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EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD:
LEY 1438 DE 2011 SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN
COLOMBIANA
Daniel Mauricio Domínguez A.
Resumen
La Ley 1438, expedida en Colombia en 2011, fue propuesta como solución al colapso del
Sistema General de Seguridad Social en Salud a finales del 2009, donde quedaron en
evidencia la falta de garantías equitativas del derecho a la salud. Con el fin de remediar esta
situación se propusieron modificaciones tales como el énfasis en la universalización del
aseguramiento y la unificación y actualización del Plan Obligatorio de Salud. En el presente
trabajo se lleva a cabo una evaluación del impacto de esta reforma sobre el estado de salud
de los colombianos, con el objetivo de comprobar la eficacia de la misma. Para esto se
realiza la estimación de un modelo logístico ordenado generalizado, junto con dos
regresiones logísticas de apoyo, a partir de los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de
Calidad de Vida para el 2010 y el 2014. Los resultados muestran que la evaluación de la
reforma al sistema de salud en el 2011 resultó ser positiva, pues existen razones
estadísticamente significativas para creer que los cambios en política pública fueron
eficaces en su afán por reducir inequidades y mejorar el estado de salud de los colombianos
afiliados a él.
Introducción
Con la Ley 100 de 1993 se creó en Colombia el Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS), cuyo objeto central fue garantizar el derecho fundamental a la salud y de
esta manera mejorar la calidad de vida de los colombianos. Para este fin, el Estado se
propuso promover la equidad en la promoción gradual de servicios en salud de igual
calidad para todos los habitantes, independientemente de su capacidad de pago. Sin
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embargo, diferencias en factores individuales como el género, la edad, el nivel educativo, el
ingreso y la cantidad de personas del hogar y el régimen de afiliación (contributivo,
subsidiado o no afiliado), junto con distintos factores contextuales en las zonas y regiones
de residencia, dieron como resultado una marcada desigualdad tanto en el nivel de calidad
del servicio recibido, como en el estado de salud de las personas.
El sistema presentó un problema estructural en donde las personas de los grupos más
pobres y en condiciones de vida más vulnerables resultaron con menores garantías en salud.
Para solventar este problema, múltiples medidas han sido contempladas y, en la actualidad,
algunas ya se encuentran en marcha tras la reforma impuesta al sistema mediante la Ley
1438 de 2011. Esta reforma buscó efectuar un cambio en el sistema de salud que implicó
modificaciones en los arreglos institucionales, con el fin de solventar la desigualdad en la
calidad del servicio y así garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios. Esta ley
propuso, entre otros elementos, la unificación y actualización de los beneficios
comprendidos dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS) de los dos regímenes, la
universalidad del aseguramiento y la garantía de la prestación de los servicios en cualquier
parte del territorio nacional. Por lo tanto, para indagar sobre la eficacia de esta reforma es
necesario preguntarse: ¿Qué impacto tuvo la reforma al sistema de salud de 2011 sobre el
estado de salud de los colombianos?
El objetivo de este trabajo es realizar una estimación del cambio en el estado de salud de
los colombianos, antes y después de ser aplicada la reforma al sistema de salud colombiano.
A partir de una metodología de corte trasversal agrupado, llevaré a cabo una regresión
logística adaptada para una variable objetivo de tipo categórica ordinal como lo es el
reporte del estado de salud personal. Justifico la legitimidad de estos hallazgos a partir de la
revisión de la consistencia de mis resultados con los que obtuvieron Fabio Arias y Luis
Miguel Tovar (2005) en su investigación. Asimismo, complementaré mi razonamiento por
medio de dos regresiones logísticas tradicionales, donde la variable dependiente (haber
estado enfermo u hospitalizado) tiene un carácter mucho más objetivo que la del modelo
principal. Los resultados muestran que en general se evidenció una mejora en el estado de
salud tanto para las personas afiliadas como no afiliadas. Sin embargo, el impacto fue más
pronunciado para el grupo sobre el cual se enfocó la reforma. Los resultados estadísticos y
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econométricos son consistentes con los que Arias & Tovar (2005) reportaron en su estudio
y confirman la eficacia de la reforma en su intento por mejorar el estado de salud de los
colombianos.
Los hallazgos de este estudio pueden ser de gran utilidad, pues demuestran de manera
empírica la eficacia de la Ley 1438 de 2011. Es decir, sirven como evidencia de qué tan
adecuadas fueron las reformas a las políticas en salud, en su afán por cubrir problemas de
calidad, cobertura, equidad y eficiencia a lo largo de todo el territorio colombiano. En
efecto, la contribución más notable de este trabajo radica en el empleo de fuentes de datos
intertemporales para medir, a partir del efecto marginal del cambio en el tiempo, el impacto
que tuvo la reforma sobre el estado de salud de las personas pertenecientes a los distintos
regímenes del SGSSS. Adicionalmente, presto mayor atención al efecto sobre las personas
del régimen subsidiado, pues la modificación en la política pública se enfocó en aumentar
su bienestar y reducir la inequidad en la prestación del servicio de salud en Colombia.
Contexto
En diciembre de 1993 se llevó a cabo en Colombia una reforma radical en materia de
cobertura y prestación de servicios de seguridad y salud para su población. A partir de la
Ley 100 de ese mismo año se establecieron dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS),
bajo fundamentos de equidad, calidad e integralidad, todos los servicios a los que tendrían
acceso las personas afiliadas. Asimismo, dentro de los principios básicos del nuevo sistema
se estipularon la universalidad y la solidaridad, mediante los cuales se justificó la
obligatoriedad de afiliación, distribuyendo a la población según sus condiciones
económicas en uno de los dos regímenes: contributivo y subsidiado. En el primero se
vinculó a la población económicamente activa, que incluía a todas las personas con contrato
de trabajo en el sector privado o con el Estado, pensionados, trabajadores independientes
con ingresos superiores a 2 SMMLV y a los beneficiaros elegibles para cada uno de los
cotizantes. Por su parte, el régimen subsidiado cobijó a la población desprotegida por
escasez de recursos, campesinos y trabajadores del sector informal de la economía. Hasta
antes de ser efectuada la reforma de 2011, cada uno de los regímenes contaba con un POS
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independiente, contrastando con el fundamento de equidad del sistema al ser el asignado al
régimen contributivo mucho más amplio que el del subsidiado. Como resultado de este
hecho, Fabio Arias y Luis Miguel Tovar (2005) evidencian que las personas afiliadas al
régimen subsidiado tienen una probabilidad mayor de que su estado de salud desmejore,
debido a que las condiciones de calidad diferentes con las que funciona el sistema de salud
pública terminan afectando a la población más pobre.
Para el año 2006, el sistema comenzó a presentar fallas debido a las limitaciones impuestas
por el inequitativo y desactualizado paquete de servicios básicos incluidos en el POS. Se
empezó a generar entonces una ola de cobros y recobros, fuente de tutelas y fallos a favor
de los pacientes que buscaban acceder a medicamentos y servicios médicos no cubiertos
por el plan de beneficios. Hacia finales de 2009, este fenómeno vulneró la estabilidad en la
prestación del servicio de salud, colapsando el sistema por escasez de recursos y obligando
al gobierno a decretar un estado de emergencia social para hacer frente a la situación. Con
este hecho se advirtió la necesidad de llevar a cabo una reforma sectorial, abriendo el
debate sobre la garantía del derecho a la salud y las fallas del sistema (Franco-Giraldo,
2012). A pesar de que la Corte Constitucional declaró inexequibles los decretos expedidos
durante el estado de emergencia, el requerimiento de una reforma quedó presente como
tema prioritario en la agenda política. Por tal motivo, el 19 de enero de 2011, el Congreso
de la República de Colombia expidió la Ley 1438, por medio de la cual se reformaba el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
En principio, el propósito de esta ley fue corregir fallas operativas y poner en orden la
gestión del sistema, modificando temas estructurales que impedían una adecuada práctica
del derecho a la salud. Para esto, se propusieron cambios como el énfasis en la
universalización del aseguramiento, nuevos mecanismos para la gestión financiera del
sistema y la unificación y actualización del Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo, como
argumenta Álvaro Franco-Giraldo (2012), el tema esencial que se terminó desarrollando
con la reforma fue la sostenibilidad financiera, dejando a un lado otros asuntos como la
garantía al acceso y la mejora del perfil epidemiológico colombiano. Surge entonces un
escepticismo frente a la eficacia de la nueva ley, al menos en lo referente al estado de salud
de la población, debido a su carácter marcadamente económico.
