Evalua Pre Anestesica

200 REVISTA CHILENA ANESTESIA

RECOMENDACIONES SOBRE EVALUACIÓN PREANESTÉSICA(Sociedad de Anestesiología de Chile, 2007)

DRES.* RICARDO BUSTAMANTE, ROBERTO CANESSA,OLGA HERRERA, HÉCTOR J LACASSIE,PAOLA OSTERMAN, SOLEDAD PÉREZ,MARIANA VARAS

La Sociedad Americana de Anestesiología(ASA) hace sus recomendaciones clínicas en dosformatos: guías y recomendaciones prácticas.Las guías se hacen sobre temas que tienen un su-ficiente apoyo bibliográfico para demostrar cadaaspecto mencionado; las recomendaciones prác-ticas se hacen cuando las evidencias científicasson insuficientes para desarrollar un modelo enbase a la medicina basada en la evidencia y sonen general sugerencias con algunos antecedentesbibliográficos, pero fundamentalmente con reco-mendaciones hechas por expertos.

La Sociedad de Anestesiología de Chile haencomendado a un grupo de anestesiólogos laelaboración de una serie de recomendacionessobre Evaluación Preanestésica. Se trata básica-mente de criterios de tipo general, prácticos yrealizables, que constituyan un mínimo necesa-rio y que sirvan de respaldo al anestesiólogoclínico en el manejo anestésico del preoperato-rio. El propósito ha sido elaborar un documentoque facilite y no obstruya la labor del anestesió-logo, que sea breve y pueda ser usado princi-palmente como una herramienta de referencia yno como el capítulo de un libro o una fuente bi-bliográfica. Su aplicación no garantiza de nin-guna manera un resultado y sus contenidosestán sujetos a una modificación permanente.El objetivo final es describir qué acciones yevaluaciones preanestésicas específicas puedenser beneficiosas para los pacientes que van a

ser sometidos a un procedimiento bajo anestesiageneral, regional o sedación.

El grupo de trabajo que elaboró las reco-mendaciones siguientes fue coordinado por elDr. Ricardo Bustamante y estuvo integrado porlos Drs. Roberto Canessa, Olga Herrera, HéctorJavier Lacassie, Paola Osterman, Soledad Pérezy Mariana Varas.

En las próximas páginas, luego de una intro-ducción de tipo general, se abordarán indepen-dientemente los aspectos de evaluaciónpreoperatoria cardiovascular, respiratoria, endo-crina, en el niño, en obstetricia y en neurocirugía.

I. INTRODUCCIÓN

La evaluación preanestésica se define comotodo el proceso de estudio que precede a la ad-ministración de una anestesia, tanto en procedi-mientos quirúrgicos como no quirúrgicos(diagnósticos o terapéuticos).

La evaluación preanestésica es un tema quepuede desarrollarse sólo como una recomenda-ción práctica, pues los antecedentes aportadospor la literatura no son concluyentes y su apli-cación no tiene la capacidad de garantizar resul-tados; es por ello que pueden seguirse al pie dela letra, modificarse o rechazarse de acuerdo alas condiciones clínicas de cada paciente.

Estas recomendaciones están destinadas alos anestesiólogos o a quienes éstos deleguenesta responsabilidad (becados, internos), perobajo su supervisión. Se aplican a pacientes detodas las edades que van a ser sometidos a anes-

*Comité de Trabajo, en representación de la Sociedad deAnestesiología de Chile.

Rev. Chil. Anestesia, 36: 200-230 (Agosto), 2007

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tesia general, regional, sedación superficial oprofunda, para cirugía electiva u otros procedi-mientos. Son aplicables a la práctica pública,privada y académica.

La evaluación anestésica requiere muchasveces la interacción de varios grupos de espe-cialistas: anestesiólogos, cirujanos, internistasde diferentes especialidades, enfermeras, servi-cios de apoyo (laboratorio, radiología, etc.). Lasecuencia de la intervención de estos gruposdebe estar bien coordinada y no necesariamenteser siempre la misma.

En muchas oportunidades los datos obtenidospor el ingreso de enfermería se repiten con losaportados al médico tratante y al anestesiólogo.Los sistemas computarizados pueden facilitar latarea para no realizar las mismas preguntas o rea-lizar los mismos exámenes por diferentes miem-bros del equipo, pero nunca reemplazarán alcontacto directo con el paciente.

La evaluación preanestésica se ha converti-do en una instancia importante para efectuaruna evaluación de los factores de riesgo indivi-duales y personales del paciente, y al mismotiempo satisfacer las exigencias de eficiencia enadministración de recursos que hoy exige elárea de Salud.

Entre los objetivos de una evaluación prea-nestésica se consideran:- Recopilar la información médica sobre el

paciente, realizar las interconsultas que seannecesarias y contar con los exámenes de la-boratorio necesarios para determinar el ries-go perioperatorio.

- Optimizar las condiciones médicas del pa-ciente y desarrollar un plan anestésico ypostoperatorio.

- Educar al paciente, reducir su ansiedad yayudarlo a decidir ante diferentes alternati-vas de técnicas anestésicas y manejo del do-lor postoperatorio.

- Abrir una instancia ética de relación con lospacientes y sus familiares, con el fin de res-petar su autonomía y resolver los casos difí-ciles de la mejor forma posible.

Ahora bien, como los objetivos de una eva-luación preanestésica son múltiples, se yuxtapo-nen con otros aspectos que pueden realizarse enla visita preanestésica, como la premedicación y

la obtención del consentimiento informado, porsu amplitud, algunos de estos temas quedaránfuera del espectro de esta guía.

1. Momento de la evaluación

La evaluación preanestésica puede efectuar-se en un período de tiempo muy variable, de-pendiendo de diversas variables, como lascaracterísticas demográficas del paciente, suscondiciones clínicas, el tipo y la invasividad delprocedimiento que se va a realizar y la organi-zación de la institución donde se efectúa dichoprocedimiento.

En términos prácticos puede realizarse variosdías antes de la cirugía, el día previo a la cirugía oel mismo día de la cirugía. En términos generalesse recomienda que en procedimientos de gran in-vasividad o en pacientes con patología agregadagrave, la evaluación sea efectuada antes del día dela cirugía; en procedimientos de invasividad inter-media o en pacientes con patología agregada levea moderada puede hacerse el día antes o inmedia-tamente antes de la cirugía; finalmente, en proce-dimientos poco invasivos o en pacientes sinpatología agregada, la evaluación puede hacerseinmediatamente antes de la cirugía.

No obstante, como en los últimos años haaumentado significativamente el número de pa-cientes que ingresan el mismo día en que se rea-liza la cirugía, ha tenido que ir cambiando lamanera de realizar la evaluación preanestésica,aunque su objetivo sigue siendo el mismo. Sinembargo, hay pacientes que por su gravedad opor el tipo de cirugía a que serán sometidos, esrecomendable que sean vistos por lo menos undía antes del procedimiento.

Es por esto que se sugiere la creación de Uni-dades de Evaluación Preoperatoria en las institu-ciones en que se operan pacientes con patologíasmúltiples o se hace cirugía de alta complejidad.La forma en que se efectúe la evaluación prea-nestésica puede ser variable, y ello dependerá deldiseño y organización de trabajo de cada servicioy las características institucionales.

2. Historia y examen físico

La historia y el examen físico, más que eluso rutinario de exámenes de laboratorio, prue-



bas cardiovasculares o respiratorias, son loscomponentes más importantes de la evaluaciónpreanestésica.

La historia debe incluir una completa revi-sión por sistemas (especialmente cardiovasculary pulmonar), un listado de medicamentos utili-zados (regular o esporádicamente), el consumode drogas (alcohol, tabaco y otras drogas), ante-cedentes de alergia (medicamentos, alimentos,látex), historial médico, quirúrgico y anestésico,y capacidad funcional (tolerancia al ejercicio).Para este efecto se sugiere la elaboración decuestionarios, ya que mejoran la eficiencia de laentrevista.

El examen físico debe incluir los signos vita-les, un examen general cardiovascular y pulmo-nar, un examen selectivo según la informaciónobtenida en la historia. El examen físico debe in-cluir el examen de la vía aérea superior para eva-luar la existencia de factores de riesgosvinculados a la ocurrencia de una eventual difi-cultad en la intubación. Al respecto, se han des-crito diferentes parámetros clínicos yantropométricos que pudieran estar relacionadoscon una intubación difícil que incluyen la clasifi-cación de Mallampati, la distancia tiromentonia-na, la abertura bucal y el puntaje de riesgo deWilson. Cada uno de estos tests por sí solos tie-nen una sensibilidad baja a moderada y una espe-cificidad moderada a buena y tienen muy pocopoder de discriminación al ser usados aislada-mente. Aunque el valor clínico de estos paráme-tros es limitado, el examen combinado de laclasificación de Mallampati con la distancia tiro-mentoniana brinda las mejores posibilidades parapredecir una intubación difícil, comparada con larealización de tests aislados u otras combinacio-nes. Por último, la evaluación clínica de la flexo-extensión del cuello complementa la exploraciónfísica de la vía aérea superior.

Con estos datos puede hacerse una determi-nación del riesgo basados en la edad del pacien-te, la clasificación de ASA, el tipo de cirugía(mayor versus menor) y la naturaleza de la mis-ma (emergencia versus electiva). Existe otra se-rie de clasificaciones e índices de estratificaciónde riesgo, probablemente más exactos, que pue-den implementarse a algunos grupos de pobla-ción, según las necesidades de cada servicio(APACHE, AHA/ACC, Índice de Lee, etc.).

3. Medicamentos usados en el preoperatorio

Hay pocos estudios controlados en relacióna la suspensión y reanudación de los tratamien-tos medicamentosos en el preoperatorio, por loque habitualmente las decisiones se toman enbase a las recomendaciones del fabricante, a al-gunos consensos muchas veces empíricos osencillamente a anécdotas. Desgraciadamente,los datos dispersos y a veces contradictorios,son insuficientes para hacer recomendacionesbasadas en la evidencia.

Debido a que algunos medicamentos comolos agentes antiagregantes plaquetarios, anticoa-gulantes, ciertas hormonas e incluso algunashierbas medicinales pueden influir en el riesgoo en las decisiones quirúrgicas o anestésicas, esimportante obtener un listado completo de losproductos que consume el paciente. Para tomaruna conducta debe considerarse la farmacociné-tica de los fármacos, sus efectos sobre la enfer-medad en la que actúan al ser suspendidos y losefectos sobre el riesgo perioperatorio, incluyen-do la posibilidad de interacciones con agentesusados durante la anestesia.

En términos generales, la mayor parte de losmedicamentos no interfieren ni con la cirugía nicon la administración de anestesia, por lo que lamayoría de ellos debe mantenerse hasta el mis-mo día de la cirugía a menos que sean absoluta-mente innecesarios (vitaminas, minerales) oestén contraindicados. En términos particulares,los agentes antihipertensivos, anticonvulsivan-tes y psicofármacos se deben administrar a me-nos que exista una contraindicación específica.Puesto que la mayoría de los medicamentos sonde uso oral, deben administrarse necesariamen-te con un sorbo de agua hasta unas horas antesde la cirugía.

Los medicamentos que potencialmente pue-den producir sangrado necesitan ser estrecha-mente evaluados, debiendo hacerse un análisisde riesgo-beneficio, recomendando su suspen-sión en cada caso y droga en particular por untiempo determinado en base a las característicasfarmacocinéticas de cada fármaco. Los pacien-tes cuyo riesgo de sangrado excede su riesgo detrombosis, deben dejar de usar aspirina por 7 a10 días, anti-inflamatorios no esteroidales noespecíficos por 3 a 5 días y tienopiridinas (clo-

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pidogrel, ticlopidina) por 2 semanas antes de lacirugía. Los anti-inflamatorios no esteroidalesselectivos (inhibidores de la COX-2), puedencontinuarse hasta el día de la cirugía, pero de-ben ser cuidadosamente usados después de lacirugía.

Además de los medicamentos ya menciona-dos, en términos generales y sin niveles de evi-dencia categóricos, otros fármacos osubstancias de uso habitual que puede ser nece-sario suspender por diferentes razones antes dela operación son:- Inhibidores de la enzima de conversión: el

día de la intervención, si corresponde unadosis en la mañana.

- Bloqueadores alfa: el día de la intervención,si corresponde una dosis en la mañana.

- Diuréticos: un día antes.- Digitálicos: un día antes.- Metformina: dos días antes.- Anticoagulantes dicumarínicos: tres o cuatro

días antes y reemplazo por heparina de bajopeso molecular según esquemas vigentes.

- Sustancias que contengan gingseng o ginkgobiloba: una semana antes.

Los medicamentos que conocidamente pro-ducen un síndrome de privación (narcóticos) oque tienen efecto de rebote (clonidina) debenser reanudados en el postoperatorio con el me-nor tiempo de interrupción posible o substitui-dos por una alternativa parenteral.

4. Exámenes preoperatorios

No existe apoyo bibliográfico para la indica-ción de un grupo específico de exámenes de la-boratorio o de otro tipo que deba ser realizadorutinariamente en el preoperatorio, a todos lospacientes que van a ser sometidos a un procedi-miento bajo anestesia. En efecto, mientras másexámenes se soliciten mayor es la posibilidadde obtener resultados anormales, muchas vecesfalsos positivos, otras veces normales en segun-da instancia o irrelevantes, encareciendo y re-tardando injustificadamente el proceso deevaluación.

La indicación de los estudios preoperatoriosdebe ser selectiva y justificada de acuerdo a lainformación obtenida de la historia, el examen fí-

sico (ficha clínica), la edad del paciente, el tipo yla complejidad de la cirugía (cardiaca, torácica,vascular mayor) o la pertenencia a un grupo deriesgo (enfermedad familiar, infecciosa).

La utilidad de los exámenes preoperatoriosdebe basarse en varias consideraciones:- Relevancia: ciertas patologías como las

cardiovasculares y respiratorias pueden cla-ramente interferir el plan anestésico, perootras pueden no tener ninguna significación.

- Prevalencia: cuando la prevalencia es baja,y el paciente es asintomático, la solicitud deexámenes es de poca o ninguna utilidad.

- Sensibilidad y especificidad de los exáme-nes: una baja sensibilidad favorece resulta-dos falsos negativos y los pacientes sonsometidos a anestesia sin una preparaciónadecuada, mientras que una baja especifici-dad favorece resultados falsos positivos ylos pacientes son sometidos a estudios inne-cesarios y postergación de la cirugía.

- Costo: es preferible utilizar los recursos enevaluar mejor a pacientes con una patologíarelevante y con exámenes más sensibles yespecíficos que evaluar a toda una poblaciónde pacientes asintomáticos.

A continuación se analizan algunos exáme-nes que pueden ser requeridos según las condi-ciones clínicas de cada paciente, aunque ladecisión final debe quedar a criterio de cadaanestesiólogo:- Hemoglobina y hematocrito: el hemograma

completo no es un examen que tenga indica-ción como parte de la evaluaciónpreanestésica, pero sí algunos de sus compo-nentes. El recuento de blancos no tiene indica-ción alguna sino sea como parte deldiagnóstico de la enfermedad quirúrgica. Lahemoglobina y el hematocrito no tienen indi-cación rutinaria ni siquiera en mujeres en edadfértil, pero sí tienen indicación selectiva en al-gunas condiciones clínicas como el tipo y lainvasividad del procedimiento (cirugías queprobablemente resultan en abundante sangra-do), la patología renal o hepática agregada, lasedades extremas, los antecedentes de anemia osangrado y otros trastornos hematológicos.

