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25EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DELPACIENTE CANDIDATO ATRASPLANTE HEPÁTICO

José Carlos Mingote AdánFrancisca Denia Ruiz

Roberto Rodriguez JiménezGuillermo Ponce Alfaro

INTRODUCCIÓN

Desde que en 1963 se realizó el primer tras-plante hepático (THO), se han mejorado especta-cularmente los resultados de este procedimientogracias a importantes innovaciones en la técnicaquirúrgica y en el tratamiento inmunosupresor,tal como fue la introducción de la ciclosporina en1979. El THO constituye el único tratamiento com-pleto disponible para los pacientes con fracasohepático, que actualmente consigue unas tasas desupervivencia al año de la intervención cercanasal 90%. Su objetivo no es solo prolongar la vidadel paciente, sino también mejorar su calidad devida, como se ha demostrado que acontece en losseis tipos de trasplantes que se realizan actualmen-te(1). La intervención del THO ha sido caracteri-zada como “un esfuerzo prodigioso” en la Confe-rencia de Consenso para el Trasplante de Hígadoen 1983.

El desarrollo actual de la Cirugía del Trasplantede Organos es uno de los mayores logros de lasciencias médico-quirúrgicas en los últimos años delsiglo XX, pero también constituye una complejasituación estresante mayor para el candidato y susfamiliares. En consecuencia, se han desarrolladodiferentes estrategias psicosociales preventivas, di-agnósticas y terapéuticas, orientadas a mejorar laeficiencia del programa de trasplantes, es decir,optimizar la atención al enfermo.

La Psiquiatría del Trasplante de Organos es unanueva subespecialidad de la Psiquiatría de Hospi-tal General o Psiquiatría de Interconsulta y Enla-ce, que participa en la evaluación psicosocial, en

la psicoprofilaxis quirúrgica y en el tratamientode los trastornos mentales que presenta el paci-ente a lo largo del proceso de trasplante.

Uno de los principales objetivos de la Psiquia-tría y de la Psicología Médica es cooperar en eldesarrollo de programas interdisciplinarios parapoblaciones “diana”, como la que nos ocupa, parala mejora de la calidad asistencial y de la eficien-cia del sistema sanitario.

La experiencia del trasplante de un órganovital es un privilegio único de la modernidadmédico-social de los países desarrollados, que di-fiere de todas las demás condiciones e intervenci-ones médicas, y ubica al paciente trasplantado enuna nueva identidad entre las de sano y de enfer-mo. Esta peculiar identidad de la persona tras-plantada se asocia con la recuperación de los ro-les del sano, a la vez en un superviviente de unasituación terminal, abocado a una muerte próxi-ma cierta si no recibe a tiempo el injerto adecua-do, y precisado de un tratamiento médico cróni-co necesario para no rechazarle, y conimportantes efectos secundarios neuropsicológi-cos. El pronóstico de este tipo de paciente depen-de de su capacidad de autocuidado, y de la adhe-rencia a las prescripciones médicas. Esta nuevacondición médica confirma los postulados bási-cos de la Medicina Psicosomática, sobre todo elque propone que los estados emocionales y lasconductas de las personas influyen en su gradode salud y en los resultados de las intervencionesmédicas. La identificación de las vulnerabilidadespsicosociales de los pacientes, como sus conduc-tas de riesgo, permite diseñar intervenciones pre-

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ventivas eficaces, que mejoren la calidad de vidade estos pacientes y la satisfacción de los profesi-onales sanitarios.

En los epígrafes 2 y 4 se describe la situaciónpsicopatológica del paciente con enfermedad he-pática avanzada. Esta, es en parte explicable porlas repercusiones de tal enfermedad sobre el sis-tema nervioso, y en cierta medida comprensiblepsicológicamente por la percepción del deterioroy del riesgo vital propio.

A continuación se detallan los objetivos y losprocedimientos de la valoración psicosocial delcandidato a trasplante hepático y de su familia.Incluye una evaluación multiaxial con cinco ejes,siguiendo el DSM-IV(2):

Eje I. Trastornos clínicos.

Eje II. Trastornos de la personalidad.

Eje III. Enfermedades médicas.

Eje IV. Aspectos psicosociales.

Eje V. Evaluación de la actividad global.

En el epígrafe 6 se aborda la cuestión de hastaqué punto la existencia de trastornos mentales

antes del trasplante es un predictor pronósticopostrasplante, además de sus implicaciones tera-péuticas y bioéticas contingentes.

En el epígrafe 7 se recogen las intervencionespsicosociales y terapéuticas aplicables al candida-to a trasplante hepático.

En las conclusiones se recogen los principalesaspectos a tener en cuenta en la evaluación psi-quiátrica del candidato a THO.

EL ENFERMO HEPÁTICO TERMINAL

Son varias las hepatopatías que evolucionanhasta una fase terminal para que esté indicado elTHO, como es el fracaso hepático fulminante, elcáncer primario de hígado, o una amplia varie-dad de hepatopatías crónicas avanzadas. La his-toria natural de estos diferentes acontecimientosva a condicionar sus manifestaciones clínicas a lolargo del tiempo, como las alteraciones neuropsi-quiátricas de estos pacientes. Estas se han clasifi-cado en cuatro estadíos clínico-evolutivos segúnsu intensidad como puede verse en la Tabla 25.1,tomada de Tejeiro y García-Urra(3).

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La claudicación hepática se acompaña de al-teraciones metabólicas y manifestaciones clínicasmuy perturbadoras para el paciente, como hemor-ragias episódicas, ictericia y temblores, que medi-an en percepción de riesgo vital, con intensa an-siedad, desesperanza, y deterioro significativo dela calidad de la vida del enfermo.

Los pacientes con hepatopatías avanzadas su-fren diversos trastornos mentales orgánicos, quecorrelacionan significativamente con enlentecimi-ento difuso de la actividad de fondo en el electro-encefalograma y aparición de ondas trifásicas. Elcuadro clínico que presentan es extraordinaria-mente variable y fluctuante, con característicasneuróticas o psicóticas, según la personalidad pre-mórbida, cambios de personalidad, alteración delproceso atencional, deterioro de la eficiencia cog-nitiva, del lenguaje y de la conducta, con frecu-ente desinhibición jocosa y labilidad afectiva. Tam-bién, estos pacientes pueden presentar episodiosdepresivos, habitualmente leves y recortados, dehipomanía o de ansiedad, así como una intensifi-cación de sus rasgos de personalidad(4, 5, 6).

Para el tratamiento de estos padecimientos lofundamental es una rígida restricción de proteí-nas en la dieta y evitar las benzodiacepinas, y uti-lizar un enfoque psicosomático integrador conju-gando técnicas psicoterápicas como elentrenamiento en relajación, y tratamientos psi-cofarmacológicos eficientes. Pero, actualmente eltrasplante hepático es el tratamiento más efectivopara la enfermedad hepática terminal, que mejo-ra el funcionamiento global del paciente con en-cefalopatía crónica progresiva e irreversible.

A lo largo de la evolución de su hepatopatíaprogresiva, el paciente pasa a través de una seriede estadíos psicológicos sucesivos, que se carac-terizan por el predominio de algunos estados afec-tivos y mecanismos defensivos característicos: deansiedad, ira, depresión o tristeza, idealización,acentuación de los rasgos de carácter previo, ex-pectativas mágicas, y aceptación de la realidad.Estos estadíos alternan de modo fluctuante y noexcluyente, y se contagian con frecuencia a losfamiliares, sobre todo si mantienen vínculos deelevada dependencia interpersonal.

VALORACIÓN PSICOSOCIAL DEL CANDIDATO ATRASPLANTE HEPÁTICO

La valoración psicosocial de los candidatospotenciales al THO, que forma parte del proceso

de selección, tiene por objeto ayudarles a lograrla mejor adaptación posible a su enfermedad, yoptimizar el tratamiento a través de los procedi-mientos adecuados para la prevención primaria,secundaria y terciaria de los trastornos mentalesque puede sufrir el enfermo a lo largo del procesode su enfermedad y tratamiento. En estos pacien-tes es fundamental ver si son o no son también“caso psiquiátrico”, y valorar su gravedad y pro-nóstico, por su posible inrterferencia en el éxitode la intervención. No obstante, es fundamentalevitar toda forma de discriminación del enfermohepático-psiquiátrico por razón de su padecimi-ento mental.