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En el primer artículo de la Ley 1438 de 2011 se estipula que se incluirán “disposiciones
para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la
universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios
en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera” (art.1º, Ley 1438,
2011). De lo anterior es posible destacar cómo la reforma buscó mejorar las condiciones de
vida de los colombianos, resaltando la necesidad de hacerlo bajo un marco
económicamente sostenible. Según el Ministerio de Salud y Protección Social (2012), esta
ley permitió que los afiliados al régimen subsidiado pudieran acceder a más de 2000
medicamentos, procedimientos y servicios en salud que antes no tenían acceso. Asimismo,
dentro de los beneficios adquiridos se pueden destacar: el acceso a consultas de todo tipo
con especialistas (de primera vez y/o controles) sin necesidad de autorización del médico
general o de las Secretarías de Salud, continuidad en tratamientos y exámenes diagnósticos,
hospitalización con cargo a la EPS en cualquier Unidad de Cuidados Intermedios, entre
otros.
Sin embargo, más allá de dar un paso importante hacia la unificación del plan de beneficios
como medio para promover la equidad en el servicio, esta reforma se centró en corregir
aspectos financieros del sistema por encima del logro del derecho universal a la salud. En el
tercer artículo de la Ley 1438 se estipula que “las decisiones que se adoptan en el marco del
Sistema General de Seguridad Social en Salud deben consultar criterios de sostenibilidad
fiscal”, donde “la administración de los fondos del sistema no podrá afectar los recursos del
mismo” (art.3º, Ley 1438, 2011). Franco-Giraldo (2012) expone cómo, en adelante, esta
lógica económica permea la mayoría de temas y títulos de la reforma en donde se busca una
solución rápida a la escasez de recursos por parte del gobierno, evitando especificar cómo
se resolverían otras fallas estructurales del sistema que afectan la salud pública, como por
ejemplo el insostenible número de afiliados al régimen subsidiado.
Revisión de literatura
Con el presente trabajo, mi intención es comprobar qué impacto tuvo en realidad la reforma
sobre el estado de salud de los colombianos. Para este fin me basaré en los resultados que
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obtuvieron Arias & Tovar (2005) en su estudio sobre los determinantes del estado de salud
de la población colombiana. Los autores encontraron relaciones estadísticamente
significativas entre el tipo de afiliación dentro del sistema de seguridad social, el ingreso
corriente, la edad, el nivel educativo, el género, la actividad física, el cargo en el empleo, la
región geográfica y la zona en donde se habita, con respecto a la variable dependiente
referente al stock de salud de las personas. Sus resultados estadísticos son coherentes con
hallazgos de estudios anteriores donde, entre otros factores, la percepción del estado de
salud de las personas se ve positivamente influenciada por el nivel de ingreso y de
educación, mientras que la relación es negativa para la edad. Lo anterior refleja el hecho
que los individuos con niveles más altos de ingresos y escolaridad son más eficientes en la
búsqueda y el uso de la información sobre salud, mientras que, con el aumento de la edad,
la salud se deteriora a través de procesos biológicos. También destacan que, para el caso
colombiano, existe una desigualdad de género en donde los hombres presentan una mayor
probabilidad de tener un mejor estado de salud en comparación con las mujeres.
Adicionalmente, los autores exponen que existen regiones, como la Pacífica, donde los
individuos tienen una mayor tendencia a reportar peores estados de salud, evidenciando que
el diseño actual de políticas en salud no tiene en cuenta las diferencias epidemiológicas y
de salubridad entre regiones. Asimismo, las personas que habitan en zonas rurales tienen
una mayor probabilidad de tener un estado de salud regular o malo, indicando la existencia
de inequidades con respecto a las poblaciones urbanas.
Es importante resaltar que Arias & Tovar (2005) no tuvieron en cuenta un factor que
también tiene incidencia significativa sobre el estado de salud de las personas. Mercedes
Lentini & Delta Palero (1997) destacan en su estudio para la revista de INVI que el número
de personas en el hogar puede tener repercusiones tanto físicas como mentales sobre el
bienestar de sus miembros. Los autores afirman que la ausencia de privacidad y de buena
circulación, a causa de la falta de espacio adecuado, pueden favorecer la propagación de
enfermedades infecciosas e incrementar la ocurrencia de accidentes. Por lo tanto, resulta
importante tener en cuenta la cantidad de personas que habitan un mismo hogar, pues está
demostrado que el hacinamiento, fenómeno recurrente en el contexto colombiano, tiende a
afectar negativamente el estado de salud de las personas.
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Arias & Tovar (2005) concluyen su estudio destacando dos puntos clave y relevantes para
mi investigación. En primer lugar, para el caso colombiano, encontraron que el estado de
salud de las personas afiliadas al régimen contributivo tiende a ser bueno, mientras que este
suele desmejorar para las del régimen subsidiado. Los autores mencionan que, en el
régimen subsidiado, los resultados pueden explicarse ya sea por la calidad del servicio que
se presta y al modo en el que opera el sistema de salud en Colombia, o por el contexto
socioeconómico de las personas que pertenecen a este. Es decir, puede que el sistema no
ofrezca las condiciones de atención óptimas o que las personas, dentro de su condición de
escasos recursos, vivan en zonas con condiciones de salubridad difíciles y tengan bajos
niveles de educación. Adicionalmente, Arias & Tovar (2005) afirman que la inequidad es la
principal explicación a las diferencias estructurales que encontraron en su estudio. Por lo
tanto, recomendaron al gobierno tomar medidas (como la Ley 1438 de 2011) para mejorar
las condiciones de vida de las personas, en especial la de los grupos más pobres y expuestos.
Anthony Culyer y Adam Wagstaff (1992) discuten la existencia de múltiples definiciones
para el concepto de equidad en salud. En primer lugar, dentro de un marco de asignación de
recursos, esta puede ser entendida como la igualdad de gasto público per cápita o según la
necesidad de cada individuo. También es posible considerar la equidad en cuanto al estado
de salud de la sociedad, es decir, que todos gocen de niveles similares de salud. Finalmente,
los autores exponen una definición desde la perspectiva de acceso, entendida como la
equidad de oportunidades para acceder al sistema de salud para todos los grupos
poblacionales, sin importar las restricciones presupuestales de cada individuo. Para efectos
de esta investigación, es precisamente esta última definición bajo la cual examino el
sistema colombiano.
A partir de lo anterior, Paul Braveman y Sofia Gruskin (2003) afirman que la equidad en
salud es un valor inherentemente normativo y fundado en principios éticos de justicia y
derechos humanos. En contra posición, el Premio Nobel de economía, Amartya Sen (2002),
define la inequidad en salud puede evidenciarse cuando existen actores en la sociedad que
no gozan con la oportunidad de alcanzar una buena salud debido a acuerdos
socioeconómicos y no a una decisión personal de despreocupación por su propia salud. Es
decir, fenómenos tales como la pobreza o políticas públicas ineficaces pueden llevar a que
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una enfermedad no sea prevenida ni tratada, afectando el bienestar de las personas de
manera involuntaria. Sen (2002) también afirma que el nivel de equidad en salud está
determinado por la distribución de recursos, como lo son las oportunidades vinculadas a las
posiciones sociales y el acceso a ingresos monetarios, dado que son estos recursos sociales
y económicos los que, en última instancia, determinan el estado de salud de las personas.
