EVALUACIÓN CRÍTICA DEL DOCUMENTO:

Información técnica sobre los Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina (SEAN) y Similares Sin Nicotina (SSSN) popularmente conocidos como “cigarros electrónicos” o “vapers”

COMISIÓN NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES (CONADIC)https://www.gob.mx/salud/conadic/documentos/cigarri l los-electronicos?idiom=es

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Resumen

CONADIC presenta en este documento de “información técnica” una descripción sesgada y un análisisdeficiente sobre los Sistemas Electrónicos de Administración deNicoBna (SEAN) y Similares Sin NicoBna(SSSN),popularmenteconocidoscomo“cigarroselectrónicos”o“vaporizadores”. Consideramoscomounhecho lamentable que semejante documento haya sido autorizado por el Comisionado Federal deCONADIC,elDrGadyZabickySirot,unacadémico derenombrequehaexpresadounavisióncienQficayhumanistasobreelconsumodesustancias.

Eldocumentoseñala(yenfaBza)exclusivamentelossupuestosefectosnocivosdelosdisposiBvosenbaseauna muestra selecBva e incompleta de la literatura, omiBendo toda mención de referencias que hanreportadosusbeneficiospotencialesa la saludpública. El texto,enuna redacciónpobree improvisada,conBenenumerososerroresfactuales,asícomoafirmacionesquedistorsionany/oexageranamenudoloshechosyresultadosreportadosenlasmismasreferenciasquecita.LasreferenciascienQficascitadassonensucasi totalidadestudiospublicadosantesde2014,queexaminaronenmuchoscasosdisposiBvosyaendesuso.AlgunasreferenciasnosoncienQficas(sonhojasdeinformaciónalpúblicodelNaBonalInsBtuteofDrugAddicBonolaONGCampaignforTobaccoFreeKids),muchasestáncitadasenformaincompleta,soncontradictoriasy/oirrelevantes.

EsteinformedeCONADICesanálogoaotrosdocumentosdelasautoridadesdesaluddenuestropaísquediseminan desinformación sobre loe SEAN/SSSN en base a argumentos técnicos deficientes. Lo únicorescatableessupropuestaexpresadaalfinalysinambigüedadporregular(noprohibir)alosdisposiBvos.

UnafacetanegaBvaquedisBngueaesteinformeessupretensióndesocavarelconsensoexistenteentornoal la enorme reducción de riesgo sanitario que representa a fumadores el uso de los SEAN/SSSN enreemplazodeloscigarrosdetabaco.Paratalfinelinformeesbozalossiguientesargumentos:

• PUNTO 1. Admite que los compuestos tóxicos y cancerígenos en el aerosol generado por losdisposiBvosseencuentranenconcentracionesmuchomenoresqueenelhumodetabaco,peroalega(enbasealareferencia[12])queestehechoaúnimplicariesgosinaceptables

• PUNTO2.Descalificalaevaluaciónllevadaacaboen2014delaAgenciadeSaludPúblicadeInglaterra(PublicHealthEnglandPHE2014),segúnlacualelusodelosSEAN/SSSNensusBtucióndelcigarrodetabaco representa una reducción de al menos el 95% del riesgo de fumar, esBmación que fuerefrendadaporPHEen2015,2018y2019, reconocidaporelColegioRealdeMédicosdeLondres(RoyalCollegeofPhysiciansRCP)ydasustentoalaincorporacióndelusorecreaBvodelosdisposiBvosalapolíBcaoficialdelcontroldetabacodelMinisteriodeSaluddelReinoUnido(verdocumento).

En el presente documento proporcionamos una evaluación críBca y refutación de los puntos señaladosanteriormente,asícomodelosnumerososerroresfactuales,distorsionesyexageracionescontenidosenelinformetécnicodeCONADIC.

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Puntos principalesPUNTO 1. Sobre la toxicidad y riesgos sanitarios del vapor

Los siguientes párrafos del informe de CONADIC que abajo reproducimos textualmente [su sección“PrincipalesRiesgosyDañosa laSalud”]conBenensuevaluaciónsobre riesgosydañosa la saludde losusuariosdebidosalaerosol(el“vapor”)delcigarroelectrónico.

Reproducción del texto del informe de CONADICSustancias Tóxicas presentes en los SEAN

• Eluso'picodeSEANnoadulteradosproduceunaerosolquenormalmentecon6eneglicoles,aldehídos,compuestosorgánicosvolá6les (COV),hidrocarburosaromá6cospolicíclicos,nitrosaminasespecíficasdeltabaco,metales,par'culasdesilicatoyotroscompuestos

• Muchos de estos componentes son sustancias tóxicas, con efectos sobre la salud conocidos, queinducenunavariedaddecambiospatológicossignifica6vos.(11)

• Sibien,estoscompuestosgeneralmenteestánpresentesennivelesmuchomásbajosqueenelhumodelcigarroconvencional,lacomplejidaddelasmezclas,enloslíquidosyaerosolesdelosSEAN/SSSN,podríancausarefectostoxicológicosinclusocuandolasconcentracionesdesustanciastóxicassonbajasomuybajas.(12)

Análisisdelosdosprimerospárrafos.

Elprimerpárrafoarribamencionacompuestospresentesenelaerosol,sinembargonohaymencióndequehan sido detectados en concentraciones insignificantes (atendemos este punto más adelante). Esto esrelevanteparaelsegundopárrafo,yaquenoproporcionanevidenciadelos“cambiospatológicos”aludidos(los cuales no describe). Esmuy dudoso que las dosis en las que los compuestos tóxicos existen en losSEAN/SSSNproduzcanefectosadversosa cortoplazo. La referencia citada (11)esel informede laOMS“Electronic Nico6ne Delivery Systems and Electronic Non-Nico6ne Delivery System (ENDS/ENNDS)”,WHOReportFCTC/COP/7/11.2016.

Análisisdelpárraforelevante:eltercerpárrafo.

EneltercerpárrafoelinformedeCONADICreconocequelassustanciastóxicas“estánpresentesennivelesmucho más bajos que en el humo del cigarro convencional” pero aún así producen “efectostoxicológicos” (los cualesnodescribe) debido a la “complejidadde lasmezclas”. Estas afirmaciones sonsorprendentes,yaquetodo“efectotoxicológico”esproporcionalalasdosisdelassustanciastóxicas(ieelprincipiogeneralde la toxicologíaes “el venenoestáen ladosis”). El afirmarquehayposibledañoporexposiciónasustanciasenconcentracionesbajasomuybajassolosejusBficasiestassonunvenenomuypotente,locualesdudoso(porelBpodecompuestosyconcentracionesinvolucrados). DadoqueelinformedeCONADICnodescribeaestosefectostoxicológicos,elsustentodelasafirmacionesanteriores se basa en el contenido de la referencia [12] que cita. Como mostramos a conBnuación, elcontenido de esta referencia no sustenta estas afirmaciones. La referencia [12] (citada en el informe enformaincorrecta)es:

CombesR.D.andBalls,M.2015.OnthesafetyofE-CigareOes:“Icanresistanythingexcepttempta6on”,AlternaBvetoLaboratoryAnimalsATLA,43,417-425.hpps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26753944

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Los autores (Combes y Balls) afirman la existencia de efectos carcinogénicos adversos debidos a la“complejidaddelasmezclas”.LosautoresvinculanestosefectosdirectamenteaalcaloidesdelanicoBnayproductos de su fijación, las nitrosaminas específicas del tabaco (TSNA), las cuales se detectan enconcentracionesmuybajas(vermásadelante).

CombesyBallsjusBficanlosefectosadversosenbaseaestudiosenculBvoscelularesymodelosanimales(ratones). los cuales señalan que la nicoBna puede promover desarrollo de tumores . Sin embargo, la1

evidenciaepidemiológicadequeestosucedaensereshumanosesmuydudosa.LafaltadeasociaciónentrenicoBna y cáncer la recaba explícitamente el InsBtuto de InvesBgación en Cáncer (IARC) de laOMS , la2

AsociaciónAmericanadelCáncer(ACS)yelCentrodeInvesBgaciónenCancerdelReinoUnido(CRUK). LaACSpublicó recientementeunestudioextensivosobrelos17principalesfactoresderiesgodecáncerenlosEEUU .Elfumarcigarroseselprincipalfactor,sinembargonoapareceentresestosfactoreselconsumode3

nicoBnaporvíaoral(“smokelesstobacco”). EshartoconocidoqueelconsumodelanicoBnafarmacéuBca(parches,chicleseinhaladores)noescausantedecáncer .Además,existeenSueciaunalargatradiciónde4

consumode tabacooralo “snus” (lo consumeel15%de loshombresy soloel5% fuma).Hayevidenciaepidemiológica que demuestra, sin lugar a dudas, que este consumo oral de nicoBna sin humo no escausantedeningúnBpodecáncer(porejemplo,cánceroralodepancreas) .Dehecho,Sueciamuestrala5

menorincidenciadecánceresyenfermedadesasociadasaltabaquismoenlaUniónEuropea .6

Estos resultados epidemiológicos y poblacionales examinan la relación entre el consumo humano denicoBna(contodoysusalcaloidesymetabolitosperosinhumo)yenfermedadesasociadasaltabaquismoen la vida real, mientras que los estudios en células y ratones mencionados por Combes y Balls sonexperimentos idealizadosen laboratoriosque,cuandomucho,señalanposibilidadesdeefectosbiológicosquedebenservalidadosclínicamenteoporestudiosepidemiológicos.Porlotanto,lasseñalesidenBficadasporCombesyBallssonpocorelevantesantelosresultadosdelaepidemiologíadelanicoBnafarmacéuBcaydelsnusenSuecia.

El textodel arQculodeCombes y Balls que alude específicamente a estos efectos carcinogénicos es unacríBcaalaesBmacióndelaAgenciadeSaludPúblicadeInglaterra,PublicHealthEngland(PHE2014:elusodelosSEAN/SSSNconllevacuandomuchoun5%respectoafumar):

EscompletamenteinaceptablelaomisióndePHE(PublicHealthEngland)devariosar'culosclaveensuinforme, que pretende ser usado para determinar polí6cas de salud pública en base a la evidenciadisponible.Estoesespecialmenteevidente,yaquelacombinacióndeloshechosmencionadossugierelaexistencia de riesgo tangible, imposible de cuan6ficar actualmente, de que la exposición prolongadaincluso a pequeñas dosis de estos compuestos químicos, esperada en el uso de cigarros electrónicos,pudiera ser suficiente para desencadenar cambios celulares que eventualmente culminaran encondicionesgraves,lascualesavecesnosemanifiestansinohastamucho6empodespuésdeliniciodelaexposiciónaloscompuestos.