- Exámenes bioquímicos séricos (glicemia,electrolitos, estudios de función renal, de



función hepática, etc.): debe considerarsesolicitarlos en pacientes sometidos a terapiasperioperatorias (quimioterapia), en pacientescon patología renal, hepática o endocrinaagregada (patología tiroidea, suprarrenal,diabetes mellitus) y en los que usan ciertosmedicamentos (diuréticos, digoxina) o tera-pias alternativas (hierbas).

- Examen de orina: está indicado sólo en pro-cedimientos urológicos muy específicos ocuando hay sintomatología de infección uri-naria.

- Exámenes de coagulación (tiempo de san-gría, tiempo de protrombina, tiempo de coa-gulación, tiempo parcial de tromboplastina,recuento de plaquetas, etc.): debe considerar-se solicitarlos en algunas condiciones clínicascomo el tipo y la invasividad del procedi-miento y en pacientes con antecedentes desangrado, con terapia anticoagulante, quimio-terapia o con patología renal o hepática agre-gada.

- Test de embarazo: la historia y el examen fí-sico pueden ser insuficientes para el diag-nóstico precoz del embarazo. Aunque nohay apoyo científico suficiente para demos-trar que la anestesia sea perjudicial para elembarazo, puede ofrecerse la posibilidad derealizar un test de embarazo en mujeres enedad fértil en que el embarazo pudiera hacercambiar el manejo clínico o a postergar ocancelar el procedimiento.

- Test de VIH: puede solicitarse cuando el pa-ciente pertenece a un grupo de riesgo (dro-gadicción, homosexualidad, transfusiones,hemofilia, hemodiálisis, etc.). Debe contarsecon la voluntad del paciente.

- Electrocardiograma: las condiciones clínicasmás importantes en que debe solicitarse sonla patología cardiovascular agregada(coronariopatía, valvulopatía, hipertensión),la patología respiratoria agregada(obstructiva, restrictiva), otros factores deriesgo (tabaquismo, dislipidemias, diabetesmellitus) y el tipo o invasividad de la cirugía.No existe acuerdo en cuanto al mínimo deedad para solicitar un ECG. Aunque la edad oel sexo por sí solos no constituyen una indi-cación de ECG, podría ser prudente, aunqueno indispensable, solicitarlo rutinariamente a

los hombres mayores de 40 años y a las mu-jeres mayores de 50 años, independientemen-te de sus condiciones clínicas.

- Otros exámenes de evaluación cardiovascular:puede ser necesaria la interconsulta con un car-diólogo o la solicitud de exámenes agregados(ecocardiografía, test de esfuerzo, cateterismocardiaco, etc.), según el balance riesgo benefi-cio en pacientes con riesgo cardiovascular o enalgunos tipos de cirugía.

- Radiografía de tórax: las condiciones clíni-cas en que debe ser considerada son en losgrandes fumadores, las infeccionespulmonares recientes de la vía aérea supe-rior, la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) especialmente si ha sidodescompensada por un cuadro agudo en los6 últimos meses, la patología cardiovascularagregada y el tipo o invasividad de la ciru-gía. Podría ser prudente, aunque no indis-pensable, solicitarlo rutinariamente a lospacientes mayores de 50 años.

- Otros exámenes de evaluación pulmonar:puede ser necesaria la interconsulta con unespecialista o la solicitud de exámenes agre-gados (espirometría, gases en sangre arterial,etc.), según el balance riesgo-beneficio deacuerdo al tipo e invasividad de la cirugía enpacientes con asma tratada o sintomática, en-fermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) sintomática y con patología de co-lumna vertebral (escoliosis) que condicioneuna restricción de la función respiratoria.

No existe suficiente consenso que apoye lavigencia u obsolescencia de los exámenes soli-citados en una evaluación preanestésica. En ge-neral se acepta que los exámenes tomadosdentro de un período de hasta 6 meses de la ci-rugía son adecuados en la medida que las con-diciones clínicas del paciente no hayan variadoconsiderablemente. Si las condiciones clínicasdel paciente son inestables o los resultados pu-dieran jugar un rol en la selección de la técnicaanestésica, se recomienda una actualización delos exámenes. El caso más típico es la necesi-dad de actualizar un estudio de coagulaciónpara poder realizar una anestesia regional en elcontexto de un tratamiento anticoagulante.

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5. Educación del paciente

Especialmente cuando la evaluación preanesté-sica puede realizarse antes del día de la cirugía enlas Unidades de Evaluación Preoperatoria, el anes-tesiólogo tiene la posibilidad de analizar con el pa-ciente las alternativas en relación a la técnicaanestésica, el cuidado intraoperatorio (uso de moni-torización hemodinámica invasiva, uso de tecnolo-gías para disminuir la necesidad de transfusiones,etc.) y el cuidado postoperatorio (necesidad de ven-tilación mecánica, manejo del dolor, etc.).

El contacto personal con el anestesiólogo enla evaluación preanestésica constituye una partefundamental en la creación de una satisfactoriarelación médico-paciente, ayudando a reducir laansiedad del paciente antes de la cirugía.

El momento de la entrevista puede servir pararegistrar un consentimiento informado sobre lastécnicas anestésicas a utilizar y el manejo del do-lor en el postoperatorio, según las disposicionesde cada institución. En muchas oportunidades elpaciente no está en condiciones de hacerlo por lagravedad de su enfermedad, o por falta de discer-nimiento o competencia (niños, ancianos, bajonivel educacional, etc.).

La premedicación anestésica consiste en laadministración de fármacos en las horas prece-dentes a la operación para reducir la ansiedaddel paciente y prevenir algunas complicacionesde la anestesia y de la cirugía. La amplitud deltema deja esta parte de la evaluación preanesté-sica fuera del espectro de esta guía.

6. Ayuno

Durante la anamnesis debe preguntarse porantecedentes de reflujo gastroesofágico, disfa-gia u otras alteraciones de la motilidad gastroin-testinal, así como por trastornos metabólicos(diabetes mellitus) o de otro tipo (embarazo,obesidad, íleo, obstrucción intestinal, trauma),que pudiesen aumentar el tiempo de vaciamien-to gástrico y aumentar el riesgo de regurgita-ción y aspiración.

Si la evaluación preanestésica se hace antesdel día de la intervención debe instruirse al pa-ciente sobre el período de ayuno y las posiblesconsecuencias de su incumplimiento. Si el pa-ciente informa no haber cumplido los períodos

de ayuno recomendados, el anestesiólogo debe-rá evaluar el riesgo versus el beneficio de reali-zar el procedimiento.

Las exigencias de ayuno han ido disminu-yendo en el transcurso de los últimos años, loque implica varias ventajas, como mejorar elbienestar del paciente, evitar la hipoglicemia yla deshidratación. Los pacientes pediátricos tie-nen mayor riesgo de aspiración y los geriátricosmenor riesgo de aspiración que los adultos.

Las recomendaciones siguientes sobre el ayu-no son válidas para procedimientos electivos reali-zados bajo anestesia general, anestesia regional,sedación o vigilancia monitorizada. No son váli-das en situaciones de emergencia. Aunque sonbastante seguras en pacientes no obesos, ASA I -II y sin enfermedades que afecten la motilidadgastrointestinal, debe tenerse presente que ayunarno garantiza que el estómago esté vacío o que elpH de su contenido esté por sobre los niveles clá-sicamente considerados críticos (pH ≤ 2,5).- Se recomienda un ayuno de por lo menos 2

horas para la ingestión de líquidos claroscon excepción de alcohol, sin importar tantoel volumen como la calidad del líquido inge-rido (agua con o sin gas, bebidas gaseosas,jugos de frutas sin pulpa, té o café).

- Se recomienda un ayuno de por lo menos 4horas para la ingestión de leche materna y 6horas para la ingestión de otro tipo de leche.

- Se recomienda un ayuno de por lo menos 6horas para la ingestión de alimentos sólidoslivianos. La leche no humana tiene un vacia-miento gástrico similar a los sólidos y enambos casos es importante el volumen y lacalidad: las grasas, las frituras y la carnepueden aumentar el tiempo de vaciamientogástrico. Estos factores deben tenerse pre-sente al determinar el período de ayuno.

No hay evidencias científicas que avalenuna disminución del riesgo de aspiración decontenido gástrico o un mejor resultado final enpacientes sometidos a cirugía electiva, que notengan un evidente riesgo de aspiración pulmo-nar, con el uso rutinario de:- Estimulantes del vaciamiento gástrico

(metoclopramida, domperidona).- Bloqueadores de la secreción ácida gástrica

(ranitidina, famotidina, omeprazol).



- Antiácidos (citrato de sodio, bicarbonato desodio, trisilicato de magnesio).

- Antieméticos (droperidol, ondasentron).- Anticolinérgicos (atropina).

De este modo, no es recomendable el usoúnico o múltiple de estos agentes en el preope-ratorio o como parte de la preinducción de laanestesia con fines profilácticos contra la aspi-ración pulmonar de contenido gástrico.

7. Consentimiento informado

Los pacientes que serán sometidos a aneste-sia requieren de una explicación acabada de losriesgos y beneficios de los procedimientos arealizar, respetando su autonomía o la de quienlo subrogue si éste no es competente. Este he-cho ha demostrado que aumenta favorablemen-te la confianza de los pacientes y sus familiares.

Los pacientes deben firmar un documentode autorización que debe quedar debidamentearchivado en la ficha clínica. El ideal es un pro-tocolo de consentimiento especialmente hechocon dicho fin, el riesgo entendido y asumido, yla firma hecha con anterioridad en ambientetranquilo cuando el procedimiento es electivo.

8. Registro

La evaluación preanestésica debe incluir undocumento en la ficha clínica que registre cadauno de sus componentes:- Anamnesis que incluya:

* Historia médica (revisión de la ficha clí-nica)

* Historia anestésica* Medicamentos utilizados por el paciente

- Examen físico dirigido que incluya:* Signos vitales* Examen general cardiovascular y

pulmonar* Examen selectivo según la información

obtenida en la historia* Examen de la vía aérea superior

- Revisión de los exámenes que incluya:* Los usados en el diagnóstico (laborato-

rio, radiografías, ECG, etc.)* Solicitud de estudios complementarios si

fuera necesario

- Determinación del riesgo en base a la clasi-ficación de la ASA.

- Formulación de un plan anestésico y la dis-cusión con el paciente del riesgo y beneficiode las técnicas que se van a utilizar y el pe-ríodo de ayuno, si está en condiciones de ha-cerlo.

- Consentimiento informado.- Prescripción de la premedicación anestésica.

Se recomienda la confección de una hoja deregistro de evaluación preanestésica, que sea ade-cuada para cada servicio y congruente con el tipode pacientes que se atiende en cada institución.

II. EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

El objetivo de la evaluación cardiovascularpreoperatoria (ECVP) es identificar una even-tual enfermedad cardiovascular subyacente,evaluar su severidad y determinar la necesidadde tratamiento y/o procedimientos que disminu-yan las complicaciones cardiacas perioperato-rias, es decir, muerte, infarto del miocardio(IDM), angina inestable, insuficiencia cardiaca(IC) y arritmias graves.

Para lograr este objetivo es necesario eva-luar primero el estado clínico del paciente (his-toria y exámenes de laboratorio), determinar sies necesario realizar estudios complementarios,optimizar y/o estabilizar al máximo su condi-ción médica y planificar cuidadosamente el ma-nejo perioperatorio.

En este proceso son factores muy importantes:- La comunicación entre los distintos miem-

bros del equipo participante en el proceso desalud: paciente, médico tratante, cirujano,anestesiólogo, intensivista, cardiólogo yotros interconsultores.

- La experiencia del equipo médico en el ma-nejo de pacientes de riesgo elevado.

- Los avances tecnológicos con que se cuentaen el lugar donde este proceso ocurre

- La evaluación periódica de los resultados.

No se debe olvidar que con cierta frecuenciala ECVP es la primera oportunidad de evaluarel estado cardiovascular de un paciente y puedeser el momento ideal de iniciar terapias a largo

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plazo para tratar enfermedades cardiovascularessignificativas y/o para modificar sus factores deriesgo.

La ECVP depende primariamente de si elprocedimiento quirúrgico propuesto tiene el ca-rácter de emergencia, urgencia o programado.En los dos primeros casos, la ECVP probable-mente se limitará a una evaluación simple basa-da en la historia clínica, la determinación de lossignos vitales y el estado de la volemia del pa-ciente y la realización de unos pocos exámenesde urgencia (hematocrito, gases arteriales, elec-trolitos, función renal, ECG, radiografía de tó-rax). Con estos antecedentes se debe decidir elgrado de invasión (monitorización, vías veno-sas) y el manejo médico y anestésico que seusará en el intra y postoperatorio. Una vez re-suelta la urgencia quirúrgica se puede profundi-zar la evaluación y optimizar el manejopostoperatorio y alejado del paciente.

Si la cirugía es programada, la ECVP se ini-cia determinando los factores de riesgo y la ca-pacidad funcional del paciente. Con esto ysegún el tipo de cirugía propuesta, la indicaciónde exámenes complementarios, procedimientosy terapias específicas son en general las mismasque en aquellos pacientes no quirúrgicos, va-riando sólo el tiempo de realización, el cual de-penderá de la urgencia en la realización de lacirugía, de los factores de riesgo del paciente yde algunas consideraciones quirúrgicas especí-ficas.

Los exámenes preoperatorios más sofistica-dos (generalmente de mayor costo y/o grado deinvasión) deben indicarse sólo cuando se piensaque su resultado modificará el manejo y pronós-tico de la enfermedad. Ocasionalmente puedenconsiderarse indispensables para precisar almáximo el riesgo, lo que ayuda a tomar decisio-nes como la modificación de la técnica quirúr-gica por una de menor riesgo (por ejemplo,cirugía endovascular) o la suspensión definitivade una cirugía (en caso de riesgo muy alto). Serecomienda entonces, el uso criterioso tanto delos exámenes como de las terapias de alto costo.

1. Evaluación clínica

La historia clínica, el examen físico y elelectrocardiograma (ECG) permiten la identifi-

cación de ciertos marcadores conocidos de ries-go cardiovascular. Es esencial definir la severi-dad y/o grado de estabilidad de estosmarcadores, así como los tratamientos recibi-dos.

Además de los marcadores específicamentecardiacos (IDM previo y/o angina de pecho, IC,enfermedad valvular o arritmias sintomáticas),existen otros factores generales (edad, tipo de ci-rugía) así como patologías concomitantes asocia-das generalmente a enfermedad coronaria o auna menor reserva cardiopulmonar (diabetes me-llitus, enfermedad vascular periférica, disfunciónrenal, anemia, enfermedad pulmonar crónica).