La intervención psicosocial no puede ser sóloevaluativa, sino que debe ser también psicoedu-cativa y psicoterápica, para la reducción y el con-trol de la ansiedad, y mejorar el afrontamientoadaptativo que hace el paciente. Esta intervenci-ón no debe ser una dificultad añadida a la estre-sante situación que vive el enfermo hepático, yque éste debe ser informado sobre el sentido faci-litador de tal intervención, además de que ésta serealice efectivamente como un apoyo socioprofe-sional contingente para la situación que vive elenfermo. Y puesto que tal intervención psicoso-cial supone cierto estrés emocional inevitable parael enfermo, es por lo que debe realizarse de formaque los beneficios que obtenga superen sus costese incrementen su satisfacción.

A los pacientes se les debe decir que la infor-mación que comunican a lo largo de su evaluaci-ón va a ser utilizada para tomar la decisión sobresu adecuación al trasplante. Además, los equiposde THO deben explicitar las contraindicacionesque tienen en cuenta para la toma de decisiones,según criterios consistentes y justos. Generalmenteson contraindicaciones absolutas para el trasplan-te: la existencia de una infección activa, un tumormaligno o el fracaso funcional de otro órgano vi-tal. Se consideran contraindicaciones relativas: laedad avanzada, enfermedades recurrentes en eseórgano, diabetes mellitus, o disfunción en otrosórganos, el incumplimiento del tratamiento, laexistencia de una enfermedad mental resistenteal tratamiento, abuso y dependencia a sustanciastóxicas, y la falta del adecuado soporte social(5, 11,

12). A corto plazo, ninguna de las contraindicacio-nes psicosociales son absolutas, pero a largo pla-zo los factores psicosociales adquieren mayor im-portancia, y sobre todo si predicen un alto riesgo

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de incumplimiento terapéutico. No obstante, serecomienda aplicar los criterios psicosociales deexclusión de forma flexible, positiva e individua-lizada, porque con frecuencia el pronóstico deestos trastornos está más determinado por la efi-cacia del tratamiento que por la gravedad del pa-decimiento en sí.

No existe un consenso absoluto sobre quiendebe hacer la intervención psicosocial con el en-fermo hepático candidato a trasplante, pero en lamayoría de los programas de trasplante se hacepor los miembros de la Unidad de Interconsultay Enlace del Servicio de Psiquiatría del hospital.Por razones económicas y socioculturales, en al-gunos hospitales de Estados Unidos la interven-ción psicosocial suele hacerse por asistentes soci-ales, pero en Europa se hace mayoritariamente porpsiquiatras y psicólogos, aunque también es esen-cial contar con la valoración del asistente social.La elevada incidencia de trastornos mentales or-gánicos en el enfermo hepático avanzado justifi-ca la intervención de un médico-psiquiatra en suvaloración clínica.

En la mayoría de programas(7, 8, 9, 10) destacanalgunos aspectos básicos de tal intervención:

1º. Examen del estado mental actual del paci-ente, con valoración de la existencia de trastornosmentales: tipo, duración y tratamientos previos.La completa exploración del estado mental actualdel paciente debe incluir:

1. Nivel de conciencia

2. Atención y vigilancia

3. Memoria

4. Orientación

5. Lenguaje

6. Conocimiento o juicio de realidad

7. Realización

8. Movimiento y reflejos patológicos

9. Esfera afectiva

10. Sugestionabilidad

11. Pensamiento abstracto

12. Inteligencia

13. Pruebas psicométricas

14. Otras exploraciones médicas

2º. Afrontamiento de la enfermedad hepáticaa lo largo del tiempo: conciencia de enfermedad,

percepción de riesgo vital, conductas de salud y/o de riesgo, conductas adictivas y adherencia alos tratamientos médicos.

3º. Antecedentes personales psiquiátricos: con-ciencia de enfermedad mental, y adherencia a lostratamientos psiquiátricos y psicológicos. Respu-esta al tratamiento. Riesgo de exacerbaciones orecurrencias que pueden empeorar la evolución.

4º. Grado de apoyo familiar y social: caracte-rísticas del funcionamiento de la unidad familiary capacidad para proporcionar apoyo emocionalal paciente.

5º. Capacidad de afrontamiento de los acon-tecimientos vitales estresantes actuales y pasados,y sobre todo de la enfermedad actual.

6º. Situación laboral. Disponibilidad de recur-sos materiales y económicos.

7º. Características básicas de la estructura depersonalidad del enfermo: factores de vulnerabi-lidad y/o de resistencia frente al estrés. Disposici-ón para recibir atención psicológica y psiquiátri-ca.

8º. Grado de información, creencias y actitu-des respecto del THO. Valoración de la compe-tencia del enfermo para decidir sobre su situaci-ón médica. Grado de motivación para eltratamiento.

9º. Valoración del grado de idoneidad del can-didato para el THO. No se trata de elegir al “me-jor” candidato, sino de asegurar que el pacienteseleccionado ha demostrado disponer de los sufi-cientes recursos para cumplir el tratamiento indi-cado.

10º. Realización de un informe psiquiátrico ypsicológico de cada paciente.

En la Fig. 25.1 se presenta de forma esquemá-tica los aspectos fundamentales de la evaluaciónpsiquiátrica del candidato a trasplante hepáticoen forma de algoritmo.

En cuanto a los métodos de evaluación psico-social, en la mayoría de los programas de trasplantese incluyen varias entrevistas clínicas estructura-das con el enfermo y/o con sus familiares, unaevaluación psicométrica y neuropsicológica, yunas exploraciones complementarias básicas, comoel electroencefalograma y el scaner cerebral.

En la Tabla 25.2 se recogen los procedimientosoperativos de diagnóstico clínico

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Fig. 25.1 — Algoritmo para la evaluación psiquiátrica del enfermo candidato a trasplante hepático.

NO

1. ¿Padece también un

trastorno mental (T.M.)?

¿Es grave?

SÍ

¿Limita su competencia para

participar en el proceso de toma de

decisiones?

NO

2. ¿Padece otros trastornos

médicos que afectan al

estado mental del paciente?

SÍ .

NO

3. ¿El T.M contraindica el THO?

SÍ

EVALUACIÓN

INICIAL

Evaluación

Psiquiátrica +

tratamiento adecuado

Valoración neuropsicológica

Comunicarlo al equipo asistencial a

través del adecuado informe clínico.

Proseguir su estudio.

Valorar la posible influencia del

trastorno hepático sobre el T.M.

Evaluación médica y tratamiento

Protocolo Psicoprofilaxis Quirúrgica.

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Las principales intervenciones propuestaspor el equipo de Salud Mental del Programa deTrasplante Hepático son:

1º. Diagnóstico precoz y tratamiento eficaz delos trastornos mentales que pueda sufrir el paci-ente.

2º. Psicoeducación para la salud y el controlde la enfermedad.

3º. Aprendizaje y desarrollo de habilidadesespecíficas como: Entrenamiento en relajación,identificación y resolución de problemas, apoyopsicoterápico.

Por nuestra parte proponemos utilizar el mo-delo de evaluación psicosocial de candidatos a tras-plantes que proponen Olbrisch y col, (1989) y quede forma resumida se presenta en la Tabla 25.3(13).

Twillman y cols (1993) han desarrollado otraescala de valoración de candidatos a THO por lacual clasifica el éxito adaptativo del paciente, se-gún diez aspectos de su funcionamiento psicoso-cial en tres niveles, que resultan ser buenos pre-

dictores al periodo de 1 a 3 años postrasplante(9).En la Tabla 25.4 se presenta de forma esquemáticadicha escala: TERS (Transplant Evaluation RatingScale).

En un primer periodo, durante los años ochen-ta, se consideraba que los trastornos adictivos, lostrastornos graves de personalidad (como el anti-social y el límite o “borderline”), y el antecedentedel mal cumplimiento terapéutico, contraindica-ban el trasplante de cualquier órgano. En aquellaprimera etapa se hablaba de la necesidad de se-leccionar a los mejores candidatos, pero esta ide-ología seleccionista ha sido superada por variosfactores:

1º. La gradual extensión de la doctrina bioéti-ca, y de sus principios de justicia (no discrimina-ción), beneficencia, autonomía (competencia paracomprender beneficios y riesgos, y para decidir),y no maleficencia. En consecuencia, la mayor partede los candidatos con trastornos mentales que soncompetentes y cumplen el tratamiento médicoadecuadamente, no pueden ser excluidos de losbeneficios de un trasplante. Solo lo son una mi-

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noría de pacientes con trastornos mentales gra-ves, carentes de conciencia de enfermedad y deun soporte social estable, e incapaces de cumplirel tratamiento indicado.