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Grando, S. A. (2014). Connections of nicotine to cancer. Nat Rev Cancer, 14(6), 419-429. doi: 10.1038/nrc3725 1

https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/ecac-12-ways/tobacco/199-nicotine-cause-cancer2

Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentiallymodifiable risk factors in the United States CA Cancer J Clin 3

2018;68:31-54

Murray RP, Bailey WC, Daniels K, Bjornson WM, Kurnow K, Connett JE, et al. Safety of nicotine polacrilex gum used by 3,094 participants in 4

the Lung Health Study. Lung Health Study Research Group. Chest 1996;109(2):438-45

Lee, Peter N. Epidemiological evidence relating snus to health – an updated review based on recent publications. Harm Reduct J. 2013; 10: 36. 5

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4029226/

Lars Ramström and Tom Wikmans. Mortality attributable to tobacco among men in Sweden and other European countries: an analysis of data in 6

a WHO report; Tobacco Induced Diseases 2014:12:14 https://doi.org/10.1186/1617-9625-12-14

Loscompuestosa losquealudenCombesyBallsson lasnitrosaminasespecificasdel tabaco(TSNA)y losestudiosque fueronomiBdosporPHEcorrespondenasus referencias9a12, loscualessoncitadasparajusBficar que las TSNA se detectan en el vapor de los cigarros electrónicos en concentraciones muypequeñas.EstohasidotambiénreportadasenelsiguientearQculodereseña:

Farsalinos,K.E.,&Polosa,R.(2014).Safetyevalua6onandriskassessmentofelectroniccigareOesastobaccocigareOesubs6tutes:Asystema6creview.TherapeuBcAdvancesinDrugSafety5,67–86.

elcualmuestra (tabla5)que laexposiciónaTSNAenelvapordelcigarroelectrónicoescomparablea laexposicióna TSNA por chiclesdenicoBna farmacéuBca y entre1/1000y1/2000 respectoa cigarrosdetabaco. Dado que también hay estudios epidemiológicos que muestran que el consumo de nicoBnafarmacéuBca(parchesychicles)alargoplazonoestáasociadoacánceralguno,esposibleconcluirquenohay evidencia alguna que sustente las afirmaciones de Combes y Balls sobre “riesgos tangibles ycondicionesgraves”alargoplazoporlapresenciadecanBdadesminúsculasdeTSNAenelvapordelcigarroelectrónico.

Laconexiónconla“complejidaddelasmezclas”esaludidaenelsiguientetextodeCombesyBalls:

Comorecordatorioa lodi[cilqueresultapredecir losefectosadversosdemezclascomplejas,comoloslíquidosyaerosolesdelcigarroelectrónico,estáelar6culoreciente(sureferencia15)quetratasobreelpotencialdelainfluenciademodulacióndelanico6rina,unproductopresenteeneltabacoquetambiénocurreenlosfluidosdelcigarroelectrónicoporoxidaciónlentadelanico6na

el cual conBnúa con una descripción técnica sobre como se genera un proceso potencialmentecarcinogénicopor la interacciónentre la nicoBrina y las TSNAenunmodelo animal. La referencia 15deCombesyBalls(Megarajetal)esunestudiosobreratones“humanizados”.

CONCLUSIÓN: La referencia [12] (Combes y Balls) del informe del CONADIC no sustenta su afirmación(tercerpárrafo)dequelassustanciastóxicas(enestecasoTSNA)presentesenelvapordelosSEANpodríanproducir“efectostoxicológicos”adversosinclusocuandosusconcentracionessonmuybajas(nohayTNSAenlosSSSNporcareceréstosdenicoBna).LosnivelesdeTSNAenloscigarroselectrónicossoncomparablesalosencontradosenchiclesfarmacéuBcos.NohayevidenciadeefectosadversosporelusoalargoplazoenéstosúlBmos.Además,estosesustentatambiénpordécadasdeestudiosepidemiológicosdeconsumidoresdenicoBnaporvíaoral(snus)enSuecia.

PUNTO 2. Sobre la evaluación de riesgo del Departamento de Salud Pública de InglaterraEl informe de CONADIC presenta en su sección “¿95%menos dañinos que el tabaco?” una críBca a uninforme extenso del Departamento de Salud Pública de Inglaterra (Public Health England, PHE), el cualesBmóqueelusodelosSEAN/SSSNensusBtucióndelcigarrodetabacoreducecuandomenosun95%losriesgosdefumar.El informedePHEalquealudeCONADICfuepublicadoen2014.PHEpublicóen2015, 2018 y 2019informessucesivosqueconfirmanlavigenciadelaevaluacióndelprimero.Estosinformessonreseñasextensas,elaboradasporequiposdeexpertosentabaquismoypolíBcasdesaludpública,loscualesrevisaronenformacríBcaacientosdeestudiosquecubrentodalatemáBcaentornoalosSEAN/SSSN.

Ademásde insostenibleen loshechos, la críBcadeCONADICaPHE se lee comouna seriedealegatosyacusacionescalumniosas,nosolosobreaspectostécnicos,sinoinclusocontralasolvenciamoralyéBcadela insBtución, de otras insBtuciones británicas que han apoyado sus evaluaciones y de la comunidad deprofesionales de la salud y acBvistas que promovemos la reducción de daños del tabaquismo. AconBnuaciónreproducimostextualmenteyanalizamoslacríBcadeCONADICalinformedePHE.

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ReproduccióndeltextodelinformedeCONADICqueconJenelacríJcaaPHE

¿95% menos dañinos que el tabaco?

• Lacomunidadafavordel“vapeo”haretomadolaresolucióndelinformedelDepartamentodeSaludde Inglaterradelaño2015,enel cual sehacemención respectoque los cigarrilloselectrónicos sonaproximadamenteun95%menosdañinosqueeltabaco.

• Esto lo han empleado como la mayor estrategia de promoción y “marke6ng”, a favor de estosproductos,generandounaseriacondicióndevulnerabilidadenmenoresdeedad,quehanasumidoesta información como real e inequívoca, para jus6ficar frente a sus padres la u6lización de estosdisposi6vos.

• Alrespectodeestasupuestaevidenciacomunidadescien'ficasinternacionalessehanpronunciadoencontradeesta informaciónmanipuladaytendenciosa, inclusoenlapres6giosarevistacien'ficaTheLancetseemi6óuncomunicadoalaspocassemanasdescalificandolaveracidaddedichoestudio.Lametodologíaaplicadaesescasa,carecedeevidenciasólida,sebasaronenunaausenciacasitotaldeevidenciadeldañoylomásimportante:existeunclaroconflictodeinterés.(32)

• Una de las mayores consideraciones sobre este estudio ha sido, que se integró una escalacompara6va,queconsiderafactorescomo“crimen”,“dañoambiental”,“costoeconómico”y“dañoalacomunidad”,comosisetratasedeunaescalaabsolutadedañofisiológico

AnálisisEl segundo párrafo. El informe de CONADIC esboza verdaderamente una acusación difamatoria einsostenible.Primeroaludeauna“comunidada favordel vapeo”, a la cualno idenBficaperoasigna (sinaportar pruebas) una moBvación mercanBl (“marke6ng”) a su promoción de los SEAN/SSSN. Segundo,asigna a esta comunidad (sin aportar prueba alguna) la intensión de diseminar deliberadamentedesinformaciónconelpropósitoocultodeengañarycausardañoa losmenoresdeedadyasuspadres,específicamente: generaruna“condicióndevulnerabilidad”alhacerlescreer(falsamentesegúnCONADIC)que los SEAN/SSSN reducen un 95% el riesgo de fumar, para que así jusBfiquen su uBlización ante suspadres. Consideramosqueun informe técnicodeCONADICnodebeuBlizar esteBpode acusaciones sinaportarpruebasquelassustenten.

El tercer párrafo. El informe de CONADIC califica como información “tendenciosa y manipulada” a laevaluación de riesgo de PHE, afirmando la existencia de un posicionamiento global (“las comunidadescien'ficas internacionales”) en su contra, aludiendo a un comunicado de la revista The Lancet quesupuestamenteladescalifica.Enrealidad,elsupuestoposicionamientoglobalcontraelinformedePHEquemencionaCONADICconsisteúnicamentedeunsolocomentarioeditorial(deunapágina)deTheLancet(lareferencia[32])cuyacitacorrectaes:

E-cigarepes:PublicHealthEngland'sevidence-basedconfusion.TheLancet.Editorial|Volume386,ISSUE9996, P829, August 29, 2015 DOI:hpps://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00042-2. Disponible enhpps://www.thelancet.com/journals/lancet/arBcle/PIIS0140-6736(15)00042-2/fulltext

El informe de CONADIC resume torpemente los argumentos falaces e insostenibles con los cuales esteeditorial de The Lancet descalifica en una sola página al informe extenso de PHE, afirmando que suesBmación de reducción de daños del 95% respecto a fumar por el uso del cigarro electrónico se basópreponderantementeenunsoloestudio(queCONADICnocita):

NupDJ,PhillipsLD,BalfourD,etal.2014.Es6ma6ngtheharmsofnico6ne-containingproductsusingtheMCDAapproach.EurAddictRes,20,218–25.hpps://doi.org/10.1159/000360220

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elcualeleditorialdeTheLancetcalificacomocarentedeevidenciabasadaendatosduros,elaboradoporautoressinexperienciaencontroldetabacoyconunametodologíadébil(carecedeunprotocoloformal),ademásdeestarcompromeBdoporconflictosdeinterés.

Lamentablemente,elcomentarioeditorialdeTheLancet reduce lacríBcaal informedePHEa lacríBcaalarQculodeNupetal,afirmandoquePHEnoaportóevidenciasbasadasendatosdurosparaobtenersusconclusiones. El carácter falaz de este argumento (que reafirma el texto del informe de CONADIC) fueseñalado por laDraAnnMcNeill,del InsBtutodePsiquiatría,SicologíayNeurocienciasdelKingCollege,7

Universidadde Londres, experta en tabaquismo, quien a nombredel equipode expertos que elaboró elinforme de PHE afirmó que el arQculo de Nup et al fue solo una de las 185 referencias de estudiosespecializadosquefueronanalizadosycitadosenlas111páginasdelinforme.