De acuerdo al tipo y a su grado de estabili-dad, los marcadores clínicos de riesgo cardio-vascular se han clasificado en tres categoríasque implican un riesgo creciente de complica-ciones perioperatorias:- Predictores menores (riesgo bajo): marca-

dores de enfermedad cardiovascular, pero noclaramente predictores independientes deriesgo cardiovascular.* Edad avanzada* ECG anormal (hipertrofia ventricular iz-

quierda, bloqueo de rama izquierda, ano-malías del segmento ST-T)

* Ritmo no sinusal (fibrilación auricular,flutter, etc.)

* Baja capacidad funcional* Historia de accidente vascular encefálico* Hipertensión arterial sistémica no con-

trolada- Predictores intermedios (riesgo moderado):

son predictores independientes de riesgocardiovascular. Justifican una evaluacióncuidadosa individual de la reserva funcionaly del riesgo propio de la cirugía.* Angor estable (Clase I o II)* Infarto del miocardio previo (historia clí-

nica u ondas Q patológicas)* Insuficiencia cardiaca compensada (o an-

tecedentes de)* Diabetes mellitus (particularmente

insulino dependiente)* Insuficiencia renal (creatinina >2 mg%)

- Predictores mayores (riesgo alto): son fuertespredictores independientes de riesgocardiovascular. Su presencia obliga a un estu-dio y manejo más agresivo, por lo que se debe



retardar o suspender la cirugía no cardiaca, amenos que ésta sea una emergencia.* Síndrome coronario inestable:

- IDM agudo (≤ 7 días) o reciente (7-30 días) con evidencia de riesgoisquémico importante (sintomatologíaclínica o estudio no invasivo)

- Angina inestable o severa (Clase III oIV)

* Insuficiencia cardiaca descompensada* Arritmias significativas:

- Bloqueo auriculoventricular de tercergrado

- Arritmias ventriculares sintomáticas,en presencia de cardiopatía subyacente

- Arritmias supraventriculares con fre-cuencia ventricular no controlada

* Enfermedad valvular grave

2. Capacidad funcional

La condición «estable» de ciertos predicto-res de riesgo cardiovascular en condiciones ba-sales, puede modificarse y hacerse inestablefrente al intenso stress que representa una ciru-gía. De allí la importancia de definir preopera-toriamente la reserva funcional del paciente.

La capacidad funcional puede ser expresadaen niveles metabólicos equivalentes (MET,acrónimo del inglés metabolic equivalents). Losrequerimientos energéticos necesarios para rea-lizar diversas actividades específicas puede ex-presarse como múltiplos del MET basal. Unacapacidad funcional menor a 4 METs durante laactividad habitual se asocia a un riesgo cardiacoperioperatorio y a largo plazo aumentado.

Los requerimientos estimados para algunasactividades habituales son:- 1 MET:

* Realizar actividades de autocuidado: co-mer, vestirse, ir al baño.

* Caminar dentro de la casa.* Caminar 1 o 2 cuadras sin desnivel a 3-5

Km/h.- 4 MET:

* Realizar tareas caseras suaves: limpiar,lavar platos, planchar, jardinería.

* Subir al segundo piso, por escalera opendiente suave.

* Caminar en plano a 6,5 Km/h.

* Correr distancias cortas.- 4-10 MET:

* Realizar tareas caseras más pesadas: fre-gar pisos, levantar y mover muebles.

* Actividad física moderada: jugar golf,bolos, tenis (dobles), esquiar.

- 10 MET o más:* Actividad física intensa: natación, tenis

(individuales), fútbol, básquetbol, etc.

3. Riesgo quirúrgico específico

El riesgo quirúrgico específico de una ciru-gía depende de la invasividad de la cirugía, dela magnitud del stress cardiovascular que éstaprovoque y en forma importante, del grado deurgencia que ésta tenga. Es primordial recalcarque el conocimiento, la destreza, la tecnologíadisponible y sobretodo la experiencia del equi-po médico a cargo son factores que pueden mo-dular este riesgo específico.

El riesgo quirúrgico específico de las diversascirugías puede ser estratificado en alto, intermedioy bajo, según el riesgo cardiaco (muerte de origencardiaco + IDM no fatal) que ellas presentan:- Alto riesgo (riesgo cardiaco > 5%):

* Cirugía de urgencia, especialmente en elanciano.

* Cirugía vascular mayor (aórtica u otras).* Cirugía vascular periférica.* Procedimientos quirúrgicos prolongados

asociados a aporte de volumen o pérdi-das sanguíneas importantes.

- Riesgo intermedio (riesgo cardiaco < 5%):* Endarterectomía carotídea.* Cirugía de cabeza y cuello.* Cirugía intraperitoneal e intratoráxica.* Cirugía ortopédica.* Cirugía de la próstata.

- Bajo riesgo (riesgo cardiaco < 1%):* Procedimientos endoscópicos.* Procedimientos superficiales.* Cirugía oftalmológica.* Cirugía de mama.

4. Determinación de la necesidad de estudioscomplementarios

Conociendo los antecedentes clínicos, la ca-pacidad funcional y el riesgo propio de la ciru-

209

gía, se debe ponderar la necesidad de realizarotros exámenes complementarios para evaluaren profundidad la reserva cardiovascular del pa-ciente.- Revascularización miocárdica previa: si un

paciente ha sido sometido a una revascula-rización coronaria en los últimos 5 años y seha mantenido estable, sin síntomas ni signosclínicos de isquemia, generalmente no re-quiere exámenes adicionales.

- Evaluación coronaria reciente: un pacienteque haya tenido una evaluación coronariaadecuada con resultado favorable en los últi-mos 2 años no necesita repetir los estudios,a menos que haya cambios o nuevos sínto-mas de isquemia coronaria desde su evalua-ción previa.

- Presencia de un predictor mayor de riesgocardiovascular: en los pacientes que presen-tan un predictor mayor de riesgo cardiaco,es decir, una enfermedad coronaria inesta-ble, una insuficiencia cardiaca descom-pensada, una arritmia sintomática y/o unaenfermedad valvular grave, se debe cancelaro postergar la cirugía no cardiaca hasta queel problema haya sido estudiado y tratado, amenos que ésta tenga el carácter de emer-gencia.

- Presencia de un predictor intermedio deriesgo: los pacientes que tengan un predictorintermedio de riesgo, asociado a una capaci-dad funcional buena o moderada, puedengeneralmente someterse a un riesgo quirúr-gico intermedio o bajo con mínimas proba-bilidades de muerte o IDM perioperatorio.Por el contrario, si se acompañan de una ca-pacidad funcional moderada o baja y soncandidatos a una cirugía de riesgo elevado,deben ser considerados candidatos a estu-dios complementarios invasivos, especial-mente si poseen 2 o más predictoresintermedios de riesgo.

- Presencia de predictores menores de riesgo:la cirugía no cardiaca es generalmente segu-ra en pacientes sin predictores mayores o in-termedios de riesgo y cuya capacidadfuncional es moderada o buena (≥ 4 METs).Sólo aquellos pacientes que presentanpredictores clínicos menores, asociados auna pobre capacidad funcional y que van a

una cirugía de alto riesgo, pueden ser candi-datos a exámenes adicionales, particular-mente en el caso de una cirugía vascular.

Los estudios complementarios para evaluaren profundidad la reserva cardiovascular pue-den ser no invasivos o invasivos:- No invasivos:

* Test de esfuerzo (ECG, ecocardiografía,cintigrafía).

* Monitorización electrocardiográfica am-bulatoria (Holter).

* Test de stress farmacológico (ecocar-diografía, cintigrafía).

* Función ventricular izquierda (ecocar-diografía, cintigrafía).

- Invasivos:* Coronariografía.

La información que aportan los estudios noinvasivos ayuda a determinar la necesidad deotros estudios preoperatorios adicionales y/o aindicar un tratamiento. El ECG de esfuerzo esel examen de elección en la mayoría de los pa-cientes, ya que además de estimar la capacidadfuncional, puede detectar una isquemia miocár-dica si aparecen cambios en el ECG y una res-puesta hemodinámica alterada.

Si el ECG de reposo revela alteraciones dedudosa interpretación (bloqueo de rama izquier-da, hipertrofia ventricular izquierda, efecto digi-tálico), o en aquellos pacientes incapaces derealizar ejercicio (claudicación intermitente,mala capacidad funcional, discapacitados) o por-tadores de cardiopatías específicas (IC, patologíavalvular), están indicados la ecocardiografía o lacintigrafía con stress (ejercicio o farmacológico).Las preferencias entre las distintas alternativasdisponibles deben ser guiadas por los especialis-tas correspondientes (cardiólogo) según las con-diciones y resultados de cada institución. Engeneral, estos estudios tienen un valor predictivonegativo elevado, por lo que si son negativos, elpaciente tiene una baja probabilidad de presentareventos cardiacos perioperatorios. En cambio, suvalor predictivo positivo es menos bueno, por loque su capacidad de detectar a los pacientes conmayor riesgo de complicarse no es muy alta. Suuso tiene mejor rendimiento en pacientes de ries-go clínico intermedio que en los de riesgo bajo, y



el análisis cuantitativo de los resultados (deter-minación de la masa miocárdica en riesgo) mejo-ra su rendimiento. En los casos en que sedetermine que el riesgo de eventos es alto, sedebe considerar realizar un estudio invasivo(coronariografía).

Las recomendaciones para realizar una coro-nariografía como parte de la evaluación preope-ratoria para cirugía no cardiaca se realiza deacuerdo a la siguiente clasificación, según el ni-vel de la evidencia:– Clase I: condiciones para las cuales hay evi-

dencia clara o consenso general de los ex-pertos en que el procedimiento o terapia esútil y efectivo.1. Evidencia de alto riesgo de eventos ad-

versos basada en los resultados de los es-tudios no invasivos.

2. Angina que no responde a tratamientomédico adecuado.

3. Angina inestable, en particular frente auna cirugía no cardiaca de riesgo alto ointermedio.

4. Resultados ambiguos de los estudios noinvasivos en pacientes con riesgo clínicoelevado y candidatos a una cirugía dealto riesgo.

– Clase II: condiciones para las cuales la evi-dencia es conflictiva o hay divergencia deopiniones sobre la utilidad/efectividad de unprocedimiento o terapia. Se dividen en:- Clase IIa: el peso de la evidencia/opinio-

nes está a favor de la utilidad/efectivi-dad.1. Múltiples marcadores de riesgo clíni-

co intermedio y cirugía vascular pro-gramada (los estudios no invasivosdeberían considerarse primero).

2. Isquemia extensa o moderada sobreestudios no invasivos, pero en ausen-cia de caracteres de alto riesgo, aso-ciada a baja fracción de eyecciónventricular izquierda.

3. Resultados no diagnósticos de los es-tudios no invasivos en pacientes deriesgo clínico intermedio candidatos acirugía no cardiaca de alto riesgo.

4. Cirugía no cardiaca de urgencia du-rante la convalecencia de un infartodel miocardio.

- Clase II b: la utilidad/efectividad estámenos establecida.1. Infarto del miocardio perioperatorio.2. Angina CF III estabilizada médica-

mente, en caso de cirugía menor o debajo riesgo programada.

– Clase III: condiciones para las cuales hayevidencia o consenso general que el procedi-miento o terapia no es útil ni efectivo, e in-cluso en algunos casos puede ser dañino.1. Cirugía no cardiaca de bajo riesgo en pa-

cientes con enfermedad coronaria cono-cida, cuyos test no invasivos no han dadoresultados de alto riesgo.

2. Paciente asintomático y con excelentecapacidad funcional (≥ 7 METs) luego derevascularización coronaria.

3. Angina moderada y estable con buenafunción ventricular izquierda y sin riesgoalto en los resultados de los test noinvasivos.

4. Imposibilidad de revascularizacióncoronaria debido a enfermedad médicaconcomitante, disfunción ventricular iz-quierda severa (FE < 0,20) o rechazo a larevascularización.

5. Paciente < 40 años, candidato a transplanterenal, pulmonar o hepático, como parte dela evaluación para el transplante, a menosque los test no invasivos revelen un altoriesgo de eventos.

4. Manejo de algunas condiciones preoperatoriosespecíficas

a) Infarto del miocardio:En aquellos pacientes que hayan tenido un

IDM reciente y que requieran una cirugía nocardiaca, la recomendación actual, aunque nohay estudios clínicos adecuados que la apoyen,sugiere esperar idealmente 6 semanas antes deprogramar la cirugía no cardiaca electiva, siem-pre que no hayan evidencias clínicas o de labo-ratorio de riesgo isquémico residual importante(indicación de coronariografía).

b) Hipertensión arterial (HTA):La HTA en sus etapas 1 y 2 (PAS <180

mmHg y PAD <110 mmHg) no ha demostradoser un factor independiente de eventos cardio-

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vasculares perioperatorios, sin embargo es unapatología frecuente y su tratamiento se asocia auna disminución de mortalidad por AVE o ICen pacientes no quirúrgicos. La ECVP puedeser el momento para diagnosticar una HTA noconocida e iniciar un tratamiento adecuado. Porotra parte, dada su reconocida asociación con laenfermedad coronaria, su presencia es un útilmarcador de riesgo de esta patología.

Una HTA no tratada, o tratada pero no biencontrolada, se acompaña de importantes fluc-tuaciones de la presión arterial intraoperatoria,asociadas a un aumento de las evidencias elec-trocardiográficas de isquemia, hecho que puedeser modificable con un tratamiento adecuado.

Si la HTA está siendo tratada es necesarioconocer el o los medicamentos recibidos por elpaciente y su dosificación, así como mantenerla terapia durante el perioperatorio. Esto es es-pecialmente importante para los betabloqueado-res y la clonidina, ya que su suspensión puedecausar un potencial efecto rebote de la presiónarterial y frecuencia cardiaca. Si el paciente estárecibiendo inhibidores de la enzima de conver-sión, se ha descrito su asociación a episodios dehipotensión de difícil manejo durante la induc-ción y mantención anestésica, por lo que algu-nos sugieren suspenderlos el día previo a lacirugía y/o cambiarlos por otra clase de hipo-tensores (antagonista del calcio).

Hay bastante consenso en que una HTA ensu etapa 3 (PAS ≥180 mmHg y PAD ≥110mmHg) debe ser controlada antes de la cirugía,por lo que si es posible, se sugiere diferir la ci-rugía. Con mucha frecuencia, establecer un tra-tamiento efectivo puede demorar días osemanas, por lo que si la cirugía es urgente, sedeben administrar agentes de acción rápida quepuedan controlar la PA en minutos u horas. Eneste contexto, los bloqueadores beta adrenérgi-cos aparecen como los agentes de elección.

c) Enfermedad valvular:La evaluación y tratamiento de una enferme-

dad valvular cardiaca se mantienen iguales enpresencia o no de una indicación de cirugía nocardiaca.

La estenosis aórtica es la valvulopatía que seasocia con mayor riesgo cardiovascular frente auna cirugía no cardiaca. Las alteraciones fisio-

patológicas secundarias: hipertrofia ventricularconcéntrica con aumento del consumo de O2,volumen de eyección relativamente fijo, malatolerancia a la taquicardia y a la vasodilataciónarterial, presión arterial baja, riesgo aumentadode isquemia miocárdica aún con coronarias nor-males, etc., dan cuenta del mayor riesgo deeventos perioperatorios. Cuando la estenosis essevera y sintomática la cirugía no cardiaca de-biera ser suspendida o postergada, ya que pro-bablemente está indicada la cirugía de recambiovalvular previa.