Bajo esta misma lógica, Franco-Giraldo afirma que, “para los actores sociales, la justicia
sanitaria pone énfasis en la igualdad, en el bienestar y en el desarrollo humano, tendiente a
eliminar desigualdades en el estado de salud de la población” (Franco-Giraldo, 2012,
p.874). Por su parte, como resaltan Braveman & Gruskin (2003), las inequidades en salud
afectan en mayor medida a los grupos poblacionales más vulnerables, pues aumentan de
manera sistemática sus desventajas socioeconómicas y, por definición, reducen el bienestar
de las personas.
Partiendo de esta idea de equidad, mi intención es estudiar un caso particular donde una
política pública fue modificada con el fin de reducir inequidades en la prestación de
servicios en salud, buscando así aumentar el bienestar de la sociedad. Braveman & Gruskin
(2003) resaltan la importancia de los sistemas de salud, destacando su rol como
determinante social definido a partir de políticas públicas. Asimismo, Según Ramón
Granados (2002), la financiación pública del sistema de salud, como en el caso colombiano,
asegura mayor equidad, igualdad y justicia sanitaria solidaria en comparación con otros
modelos. Esto se debe a que el enfoque privilegia la universalidad de coberturas y la
equidad en el acceso a los beneficios, sin importar la capacidad de pago. Por lo tanto, según
Granados (2002), la necesidad de dar prioridad a la atención de los pobres debe partir de
consideraciones de inclusión social y justifica que se evite la exclusión y segmentación,
como ocurría antes de la reforma. Más aún, “este enfoque defiende la financiación pública
como la que mejores resultados logra en relación con la igualdad y la equidad y privilegia
la universalidad de coberturas y la equidad en el acceso a los beneficios.” (Franco-Giraldo,
2012, p. 874). Es decir, a pesar de que la reforma se enfocó principalmente en aspectos
financieros, puede que, junto con la unificación del POS, este haya sido un mecanismo por
el cual se podría universalizar la cobertura, garantizar la prestación de un servicio de
calidad y por lo tanto contribuir a la mejora del estado de salud de un mayor número de
personas del sistema.
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Para cerrar esta sección, debo resaltar que el principal aporte de este trabajo resulta en
expandir la literatura referente a la evaluación del actual sistema de salud colombiano. Luis
Miguel Tovar-Cuevas y Marcela Arrivillaga-Quintero (2014), realizaron una revisión
sistemática de los trabajos de investigación en el tema del acceso a servicios de salud en
Colombia durante el periodo 2000-2013. Tras la recopilación de 31 artículos, los autores
encontraron que una considerable cantidad de estudios presentan limitaciones debido a la
superficialidad de los análisis, al carácter predominantemente cualitativo y al no tener en
cuenta las diferencias estructurales existentes entre los paquetes de servicios de saludos de
los regímenes subsidiado y contributivo. Por lo tanto, en este trabajo intentaré superar
dichas limitaciones, evaluando la última reforma del sistema en su impacto a la solución de
problemas estructurales que impedían el acceso equitativo de la población a los servicios y
mejores estados de salud.
Marco teórico
De acuerdo con lo discutido anteriormente, la finalidad del presente trabajo se resume en
realizar una evaluación del impacto que tuvo la reforma del 2011 al SGSSS, cuyo objetivo
era estabilizar su situación financiera y corregir fallas estructurales de inequidad. Sin
embargo, mi intención no es estudiar la evolución financiera del sistema; mi intención es
evaluar la eficacia de la nueva ley resaltando el cambio en el bienestar de los colombianos
antes y después de ser expedida. De manera más puntual, quiero descubrir cómo influyó el
cambio en la política pública sobre el estado de salud de las personas en el país.
El 19 de enero de 2011 se expidió en Colombia la Ley 1438 a través de la cual se buscaba
reformar y fortalecer el SGSSS. En su artículo primero se estipula que “se incluyen
disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes,
la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los
beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera.” (Ley 1438,
2011). Por lo tanto, es posible encontrar una relación directa entre las nuevas disposiciones
que trajo consigo esta reforma respecto a factores destacados en la sección anterior, como
el régimen de salud, el género, la región y la zona donde habitan las personas, entre otros.
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En primer lugar, a través de la unificación del POS se buscaba que las personas afiliadas al
régimen subsidiado tuvieran derecho a acceder a las mismas tecnologías, tratamientos,
medios de diagnóstico e intervenciones a las que tenían derecho los afiliados al régimen
contributivo. Asimismo, con la universalidad del aseguramiento no solo se trataba de
integrar a todos los residentes del país dentro del sistema, sino también de brindar iguales
beneficios a todas las personas sin discriminación por razones de ingresos, cultura, género,
edad, raza, origen nacional, religión, entre otras. Finalmente, con la garantía de portabilidad
se expresó el deber de todas las entidades promotoras de salud de ofrecer a sus afiliados
servicios de salud en todo el territorio nacional, intentando reducir las diferencias en
atención entre regiones y zonas del país. Por lo tanto, es justificado afirmar que esta ley
buscó, a partir de un enfoque de equidad, mejorar la salud general de los colombianos
afiliados al sistema.
Partiendo de estas premisas, es posible llevar a cabo la evaluación de la eficacia de la
reforma a partir de un análisis empírico para llegar a resultados estadísticos que respalden
mi posición. Para efectos de esta investigación, el estado de salud de las personas está
representado por una variable categórica ordinal, la cual, se presume a partir de la literatura,
está determinada por los diferentes factores individuales y contextuales de cada quien. Para
validar mi argumento, es necesario llevar a cabo una regresión econométrica adaptada para
la naturaleza de la variable objetivo que explicaré con mayor detalle en la siguiente sección.
Asimismo, respaldaré los resultados de este modelo a partir de dos regresiones logísticas
adicionales con los mismos regresores, pero cuyas variables dependientes (haber estado
enfermo u hospitalizado) son medidas más objetivas de salud que la valoración personal del
estado de salud general.
Metodología y descripción de datos
Para poder determinar el impacto que tuvo la Ley 1438 de 2011 sobre el estado de salud de
los colombianos es necesario tener información individual a priori y a posteriori tanto de la
variable de interés, como de las características personales y contextuales de cada sujeto. De
acuerdo con lo anterior y basándome en el modelo de Arias & Tovar (2005), recopilé datos
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sobre la percepción que tiene cada persona sobre su propio estado de salud, régimen de
salud al que está afiliado, su edad, género, nivel educativo, ingreso mensual y cantidad de
personas del hogar, al igual que la región y la zona en donde habita. Adicionalmente incluí
información sobre la factibilidad que la persona haya estado enferma u hospitalizada dentro
de un periodo de tiempo dado. Para esto utilicé como fuente de datos la Encuesta Nacional
de Calidad de Vida para los años 2010 y 2014, formando con ellos una base de datos de
corte transversal agrupada compuesta por 35,540 observaciones para el primer año y 43,191
para el segundo. Esta encuesta es una investigación que realiza anualmente el DANE, la
cual permite analizar la situación de bienestar de la población colombiana al recoger
información de distintos factores que explican los diferentes niveles de vida existentes en la
sociedad.