De hecho, la parte medular de la críBca del editorial de The Lancet no son argumentos técnicos quepudieranponerendudaorefutarlasconclusionesdelinformedePHE,sinounainsinuacióncalumniosadequeéstefuecompromeBdoporlossupuestosconflictosdeinterésconlaindustriatabacaleradealgunosdelosautoresdelarQculodeNupetal. EstainsinuaciónpresuponeunelementodedeshonesBdadporpartedePHE,porloquehasidorechazadaenformatajante,tantoporloscienQficosqueelaboraronelinformedePHEcomoporvocerosoficialesdela insBtución . RecientementePHErespondióanteestosalegatos,8

afirmandoque la políBcaoficial británicahacia el cigarro electrónico está basadaen las conclusionesdereseñasextensasdeevidenciapublicada(comoelinformedePHE)ynoenlasopinionesdelosautoresdelarQculodeNupetal .9

Elcuartopárrafo.AparBrdelafalaciadequeelinformedePHEestábasadoenelarQculodeNupetal,elinforme de CONADIC reproduce elementos de la críBca del editorial de The Lancet a este arQculo. Sinembargo, losargumentosquemencionaCONADICenestepárrafosonerróneos.Comoseñalaunode losautores del mencionado arQculo , el editorial confunde análisis de daños (que debe incorporar10

precisamentefactorescomo“crimen”,“dañoambiental”,“costoeconómico”y“dañoalacomunidad”)conunanálisistoxicológicoenelquesoloseconsidera“dañofisiológico”. ElinformedePHEnoesreducibleaunanálisistoxicológico,suevaluacióndelareduccióndedañosporelusodelcigarroelectrónicoincorporatambién un análisis sobre sus efectos ante el tabaquismo, los cuales incluyen factores como políBcaspúblicas,costosdeatenciónmédicayotrosfactoresquenosonmédicos,fisiológicosofarmacológicos. Dehecho,esimportanteseñalarquecifradel95%dereduccióndeldañodefumarporelusodelcigarroelectróniconodebeserinterpretadacomounvalorexactoobtenidoatravésdemedicionesexperimentalesdemarcadores,comoconcentracionesdecompuestostóxicosoefectosfisiológicosoclínicos.MásbiensetratadeunaformaprácBcaparacomunicaralpúblicounaesBmacióncualitaBvamenteinferida,basadaenelhechodequeel conjuntodevaloresdeestosmarcadores señalan inequívocamentequeelusode losSEAN/SSSN(ensusBtucióncompletadelcigarrodetabaco)conllevaunenormeysignificaBvamentemenorriesgoalfumadorqueconBnuarfumando.ComoafirmaelProfesorJohnBripon ,DirectordelUKCentre11

forTobacco&AlcoholStudies,lacifraexactaesirrelevante,loqueimportaalosfumadoresyalasociedadengeneralesresaltarelhechodequeelusodeestosdisposiBvosno-combusBblesofrecenalosfumadores

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McNeill, A., Brose, L.S., Calder, R., Hitchman, S.C., Hajek, P., McRobbie, H., 2015. E-cigarettes: the need for clear communication on relative 7

risks. Correspondence, The Lancet, Volume 386, ISSUE 10000, P1237, September 26, 2015. Published:August 31, 2015. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00079-3

O'Connor, R. and Fenton, K., 2015. E-cigarettes: spelling out the available evidence for the public. Correspondence, The Lancet, Volume 386, 8

ISSUE 10000, P1237, September 26, 2015. Published:September 02, 2015 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00107-5

Newton JN, Dockrell M. Am J Public Health. 2019. Continuing Burden of Tobacco-Related Harm: E-Cigarette Policy in England Is Evidence Based 9

and Not Exceptional. Nov;109(11):e28-e29. doi: 10.2105/AJPH.2019.305347. No abstract available.

Polosa, R., E-cigarettes: Public Health England's evidence-based confusion. The Lancet. Editorial| Volume 386, ISSUE 9996, P829, August 29, 10

2015 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00042-2

Britton, J., E-cigarettes, Public Health England, and common sense. 2015. Correspondence, The Lancet, Volume 386, ISSUE 10000, P1238-1239, 11

Published:September 04, 2015 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00145-2

laopcióndeconsumirnicoBnaatravésdeunmedioquelescausesolounafracciónmínimadelosriesgosqueasumensisiguenfumando.

Critica al resto del informeAconBnuaciónproporcionamosunarefutaciónpuntualdeloserroresfactuales,asícomointerpretacionessesgadasoincorrectasrestantesporordendeaparicióndelrestodelinformedeCONADIC

Elementosfrecuentescontenidosenlose-líquidos

CONADIC. La fórmula de los líquidos u6lizados en los cartuchos de los disposi6vos, con6ene nico6na,sabores ar6ficiales, agua, glicerina y propilen glicol. Además, se ha encontrado la presencia de otroselementos, como son las N-nitrosaminas, hidrocarburos aromá6cos policíclicos y compuestos orgánicosvolá6les.(4)PRO-VAPEOMEXICO.Lossolventes,propilenglicol(PG)yglicerol(glicerinavegetal)consBtuyenlamayoríadelamasadeloslíquidos.Enlíquidosdebidamentereguladosloscompuestosrestantesquesemencionanaparecenaniveldeimpurezas,enconcentracionesmínimas.Lareferenciacitadaes

ORR,M.“ElectroniccigareOesintheUSA:asummaryofavailabletoxicologydataandsugges6onsforthefuture”,TobaccoControl,2014[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3995288/]

lacualnomencionadetallealgunosobrelacomposiciónquímicadeloslíquidos.Lasiguientereferencia

Varlet V, Farsalinos K, Augsburger M, Thomas A, EOer JF. Toxicity assessment of refill liquids forelectronic cigareOes.Interna6onal JournalofEnvironmentalResearchandPublicHealth2015;12:4796–4815.

llevó a cabo un estudio extensivo precisamente sobre la composición química de docenas de líquidosvendidos en Europa. El análisis químico no detectó nitrosaminas (a un límite de detección de unamillonésimadegramo),detectó hidrocarburosaromáBcospolicíclicosycompuestosorgánicosvoláBlesenconcentracionesmedidas (Qpicamente) en hasta 100microgramos por gramo, es decir en proporcionesentre1/100,000y1/10,000,pordebajodecualquierumbraltoxicológico.

CONADIC.Algunoselementosmetálicos ynanopar'culasquepuedenestarpresentes comoconsecuenciadel calentamiento de este líquido son el estaño, hierro, níquel y cromo; también se pueden encontrardiversosmaterialestóxicoscomocerámica,plás6cos,caucho,fibrasdefilamentoyespumas(5).

PRO-VAPEOMEXICO.Elpárrafoserefierealaerosolsgeneradoalvaporizarellíquido.Las“nanoparQculas”de este aerosol son micro-gotas líquidas compuestas en un 99.99% de propilenglicol, glicerol yhumectantes, no son tóxicas, los “elementos” metálicos (iones) se detectan en concentracionesinsignificantesdebajodeumbralestoxicológicosestrictos .Hayunsoloexperimentoquedetectófibrasde12

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K. E. Farsalinos, V. Voudris, and K. Poulas , “Are Metals Emitted from Electronic Cigarettes a Reason for Health Concern? A Risk-Assessment 12

Analysis of Currently Available Literature”. Int J Environ Res Public Health. 2015 May; 12(5): 5215–5232. doi: 10.3390/ijerph120505215

filamento (másnocerámica,plásBcos,cauchoyespumas)enmodelosdecartomizadoryaendesuso.La13

referencia(5)citadaporCONADIC(Brown,C.andCheng,J,“Electroniccigarepes:productcharacterizaBonanddesignconsideraBons”,TobaccoControl,enformaincompleta)nomencionaestoscompuestos.

CONADIC.Otroselementoscarcinógenosencontrados(productodelcalentamientodellíquidohechovapor)sonelformaldehídoyelacetaldehído.(6)

PRO-VAPEOMEXICO. Estoscompuestossedetectanpequeñasconcentraciones,nosolomuchomenoresqueenelhumodetabaco,sinoinclusopordebajodelosumbralesdeseguridadlaboraldelNaBonal

InsBtute of OccupaBonal Safety and Health (NIOSH) . La referencia citada (6) no es una referencia14

cienQfica,esunahojadeinformación(“factsheet”)delNaBonalInsBtuteofDrugAbuse(NIDA).

CONADIC. UnestudiodeCampaignforTobacco-FreeKidsen2018,reportóquesecomercializanalrededorde15,000aromasexclusivosenlassolucioneslíquidas(e-líquidos)connico6naysinnico6na,principalmenteatrac6vosparalosniñosyjóvenes

PRO-VAPEOMEXICO. CampaignforTobacco-FreeKids(CTFK)noesunafuentecienQfica,esunaONGquehaceacBvismopolíBcoencontradelusodelosSEAN/SSSN.

Gran parte de la publicidad de estos productos se dirige a niños y adolescentes para atraerlos al usotemprano de estos productos, introduciendo aromas que se asemejan a alimentos aptos para niños,comocereales,dulcesyproductospopularesentreadolescenteconsaboresacereza,frutosrojos,pasteldelimón,mango,chocolate,etc.(7)

Laafirmacióndequelapublicidaddelosaromasestádeliberadamentepensadaparaatraera losniñosyjóvenesesunalegatosinsustentoqueinsinúaunaintenciónmalignadelosfabricantesdelíquidos,locualsin aportar pruebas es una acusación calumniosa. Los aromas están pensados para ser atracBvos a losadultos que forman la inmensamayoría de los consumidores. La referencia citada (7) es imposible deverificar(esprobablequeseadelsiBowebdeCTFK).

CuandolanicoJnaestápresente

CONADICLoscomponentespresentesenestosnuevosdisposi6voselectrónicosvaríandeunamarcaaotra,porloquenosesabeconexac6tudlacan6daddenico6naquepuedantener.Laconcentracióndeéstavaríadelos36mg/mlhastalos6mg/ml(8),yaquenoexisteunaregulaciónenestosproductos[énfasisoriginal].

PRO-VAPEO MEXICO. La referencia [8] está citada incorrectamente, corresponde a una página web(hpps://www.vapertrain.com/page/hdics). Eltextocompletamentedistorsionaaestareferencia,lacualesunaguíaausuariosdelcigarroelectrónicoquenohacemenciónalgunadequelosusuariosnosepanloscontenidosoconcentracionesdenicoBna.Además,lasconcentracionesQpicasvande0a24mg/ml,node6a36mg/ml

Composicióndelvapordelose-cigs

CONADIC

• ElvapordeloscigarroselectrónicosconBeneunagrancanBdaddesustanciastóxicas,lascualesselistanalgunasaconBnuación.(10)

�9

Williams M., Villarreal A., Bozhilov K., Lin S., Talbot P. Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette 13

cartomizer fluid and aerosol. PLoS One. 2013 doi: 10.1371/journal.pone.0057987.

Igor Burstyn Ph D, “Peering through the mist: systematic review of what the chemistry of contaminants in electronic cigarettes tells us about health 14

risks”, BMC Public Health 2014 14 18. http://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-14-18

PRO-VAPEO MEXICO. La referencia citada es Cheng, T. “Chemical evaluaBon of e-cigarepes”, TobaccoControl,2014.[hpps://tobaccocontrol.bmj.com/content/23/suppl_2/ii11].EsunautorquetrabajaparalosCDC (Centers for Desease Control and PrevenBon). Es una reseña de 29 arQculos publicados hastasepBembrede2013.Reporta concentracionesde las sustancias en la tabla, perono las compara con lasconcentracionesenelhumode tabaco,por lo tantoel lectornoseenteraquesonconcentracionesmuybajas. La lista que proporciona CONADIC es muy engañosa, ya que la nornicoBna y la b-nicoBrina(metabolitos de la nicoBna) se detectan solo en algunos estudios y aparecen en estos a nivelesdespreciables apenasmayores que el límite de detección. Además, esmuy cuesBonablemencionar queestosmetabolitosesténasociadosadiabetesyAlzheimersinaportarreferenciasdeesto.

PrincipalesRiesgosyDañosalaSalud

CONADIC. “Asimismo, por la basta can6dad de disposi6vos (SEAN) y de e-liquídos que coexisten en elmercadoespocoprobableque losusuariossepanconcertezaquécon<enen losproductosoelaerosolqueconsumen”[énfasisoriginal]

PRO-VAPEO MEXICO Esto es uno de los problemas de la falta de regulación, no de la abundancia dedisposiBvosoe-líquidos.Cabepreguntar,silosconsumidoresdeproductosalimenBciosregulados(heladooyugurt)sabenconcertezatodosloscompuestosqueconBenenestosproductos.Seguramentenolosabenperolaconfianzaenelconsumoobedeceasuregulación.