En presencia de una estenosis mitral leve amoderada, es muy importante mantener el con-trol de la frecuencia cardiaca durante todo elperioperatorio, ya que la disminución del tiem-po de llenado ventricular que acompaña a unataquicardia, puede inducir una congestión pul-monar severa. La estenosis mitral significativaaumenta el riesgo de IC congestiva. Cuando laestenosis es severa, el paciente puede benefi-ciarse de una valvuloplastía mitral percutánea ode una reparación o recambio abierto previo ala cirugía no cardiaca, especialmente si ésta esde alto riesgo.

Las insuficiencias valvulares, aunque sinto-máticas, son habitualmente mejor toleradas du-rante el perioperatorio y pueden serestabilizadas en base a monitorización y terapiamédica intensiva, especialmente cuando no esaconsejable la postergación de la cirugía no car-diaca. La excepción la constituyen aquellos ca-sos de regurgitación severa con funciónventricular reducida y reserva hemodinámica li-mitada, en los cuales el stress perioperatoriopuede provocar una descompensación. El trata-miento definitivo consistirá en la reparaciónvalvular o su reemplazo después de la cirugíano cardiaca.

Todo paciente portador de una valvulopatíao de una prótesis valvular, que va a ser someti-do a un procedimiento invasivo de cualquiertipo, debe recibir necesariamente un tratamientoantibiótico profiláctico contra la endocarditisbacteriana. De igual forma, aquellos pacientesque están recibiendo tratamiento anticoagulantecrónico, se deben manejar según las recomen-daciones específicas previas a cualquier actoquirúrgico.



d) Miocardiopatías:Las miocardiopatías dilatadas e hipertróficas

se asocian a una alta incidencia de falla ventricu-lar perioperatoria. El objetivo común del manejoes optimizar las condiciones hemodinámicas, porlo que una adecuada monitorización y evalua-ción, asociado a un tratamiento oportuno y efi-caz, son herramientas fundamentales paralograrlo. En este sentido, se debe tratar de identi-ficar al máximo las eventuales causas primariasde la miocardiopatía, así como el tipo y grado dedisfunción predominante (sistólica, diastólica omixta), ya que los procesos fisiopatológicos, eltipo de complicaciones y principalmente el ma-nejo médico, pueden no sólo ser muy distintos,sino antagónicos. La disfunción sistólica (mio-cardiopatía dilatada) se trata más bien con res-tricción de volumen, inótropos y vasodilatadores.Por el contrario, el manejo de la disfunción dias-tólica (miocardiopatía hipertrófica) se basa enmantener una buena precarga (volumen), elevarla postcarga (vasoconstrictores) y evitar al máxi-mo el uso de inótropos.

e) Arritmias y alteraciones de la conducción:Las arritmias y alteraciones de la conduc-

ción no son infrecuentes en el perioperatorio,especialmente en el adulto mayor. Una extrasis-tolía ventricular frecuente o una taquicardiaventricular no mantenida, asintomáticas, no seasocian a un aumento del riesgo de IDM omuerte cardiaca en el perioperatorio, por lo tan-to, la monitorización o terapia agresiva no sejustifican.

Sin embargo, la presencia de arritmias en elpreoperatorio obliga a una cuidadosa evalua-ción, ya que el riesgo puede estar dado másbien por la patología de base que causa la arrit-mia. Es necesario, por lo tanto, descartar unaenfermedad cardiopulmonar subyacente, espe-cialmente isquemia o IDM, toxicidad a drogas oun desequilibrio metabólico. La terapia debeiniciarse en presencia de arritmias sintomáticasy/o con compromiso hemodinámico.

La indicación para una terapia antiarrítmicao para la instalación de un marcapaso son lasmismas que en un paciente no quirúrgico.

5. Revascularización miocárdica previa.

a) Cirugía coronaria:Los estudios estadísticos muestran que el

riesgo cardiaco asociado a operaciones no car-diacas de alto riesgo (tórax, abdomen, cirugíavascular arterial, cabeza y cuello) se reduce sig-nificativamente en los pacientes sometidos pre-viamente a una cirugía coronaria, especialmenteen aquellos pacientes en quienes se ha demos-trado un pronóstico coronario de alto riesgo.Sin embargo, el riesgo de una intervención co-ronaria puede equivaler o exceder el riesgo dela cirugía no cardiaca propuesta.

Por lo tanto, la cirugía coronaria previa auna cirugía no cardiaca está indicada raramente,sólo en un pequeño número de pacientes conuna anatomía coronaria de alto riesgo y en quie-nes la sobrevida a largo plazo podría mejorarcon la revascularización. Las indicaciones songeneralmente las mismas que en el paciente queno requiere una cirugía no cardiaca. Estos pa-cientes probablemente requieren la revasculari-zación aunque no vayan a una cirugía nocardiaca posteriormente.

b) Intervenciones coronarias percutáneas (ICP):No hay evidencias controladas que compa-

ren los resultados cardiacos perioperatorios en-tre pacientes sometidos a cirugía no cardiacapost ICP versus tratados médicamente. Peque-ñas series sugieren que la mortalidad por causacardiaca es infrecuente en los pacientes someti-dos a ICP, pero como todo procedimiento inva-sivo, no está exento de complicaciones.

Un problema no resuelto aún es el tiempoque debe transcurrir entre la ICP y una eventualcirugía no cardiaca posterior. Los pacientes so-metidos a una ICP quedan con un tratamientoantiplaquetario combinado (generalmente clopi-dogrel más aspirina) al menos por 4 semanas, afin de evitar el riesgo de trombosis en el vasointervenido y mientras concluye el proceso dere-endotelización. Algunos estudios pequeños yno controlados han mostrado un riesgo cardio-vascular perioperatorio muy alto en pacientessometidos a cirugía no cardiaca durante los pri-meros 30 días después de una ICP, probable-mente asociado a la suspensión previa deltratamiento antiplaquetario, lo que aumenta el

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riesgo de trombosis coronaria, y/o a sangradoexagerado si éste no se suspende. Las recomen-daciones actuales sugieren esperar 2 semanasluego de una angioplastia aislada y 4 a 6 sema-nas si ésta va acompañada de la instalación deun stent.

6. Terapia médica perioperatoria

La evidencia reciente sugiere fuertementeque la terapia perioperatoria con beta bloquea-dores reduce los episodios de isquemia miocár-dica y puede reducir el riesgo de IDM y lamortalidad perioperatoria en aquellos pacientesde alto riesgo. Si es posible, el tratamiento de-bería iniciarse días o incluso semanas antes deuna cirugía electiva, idealmente con bloqueado-res beta 1 selectivos, a las dosis necesarias paraalcanzar una frecuencia cardiaca en reposo en-tre 50 y 60 latidos por minuto (lpm), debiendomantenerse durante el intra y postoperatoriopara lograr frecuencias menores a 80 lpm. Esta-rían contraindicados en pacientes con asma se-vera o en riesgo de bloqueo A-V de alto grado ydeben utilizarse con precaución en pacientescon IC, hipovolemia o sepsis.

El tratamiento perioperatorio con alfa2 ago-nistas puede tener efectos similares sobre la is-quemia, IDM y mortalidad.

El uso crónico de estatinas reduce significa-tivamente la incidencia a largo plazo de eventoscardiacos mayores, AVE y la necesidad de re-vascularización miocárdica. Este efecto es pro-porcional a la duración del tratamiento y alnivel de disminución del colesterol LDL. Re-cientemente se ha mencionado el efecto protec-tor de las estatinas sobre la incidencia deeventos cardiovasculares perioperatorios y alargo plazo en pacientes de alto riesgo que ini-cian el tratamiento 2 semanas antes o incluso enel momento de la cirugía. Su mecanismo de ac-ción sería por estabilización de la placa atero-matosa, mejoramiento de la función endotelial ydisminución de la respuesta inflamatoria. A pe-sar del consenso actual de que su uso puede serbeneficioso, existen dudas acerca de cuál estati-na dar, cuándo es mejor iniciar el tratamiento,qué pacientes serían los más beneficiados y so-bre los riesgos reales de sus efectos secundarios

mayores (hepatotoxicidad y miopatías). Aque-llos pacientes que están en tratamiento crónicocon estatinas debieran mantenerlo durante todoel período perioperatorio.

Las recomendaciones generales en relacióna la terapia médica perioperatoria son, de acuer-do al nivel de la evidencia:- Clase I:

1. Beta bloqueadores: deben continuarse enaquellos pacientes quirúrgicos que reci-ben beta bloqueadores para tratar angina,arritmias sintomáticas e hipertensión.

2. Beta bloqueadores: deben darse a pacien-tes que van a cirugía vascular, con altoriesgo cardiaco y en quienes se encuentraisquemia miocárdica en los test preope-ratorios.

- Clase II a:1. Beta bloqueadores: probablemente reco-

mendados en pacientes de cirugía vascular,cuando la evaluación preoperatoria identi-fica enfermedad coronaria o factores deriesgo cardiaco mayor.

2. Beta bloqueadores: probablemente reco-mendados en pacientes cuya evaluaciónpreoperatoria identifica enfermedadcoronaria o factores de riesgo cardiacomayor y que serán sometidos a cirugía deriesgo alto o moderado.

- Clase II b:1. Beta bloqueadores: pueden ser conside-

rados en pacientes para cirugía de riesgoalto o intermedio y en quienes la evalua-ción preoperatoria identifica un riesgocardiaco intermedio

2. Beta bloqueadores: pueden ser conside-rados en pacientes de cirugía vascular ybajo riesgo cardiaco que no estén trata-dos previamente con betabloqueadores

3. Alfa 2 agonistas: pueden usarse para elcontrol perioperatorio de HTA, enferme-dad coronaria conocida o alto riesgo deenfermedad coronaria.

7. Manejo a largo plazo

Finalmente, la ECVP puede ser la oportuni-dad de identificar una serie de factores de ries-go secundarios modificables, ya sea para



enfermedad coronaria, IC, HTA, AVE y otraspatologías cardiovasculares. La pesquisa deHTA, diabetes, tabaquismo, hipercolesterole-mia, sedentarismo, arritmias, alteraciones de laconducción, etc., puede llevar al inicio de trata-mientos que reduzcan el riesgo cardiovascularen el futuro.

III. EVALUACIÓN RESPIRATORIA

Es conveniente dividir el tema en dos partes:la primera dirigida a los pacientes que van a sersometidos a cirugía no pulmonar, en los que laestratificación de riesgo no es muy clara, y la se-gunda dirigida a los pacientes que serán someti-dos a cirugía de resección pulmonar, en los quela identificación del riesgo es más específica.

A. Pacientes sometidos a cirugía no pulmonar

La evaluación respiratoria preanestésicaconsiste fundamentalmente en identificar elgrupo de pacientes con alto riesgo de desarro-llar complicaciones pulmonares postoperatorias(CPP).

Las CPP tienen una incidencia de un 10-30%e incluyen: neumonía, falla respiratoria, ventila-ción mecánica prolongada, broncoespasmo, ate-lectasias y exacerbación de enfermedadpulmonar crónica preexistente. Contribuyen conla morbi-mortalidad perioperatoria especialmen-te después de cirugía mayor abdominal o toráci-ca. Las CPP son tanto o más frecuentes que lascomplicaciones cardiacas y prolongan la estadíahospitalaria en 1-2 semanas.

1. Evaluación clínica:Los factores clínicos más importantes que

son necesarios identificar en los pacientes, porel mayor riesgo que conllevan de desarrollar al-guna CPP son:- Estado de salud general: incluye historia

clínica, examen físico, clasificación ASAy capacidad funcional. Es la primera etapade la evaluación y la que más informaciónnos entrega. Ningún test o examen de la-boratorio ha demostrado tener mejor sen-sibilidad o especificidad que un buenexamen clínico.

- Tabaquismo: factor de riesgo significativo. Suefecto esta dado principalmente por el desarro-llo de enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC). La suspensión del cigarrillo por 48hrs. previo a la cirugía produce normalizaciónde niveles de carboxihemoglobina, desapari-ción del efecto estimulante de la nicotina sobreel sistema cardiovascular y mejoría de la fun-ción ciliar. Son necesarias 1 a 2 semanas paradisminuir la tos y expectoración y 4 a 6 paramejorar los síntomas y la función pulmonar.Después de 8 semanas hay una clara disminu-ción de la tasa de CPP.

- Edad: sobre 70 años.- EPOC: Se debe realizar un tratamiento agre-

sivo de los pacientes EPOC previo a la ciru-gía. En los pacientes que presentanexacerbación aguda de su cuadro crónico sedebe diferir la cirugía. El tratamiento es unacombinación de broncodilatadores,fisioterapia, antibióticos en caso de necesi-dad, suspensión del tabaco y corticoides.

- Duración de la cirugía: existe una clara rela-ción entre las CPP y cirugías que se prolon-gan por 3 o más horas.

- Sitio de la cirugía: quizás el mayor predictorde CPP. La cirugía supraumbilical y torácicapresentan el mayor riesgo. Su explicación es-taría dada por la «debilidad diafragmática»que desarrollan estos pacientes, que se asociaa una disminución de la CV y CRF, alteracio-nes V/Q y desarrollo de hipoxemia.

- Cirugía de urgencia: constituye un predictorsignificativo de CPP.

- Infecciones virales de la vía aérea superior:aunque el riesgo de CPP en pacientes quecursan una infección viral respiratoria alta esdesconocido, es razonable aplazar la cirugíahasta que el cuadro esté controlado.

- Cirugía laparoscópica: por ser mínimamenteinvasiva puede tener ventajas sobre la ciru-gía convencional en pacientes con patologíarespiratoria subyacente. Sin embargo, la ci-rugía laparoscópica abdominal alta se asociaa disfunción diafragmática y no hay estudiosque demuestren una disminución de CPP.

Algunos otros factores no han demostradoevidencia concluyente en el aumento del riesgode CPP, entre ellos se puede mencionar:

215

- Asma: los últimos estudios no han confirma-do un mayor riesgo de CPP en pacientes conasma. En casos necesarios se puede admi-nistrar corticoesteroides por un breve perío-do de 24-48 hrs. en el preoperatorio.

- Obesidad: no se ha logrado asociar a unamayor tasa de CPP.

- Apnea del sueño: aumenta el riesgo relacio-nado con la dificultad en el manejo de la víaaérea en periodo postoperatorio inmediato yel desarrollo de hipoxemia. Su influencia enel desarrollo de CPP no ha sido suficiente-mente estudiada. Estos pacientes se benefi-cian del uso de CPAP en postoperatorioinmediato.

- Técnica anestésica (regional versus general):aunque la anestesia general tiene una seriede efectos negativos, tanto bioquímicos, me-cánicos y funcionales, no se ha logrado de-mostrar una clara ventaja de una técnicasobre la otra en el desarrollo de CPP en pa-cientes previamente sanos, con asma o conEPOC. Cada técnica tiene su costo-benefi-cio; si bien se requieren más estudios, pare-ciera haber una tendencia a mayores CPPcon anestesia general.