La variable dependiente del modelo principal, que expone la evaluación subjetiva del
estado de salud en general, es medida a partir de una pregunta categórica ordenada cuyos
valores son: malo, regular, bueno y muy bueno. A su vez, esta variable está explicada por
ocho variables dependientes que describen la situación demográfica y socioeconómica de
las personas. En primer lugar, el regresor más importante expone la situación de seguridad
social en salud, donde los encuestados son clasificados por su afiliación al régimen
subsidiado, contributivo o ninguno. Además se incluyen como variables de control la edad
y el género, junto con la educación de cada individuo, indagando el nivel más alto
alcanzado por éste, desde: ninguno, primaria, secundaria hasta superior (con o sin título). El
ingreso mensual y la cantidad de personas del hogar hacen referencia a la suma de todas las
entradas monetarias percibidas por los miembros y el número de individuos que habitan un
mismo hogar. Finalmente, los individuos son segmentados geográficamente entre zona
rural o urbana, dentro de nueve regiones en Colombia: Atlántica, Oriental, Central, Pacífica
(sin valle), Bogotá, Antioquia, San Andrés y Providencia, Valle del Cauca, y la Orinoquía.
Adicionalmente, también se encuentran las variables dependientes de los dos modelos
logísticos de apoyo, las cuales exponen si el individuo reportó haber estado enfermo
durante los últimos 30 días o estuvo hospitalizado durante los 12 meses anteriores a ser
encuestado. En el Anexo 1 presento las variables que recuperé a partir de la Encuesta
Nacional de Calidad de Vida para los años 2010 y 2014.
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Para cumplir con el objetivo del presente trabajo, observando el impacto de la reforma
sobre el estado de salud de las personas, agregué una variable dicótoma que hace referencia
al año de realización de la encuesta. Adicionalmente, interactué esta variable junto con el
régimen al que pertenecen los individuos para obtener como resultado el efecto
intertemporal sobre cada categoría de afiliación. Es decir, mi investigación estará centrada
en analizar el cambio estadístico del estado de salud de las personas en los distintos
momentos de tiempo para cada régimen de afiliación, justificando esta variación como el
resultado de la Ley 1438 de 2011. Como se mencionó anteriormente, esta reforma influyó
primordialmente sobre las personas afiliadas al SGSSS, enfocándose en los pertenecientes
al régimen subsidiado a través de la unificación del POS. Por lo tanto, es posible llevar a
cabo un análisis similar al de diferencias en diferencias, tomando al conjunto de
contribuyentes y de no afiliados como grupos de control para medir el efecto estocástico del
cambio en el tiempo, y a los afiliados al régimen subsidiado como grupo de tratamiento
para evaluar la eficacia de la reforma.
A partir de un primer acercamiento al la base de datos es posible observar la distribución de
las respuestas para cada año, según el grupo de afiliación. La Tabla 1 permite evidenciar
diferencias tanto intergrupales como intertemporales en el reporte de salud de las personas
encuestadas. En primer lugar, los individuos pertenecientes al régimen subsidiado tienden a
reportar estados de salud deficientes con mayor frecuencia que las de los otros dos grupos,
sin importar el año. Esto puede interpretarse como el resultado de los problemas de
inequidad que presenta el sistema. Asimismo, el reporte de salud tiende a ser similar para
las personas afiliadas al régimen contributivo y aquellas que no están afiliadas al sistema,
pero se puede ver que los contribuyentes indican tener muy buena salud con mayor
regularidad Por otra parte, la tabla también permite ver cómo el estado de salud de las
personas mejoró para el año 2014, sin importar el grupo de afiliación. Este fenómeno da
una luz sobre el comportamiento esperado de la variable objetivo, pues efectivamente las
personas reportaron tener un mejor estado de salud con mayor frecuencia después de que se
expidió la reforma.
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Tabla 1: Distribución de respuestas del estado de salud reportado según tipo de afiliación.
2010 No afiliado Subsidiado Contributivo
Malo 2.77% 4.79% 2.33%
Regular 24.08% 31.18% 21.49%
Bueno 65.46% 59.80% 64.76%
Muy bueno 7.70% 4.23% 11.42%
2014 No afiliado Subsidiado Contributivo
Malo 1.69% 3.55% 1.67%
Regular 18.39% 28.02% 18.97%
Bueno 72.31% 63.69% 69.52%
Muy bueno 7.60% 4.74% 9.84%
Al igual que Arias & Tovar (2005), con el fin de comenzar a abordar el análisis estadístico,
creé una tabla de distribución de frecuencias conjuntas y condicionadas para determinar la
consistencia del indicador del estado de salud. En la Tabla 2 se expone el cambio
intertemporal en la probabilidad que un individuo reporte un determinado estado de salud,
dado que posea algún factor específico de las variables explicativas. Los valores obtenidos
dan luz al efecto esperado tras ser aplicada la Ley 1438 de 2011. El resultado más
significativo para este trabajo es el hecho que, entre 2010 y 2014, la probabilidad de que las
personas del régimen subsidiado reportaran tener un estado de salud malo o regular se
redujo, mientras que aumentó el reporte de uno buen o muy bueno. Asimismo, la
probabilidad de que los colombianos reportaran un estado de salud malo o regular
disminuyó y el bueno aumentó para todos los casos, a excepción de los habitantes de la
región Pacífica. Por su parte, la relación condicional para reportar un estado de salud muy
bueno tuvo diversos resultados. Adicionalmente, llevé a cabo una prueba χ² de Pearson con
el fin de demostrar que sí existe una relación entre el cambio de año y el estado de salud de
las personas. Dado que el p-value para cada categoría fue menor al 5%, es posible afirmar
que hay una relación estadísticamente significativa entre el cambio en el estado de salud de
la población y el paso del tiempo para todas las categorías de cada variable explicativa.
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Tabla 2: Cambio intertemporal en la probabilidad que un individuo reporte un determinado
estado de salud.
Demostrada la consistencia del comportamiento de la variable objetivo con los resultados
esperados, es posible llevar a cabo la estimación econométrica a partir de un modelo
logístico ordenado, en aras de medir efectivamente el impacto de la reforma y su
significancia estadística.
Basándome en la metodología empleada por Arias & Tovar (2005), realicé una estimación
econométrica del estado de salud de los colombianos utilizando para esto un modelo
logístico de orden generalizado. Debido a que la variable dependiente es de tipo ordinal,
sería inapropiado llevar a cabo una regresión convencional de mínimos cuadrados
ordinarios. Asimismo, emplear un modelo ordinal de probabilidades arrojaría resultados
sesgados, pues la heterogeneidad categórica de las variables examinadas violaría los
supuestos de probabilidades proporcionales entre las categorías examinadas. Por lo tanto,
un modelo ordinal generalizado resulta menos restrictivo y permite una interpretación más
acertada de los resultados.
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Específicamente, para este trabajo usé un modelo ordinal logístico generalizado sin
restricciones, de modo que todos los estimadores serían libres de diferir a través de las
cuatro categorías de la variable dependiente. Además, la variable dependiente no es
directamente estimable debido a que sus valores son discretos e indican un orden, pero las
diferencias entre estos valores no es homogénea. Lo anterior implica la utilización de un
modelo de respuesta ordenado, construido a partir de una regresión latente, asumiendo una
relación lineal entre la variable dependiente y las independientes, expresada por la siguiente
ecuación:
Donde es una variable latente no observable que puede ser interpretada como la
representación del estado de salud de un individuo en una escala continua. es una
combinación lineal de los regresores expuestos anteriormente y sus respectivos coeficientes
que determinan la salud de una persona, mientras que es un término de error aleatorio.
La variable dependiente está dividida en J categorías, donde cada observación se ubica
en una cierta categoría cuando la variable latente estimada cruza un umbral inobservable.
