Evaluacin clnica y manejo de la disfagia neurognica orofarngea
en nios
El Instituto Pedro Aguirre CerdaEl Instituto, ubicado en Jos
Arrieta, comuna de Pealoln, Santiago, comenz a atender pacientes
secuelados de polio en 1957; actualmente depende del Servicio de
Salud Metropolitano Oriente y es un centro de referencia nacional,
ya que constituye la nica oferta estatal para efectuar
rehabilitacin compleja de personas con discapacidad fsica de 0 a 25
aos de edad (aunque se est trabajando para ampliar el rango). Aqu
trabajan 115 funcionarios, 36 de ellos profesionales, y dispone de
45 camas, que son las nicas camas nacionales destinadas a
hospitalizacin para rehabilitacin fsica.
El equipo de fonoaudilogos, que es bastante joven, est compuesto
por cuatro profesionales con 44 horas, por lo tanto es la
institucin con mayor concentracin de horas de fonoaudilogos
especializados en el rea, los que se dedican a la evaluacin,
diagnstico y tratamiento de las alteraciones de la deglucin y
comunicacin, asociadas a dao neurolgico.
En 1997 la Institucin, que antes estaba catalogada como Hospital
tipo 2, pas a la categora de Instituto, por lo cual, al papel
asistencial se sum un papel docente, de extensin y de investigacin;
para ello se cuenta con equipamiento de punta, que ha sido
entregado por el gobierno de Japn, gracias a un convenio de
colaboracin firmado con el gobierno de este pas en el ao 2000, con
el objetivo de colaborar y desarrollar el proyecto de rehabilitacin
de personas discapacitadas. El aporte consisti en 1,5 millones de
dlares en equipamiento y 4,3 millones de dlares en transferencia
tecnolgica, capacitacin de profesionales chilenos en Japn y
asesoras de expertos japoneses que viajan a Chile con este
objetivo.
La transferencia de tecnologa corresponde principalmente a
equipamiento para mejorar la evaluacin y el tratamiento y potenciar
la investigacin clnica; los profesionales se han capacitado en
nuevos procedimientos teraputicos y en el uso de estos equipos; y
la asesora de expertos se centra en crear e implementar nuevos
programas de rehabilitacin, nuevos enfoques y desarrollo de nuevos
servicios. Este proyecto finaliz con xito en junio del ao
2005.Estudio de disfagiaLa derivacines todava un problema, ya que
es un tema nuevo, que no est presente en la mente de todos los
equipos de salud, los que desconocen la existencia de profesionales
especializados en el manejo de estos problemas.
La anamnesises, por supuesto, el primer paso. Se revisa toda la
historia, se evalan los exmenes que trae y se somete a una
evaluacin clnica, en la cual se plantean diagnsticos, objetivos e
intervenciones a realizar. A continuacin se describen los exmenes
que se realizan, cada uno de los cuales tiene sus ventajas y
desventajas y no necesariamente se efectan a todos los
pacientes.
El ultrasonidomuestra principalmente las etapas preparatoria y
oral de la deglucin; permite visualizar la relacin temporal de los
movimientos realizados por las distintas estructuras (lengua,
mandbula, paladar blando, etc.). Tiene la ventaja de que es
dinmico, no invasivo y en la mayora de los hospitales existen
ecgrafos. La dificultad y su principal limitacin es que no detecta
la aspiracin y necesita un ecografista especializado.
La electromiografainforma sobre la duracin e intensidad de la
contraccin de los msculos que participan en la deglucin; se usa
principalmente en adultos con hemiplejia o con algunos problemas de
parlisis. La ventaja es que entrega informacin precisa sobre el
tono muscular, pero es invasiva y es difcil la evaluacin de msculos
muy pequeos, como los involucrados en este proceso.
La fibroendoscopa, a travs de una cmara, muestra el estado de
las estructuras anatmicas involucradas, antes y despus de la
deglucin; muestra y cuantifica los residuos de la laringe, lo cual
es bastante importante en las patologas del adulto. La ventaja es
que no expone a radiacin y en la actualidad existen equipos
porttiles, pero se bloquea durante la deglucin, es invasiva e
incmoda. Se utiliza principalmente para visualizar y diagnosticar;
se puede administrar previamente jalea, que tambin se utiliza como
tcnica de tratamiento cuando hay residuos, porque pasa el bolo
completo, barre con todo el residuo y permite limpiar.