2. Tests de laboratorio:- Espirometría: los últimos trabajos demues-

tran que la espirometría no es superior alexamen físico e historia clínica en predecirlas CPP. Existe consenso en relación a suvalor en la cirugía de resección pulmonar yde revascularización coronaria. No se ha de-mostrado su valor en la cirugíaextratorácica. Tampoco hay datos que sugie-ran que existe un umbral espirométrico bajoel cual el riesgo de la cirugía es inaceptable.Sin embargo, la espirometría puede ser deutilidad en cuadros clínicos poco claros enrelación a la severidad del asma, EPOC, res-puesta a broncodilatadores o cambios en re-lación a tratamiento instituido.

- Radiografía de tórax: la evidencia sugiereque la radiografía de tórax rara vez proveeinformación inesperada que influya en elmanejo perioperatorio por sobre la historiaclínica y el examen físico. Hay alguna evi-dencia que este examen puede ser de utili-dad en pacientes mayores de 50 años con

enfermedad cardiopulmonar conocida y quese sometan a cirugía torácica, abdominalalta o vascular mayor.

- Albuminemia: la hipoalbuminemia ha de-mostrado ser un importante predictor deCPP, por lo que se debería controlar en loscasos en que se sospeche.

- Gases en sangre arterial: su uso rutinario enel preoperatorio no ha demostrado que con-tribuya a la evaluación o estratificación delgrupo de riesgo.

- BUN: existe evidencia que el BUN elevadoes un factor de riesgo de desarrollo de CPP.

B. Pacientes sometidos a cirugía de resecciónpulmonar

Los tests de función pulmonar han demos-trado utilidad sólo en la cirugía de resecciónpulmonar, en que se debe obtener una informa-ción más detallada sobra la limitación respirato-ria y la patología pulmonar subyacente. Enestos casos se sugiere realizar: espirometría,análisis de gases en sangre, medición de capaci-dad de difusión de monóxido de carbono y testsde ejercicio cardiorrespiratorio.

La evaluación debe ser realizada en tres fa-ses: mecánica respiratoria, parénquima pulmo-nar e interacción cardiopulmonar.

1. Evaluación de la mecánica respiratoria:Se realiza a través de la espirometría inclu-

yendo VEF1 (volumen espirado en 1 seg.),CVF (capacidad vital funcional), VVM (venti-lación voluntaria máxima) y la relación VR/CPT (volumen residual/capacidad pulmonar to-tal).

A partir del VEF1, se calcula el VEF1 pre-dictivo postoperatorio (VEF1 ppo), que es con-siderado el test de mayor validez para predecircomplicaciones respiratorias postoperatorias, apartir de la siguiente fórmula:

VEF1% = VEF1 Preop% x (1 - % tejido resecado)100

Los pacientes con VEF1ppo >40% en sugran mayoría no presentan complicaciones en elpostoperatorio. En cambio, los pacientes conVEF1 ppo <30% se correlaciona con una mayor



necesidad de uso de ventilación mecánicapostoperatoria y una mayor tasa de complica-ciones.

En los últimos años el valor de la espirome-tría como predictor de complicaciones ha sidocuestionado. Algunos autores han descrito dife-rencias significativas entre los valores espiro-métricos predictivos y los medidos a los 6meses de postoperatorio. Por otro lado, la ciru-gía de reducción pulmonar en pacientes con en-fisema en estadio terminal ha sido realizada conéxito en pacientes con VEF1 <35%.

2. Evaluación de la función del parénquimapulmonar:

Se realiza evaluando la capacidad de realizarintercambio gaseoso. Tradicionalmente se eva-luaba con gasometría arterial, considerándoseque valores de PaO2 <60 mmHg y Pa CO2 >45mmHg eran límites para la realización de unacirugía de resección pulmonar.

Actualmente, el test más útil para evaluar elintercambio gaseoso es la capacidad de difusióndel monóxido de carbono (DLCO). Se puede cal-cular el valor de la difusión del monóxido de car-bono predictivo postoperatorio (DLCOppo) de lamisma forma que el VEF1ppo. Un valor de DL-COppo <40% se correlaciona con un aumento decomplicaciones pulmonares postoperatorias.

3. Evaluación de la interacción cardiopulmonar:Tal vez la fase más importante de la evalua-

ción de los pacientes sometidos a resección pul-monar. El test más tradicional y de gran utilidaden pacientes ambulatorios es el ascenso de esca-leras. Se mide en base a los tramos recorridos.La definición de «tramo» más usada es de 20escalones con altura de 15 cm. por escalón. Elascenso de más de 3 tramos en forma ininte-rrumpida tiene una baja tasa de complicaciones,en cambio el ascenso de 2 o menos tramos pre-sentan un alto riesgo de morbi-mortalidad.

El método ergonométrico más usado parapredecir complicaciones es el consumo de O2máximo (VO2 max). Si el VO2 max es >15 ml/kg/min no se registra mortalidad perioperatoriay si el VO2 max es >20 ml/kg/min la tasa decomplicaciones es <10%. Una de las escasascontraindicaciones absolutas a la resección pul-monar es un VO2 max postoperatorio calculado

(VO2 max ppo) <10 ml/kg/min en cuyo caso lamortalidad es de 100%.

El test de marcha durante 6 min tiene unabuena correlación con el VO2 max. Por otrolado, los pacientes que presentan una disminu-ción de la SaO2 >4% durante el ejercicio tieneuna mayor morbi-mortalidad.

Tras una resección pulmonar, los pacientespresentan algún grado de disfunción ventricularderecha, que es proporcional al árbol vascularpulmonar removido. La causa exacta y la dura-ción de esta disfunción es desconocida y susmanifestaciones clínicas se presentan funda-mentalmente con el ejercicio. La mejor formade evaluarla es a través de la ecocardiografía.

4. Otros exámenes:- Cintigrama V/Q: particularmente útil en pa-

cientes con VEF1ppo <40%.- Estudio de función «diferencial» de los pul-

mones: carece de valor predictivo.- Bucles flujo-volumen: no ha demostrado su

utilidad en la evaluación preoperatoria.

Los tests tradicionales arriba mencionadoshan comenzado a ser cuestionados en los últi-mos años. La cirugía de reducción pulmonar enel enfisema, amplia y exitosamente utilizada enlos últimos años, ha demostrado que muchos delos valores considerados como «prohibitivos»para la realización de cirugía de resección pul-monar no pueden seguir siendo aplicados con eldesarrollo de nuevas técnicas anestésicas, cui-dados intensivos e implementación de un mane-jo analgésico postoperatorio agresivo que hanllevado en el último tiempo a una clara dismi-nución de las complicaciones.

IV. EVALUACIÓN ENDOCRINA

Sin duda la endocrinopatía más frecuente esla diabetes mellitus. Su prevalencia varía en losdiferentes grupos de edad, siendo más alta enlos mayores de 50 años. Otras endocrinopatíasde cierta relevancia son la patología tiroidea(hipo e hipertiroidismo) y suprarrenal (insufi-ciencia suprarrenal y feocromocitoma). Existenotras patologías endocrinas de muy baja inci-dencia, que no serán tratadas en estas guías.

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1. Diabetes mellitus

La nomenclatura vigente en este momento,clasifica la diabetes mellitus de la siguiente ma-nera:- Diabetes tipo 1: requiere de la administra-

ción de insulina.- Diabetes tipo 2: no requiere de la adminis-

tración de insulina, manejándose con dieta ohipoglicemiantes orales.

- Diabetes tipo 3: se produce a causa de enfer-medades exocrinas del páncreas, que indi-rectamente destruyen las células beta.

- Diabetes tipo 4: corresponde a la diabetesgestacional.

a) Pacientes diabéticos sometidos a cirugía oprocedimiento electivo:

El paciente diabético por el solo hecho detener esta patología, tiene mayor riesgo anesté-sico-quirúrgico. Los efectos secundarios de lamicroangiopatía diabética, sumados al hechoque la posibilidad de arteriosclerosis es muchomás alta debido a la dislipidemia, lo hacen fuer-te candidato a desarrollar una o varias de las si-guientes complicaciones:1. Hipertensión arterial. Cardiopatía hiper-

tensiva.2. Cardiopatía coronaria. Infarto agudo del

miocardio.3. Cardiopatía arteriosclerótica (arritmias, in-

suficiencia cardiaca, etc.).4. Accidente vascular encefálico.5. Nefropatía diabética. Insuficiencia renal cró-

nica.6. Neuropatía diabética (alteraciones de nervios

periféricos: hipoestesia de extremidades in-feriores, pié diabético y, ocasionalmenteneurovegetativas: retardo en el vaciamientogástrico, reflujo gastroesofágico, etc.).

7. Arteriosclerosis obliterante (claudicación in-termitente).

8. Retinopatía diabética. Desprendimiento deretina.

Es preciso obtener información para deter-minar en qué etapa de compromiso fisiopatoló-gico se encuentra el paciente y el estado decontrol de su diabetes. De eso dependerá si serealiza o se posterga una intervención electiva,

si se solicita interconsultas a especialistas y elplan anestésico a seguir.- Anamnesis: constituyen hechos importantes

en la anamnesis del paciente diabético:* Antecedentes de coma diabético u hospi-

talización por descompensación.* Capacidad funcional (capacidad funcio-

nal cardiaca de acuerdo a la AHA/ACC)y mínimo aceptable de MET (unidadesergonométricas de ejercicio y consumode oxígeno).

* Presencia de angor (características, etc.).* Sensación de palpitaciones (arritmias).* Antecedentes de hipertensión arterial

(con o sin tratamiento y cuál, etc.).* Posibles alteraciones de los hábitos

miccionales y/o ingestión de líquidos.* Antecedentes de y/o secuelas de AVE.* Síntomas de reflujo gastroesofágico y/o

sensación de plétora gástrica.* Síntomas de distonía neurovegetativa

(alteraciones del tránsito intestinal, ma-reos, etc.).

* Antecedentes de desprendimiento de re-tina (función visual).

* Antecedentes de claudicación intermiten-te (número de cuadras sin dolor).

- Examen físico: Además del examen físicode rutina, conviene fijarse especialmente enlos siguientes signos:* Ausencia de pulsos periféricos.* Soplos carotídeos.* Especial observación de la movilidad

cervical (el 30% de los diabéticos puedetener limitada la movilidad, lo que suma-do a obesidad, configura un candidato aintubación difícil).

* Examen minucioso de las extremidadesinferiores, sobre todo los pies, ya quepuede haber lesiones incipientes no de-tectadas.

- Exámenes complementarios:* Evaluación de la función renal con nitró-

geno ureico, creatininemia y proteinuria.* Evaluación pulmonar con radiografía de

tórax (buscar hipertrofia del ventrículoizquierdo, cardiomegalia global, signospulmonares, etc.).

* Evaluación cardiovascular con ECG (buscarsignos de hipertrofia del ventrículo izquier-



do, isquemia subendocárdica, arritmias, alte-raciones de la conducción A-V, etc.).

* Fondo de ojo (si no hay signos evidentesde microangiopatía, puede aportar infor-mación sobre la presencia de microan-geítis).

* Hemoglobina glicosilada: la medicióndel nivel de glucosa ligado a la proteínaA1c de la hemoglobina, permite saber sila glicemia ha sido bien o mal controladaen las últimas 4 a 6 semanas (ver tabla).Debe ser considerada en su contexto,pues cualquier factor que afecte a losglóbulos rojos puede afectar esta medi-ción. Su rango normal fluctúa entre 4,2%a 7,5%. La hacen falsamente inferior: he-morragia intercurrente, esplenectomía,embarazo, etc. La hacen aparecer eleva-da, las altas dosis de aspirina, vitaminaC, etc.

b) Recomendaciones generales:Hay en la actualidad evidencias suficientes

para afirmar que es muy importante el controlde la glicemia en el perioperatorio de los pa-cientes diabéticos, pues disminuye las posiblescomplicaciones, especialmente cardiacas, deri-vadas del stress anestésico-quirúrgico. Esto esdifícil llevar a la práctica por la gran cantidadde factores comprometidos: el ayuno pre ypostoperatorio, los diferentes grados de hiper-glicemia desencadenados por el stress al que seenfrenta el paciente dependiendo del tipo de ci-rugía, el grado de compromiso sistémico de suenfermedad y el buen o mal control que se hayahecho de la enfermedad desde su comienzo.

Es importante prevenir tres complicaciones:- La hipoglicemia, que podría producir un

daño cerebral irreversible.

- La hiperglicemia, que afecta el sistemacardiovascular y la función coronaria.

- La cetoacidosis, que produce múltiples pro-blemas metabólicos y puede afectar al riñón.

Si la hemoglobina glicosilada está en el ran-go de insuficiente o inferior y se trata de una ci-rugía programada de gran invasividad, esrecomendable postergar la cirugía y hacer unainterconsulta al endocrinólogo.

Si existe compromiso de otros sistemas, es-pecialmente cardiovascular, y el paciente noestá compensado, se recomienda la evaluaciónprevia por el especialista correspondiente. Uncompromiso renal o cardiovascular hace que elpaciente tenga un mayor riesgo de complicacio-nes perioperatorias y sea más difícil, o a vecesimposible lograr una glicemia normal.

En cirugía de revascularización coronaria ode gran invasividad, puede presentarse una hi-poglicemia post CEC o postoperatoria inmedia-ta, debido a que el compromiso de la funciónrenal disminuye el aclaramiento de insulina, loque obliga a usarla en forma más cautelosa. Enlos pacientes de alto riesgo coronario, se reco-mienda el uso de bloqueadores beta adrenérgi-cos desde 48 horas antes de la intervención,siempre que no haya contraindicación.

Si el paciente ya es portador de una insufi-ciencia renal en diálisis crónica, el ideal es quesea intervenido al día siguiente de su diálisis.

c) Indicaciones preanestésicas específicas:En el paciente diabético se recomienda un

ayuno mínimo de 8 horas, pero se debe admi-nistrar carbohidratos (glucosa) por vía endove-nosa en el preoperatorio para evitar laresistencia a la insulina y las pérdidas proteicasque se presentan en el postoperatorio, como

Hemoglobina Glicosilada Promedio de Glicemias Control de la Diabetes(%) (mg/dl)

5,0-6,0 80-120 Muy Bueno6,5-7,4 121-150 Bueno7,5-8,0 151-180 Aceptable8,5-9,0 181-210 Insuficiente9,5-10 211-270 Malo10,5-11 240-270 Muy Malo

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también la cetoacidosis que puede aparecer porfalta de glucosa.

Las insulinas de acción prolongada, asícomo los hipoglicemiantes orales de acciónprolongada deben ser suspendidos y reemplaza-dos por insulina cristalina en el primer caso oglibenclamida en el segundo, suspendiendo laúltima dosis el día de la intervención en la ma-ñana. La metformina debe ser suspendida 48horas antes del día de la cirugía, por el riesgo deacidosis láctica, y durante este período los pa-cientes pueden manejarse exclusivamente condieta o glibenclamida según el caso.