2º. Los resultados comparativos de la supervi-vencia de pacientes trasplantados con y sin alco-holismo. Aunque la enfermedad hepática induci-da por alcohol es la causa más común de fracasohepático en Europa y en Norteamérica, sólo enlos últimos años se ha aceptado a estos pacientescomo candidatos al THO, al conocerse que las ta-sas de supervivencia de los pacientes alcohólicosque recibieron un THO fue excelente y con unosniveles de abstinencia llamativamente altos a los2, 3 y 5 años postrasplante(14, 15, 16, 17, 18). Actualmen-te existe una amplia evidencia sobre que la super-vivencia de los pacientes trasplantados por enfer-medad hepática alcohólica es tan buena como lade los trasplantados por cirrosis de otras etiologí-as, con unas tasas de supervivencia a los 5 añosdel orden del 70 %.

Asimismo, la tasa de recaída alcohólica en lostrasplantados a causa de una enfermedad alcohó-lica fluctúan entre el 10 % y el 20 %, en la mayoría

de los casos era un consumo moderado, esporá-dico y por debajo de 40 gr. de alcohol por semanaen varones y de 20 en mujeres. La mayoría de ellosson abstinentes y no tienen mayor riesgo de pre-sentar complicaciones psiquiátricas postrasplan-te que los trasplantados por otras razones. Ade-más, la calidad de vida es similar en ambos gruposde pacientes trasplantados: Los alcohólicos no ti-enen mayor riesgo que los controles y no deberí-an ser excluídos del trasplante por sus anteceden-tes alcohólicos. No obstante, es necesarioigualmente reconocer la importancia de los crite-rios habituales de selección y de preparación parael THO:

El mínimo periodo de abstinencia será superi-or a los 6 meses, preferiblemente un año, aumen-ta las posibilidades de éxito en el trasplante dehígado por enfermedad alcohólica(19).

Además, se orientará a los pacientes con con-ductas adictivas a un programa de rehabilitaciónpsicosocial ajustado a cada caso, en régimen am-bulatorio o de hospitalización. Para adherirse a unprograma rehabilitador de alcoholismo, es esen-cial que el o la paciente acepten su diagnóstico de

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alcoholismo y tengan una elevada motivación yadherencia a los tratamientos médicos y psicoló-gicos previos(19, 20, 21).

3º. El reconocimiento de la importancia de losfactores socioculturales, en forma de creencias,estereotipos y valores morales tan diversos comorelativos. Por su importancia destacan las creen-cias del paciente sobre su capacidad de control ysu grado de responsabilidad por su propia salud:¿en qué manera depende de él mismo?, ¿y delazar?, ¿o de sus médicos?. Su percepción de con-trol sobre su salud va a condicionar la cantidadde información que demanda, así como su gradode participación en el proceso de toma de decisi-ones. Estos van a condicionar también las estrate-gias más eficaces de psicoprofilaxis quirúrgica(22).

En los últimos años se ha revisado exhaustiva-mente la validez científica de los criterios de ex-clusión vigentes en los programas de trasplan-te(11, 19, 20, 21) y se diferencian las contraindicacionespsicosociales absolutas y las relativas. Las prime-ras incluyen los trastornos mentales graves y re-sistentes al tratamiento, que dañan gravemente eljuicio de realidad del paciente y le hacen incom-petente para tomar decisiones inteligentes y man-tienen un control conductual adaptativo. En laTabla 25.5, se recogen las contraindicaciones psi-cosociales vigentes en la mayoría de programasde trasplante hepático.

Tras la valoración inicial se recomienda reali-zar consultas psiquiátricas mensuales hasta elTHO, y luego cada tres meses, o a petición delenfermo y de su médico cuando lo crean conve-niente. En estas revisiones se hará la valoraciónclínica y psicométrica del paciente.

Antes de cerrar este epígrafe es convenienterecordar de forma resumida que la intervenciónpsicosocial del programa de THO busca mejorarsu eficiencia a través de ayudar al enfermo y a sufamiliar cuidador a afrontar el proceso de tras-plante en las mejores condiciones posibles, y po-tenciar su protagonismo activo, por la prevenci-ón y el control de las conductas de riesgo, y elincremento de las conductas de salud.

El trasplante hepático utilizando segmentoshepáticos procedentes de donantes vivos deberealizarse según las recomendaciones del Comitéde Expertos de 1.993. Estos destacan varios aspec-tos técnicos, clínicos, y sobre todo bioéticos. Asíconcluyen que debe preservarse la libertad dedecisión del donante, incompatible con cualquierprocedimiento de presión o coacción. Tambiénproponen desestimar a los donantes que sean in-competentes para la toma de decisiones, tras laadecuada valoración psiquiátrica. Esta valoracióndel donante debe realizarse de forma rápida porel equipo de Interconsulta del Servicio de Psiqui-atría, y debe incluir la evaluación del grado deautonomía en la toma de su decisión de ser do-nante para un receptor con el que mantiene unvínculo afectivo intenso. También resulta necesa-rio valorar la naturaleza de sus motivaciones parahacerlo, y su percepción de los riesgos y de losbeneficios para ambos. Para ello se llevará a cabouna entrevista semiestructurada para valorar suestado mental actual, la existencia de anteceden-tes personales y familiares psiquiátricos, y la dis-ponibilidad de recursos sanos de afrontamientodel estrés. Además puede agregarse la evaluaciónpsicométrica que se considere adecuada a cadacaso.

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En el caso de niños y adolescentes, la enfer-medad y el trasplante interfieren en su desarrolloy median en la producción de distintas alteracio-nes según su momento evolutivo. Además, la in-volucración de las familias en el proceso clínicode toma de decisiones es más necesario, y añademayores grados de complejidad y dificultad. Sehan constatado varios factores de riesgo de com-plicaciones postrasplante como son: adolescencia,mal apoyo familiar, familias desestructuradas, ytrastornos psiquiátricos previos(23).

EL PERIODO DE ESPERA

Una vez que el paciente hepático terminal hasido informado de su inclusión en el programade trasplante, habitualmente vivido con generalalivio, suele tener que esperar varios meses hastaconseguir el injerto adecuado, lo que induce unvariable grado de incertidumbre, con vivencias deimpaciencia y de urgencia de tiempo, hostilidady miedo a nuevas complicaciones que puedenhacer imposible el trasplante. Se trata de un peri-odo muy estresante porque a la percepción delriesgo vital se une la incertidumbre acerca de po-der llegar o no a tiempo de recibir el injerto hepá-tico salvador.

El ansia de injerto se asocia al reconocimientode que para poder recibirle debe morir otro serhumano. Como consecuencia el paciente sueletener sentimientos de culpa, y preocupacionesrumiativas de éxito o de fracaso, a menudo conexpectativas poco realistas sobre lo mejor o lo peorque puede sucederle a corto plazo. También pue-de estar especialmente atento a las noticias de te-levisión sobre accidentes de tráfico o la predicci-ón del tiempo, con cambios fluctuantes del estadode ánimo, entre la euforia y la desmoralización, yen relación con otras variables tales como sus ca-racterísticas de personalidad, las experiencias pre-vias, el grado de apoyo social disponible, y porsupuesto la percepción de severidad de la enfer-medad.

El enfermo hepático se encuentra en una situ-ación de alto estrés, caracterizada por la exposici-ón a varios estresores mayores indeseables, im-predictibles y amenazadores para su integridadpersonal, que requieren un intenso trabajo adap-tativo, a la vez que los recursos personales estángravemente disminuídos por la hepatopatía avan-zada, además de otros agentes estresantes asocia-

dos que median en la percepción de riesgo vital yde pérdida de control personal. Cuando el esfuer-zo adaptativo es saludable predominan actitudesexploratorias orientadas al conocimiento de la re-alidad y a la recuperación de control personal,mientras que en las claudicaciones adaptativaspredominan estrategias de evitación y escape dela realidad, con negación de riesgos y de respon-sabilidades, y que habitualmente se asocian a unamayor severidad de alteraciones psicopatológicastales como trastornos depresivos, de ansiedad,alteraciones de conducta, conflictos familiares, ymayor riesgo de suicidio.

