Evaluación Anatomica del Corazón Fetal

DUCTUS VENOSO

Juan Guillermo Rodríguez Arís

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología

Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse” - CRS Cordillera Oriente

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

www.cerpo.cl

Consideraciones generales:

Circulación Fetal

Placenta

Intercambio respiratorio y nutrientes

Pulmones y Sistema GI

No juegan rol en este proceso

Distribucion diferencial de sangre rica en

O2 y nutrientes a órganos vitales

Recirculacion de sangre pobre en O2 y

nutrientes a la placenta

Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2006

Kiserud et al, Prenat Diagn 2004

Baschat et al, Up to Date 2014

www.cerpo.cl

Circulación Fetal:

Distribución Diferencial

Ductus Venoso

Foramen Oval

Istmo Aórtico

Orígen Arterias Umbilicales

Baschat , Ultrasound Obstet Gynecol 2006

Kiserud et al, Prenat Diagn 2004

Baschat et al, Up to Date 2014www.cerpo.cl

Distribución gasto cardíaco

Ventrículo Izquierdo

Miocardio

Cerebro

Tronco superior

Ventrículo Derecho

DA

Tronco inferior

AU: 21% (3er trimestre)

Kiserud et al, Am J Obstet Gynecol 2000

www.cerpo.cl

Distribución gasto cardíaco:

Ductus Venoso

Proporción de sangre rica en O2 y nutrientes que se

distribuye al hígado y corazón

60 – 70 %: Hígado

30 %: Agujero oval Corazón

Hipoxemia crónica se invierte relación

Separación intra-atrial de los flujos

Venas cavas AD VD AP DA

Ductus venoso AI VI Ao

Kiserud et al, Am J Obstet Gynecol 2000

www.cerpo.cl

Doppler Arterial vs Venoso

Arterial Postcarga

Flujo regional

Perfusión de órganos específicos

Circulación fetal

Normal y Patológica

Venoso Precarga

Función cardíaca

Llene ventricular en el feto

(normal y enfermo)

FitzGerald et al, Br Med J 1977

Eik-Ness et al, J Biomed Eng 1982

Wladimiroff et al, Br J Obstet Gynecol 1986

Kiriken et al, Lancet 1981

Gill et al, Am J Obstet Gynecol 1981

Griffin et al, Clin Obstet Gynaecol 1983

www.cerpo.cl

Flujo diferencial: Ductus Venoso

Aumento velocidad – aceleración

Velocidad VU: 10-22 cm/seg Velocidad Ductus: 60 – 85 cm/seg

Diametro VU 2 A 6 mm. Diametro Ductus: 0,7 a 2 mm.

Forma Trompeta

Istmo (entrada)

Longitud 2 cm

Dirección hacia FO AI VI

Control

Adrenergico, PG, Oxido Nitrico

Hipoxemia, Presion, Viscocidad

Kiserud T, Semin Perinatol 2001www.cerpo.cl

Sagital – Transverso oblicuo

www.cerpo.cl

Doppler Color

Seguimiento VU

Dirección

Velocidad

Mayor magnitud de flujo

Vestíbulo Venoso Subdiafragmático

VCI

VSHI

VSHM

VSHD

DV

www.cerpo.cl

Londrey et al, J Vasc Surg 1991




Técnica

Magnificación

Angulo de isonación

< 30

Velocidades

40 – 60 cm/seg

Volumen de muestra

< 2 mm

www.cerpo.cl





Istmo

Porcion mas pequeña del vaso

Forma de trompeta

Porción mas próximal a la salida de la Vena Umbilical

Mayor velocidad (PRF) aliasing

www.cerpo.cl Londrey et al, J Vasc Surg 1991


Maiz et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2008

Tecnica

Al menos 3 ondas de similares

características

Ausencia Movimientos respiratorios

(apnea fetal)

Errores

Contaminación

Angulo isonación inadecuado

Mala selección de velocidad (PRF)

www.cerpo.cl Londrey et al, J Vasc Surg 1991


Maiz et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2008

Venas Suprahepaticas, Cava Inferior, Umbilical

Contaminación: Venas Adyacentes

Maiz et al, Fetal Diagn Ther 2010

Borrel et al, Prenat Diagn 2009

Análisis Cualitativo

Flujo anterógrado en todo el ciclo

Flujo ausente o retrogrado en

sístole auricular es anormal

Aumento signficativo PVC

Alteracion función cardiaca

(preload handling)

Barbera et al, Am J Obstet Gynecol 1999

Kiresud et al, Semin Perinatol 2001


Doppler in Obstetrics, The Fetal Medicine Foundation 2002

www.cerpo.cl

Análisis Semicuantitativo: IP

Barbera et al, Am J Obstet Gynecol 1999

Kiresud et al, Semin Perinatol 2001


Doppler in Obstetrics, The Fetal Medicine Foundation 2002

www.cerpo.cl

DUCTUS VENOSO

EG IP DV (p95)

