Evaluación del paciente con valvulopatía moderada a severa … › misiones › actividades › Valv_ejercicio... · 2020-04-30 · Evaluación del paciente con valvulopatía moderada

Evaluación del paciente con

valvulopatía moderada a

severa asintomática e

indicación de actividad física

Jorge O. Kriskovich

Médico cardiólogo y deportólogo

Curso de Formación Continúa en Cardiología

Sociedad de Cardiología de Misiones

INTRODUCCION

1. ¿Que paciente puede progresar más rápido?

2. ¿Que métodos de valoración deberíamos utilizar?

3. ¿Les sirve a estos pacientes realizar un plan de

actividad física?

4. ¿Que actividad física le podemos recomendar a

cada paciente?

Catherine M Otto Circulation 1997;95:2262-70

PREDICTORES DE MALA EVOLUCION

Tasa de progresión de la Velocidad del jet: 0.32±0.34ms/año

Velocidad del jet > 4m/s

Estatus funcional

0 1 2 3 4 5

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

So

bre

vid

a lib

re d

e e

ve

nto

s (

%)

Años

Calcificación ausente o leve

Calcificación mod a severa

P<0,001

Calcificación de la válvula

Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7

N=128

0 1 2 3 4 5

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

Sob

revida lib

re d

e e

vent

os (%)

Años luego de observación de rápido incremento en la velocidad

Calcificación mod a severa


VELOCIDAD DEL JET

Moderada a severa calcificación valvular

PREDICTORES DE MALA EVOLUCION

• “Estos pacientes deberían ser considerados para

reemplazo valvular temprano antes que esperar

el inicio de los síntomas”

Rápido incremento dela vel. del jet

N Engl J Med

August 2000

Rosenhek R


• En pacientes con estenosis aórtica

• sintomática no están recomendados.

Test de ejercicio

• En pacientes asintomáticos es seguro,

supervisado por un médico

• Junto al doppler puede identificar a

pacientes que se beneficiarían con la

cirugía

Otto C. et al.Circulation 1997;95:2262-70

Prueba

Ergométrica

Test positivo

Otto CM et al.Circulation 1997;95:2262-70

Angina, disnea, síncope,presíncope

Curva plana de la PA (aumento < 20

mmHg) o paradojal de la PA

Menor a 80% del ejercicio para edad y

sexo

J Heart Valve DisMarch 2002 Vol.11 Nº2

Descenso del ST > 2 mm

TVNS o mas de 4 EV en 1 estadío

Test de ejercicio

Prueba

Ergométrica

Treadmille: valor pronósticoAmato et al (2001)

100

80

60

40

20

12 24 36 48

So

bre

vid

a lib

re d

e e

ven

tos

(%)

Meses

Test positivo

Test negativo

• Estudio de cohorte

• N=

• asintomáticos

• Seguimiento:

meses

• Edad años

Test de ejercicio

Heart 2001;86: 381-86

P<0,001

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

So

bre

vid

a lib

re d

e ev

ento

s (%

)

10 20 4030 50 60 7000

Meses

Test Negativo

Test Positivo

ResultadosDomenico A.

• Estudio de cohorte

• N=30 pacientes

asintomáticos

• Seguimiento: 36

meses

• Edad 62 ±14 años

Test de ejercicio

P<0,001

CHEST, 68: 3, SEPTEMBER, 1975

Pollice, J y col. Rev Fed Arg Cardiol 27: 207-213,1998

PEG en sujetos normales

Pollice, J y col. Rev Fed Arg Cardiol 27: 207-213,1998

Myers and col. Int J Sports Med 2005;26(1):49S-55S

PEG en cardiópatas

TEST DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR

Consiste en un test de esfuerzo, máximo en la mayoría de los

casos, de ser posible, limitado por los síntomas, que evalúa:

Consumo de O2 (VO2)

Producción de CO2 (VCO2)

Ventilación/minuto (VE)

ECG de 12 derivaciones

TA

Oximetría de pulso

Milani RV, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(12):1603-1611

Máximo consumo de Oxígeno

Med Sci Sports Exerc.1998;20:S97S103

Precarga Compliance

VFD

Poscarga Contractilidad

VS

VFS

FC

GC Dif a-v O2

aO2

vO2

Hb

Vent.