Es decir:
Para este caso específico, la variable latente define una variable que se relaciona con
cuatro categorías de la siguiente manera:
El modelo probabilístico que determina el reporte de salud está definido de la siguiente
manera:
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Donde F describe una distribución logística expresada como:
A diferencia del modelo logístico ordenado tradicional, el modelo generalizado, no sujeto a
probabilidades proporcionales entre categorías, permite que existan medidas diferentes para
cada categoría de la variable dependiente. Esto posibilita que la probabilidad de reportar un
cierto estado de salud sea distinta para cada una de las posibles respuestas. En este caso, los
valores de los umbrales y de los coeficientes se estiman conjuntamente mediante el
método de máxima verosimilitud y difieren para cada nivel de j. Al igual que ocurre con el
modelo logístico tradicional, los coeficientes estimados por este modelo no cuantifican
directamente el incremento de probabilidad dado el aumento en las variables
independientes. Por lo tanto, mientras el signo de los coeficientes sí indica la dirección del
cambio, la magnitud de la variación depende del valor concreto que tome la función de
densidad. Es decir, los β que acompañan a cada regreso solo muestran la tendencia de que
la variable objetivo se encuentre en una categoría superior. La interpretación concreta del
modelo se puede efectuar a través de los efectos marginales correspondientes a la variación
de la probabilidad, para cada valor que tome la variable dependiente ante cambios unitarios
de las variables explicativas.
Los resultados de mi regresión proporcionan información sobre la probabilidad de que el
estado de salud reportado por una persona esté en una categoría de valoración superior, ante
variaciones de las variables independientes: régimen de salud al que están afiliadas las
personas y su interacción con el año de encuesta, género, edad, nivel educativo, el ingreso
mensual y la cantidad de personas en el hogar, junto con la zona y la región donde habita.
Para demostrar la eficacia de la reforma, el comportamiento esperado de estas variables es
el siguiente:
- Régimen – año: Se espera que las personas pertenecientes al régimen subsidiado
reporten mejores estados de salud en el 2014, es decir, después de expedida la Ley
que expandía su plan de beneficios. Por su parte, se espera que no exista un cambio
significativo en la salud de los no afiliados. Finalmente, es de esperarse que el
17
cambio en el estado de salud de los contribuyentes sea de menor magnitud, con
respecto al grupo de tratamiento.
- Otras variables independientes: Los regresores restantes cumplen la función de
variables de control. Para demostrar la consistencia de mis resultados con los
obtenidos por Arias & Tovar (2005), se espera que, para los hombres y para
mayores niveles de educación e ingreso, la probabilidad de percibir un mejor estado
de salud aumente. Asimismo, se espera que para las personas que habitan en zonas
rurales y a medida que aumente la edad del individuo o el número de personas en su
hogar, su estado de salud empeore. Por último, busco que la región geográfica en la
cual se ubica la vivienda influencie los niveles de salud de los ciudadanos, debido a
las diferencias epidemiológicas interregionales. La idea en sí no es analizar los
resultados de estas variables, sino demostrar que mis hallazgos son similares y que,
por lo tanto, mi base de datos de tipo corte transversal agrupada no presenta sesgos
estructurales.
Por último, debido a que la variable objetivo del modelo principal representa una respuesta
subjetiva del estado de salud de cada persona encuestada, es necesario verificar su
consistencia a partir de una medida objetiva. Para esto llevé a cabo dos regresiones
logísticas tradicionales cuyas variables dependientes eran: el reporte individual de haber
estado enfermo durante los últimos 30 días y haber estado hospitalizado durante los últimos
12 meses antes de ser encuestado. En ambos casos, estas dos variables dicótomas, con
valores de 1 para “sí” y 0 para “no”, son explicadas por las mismas variables
independientes del modelo principal expuesto anteriormente.
A partir de estas regresiones logísticas estimo la probabilidad de que un individuo pueda
haber estado enfermo u hospitalizado (durante los respectivos periodos) luego de expedida
la Ley 1438 de 2011. Una vez más, me concentro en el análisis del efecto marginal del
cambio en el tiempo para cada categoría del régimen de afiliación, dejando a un lado la
interpretación de las demás variables de control. Se espera que el comportamiento de la
interacción régimen-año en el primer modelo muestre que las personas afiliadas al sistema
(sin importar el régimen) tengan una menor probabilidad a haber estado enfermos con
anterioridad a la encuesta en el 2014, debido a la mejora en su estado de salud. Sin embargo,
18
se espera que este fenómeno se dé con una magnitud reducida para las personas del
régimen contributivo, pues las nuevas políticas no tuvieron como enfoque mejorar su
situación anterior. Por otro lado, se espera que el resultado para las personas no afiliadas
exponga un cambio nulo o insignificante, dada la falta de influencia de la reforma sobre
estos. Para el segundo modelo, se espera que las personas afiliadas al régimen subsidiado
muestren una mayor tendencia a utilizar los servicios de hospitalización, gracias a que, con
la unificación del POS, este servicio se carga a la EPS en cualquier Unidad de Cuidados
Intermedios, independiente de la causa. Sin embargo, no se esperan efectos significativos
para las personas afiliadas al régimen contributivo o las no afiliadas, pues asumo que la
reforma no tiene por qué influir sobre el uso de este servicio por parte de estos dos grupos.
Finalmente, es necesario resaltar que existen muchos más factores contextuales e
individuales que pueden influir en el estado de salud de las personas. Las epidemias,
fenómenos ambientales y coyunturales, desarrollo socioeconómico, crisis hospitalarias,
enfermedades crónicas y demás, tienen un efecto directo sobre la percepción de salud de las
personas y por lo tanto pueden sesgar los resultados obtenidos en el presente trabajo. Sin
embargo, existen al menos dos motivos para justificar que mis hallazgos son consistentes
con la medición del impacto de la reforma sobre el stock de salud de los colombianos. En
primer lugar, como se verá más adelante, la variable objetivo del modelo hace referencia a
la percepción del estado de salud general del individuo. Es decir, se asume que la persona
no responderá con respecto a su situación contingente, sino que hablará de su nivel de
bienestar más frecuente. Asimismo, se entiende que la reforma tiene efecto en todo el país y,
debido a que este estudio recoge y analiza información acerca de todo el territorio nacional,
se reduce el sesgo geográfico de los resultados.
Resultados y análisis
Estimé el modelo de regresión logit ordenado generalizado para la variable del estado de
salud general reportado, con las siguientes variables explicativas: interacción entre la
afiliación al régimen de salud y el año de la encuesta, género, edad, edad al cuadrado, nivel
educativo, logaritmo del ingreso mensual del hogar, cantidad de personas en el hogar,
19
interacción entre el logaritmo del ingreso mensual y la cantidad de personas del hogar, zona
y región de ubicación. En el Anexo 2 expongo la forma como definí las variables que se
usaron en el análisis de regresión. Es importante destacar que utilicé el comando “svy” para
ajustar el modelo de regresión a los datos de la encuesta, teniendo en cuenta los pesos de
muestreo para cada observación.
En el Anexo 3 es posible observar los resultados de la regresión principal. El modelo toma
como base al grupo de: mujeres no afiliadas al SGSSS en el 2010, cuyo nivel educativo es
nulo y están ubicadas en la zona rural de Bogotá. En primer lugar es posible observar que,
para el 2010 y de manera significativa, las personas pertenecientes al régimen subsidiado
tendían a tener estados de salud deficientes, mientras que las pertenecientes al régimen
contributivo tenían mayor probabilidad de tener mejor salud. Para el año 2014, de manera
significativa para las tres categorías de afiliación, fue posible evidenciar una tendencia a
que las personas tuvieran mejores niveles de salud en general. Por lo tanto, es posible
evidenciar de manera empírica una mejoría en el estado de salud de los colombianos, tres
años después de ser expedida la Ley 1438. A pesar que, en el segundo año de interés las
personas del régimen subsidiado mostraron una tendencia a no tener estados muy buenos de
salud, el signo de los coeficientes para las categorías regular y malo cambió, exponiendo el
comportamiento esperado por efecto de la reforma.