Las experiencias subjetivas del enfermo quese encuentra en la encrucijada hepática terminalhan sido estudiadas por varios autores (24, 25, 26),quienes destacan la presencia del mayor estresorque es la pérdida importante de salud propia y laconfrontación con una próxima muerte cierta, conmultitud de pérdidas secundarias como las de tipolaboral y económico, y los cambios en los rolesfamiliares. En estos pacientes predominan inten-sas ansiedades de daño y de fracaso personal, yvivencias depresivas de impotencia y desesperan-za que caracterizan un estado de duelo debido amúltiples pérdidas sufridas que configuran uncomplejo estado de duelo traumático. Se trata deun proceso de una inaudita violencia física, emo-cional y espiritual, que pone a prueba la consis-tencia de la identidad personal, de los vínculossocio-familiares, y de la misma institución sanita-ria. En la Tabla 25.6 se recogen algunas de estasvivencias características de la encrucijada hepáti-ca terminal.

Cierto grado de ansiedad, depresión y deteri-oro personal son inevitables, y expresan el sufri-

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miento asociado al esfuerzo o al fracaso adaptati-vo del enfermo hepático severo. Aunque la mayo-ría de los enfermos se adaptan a la experiencia deltrasplante, vivido como oportunidad de repara-ción y desarrollo personal, todos necesitan de ungran apoyo sociofamiliar y sanitario-profesionalpara poder conseguirlo adecuadamente.

Tras describir los estresores que experimentael candidato, es necesario revisar como los afron-ta. El afrontamiento de una situación estresantepor una persona concreta, puede definirse comolos esfuerzos conductuales, emocionales y cogni-tivos realizados para hacer frente a las demandasadaptativas que exigen dicha situación, a fin delograr el mayor grado de control percibido sobrela misma y sobre el impacto personal que produ-ce. El afrontamientp puede dirigirse a cambiar lascircunstancias amenazadoras reales a través deprocedimientos operativos activos, o bien puedetratar de disminuir las emociones negativas, comola ansiedad, que experimenta el paciente. Este úl-timo objetivo puede intentarse a través de estra-tegias adaptativas, como el aprendizaje de técni-cas de relajación, o desadaptativas, tales como lahuída de la realidad por el consumo adictivo, quese asocian a mala adherencia al tratamiento médi-co. El no cumplimiento de la medicación, no acu-dir a las consultas programadas y la negligenciaen el autocuidado son buenos predictores con-ductuales de mala evolución clínica postoperato-ria. Estas conductas median en depresión, sobretodo en pacientes de menos de 40 años, solteros odivorciados, con rasgos psicopáticos de persona-lidad y bajo soporte socio-familiar.

Para mejorar la adherencia terapéutica, Beckery Maiman (1980) recomiendan los pasos concre-tos que se indican en la Tabla 25.7(27).

El afrontamiento que hace el paciente de losestresores durante el periodo pretrasplante pre-dice en parte el grado de ajuste emocional post-trasplante. Las estrategias utilizadas con más fre-cuencia por el candidato a trasplante son el autocontrol(y tratar de ser el candidato ideal), la planificaciónde solución de problemas, el pensamiento positivo, yel sentido del humor.

En la Tabla 25.8 se describen algunas de lasprincipales estrategias de afrontamiento, tenidasen cuenta.

El modelo de Feifel y cols. discrimina el afron-tamiento orientado al conocimiento y control ac-

tivo de la enfermedad que media en buen ajuste ala misma, del afrontamiento evitativo-resignado,que media en morbilidad psiquiátrica y peor evo-lución general. En la tabla 25.9 se presentan algu-nos items representativos del cuestionario de Fei-fel y cols(29).

Las principales tareas adaptativas que deberealizar el enfermo son:

1º. Tareas relacionadas con la enfermedad

• Afrontar los síntomas que padece y las pre-visibles evoluciones de su enfermedad.

• Desarrollar unas adecuadas relaciones conel equipo asistencial.

• Habérselas con el ambiente hospitalario ylos procedimientos diagnósticos y terapéu-ticos.

2º. Tareas generales

• Lograr un balance emocional satisfactorio,con sensación de competencia y control per-sonal.

• Mantener las relaciones con la familia y losamigos.

• Prepararse para un futuro incierto.

Las principales estrategias de afrontamientoutilizadas por los pacientes son:

1. Estrategias de afrontamiento dirigidas al tra-bajo evaluador de su situación:

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• Análisis lógico y preparación mental.

• Redefinición cognitiva.

• Evitación o negación parcial de los riesgos.

2. Estrategias de afrontamiento orientadas a losproblemas concretos:

• Búsqueda de apoyo e información.

• Acciones orientadas a la solución de pro-blemas.

• Identificar refuerzos alternativos.

3. Estrategias de afrontamiento dirigidas al tra-bajo emocional:

• Regulación del balance afectivo.

• Descarga de tensión emocional.

• Aceptación resignada.

La disposición natural optimista es un estiloadaptativo positivo, que se ha asociado con bie-nestar físico y emocional en varios estudios conpacientes médicos.

VALORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

El cuidado de un familiar gravemente enfer-mo constituye una situación estresante que se aso-cia a una mayor prevalencia de trastornos menta-les en el cuidador, con daño de su propia salud.El cuidador familiar se selecciona según un pro-ceso jerárquico discriminativo, basado en la dis-ponibilidad de recursos tales como simpatía y efi-cacia. Los esposos son los cuidadores principales,y sobre todo las mujeres.

En la evaluación psicosocial del candidato aTHO se debe realizar una completa valoración delfuncionamiento familiar, que debe incluir cuatroáreas básicas:

1º. Calidad de la comunicación entre los dife-rentes miembros de la familia.

2º. Eficacia operativa para identificar y resol-ver problemas de forma eficaz por los mismos.

3º. Calidad de las relaciones afectivas familiares.

4º. Existencia de trastornos mentales entre losfamiliares.

Si la crisis familiar provocada por la enferme-dad se prolonga en el tiempo, y se emplean estra-

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tegias ineficaces de afrontamiento, los familiarescuidadores tienen un elevado riesgo de depresi-ón, y su claudicación funcional puede compro-meter la eficacia del tratamiento, aunque se es-fuercen por mostrarse ante los demás más fuertesde lo que son.

Cuidar de un enfermo crónico y grave es unestresor vital mayor que según como se evalúe vaa movilizar diferentes estrategias de afrontamien-to según sus características de personalidad y lascircunstancias ambientales. Así por ejemplo laevitación de información negativa puede ser efi-caz para reducir el estrés emocional a corto plazo,pero luego suele ser una estrategia desadaptativa.Se han descrito varios estilos de afrontamientocomo son: la evitación, la aceptación, la búsquedade apoyo social, etc, ya mencionados e incluídosen la Tabla 25.8.

Una de las tareas más difíciles para los famili-ares es tolerar los síntomas del enfermo, en espe-cial su debilidad, sus miedos, y sus necesidadesde dependencia intensificadas. Cuidar al pacien-te de forma adecuada constituye la forma de co-municación más afectiva y efectiva, que puederealizarse a través de ayudarle a alimentarse,bañarse, darle masajes, etc. Para ello los familiarescuidadores contarán con la disponibilidad, com-prensión y apoyo del equipo asistencial, que lesfacilitará una información clara, concisa y realistadel proceso de la enfermedad y del tratamiento.

Tras el impacto emocional inicial del diagnós-tico de una enfermedad hepática avanzada, pro-gresiva e incurable, sucede una fase crónica deempeoramiento progresivo, con agravaciones epi-sódicas caracterizadas por la presencia de nume-rosas complicaciones médicas, que van a aumen-tar el desgaste emocional del paciente y de susfamiliares. El mayor estrés del cuidador se asociaal mayor estrés del enfermo, y mayor deteriorode las relaciones familiares y de las relaciones conel equipo asistencial.

El cuidador puede verse desbordado por unacarga excesiva de tareas físicas, sobre todo si elpaciente presenta trastornos de conducta talescomo agitación psicomotriz, depresión severa ycambio de personalidad. Otros estresores secun-darios que van a proliferar son los económicos ylaborales, y los familiares.

La claudicación familiar es la incapacidad desus miembros para afrontar de forma adecuada

las múltiples demandas que necesita satisfacer elpaciente por la familia, como las de comunicaci-ón y apoyo emocional. Y se debe a la relativa in-suficiencia de recursos disponibles para las tareasa desarrollar, sean físicas, emocionales, etc. La clau-dicación familiar, según el momento de aparici-ón, puede ser: precoz o tardía, episódica o per-manente, por causa directa de la enfermedad opor otros motivos indirectos. Según el número depersonas afectadas, puede ser una claudicaciónindividual o grupal. Para prevenirla el equipo asis-tencial debe cuidar sus relaciones con el enfermoy sus familiares, con el mismo grado de compe-tencia que para el diagnóstico y tratamiento de laenfermedad. Para ello se considera fundamental:

1º. Atención clínica integral, con inclusión dela familia en el ámbito terapéutico.

