Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático: de Framingham a Score de Calcio Coronario

Conrad Simpfendorfer MD FACCHeart / Vascular InstituteCleveland Clinic

Conceptos

• La probabilidad de presentar enfermedad aterosclerótica cardiovascular en una persona de 50 años es de 52% en hombres y 39% en mujeres.

D’Agostino RB Circulation.2008;117:743-53

Concepto

• El riesgo de presentar enfermedad Cardiovascular en una persona de 55 años a

pesar de un perfil de riesgo óptimo es de >40% en hombres y > 30% en mujeres

CV Lifetime Risk Pooling Project5 NHLBI community-based studies

Wilkins JT JAMA.2012;308:1795-1801

Concepto

• Las medidas preventivas en aterosclerosis coronaria son más efectivas cuando se ajustan al nivel de riesgo de la persona.

Características de un buenMarcador de Riesgo

• Diferenciar entre personas con o sin enfermedad• Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo

tradicionales• Inducir a cambios de terapia• Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de

vida

Caso clínico

• Hombre 50 años• No fumador• Sin historia familiar • Hobby : ciclismo de montaña• PA 140/78 mmHg• Lípidos: Chol 246, HDL 52, LDL 148, TG 136

Motivo de consulta: 1 socio en la empresa con Infarto miocárdico recientemente

Caso clínico: riesgo y recomendaciones

• Cambios en estilo de vida: dieta,ejercicio.• LDL <130 mg /dl • Indicación de estatinas si LDL > 160 mg/dl

Framingham riesgo a 10 años: 9%

Recomendaciones NCEP-ATP III (2004)

Interrogantes

• Que tan bueno es el FRS?• Como mejorar la evaluación de

riesgo?

Framingham Risk Score (FRS)

• Edad• Sexo• Colesterol total• Colesterol HDL• Fumador• PA sistólica

Riesgo de eventosCoronarios a los 10 años

Bajo : <10%

Intermedio: 10-20%

Alto: >20%

P Brindle Heart 2006;92:1752-9

Framingham Risk Score: Accuracy in Risk Assessment 27 Studies - 71.727 Subjects

Pen A Eur Heart J 2013;34:1075-82

Framingham Risk Score and Coronary CTAUniversity of Ottawa

N=759 N=414 N=334

Framingham Risk

14.8% 10.1% 7.2%

32.8%62.6%

81.1%

52.4%

27.3%11.7%

Limitantes de Factores de Riesgo Tradicionales

• Framingham Heart Study• Physicians Health Study• Womens Health Study• Northwick Park Heart Study

>75% de eventosocurrieron en personas clasificadas de riesgo bajoo intermedio

Porqué me pasó esto a mi, doctor?

JACC 2010;56:2182-99

En pacientes con HTA o diabetes.

En sujetos asintomáticos sin HTA o diabetes

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Guias ACCF/AHA 2010 : ECG

• Pacientes en riesgo intermedio.

• Stress-eco, stress nuclear indicados solo en la evaluación avanzada,en pacientes de alto riesgo,diabéticos o con enfermedad coronaria.

Guías ACCF/AHA 2010: Test de esfuerzo

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Guías ACCF/AHA 2010 : PCR

Hombres <50 y mujeres <60 con riesgo intermedio.

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb IIIHombres >50 y mujeres >60 con LDL <130 puede ser de utilidad para seleccionar pacientes para terapia conestatinas.

Adultos de alto riesgoAdultos jóvenes (hombres <50, mujeres <60) de bajo riesgo

Lipoproteinas, apolipoproteinas, densidad y tamaño de partículas LDL., Lp-PLA2.

Guias ACCF/AHA 2010: Lipoproteinas, BNP

I IIa IIb III

I IIa IIb III

BNP

I IIa IIb III

HgA1C, microalbuminuria

Evaluación del paciente asintomáticoDiagnóstico-Pronóstico-Tratamiento

Probabilidad diagnóstica

• Score Framingham• Marcadores biológicos

(Lipidos.PCR,BNP)• Test esfuerzo,ABI,

• Carotid IMT

“Diagnóstico”

• Score Calcio Coronario• Angio CT Coronario

Diferentes grados de calcificacion de ADA por EBCT

Erbel R et al. Heart 2007;93:1620-1629

Estudios que evalúan el CACS

• MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)• HNR (Heinz Nixdorf Recall Study)• Rotterdam• EISNER (Early Identification of Subclinical

Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)

MESA Study

R Detrano NEJM 2008;358:1336-45

6722 Healthy AdultsF/U 5 YearsAdjusted x standard

risk factors

Risk of CHD (Death or MI) and CAC Score

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0

Maj

or C

oron

ary

Even

ts (%

)