Adicionalmente, los resultados son consistentes con los obtenidos por Arias & Tovar
(2005), donde las personas tienden a tener mejores estados de salud, de manera
significativa, conforme aumenta el ingreso de su hogar, su nivel educativo, sean hombres y
habiten en zonas urbanas. Asimismo, los colombianos tienen menor probabilidad de
reportar estados de salud deseables, de manera significativa, conforme aumenta su edad.
También se confirma, como lo plantean Lentini & Palero (1997), que a mayor número de
personas en el hogar, peor es el estado de salud de sus miembros.
Como lo mencioné en la sección anterior, expongo la salida de la regresión para mostrar la
robustez de los resultados, pero estos no responden mi pregunta de investigación de manera
directa. Para evaluar efectivamente la eficacia de la reforma sobre el estado de salud de los
colombianos es necesario analizar el efectos marginal correspondiente a la variable año,
20
tomando como base cada una de las tres categorías de la variable de afiliación. Esta
información puede encontrarse en la Tabla 3 presentada a continuación.
Tabla 3: Efecto marginal de la variable año sobre el estado de salud de las personas
afiliadas y no afiliadas.
Malo Regular Bueno Muy bueno
No afiliado -0.0121** -0.0236 0.0436** -0.00791
(0.00546) (0.0152) (0.0170) (0.00970)
Subsidiado -0.0133*** -0.0526*** 0.0554*** 0.0105***
(0.00199) (0.00507) (0.00613) (0.00396)
Contributivo -0.0104*** -0.0257*** 0.0531*** -0.0171***
(0.00234) (0.00600) (0.00690) (0.00421)
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
Para efectos del presente estudio, el resultado más destacable es el impacto que tuvo el
cambio en el tiempo sobre el estado de salud de las personas del régimen subsidiado.
Conforme a mi hipótesis, pasar del año 2010 al 2014 disminuyó la probabilidad que las
personas subsidiadas reportaran tener un estado de salud malo o regular en 1.33% y 5.26%,
respectivamente. Asimismo, con el paso del tiempo, este mismo grupo de individuos
mostró una probabilidad de tener un buen estado de salud de 5.54% superior y 1.05% de
tener uno muy bueno. Por lo tanto, es posible afirmar que sí existió una mejoría en el
bienestar de las personas en situación económicamente vulnerable del país, sobre quienes
más influyó la Ley 1438 de 2011.
Para demostrar que estos efectos se dieron gracias a la nueva ley y no a causa de fenómenos
contextuales estocásticos, es necesario estudiar los resultados de los grupos de control. En
primer lugar, con respecto al 2010, en el 2014 la probabilidad que los individuos del
régimen contributivo reportaran tener estados de salud malos y regulares se redujo en
1.21% y 2.36%, respectivamente. Para el segundo año de referencia, la probabilidad de que
estos mismos reportaran un buen estado de salud se incrementó en 5.31%, mientras que
disminuyó en 1.71% la de indicar uno muy bueno. Es decir, el bienestar de estas personas
también aumentó después de la reforma, pero, dado que esta no se enfocó en mejorar aún
más su condición actual, el reporte de un estado de salud excepcional se redujo.
Adicionalmente, es importante resaltar que todos estos efectos son significativos al 1%.
21
El análisis muestra evidencia del comportamiento esperado tres años después de que la
reforma al SGSSS entró en vigencia. Como lo expuse anteriormente, se entiende que el
cambio en la política solo afectó a las personas afiliadas al sistema de salud, por lo que
cualquier cambio en el estado de salud de los no afiliados puede atribuirse a factores
externos, no considerados en el modelo. Para este grupo, solo dos de las cuatro categorías
resultaron tener efectos marginales significativos al 5%. En este caso, mientras que la
probabilidad de reportar un estado malo de salud se redujo en 1.21%, el de uno bueno
aumentó en 4.36%. De lo anterior puede concluirse que, con el paso del tiempo, también se
evidenció una mejora en el estado de salud, pero esta fue menos marcada en comparación
con el grupo de personas afiliadas al sistema. Asimismo, existe una diferencia en la
magnitud de los efectos marginales significativos entre el grupo tratamiento y las personas
no afiliadas. Aunque es relativamente pequeña, esta expone un impacto mayor del paso en
el tiempo sobre el grupo de tratamiento que sobre las personas alienadas del sistema.
Para respaldar mi argumentación y complementar mi justificación, estimé dos modelos
logísticos tradicionales con los mismos regresores que el modelo principal, cuyas variables
dependientes eran el reporte de haber estado enfermo durante los últimos 30 días y otro
para el reporte de haber sido hospitalizado durante los 12 meses anteriores a la encuesta.
Para estos casos también utilicé el comando “svy”, ajustando las regresiones a los datos de
la encuesta, teniendo en cuenta el factor de expansión para cada observación. En el Anexo
4 expongo las salidas de las regresiones para ambos modelos, pero no es mi intención
analizarlos a profundidad. Únicamente me interesa examinar el efecto marginal para la
variable año. Esta información puede encontrarse en la Tabla 4 presentada a continuación:
Tabla 4: Efecto marginal de la variable año sobre haber estado enfermo durante los últimos
30 días y haber estado hospitalizado durante los 12 meses anteriores a la encuesta.
Enfermo Hospitalizado
No afiliado 0.000420 -5.96e-05
(0.00903) (0.00814)
Subsidiado -0.0118*** 0.00882**
(0.00394) (0.00351)
Contributivo -0.0381*** -0.0104**
(0.00481) (0.00456)
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
22
Luego de ser expedida la Ley 1438 de 2011, las personas afiliadas al sistema de salud
tendieron a reportar, en menor proporción, haber estado enfermo durante los 30 días
anteriores a ser encuestadas. La probabilidad que un individuo del régimen subsidiado o
contributivo afirmara haber estado enfermo durante el último mes disminuyó para el 2014
con respecto al 2010, de manera significativa, en 1.18% y 3.81%, respectivamente. Sin
embargo, no se puede decir lo mismo para las personas no afiliadas, dado que el efecto
marginal del cambio de tiempo no resultó significativo. Por otro lado, a pesar que la
probabilidad que un contribuyente reportara haber sido hospitalizado durante el año
anterior disminuyó en 1.04%, la misma aumentó contradictoriamente en 0.88% para los
subsidiados, de manera significativa al 5% en ambos casos. Para las personas afiliadas al
régimen subsidiado, este fenómeno puede explicarse como una mayor utilización del
servicio hospitalario, aprovechando efectivamente los nuevos beneficios a los que tuvieron
acceso gracias a la reforma. Es decir, las personas que antes habrían tenido que pasar su
enfermedad en casa ahora podrían acceder a cuidados hospitalarios. Por su parte, para los
contribuyentes el coeficiente negativo se podría interpretar debido a la disminución en la
necesidad de ser hospitalizados debido a sus mejores estándares de salud. Una vez más, no
fue posible evidenciar un efecto significativo del paso del tiempo para las personas no
afiliadas al sistema.
El análisis anterior hace referencia a medidas de salud que, además de ser más objetivas
que el reporte personal del estado de salud, respaldan los resultados del modelo principal.
Una vez más, el comportamiento del efecto marginal del cambio en el tiempo fue
consistente con lo planteado en mi hipótesis, donde el grupo de tratamiento mostró una
mejora en su salud, mientras que no hubo un impacto significativo para el grupo de no
afiliados.