En el trnsitoo radiografa de esfago, estmago y duodeno se
administra un medio de contraste, que permite detectar alteraciones
de la anatoma y funcionamiento de estos rganos. Las ventajas son
que entrega imgenes desde la cavidad oral hasta el duodeno y es un
examen rpido, pero est centrado en el estudio del reflujo,
principalmente en la etapa esofgica y expone a radiacin.
La videofluoroscopaes elgold standarden la evaluacin de la
deglucin. Muestra la anatoma y el funcionamiento de las estructuras
durante el proceso, para lo cual se administra medio de contraste
en distintas consistencias. Las ventajas son que entrega un anlisis
dinmico de todas las etapas de la deglucin; identifica la causa de
la disfagia; detecta aspiracin, lo cual es muy importante, y emula
las condiciones naturales de alimentacin. Las limitaciones son que
expone a radiacin y requiere de cierta cooperacin por parte del
paciente.
La evaluacin clnica fonoaudiolgica: Se centra en la evaluacin de
los reflejos orales; se evala la presencia e intensidad de reflejos
normales (tos, de arcada y de deglucin), primitivos (orientacin y
bsqueda-succin) y anormales o patolgicos (mordida tnica, protrusin
dinmica). Tambin se evala la alteracin de la sensibilidad, tanto el
tacto como a la temperatura, fuera y dentro de la boca, ya que sta
es una de las causas que ms altera la deglucin en los nios con dao
neurolgico. Hay casos que en la parte extraoral no tienen grandes
problemas, pero cuando se explora ms hacia adentro se observa una
gran respuesta, una hipersensibildad intraoral que es incompatible
con el manejo de un bolo de cualquier tipo dentro de la boca. Se
realiza un anlisis completo de las estructuras y del funcionamiento
de todos los rganos fonoarticulatorios, desde el punto de vista de
la anatoma, tono muscular, fuerza y coordinacin.
Procedimientos o tcnicas para objetivar las alteracionesLa
oximetra de pulsoes utilizada, en algunos centros de rehabilitacin,
como predictor de problemas. Para ello se determina la saturacin de
oxgeno y frecuencia cardiaca promedio un minuto antes de entregar
la alimentacin; si se produce una baja o un alza muy importantes,
mayor de 5%, en un lapso de al menos 2 segundos, esto indicara que
puede llegar a ocurrir ms adelante un evento de penetracin o de
aspiracin.
La palpacin o auscultacin digital, que consiste en ubicar los
dedos y tener la sensibilidad para ver en qu orden y con qu
intensidad participan las distintas estructuras, es un
procedimiento muy clsico.
La auscultacin cervicales otro procedimiento descrito en las
revisiones. A travs de un estetoscopio ubicado en la zona larngea,
en una de las paredes del tiroides, se escuchan los sonidos
producidos en la etapa farngea de la deglucin, que normalmente
consisten en dosclick, pero es bastante complejo entrenar el odo.
Existen bases de datos de losclicksnormales asociados a las
distintas edades y las distintas patologas, los que provienen del
cierre, de la subida del velo y la apertura del esfnter esofgico
superior. La intensidad de estos dosclick, el momento en que
ocurren, la distancia y la separacin entre ellos se determina
mediante un aparato llamado fonendfono, en el cual el estetoscopio
se conecta a un micrfono que va al computador, que graba con el
grabador de sonidos de Windows y entrega informacin
complementaria.IntervencinEn nios y prematuros se utiliza
principalmente la estimulacin sensorial oral; uno de los
procedimientos es la desensibilizacin, que puede ser tctil, a travs
de masajes en la zona extraoral, labial e intraoral, o termal, con
fro, para asociar y apresurar un reflejo de deglucin que puede
estar retardado.
Tambin se utilizan tcnicas de compensacin para manejar todas los
factores externas a la alteracin propiamente tal de las etapas de
la deglucin, como el manejo de la postura, el manejo y la adaptacin
de distintos utensilios (cucharas, mamaderas, chupetes, etc.) y el
manejo de las caractersticas fsicas del alimento, principalmente
consistencia, temperatura y cantidad.
Tambin se aplican algunas tcnicas de asistencia para facilitar
el cumplimiento adecuado de algunas de las etapas de la deglucin;
por ejemplo, se asiste el proceso de masticacin en una nia con
atetosis.
