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EVALUACION DE UNA QUEJADE MEMORIA
CONTRIBUCION DE LA NEUROPSICOLOGIA
A. Slachevsky Ch., MD, PhDUnidad de Neurología Cognitiva y DemenciasServicio de Neurología Hospital del Salvador
Santiago Chile
• Sobre los 65 años la prevalencia de laenfermedad duplica c/ 5 años:
• 16% a los 85 años• 32% a los 90 años
Importancia de las demencias
DemenciaSíndrome clínico caracterizado por un deterioroadquirido progresivo y persistente de:
- Al menos 3 de las 5 áreas cognitivas siguientes:
LenguajeMemoriaHabilidades visoespacialesFunciones ejecutivas (cálculo, abstracción,juicio, etc.)Personalidad y ánimo
- De suficiente gravedad para interferir con elfuncionamiento laboral y/o social, y/o las relacionesinterpersonales
Demencia
Elementos fundamentales para el diagnóstico– Trastorno adquirido:
Deterioro en relación a su nivel de funcionamiento previo
– El trastorno cognitivo conlleva a un trastorno de lafuncionalidad.– Las demencias son un síndrome–Trastorno de memoria no es esencial para el diagnóstico dememoria.
Porcentaje importante de los pacientes con demenciaspresentan un trastorno de memoria como primer signo Existen demencias que no presentan como elemento central un
trastorno de la memoria
¿Porque es difícil diagnosticar unademencia?
« Continuum entre el envejecimiento normal yla demencia tipo Alzheimer
(Hodges & al 2004)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES“TRASTORNO COGNITIVO”
SD. DEMEMCIAL REVERSIBLE OIRREVERSIBLE
SD CONFUSIONAL
SINTOMASCOGNITIVOSASOCIADOS ATRASTORNOS
PSIQUIATRICOS
RETARDOMENTAL
VEJEZ NORMALDEPRIVACIONSOCIOCULTURAL
DEAFERENTACIONSENSORIAL
PROBLEMA DETRANSCULTURIZACION
EVALUACION: 1QUEJA DE MEMORIA
QUEJA COGNITIVA
Queja “normal”Ausencia de trastorno cognitivo
BENIGNOPATOLOGICO
Semiológica del trastorno de memoria
(Ready et al. 2003)
Trastorno de memoria en demencia -vs- envejecimiento normal
Adulto mayor normal Patológico Olvidos De fragmentos o detalles
de un evento De la ocurrencia de un
evento Olvidos de tipos atencionales
Mas típicos Aumentan en frecuencia
Olvidos palabras o nombres
Ocasional Frecuente
Beneficio de claves Si Se va perdiendo Capacidad de usar métodos memotécnicos
Conservado Disminuye progresivamente
Calculo Conservado Disminuye progresivamente Comprensión de una emisión de TV/ un libro
Normal Disminuye progresivamente
Actividades de la vida diaria
Conservada Disminuye progresivamente
Perfil Estable Progresivo
(Brodaty 1998)
Demencia -vs- Envejecimiento normalSospechar demencia inicial si:
Empeoramiento progresivoDificultad de aprendizaje incluso esforzándoseOlvidos de eventos vitales, no solo detallesDéficit cognitivo interfiere con las actividadescotidianas (tiempo libre, vida social, compras) Déficit de memoria junto con otros déficits cognitivos
• Dificultades para comprender una historia/seguir una película• Dificultad para encontrar las palabras• Dificultad para el calculo• Mas desorganizado
FRENTE A LA DUDA:El examen mental y evaluación de las
actividades de la vida diaria
Los métodos de Screening– Ayudan a establecer la presencia de un déficit– “Primera aproximación al estado cognitivo del
paciente”Exámenes de Screening– Cognitivos– Cuestionarios al informante y evaluación cognitiva
Evaluación de las actividades de la vida diaria
MINIMENTAL DE FOLSTEIN (1975)