Conclusiones
En la Ley 1438 de 2011, cuyo enfoque resultó ser de corte financiero, se propuso mejorar la
condición de las personas en situación vulnerable y sin capacidad de pago al modificar
estructuralmente el sistema de salud en aras de uno más equitativo. Para esto se estipuló la
23
unificación y actualización de los beneficios comprendidos dentro del Plan Obligatorio de
Salud (POS) de los dos regímenes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de la
prestación de los servicios en cualquier parte del territorio nacional. Tomando como base la
información disponible en la Encuesta Nacional de Calidad de Vida para los años 2010 y
2014, fue posible determinar qué tan eficaz fue esta ley en el cumplimiento de uno de sus
objetivos. Es decir, a partir del análisis de los resultados estadísticos de los modelos
econométricos fue posible evidenciar el impacto que tuvo esta reforma al SGSSS sobre el
estado de salud de la población colombiana.
En el modelo principal, evaluado a través de una regresión logística ordenada generalizada,
pudo constatarse que las personas encuestadas indicaron tener mejores niveles de salud para
el 2014 con respecto al 2010. Este efecto fue especialmente marcado para los individuos
pertenecientes al régimen subsidiado, quienes reportaron tener estados de salud deficientes
en el primer año y mucho mejores en el segundo. En general, fue posible confirmar de
manera empírica una mejoría en el estado de salud de los colombianos, tres años después de
ser expedida la Ley 1438. A pesar de que este fenómeno se dio tanto para las personas
afiliadas como no afiliadas al sistema, el impacto fue más pronunciado para el grupo sobre
el cual se enfocó la reforma. Los resultados estadísticos y econométricos son consistentes
con los que Arias & Tovar (2005) reportaron en su estudio y confirman mis predicciones
sobre el efecto de la reforma en el estado de salud de las personas en Colombia.
Para dar soporte a esta afirmación se encuentran los resultados de las regresiones logísticas
tradicionales respecto a medidas más objetivas de salud. En primer lugar, hubo una
tendencia a que las personas afiliadas al SGSSS, sin importar el régimen, reportaran con
menor frecuencia haber estado enfermas durante los 30 días anteriores a ser encuestadas en
el 2014 que en el 2011. Este fenómeno no ocurrió para el caso de los no afiliados. Por otra
parte, la probabilidad de que un individuo del régimen subsidiado reportara haber sido
hospitalizado durante los últimos 12 meses aumentó entre ambos años. Este fenómeno se la
atribuye a la mayor utilización de los servicios hospitalarios, como consecuencia de los
nuevos beneficios a los que tuvieron acceso las personas subsidiadas gracias a la reforma.
Asimismo, mientras los integrantes del régimen contributivo indicaron haber sido
hospitalizados con menor frecuencia, probablemente debido a la falta de necesidad de
24
hacerlo conforme mejoró su salud, no se evidenció un cambio significativo en el
comportamiento de las personas no afiliadas.
Como lo afirma el equipo investigador del informe, Avances y desafíos de la equidad en el
sistema de salud colombiano, “disminuir la presencia de inequidades en contra de los
pobres implica mejores condiciones en la afiliación, uso de servicios y estado de salud”
(Flórez et al., 2007, pg: 11). A partir de mi análisis investigativo quedó en evidencia que,
con la reforma al SGSSS de 2011, fue precisamente esto lo que ocurrió. Para el año 2010,
el sistema partía de un acceso desigual en contra de las personas de menores recursos,
debido a que el plan de beneficios para la población del régimen subsidiado era menos
completo que el del régimen contributivo en términos preventivos, servicios ambulatorios y
de intervenciones de mayor complejidad. Con la Ley 1438 de 2011, se buscó acabar con
estas barreras inequitativas con el fin de mejorar la calidad de vida y la salud de la
población pobre en Colombia.
La evaluación de la reforma al sistema de salud resultó ser positiva, pues como lo demostré
existen razones estadísticamente significativas para afirmar que los cambios en política
pública fueron eficaces en su afán por reducir inequidades y mejorar el estado de salud de
los colombianos afiliados a él. A pesar de que todavía persisten problemas y críticas al
sistema por temas de corrupción, por el desbalanceado número de personas pertenecientes
cada régimen, por diferencias zonales y regionales en la calidad de servicios de salud, entre
otras, es posible afirmar que sí hubo un avance en cuanto a temas de equidad en el acceso a
beneficios que efectivamente mejoraron la salud de las personas.
25
Referencias
Arias Arbeláez, F. A., & Tovar Cuevas, L. M. (2005). Determinantes del estado de salud
de la población colombiana. Cali: CIDSE, Centro de Investigaciones y
Documentación Socioeconómica.
Braveman, P., & Sofia, G. (2003). Defining Equity in Health. Journal of Epidemiology &
Community Health , 254-258.
Congreso de Colombia. (19 de enero de 2011). Por medio de la cual se reforma el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. [Ley 1438 de
2011].
Culyer, A., & Wagstaff, A. (1992). Need, Equity, and Equality in Health and Health Care.
University of York: Center for Health Economics.
Flórez, C. E., Soto, V. E., Acosta, O. L., Karl, C., Misas, J. D., Forero, N., y otros. (2007).
Avances y desafíos de la equidad en el sistema de salud colombiano. Colombia:
Fundación Corona.
Franco-Giraldo, Á. (2012). La última reforma del sistema general de seguridad social en
salud colombiano. Revista Salud Pública, 865-877.
Granados, R. (2002). La reforma de los sistemas de salud: tendencias mundiales y efectos
en Latinoamérica y el Caribe. Gerencia y Políticas de Salud, 16-46.
Lentini, M., & Palero, D. (1997). El hacinamiento: La dimensión no visible del déficit
habitacional. INVI , 23-32.
Ministerio de Salud y Protección Social. (2012). Plan Obligatorio de Salud. Recuperado el
15 de Abril de 2016, de http://www.pos.gov.co/Paginas/ABC-Unificacion-
POS.aspx
Sen, A. (2002). ¿Por qué la equidad en salud? Revista Panamericana de Salud Pública,
302-309.
Tovar-Cuevas, L. M., & Arrivillga-Quintero, M. (2014). Estado del arte de la investigación
en acceso a los servicios de salud en Colombia, 2000-2013: revisión sistemática
crítica. Revista Gerencia y Políticas de Salud, 12-26.
26
Anexos
Anexo 1: Variables recuperadas a partir de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida para
los años 2010 y 2014
Variables dependientes: La variable del modelo principal hace referencia al stock de salud
de los encuestados, medida a partir de una pregunta categórica acerca de la valoración que
hace cada individuo sobre su propio estado de salud general. Adicionalmente, en los
modelos logísticos de apoyo se encuentra en reporte individual de haber estado enfermo u
hospitalizado en un periodo dado antes de ser encuestado.
El estado de salud, para ambos años, está contenido en la pregunta P6127 El estado
de salud de … en general es: (1) Muy bueno, (2) Bueno, (3) Regular, (4) Malo.
El reporte de haber estado enfermo durante los 30 días anteriores a ser encuestado,
para ambos años, está contenido en la pregunta P5665: ¿En los últimos 30 días, ...
tuvo alguna enfermedad, accidente , problema odontológico o algún otro problema
de salud que no haya implicado hospitalización?: (1) Sí, (2) No.
El reporte de haber estado hospitalizado durante los 12 meses anteriores a ser
encuestado, para ambos años, está contenido en la pregunta P6133: ¿Durante los
últimos doce meses tuvo que ser hospitalizado?: (1) Sí, (2) No.