DañosRespiratorios

CONADICLau6lizacióndeestosdisposi6vosgenera inflamaciónde las vías respiratorias, ademásdeunaumentode la sensibilidadde las células de las vías respiratorias a las infecciones virales ademásde unincremento de la resistencia dinámica de las vías respiratorias y una disminución significa6va del óxidonítricoexhalado.(13)

PRO-VAPEOMEXICO.Lareferenciacitada(13)esCombesRD,BallsM.,Onthesafetyofe-cigarepes:"Icanresist anything except temptaBon". AlternaBves to Laboratory Animals. 2015;43(6):417-425.015;43(6):417-425 [hpps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26753944], la cual trata sobre efectos pulmonaresagudos(transitorios)observadossolamenteenbaseaestudiosinvitro,porlotantoeltextodeCONADICes

Sustancia Efecto

Nicotina adictiva

Aldehídos/Formaldehído cancerígenos

b-nicotirina (nombre correcto con b en vez de B)

cancerígeno

Partículas de metales: cadmio, níquel, cromo, plomo, arsénico y silicatos

tóxicos

Nornicotina asociada con enfermedades como diabetes y Alzheimer

Hidrocarburos aromáticos: cresol, antracenos, fenantreno, pireno, metil fenantreno)

cancerígenos

Compuestos orgánicos volátiles: tolueno, xileno, propilenglicol, glicerina

irritantes para aparato respiratorio

�10

extremadamenteespeculaBvoalreportarestosefectoscomoobservadosenhumanosydebidosalusodelosSEAN/SSSN.Además,notodoslosestudiosinvitroquerevisaestareferenciareportanefectosadversos.

CONADIC. “Se prevé que su uso a largo plazo aumente el riesgo deenfermedad pulmonar obstruc<vacrónica, cáncer de pulmón y posiblemente afecciones cardiovasculares, así comode otras enfermedadesasociadasconeltabaco”.(14).[Énfasisoriginal]

PRO-VAPEOMEXICO. La referencia citada (14) es Bripon J, Arnop D,McNeill A, Hopkinson N. NicoBnewithoutsmoke—pu~ngelectroniccigarepesincontext.BMJ.2016;:i1745.[hpps://www.bmj.com/content/353/bmj.i1745.full] Se trata de un resumen del informe Nico6ne without smoke, harm reduc6on, delColegioRealdeMédicos(RoyalCollegeofPhysicians),escritoporlosautoresdelinforme.CONADIComiteenformatendenciosamencionarquelosautoresdeestareferenciaesBman(explícitamente)aestosriesgosporelvapeocomomuchomenoresquelosdebidosaseguirfumando.

CONADIC.“Elpropilenglicolyelglicerolenaerosolproducenirritacióndebocaygargantaytosseca.(15)”

PRO-VAPEOMEXICO.Estafraseapareceen lareferenciacitada(15)Callahan-LyonPElectroniccigarepes:human health effects Tobacco Control 2014;23:ii36-ii40. [hpps://tobaccocontrol.bmj.com/content/23/suppl_2/ii36],lacualcitaasuvezestudiossobrelaexposicióndeanimalesyhumanosalpropilenglicolen“niebladeteatro”yen la industriade laaviación.Enamboscasossetratademezclasdepropilenglicolyotros glicoles, que además son de calidad industrial, no farmacéuBca. Por lo tanto, esta exposición esdisBntaaladelaerosoldelcigarroelectrónicoenlaqueseuBlizacompuestosdecalidadfarmacéuBca.

El análisis toxicológicomás completo sobre la exposiciónpor inhalacióndel propilenglicol fue llevado acaboporlaAsociaciónQuímicaEuropea(ECHA)

CommiOeeforRiskAssessmentRACOpinionproposingharmonisedclassifica6onandlabellingatEUlevelofpropane-1,2-diolECNumber:200-338-0CASNumber:57-55-6CLH-O-0000001412-86-133/F.TechnicalReport.EuropeanChemicalAssociaBonECHA.URL:LINK

elcualclasificóalpropilenglicolcomouncompuestono-tóxicoaldeterminarqueproducepor inhalaciónsolo efectos agudos (transitorios) irritantes menores, que distan mucho de producir daños crónicospreocupantesdelsistemarespiratorio.

CONADIC. “Laexposiciónaaerosolespuedeestarasociadaconeldeteriorodelafunciónrespiratoria.(16)Disminución del óxido nítrico exhalado fraccionalmente (FeNO) y aumento de la impedancia respiratoria(relaciónentre lapresiónoscilatoriaque seaplica yelflujooscilatorio resultante) y la resistenciaalflujorespiratoriosimilaralconsumodecigarrillos.(17)”PRO-VAPEOMEXICO LasreferenciascitadassonelmismoarQculoquelareferencia(15),elcualrevisóaseis estudios sobre efectos pulmonares por exposición al aerosol del cigarro electrónico. Los siguientesefectosfisiológicosfueronreportados(losnúmerosdereferenciasonlosdelarQculocitadoporCONADIC):

▸irritacióndelabocaygargantaalusoinicial,perolasmolesBasdisminuyenalconBnuareluso(1,19)▸nohaycambiodepulsocardiaco,nivelesdemonóxidodecarbonoonicoBnaenelplasmasanguíneo(20)▸decrecimientodelóxidonítricoexhalado(FeNO)yaumentodelaimpedanciarespiratoriayresistenciaalflujorespiratorio,similaresaloscausadosporelcigarrodetabaco(21)▸nohaycambioenlosíndicesdecuantasanguínea(CBC)(22)▸nohaycambioenlafunciónpulmonar(23,24)▸nohaycambioenlafuncióncardiacamedidaconecocardiograma(25)▸nohayaumentoenmarcadoresinflamatorios(26)

EltextodeCONADICessumamentesesgadoyengañoso,yaquelamayoríadelosestudioscitadosporsufuente reportanausenciadeefectos, loscualescuandosemanifiestanson todosagudosy reversibles.El

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únicoefectoquepodríaestarrelacionadoconundeteriorodelafunciónrespiratoriaeselcorrespondientea la referencia (21) (Vardavas et al), los cuales examinaron estos efectos por solo 5minutos de uso decigarroelectrónico!

CONADIC.AlgunossaborizantesdelosE-liquidoshandemostradoquecausanenfermedadpulmonargrave,bronquioli<s obliterante (18), además de causar daños respiratorios cuando el aerosol se inhalaprofundamenteenlospulmones.(19)[Énfasisoriginal]PRO-VAPEOMEXICOLareferenciacitada(18)esel informede2016delCirujanoGeneraldelosEEUU.LaafirmacióndeCONADICcarecedesustento.Elúnicocompuestoquepodríaestar ligadoa labronquioliBsobliterante (el “cáncer de las palomitas de maíz) es el diaceBlo, el cual aparece en concentración muypequeñas (1/250 respecto al humode tabaco). Sin embargo, noha sido reportadoun solo casode estaenfermedadenlosmillonesdeusuariosdelcigarroelectrónico.Dehecho,nohayunaasociaciónclaraentreestaenfermedadylaexposiciónaestecompuestoentrefumadores.Respectoalosdañospulmonaresporinhalacióndesaborizantes,lareferenciacitada(19)es0Barrington-Trimis, JL, Samet, JM, &McConnell, R, “Flavorings in Electronic CigareOes: An Unrecognized RespiratoryHealth Hazard?” The Journal of the American Medical AssociaBon, doi:10.1001/jama.2014.14830,November 10, 2014. [hpps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arBcles/PMC4361011/pdf/nihms669335.pdf]. Setrata de un comentario de una página que simplemente expresa preocupación por los efectos desaborizantes,perosolomenciona(sinanalizar)algunosresultadosdeestudiosenculBvoscelulares.EltextomencionaeldiaceBlo,peronohayevidenciadequeestecompuestohayacausadodañosenvapeadoreshumanos.

DañoCardiovascular

CONADIC “Hay evidencia considerable sobre el aumento en el ritmo cardiaco después de la ingesta denico6nadeloscigarroselectrónicos.(20)”

PRO-VAPEOMEXICO.Elaumentoderitmocardiacoesunefectoagudo(transitorio)conocidodelconsumodenicoBna(tambiénsucedeconelconsumodecafeína).Noesunefectograveenpersonassanas,soloespreocupante en personas con problemas cardiacos (al igual que la cafeína). La referencia citada (20) esNaBonal Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2018. Public Health Consequences of E-Cigarepes.Washington,DC:TheNaBonalAcademiesPress

CONADIC. “Elusodiariodecigarrilloselectrónicospuedecasiduplicarelriesgodeunataquecardíacodeunapersona.(21)”

PRO-VAPEOMEXICO Lareferenciacitada(21)está incompleta,se leesolo“E-cigarepesboosttheriskofheart apack. (2019)”. Una bśqueda por internet lleva a la página web hpps://www.health.harvard.edu/heart-health/e-cigarepes-boost-the-risk-of-heart-apack,lacualserefiereaunestudiopublicadoenoctubrede2018enlarevistainAmericanJournalofPrevenBveMedicine,peronoproporcionaQtulooautores.Denuevo,unabúsquedaporinternetconducealsiguienteestudio:

Dharma N. Bhapa and Stanton A. Glantz. Electronic CigareOe Use andMyocardial Infarc6on AmongAdultsintheUSPopula6onAssessmentofTobaccoandHealth.Originallypublished5Jun2019.Journalof the American Heart AssociaBon. 2019;8:e012317 hpps://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.012317

el cual conBene serias fallasmetodológicas: losautoresaleganencontraruna relación causaldelusodelcigarroelectrónicoyparoscardiacos,siendoqueenlamayoríadeloscasoslosparossucedieronhasta10añosantesdelusodelosdisposiBvos,porloqueéstosnopudieronhaberloscausado. EstadeficienciahasidoduramentecriBcadaenblogsacadémicos,yaquelarevistadelaAmericanHeartAssociaBonnoadmitecartas al editor [hpps://tobaccoanalysis.blogspot.com/2019/07/claim-that-vaping-causes-heart-apacks.html]

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CONADIC. “La nico6na y el aerosol presente en los disposi6vos puede aumentar la presión arterial al6empoquecontraelosvasossanguíneoscoronariosycutáneos.(22)”

PRO-VAPEOMEXICO.LosefectosmencionadosporeltextodeCONADICsonagudos,nosonefectosgravesen personas sanas (la cafeína produce efectos similares). La referencia citada (22) es Schroeder MJ,HoffmanACElectroniccigarepesandnicoBneclinicalpharmacology.ControldelTabaco2014;23:ii30-ii35.[hpps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24732160].EstareferenciasoloidenBficaefectosadversosagudosquenosonpreocupantes.