Hay una variedad de esquemas propuestospara controlar la glicemia cuando el pacienteestá en ayuno. El modelo más práctico y fácilde implementar es el método llamado de Vello-re. Consiste en administrar 1 unidad de insulinacristalina por cada 5 gramos de glucosa, a razónde 100 ml/hora. Se recomienda el uso de 100ml de una solución de glucosa al 5% con con-troles de glicemia o hemoglucotest cada unahora. Según estos controles, se adicionará 1 uni-dad de insulina cristalina cada 100 ml de dichasolución por cada 50 mg. de aumento de la gli-cemia por sobre 100 mg/dl. Puede agregarsepotasio a la solución, dependiendo de la funciónrenal y la kalemia del paciente; con función re-nal normal se recomienda 10 mEq de KCl porcada 500 ml. de suero glucosado.

Cualquiera sea el esquema utilizado, los lí-mites ideales de glicemia recomendados son en-tre 100 y 120 mg/dl. El límite más bajoadmisible es de 70mg/dl. Si es menor, debe ad-ministrarse glucosa sola, y en mayor concentra-ción al 10% o 20%.

En cirugías de mediana o alta invasividad, lomás recomendable es que el paciente sea hospi-talizado por lo menos 10 horas antes de la inter-vención, de forma de cumplir el esquemasugerido y lograr una adecuada estabilizaciónde la glicemia en ayuno.

En cirugías de baja invasividad o ambulato-rias la hospitalización puede ser más tardía, conindicaciones clara, precisas y un control de gli-cemia o hemoglucotest al ingreso para procedercomo corresponda. La realimentación debe serlo más precoz posible para que el paciente reto-me su ritmo habitual.

d) Pacientes diabéticos sometidos a cirugía deurgencia:

En condiciones de urgencia, dependiendodel grado de ésta, habitualmente no es posiblehacer nada previo a la intervención, exceptoquizás hablar con familiares para advertencia deriesgo. Si se trata de una emergencia el pacientedebe ser intervenido de inmediato.

Si la urgencia puede esperar algunas horas,ello dará tiempo para realizar algunos exámenesde laboratorio, estabilizar la glicemia, optimizarlas condiciones hemodinámicas y de hidrata-ción y, controlar un cuadro infeccioso. Sin em-bargo, si el diabético tiene algún procesoinfeccioso en curso, que es el causante del cua-dro quirúrgico, no es esperable que pueda con-trolarse bien la glicemia mientras no se elimineel foco infeccioso. El ejemplo típico y muy fre-cuente en nuestro medio es el pié diabético quedebe ser amputado.

2. Patología tiroidea

La función endocrina del tiroides puede alte-rarse provocando dos cuadros fisiopatológicos:- Hipertiroidismo: producido por un aumento

de la secreción de hormonas tiroideas(triyodotironina y tiroxina), que favorece unestado de hipercatabolismo con baja depeso, intolerancia al calor y el ejercicio,taquicardia y/o arritmias, etc. La incidenciaes de 1 a 3 por mil, preferentemente en elsexo femenino. Hay una variedad que sepresenta con exoftalmos y progresión rápi-da, conocida como enfermedad de Basedow-Graves.

- Hipotiroidismo: secreción insuficiente de di-chas hormonas, que se caracteriza por uncuadro de astenia, aumento de peso,arritmias, etc. Se observa con mayor fre-cuencia en el sexo femenino, en una propor-ción alta después de los 60 años, y puedeestar subdiagnosticado o bajo dosis insufi-cientes de substitución hormonal. Debe ha-cerse un control anual de niveleshormonales, especialmente antes de una in-tervención quirúrgica. Un paciente que hayasido hipertiroideo y se haya tratado conYodo 131, puede haber quedadohipotiroideo a posteriori. Por último, es raro



pero no imposible que alguna paciente lle-gue al extremo de presentar un cuadro demixedema por hipotiroidismo severo no tra-tado.

Actualmente en Chile, la mayoría de los pa-cientes en poblaciones urbanas, consultan pron-tamente en relación a los síntomas descritospara el hipertiroidismo. No ocurre lo mismocon el hipotiroidismo, que produce síntomasmás encubiertos y menos molestos. Estos pa-cientes puede que lleguen a evaluación preanes-tésica para una intervención del tiroides (bociosde mayor o menor magnitud y de etiología be-nigna o maligna), o para ser sometidos a otraintervención y tener patología tiroidea concomi-tante.

Cualquiera sea la patología tiroidea, el ma-yor requisito para minimizar las complicacionesperioperatorias de una cirugía programada tiroi-dea o de otro órgano, es que el paciente ingresefuncionalmente eutiroideo: esto significa concontrol substitutivo de la hormona en el caso dehipotiroidismo, o con tratamiento antitiroideoen el caso de hipertiroidismo. El paciente con-trolado y compensado, no habrá necesidad dehacer nada extraordinario, y tampoco afectará lafunción tiroidea la suspensión de su medica-mento por uno o dos días, y hasta una semana.Si el paciente no está compensado y la cirugíaes programada, lo adecuado es postergarla y so-licitar una interconsulta al endocrinólogo.

La evaluación preoperatoria específica delos pacientes con patología tiroidea incluye:- Estudio de laboratorio: el control más sensi-

ble es mediante los niveles de TSH, queaporta información sobre la función tiroidea.También puede agregar información la de-terminación de Triyodotironina (T3) yTiroxina libre (T4), y la determinación deanticuerpos antitiroideos. Estos exámenesson especializados y deben ser hechos en la-boratorios certificados.

- Pruebas hepáticas: en el caso de nódulossecretores, los pacientes pueden estar en trata-miento con propiltiouracilo que puede serhepatotóxico, por lo que debe evaluarse la fun-ción hepática. Otros antitiroideos de uso actualno producen compromiso hepático (lugol), olo hacen en menor proporción (metimazol).

- Bloqueo beta adrenérgico: también en elcaso de nódulos secretores, se recomienda laadministración preoperatoria de bloquea-dores beta (propranolol, atenolol) con el finde proteger al paciente de eventuales canti-dades masivas de hormona que puedan serliberadas durante la cirugía.

- Examen de la vía aérea: si el bocio es de granmagnitud o de crecimiento intratorácico, serecomienda solicitar estudios radiológicosque lo corroboren y/o laringoscopía indirectapracticada por un otorrinolaringólogo, paraanticipar problemas de intubación. Elementosanamnésticos como la dificultad respiratoriaen decúbito, disfagia lógica o disfonía de apa-rición reciente, pueden apuntar en dicha di-rección.

3. Alteraciones de la función suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal primaria se pre-senta cuando más del 90% de la corteza suprarre-nal se ha destruido o no funciona. Antiguamentese asociaba a tuberculosis, pero en la actualidades de rara ocurrencia, excepto en los pacientescon SIDA avanzado, en que tiene una incidenciade un 30%. Más raramente puede ocurrir por me-canismos autoinmunes que destruyen la cortezaadrenal. En estos pacientes puede estar compro-metida la secreción de aldosterona, lo que se tra-duce en hiponatremia e hiperkalemia.

La causa más frecuente es sin embargo se-cundaria a terapias prolongadas con corticoides.El tratamiento crónico con corticoides produceuna supresión del eje secretor hipotalámico-hi-pofisiario-adrenal. Como la producción de al-dosterona está regulada por la secreción derenina y angiotensina, en estos casos no es es-perable la ocurrencia de alteraciones electrolíti-cas como en los casos primarios.

Los corticoides son ampliamente usados enel tratamiento de enfermedades autoinmunita-rias (mesenquimopatías, asma bronquial, artritisreumatoide, etc.), pacientes transplantados, alte-raciones cutáneas, etc. No se sabe con exactitudel tiempo y la dosis que causan supresión, peropuede ocurrir después de 5 días o más de trata-miento con dosis altas. Los pacientes que reci-ben prednisona en dosis de 5 mg/día, ohidrocortisona 25 mg/día o dexametasona

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0,75mg/día, presentan supresión al cabo de 4semanas, pero si están bajo tratamiento fraccio-nado (días alternos) y toman su dosis en la ma-ñana, puede que no desarrollen el cuadro. Larecuperación de un cuadro de supresión, des-pués de suspendidos los corticoides, puede tar-dar hasta 9 meses o más. El diagnóstico puedeconfirmarse con la prueba de estimulación pi-tuitaria con ACTH.

Dado que los requerimientos de cortisol au-mentan con el stress y la cirugía, la recomenda-ción de administración de un suplemento dehidrocortisona en estos pacientes está en rela-ción al riesgo dado por la invasividad de la ciru-gía. Se prefiere y recomienda la hidrocortisona,porque además de su disponibilidad para uso in-yectable en nuestro país, es el único de losagentes disponibles que tiene efectos de gluco-corticoide y mineralocorticoide:- Riesgo leve: no suspender dosis de

prednisona de la mañana de la operación, sal-vo que haya problemas que impidan su absor-ción o el buen vaciamiento gástrico. No esnecesario el suplemente de hidrocortisona.

- Riesgo moderado: debe administrarse 50-75mg. de hidrocortisona por vía endovenosa eldía de la cirugía y repetir la dosis hasta 1 o 2días después.

- Riesgo severo: debe administrarse 100-150mg. de hidrocortisona por vía endovenosa eldía de la cirugía y repetir la dosis hasta 1 o 2días después.

La insuficiencia suprarrenal aguda es unaentidad muy poco frecuente y grave. El cuadroclínico se asemeja bastante a un shock séptico,y no responde a catecolaminas. Debe sospe-charse en el preoperatorio en personas añosasque enfrentan severo stress por otras patologías,y no responden bien a volumen y vasopresores,sin que haya otro elemento fisiopatológico quelo explique.

4. Feocromocitoma

Tumor hipersecretor del tejido cromafín dela médula suprarrenal, de muy baja incidencia,cuyos signos clínicos pueden confundirse conlos de la hipertensión arterial esencial, la enfer-medad coronaria y el hipertiroidismo: crisis pa-

roxísticas de taquicardia e hipertensión, acom-pañadas de intensa cefalea y sudoración y/o cri-sis de pánico.

El diagnóstico se hace con la determinaciónde metanefrinas en plasma y orina, que tienenuna alta sensibilidad y con los niveles de ácidovanililmandélico en orina, que tienen baja sen-sibilidad pero alta especificidad.

El estudio preoperatorio habitualmente in-cluye ecografía o resonancia nuclear magnéticaabdominal y gammagrafía con yodo-131 y/ometayodobenzilguanidina. El electrocardiogra-ma suele estar alterado y a veces la única mane-ra de diferenciarlo de una cardiopatía coronariaes por medio de una coronariografía.

La preparación del paciente que va a seroperado por un feocromocitoma debe empezar-se unas 2 semanas antes de la cirugía y prefe-rentemente con el paciente hospitalizado. Lascondiciones hemodinámicas deben ser vigiladasestrechamente, ya que las drogas que se usanson muy activas. El propósito es producir unalto bloqueo simpático con el fin de compensarel efecto de la dosis masiva de catecolaminasque este tumor secreta y que sucederá con todaprobabilidad en el intraoperatorio al ser extraí-do el tumor. Se comienza con bloqueadores alfa(fenoxibenzamina, prazocin, etc.) y después seadiciona bloqueadores beta (propanolol, ateno-lol), o alfa-beta (labetalol) Aunque el manejopreoperatorio es de resorte del endocrinólogo,el anestesiólogo debe conocer el grado de com-promiso cardiovascular producido por el cuadroy comprobar la adecuada preparación del blo-queo simpático.

V. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA EN EL NIÑO

El acto anestésico-quirúrgico es un momen-to estresante tanto para los padres como paralos niños, por lo que la evaluación preanestésicadebe incluir tanto parámetros fisiológicos comopsicológicos. El propósito de la evaluaciónpreoperatoria es tratar de reducir la morbi-mor-talidad asociada, optimizar las condiciones delpaciente y elaborar una estrategia para el mane-jo anestésico.

El objetivo de la evaluación preanestésicadel niño es conocer la enfermedad y caracterís-



ticas del paciente y anticiparse al procedimientoquirúrgico. Los datos más relevantes a determi-nar en el paciente pediátrico son:- Datos personales y antropométricos.- Antecedentes de patologías no relacionadas

con la enfermedad actual. Por ejemplo, ante-cedentes de infecciones respiratorias recien-tes o recurrentes, reflujo gastroesofágicopatológico, ventilación mecánica previa,intubaciones prolongadas, etc.

- Uso de medicamentos.- Ayuno.- Experiencias quirúrgicas previas: anteceden-

tes familiares, antecedentes de complicacio-nes anestésicas previas.

1. Visita preanestésica

Se refiere a la revisión acuciosa de la histo-ria clínica del paciente. Es importante tener encuenta antecedentes de anestesias previas, com-plicaciones si existieron: historia de dificultaden el manejo de la vía aérea y enfermedadescardiorrespiratorias.

Debe buscarse historia de alergias, ya seanambientales o medicamentosas y evaluar la po-sibilidad de alergia al látex, principalmente enpacientes portadores de mielomeningocele y al-teraciones de aparato urogenital.

Es importante evaluar la utilización de fár-macos y su eventual interacción con anestési-cos. No sólo la medicación alopática, sinotambién la homeopática y el uso de hierbas ytratamientos caseros que pudieran interferir so-bre el efecto de los fármacos anestésicos, asícomo sobre la fisiología de los pacientes, espe-cialmente a nivel de la coagulación y la funciónrenal.

En el caso de los recién nacidos, la evalua-ción debe comenzar con la historia obstétrica,eventual patología materna asociada y antece-dentes del parto. En el caso de pacientes prema-turos debe determinarse la edad postconceptual,teniendo en cuenta que una edad postconceptualmenor de 44 semanas aumenta el riesgo de ap-nea postoperatoria.

En los niños existe una serie de síndromesque involucran varios sistemas. Por ello es im-portante tener en cuenta que en pediatría, cuan-do existe una anomalía congénita, ésta

frecuentemente se acompaña de alteracionesque pueden afectar distintos sistemas.

2. Examen físico

El examen físico es el habitual, pero desta-cando algunos aspectos relevantes para la eva-luación preoperatoria. En los niños pequeñoshay que evaluar especialmente su estado nutri-cional, el color de piel y mucosas, la respiracióny la presencia de coriza.

En niños entre 4 y 8 años debe tenerse encuenta el cambio en la dentición, ya que puedenexistir piezas sueltas y que éstas pueden des-prenderse en maniobras tanto anestésicas comoquirúrgicas, lo cual se sugiere que sea explicadoa los padres y al paciente.

Revisión por sistemas:- Sistema nervioso central: es frecuente la

existencia de enfermedades primarias deS.N.C. tales como epilepsia, parálisis cere-bral y daño secundario a TEC portraumatismos. Debe evaluarse la terapia quese está utilizando y, en caso de recibir trata-miento con anticonvulsivantes, consultar lafecha de la última crisis y la frecuencia deéstas, determinar niveles plasmáticos y lanecesidad de premedicación previo a la ciru-gía, ya que algunos de estos fármacos sóloestán disponibles para ser administrados porvía oral. En caso de existir enfermedadesneuromusculares, es muy importante cono-cer su diagnóstico primario lo más específi-camente posible, de manera de evaluar lautilización de fármacos como succinilcolina,bloqueadores neuromusculares no depolari-zantes y halogenados, en pacientes suscepti-bles a presentar complicaciones conocidaspor el uso de estas drogas.