Es importante recordar que en el momento de recibir un paciente
se debe evaluar su estado nutricional, la va de alimentacin, la
consistencia, cantidad y velocidad de la deglucin, la causa de la
disfagia, la condicin mdica de base, la presencia y calidad de las
etapas de la deglucin y la sospecha o presencia de aspiracin.
Definicin y SntomasLa disfagia se define como un trastorno de la
deglucin caracterizado por una dificultad en la preparacin oral del
bolo alimenticio o en el desplazamiento del alimento desde la boca
hasta al estmago. La alteracin incluye desde un retraso o falta de
transferencia del bolo, a un error en la direccin y paso a la va
area.La disfagia como sntoma puede tener un origen funcional
(habitualmente neurgeno) o mecnico, y tambin puede ser secundaria a
factores iatrognicos como las cnulas de traqueotoma o ciertos
frmacos. Lgicamente la disfagia neurgena se referir a aquel
trastorno de la deglucin que aparece en el contexto de una lesin
del sistema nervioso.Dentro de los sntomas ocasionados por la
disfagia se incluyen: dificultad en la masticacin o preparacin del
bolo, babeo excesivo, atragantamiento, tos y cambios en la calidad
de la voz despus de la deglucin, sensacin de obstruccin del
alimento en cualquier nivel del tracto alimentario y deglucin
dolorosa. Estos sntomas son ms significativos cuando se asocian a
neumona por aspiracin, prdida de peso, alteracin en el estado
nutricional, o una combinacin de los mismos.
Tratamiento de la Disfgia NeurgenaGlobalmente, el objetivo del
tratamiento de la disfagia ser reducir la morbi-mortalidad asociada
a las infecciones respiratorias, mejorar el estado nutricional e
intentar conseguir que el paciente retorne o mantenga una dieta
oral normal.Esquemticamente la terapia deglutoria se divide en
estrategias compensadoras y teraputicas.Estrategias
compensadorasCaractersticas de la dietaCambios en el volumen y
viscosidad del bolo alimenticio.
Maniobras posturalesFlexin cervical, rotacin, inclinacin
Tcnicas de incremento sensorialTemperatura, sabor
Estrategias teraputicasManiobras deglutoriasDeglucin
supragltica, maniobra de Mendelsohn
Ejercicios de control motorEjercicios labiales, linguales,
masticatorios, larngeos
Otros tratamientosToxina botulnicaRelajacin del esfnter esofgico
superior
Electroestimulacin neuromuscularPotenciacin muscular
Estratgias CompensadorasCaractersticas de la dietaViscosidad y
volumen del bolo. La prctica estndar consiste en modificar la
consistencia de los alimentos y lquidos administrados a los
pacientes con disfagia, a partir de los hallazgos obtenidos en la
exploracin clnica y /o vidoefluroscpica. En general, los alimentos
de mayor consistencia previenen aspiracin, mientras que los lquidos
finos la favorecen.Existen diversos estudios que describen los
cambios en la fisiologa deglutoria utilizando espesantes para los
lquidos. A medida que la viscosidad del bolo aumenta se desplaza ms
lentamente como respuesta al efecto de la compresin y la gravedad.
Por tanto cuanto ms viscoso es el bolo, requiere menos agilidad en
el control motor, el bolo es menos deformable y es menos probable
que pase a la va area en el caso de alteracin en su cierre. En
cuanto al volumen del bolo, los de menor tamao son ms seguros y
tendrn menos riesgo de ser aspirados en el caso de incompetencia
larngea.Maniobras posturalesstas pretenden modificar las
dimensiones farngeas y redirigir el flujo del bolo. Entre ellas
destaca la maniobra de flexin cervical. Consiste en deglutir en
flexin cervical con lo que se favorece el cierre de la va area
durante la deglucin, disminuyendo el riesgo de aspiracin. En un
estudio realizado en nuestra unidad hemos objetivado que protege de
la aspiracin en el 50% de los pacientes.Tcnicas de incremento
sensorialTienen como objetivo incrementar la sensacin y alertar el
sistema nervioso central previamente a la deglucin. Estn indicadas
en apraxia deglutoria, retardo en el inicio de la fase oral, dficit
sensitivo y retraso en el disparo del reflejo deglutorio. Incluyen
la estimulacin tctil, mediante presin de la cuchara sobre la lengua
o gustativa (sabor cido) y trmica mediante estimulacin con fro. El
tamao, la viscosidad y textura del bolo tambin pueden aadir un
feedback tctil.Estratgias TeraputicasPretenden mejorar la funcin de
aspectos concretos de la deglucin que estn en parte bajo control
voluntario. Requieren capacidad de aprendizaje y colaboracin por
parte del paciente, en la prctica esto excluir una proporcin
significativa de pacientes con disfagia neurgena. Incluyen las
maniobras deglutorias y ejercicios de control motor.Maniobras
deglutoriasSu objetivo es mejorar la eficacia y seguridad de la
deglucin mediante el control voluntario sobre determinados aspectos
de la deglucin. Estas maniobras exigen capacidad de seguir
instrucciones secuenciadas y de realizar un esfuerzo muscular (lo
cual excluir muchos pacientes con disfagia de etiologa neurgena).