CONADIC.“Losusuariosdeestosdisposi6vos6enenmayoresprobabilidadesdesufririnfartodemiocardio,accidentecerebrovascular,problemascirculatorios,encomparaciónconlosnousuarios.(23)”

PRO-VAPEO MEXICO. La referencia citada es Mohinder R. Vindhyal , Paul Ndunda , Cyrus MunguB ,ShravaniVindhyal,Hayre~nOkut.ImpactonCardiovascularOutcomesAmongE-CigarepeUsers:AReviewFrom NaBonal Health Interview Surveys. Journal of the American College of Cardiology. [hpp://www.onlinejacc.org/content/73/9_Supplement_2/11]. El texto de CONADIC carece de sustento. Es unestudiodecorte transversal (cross secBonal)queexaminaaunamuestraaunmismoBempofijo,por lotanto puede encontrar asociaciones pero no causalidad (lo cual los mismos autores reconocen). Lacronologíaescrucial,yaqueloseventoscoronariosmencionadospudieronhaberocurridoantesdelusodelosdisposiBvos.CONADIC. “Laexposiciónagudaalose-líquidossaborizadosoelusodedisposi6vosexacerbaladisfunciónendotelial,queamenudoprecedeadesarrollarenfermedadescardiovasculares.(24)”

PRO-VAPEOMEXICO. Lareferenciacitada(24)es WonHeeLeeetal.ModelingCardiovascularRisksofE-CigarepesWithHuman-InducedPluripotentStemCell–DerivedEndothelialCells. Journalof theAmericanCollege of Cardiology [hpps://repository.arizona.edu/handle/10150/633199]. El texto de CONADIC esengañoso.SonestudiosenculBvoscelulares,noofrecencomparaciónconexposiciónalhumodetabacooaotrosesQmuloscontaminantes.Proporcionanpistasoseñalesdeposibleplausibilidadbiológicaquedebeser verificada por estudios clínicos o epidemiológicos. Sus resultados no pueden ser automáBcamentegeneralizadosasujetoshumanos.

DañoenelADNyconvulsiones

CONADIC. Hay evidencia considerable de que algunos productos químicos presentes en aerosoles decigarros electrónicos (por ejemplo, formaldehído, acroleína) son capaces de causar daño al ADN ymutagénesis. Esto respalda la verosimilitud biológica de que la exposición a largo plazo a aerosoles decigarrilloselectrónicospodríaaumentarelriesgodecáncerylosresultadosreproduc6vosadversos.Aúnnose ha determinado si los niveles de exposición son lo suficientemente altos como para contribuir a lacarcinogénesishumana.(25)

PRO-VAPEOMEXICO. Lareferenciacitada(25)eslamismaquelareferencia(24).WonHeeLeeetal.Losmismoscomentariossonaplicables.Laexposiciónalaerosola largoplazoseguramenteproduciráefectosbiológicos, sin embargo, este estudio pierde objeBvidad al no proporcionar una comparación con laexposiciónalhumodetabacouotrosesQmulos.

CONADIC.“LaFDAhareportadoqueestudiayanaliza127informesdeconvulsionesrelacionadosconelusode cigarros electrónicos. Si bien la agencia reconoció que en algunos casos las personas habían tenidopreviamenteundiagnós6codeconvulsionesyalgunastambiénhabíanestadousandootrasdrogascomolamarihuana, se informó que estos casos se han presentado lo mismo en usuarios nuevos que enexperimentados.(26)”

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PRO-VAPEOMEXICO. La referencia citadaesun informede la FDA. La conexiónentre convulsionesyelvapeoesmuyinciertayespeculaBva.LaFDAnoinformasilaconvulsiónfueantesodespuésdelusodelosdisposiBvos,niaportaelementosparaestablecersielvapeo fue lacausa (nobastaconconstatarqueunvapeadortuvounaconvulsión).

CONADIC.“Estasinves6gacionescien'ficasbuscandeterminarsiexisteunarelacióndirectaentreelusodecigarrillos electrónicos y el riesgo de convulsiones u otros síntomas neurológicos. Las convulsiones seconsiderancomounefectosecundariopotencialdelanico6nadebidoasutoxicidad.(27)”

PRO-VAPEOMEXICO. Lareferenciacitada (27)es“Reportsofseizurescauseda�ertheuseofelectroniccigarepes in the US (2019)”. Campaign for Tobacco-free Kids. El texto de CONADIC no describe a las“invesBgacionescienQficas”alasquealude.CampaignForTobaccoFreeKidsesunaONG,noesunafuentecienQfica. La afirmación de que las convulsiones son un posible efecto secundario de la toxicidad de lanicoBna carece completamente de sustento. Los estudios epidemiológicos en usuarios de nicoBnafarmacéuBcaytabacooralenSuecianohanmostradoefectosdeesteBpo.

Adicción-NicoJnaEfectosalasaluddeadolescentes

CONADIC. CuandounapersonausaunSEAN, lanico6nacontenidaenel líquidodelcigarrilloseabsorberápidamenteenlacorrientesanguínea.Unavezenlacorrientesanguínea,lanico6naes6mulalasglándulassuprarrenales para que liberen la hormona epinefrina (adrenalina). La epinefrina es6mula el sistemanerviosocentralyaumentalapresiónarterial,elritmorespiratorioy lafrecuenciacardíaca.Comosucedecon lamayoríade lassustanciasadic6vas, lanico6naaumenta losnivelesdeunmensajeroquímicoenelcerebro llamadodopamina,el cualafecta lasáreasdel cerebroquecontrolan la recompensa,esdecir, elplacergeneradoporconductasnaturalescomo,porejemplo,elcomer.Estassensacionesmo6vanaalgunaspersonasaconsumirnico6narepe6damenteapesardelosposiblesriesgosparalasaludyelbienestar.(28)

PRO-VAPEOMEXICO. Lafuentecitada(28)esunahojadeinformaciónalpúblico(“factsheet”)delNIDA(NaBonal InsBtuteonDrugAbuse;NaBonal InsBtutesofHealth;UnitedStatesDepartmentofHealthandHuman Services). Por lo tanto, no es de extrañar que el texto describa elmecanismo de generación dedependenciade lanicoBnaenformaexcesivamentesimplificada, lacualnodisBngueentre lasdiferentesvías de administración. Esta es una omisión importante, ya que la dependencia de la nicoBna se puedecuanBficar , por lo que se detecta un conBnuo de niveles de dependencia para diversos productos. La15

dependencia de la nicoBna al fumar cigarro de tabaco Bende a ser más intensa porque involucra lainteracciónentrereceptoresnicoQnicosydiversoscompuestosquímicosdelhumodetabaco.Sinembargo,es de menor intensidad en productos que no involucran humo de tabaco: parches farmacéuBcos (víadérmica),chiclesytabacooral yenlosENDS.EnéstosúlBmos,yahayvariosestudiosobservacionales16 17

quereportanmenoresnivelesdedependenciadelanicoBnaencomparaciónaladefumarcigarros .18

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Fagerström K. Determinants of tobacco use and renaming the FTND to the Fagerström test for cigarette dependence. Nicotine and Tobacco 15

Research. October 2011. doi: 10.1093/ntr/ntr137

Fagerstrom, K., & Eissenberg, T. (2012). Dependence on tobacco and nicotine products: a case for product-specific assessment. Nicotine Tob 16

Res, 14(11), 1382-1390. doi: 10.1093/ntr/nts007

Pickworth, W. B., Bunker, E. B., & Henningfield, J. E. (1994). Transdermal nicotine: reduction of smoking with minimal abuse liability. 17

Psychopharmacology (Berl), 115(1-2), 9-14

Liu G, Wasserman E, Kong L, Foulds J. A comparison of nicotine dependence among exclusive E-cigarette and cigarette users in the PATH 18

study. Prev Med. 2017;104:86-91; Foulds J, Veldheer S, Yingst J, Hrabovsky S, Wilson SJ, Nichols TT, Eissenberg T. Development of a questionnaire for assessing dependence on electronic cigarettes among a large sample of ex-smoking E-cigarette users. Nicotine Tob Res. 2015;17(2):186-192; Strong DR, Pearson J, Ehlke S, Kirchner TR, Abrams D, et al. 2017. Indicators of dependence for different types of tobacco product users: descriptive findings from wave 1 (2013–2014) of the Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) study. Drug Alcohol. Depend. 178:257–66

CONADIC.Ellíquidoquecon6enenloscartuchosdelosSEAN,con6enennico6na,queesuncomponentequegeneraadicciónypredisponealcerebroaquesevuelvaadictoaotrassustancias.(29)Comolanico6naafectaeldesarrollodelsistemaderecompensadelcerebro,elusocon6nuadodelosSEANnosolopuedellevaralaadicciónalanico<na,sinoquetambiénpuedehacerqueotrasdrogas,comolacocaínaylametanfetamina,seanmásplacenterasparaelcerebroendesarrollodeladolescente.

PRO-VAPEOMEXICO. La fuentecitada (29)esdenuevouna“fact sheet”delNIDA. LanocióndequeelmeroconsumodenicoBna(sinimportarelmediodeentrega)causa“adicción”(inclusoa“otrassustancias”)es cuesBonable, ya que confunde la dependencia fisiológica de una sustancia (concepto que se puedecuanBficar) con el término “adicción”, concepto complejo con implicaciones médicas, sicológicas,psiquiátricasysocialessobreelcualnohayunconsensocienQficodefinido (elmodelodeadiccióncomo19

enfermedadmentalhasidocuesBonado ).Dehecho,elmismosiBodelNIDApresentaenuna“factsheet”20

ladiferenciaentre“dependencia”y“adicción”,definiendoaestaúlBmacomo 21

“usocompulsivodeunasustancia,inclusoapesardeconsecuenciasdañinas,nosoloalusuariosinoasuentorno(fracasoencumplirdebereslaborales,socialesyfamiliares),incluyesíntomasdeadaptaciónytoleranciaydependencia[siológicaintensa(ansiedadantelaabs6nenciasúbita).”

definiciónbasadaeneldiagnósBcode laAsociaciónPsiquiátricaAmericanasobreeldesordendelusodetabaco ,enelcuallas“consecuenciasdañinas”sonenfermedadesgravesytrastornossicológicos.Bajo22 23

estadefinición,elconsumodenicoBnaquenoacarreaestasconsecuenciasdañinasalusuarioysuentornono se consideraadicBvo, lo cual incluyeal consumoporproductos farmacéuBcosy lasdemás formasdeconsumoquenoinvolucranalhumodetabaco,queincluyealosSEAN.El que el consumode nicoBna sirva de “puerta de entrada” al consumode otras sustancias debido a la“adicción”noesunhechoconsumado,esunahipótesisquedebeserprobadaporestudiosdemográficos.Comocomentamosmásadelante,dichosestudiosnosustentanestahipótesis.Mientrasquelamayoríadeusuarios de cocaína ometanfetamina pudieron haber consumido previamente nicoBna (fumando) comoadolescentes,solounaínfimamayoríadelosadolescentesqueseiniciaronalconsumodenicoBna(inclusositransitaronaltabaquismo)acabanconsumiendoestassustancias.Es importante mencionar también que la dependencia de la nicoBna a través del acto de fumar no esreduciblea susaspectos farmacológicos, yaque incluyeaspectos sicológicosy sociales importantesenelcomportamiento de los fumadores (por ejemplo, se ha observado que el fumar cigarros con muy bajocontenidodenicoBnaalivia laansiedaddelaabsBnencia ).Eléxitodelcigarroelectrónicoenelcesede24

fumar se debe en gran parte a que aBende estos aspectos de la dependencia de la nicoBna perosuministrandoaéstaatravésdeunmedioquímicomuchomenostóxicoqueelhumodetabaco.