2º. Facilitar la participación del enfermo y desu familia en el proceso de toma de decisiones.

3º. Proporcionar el apoyo emocional y la co-municación eficaz.

4º. Detección precoz de los trastornos menta-les y su tratamiento eficaz tanto en los familiarescomo en el enfermo.

5º. Concepción terapéutica rehabilitadora acti-va, con el objetivo de controlar los síntomas y faci-litar la reinserción laboral y social del paciente.

Para los cuidadores familiares se pueden di-señar dos tipos de intervenciones:

1º. Grupos psicoeducativos orientados a adqui-rir información y aprendizaje de habilidades espe-cíficas, como el entrenamiento en relajación, etc.

2º. Intervenciones individualizadas orientadasa la resolución de problemas concretos, interven-ciones psicoterápicas, etc.

En nuestra experiencia, es probada la deman-da de atención psicológica por parte del familiarcuidador para sí mismo tanto como para el pacien-te, que se ha hecho expresa en grupos focales rea-lizados con enfermos y familiares por separado, convistas a la detección de problemas y mejora de ca-lidad de la asistencia, entre los cuales se incluíanpacientes trasplantados y familiares de los mismos.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DURANTE EL PERIODOPRETRASPLANTE: ¿PREDICTORES PRONÓSTICOS?

Varios estudios realizados concluyen que apro-ximadamente la mitad de los candidatos al THO

313

presentan también trastornos psiquiátricos, seande tipo adaptativo, confusional, adictivos o de-presivos; aproximadamente igual que ocurre enotras enfermedades médicas graves, como se re-sume en la Tabla 25.10(30, 31).

Además, padecer trastornos mentales pre-transplante puede afectar negativamente la evo-lución clínica postransplante. Esto puede sucederpor ejemplo, a través de conductas de riesgo parala propia salud como las de tipo adictivo, especi-almente si ya las hubo antes del transplante. Así,los pacientes con enfermedad hepática alcohólicatienen el doble de trastornos mentales que los quesufrían enfermedad hepática no alcohólica.

Es necesario reconocer que es muy difícil ha-cer pronósticos en Medicina, aunque se ha de-mostrado que el comportamiento previo es elmejor predictor de la conducta ulterior en dife-rentes ámbitos del comportamiento.

Pero también es cierto que algunas personassólo pueden llegar a la salud a través del caminode la enfermedad… y de un tratamiento eficien-te. En estos casos, la confrontación con una muer-te cierta, puede movilizar recursos adaptativoslatentes y no reconocidos hasta ese momento.

Ya Hipócrates señaló la importancia de co-nocer la historia natural o el curso evolutivo decada enfermedad en cada paciente, no sólo parapoder efectuar predicciones correctas, sino tam-bién para indicar los tratamientos más eficacesen cada momento, y para prevenir el desarrollode desgaste profesional en los miembros del equi-po asistencial.

Los trastornos mentales más prevalentes en loscandidatos al trasplante hepático son: los trastor-nos confusionales, las adicciones, y los trastornos

depresivos y de ansiedad, que se revisan a conti-nuación:

Los Estados Confusionales (“delirium”)

Con tasas de prevalencia superiores al 20%según Trzepacz y cols., y más aún durante el peri-odo postoperatorio. En la Tabla 25.11 se presen-tan los criterios diagnósticos operativos para eldiagnóstico de delirium, según el DSM-IV(2).

El estado confusional agudo es una urgenciamédica más que psiquiátrica, predictor de malpronóstico evolutivo con una tasa de mortalidadentre el 23 y el 33% en 3 meses, y de hasta el 50%en un año. Además en una mayoría de casos es-tán involucradas varias patologías etiológicas encada enfermo.

Se distinguen los factores predisponentes delestado confusional (cualquier lesión previa del sis-tema nervioso central, edad superior a 60 años oedad infantil, y adicción a tóxicos) de los factoresdesencadenantes o facilitadores como la depriva-ción de sueño o el estrés psicológico.

El delirium es el gran imitador médico de to-dos los trastornos psiquiátricos. La existencia decualquier alteración psicopatológica no supone untrastorno psiquiátrico primario, y obliga a estudi-ar la existencia de trastornos médicos que las ex-pliquen, como factores etiopatogénicos causales.Es esencial realizar una completa exploraciónmédica y neurológica del paciente con delirium.

Es esencial el diagnóstico precoz del estadoconfusional, y para ello hemos validado la sigui-ente escala breve para la detección de deteriorocognitivo. Cuando hay más de dos pruebas pato-

TABLA 25.10

PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES

MÉDICOS (30,31)

TRASTORNOS ADAPTATIVOS 25% - 30 %

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 3% - 20%

DEPRESIÓN MAYOR 5% - 8%

TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS 4% - 20%

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 2% - 4%

TOTAL TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 47%

DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO AUSENTE 53%

314

lógicas se trata de un probable delirium, y es pre-ciso evaluar al paciente de forma completa y adop-tar las medidas necesarias de seguridad. Se tratade un procedimiento breve y factible de ser utili-zado por el personal de enfermería a la cabeceradel paciente(32) y que se presenta en la Tabla 25.12.

tabela 25.12

Para el tratamiento del estado confusional, lofundamental es:

• Garantizar la seguridad física y la contenci-ón del paciente

• Priorizar el tratamiento etiológico tras co-nocer la etiología en cada caso individual

• Sedación del enfermo agitado con neuro-lépticos: haloperidol, trifluoperazina, tiapri-de

En cuanto al manejo no farmacológico del es-tado confusional agudo se han propuesto las si-guientes intervenciones:

• Mejorar la función cognitiva

Reorientar frecuentemente

Reloj, calendario, radio, televisión, en habita-ción

• Mejorar la comunicación entre paciente,familia y equipo asistencial

Animarle a escribir si no puede hablar; usartablero con letras, señales con mano o parpadeossi no puede hablar o escribir.

• Prevenir daño personal o al equipo asisten-cial

Usar guantes y si es necesario contener, utili-zando las mínimas limitaciones necesarias

• Minimizar tensiones ambientales

Proporcionar estimulación sensorial, pero li-mitando ruido de alarmas, equipo, etc

Mantener la apariencia del ciclo día-noche (ej:luces tenues en la noche)

Trasladar a planta médica general tan prontocomo sea posible

Orientación preoperatoria y visitas cuando seaposible

• Maximizar la comodidad del paciente

Controlar el dolor adecuadamente

Movilizar

Permitir el descanso, limitando despertaresinnecesarios

• Proporcionar apoyo y confianza

Empatía, oportunidades para expresarse,apoyo, confianza.

Tras el THO mejora gradualmente el funcio-namiento del sistema nervioso, con desapariciónde los déficits cognitivos y conductuales previos,aunque pueden persistir algunas secuelas de for-ma prolongada.

Conductas Adictivas: Alcohol y EnfermedadHepática

El consumo de alcohol genera múltiples pro-blemas de índole socio-sanitaria en nuestro país.España se encuentra dentro del grupo de paísescon alto consumo alcohólico. Dentro de los tras-tornos relacionados con sustancias, el abuso y ladependencia del alcohol son los trastornos másfrecuentes.

El consumo alcohólico produce problemas anivel somático, psicológico y social. Alteracioneshepáticas, cardíacas, cerebrales; pérdida de autoes-tima, sentimientos de culpa, disminución del es-tado de ánimo; problemas de pareja y familiares,problemas laborales, aislamiento social… consti-tuyen ejemplos de la constelación de problemasque el consumo de alcohol conlleva.

Tanto el abuso como la dependencia alcohóli-ca se encuentran entre las causas principales dedaño hepático. Este daño hepático producido,puede hacer necesaria la realización de un tras-

315

plante, planteándose entonces la necesidad derealizar un tratamiento integrado, en el cual, apar-te de factores médico-quirúrgicos, en relación atrasplante, estuviera contemplado un tratamien-to para el problema de alcoholismo del paciente.

La hepatopatía alcohólica es la causa máscomún de fracaso hepático en los países desarro-llados, hacia el 70% de las cirrosis hepáticas sonde origen enólico, y aproximadamente el 25% delos alcohólicos desarrollan una hepatopatía pro-gresiva e irreversible, configurando uno de losaspectos más controvertidos del THO en el paci-ente alcohólico.