alveolar

Difusión

pulmonar

PAO2

VO2 max

Masa

muscular

Extracción O2 Flujo

regional

Ez oxidativasCapilares

Evaluación del VO2max

Max c/gases Max s/gases Submax s/gases Caminata

Variables

de estudio

VO2max/pico

Umbral ventilatorio

VE/VCO2

R

Recuperación VO2

Var columna 2

Duración

METs estimados

ECG

FC basal y max

TA basal y max

Recup FC

Oximetria

Síntomas

Percepción esfuerzo

METs estimados

ECG

FC basal y max

TA basal y max

Síntomas

Percepción

esfuerzo

Distancia caminada

Síntomas

Percepción esfuerzo

Utilidad Gold Standard

Diferenciar limitación

cardiaca de pulmonar

Severidad en la IC

Transplante

Respuesta terapéutica

Valoración general

Estimación pronostica

Prescripción de

ejercicio

Prescripción de

ejercicio

Respuesta terapéutica

Pronóstico

Circulation.2007;116:329-343

Gold standard

Evaluación del VO2max

Max c/gases Max s/gases Submax s/gases Caminata

Ventajas Mejor método para la

valoración aeróbica

Demostrado valor

pronóstico

Alta reproducibilidad

Valoración de la

respuesta ventilatoria

al ejercicio

Costo bajo

Buena

reproducibilidad

Demostrado valor

pronóstico

Menor riesgo que en

un test máximo

Bajo costo

Bien tolerados

Costo mínimo

Buena

reproducibilidad

Bien tolerados

Desventajas Mayor costo y mayor

nivel de experiencia

Posible disconfort del

paciente

Influenciado por la

experiencia y el uso

de las manos

Menos confiable que

la medición de los

gases

Valoración indirecta de

la capacidad aeróbica

Menos confiable que

el anterior.

Influenciada con la

familiaridad con el

test.

Circulation.2007;116:329-343

Cardiopatía valvular

La valoración de la CF es parte del manejo clínico de estos

pacientes.

Un test de esfuerzo se aplica para detectar la disminución

no evidente de la CF, cuantificar la misma y conocer la

repercusión hemodinámica del problema durante el ejercicio.

En el programa Medicare, las enfermedades valvulares

fueron aceptadas como indicación de rehabilitación.

Circulation.2007;116:329-343

VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

134 pacientes con IM mod a severa

órganica pura (43% M – 57% S)

Seguimiento 2.2 ± 1.3 years

VO2max < 85% predicted

VO2max ≥ 85% predicted

Messika-Zeitoun D et al: JACC 2006;47:2521-2527

Resultados en IM según VO2pico

Correlación

entre el

VO2 y el

GC

Interpretación

1. Síntomas

2. FC basal y máxima alcanzada

3. Reserva de FC: (220-edad-FC basal)

4. Recuperación de la FC

5. Presión arterial de reposo y esfuerzo

6. Saturación de O2 basal y en el ejercicio

7. ECG


Síntomas: Angor

Disnea

Mareos

Signos: Sudoración

Palidez

Ruidos / Soplos

Parámetros Clínicos

Interpretación


Comportamiento de la FC con ejercicio en Normales

200

180

160

140

120

80

60

E j e r c i c i o R e c u p e r a c i ó n

F C


220

200

180

160

140

120

100

80

Rep. 1 2 3 4

*

*

*

TAS

TAD

TAM

E j e r c i c i o Recuperación

Mm

Hg

-1

Respuesta de la TA en ejercicio


Ergoespirometría

VO2 and VCO2(L/min)

Potencia (watts)

FC (lat/min)

UA

VCO2

VO2

FC

VE

J Wait. Chest 1986;90;504-510


Interpretación

8. VO2max.

9. Curva de VO2max: plateau, descenso lento (GC deteriorado).

10. Pulso de O2 (VO2/FC): Plateau o descenso (GC deteriorado).

11. Eficiencia ventilatoria (VE/VCO2): > 40 (enf vasc pulmonar o

elevada presión de llenado).

12. Reserva ventilatoria: < 30% (esfuerzo máximo o patología

pulmonar según VO2).

13. R (VCO2/VO2): esfuerzo realizado (limitación ventilatoria o

musculoesquelética).