20 0,89

21 0,88

22 0,87

23 0,86

24 0,85

25 0,83

26 0,82

27 0,81

28 0,80

29 0,79

30 0,78

31 0,76

32 0,75

33 0,74

34 0,73

35 0,72

36 0,71

37 0,70

38 0,68

39 0,89

40 0,88

Hecher et al, UOG 1994

RCF: cambios tempranos

Aumento bypass de sangre en el hígado

Disminución del volumen del flujo en VU y/o alteración en nutrición fetal

Precede disminución de crecimiento de la CA

Aumento postcarga en VD (resistencia placentaria)

Redistribución de sangre hacia el VI

Aumenta gasto cardíaco en VI

Baschat et al, BJOG 2004

Arduini et al, Obstet Gynecol 1992

Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996

www.cerpo.cl

RCF: Doppler Cerebroplacentario

Disminuye razón entre índice

cerebral y AU

Marcador temprano y sensible de redistribución del gasto

cardíaco

Precede aparición clínica del

RCF en 2 semanas

Baschat et al, BJOG 2004


Arduini et al, Obstet Gynecol 1992

Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996www.cerpo.cl

RCF: cambios tardíos

Alteración función cardíaca, Compromiso metabolico y autorregulación

Falla cardíaca

Flujo reverso en AU

Doppler venoso alterado

Oligohidroamnios

Shunting persistente: compromiso función hepática y metabolico

Aumento transaminasas

Vasodilatación de la arteria hepática


Hecher et al, Circulattion 1995


Rizzo et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1994

www.cerpo.cl

RCF: Mecanismos Autorregulación

Vasodilatación Coronaria insuficiente

Disfunción cardíaca crítica

Dilatación cardíaca

Regurgitación tricuspídea holositólica

Perdida autoregulación cerebral (normalización índices cerebrales)

Desaceleraciones tardías

Mortinato


Hecher et al, Circulattion 1995


Rizzo et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1994

www.cerpo.cl

Deterioro y Monitorización Fetal: RCF precoz

Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014

Ductus Venoso alterado

Etapas tardías del compromiso fetal

IP > p 95: no tiene la consistencia del flujo ausente o reverso

Precede

50% la perdida de variabilidad a corto

plazo en el cCTG

90 % alteración del PBF

Buena correlación con acidosis





Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002

Schwarze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005www.cerpo.cl

Ductus Venoso alterado

Mejor parámetro aislado para predecir

muerte fetal en el corto plazo en fetos

con RCF precoz

Flujo ausente o reverso en onda “a”

Se asocia a mortalidad perinatal

independiente de la EG

40 – 100% en RCF precoz







Ductus Venoso alterado:

Interrupción

…“una mejor ventana de oportunidad

para interrumpir fetos en situación

crítica en EG muy tempranas”…

IP elevada

Repetir cada 24 - 48 horas

Interrumpir desde las 30 semanas

Ausente o Reverso (persistente por 12

horas)

Repetir cada 12 – 24 horas

Interrumpir desde las 26 semanas







Tranlucencia nucal

Ductus venoso

Hueso nasal

11-14 semanas

< Fronto-maxilar

Reg. tricuspidea

Dr. Francisco Guerra, UACH

CCASO1_b.vol

CCASO1_b.vol

TN.vol

Resumen Ductus Venoso

Metodo no invasivo de evaluación de función cardíaca (precarga), en menor grado de la

postcarga

Patron normal es trifásico:

Sístole (onda S)

Diástole (onda D)

Sístole auricular (onda a)

Complementario a Doppler arterial en patologías con compromiso de la función cardíaca

Elevación IP > 2SD, ausencia o flujo reverso en contracción auricular siempre es anormal

Se utiliza preferentemente

RCF por insuficiencia placentaria

Sindrome Transfusión feto fetal

Hidrops fetal

Arritmias fetal


www.cerpo.cl

Resumen Ductus Venoso RCF

Hallazgo tardío

Doppler AU asociado a DV mejora predicion de Mortinato y Acidemia

En curso estudios randomizados para evaluar el rol del Doppler Venoso en decisión de interrupción

STFF

Parte etapificación clínica

Implicancia diagnóstico y pronóstico

Hidrops fetal

Alterado y/o en presencia de pulsaciones en VU se asocia a alto riesgo de muerte perinatal

Arritmia

Taquicardia Supraventricular: Diagnóstico y Pronóstico

Monitorización de resolución de miocardioptía inducida por la arritmia

Primer trimestre

Pesquisa: se asocia a Translucencia Retronucal

Riesgo

Sindorme de Down

Cardioptaias Congenitas

RCF

Mortalidad Perinatal

Baschat et al, Up to Date 2014www.cerpo.cl

Gracias

Documents

Evaluación Anatomica del Corazón Fetal