0 1-100 101-300 >300CAC Score

No. of Events 8 25 24 32No. at Risk 3409 1728 752 833Hazard Ratio 1.00 3.89 7.08 6.84

Comparar Marcadores de Riesgo

•Reclasificación

•Discriminación

MESA StudyRisk Re-classification + Prediction of Events

TS Polonsky JAMA 2010;303:1610-16

IntermediateRisk

N=1847115 events

(6.2%)

Low Risk712 (39%)15 events

(2.1%)

High Risk292 (16%)48 events(16.4%)

CAC SCORE

MESA (JUPITER) Study

MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

Coronary Heart Disease Free Survival by hsCRP

1.000.950.900.850.800.750.00

Prop

ortio

n fr

ee o

f CH

D

0 1 2 3 4 5 6 7Time (years)

Low hsCRP 1128 1113 1077 1050 1027 965 137 0High hsCRP 944 935 914 892 871 814 124 0

Low hsCRPHigh hsCRP

MESA (JUPITER) Study

MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

Coronary Heart Disease Free Survival by Coronary Calcium Score

1.000.950.900.850.800.750.00

Prop

ortio

n fr

ee o

f CH

D

0 1 2 3 4 5 6 7Time (years)

CAC 0 442 440 437 428 422 399 61 0CAC 1-100 265 262 254 249 245 233 32 0CAC >100 237 233 223 215 204 182 31 0

01-100> 100

CAC Score

MESA - JUPITER

MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

Rate of CHD events per 1000 Persons - Years

00

55

1010

1515

2020

2525

3030PercentPercent

22 33

2121

0.80.855

202001-100101-300

CAC Score

hs CRP <2 mg/L hs CRP 2 mg/L

MESA-JUPITERNNT 5 years to prevent 1 event

JUPITER elegible • Age >50

• LDL < 130• CRP >2.0• FRS 10%

STATIN Rx

CORONARY CALCIUM SCAN

CACS ; 047%

NNT:549

CACS:1-10028%

NNT:94

CACS:>10025%

NNT: 24Blaha MJ Lancet 2011;378:684-92

CACS : Preocupaciones

•Radiación.•Aumenta costos•Puede llevar a exceso de exámenes o procedimientos.

EISNER StudyProspective identification of subclinical atherosclerosis

2137 healthy Volunteers

FRS

Ca Scan 1424

No Scan(713)

1ary EP: 4-year change in CV risk profile Cost analysis, proceedure utilization

Eisner Study

LJ Shaw JACC 2009;54:1258-67

Event-Free Survival by CAC and FRS

1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

Cum

ulat

ive

Even

t Fre

e Su

rviv

al

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Years of Follow-up Years of Follow-up

Model X2=41, p<0.0001 Model X2=8, p=0.012

0-1011-100101-399400-999

1000

LowInterHigh

CACS FRS

Eisner Study

A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

4-Year Medications & Testing

00

2525

5050PercentPercent

25252929

3434 3535

2.92.9 3.33.3

No Scan (713)No Scan (713)CAC Scan (1424)CAC Scan (1424)

New LipidMed

Stress Test Cor Angios

Eisner Study

A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

4-Year Costs

00

10001000

20002000

30003000

40004000

50005000$x1000$x1000

702702 904904

29372937 31493149

No Scan (713)No Scan (713)

CAC Scan (1424)CAC Scan (1424)

Procedures Medications

Impact of CCTA Results in Asymptomatic Adults

JW McEvoy Arch Intern Med 2011;171:1260-8

Statin Use

00

2525

5050PercentPercent

8855

3434

6633

2020

Control (1000)Control (1000)(-) CCTA (785)(-) CCTA (785)(+) CCTA (215)(+) CCTA (215)

90 Days 18 Months

The Value of CACS = 0Cardiovascular Events

Beaha M Lancet 2011;378:68492Beaha M JACC IMG 2009;2:692-700Sarwar A JACC IMG 2009;2:675-88

Total Population 715951 44052 6809CAC=O 29.312 19838 3414F/U (years) 4.3 5.6 4.1

Meta-AnalysisMeta-Analysis RetrospectiveRetrospective ProspectiveProspective00

11

22

33

44

55

%%

0.50.5 0.50.5 0.50.5

Eisner Study: Impact of CAC Score = 0

A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

4-Year Medications & Testing

00

2525

5050PercentPercent

25251919

3434

2525

2.92.9 1.11.1

No Scan (713)No Scan (713)CACS-0 (631)CACS-0 (631)

New LipidMed

Stress Test Cor Angios

P=0.02

P<0.001

P=0.02

Eisner Study: Impact of CAC Score = 0

A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

4-Year Costs

00

10001000

20002000

30003000

40004000

50005000$x1000$x1000

712712447447

29372937

21762176

No Scan (713)No Scan (713)CACS-0 (631)CACS-0 (631)

Procedures

37%

26%

P=0.001

P=0.005

Medications

Editorial: A “Zero” Coronary Artery Calcium Score: Priceless!