- Cardiovascular: es importante la ausculta-ción, ya que en múltiples oportunidadespueden ser diagnosticadas enfermedadescongénitas previamente desconocidas. Otropunto a evaluar es la capacidad funcional,mediante la capacidad para realizar ejercicioo jugar. El estado nutricional y la talla tam-bién son puntos importantes en el examendel paciente cardiópata. Ante la presencia deuna cardiopatía conocida, debe determinarse

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si es cianótica o no y si hay insuficienciacardiaca o no. En estos pacientes es de granvalor contar con una evaluación cardio-lógica actualizada, que conste de historiaclínica y exámenes complementarios, comoelectrocardiograma, niveles de hemoglobinabasal, saturación de la hemoglobina en con-diciones normales, radiografía de tórax, asícomo el conocimiento de la lesión primariaque produce la patología y su magnitud. Enestos niños es muy importante la optimi-zación de su estado cardiovascular y el co-nocimiento y adecuación de los fármacosutilizados en la terapia. Finalmente, es rele-vante la administración de la profilaxis deEBSA, según normas de cada recinto hospi-talario de acuerdo a la cirugía que se va arealizar.

- Respiratorio: es importante tener en cuenta lasdiferentes características anatómicas del pacien-te pediátrico. Se debe evaluar la posibilidad deobstrucción de la vía aérea, examinando la exis-tencia de algunas alteraciones de la vía aérea su-perior como anomalías craneofaciales, estenosissubglótica, malacias y tumores. Todas estas le-siones pueden ocasionar dificultad para la venti-lación y la intubación.

- Gastrointestinal: es importante tener en cuen-ta la presencia de reflujo gastroesofágico enpacientes lactantes, lo que aumentaría el ries-go de aspiración.

3. Exámenes de laboratorio

La solicitud de exámenes complementariosno debiera ser un acto médico de rutina, sinoque estos debieran solicitarse según los hallaz-gos de la historia, el examen físico y las carac-terísticas de la cirugía que se va a realizar.

De acuerdo a esto, se puede dividir a los pa-cientes pediátricos en cuatro grupos con el obje-to de esquematizar la evaluación preanestésicade laboratorio:- Pacientes sanos sometidos a cirugía simple:

en estos pacientes la evaluación debe ser ex-clusivamente clínica. Los exámenes de labo-ratorio no han demostrado utilidad endisminuir riesgos en aquéllos que no presen-ten una alteración en el examen físico y /o lahistoria clínica.

- Pacientes sanos sometidos a procedimientosanestésico-quirúrgicos mayores: en estegrupo el procedimiento trae consigo cam-bios importantes en la homeostasis, lo quehace necesario contar con exámenes de refe-rencia o basales, de manera de tener clarocuales son los cambios ocurridos secunda-rios a la cirugía. Son las características de lacirugía y sus complicaciones más frecuenteslas que determinan los exámenes a realizar.

- Paciente con patología agregada: en estegrupo los exámenes a realizar dependen tan-to de la patología preexistente como de la ci-rugía a realizar.

- Cirugía de urgencia: se considera como unfactor de riesgo adicional per sé. Debido alaumento de las complicaciones periope-ratorias, este grupo de paciente tiene caracte-rísticas especiales como son: estómago lleno,hipovolemia absoluta o relativa, alteracioneselectrolíticas, etc. Estas alteraciones por logeneral no pueden ser completamente corre-gidas, debido a la premura con la que sedebe realizar la cirugía. En este grupo, larealización de exámenes preoperatorios esmucho más libre, pero siempre de acuerdoa las características clínicas de cada pa-ciente.

4. Ayuno

Se debe considerar que en los pacientes pe-diátricos no existe una condición fisiológicaúnica: la edad, la condición médica del pacien-te, el tipo de cirugía y el tiempo quirúrgico, de-terminan el tiempo de ayuno.

La recomendación en lactantes y niños es:- Líquidos claros: 2 horas- Jugos cítricos: 6 horas- Lactancia materna: 4 horas- Fórmula láctea: 6 horas- Otras leches: 6 horas- Sólidos: 8 horas

5. Premedicación

Tiene por objetivo disminuir tanto la ansie-dad de los padres como de los pacientes, frenteal procedimiento anestésico. Puede ser farma-cológica como no farmacológica.



En el caso de la premedicación no farmaco-lógica, cobra gran importancia explicarles elprocedimiento anestésico que se va a realizar,tanto a los padres como a los pacientes en for-ma clara y con un lenguaje adecuado. Al infor-mar sobre la forma de inducción de la anestesiay mencionar lo innecesario que es en general eluso de punciones, se logra entablar una relaciónde confianza con el niño, de manera tal que nose sienta solo en el pabellón, sino que protegidopor el médico anestesiólogo.

En el caso de necesidad de premedicaciónfarmacológica, dependerá de las condiciones decado uno de los centros, tanto físicas, como depersonal encargado de la monitorización de losniños.

Los fármacos más comúnmente usados sonlas benzodiazepinas de corta acción (midazo-lam) y/o ketamina. El midazolam se prefierepor vía intranasal y oral en dosis de 0,2 a 0,3mg/kg, con un inicio de efectos entre 10 a 12minutos. La vía rectal requiere dosis mayores yes mal tolerada por los pacientes (0,5 a 1,0 mg /kg). Aunque la ketamina ha sido usada durantemucho tiempo por vía intramuscular, en la ac-tualidad se prefiere una vía menos agresiva parael niño: la vía nasal a dosis de 5 mg/kg y oral adosis de 3 a 6 mg/kg.

VI. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA EN OBSTETRICIA

Existe evidencia sugerente de que los hallaz-gos médicos derivados de una anamnesis y exa-men físico adecuados pueden relacionarse conuna reducción en las complicaciones materno-fetales. Las pacientes embarazadas se beneficia-rán de la comunicación entre anestesiólogos yobstetras.

1. Anamnesis

El anestesiólogo debe realizar una anamne-sis dirigida, en que se incluya al menos:- Historia médica materna, con especial hinca-

pié en alteraciones de coagulación,neurológicas y cardiopatías. Además indagarpor antecedentes de alergias y uso de drogas.

- Historia obstétrica: Pesquisa de alteracionesdurante el embarazo tales como síndrome

hipertensivo del embarazo, diabetesgestacional u otra propia del embarazo.

- Antecedentes anestésicos (obstétricos y noobstétricos).

2. Examen físico

El anestesiólogo debe realizar un examen fí-sico dirigido que incluya al menos:- Evaluación de la vía aérea: La mortalidad

materna de causa anestésica es principal-mente por problemas de la vía aérea. Lascondiciones de intubación en una pacienteembarazada pueden ser peores que en la pa-ciente no embarazada, aumentando el riesgode enfrentarse a un caso de vía aérea difícil.Es importante disponer de conocimiento yequipamiento adecuado para el manejoavanzado de la vía aérea.

- Presión arterial: La incidencia de síndromehipertensivo del embarazo es alta y tiene asocia-do morbi-mortalidad materno-fetal. Lo anteriorimplica que su búsqueda debe ser proactiva.

- Condiciones para una anestesia neuroaxial:Las técnicas neuroaxiales son las más efecti-vas para el manejo del dolor durante el traba-jo de parto y parto. Es necesario descartarcondiciones que impidan su realización segu-ra: infección del sitio de punción, alteracionesanatómicas incompatibles con la técnica, alte-raciones cutáneas que hagan insegura la pun-ción (tatuajes, placas inflamatorias, etc.).

3. Interconsulta

La presencia de alguna alteración en la eva-luación antes mencionada debiera derivar en undiálogo con el obstetra para coordinar la inter-consulta con otros especialistas, para la aten-ción actual y futura de la paciente.

4. Exámenes

No hay evidencia suficiente que avale el usode exámenes de laboratorio para detectar enfer-medades y que mejoren el pronóstico en la in-tervención anestesiológica; sin embargo, enaquellas pacientes con historia clínica sugeren-te, hay exámenes que permiten tomar decisio-nes informadas, como por ejemplo:

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- Recuento de plaquetas: Aquellas pacientescon alteraciones tales como preeclampsiagrave y/o síndrome de HELLP (Acrónimoen inglés para: hemólisis, elevación deenzimas hepáticas y trombocitopenia), el re-cuento de plaquetas pareciera ser el examencon el mejor perfil costo/beneficio. Para al-teraciones de coagulación más complejas(enfermedad de Von Willebrand y otras), serecomienda un estudio más acabado, junto aun especialista.

- Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas: Noexiste evidencia de que su determinación enforma electiva reduzca la morbi-mortalidad;sin embargo, en situaciones que se anticipela presencia de hemorragia, se recomiendala realización de este análisis. Aquellas si-tuaciones de alto riesgo de sangrado inclu-yen:* Inserción placentaria anómala: El riesgo

de acretismo placentario en pacientescesarizadas con placenta previa actualaumenta de 5% en la población general a24% luego de una cesárea; 47% luego de2 cesáreas y; 67% luego de 4 cesáreas.Esto implica que el conocimiento de lahistoria obstétrica además de la ubica-ción placentaria es muy relevante en elmanejo anestesiológico y obstétrico.

* Riesgo de inercia uterina: Situacionesque produzcan sobredistención uterina(embarazos múltiples, polihidroamnios,macrosomía fetal), corioamnionitis clíni-ca, trabajos de parto prolongados, usoprolongado de drogas uteromiméticas(oxitócicos, tocolíticos) y trabajos departo disfuncionales.

5. Criterios de ayuno en la paciente obstétrica

- Líquidos claros: La ingesta de cantidadesmoderadas de líquidos claros durante el tra-bajo de parto mejora la satisfacción de laspacientes. No existe evidencia suficiente quedetermine que la ingesta de líquidos claros(agua, jugos de fruta sin pulpa, bebidascarbonatadas, te o café) aumente el riesgo dereflujo, vómitos o aspiración pulmonar decontenido gástrico. Sin embargo, cada casodebe ser evaluado en forma individual, en

especial en pacientes con mayor riesgo deaspiración de contenido gástrico (obesidadmórbida, patologías que condicionengastroparesia, vía aérea difícil, etc.) o aque-llas que tengan riesgo de terminar en un par-to instrumentalizado y que potencialmenterequieran de anestesia general.

- Sólidos: Por definición las pacientes emba-razadas se consideran como pacientes conestómago lleno. No obstante, para operacióncesárea electiva se recomienda un períodode ayuno de al menos 6 horas. En pacientescursando trabajo de parto, toda ingesta dealimentos sólidos debiera evitarse.

VII. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA EN NEUROCIRUGÍA

La evaluación preanestésica del pacienteneuroquirúrgico tiene, además de los objetivosgenerales de toda evaluación preanestésica, al-gunos elementos específicos, como estimar lapresencia de aumento de la PIC (presión intra-craneana), de alguna manifestación de déficitneurológico y/o de alteraciones de la funciónrespiratoria y cardiovascular derivadas del pro-ceso patológico como hechos más relevantes.Cualquiera de estos hechos debe quedar debida-mente documentado en la ficha clínica o en unahoja de registro de evaluación preanestésica.

En general a los pacientes neuroquirúrgicosno se les debe indicar ningún fármaco depresordel SNC en el preoperatorio (opiáceos, benzo-diacepinas, etc.), salvo que la condición neuro-lógica del paciente lo permita.

En la evaluación de los pacientes neuroqui-rúrgicos se debe considerar su variado origenetario: desde el recién nacido que debe ser in-tervenido por un mielomeningocele o al que sele debe instalar una derivativa ventrículo-perito-neal, hasta el anciano portador de un hematomasubdural crónico. Esto hace necesario analizarseparadamente los pacientes pediátricos y lospacientes adultos.

a. Paciente neuroquirúrgico pediátrico

1. Pacientes sanos sometidos a cirugía simple:Se trata de un grupo menor dentro de la es-

pecialidad en los que la cirugía no presenta



cambio de volumen significativo o una gran re-percusión funcional. Requieren sólo de un he-matocrito previo. En este grupo de patologías seencuentran:- Extirpación de quistes dermoides: son tumo-

res de restos embrionarios extracraneales odel hueso, habitualmente de poco tamaño ysin componente vascular importante.

- Instalación de drenajes ventriculares exter-nos (DVE) y derivativa ventrículo-peritoneal (DVP): son procedimientos engeneral simples en que se realiza unacraneotomía mínima, más una pequeña inci-sión abdominal, comunicadas por unatunelización subcutánea en el caso de unaDVP.

Para definir el plan anestésico a seguir, laevaluación preanestésica debe considerar: el ni-vel de conciencia, la presencia de estómago lle-no (urgencia) y la presencia de patologíasagregadas. La realización de exámenes de labo-ratorio no debe retrasar el procedimiento ya quela instalación de un DVE puede ser una emer-gencia (por aumento de la PIC) que no debe serpostergada.

Una DVP con exploración de fosa posteriordebe ser considerada como un procedimiento demediana complejidad, por existir riesgo de san-grado (por compromiso de senos venosos).

2. Pacientes sanos sometidos a cirugía de me-diana complejidad:

Son aquellas cirugías cuyas características,según el grado de experiencia del neurociruja-no, pudieran producir un compromiso hemodi-námico secundario a sangrado durante elintraoperatorio. Dentro de ellas se encuentran:- Instalación de DVP con compromiso de fosa

posterior: se trata de pacientes con riesgo desangrado por compromiso de senos venosos.

- Instalación de derivativas ventrículo-atriales(DVA): se trata de pacientes con riesgo delesión de vasos del cuello.

Este grupo de pacientes, como aquéllos so-metidos a cirugía compleja, debe ser estudiadocon hematocrito y tipificación de grupo sanguí-neo ante la eventualidad de una transfusión. Lasolicitud de otros exámenes debe evaluarse en

el contexto de cada patología neuroquirúrgicaen particular; por ejemplo, el portador de uncraneofaringeoma con terapia de sustitución ydiabetes insípida, requerirá de estudio hormonalprevio, electrolitos plasmáticos y urinarios, asícomo el estudio propio de esta patología.

3. Pacientes sanos sometidos a cirugía com-pleja:

Se trata del grupo de pacientes pediátricosen los que existe siempre el riesgo de un san-grado con repercusión hemodinámica secunda-ria, además del compromiso funcional quepuede generarse secundario a la cirugía. Estospacientes pueden presentar déficit neurológicoprevio inherente a la patología. Entre ellas seencuentran:- Tumores supratentoriales: corresponden a

casi el 50% de los tumores en pediatríaneuroquirúrgica. En estos casos siempredebe considerarse la presencia de PIC eleva-da (revisar imágenes de TAC y RNM), el es-tómago lleno, la existencia muy probable dealteraciones hidroelectrolíticas y de otras pa-tologías asociadas.

- Tumores infratentoriales o de fosa posteriory otros: generalmente se asocian a hidroce-falia por obstrucción del IV ventrículo.Como todo proceso expansivo, determina unaumento de la PIC con riesgo severo de en-clavamiento por lo que muchas veces debeinstalarse un DVE previo a la cirugía de re-sección del tumor. Debe considerarse ade-más, la existencia de retardo delvaciamiento gástrico y un mayor riesgo deregurgitación durante la inducción de laanestesia, la presencia de hipertensión se-cundaria a la compresión del tronco cere-bral, la coexistencia de neumonía aspirativaprevia por compromiso de pares craneanos yde deshidratación y alteracioneshidroelectrolíticas por vómitos previos. Untumor de fosa es considerado prácticamenteuna urgencia y una vez diagnosticado sedebe proceder a la cirugía sin mayor dila-ción, por lo tanto la labor del anestesiólogoen la evaluación previa debe contribuir a so-lucionar las alteraciones pesquisadas.