Destacan los siguientes aspectos principales:reservas acerca de su capacidad adaptativa, nece-sidad de exigir un tiempo de abstinencia previo altransplante, y grado de afectación de otros órga-nos por el consumo excesivo de alcohol. En cuan-to al primer punto de discusión existe el temor auna recaída etílica postransplante que produzcamala adherencia al tratamiento e incluso el recha-zo del injerto. No obstante, varios estudios reci-entemente publicados indican que los enfermoshepáticos alcohólicos transplantados tienen unastasas de supervivencia superiores a las de los noalcohólicos. Este buen pronóstico del transplan-tado alcohólico se explica por varios factores comoson: la consistencia de su seguimiento médico ydel tratamiento psiquiátrico aplicado, el soportesocio-familiar movilizado, y, sobre todo, el peorpronóstico de las otras enfermedades que produ-cen fracaso hepático. Además, los pacientes conenfermedad hepática crónica inducida por el al-cohol difieren en varios aspectos de los alcohóli-cos que están en tratamiento psiquiátrico, en quehabitualmente tienen una edad mayor, padecenmás problemas de abuso que de dependencia al-cohólica, y sólo una minoría de ellos ha estado entratamiento psiquiátrico. No obstante, al ser estu-diados se aprecia que dos tercios de los candida-tos alcohólicos sufrían otro trastorno mental, frenteal tercio del grupo de pacientes hepáticos no al-cohólicos. Entre los primeros el 40% de los varo-nes y el 60% de las mujeres habían tenido un tras-torno afectivo, un tercio de los varones tenían unapersonalidad antisocial. Además, el enfermo al-cohólico con frecuencia padece otro trastornoadictivo o conflictos familiares secundarios.

En las Tablas 25.13 y 25.14 se exponen los crite-rios DSM-IV de abuso y dependencia de sustan-cias, que sería en este caso, el alcohol(2).

En el estudio norteamericano ECA (Epidemi-ologic Catchment Area) destaca(33), que las perso-nas que padecen problemas por abuso o depen-dencia alcohólica tenían una elevada prevalenciade otros trastornos mentales (37%), entre los quese encontraban los trastornos de ansiedad (19.4%),trastorno de personalidad antisocial (14.3%), tras-tornos afectivos (13.4%) y esquizofrenia (3.8%). Elriesgo de padecer otro trastorno mental entre losalcohólicos era 2,3 veces mayor que quienes notienen problemas con el alcohol. Además de exis-

316

tir una asociación significativa entre dependen-cia alcohólica y trastornos de ansiedad y depresi-ón, todos ellos predicen un riesgo significativo desuicidio, aunque se discutan aún los mecanismosde tales asociaciones. Además, las personas contrastornos de ansiedad tienen 2.5 a 4.3 veces masriesgo que la población general para sufrir alco-holismo, sobre todo en los trastornos fóbicos.

En algunos casos la depresión precede al al-coholismo y en otros casos ocurre al contrario.Los episodios depresivos son más comunes enmujeres, cuando hay un comienzo temprano delabuso etílico, bajo soporte socio-familiar, bajo ni-vel educacional, antecedentes familiares afectivos,antecedentes personales de ansiedad y uso deotras drogas.

En los alcohólicos deprimidos es necesariovalorar el riesgo de suicidio, sobre todo en los va-rones con tentativas previas, enfermedades mé-dicas graves asociadas, y falta de apoyo socio-fa-miliar. En esta población el riesgo de suicidio es60 a 100 veces superior al de la población general.Por otra parte, el 5% de alcohólicos padecen tras-tornos delirantes crónicos, y en el 3.8% se diag-nostica la existencia de una esquizofrenia. El 22%de los esquizofrénicos sufren de trastornos deabuso o dependencia etílica.

Aproximadamente, el 10% de los alcohólicospadecen algún tipo de trastorno mental grave e in-capacitante, que impide a estos pacientes lograr unaadaptación normal al medio. En estos casos la seve-ridad de las alteraciones cognitivas, de la memoria,de la capacidad para desarrollar tareas complejas, yde los cambios de personalidad, guardan una estre-cha correlación con el grado demostrado de atrofiacerebral y en especial en los lóbulos frontales.

Aunque la asociación entre enfermedad alco-hólica y morbilidad psiquiátrica está bien estable-cida, en algunos casos el alcoholismo media en elpadecimiento mental, y en otros el abuso de bebi-das alcohólicas es una manifestación secundariadel trastorno mental subyacente, aunque pocospacientes hayan recibido tratamiento psiquiátri-co previo. Destacan sobre todo en las mujeres lostrastornos afectivos y los neuróticos, mientras quela personalidad antisocial es mucho más comúnentre los varones con enfermedad hepática alco-hólica, y se asocia a un peor pronóstico.

En la mayoría de programas de transplante serequiere un tiempo mínimo de 6 meses de absti-nencia previa para la inclusión en el programa,aunque se trata de un predictor pronóstico parci-al, y su exigencia se ha explicado por la ubicuidadde los prejuicios contra los alcohólicos. Parecemucho más conveniente hacer recomendacionesterapéuticas contingentes con el diagnóstico psi-copatológico específico. El grado de motivación yde adherencia terapéutica son los mejores predic-tores pronósticos relativos.

Teniendo en cuenta los estudios de Vaillant(34)

y de Beresford(35) deben tenerse en cuenta los si-guientes factores pronósticos:

1º. La disponibilidad de habilidades socialespara mantener relaciones familiares y sociales es-tables.

2º. La capacidad de tener esperanza y de darsentido positivo a la propia vida, con una buenaregulación de la autoestima personal.

3º. La presencia de una persona identificableen la vida del alcohólico que le atiende y cuida deél, con confianza en su recuperación.

4º. La presencia de consecuencias físicas o so-ciales inmediatas negativas importantes, si la per-sona vuelve a tomar una bebida alcohólica.

5º. La capacidad para aceptar el diagnósticode dependencia alcohólica.

317

En la Tabla 25.15 se representa la Escala Pro-nóstica de Alcoholismo para candidatos a trasplan-te de órganos, que proporciona un sistema decuantificación de las variables predictivas ya seña-ladas. La puntuación máxima es 20 y la mínima 5.Esta escala puede ser muy útil cuando se utilizajunto a las impresiones clínicas(35).

El clínico debe proponer el diagnóstico de laenfermedad alcohólica al candidato y a su familiao a las personas significativas del paciente, y va-lorar luego su capacidad para hacerse cargo deella de forma realista. En los casos en que el paci-ente se muestra incapaz de reconocer su depen-dencia alcohólica, parece imposible que puedaasumir las tareas propias de su rol de enfermo.Los factores pronósticos fundamentales son lacapacidad para reconocer el alcoholismo y paramantener una relación terapéutica estable. Noobstante, muchas veces la gravedad del enfermodetermina la intervención quirúrgica, y con pos-terioridad se comprueba que el enfermo fue ca-paz de aprovechar esta oportunidad para recu-perarse de la adicción. Otras pocas veces tampocoes posible.

Evaluación

Es fundamental hacer una adecuada evalua-ción diagnóstica inicial (patrón de consumo, otraspatologías mentales asociadas, etc), y poner enmarcha programas multicomponentes a largo pla-zo, orientados a la prevención de recaídas y almantenimiento de la abstinencia absoluta, dadoque una adherencia prolongada al programa es elmejor predictor clínico absoluto a largo plazo(14,

15, 16, 17, 19).

Para la recogida válida y fiable de los datos delconsumo adictivo previo es fundamental crear unarelación de confianza mutua (alianza terapéuti-ca), que minimiza la defensividad del paciente,recogiendo los factores antecedentes de riesgo, lasrepercusiones familiares, laborales y legales, etc,para ello se utilizan autoinformes, cuestionarios,e informes de terceros, sobre todo familiares y al-legados significativos. El alcoholismo tiene cua-tro características clínicas:

1ª. Tolerancia a los efectos del alcohol, con ne-cesidad de aumentar la ingesta para lograr el mis-mo efecto.

318

2ª. Síntomas de retirada al interrumpir el con-sumo etílico.

3ª. Deterioro del juicio de realidad y pérdida de lacapacidad de control de la conducta de ingesta, y

4ª. Deterioro en el funcionamiento social.