Pueden utilizarse durante la deglucin, pero al mismo tiempo
permiten ejercitar la musculatura deglutoria, con lo cual son un
buen ejercicio muscular.Ejercicios de control motorEstos ejercicios
pretenden mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras
implicadas en la deglucin (labios, musculatura masticatoria,
musculatura del suelo de la boca, lengua, velo palatino, laringe y
cierre gltico).Otros TratamientosToxina BotulnicaLa toxina
botulnica ha sido utilizada como una alternativa a la ciruga para
tratar la disfuncin del esfnter esofgico superior (EES). Es una
neurotoxina que bloquea la transmisin neuromuscular consiguindose
reducir el tono del msculo tratado. El bloqueo neuromuscular es
temporal, durando entre 2 y 6 meses.Diversos estudios describen el
tratamiento con toxina botulnica de disfagia secundaria a disfuncin
del EES de diferentes etiologas (ictus, enfermedad de Parkinson,
esclerosis lateral amiotrfica -ELA-, lesin del plexo farngeo
secundaria a ciruga de la regin cervical) con va de inyeccin
percutnea o endoscpica.En nuestra unidad estamos utilizando este
tratamiento desde el ao 2004, efectuando la inyeccin por va
endoscpica. Hemos objetivado que una nica inyeccin de toxina
botulnica mejora la apertura del EES en aquellos pacientes con
relajacin incompleta del EES que mantienen cierto grado fuerza de
propulsin farngea. Otro dato relevante en estos casos, es que la
efectividad se mantiene al ao de la inyeccin.Hemos visto que
aquellos pacientes con absoluta o relativa hipertona del EES son
los que se benefician de este tratamiento. Por lo tanto previo a su
indicacin es preciso realizar la exploracin manomtrica para
seleccionar aquellos pacientes tributarios a dicho tratamiento.
En la figura 3 se esquematizan los posibles resultados obtenidos
en la exploracin manomtrica de la faringe y el EES, siendo aquellos
pacientes con un esfnter hipertnico o con relajacin incompleta del
EES los candidatos a tratamiento con toxina
botulnica.Electroestimulacin NeuromuscularUna nueva modalidad
teraputica es la estimulacin elctrica neuromuscular (EENM) que se
ha utilizado con el objetivo de potenciar determinados grupos
musculares con inervacin motora conservada. La EENM ya ha sido
utilizada en otros campos de la medicina de rehabilitacin para
potenciar la musculatura estriada.Se basa en la aplicacin de pulsos
de corriente elctrica a nivel de los msculos del suelo de la boca a
travs de unos electrodos de superficie con lo que se pretende
obtener unos beneficios teraputicos en forma de incremento de la
fuerza de estos grupos y favorecer el cierre gltico (evitando la
aspiracin traqueal).Los resultados obtenidos en un primer estudio
efectuado en nuestra unidad son alentadores sugiriendo que la EENM
es una tcnica til en pacientes con disfagia oro-farngea. Adems, el
tratamiento de estos pacientes nos ha permitido demostrar su buena
tolerancia y falta de reacciones adversas.En las imgenes de la
figura 4 pueden verse los aparatos de electroestimulacin
(VitalStim) utilizados en nuestro hospital y un ejemplo de la
colocacin de los electrodos en un paciente durante una sesin de
tratamiento efectuado en logopedia.