14. Umbral anaeróbico: sustento metabólico


Curva normal


Plateau en el Pulso de O2

Mayo Clinic

Name : Hanson, Roger2164122ID:

168.0 cmHeight:

Weight: 83.0 kg

70Age: 9/24/2007Date:

go4Room:MaleSex:

Cardiovascular Health Clinic

Rochester, MN

AT

VO2 (Mid 5 of 7)

0 320 640 960 1280 1600

VE BTPS

0

40

80

120

160

200

VO2/HR

0

4

8

12

16

20

Mayo 3 Graph


Mayo Clinic

Name : Lunde, James1064786ID:

181.0 cmHeight:

Weight: 84.3 kg

68Age: 9/18/2007Date:

1Room:MaleSex:

Cardiovascular Health Clinic

Rochester, MN

AT

Time (Mid 5 of 7)

0 2 4 6 8

VE/VCO2

0

16

32

48

64

80

VE/VCO2 vs. time

VE/VCO2 elevada

30


Doppler

Blase A Carabello. N Engl J Med Vol 346, N9 February 2002

Estenosis Ao leve A moderada sintomática

Estenosis Ao Severa

sintomática

Buscar otra causa de síntomas

CCG y CRVA

Si el ECO muestra estenosis severa, realizar Test de

ejercicio

Asintomático pero con cambios en ECO seriados

Si Est Ao permanece leve a moderada : seguimiento

Si resulta normal:

monitoreo

Si resulta anormal, CCG

CRVA

Estenosis Ao Asintomática

presente en examen físico

Doppler

Si el ECO muestra estenosis severa, realizar Test de

ejercicio

Si resulta anormal, CCG

CRVA

Si resulta normal:

monitoreo

Si el ECO muestra estenosis leve a moderada, monitorear

inicio de síntomas

Si desarrolla síntomas repetir

ECO

Si la Est Ao se torna severa : CCG y CRVA

Indicación de

intervención

• 1)- Pacientes con respuesta anormal al

ejercicio: desarrollo de síntomas, curva plana

de PA, curva paradojal de PA, marcada

intolerancia al ejercicio.

European Heart Journal, Agosto 2002. Vol 23 N 16

• 2)- Pacientes con moderada a severa calcificación, Vel.

Jet > 4 m/s, y progresión acelerada del pico de velocidad

(0.3 m/s por año), porque tienen rápida progresión hacia

los síntomas

MODIFICACIONES

POSITIVAS DE LA

ACTIVIDAD FISICA

Modificación hemodinámicas con el

ejercicio

Hipertrofia excéntrica del VI.

Aumento del volumen sistólico.

Aumento del retorno venoso.

Disminución de la FC basal aumento de la reserva de FC.

Aumento de la relación entre capilares y fibras hasta un 10%.

Disminución sostenida de la TA en el posesfuerzo

Fagard R. Heart 2003;89:1455–1461

Adaptaciones metabólicas

Aumento del umbral de lactato.

Reducción de la relación de intercambio respiratorio (R).

Aumento de las enzimas oxidativas (más de 2 veces),

especialmente Succinato-Dehidrogenasa (SDH), Citrato-Sintetasa

(CS) y Malato-Dehidrogenasa (MDH).

Hay un aumento de las enzimas de la lipólisis (especialmente

LPL Hs, Acil CoA Sintetasa y Acil-Carnitin-Transferasa).

Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84

EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX

Adaptaciones metabólicas


El aumento es lineal con

el volumen y duración

del esfuerzo, hasta 12-14

semanas. Luego hacen

“plateau” (al igual que el

VO2), con aumento

subsecuente por la

mayor oxidación de

lactato y el

aprovechamiento

fraccional del VO2 max.


Modificaciones hormonales

Aumento de la sensibilidad a la insulina y de los receptores Gluc 4.

Reducción de la producción de insulina en el ejercicio.

Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas con mayor

catabolización de glucógeno y glucosa, AGL y TAG.

Se ha observado también mayor sensibilización al cortisol y

somatotrafina.



Adaptaciones respiratorias

La ventilación pulmonar esencialmente permanece invariable

aunque en deportistas con alto nivel de entrenamiento aumenta

la ventilación pulmonar máxima por VT y FR.

Incremento de la difusión pulmonar (hasta 3 veces).

Incremento de la Dif a-v O2.