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Este artículo intenta establecer un patrón común entre varias definiciones: Sussman S, Sussman AN, Considering the definition of addiction, Int J 19

Environ Res Public Health. 2011 Oct; 8(10): 4025–4038 (enlace).

La definición de adicción como enfermedad mental ha sido ampliamente criticada, ver S Satel, S O Lilienfeld Addiction and the Brain-Disease 20

Fallacy, Front Psychiatry. 2013; 4: 141 doi: 10.3389/fpsyt.2013.00141 (enlace)

National Institute on Drug Abuse. Is there a difference between physical dependence and addiction? https://www.drugabuse.gov/publications/21

principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/frequently-asked-questions/there-difference-between-physical-dependence

American Psychiatric Association. (2013). Tobacco Use Disorder Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: 22

American Psychiatric Publishing

Chou, S. P. et al (2016). The Epidemiology of DSM-5 Nicotine Use Disorder: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and 23

Related Conditions-III. J Clin Psychiatry, 77(10), 1404-1412. doi: 10.4088/JCP.15m10114

Donny, E. C. et al. (2015). Randomized Trial of Reduced-Nicotine Standards for Cigarettes. N Engl J Med, 373(14), 1340-1349. doi: 10.1056/ 24

NEJMsa1502403

CONADIC. La nico6na puede tener efectos adversos sobre el desarrollo del feto durante el embarazo ypodríaaumentarelriesgodeenfermedadescardiovasculares

PRO-VAPEOMEXICO. AunqueesnecesariosepararlosefectosdelhumodelosdelanicoBna,esevidenteque el consumo de nicoBna no es recomendable en el embarazo. Sin embargo, no es un asunto sincomplicaciones. Hay mujeres embarazadas que fuman y no pueden cesar, es apremiante atender esteproblema¿quehacerenestecaso?¿sedebeconsiderarsuministrodenicoBnasinlatoxicidaddelhumodetabaco?Dehecho,nohayindiciosdequeelconsumodenicoBnaensimismoaumentenlosriesgosalfeto,porloqueelSistemaNacionaldeSalud(NaBonalHealthSystem)delReinoUnidorecomiendaensuhoja25

de información al público amujeres embarazadas que no pueden dejar de fumar el uso de Terapias deReemplazodeNicoBna(parches,chicles,inhaladores)porprescripciónmédica,peronoelusodefármacossinnicoBna(vereniclinaobupropión). Con respecto, al cigarro electrónico, la recomendación esmás cautelosa por la falta de evidencia clínicadirecta: “adiferenciadelasTerapiasdeReemplazodeNico6na,elusodelcigarroelectróniconoserecetaporprescripciónmédica,peroesmejoru6lizarestedisposi6voqueseguirfumandoyenestecasoesposibleobtenerapoyoexpertogratuitodeloscentrosdecesedefumar.”ElinformedePublicHealthEngland2018reconocequelaevidenciaesescasa ,mencionandoqueensayosclínicossobreestetemaestánllevándose26

acabo(página62)

CONADIC. Sibien lanico6nanoescarcinógenaensímisma,puede funcionarcomopromotor tumoralyparecedesempeñarunafunciónenlabiologíadeenfermedadesmalignasyneurodegenera6vas.

PRO-VAPEO MEXICO. Como ya hemos mencionado, estos son estudios en modelos animales oexperimentosaltamenteidealizadosquenoconcuerdanconlafaltadeasociacióndecánceresyelconsumodenicoBnafarmacéuBcayporvíaoraldelsnusbajoennitrosaminas.CONADIC.Laexposicióndelfetoylosadolescentesalanico6napodríatenerconsecuenciasalargoplazoparaeldesarrollocerebralquedenpieatrastornosdelaprendizajeyansiedad.Lanico6natambiénafectaeldesarrollodeloscircuitoscerebralesquecontrolanlaatenciónyelaprendizaje.Otrosriesgosincluyentrastornosemocionalesyproblemaspermanentesparacontrolarimpulsos,esdecir,laincapacidadderesis6rundeseofuerteounimpulsoquepodríacausarledañoalapersonaoaotros.(31)

PRO-VAPEOMEXICO. Estasconsecuenciasadversassurgensolamentedeestudiosdemodelosanimales 27

(roedores),porloqueesaltamenteimprobableyespeculaBvoqueseanaplicablesahumanos.Dehecho,lasuposición de daños al desarrollo cerebral de adolescentes por consumo de nicoBna es uno de losprincipales ejes narraBvos propagados por el Cirujano General de los EEUU y la FDA, por lo cual no esextraño que la referencia citada (31) sea una “fact sheet” del NIDA. Es una hipótesis muy implausible:millonesdefumadoresyex-fumadoresalolargolosúlBmos100añosiniciaronelconsumodenicoBna(porfumar)siendoadolescentesoniños,mientrasquehayampliaevidenciaepidemiológicapoblacionalentreelhaberfumado(consumiendonicoBna)ycáncer,EPOCyenfermedadescoronarias,nohayevidenciaalgunadedañoscerebralesytrastornosalaprendizajeentreestosmillonesdefumadoresyex-fumadores.

�16

Brose LS, McEwen A, West R. Association between nicotine replacement therapy use in pregnancy and smoking cessation. Drug Alcohol Depen. 25

2013;132(3):660-4.

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Tob Res. 2017;19(5):585-90

Slotkin TA. Fetal nicotine or cocaine exposure: which one is worse? . J Pharmacol Exp Ther. 1998;285(3):931–45; Slotkin TA LS, McCook EC, 27

Lorber BA, Seidler FJ. Loss of neonatal hypoxia tolerance after prenatal nicotine exposure: implications for sudden infant death syndrome. Brain Res Bull. 1995;38(1):69–75

ExposiciónalosE-líquidos

CONADIC. Laexposiciónintencionaloaccidentalaloslíquidosu6lizadosenlosSEAN/SSSN(seringerido,contactoocular,ocontactoconlapiel)puedetenerconsecuenciasadversasalasalud,incluyendo,peronolimitándoseaconvulsiones,lesionesporfaltadeoxigenacióncerebral,vómitos,yacidosislác6ca.(30).PRO-VAPEOMEXICO. CONADIComitemencionarqueestosincidentessucedenconfrecuenciasbajísimasen comparación con otros incidentes por uso de productos domésBcos (medicamentos, detergentes,alimentos,baterías,aparatoseléctricos). SegúnelinformedePublicHealthEngland2018(página133),el Servicio Nacional de Información y Datos sobre Venenos (NaBonal Poisons InformaBon Service Data,NPIS)registró230casosdeenvenenamientoasociadoalcigarroelectrónicoenelperiodo2016-2017,deloscuales la toxicidad reportada fue:95%nulaomínima toxicidad,2%moderada,1%severa (2 casos) y2%desconocida.CompáreseestoconelnúmerodecasosreportadosenelmismoperiodopormedicamentosParacetamol(99,584),Ibuprofeno(27,675),Sertraline(25,524),Diazepam(23,913)andFosfatodeCodeína(23,322).ElNPISreportóuntotalde 43,611indagacionesporteléfonoporpartedepacientessobrecasosdealtatoxicidad,lascualesfueron1,210porabusodedrogas,694envenenamientoporhierro,498tabletasdelavadorasdeplatos,419monóxidodecarbonoy295porlíquidosusadosparaellavadodevidrios.

ConsumoenMéxico

CONADIC.

• Poblaciónde12a65añosNacional 5.02Milloneslohanusadoalgunavez975Millou6lizaactualmente

• Adolescentes:938miladolescentesprobaronalgunavezE-Ciganivelnacional.160miladolescentesusanE-CigenMéxico(Mujeres:45mil;Hombres:115mil).

PRO-VAPEOMEXICO.Aunquenoaportalareferencia,estossondatosdelaEncuestaNacionaldeConsumodeDrogas,AlcoholyTabacoENCODAT2016-2017(Descargaenesteenlace). Undatomuyimportantequeseocultaenestosdatoseslafrecuenciaquecorrespondeal“usoactual”queabarca(preguntaclaveTB47)usode “algunosdías” y “diario”.Como sonpúblicos, Pro-VapeoMéxicoaccedió losdatosenbrutode laencuesta(verpágina7deldocumentoenesteenlace)loscualessidesglosanelusodiariodelintermitente(algunosdías).Segúnestosdatos,fueronencuestados56,877personasentre12y65añosdeedad,deloscuales12,436fueronadolescentes(12-17añosdeedady44,441adultos(18-65añosdeedad).

• De los 12,436 adolescentes encuestados, 147 declararon “uso actual”, de los cuales solo 3 (TRES)declararonusodiario

• De los 44,441 adultos encuestados, 511 declararon “uso actual”, de los cuales solo 21 declararon usodiario

Estodemuestralabajaintensidaddeuso:entrelosadultosqueson“usuariosactuales”soloel4%(21/511)lo usa a diario y en los adolescentes solo el 2%. Evidentemente, un uso de este nivel no califica comoadicBvo(almenosalBempoenquefue llevadaacabo laENCODAT2016-2017). Esposiblequehayaen2019másusuariosdel cigarroelectrónico, sinembargono seha llevadoa caboun sondeomás recientecomparablealaENCODAT2016-2017.