Lo fundamental es realizar una adecuada histo-ria clínica, con la cuantificación de la ingesta y ladeterminación de su perfil. También puede ser útilutilizar autoregistros individuales, y completar cu-estionarios, seguramente el cuestionario más cono-cido es el CAGE, que se presenta a continuación(36):

Test de CAGE

Se trata de un breve cuestionario de 4 items.Se considera positivo a partir de dos respuestasafirmativas. Tiene gran utilidad como “screening”

¿Ha tenido alguna vez la impresión de quedebería beber menos?

SI NO

¿Le ha molestado alguna vez la gente criticán-dole su forma de beber?

SI NO

3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpablepor su costumbre de beber?

SI NO

4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por lamañana ha sido beber para calmar sus nervios opara liberarse de una resaca?

SI NO

Seguimiento Psiquiátrico del Enfermo

Al ser el alcoholismo una enfermedad crónicay recidivante, es fundamental hacer un adecuadoseguimiento individual del paciente alcohólico ytransplantado, en el seno de una relación psicote-rápica, en la que el paciente participa de formaresponsable.

Dada la especial situación clínica de estos pa-cientes, será importante que el seguimiento seallevado a cabo en unidades especializadas en pro-blemas relacionados con el alcohol, y donde pue-dan recibir de forma coordinada atención médicay psiquiátrica.

Se propone utilizar la siguiente escala evoluti-va del paciente candidato a THO (Tabla 25.16):

El seguimiento clínico se hará en base a entre-vistas clínicas y estudio de marcadores biológicosde consumo alcohólico: Volumen CorpuscularMedio de los Hematíes (VCM), Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT), Aspartato-aminotransfera-sa (AST), Alanino-amino-transferasa (ALT), Trans-ferrina deficiente en carbohidratos (CDT),Alcoholurias seriadas.

Entre los marcadores biológicos señalar de laTransferrina deficiente en carbohidratos (CDT),de reciente empleo en la clínica, los siguientespuntos:

Son necesarias ingestas superiores a 50 gr dealcohol puro al día durante 2 semanas o más paramodificar la CDT

Presenta una sensibilidad de 80-90%

No parece influenciada por la toma de medi-caciones que puedan producir elevaciones de laGGT, AST, ALT

No se influye por la existencia de una hepato-patía

Suele ser normal en enfermedades hepáticas deetiología no alcohólica

Se normaliza a las 2-3 semanas de abstinencia

El tratamiento de deshabituación se basará entécnicas de prevención de recaídas, que básica-

TABLA 25.16

Escala Analógica Visual en la revisión del candidato a THO

1. Impresión Clínica Global:

100 mm.

----------------------------------------------------------------------------------

2.Grado de Cumplimiento:

----------------------------------------------------------------------------------

3. Grado de Consumo Adictivo:

----------------------------------------------------------------------------------

4. Conductas de Salud:

----------------------------------------------------------------------------------

5. Calidad de Vida:

----------------------------------------------------------------------------------

6. Estado Mental Actual:

----------------------------------------------------------------------------------

7. Soporte Socio-Familiar:

----------------------------------------------------------------------------------

319

mente consisten en el análisis de situaciones deriesgo de consumo y en el desarrollo y entrena-miento de estrategias de afrontamiento en estassituaciones. Se prestará asimismo atención a laposible aparición de psicopatología asociada. Eluso de psicofármacos de uso habitual en la desha-bituación alcohólica, habrá de ser muy cuidadosoy selectivo dada la especial situación médica deestos pacientes pre o postransplantados. Especialatención a psicofármacos hepatotóxicos, unión aproteínas plasmáticas, posible metabolismo hepá-tico, y a las posibles interacciones con otros fár-macos. Del adecuado seguimiento del problemaalcohólico y de la posible psicopatología asociadadel paciente transplantado o en espera de ello,dependerá en buena parte, su futura superviven-cia.

Trastornos Depresivos y de Ansiedad

La fuerte asociación entre ansiedad, depresi-ón y alcoholismo se ha explicado por varios me-canismos, como la hipótesis de una causa común,sea de transmisión genética y/o epigenética, quede forma independiente causa ambos trastornos,la hipótesis de las influencias recíprocas, y la de laautomedicación, que se dan en distintos gruposde pacientes.

Los trastornos depresivos son muy prevalen-tes en el enfermo médico. La depresión es muyfrecuente en el enfermo médico (entre el 14% —32%), aunque se reconoce sólo un cuarto o la mi-tad de los casos, y se asocia con peor pronósticosomático, debido sobre todo a enfermedades car-diovasculares, y a diferentes formas de conduc-tas de riesgo.

Aunque la depresión puede asociarse a casitodo trastorno médico, es más común en enfer-medades médicas crónicas, que involucran pér-didas (p. ej. de capacidad funcional) que afectanal Sistema Nervioso Central y que producen do-lor.

Los candidatos presentan trastornos de ansie-dad en un tercio de los casos, aproximadamenteel 60 % de los pacientes con cirrosis sufren depre-sión, quienes además emplean peores estrategiasde afrontamiento y tienen peor calidad de vida.Algunos síntomas somáticos de la depresión, comola falta de energía, la fatigabilidad y el insomnio,pueden explicarse por la enfermedad hepática

subyacente más que por la depresión, pero laspersonas deprimidas no tienen una cirrosis másgrave(37).

Se han propuesto cuatro posibles modelos deinteracción médico-depresivo(33):

Posibles depresiones de etiología médica: hi-potiroidismo o disfunción severa del ventrículoizquierdo.

Depresión con síntomas somáticos destacados:anorexia, adelgazamiento, anergia.

Depresión precipitada por trastornos médicoscomo estresores.

Depresión concomitante con el enfermo mé-dico.

Cuando se dice que es “comprensible que unpaciente esté deprimido” o que “tiene buenas ra-zones para ello”, se incurre en una sobresimplifi-cación errónea que, con frecuencia, impide queese paciente reciba el tratamiento psiquiátricoadecuado. La depresión se infradiagnostica en elenfermo médico, y contribuye a empeorar su pro-nóstico vital y su calidad de vida. Afortunadamen-te, tales pacientes con enfermedad física y depre-sión mayor responden eficazmente a lostratamientos psicofarmacológicos específicos parala depresión. En todos estos casos debe evaluarseel riesgo de suicidio de forma realista, confron-tando al paciente con sus patrones de conducta ycomo estos repercuten sobre los demás, ademásde tomar las medidas adecuadas para garantizarsu seguridad e inicio del tratamiento más conve-niente.

La pérdida de control percibido inherente a lahepatopatía crónica y progresiva puede ser el fac-tor crucial subyacente que permite comprenderla emergencia de síntomas de ansiedad, que seexacerban con el daño progresivo de la integri-dad física personal y la confrontación con la posi-bilidad de la muerte. Se han comunicado algunoscasos puntuales de suicidio en varios programasde trasplante, aunque se trata de un fenómenoexcepcional. Para su tratamiento se debe seleccio-nar la medicación menos tóxica para no aumen-tar el riesgo de suicidio de los pacientes con fra-caso hepático.

Para el tratamiento de los trastornos mentalesque se dan en los candidatos a THO es importan-te tener en cuenta el riesgo relativo de producci-ón de daño hepático por los diferentes fármacos

320

psicotrópicos. Entre los más peligrosos se encu-entran las fenotiazinas, la carbamazepina y el áci-do valproico, aunque también se evitará, en estosenfermos los antidepresivos tricíclicos y las ben-zodiacepinas de vida media larga(38). Como anti-depresivos se preferirán los inhibidores selectivosde la recaptación de la serotonina, con una re-ducción al 50 % de fluoxetina, fluvoxamina, ser-tralina o paroxetina. Además, sus efectos secun-darios gastrointestinales pueden interferir en laabsorción de los fármacos que impiden el recha-zo del injerto, disminuir sus niveles plasmáticos,e inducir el rechazo del injerto.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES REALIZABLESDURANTE EL PERIODO DE ESPERA DEL THO

Se deben realizar intervenciones psicosocialesorientadas a mejorar las conductas de afrontami-ento de los pacientes, por procedimientos psicoe-ducativos y psicoterápicos:

1º. Los primeros se centran en la facilitaciónde información adecuada en relación con la en-fermedad, el tratamiento y las reacciones emoci-onales a los mismos. Para poder facilitarla, el mé-dico debe tener las habilidades sociales adecuadas(competencia social) para lograr una comunicaci-ón eficaz con el enfermo.