Adaptaciones muscular

Hipertrofia vs

hiperplasia

Cambios regenerativos

Tipo de fibras y

conversión de las

mismas

Cambios moleculares

(energéticos) y

mitocondriales


Holloszy JO, et al. J Appl. Physiol., 1984;56:831-838

Actividad física y Salud

Cambios

en la TA

(después

de 9

meses de

entrena-

miento

suave)

Peso corporal, intensidad y duración

INDICACIONES DE

ACTIVIDAD FISICA

Actividad Física

Definición

Cualquier movimiento del cuerpo que

resulte en un gasto energético por

encima del reposo.

Ejercicio

Definición

Actividad física más estructurada que

incluye componentes tales como

frecuencia, intensidad y duración,

generalmente con el propósito de mejorar

uno o más de los componentes del

acondicionamiento físico.

Deporte

Definición

Actividad física que incluye rendimiento

y principios de competición.

ACTIVIDAD FISICA AEROBICA

Características

FRECUENCIA

Todos los días

3-5 veces por

semana

DURACIÓN

20-30 minutos (diarios)

45-60 minutos (3-5

veces por semana)

INTENSIDAD

Moderada:55-80%

de la frecuencia cardíaca

máxima (FCM), según

grado de entrenamiento y

salud

Clin Sports Med 28 (2009) 423–439

Circulation. 2009;119:3244-3262

Actividad física moderada

Definición

Actividad realizada a la intensidad que

permite hablar.

40 – 70% de la FC máx. prevista

Ejercicio percibido: 6-7 (0-10)

Clasificación de Deportes

Mitchell JH, et al. 26th Bethesda Conference. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 864-866.

Recomendación de AF en EA

1. Estenosis aórtica ligera asintomática, pueden participar en todos

los deportes.

2. Estenosis aórtica ligera-moderada asintomática, pueden

participar a nivel competitivo en deportes de baja intensidad (IA).

Casos seleccionados pueden hacerlo en deportes hasta

componente estático y dinámico moderados.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)

Recomendación de AF en IA

1. Insuficiencia aórtica leve a moderada con VI normal o

ligeramente dilatado, pueden participar en deportes de hasta

moderada intensidad.

2. Insuficiencia leve a moderada con arritmias ventriculares en

reposo, sólo pueden participar en los deportes de baja

intensidad.

3. Insuficiencia severa o moderada con síntomas, o con importante

dilatación de aorta ascendente, no deben participar en ningún

deporte competitivo.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)

Recomendación de AF en EM

a) Severidad leve en sinusal no tiene limitación para la práctica deportiva

b) Severidad moderada con presión sistólica pulmonar menor de 50 mmHg

pueden participar en deportes hasta componente estático y dinámico

moderados.

c) Severidad moderada con presión sistólica pulmonar entre 50 y 80 mmHg

sólo pueden realizar ejercicios dinámico de baja intensidad (IA y IIA).

d) Estenosis mitral severa no pueden participar en ningún deporte a nivel

competitivo. Recreacional, solo de baja intensidad.

e) Pacientes con cualquier grado de estenosis mitral en tratamiento

anticoagulante no pueden participar en ningún deporte a nivel competitivo.

A nivel recreacional pueden realizar deportes de baja intensidad pero están

contraindicados los deportes de contacto físico.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)

Recomendación de AF en IM

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)

1. Deportistas en ritmo sinusal con tamaño y función ventricular izquierda

normal pueden participar en todos los deportes.

2. Deportistas en ritmo sinusal o fibrilación auricular, con ventrículo

izquierdo ligeramente dilatado y función ventricular izquierda normal en

reposo, pueden participar en deportes hasta componente estático y

dinámico moderados.

3. Los pacientes con dilatación ventricular y cierto grado de disfunción

sistólica no deben participar en ningún deporte a nivel competitivo.

4. Los pacientes anticoagulados no pueden realizar deportes a nivel

competitivo ni deportes de contacto físico a nivel recreacional.

Formas de entrenamiento aeróbico


Mazza, Alarcón, et al., 1988

CONCLUSIONES

Existen parámetros objetivos de seguimiento en estos

pacientes que facilitan identificar el momento óptimo para

la cirugía.

El ejercicio induce modificaciones favorables para que el

paciente llegue en las mejores condiciones al momento

quirúrgico, de necesitarlo.


MUCHAS [email protected]

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