H S Hecht JACC 2010;55:1118-20

Metaanalysis71595 pts

CACS:0 (41%)F/u 4 years

Coronary Events

0.1% / year

Sarwar A JACC Imag 2009;2:675-88

TIME June 25, 2012

Dosis de Radiación (mSv)

• CACS EBCT : 0.6 – 1.0 MDCT : 0.9 – 2.0• 64 s CTA : 5 – 10• TE Nuclear : 9 - 15• Coronariografia: 5-10• Rad Torax : 0.05 – 0.1

Caso clínico• FRS : 9%• PCR 1.9 mg/l• Test esfuerzo: normal, 14 METS

Scan de Calcio Coronario

Score = 0• Riesgo 10 años: 1-2%

• Rx: dieta,ejercicio• LDL:130mg/dl

Score = >100• Riesgo 10 años:20%

• Rx : estatina• LDL:<70mg/dl• Seguimiento

Caso clínico

Score Calcio Coronario : 348

2010 ACCF/AHA Guías para la evaluación de riesgo CV en adultos asintomáticos.

JACC 2010;56:2147-81

Coronary Calcium Screen

Razonable para evaluar riesgo CV en adultos asintomáticos de riesgo intermedio (10-20% en 10 años ) y en diabéticos mayores de 40 años.

B

I IIa IIb III

2010 ACCF-AHA: Estratificación de Riesgo en Pacientes Asintomáticos

JACC 2010;56:2147-81

Coronary Calcium Screen

La medición de Calcio Coronario es razonable para evaluar el riesgo cardiovascular en personas de riesgo bajo- intermedio ( 6-10% anual).

B

I IIa IIb III

Caracteristicas de un buenMarcador de Riesgo

• Diferenciar entre personas con o sin enfermedad• Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo

tradicionales• Inducir a cambios de terapia• Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de

vida?

Por qué no CTA coronario ?

• No mejora la evaluación de riesgo

• No justifica si CCS:0 o >1000

• Radiación

• Medio de contraste

Registro CONFIRM

Cho I, Circulation 2012;126:304-13

• 6 países• 7590 pacientes• Sin dolor de

pecho• Seguimiento 2

años

FRSFRS FRS + CCSFRS + CCS FRS + CCS+CCTA

FRS + CCS+CCTA

0.00.0

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

0.590.59

0.710.71 0.740.74

C-Statistics for Predicting Death.MI

Prognostic Value of CCS and CCTA

Calcified Non-calcified Mixed 1 VD 2VD 3VD0

10

20

30

40

50

60

70

5.5

22.7

37.7

27.635.5

57.7

3-year MACE

4425 patients, Beijing, China

Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9

Atherosclerosis : Detection and Diagnosis

Erbel R , Budoff M Eur Heart J 2012;33:1201-1213

“Me interesa el futuro porque es ahi donde pienso pasar el resto de mi vida” Charles F Kettering

ROTTERDAM STUDYCoronary Heart Disease Risk Reclassification for

Framingham Intermediate Risk Group

Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44

CRPCRP FibrinogenFibrinogen CIMTCIMT CKDCKD NT-proBNPNT-proBNP CACCAC00

2525

5050

%%

9.29.2 10.310.37.17.1 8.48.4

30.3030.30

39.339.3

ROTTERDAM STUDYNet Reclassification Improvement (NRI)

Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44

CRPCRP FibrinogenFibrinogen CIMTCIMT CKDCKD NT-proBNPNT-proBNP CACCAC00

2525

5050

%%

2.02.0 2.92.9 1.61.6 2.72.77.607.60

19.319.3

6498 Persons≥55 y/o

59% womenF/U 6.8 Years

Reclassification Ability of Coronary Artery Calcium

Net Reclassification Improvement

Nassir K JACC Imag 2012;5:111-8

Net ReclassificationImprovement

55%

Total Population

Total Population

Intermediate Risk

Intermediate Risk

00

5050

100100

%%

2525

5454

Total Population

Total Population

Intermediate Risk

Intermediate Risk

2222

6666

MESA NHR

Discrimination Ability of Coronary Artery Calcium

Nasir K JACC Imag 2012;5:111-8

Risk FactorsRisk Factors RF+CACRF+CAC

AVC %AVC %

0.770.770.820.82

MESA1.0

0.5

Risk Factors

Risk Factors

RF+CACRF+CAC FRS+CACFRS+CAC

0.680.680.740.74 0.750.75

HNR

P:0.04

CAC

AUC

Predictive Value of Coronary Calcium Score

Detrano R NEJM 2008;358:1336-45Erbel R JACC 2010;56:1397-1406

MESA (6722)