La transmisión de información al paciente esel área que produce mayor insatisfacción en elenfermo y en la familia. La información transmi-tida al paciente debe ser la adecuada y justa enrelación con sus preocupaciones y expectativas,así como con las tareas adaptativas que debe rea-lizar; no por ofrecer mucha información se mejo-ra el nivel de comprensión de la misma (tenerpresente que un paciente a los 10 minutos de fi-nalizada la entrevista puede no retener más de lamitad de lo que se le comunica).

Para saber qué es lo que debemos comunicary cómo hacerlo, podemos recurrir a las siguientesreglas de comunicación eficaz:

Sistematizar la información antes de comuni-carla.

Notificar las instrucciones y consejos antes decualquier otra información, cuando sea posible,enfatizando su importancia. Todo ello en un am-biente tranquilo, sin interrupciones y en silencio.

Dar consejos lo más específicos, detallados,claros y concretos posibles, evitando el lenguajemédico.

Transmitir los mensajes y prescripciones conuna secuencia temporal relacionada con su im-portancia.

Usar palabras breves y frases cortas.

Repetir las ideas básicas. Resumir y capitu-lar, solicitando al paciente que exprese lo queha comprendido del conjunto de la conversaci-ón.

Acompañar la comunicación verbal con notasescritas que faciliten el recuerdo. Existen gruposde enfermos que solicitan más información queotros.

Se señalan a continuación algunas conductasdel profesional que mejoran la relación con el en-fermo, y que caracterizan la conducta del rolmédico:

• Ser cordial.

• Aceptar incondicionalmente al paciente consus peculiaridades individuales.

• Explorar las preocupaciones, expectativas ymetas del paciente.

• Responder a todas las preguntas.

• Establecer una relación de confianza en laque el paciente se sienta libre de expresarsus recelos, decepciones y fracasos.

• Establecer una relación de apoyo e interés.

• Mostrar conocimiento sobre el proceso te-rapéutico y optimismo sobre los resultados,sin negar los riesgos más frecuentes.

Para mejorar la colaboración del enfermo yprevenir la falta de adhesión no debida por in-comprensión u olvido se recomienda:

• Recoger la historia de adhesión en el pasa-do.

• Evaluar las expectativas sobre la enferme-dad y el tratamiento.

• Evaluar si la información que se proporcio-na coincide con las teorías del paciente so-bre su problema.

• Establecer metas específicas, realistas y al-canzables.

• Fijar metas determinadas por el paciente, obien justificadas, negociadas e individuali-zadas.

• Interesarse explícitamente por la adhesióndel paciente y los posibles impedimentos.

321

• Integrar posibles problemas de adhesióndentro del tratamiento.

• Poner énfasis en la responsabilidad compar-tida, pero tomar decisiones y hablar con se-guridad cuando sea necesario.

Directrices para una mejor comprensión ymemorización de las instrucciones terapéuticas:

• Simplificar el régimen; dividirlo en pasos.

• Ser selectivo: mejor comprensión cuantasmenos instrucciones. Ofrecer pequeñas can-tidades de información en cada visita.

• Concretar el régimen: qué, cómo, cuándo,durante cuánto.

• Dar explicaciones clara y sin jerga médica.

• Repetir la información relevante. Emplearilustraciones, ayudas mnémicas, analogías,anécdotas, esquemas.

• Comprobar la comprensión (p.ej, el pacientedebe repetir con sus propias palabras las ins-truciones).

• Emplear ayudas para la memoria: dejar lamedicación junto a la taza de café, dejarseñales en lugares visibles o en artículos deuso frecuente. Apuntar las instrucciones enuna hoja. Asociar el cumplimiento de ins-trucciones a rutinas del paciente, como la-varse los dientes. Insertar las pautas de cum-plimiento en los hábitos de vida.

2º. Las intervenciones psicoterápicas se ori-entan al logro de objetivos concretos, como me-jorar el afrontamiento del estrés del paciente,mejorar su calidad de sueño, su autonomía per-sonal, etc., a fin de aumentar su control percibidosobre la enfermedad y mejorar su calidad de vida.Destacan algunas cuestiones principales en el tra-tamiento psicoterápico de estos pacientes:

• Ambivalencia con el THO y fluctuacionesen la motivación.

• Temor al fracaso, por no llegar al THO o porrechazo del injerto.

• Angustias de muerte.

• Cambios en los roles familiares, y mayor de-pendencia de la familia

• Pérdidas asociadas a la progresión de la en-fermedad.

• Alteraciones de la identidad personal.

Entre las técnicas psicoterapéuticas utilizadasdestacamos las siguientes:

• Entrenamiento en relajación (Control de laRespiración).

• Reestructuración Cognitiva.

• Entrenamiento en Habilidades Sociales y enAsertividad.

• Control del Estrés.

• Psicoterapias Psicodinámicas.

• Psicoterapia de Familia.

CONCLUSIONES

Actualmente el THO es la única intervenciónviable para la enfermedad hepática terminal, yalcanza unas tasas de supervivencia próximas al90 % al primer año postoperatorio. El THO cons-tituye también una situación estresante comple-ja, y es prioritario diseñar programas psiquiátri-cos sistematizados de intervención, tanto duranteel periodo preoperatorio y postoperatorio. La se-lección adecuada de los candidatos al THO es unatarea compleja y difícil de realizar que incluye laconsideración de factores biomédicos, éticos ypsicosociales, de forma integrada.

La mayoría de los pacientes son capaces deafrontar las demandas adaptativas del THO, in-cluso cuando antes no hayan podido hacerlo conotras situaciones vitales estresantes. Este hechopuede explicarse por la movilización de recursosde afrontamiento propios y ajenos, que desenca-dena la percepción de riesgo vital en los estadíosavanzados de la enfermedad hepática terminal.Destaca de forma especial la importancia de loscuidadores familiares a lo largo de todo el proce-so de la enfermedad hepática y del propio THO.Este, constituye una situación estresante mayor,y cuyo afrontamiento puede optimizarse a travésde varias intervenciones psicoterápicas y psico-farmacológicas ya mencionadas. Son elevadas lastasas de prevalencia de trastornos psiquiátricosentre los candidatos a THO, sobre todo de tras-tornos confusionales (hasta en el 50 % de candi-datos), de ansiedad (del 14 % al 39 %), depresión(del 16 % al 60 %), y alcoholismo.

En particular, los candidatos con conductasadictivas previas, no van a necesitar sólo buenavoluntad para controlarlas; el apoyo psicosocialforma parte del tratamiento médico, y es propor-

322

cionado por todos los miembros del equipo asis-tencial de forma sinérgica, con la colaboración deespecialistas en conductas adictivas.

En relación con los candidatos cuyas cirrosisson de etiología etílica, el adecuado tratamientodel trastorno adictivo es un componente esencialdel programa de THO a lo largo del periodo pre-trasplante como del postrasplante, dado que elconsumo de alcohol en el periodo pretrasplantepredice el riesgo de recaida en el postrasplante.

Dado que la mayoría de las recaídas alcohóli-cas en los trasplantados por cirrosis etílicas ocur-ren en los dos años siguientes al THO, es funda-mental que estos pacientes se incorporen de formaprecoz a programas específicos de tratamiento parasus trastornos mentales. Mas allá de la duracióndel necesario periodo de abstinencia pretrasplan-te para ser incluído en el programa de THO, habi-tualmente entre 6 meses y 3 años, los mejores pre-dictores pronósticos son el grado de adherenciaal tratamiento psiquiátrico previo, la disponibili-dad de mecanismos de afrontamiento de estrésmás eficientes, y el grado de estabilidad psicoso-cial del paciente.

Los objetivos últimos de las intervencionesmédicas son la conservación de la vida, la reduc-ción de los síntomas, y la recuperación de la cali-dad de vida previa a la interferencia de la enfer-medad, para pacientes y familiares. Paraconseguirlos se requiere de un equipo de trabajoformado por un conjunto organizado de profesi-onales, capaces de trabajar según los principiosde división de tareas, confianza y respeto mutuo,y de la búsqueda de la excelencia en el trabajo re-alizado.

Si recientemente se hablaba de la Medicina dela Adicción, hoy día es necesario incluir tambiénla Cirugía de los Trasplantes de Órganos dentrode esta subespecialidad médico-quirúrgica, sobretodo en relación con el trasplante de hígado y decorazón en alcohólicos. Igualmente, la Psicologíay la Psiquiatría Médica tienen el reto de respon-der a las positivas expectativas generadas desdeotras especialidades médico-quirúrgicas paramejorar la calidad de la asistencia clínica.

BIBLIOGRAFÍA

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