de continuar con el tratamiento ante la aparición de cualquier reacción adversa. Las reacciones locales pueden precisar una disminución de la dosis, un aumentode los intervalos de administración o ambos. Las reacciones alérgicas sistémicas, tales como urticaria generalizada, disnea, cefalea, náuseas, angioedema, sudoración,broncoespasmo, hipotensión, bradicardia o shock, son muy infrecuentes pero si ocurren deben tratarse de forma inmediata con los medicamentos adecuadosdependiendo del tipo de reacción (por ejemplo, adrenalina preferentemente por vía intramuscular, antihistamínicos, broncodilatadores, corticoesteroides, oxígeno,fluidoterapia, etc.). Ante una reacción anafiláctica se recomienda el traslado del paciente a un Servicio de Urgencia Hospitalario para su posterior observación. Esfundamental el seguimiento periódico del enfermo por el médico prescriptor, al cual incumbe realizar las modificaciones en el tratamiento que crea necesarias para elpaciente. Sobredosificación: No han sido notificadas reacciones adversas por sobredosificación con el Lisado Bacteriano Leti, por lo que no se conocen lasmanifestaciones clínicas de una posible sobredosis. Se recomienda consultar con el médico prescriptor antes de continuar con el tratamiento ante la aparición de cualquierreacción adversa. Lista de excipientes: Ver detalle en el etiquetado del producto. Condiciones de conservación: Almacenar entre 2ºC y 8ºC (en nevera). No congelar.Por tratarse de un producto biológico las variaciones de color no afectan a la actividad biológica del mismo.

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PNEUMOLOGIAPER A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

P E R A L ’ A T E N C I Ó P R I M À R I A

24 HORES PNEUMOLÒGIQUES A SITGES

14 i 15 Març de 2014

Editor: J.A. CASTILLO VIZUETE

24 HORES PNEU

MOLÒ

GIQUES A SITGES - 14 i 15 M

arç de 2014

Esta edición ha sido realizada

con la colaboración de