1-100

HNR (4125)

00

1010

2020

HRHR

3.63.6

7.77.7

9.79.7

1.71.7

4.04.05.45.4

16.116.1

100-300 >300 1-100 100-400 400-1000

>1000CAC

Use of Imaging Studies 1996-2010

Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9

6 Health Care Systems (31 Million Examinations)

00

100100

200200

300300

x1000 Ptsx1000 Pts

5252

149149

1717

6565

134134

230230

32322121

19961996 20102010

CT MRI US Nuclear

Radiation Exposure x Imaging Studies 1996-2010

Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9

6 Health Care Systems

NoneNone LowLow ModerateModerate HighHigh Very HighVery High00

5050

100100

% Patients% Patients

71.571.563.863.8

22.822.826.826.8

3.93.9 5.55.51.21.2 2.52.5 0.60.6 1.41.4

19961996

20102010

0-3 msv 3-20 msv 20-50 msv >50 msv

Estimated 50th Percentile of CAC

Erbel R EUR Heart J 2012;33:1201-17

MESA + HEINZ NIXDORF Recall Studies

MESAHNR

400

300

200

100

0

Agatston CAC Score

men

women

50 55 60 65 70 75Age (years)

Score de Calcio Coronario

Score : 80

Score: 1054

Bonow R NEJM 2009;361:990-7

HNR Study

S Mohlenkamp JACC 2011;57:1455-64

Interaction of CAC and hs-CRP

201612

840

201612840

>0.3

0.1-0.3

<0.1hsCRP-

CategoriesCAC-

Categories

400100-399

1-990

Adj

uste

d H

R

Coronary Events

14.44

5.90

3.01 4.66

0.692.18

5.085.6710.16

3.672.09

1.00

Am J Cardiol 1976;38:46-51

Confirm RegistryNet Reclasification Improvement (NRI) Compared to

Framingham Risk Score (FRS)

Cho I, Circulation 2012;126:304-13

CCSCCS CCS + CCTACCS + CCTA0.00.0

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

0.530.53 0.510.51

Prognostic Value of a Normal Stress Test Meta Analysis 3 Year Events

LD Metz, JACC 2007;49:227-37

Death/MIDeath/MI UA RevascUA Revasc00

22

44

66

88

1010

%%

1.21.2

3.43.4

Stress MPI17 Studies (N=8008)

Stress Echo4 Studies (N=3021)

Death/MIDeath/MI UA RevascUA Revasc00

22

44

66

88

1010

%%

1.61.62.62.6

Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923

CARDIA:Calcium Score in Patients Age 35-43

Number needed to screen (NNS) to detect 1 Patient with CAD score ≥ 100

FRS Category (%)

Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923

CARDIA:Coronary Calcium Score + Framingham Risk Score

2832 Patients Age 33-45

FRS Category (%)

Min JK JAMA. 2012;308:1237

DEFACTO StudyDiagnostic Performance of FFRct and CTA

252 Stable Patients

Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9

5007 Patients

Probability of MACE at 1-Year

CCS CTA

JACC 2010;56:1415-7

JACC 2010;56:1702-4

Por qué no CTA coronario ?

Heinz Nixdorf Recall (HNR) Study

R Erbel JACC 2010;56:1397-1406

Cardiac Events (Cor Death, MI)Reclassification of Risk with CAC Scoring

CAC Scores:

FRS categories: <10% 10-20% >20%

0.9 1.42.12.3 2.8

5.73.5

8.7

10.620

16

12

8

4

0

Even

t Rat

es in

5

Year

s (%

)

<100 100-399 400 <100 100-

399 400 <100 100-399 400

Razonable en pacientes con riesgo intermedio (10-20% en 10 años).

Puede ser razonable en personas de riesgo bajo-intermedio (6-10% en 10 años).

• No esta indicado en personas de bajo riesgo (<6% en 10 años)

Guias ACCF/AHA 2010 : Score de Calcio Coronario

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Score de Calcio Coronario (CACS)

• Tiene un poder predictivo de eventos futuros superior al de factores de riesgo tradicionales.

• Un CACS alto identifica a pacientes a alto riesgo que pueden beneficiarse de medidas preventivas mas agresivas.

• Refleja la presencia , extensión y severidad de aterosclerosis coronaria.