UJlizacióndelosSEANcomotratamientoparadejardefumar

CONADIC.LosSEANnoestánaprobadosnivalidadosporpartedelaSecretaríadeSaludcomounaayudaparadejardefumar.Dadalaescasezylapocacalidaddelaspruebascien'ficasempleadasparaacreditarlos“supuestosbeneficios”,noesposibledeterminarsiestosdisposi6vospuedenayudaralamayoríadelosfumadoresadejardefumar.(33)

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PRO-VAPEOMEXICO.ElquelaSecretaríadeSalud(SS)nolosapruebecomoayudaparadejardefumarnoconsBtuye una prueba de que no sirvan para este fin. Tampoco consBtuye una prueba la postura de laOrganizaciónMundialdelaSalud,OMS(queeslareferencia(33)citada).Laspruebassevenenloshechos,noenlasdeclaraciones.EnelReinoUnido,dondeelMinisteriodeSalud(equivalentealaSS)apoyaalusorecreaBvode losdisposiBvos comopartede supolíBcaoficial contra el tabaquismo , la prevalenciade28

fumadoresentre2011y2017bajódel20.0%al15.1% ,mientrasqueenMéxico(dondelaSSdesalientasu29

uso)estaprevalenciaaumentó(segúnlaENCODAT2016-2017)enelmismoperiododel17.0%al17.6%. Con respectoa laspruebasde laeficaciadel cigarroelectrónicoenel cesede fumar,ademásdeléxitoanivelpoblacionalquehatenidosuusorecreaBvoenelReinoUnido,sepublicórecientementeunEnsayoControladoAleatorizado (elestándardeorode losexperimentosmédicos)degrancalidadyalcancequemostróque losdisposiBvossoneldobledeeficacesenelcesedefumarqueelpaquetecompletode lasTerapiasdeReemplazodeNicoBna(parches,chicleseinhaladoresfarmacéuBcos):

Peter Hajek, Ph.D., Anna Phillips-Waller, B.Sc., Dunja Przulj, et al (2019) A Randomized Trial of E-CigareOes versus Nico6ne-Replacement Therapy. N Engl J Med 2019; 380:629-637 DOI: 10.1056/NEJMoa1808779EnlacealarQculooriginal:hpps://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1808779EnlaceaNoBciadelestudioenespañoldeLaVanguardia(España):hpps://bit.ly/2TtB4BF Resultados:Untotalde886parBcipantesfueronasignadosaleatoriamente.LatasadeabsBnenciaen1añofuede18.0%enelgrupoqueusócigarroelectrónico,encomparacióncon9.9%enelgrupoqueusóproductosdereemplazodenicoBna

AunquelosEnsayosControladosAleatorizadossonmuyimportantesyconvincentes,eldejardefumarnoesunexperimentomédicocontrolado,yaquesuelesucederencondicionescaóBcaseimpredecibles.Porestarazón, también es úBl la evidencia que surge de estudios demográficos. Dichos estudios muestran unacontribuciónposiBvaalcesedefumar.Ejemplos:

• DPGiovencoandCDDelnevo.“Prevalenceofpopula<onsmokingcessa<onbyelectroniccigareLeusestatusinana<onalsampleofrecentsmokers”.AddictBehav.Pergamon;2017Jan1;76:129–34.(enlace) Conclusiones:“Masdelamitaddequienesusandiariamentecigarroselectrónicoshandejadodefumarenlosúl6mos5años.Estosusuarios6enentresvecesmayorprobabilidaddedejardefumarquequienesnousancigarroselectrónicos.”

• YL Zhuang et al. “Long-term e-cigareLe use and smoking cessa<on: a longitudinal study with USpopula<on”.TobControl.2016;25(Suppl1):i90-i5Accesolibre(enlace) Conclusiones: “Los que han usado cigarros electrónicos por mas de 2 años 6enen 4 veces mayorprobabilidaddenofumarenunperiododepruebadetresmesesquelosusuariosdecortoplazoolosno-usuarios”

• LBienerandJLHargraves.“AlongitudinalstudyofelectroniccigareLeuseamongapopula<on-basedsampleofadultsmokers:associa<onwithsmokingcessa<onandmo<va<ontoquit”.NicoBneTobRes.2015;17(2):127-33(enlace)

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“Towards a Smokefree Generation, A Tobacco Control Plan for England”. Department of Health, UK Government. Ver página 15. El documento se 28

puede descargar en https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/630217/Towards_a_Smoke_free_Generation_-_A_Tobacco_Control_Plan_for_England_2017-2022__2_.pdf

Office for National Statistics. Adult Smoking in the UK: 2017. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/29

healthandlifeexpectancies/bulletins/adultsmokinghabitsingreatbritain/2017

Conclusiones: “La regresión logís6ca y el controlar factores demográficos y dependencia del tabacoindicanqueusuarios intensivosde cigarroselectrónicos tuvieron6 vecesmasprobabilidadde reportarcesedefumarquelosno-usuariosyusuariosintermitentes(OR:6.07,95%CI=1.11,33.2).Elusodiariodecigarroelectrónicoporlomenosporunmesestáfuertementeasociadoalcesedefumaral6empodeseguimiento.”

• SCHitchmanetal. “Associa<onsBetweenE-CigareLeType,FrequencyofUse,andQuiZngSmoking:Findings From a Longitudinal Online Panel Survey in Great Britain”. NicoBne Tob Res. 2015;17(10):1187-94(enlace) Conclusiones: “La asociación entre uso de cigarro electrónico y cese de fumar exitoso depende de lafrecuencia y del equipo usado. Comparados con los que no usan cigarro electrónico, los que usandiariamente disposi6vos con tanque 6enen mas probabilidad de cesar, mientras que 6enen menosprobabilidadlosqueusan“cigalikes”peronodiariamente.”

• DSManteyetal.“E-cigareLeUseandCigareLeSmokingCessa<onamongTexasCollegeStudents”.AmJHealthBehav2017(enlace) Conclusiones:“Elusodecigarroselectrónicosconelpropósitodedejardefumarestáasociadoamayorprobabilidaddelograrelcesedefumarenperiodosdeseguimientode6y12meses.Unavezajustandofactoresdeconfusióndichaasociaciónsepierdeparaelusodecigarroelectrónicoconotrospropósitos.”

Tambiénhayestudiosqueconcluyeronqueelusodelcigarroelectrónico inhibeelcesedefumar ,pero30

hansidocriBcadosduramenteporadolecerdefallasmetodológicasgraves (vercríBcaenScienceMedia31

Center).

CONADIC. Laevidenciaactualdisponiblealrespectoquesi losavala,seencuentraensumayoríaconunclaroconflictode interés,yaqueesfinanciada,promoviday/opatrocinadaporpersonase instanciasconintereseseconómicosycomercialesenvinculadosaestosproductos.

PRO-VAPEOMEXICO. Estaesunaafirmaciónfalsa(inclusocalumniosa).Hemoscitadoa6estudiosdealtacalidad involucrando a más de 20 autores, todos ellos académicos que trabajan en universidades einsBtucionespúblicas.NingunodeestosestudiosnisusautoresBenenconflictodeinteréseconómicoscon“personasoinstancias”relacionadasconlosfabricantesdelosproductos.EslamentablequeantelafaltadeargumentosCONADICrecurraalacalumniaencontradelaintegridaddeestosinvesBgadores.

CONADIC.EnlosEstadosUnidos,elGrupodeTrabajosobreServiciosPreven6vosdelosEstadosUnidosdela FDA que hace recomendaciones sobre la atención médica preven6va concluyó que no hay suficienteevidenciapararecomendarestosdisposi6vosparalacesacióndeltabaquismoenlosadultos.(34)

PRO-VAPEOMEXICO. Estarecomendación,recabadaenuna“factsheet”delNIDA(referencia(34)citada),ignoralasreferenciasenla literaturacienQficasobrelauBlidaddelosdisposiBvosenelcesefumar(delacualhemoscitadounaselecciónquenoesexhausBva).Además,losEEUUnoelúnico(nielmejor)paíspararecibir recomendaciones sobre como atender la problemáBco del uso de sustancias, incluyendo altabaquismo. Esnecesariorecabarlasexperienciasexitosasyrecomendacionesdeotrospaíses,comoporejemplo Portugal en el caso del consumo de opioides y el Reino Unido en el caso del uso del cigarroelectrónicocomoherramientaparaabaBreltabaquismo.

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Kalkhoran S., Glantz S. A. “E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis”. Lancet 30

Respir Med 2016; 4: 116–28.

Hajek P, McRobbie H, Bullen C. “E-cigarettes and smoking cessation”. Lancet Respir Med. Elsevier; 2016 Jun 1;4(6):e2331

Consideracionesfinales

CONADIC. Aunquehansidopublicitadoscomounaalterna6vaparadejarde fumar,NOcuentancon laevidenciacien'ficaqueestélibredeconflictodeinteresesdelosautoresofinanciadoresdelosestudios,loquealdíadehoynopermiteconfirmarsuefec6vidadyseguridadcomotratamientopara lacesacióndelconsumodetabaco,porloquelaSecretaríadeSaludnoavalasuempleocondichosfines.PRO-VAPEO MEXICO. Nuevamente, lamentamos (como ya lo hemos señalado) que ante la falta deargumentosCONADICrecurrealacalumniaalegandoquelosnohayevidenciaquesustentalaeficaciadeloscigarroselectrónicosenelcesedefumar,queestélibredeconflictosdeinterésconlastabacalerasolosfabricantesdelosdisposiBvos.

CONADIC. Existen pruebas suficientes para alertar a los niños y adolescentes, así como a las mujeresembarazadasyenedadreproduc6vadenousarestosdisposi6voselectrónicosyalterna6vos.PRO-VAPEOMEXICO.Sostenemosqueelusodelcigarroelectrónicodebeserprohibidoamenoresdeedadyestrictamentenorecomendadoamujeresadultasembarazadasyadultosquenuncahanfumado(paralosex-fumadoresesdiferente:suusopuedeserúBlenprevenirlareincidencia).CONADICmencionaquehay“pruebassuficientesparaalertaraniñosyadolescentes”,insinuandoquehasalidoalaluzunaintencióndelos fabricantesde losproductosenpromoverlosamenoresdeedadymujeresembarazadas.Sinaportarpruebasquelasustenten,estainsinuaciónesinaceptable.

CONADIC.Esnecesariocontarconmásestudiossobresusefectosyconsecuenciasenlasaludalargoplazo.

PRO-VAPEOMEXICO. Estamosdeacuerdo, sinembargo resaltamosquea la fechaexiste yaunamplioconocimientocienQficosobrelosdisposiBvos,porlomenosenloquetocaalos12añosenlosqueéstoshansidouBlizadospormillonesdepersonas.CuanBficareldañodelusodelcigarroelectrónicorelaBvoaseguirfumandoesmuydi�cilyquizásoloselogredespuésdedécadasdeobservación.EnparBcular,dadoque la inmensa mayoría de los usuarios son fumadores o ex-fumadores, es muy di�cil aislar dañosintrínsecosdelusodelosdisposiBvosdelosdañoscausadosporlargashistoriaspreviasdetabaquismo.Sinembargo,enbasea loqueyaseconocesobre la�sicayquímicade losaerosoles,estudiospre-clínicosyclínicos, es posible afirmar como un hecho experimental sólido que causanmuchomenos daño que elcigarro de tabaco. Los esfuerzos por negar este hecho incurren en la calumnia (alegando que solo sesustentaporestudiosconconflictosdeinterés)oenlaseudo-ciencia.

CONADIC. ElconsumodetabacoenTODASsuspresentacionesrepresentaunriesgodedañoseveroalasalud y el empleo de los disposi6vos electrónicos no representa en la actualidad una alterna6varecomendableparalacesacióndelconsumodetabaco.

PRO-VAPEOMEXICO. NoeseltabacoensimismosinoelhumoproductodelacombusBónelquecausadañosseverosalasalud.Existeevidenciaepidemiológicaydemográficadequeelconsumodelsnussueco(tabacooralbajoennitrosaminas)nocausadañosseverosalasalud.EnSueciasoloel8%delapoblaciónfuma, hay mayor consumo de nicoBna mediante el snus que a través de fumar. Este país muestra losmejores índices de salud, lasmenores incidencias de enfermedades asociadas al tabaquismo, en toda laUniónEuropea.Porotraparte,comoyalohemoscomentado,hayampliaevidenciadelauBlidaddelcigarroelectrónicoenelcesedefumar,elqueCONADICnoloaceptenoinvalidaestaevidencia.