Variables independientes: A partir de la revisión bibliográfica tomé como variables
explicativas el régimen de salud al que están afiliados los encuestados, el año de realización
de la encuesta, el género, la edad, el nivel de educación, el ingreso mensual total del hogar,
la cantidad de personas que habitan este hogar, junto con la zona y la región donde se ubica.
El régimen de afiliación, para ambos años, está contenido en la pregunta P6100 ¿A
cuál de los siguientes regímenes de seguridad social en salud está afiliado?: (1)
Contributivo (EPS), (2) Especial (Fuerzas armadas, Ecopetrol, universidades
públicas, magisterio), (3) Subsidiado (EPS-S), (9) No sabe, no informa. Para los que
no están afiliados, en ambos casos, corresponde a la pregunta P6090 ¿Está afiliado,
es cotizante o es beneficiario de alguna entidad de seguridad social en salud?
27
(entidad promotora de salud -EPS o Administradora de Régimen Subsidiado -ARS
(a través del SISBEN): (1) Sí, (2) No, (9) No sabe, no informa.
El año hace referencia al periodo anual durante el cual se realizó la encuesta.
El género, para ambos años, está contenido en la pregunta P6020 ¿Es hombre o
mujer?: (1) Hombre, (2) Mujer.
La edad, para ambos años, está contenida en la pregunta P6040 ¿Cuántos años
cumplidos tiene ...?
El nivel educativo está contenido en la pregunta P6219 en el 2010 y P8587 en el
2014. Se indaga por ¿Cuál es el nivel educativo más alto alcanzado por... Y el
último año o grado aprobado en este nivel?: (1) Ninguno, (2) Preescolar, (3) Básica
Primaria (1°-5°), (4) Básica Secundaria (6°-9°), (5) Media (10°-13°), (6) Técnico
sin título, (7) Técnico con título, (8), Tecnólogo sin título, (9) Tecnólogo con título,
(10) Universitario sin título, (11) Universitario con título, (12) Postgrado sin título,
(13) Postgrado con título.
El ingreso del hogar, para ambos años, está contenido en la pregunta I_hogar
Ingreso mensual total del hogar.
La cantidad de personas en el hogar está contenida en la pregunta P205 en el 2010
y CANT_PERSONAS_HOGAR en el 2014. Se indaga por ¿Cuántas personas
componen este hogar?
La zona, para ambos años, está contenida en la pregunta P3 Clase: (1) Urbana, (2)
Cabecera resto, (3) Rural. [Opciones 2010] (1) Cabecera, (2) Centros poblados,
inspección de policía o corregimientos, (3) Área rural dispersa. [Opciones 2014]
La región, para ambos años, está contenida en la pregunta Región: (1) Atlántica, (2)
Oriental, (3) Central, (4) Pacífica (sin Valle), (5) Bogotá, (6) Antioquia, (7) Valle
del Cauca, (8) San Andrés y Providencia, (9) Orinoquía-Amazonía.
28
Anexo 2: Definición de las variables que se usaron en el análisis de regresión.
VARIABLES DEFINICION TIPO
Dependientes
estado_salud Es la percepción del propio estado de salud general:
1=Malo, 2= Regular, 3=Bueno, 4=Muy bueno Categórica ordinal
enfermo Es el reporte de haber estado enfermo durante los 30 días
anteriores a ser encuestado: 0=No, 1=Sí Dicótoma
hospital Es el reporte de haber estado hospitalizado durante los 12
meses anteriores a ser encuestado: 0=No, 1=Sí Dicótoma
Independientes
afiliacion Es el régimen de afiliación dentro del SGSSS: 0=No
afiliado, 1=Subsidiado, 2=Contributivo Categórica nominal
año Es el año en el que se llevó a cabo la encuesta: 0=2010,
1=2014 Dicótoma
logih Es el logaritmo natural del ingreso total del hogar Continua
Qperhog Es la cantidad de personas que componen el hogar Discreta
logih_qpersonas Es la interacción entre el logaritmo natural del ingreso y
el número de personas del hogar Interacción
edad Son los años cumplidos por la persona al momento de ser
encuestada Continua
edad2 Es la edad al cuadrado Continua
sexo Es el género del encuestado: 0=Mujer, 1=Hombre Dicótoma
i.educ Es el nivel de educativo más alto alcanzado: 0=Ninguno,
1=Primaria, 2=Secundaria, 3=Superior con o sin título Categórica ordinal
zona Es la ubicación zonal del hogar: 0=Rural, 1=Urbana Dicótoma
i.region
Es la ubicación regional del hogar: 1=Bogotá,
2=Oriental, 3=Central, 4=Pacífica(sin Valle), 5=
Atlántica, 6=Antioquia, 7=Valle del Cauca, 8=San
Andrés y Providencia, 9=Orinoquía-Amazonía
Categórica nominal
29
Anexo 3: Salida de la regresión logística ordenada generalizada para la variable
dependiente: estado de salud
VARIABLES Malo Regular Bueno
2010 - Subsidiado -0.154 -0.133** -0.373***
2010 - Contributivo 0.193 0.230*** 0.195**
2014 - No afiliado 0.518** 0.222** -0.112
2014 - Subsidiado 0.341** 0.271*** -0.196**
2014 - Contributivo 0.722*** 0.476*** -0.0216
Ln del ingreso del hogar 0.0237 0.0728*** 0.144**
Cantidad personas en hogar -0.420*** -0.185** -0.337
Interacción: logih*Qperhog 0.0306*** 0.0131** 0.0169
Edad -0.0501*** -0.0484*** -0.0225***
Edad2 5.43e-05 6.95e-05* -1.06e-05
Género - Hombre 0.259*** 0.434*** 0.474***
Primaria 0.324*** 0.167*** 0.0418
Secundaria 0.825*** 0.598*** 0.578***
Superior con o sin título 1.492*** 1.119*** 1.035***
Zona - Urbana -0.177*** 0.0283 0.235***
Oriental 0.0302 -0.0681 -0.461***
Central -0.350*** -0.237*** 0.617***
Pacífica (sin Valle) -0.761*** -0.536*** -0.245***
Atlántica 0.230 0.250*** -0.0954
Antioquia -0.290** -0.0156 0.741***
Valle del Cauca -0.160 -0.0248 0.257***
San Andrés y Providencia 1.092*** 0.802*** 0.199**
Orinoquía y Amazonía -0.190 -0.377*** 0.204*
Constante 5.010*** 1.325*** -4.238***
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
30
Anexo 4: Salida de la regresión logística para las variables dependientes: haber estado
enfermo durante los últimos 30 días y haber estado hospitalizado durante los 12 meses
anteriores a la encuesta.
VARIABLES Enfermo Hospital
2010 - Subsidiado 0.430*** 0.427***
2010 - Contributivo 0.530*** 0.662***
2014 - No afiliado 0.00608 -0.00129
2014 - Subsidiado 0.303*** 0.552***
2014 - Contributivo 0.104 0.527***
Ln del ingreso del hogar -0.0440** -0.0135
Cantidad personas en hogar -0.217** 0.188**
Interacción: logih*Qperhog 0.0124* -0.0123*
Edad 0.00263 -0.0487***
Edad2 3.94e-05 0.000577***
Género - Hombre -0.334*** -0.430***
Primaria -0.109* -0.156**
Secundaria -0.121* -0.170**
Superior con o sin título -0.0742 -0.210**
Zona - Urbana -0.0524 0.253***
Oriental 0.129* 0.115
Central 0.564*** 0.459***
Pacífica (sin Valle) 0.525*** 0.398***
Atlántica 0.584*** 0.310***
Antioquia 0.195** 0.0502
Valle del Cauca 0.468*** 0.371***
San Andrés y Providencia -0.290*** 0.0174
Orinoquía y Amazonía 0.198** 0.394***
Constante -1.984*** -2.092***
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