- Cirugía de epilepsia (lobectomías, hemies-ferectomías, callosotomías): se realiza gene-

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ralmente en pacientes que han arrastrado porlargo tiempo terapias con anticonvulsivantescon resultado negativo y con consecuenciasdeletéreas para su desarrollo cerebral. A pe-sar de ello y, por el riesgo de crisis de mayorgravedad, la mayor parte de estos pacientesllega a la cirugía con politerapia anti-convulsivante. Entre ellos destacan algunosque pueden presentar complicacioneshemorrágicas, como el ácido valproico, conel que se han descrito trombocitopenia, re-ducción de fibrinógeno y factor de vonWillebrand, independiente de alargamientodel tiempo de protrombina (TP), del tiempoparcial de tromboplastina (TTPK), del nivelde fibrinógeno o del tiempo de sangría. Nohay consenso en la necesidad de suspensióndel ácido valproico (AVP) una semana pre-vio a la cirugía. Lo habitual es mantener laterapia en el postoperatorio inmediato. Entrelos exámenes preoperatorios puede ser nece-sario detectar que los niveles sanguíneos delos anticonvulsivantes usados estén dentrolos límites adecuados.

- Cirugía neurovascular (aneurismas y mal-formaciones arterio-venosas): se realiza engeneral en niños mayores o adolescentes conmalformaciones arterio-venosas (MAV) pre-viamente embolizadas, por lo que el riesgode sangrado con compromiso de la volemiaha disminuido considerablemente. Aún así elriesgo persiste por lo que la cirugía deberealizarse siempre con hemoderivados dis-ponibles. Habitualmente se trata además depacientes con terapia anticonvulsivante, cu-yos niveles pueden caer dependiendo delsangrado por lo que se debe considerar suadministración en el intraoperatorio, sobretodo si la MAV operada es cortical.

- Craneosinostosis y dismorfismos craneo-faciales: se realizan habitualmente antes delos 6 meses de vida. La pérdida sanguíneaen el intraoperatorio puede ser masiva coin-cidiendo con el período de anemia fisiológi-ca por lo que se recomienda contar conhemoderivados desde el comienzo de la ci-rugía. Muchos de estos pacientes tienen pa-tología asociada (S. de Crouzon, S. deAppert, etc.), por lo que requieren de unaanamnesis y examen físico más exhaustivo.

Los exámenes que se soliciten variarán deacuerdo a los hallazgos encontrados ademásde solicitar las interconsultas que se estimennecesarias.

- Disrrafias espinales, MAV, fístulas durales ytumores espinales: en estos casos el mayor omenor sangrado dependerá del tamaño y lo-calización de la lesión:* Disrrafias espinales: se asocian a veces a

anomalías esqueléticas, renales, anorma-lidades del tubo digestivo y otrosparénquimas, lo que debe ser considera-do en la evaluación clínica previa. Den-tro de ellas debe ser mencionadoespecialmente el mielomeningocele, ci-rugía que se efectúa dentro de las prime-ras 24 a 48 horas de vida con el objeto decerrar el defecto a nivel del tubo neural yevitar una infección secundaria. Por tra-tarse de una cirugía de urgencia y no deemergencia, es preferible esperar que elrecién nacido regule temperatura y otrosparámetros metabólicos antes de realizarla cirugía. Como en todo recién nacido,deben inquirirse datos del embarazo (detérmino o prematuro), del parto (vaginalo cesárea), así como la coexistencia deotras anomalías asociadas. Es convenien-te obtener la máxima información posi-ble mediante los estudios realizadosantes de la cirugía, el contacto con elneonatólogo o a través de la hoja de deri-vación, para realizar una adecuada co-rrección preoperatoria si fuera necesario.

* MAV espinales: se intenta primero dis-minuir su tamaño mediante embolizaciónpor lo que el riesgo de sangrado es me-nor, dependiendo de lo exitoso que hayasido el procedimiento endovascular.

* Tumores (primarios o metastáticos) yotras cirugías de columna: siempre existeel riesgo de producir daño neurológico oagravarlo si ya existe, por lo que actual-mente se recomienda monitorizar la fun-ción medular, idealmente mediante elregistro de potenciales evocados soma-tosensoriales o motores. El plan anestési-co a seguir debe interferir lo menosposible con esta técnica.



4. Pacientes neuroquirúrgicos pediátricos deurgencia:

En este grupo se encuentra una gran variedad encuanto a la complejidad de la cirugía: desde ciru-gías simples como puede ser instalar un DVE, hastaun TEC severo abierto con exposición de masa en-cefálica y compromiso hemodinámico asociado,por lesión concomitante de otros órganos.

La falta de tiempo hace que el estudio de la-boratorio preoperatorio deba ser mínimo: un he-matocrito y tipificación de grupo sanguíneo porel riesgo de sangrado. La necesidad de otrosexámenes dependerá de los antecedentes del pa-ciente, no siempre del todo fidedignos. Porejemplo: electrolitos plasmáticos si se han usa-do soluciones hipertónicas, manitol o hay ante-cedentes de vómitos por hidrocefalia aguda;radiografía de tórax si se sospecha una aspira-ción de contenido gástrico, etc. La espera delresultado no debe implicar postergar la cirugíay con ello agravar la condición neurológica delenfermo, dada la probable presencia de un sín-drome de hipertensión endocraneana (SHE),que motiva la urgencia del procedimiento.

En una urgencia con TEC, se debe procedercon mayor o menor premura de acuerdo al com-promiso neurológico evaluado con la EscalaGlasgow. En los pacientes con Glasgow menorde 8 se debe proceder de acuerdo a las normasde la ATLS: prioridad en el manejo de la vía aé-rea (considerando estómago lleno), inmoviliza-ción de la columna cervical, manejo de lacirculación y un examen físico general rápidoen búsqueda de lesiones en otros parénquimaspara un mejor manejo intraoperatorio.

5. Pacientes sometidos a angiografía o proce-dimiento endovascular:

En las angiografías o procedimientos endo-vasculares realizados en pacientes previamentesanos, sólo se requiere la evaluación clínica yun hematocrito, en la eventualidad de una com-plicación que requiriera cirugía posterior (roturade MAV intraprocedimiento con hematoma in-tracerebral).

Una excepción la constituye las malforma-ción de vena de Galeno, lesión que debe ser tra-tada habitualmente en los primeros días o mesesde vida, cuya complejidad requiere un manejoperioperatorio multidisciplinario, con apoyo de

UTI pediátrica, por la presencia de shunt de de-recha a izquierda e hipertensión pulmonar.

Los procedimientos neuroradiológicos máshabituales son:- Angiografías.- Embolizaciones de MAV intra y extracra-

neales.- Embolizaciones de tumores.- Exclusión de aneurismas por vía endovas-

cular.- Esclerosis de angiomas dependientes de

carótida externa.

b. Paciente neuroquirúrgico adulto

En general no hay cirugía de baja compleji-dad en neurocirugía en el adulto, salvo algúntipo de cirugía de nervio periférico e instalaciónde DVE, para lo que es suficiente solamente unestudio basal.

1. Pacientes sometidos a cirugía y/o procedi-mientos de mediana complejidad:

En el caso de pacientes sometidos a cirugíay/o procedimientos de mediana complejidadASA I y II se recomienda un estudio basal con-sistente en hematocrito o hemograma, nitrógenoureico, glicemia, pruebas de coagulación yECG en los mayores de 40 años. A este estudiodeben agregarse aquéllos que se determine trásla evaluación clínica, junto con una evaluaciónpor otra especialidad si fuera necesario. En casode pacientes ASA III o más, se debe plantear lanecesidad de corrección del estado basal del pa-ciente previo al acto quirúrgico.

Entre las cirugías de mediana complejidadse considera las siguientes:- Cirugía de columna sin instrumentación- Instalación de DVP- Angiografías- Procedimientos neurorradiológicos de me-

diana complejidad electivos, (embolizaciónde tumores, esclerosis de angiomas faciales,embolización de MAV pequeñas)

- Gangliolisis del V par

2. Pacientes sometidos a procedimientos ra-diológicos de alta complejidad:

Entre los procedimientos radiológicos dealta complejidad se considera los siguientes:

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- Aneurisma roto en agudo (hemorragiasubaracnoidea): se debe proceder como ciru-gía de urgencia y en lo posible no diferir elprocedimiento por un estudio insuficiente opor haber exámenes de laboratoriopreoperatorios alterados. En la HSA existenalteraciones electrocardiográficas entre el25% y el 70% de los pacientes, consistentesespecialmente en trastornos del ritmo. Estu-dios recientes demuestran un aumento de un17-28% de la troponina I cardiaca (cTi) yuna disfunción sistólica medida conecocardiografía de un 10-20%, que están endirecta relación con el compromisoneurológico. Esta disfunción ventricular,mediada por vía neural, puede asociarse abajo débito o edema pulmonar agudo y exa-cerbar la isquemia cerebral. Dado que parael manejo del vasoespasmo se requiere laexclusión del aneurisma, está aún en contro-versia si el tratamiento debe efectuarse enagudo o debe ser diferido. Por el momento,parece razonable que en los pacientes conHunt-Hess menor de III se debiera procederen agudo con la debida monitorización y di-ferir sólo aquellos pacientes con mal pronós-tico neurológico. Estos pacientes debenrealizar su postoperatorio en una unidad dealta complejidad (UCI o UTI).

- Embolización de MAV y fístulas durales: ha-bitualmente se trata de pacientes jóvenes ysanos por lo que no requieren un estudiopreoperatorio especial. En términos genera-les las MAV no se embolizan en agudo puesentre el 50-70% de los casos los pacientesdebutan con un hematoma intracerebral, porlo que debe resolverse primero el procesoagudo y luego proceder con el tratamientoendovascular. Según la evaluación de cadacaso y, en acuerdo con el neurorradiólogo,estos pacientes deben realizar supostoperatorio en una unidad de alta com-plejidad o en una sala de menor compleji-dad.

- Instalación de stent en arterias intra yextracerebrales: por el contrario, habitual-mente se trata de pacientes muy añosos ycon severas limitaciones funcionales, por loque el estudio preoperatorio debe ser acordecon ello. La instalación de un stent en la

carótida extracraneal ofrece posiblemente untratamiento con menor morbimortalidad quela cirugía en pacientes de alto riesgo, peroaún no hay estudios que avalen esta técnicapor sobre la cirugía tradicional. La instala-ción de un stent en la arteria vertebralextracraneal se ha realizado con mucho éxi-to y con una baja incidencia de complicacio-nes perintervencionales, sin embargo la tasade reestenosis es aún alta. La instalación destent intracraneal se realiza en pacientesmuy seleccionados, que permanecensintomáticos a pesar de una terapiaanticoagulante bien llevada. Todos estosprocedimientos se realizan con el pacientedespierto y una monitorización adecuada,bajo una mínima sedación, para detectarprecozmente cualquier complicación. Debenrealizar su postoperatorio en una unidad dealta complejidad.

3. Pacientes sometidos a procedimientos qui-rúrgicos de alta complejidad:

Entre los procedimientos quirúrgicos de altacomplejidad se consideran los siguientes:- Cirugía neurovascular (aneurisma roto en

agudo, MAV y fístulas durales): son válidaslas mismas consideraciones que si se tratarade un procedimiento endovascular, con elriesgo agregado de sangrado y compromisohemodinámico en el intraoperatorio. Debeconsiderarse el estado de Glasgow previo,grado de Hunt-Hess y Fisher, monito-rización, la necesidad de hemoderivados, eluso de drogas vasoactivas y cama en unaunidad de alta complejidad para el postope-ratorio.

- Lesiones supratentoriales (tumores, absce-sos, quistes) y tumores de hipófisis: lo másrelevante es el alto riesgo de sangrado ycompromiso hemodinámico, pues se trata engeneral de procedimientos de larga duracióny en los que la remoción del tumor involucralos grandes vasos del polígono de Willis ylos senos venosos adyacentes. Es importantedejar registrado el compromiso de concien-cia (Glasgow) y déficit neurológicopreoperatorio. En el caso de los tumores, lamayoría debuta con un síndrome convulsivopor lo que los niveles plasmáticos pueden



caer en caso de sangrado importante. En elcaso de los tumores de hipófisis, al síndromede hipertensión intracraneana (SHIC) seagregan aquellos síntomas y signos aso-ciados al efecto de masa (fundamentalmentevisuales) y a la hipo o hiperfunción hipo-fisiaria. Por esta razón, se requiere una eva-luación endocrinológica preoperatoria, salvoque se trate de una urgencia (amenaza visualo apoplejía hipofisiaria).

- Lesiones infratentoriales o de fosa poste-rior: se deben tomar las misma precaucionesque en pediatría, aunque el riego de un cua-dro de SHIC es menor que en los niños por-que en general son lesiones tumorales delento crecimiento, con la excepción de lasmetástasis, en que secundario al edemaperilesional puede producirse hidrocefalia yesto generar un cuadro de SHIC. Deben to-marse también medidas similares en rela-ción al riesgo de sangrado y embolia aérea.Si la cirugía se realiza en posición sentada osemisentada (60°), existe además el riesgode lesiones de plexo braquial, nervio cubital,peroneo y ciático, el riesgo de edema de par-tes blandas de boca (por extrema flexión dela cabeza) y el riesgo de hipotensión en pa-cientes añosos, hipovolémicos o cardiópatas.Es importante descartar con ecocardiogramaen el preoperatorio la persistencia de fora-men oval, con shunt de derecha a izquierda,pues esto contraindica la posición sentada

por el elevado riesgo de embolia paradojal.- Cirugía de columna vertebral (tumores, le-

siones degenerativas, malformacionesvasculares, disrrafias espinales ocultas): setrata de cirugías en que el riesgo de sangradoy compromiso hemodinámico dependerá delgrado de vascularización de la lesión, de suextensión y de la experiencia previa del ciru-jano. Existen lesiones congénitas y adquiri-das: las primeras en general se resuelven enla infancia y en el adulto las patologías másfrecuentes son las hernias del núcleo pulposo,las lesiones degenerativas (raquiestenosis,espondilolistesis, espondilodiscitis, etc., laslesiones tumorales (generalmente metastá-sicas) y el trauma raquimedular. La evalua-ción preoperatoria, incluyendo exámenes delaboratorio, se realiza en base al riesgo y altipo de cirugía.

4. Pacientes neuroquirúrgicos adultos de ur-gencia:

Son válidas las mismas consideraciones queen el paciente pediátrico, con el agravante deque es mucho más factible que los pacientesadultos sean portadores de patologías previas,de las que la mayoría de las veces no se tienenmayores antecedentes. Esto no debe retrasar lacirugía si se trata de una emergencia. Puedentomarse los exámenes de laboratorio que se es-time pertinente en cada caso, sin necesidad deesperar los resultados.

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