CONADIC. Existe suficiente evidencia internacional que demuestra que el uso de estos disposi6vospromuevelaexperimentaciónyelconsumodeloscigarrostradicionalesentrelosjóvenes;estehallazgoyaseobservaenlasencuestasnacionalesyenlosestudioslongitudinalesenMéxico.

PRO-VAPEOMEXICO. No hay una evidencia internacional, los estudios que concluyen que el uso delcigarroelectrónicopromueveel tabaquismoen los jóvenessonpredominantementehechosen losEEUU

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(porejemploestemeta-análisis yotrosestudiosreseñadosporelinformedelasAcademiasdeCiencias32

IngenieríayMedicina ).Dehecho,elestablishmentdecontroldetabacoylasautoridadesregulatoriasy33

sanitariasenlosEEUU(laFDA,losCDC),handeclaradolaexistenciadeuna“epidemia”devapeojuvenil.Sinembargo,estasconclusionesalarmistashansidoduramentecriBcadas ylosdatosdemográficosdelos34 35

mismosEEUU(NaBonalYouthTobaccoSurveyyMonitoringtheFuture)no lassosBenen.Esciertoque laexperimentación (uso en el úlBmo mes) de los disposiBvos ha aumentado en forma significaBva entreadolescentesen losEEUUdesde2011,sinembargoenelmismoperiodotambiénhadecrecidoenformaaceleradalaprevalenciadefumadoresenestesector.Elanálisisdelosdatosmuestra32 quelainmensa36

mayoríadelosadolescentesvapeanconpocafrecuencia(menosde10díasalmes)ylosquelohacenconfrecuencia(másde20díasalmes)sonprimordialmentelosqueyafumanohanexploradoalusodetabaco.Menos del 1% de los que nunca han fumado acaban vapeando con frecuencia. La explicación mascongruenteconlosdatosdemográficosnoesquelainiciaciónalvapeosealacausadelainiciaciónafumar(o viceversa) , sino que ambos son efectos de unamisma causa: la “propensión común” al consumodenicoBna. AdiferenciadelosEEUU,lasautoridadesdesaluddelReinoUnidonoreportanunproblemapreocupantepor el vapeo juvenil . Los datosdemográficos (AcBonon Smoking andHealth Youth Survey y Smoking,37

Drinking and Drugs Survey) muestran claramente que los menores de edad experimentan con losdisposiBvosenformainfrecuente,siendopredominantementelosquelohacenconfrecuenciaaquellosquefuman,conunnúmeroinsignificantedechicosquenuncahanfumadoyquevapeanconfrecuencia.EnMéxico,laafirmacionesdeCONADICnoBenensustento.Comohemosmencionado,losdatosenbrutode laENCODAT2016-2017muestranunusocasiexclusivamenteexploratorio:de los12,436adolescentesencuestados147reportan“usoactual”decigarroelectrónico(1.1%deltotal),perodeestos147losquelosusandiariosonsolo3(el2%).Respectoaestudioslongitudinales,solohayalafechauno:

PLozano,IBarrientos-GuBerrez,EArillo-SanBllan,PMorello,RMejia,JD.Sargent,JF.Thrasher."A longitudinal study of electronic cigareLe use and onset of conven<onal cigareLe smoking andmarijuanauseamongMexicanadolescents.Shortcommunica<on".DrugandAlcoholDependence180(2017)427–430.DOI:hpps://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.09.001(Enlace)

Sus resultados no demuestran una progresión hacia el tabaquismo de la muestra examinada (6443estudiantes de secundarias públicas de CDMX, Guadalajara y Monterrey). La metodología del estudioconsisteenidenBficarentreestosúlBmosalos235chicosquevapeansinfumar(riesgomedio)yalos4460quenofumannivapean(riesgobajo).ElobjeBvoescompararaambosgruposalBempodeseguimiento20mesesdespuésen2017. Losnivelesdeuso son "haberprobadoalguna vez" (usoexploratorio) y "habervapeado/fumado en el úl6momes" (uso actual). Se obBenen las siguientes asociaciones (ver tabla 2 delestudio):

• Usoexploratoriodelcigarroelectrónicoen2015seguidodeusoexploratoriodelcigarrodetabacoen2017.Elresultadoesque loschicosderiesgomedioBenenun41%demayorprobabilidadde

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S Soneji et al. “Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults. A 32

Systematic Review and Meta-analysis”. JAMA Pediatr. 2017;171(8):788-797. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.1488

NaBonalAcademiesofSciences,EngineeringandMedicine(NASEM).“PublicHealthConsequencesofE-cigareLes.ConsensusStudyReport”.33

ResumenVersióncompletapre-publicación

Kozlowski, L. T. and Warner K.,, 2017, Adolescents and e-cigarettes: Objects of concern may appear larger than they are. Drug and Alcohol 34

Dependence, 174, 209-214. [https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.01.001]

Levy, D.T., Warner, K.E., Cummings, K.M., et al. Examining the relationship of vaping to smoking initiation among US youth and young adults: a 35

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Jarvis MJ, West R, Brown J. Epidemic of youth nicotine addiction? What does the National Youth Tobacco Survey reveal about high school e-36

cigarette use in the USA? (Preprint). Qeios. 2019 Oct 2; DOI: https://doi.org/10.32388/745076.2

Bauld, L., MacKintosh, A.L., Eastwood, B., et al. Young People’s Use of E-Cigarettes across the United Kingdom: Findings from Five Surveys 37

2015–2017. Int. J. Environ. Res. Public Health 2017, 14(9), 973. [http://www.mdpi.com/1660-4601/14/9/973]

usoexploratoriodelcigarroconvencionalrespectoalosderiesgobajo:ARR(RiesgorelaJvoajustado)de1.41,intervalodeconfianza95%[1.18,1.70]

• Uso exploratorio del cigarro electrónico en 2015 seguido de uso actual del cigarro de tabaco en2017.ElresultadoesqueloschicosderiesgomedioBenenun43%demayorprobabilidadde"usoactual"delcigarroconvencionalrespectoalosderiesgobajo::ARR(RiesgorelaJvoajustado)de1.43,intervalodeconfianza95%[0.94,2.16]

LaprimeraasociaciónesestadísBcamente significaBvaperodébil (RiesgosRelaBvosAjustadosmenoresa1.5sonasociacionesdébilesconpoderdepredicciónlimitado).Además,representaunestadofinalen2017muydistantedeltabaquismo(haberfumadoalgunavez“aunqueseasolounaprobadita”).

Lasegundaasociaciónesmásimportanteporqueelestadofinaleslomáspróximoposiblealtabaquismo(aunqueaún lejos: "haber fumadoenelúl6momes"). Sinembargo, su intervalode confianzade95%es0.94-2.16. Se considera en epidemiología que un intervalo de confianza que incluye el valor 1.0 no esestadísBcamentesignificaBvo,porloquenoesposiblesuponerqueestaasociación(queademásesdébil)proporcionaunaprediccióncausalrobustaentreelestadoinicialyfinal(NOTA, losautoresnomencionaneneltextodelarQculoqueestaasociaciónnoesestadísBcamentesignificaBva,peroesteresultadoyahasidonotadoenlaliteratura ).38

CONADIC. Ningunodeestosnuevosproductos,promocionadosparaabandonarelconsumodeltabaco,esmásefec6vonipresentamejoresresultadosqueloqueactualmenteexisteenlosserviciosprofesionalesdecesación:farmacoterapiayterapiadereemplazo(parchesdenico6na).

PRO-VAPEOMEXICO.Afirmacióninsostenible.Comoyacomentamos,recientementesepublicóunEnsayoControlado Aleatorizado (el estándar de oro en experimentos médicos) de gran calidad y alcance quemostró que los disposiBvos son el doble de eficaces en el cese de fumar que los parches y chiclesfarmacéuBcos(terapiasdereemplazodenicoBna):

Peter Hajek, Ph.D., Anna Phillips-Waller, B.Sc., Dunja Przulj, et al (2019) A Randomized Trial of E-CigareOes versus Nico6ne-Replacement Therapy. N Engl J Med 2019; 380:629-637 DOI: 10.1056/NEJMoa1808779EnlacealarQculooriginal:hpps://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1808779EnlaceaNoBciadelestudioenespañoldeLaVanguardia(España):hpps://bit.ly/2TtB4BF Resultados:Untotalde886parBcipantesfueronasignadosaleatoriamente.LatasadeabsBnenciaen1añofuede18.0%enelgrupoqueusócigarroelectrónico,encomparacióncon9.9%enelgrupoqueusóproductosdereemplazodenicoBna

CONADIC.Mientrasquelosproductosterapéu6cosdesus6tuciónbuscaneliminarlaadicciónalanico6na,lamayoríadeestosproductos(SEAN)promuevensumantenimientoydependencia

PRO-VAPEO MEXICO. CONADIC confunde dependencia con “adicción”. El uso de los SEAN reduce losriesgos de fumar y no causa enfermedades graves ni fracaso en cumplir deberes laborales, sociales yfamiliares,por lo tanto se tratadedependenciamásnoadicción (deacuerdoal criteriode laAsociaciónPsiquiátrica Americana). Sin embargo, es falso afirmar que estos productos se promueven (por susfabricantes o por quienes los usan) para mantener una adicción (de nuevo CONADIC recurre a unargumento calumnioso sin aportar pruebas). Se promueven simplemente como susBtutos del cigarro detabacoquebrindanalosusuariosunconsumodenicoBnaasumiendounapequeñafraccióndelosriesgosdefumar. InclusosiseaceptaqueelusodelosSEANesadicBvo,alreducirapreciablementeeldañosquecausafumarestaadiccióncontribuyearesolverunproblemadesaludgrave,porloquelaoposiciónaestaadicciónestábasadaenargumentosmoralistas,nocienQficosnimédicos.

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La falta de signficatividad estadística es mencionada en la reseña del estudio en la página 109 del informe “E-cigarettes, smoking and health” del 38

Commonwealth Scientific and Industrial Research Organisation (CSIRO). https://www.csiro.au/en/Research/BF/Areas/Nutrition-and-health/E-cigarettes-report

CONADIC.Esnecesarioeliminarlaprohibiciónsobreestosproductosypasaraunaregulacióndelmásaltonivel,quenolospromuevacomountratamientoparadejardefumar.

PRO-VAPEO MEXICO. Estamos plenamente de acuerdo: los SEAN se deben regular, no prohibir. Sinembargo, no queda claro que es lo que CONADIC enBende por una regulación “del más alto nivel”. LaregulacióndebeserproporcionalalosriesgosalasaludylosSEANsonconsiderablementemenosriesgososqueelcigarro,porloqueconsideramoscomounaregulaciónerróneaelregularlosenlamismaforma.Siel“mas alto nivel” implica una regulación con las mismas restricciones aplicadas a cigarros de tabaco, lainformaciónquesetransmitealosfumadoresesprofundamenteincorrectasobrelosriesgos,locualpuedeproducircomoconsecuencianefasta(nodeseada)alasaludpúblicaelmantenerlosconsumiendonicoBnaatravésdelcigarrodetabaco,elmediomástóxico.

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