Orientación *Cual es (fecha, día, mes, año, estación)? /5 * Donde se encuentra (clínica, cuidad, país)? /5Memoria*Nombre tres objetos y pídale al paciente que los repita /3Atención*Resta seriada de 7 o deletrear palabra MUNDO al revés /5Recuerdo*Preguntar por los tres objetos nombrados anteriormente /3Lenguaje*Nombrar un lápiz y reloj /2*Repetir, 'No hay ni si ni no ni pero’ /1*Orden de tres elementos /3*Leer y escribir - CIERRE LOS OJOS /1*Escriba una frase /1*Copie una pentágono doble /1
Orientación *Cual es (fecha, día, mes, año, estación)? /5 * Donde se encuentra (clínica, cuidad, país)? /5Memoria*Nombre tres objetos y pídale al paciente que los repita /3Atención*Resta seriada de 7 o deletrear palabra MUNDO al revés /5Recuerdo*Preguntar por los tres objetos nombrados anteriormente /3Lenguaje*Nombrar un lápiz y reloj /2*Repetir, 'No hay ni si ni no ni pero’ /1*Orden de tres elementos /3*Leer y escribir - CIERRE LOS OJOS /1*Escriba una frase /1*Copie una pentágono doble /1
Ventaja Ampliamente utilizado De rápida administración
Limites Falsos negativos en
sujetos de alta escolaridadFalsos negativos en
sujetos de baja escolaridad No informa sobre el
origen del problema• Depresión / Ansiedad• Demencia
No sensible a demenciano Alzheimer
“Memory Impairment ScreeningTelephone Version” (Lipton et al. 2003)
• Nombrar dos palabrasElefante; Clavel
• Cual era el nombre delAnimal ; Flor
Nombrar otras dos palabrasPantalón; Jurel
Cual era el nombre de
Prenda de vestir; PescadoTarea interferente de 2-3 mn.Recuerdo diferido libre: Cual palabras le nombreanteriormente ?Recuerdo diferido con clave:
Palabras no recordadas: ¿ Cual era el nombre del pescado?
ELEFANTECLAVEL
PANTALONJUREL
MIS-T
“Memory Impairment ScreeningTelephone Version”
Ventaja Controla la codificación
de la información Diferencia entre trastorno
de evocación y derecuperación Aplicable a analfabetos
Limites ¿Falsos negativos en
demencias leves ? No sensible a demencia
no Alzheimer
(Lipton et al 2003)
Test de Fluencia Verbal
PRESENTACION DR NITRINI…………..
Tests cognitivos y información delinformante: GPOG
• Test de Memoria• Registro de una dirección• Fecha de hoy ?• Dibujo de un reloj• Información: “¿ Cuénteme algo que ha sucedido
en la ultima semanas ?”• Recuerdo de la dirección
• Preguntas al informantePreguntarle al informante: Comparado con algunos pocos años atrás, Si No No
sabe No
corresponde 1 ¿El paciente tiene más problemas en recordar cosas que han
ocurrido recientemente? 1 0
2 ¿Tiene más problemas en recordar conversaciones de algunos días atrás?
1 0
3 ¿Cuando habla tiene más problemas en encontrar la palabra correcta o utiliza palabras equivocadas más a menudo?
1 0
4 ¿Es menos capaz de manejar dinero y sus cuentas (por ejemplo: pagar facturas, llevar la cuenta de lo gastado, etc.)?
1 0
5 ¿Es menos capaz de tomar sus medicamentos sin ayuda? 1 0 6 ¿Necesita mas ayuda con el transporte tanto público como
privado? 1 0
(Brodaty et al. 2003)
Tests cognitivos y información delinformante: GPOG
Ventaja Buena sensibilidad (85%) y especificidad (96%) Bajo porcentajes de falsos positivos (14%) No influidos por presencia de depresión
Limites Necesidad de un informante (presente en ± 75%
casos) Sensible en poblaciones de baja escolaridad ? Administración algo larga para médicos generales ¿ Permite diferenciar un trastorno de memoria de
origen psiquiátrico o neurológico ? (Brodaty et al. 2003)
Evaluación de la Autonomía
Actividades de la vida diaria (Katz)• Movilidad• Instrumental• Básica
Actividades incluidas en esas tres categorías varíansegún la población estudiada
• ADL Instrumentales sensibles a la cultura(Fillenbaum et al.1999)
“In order to study ADL, it is necessary to select relevant,appropriate items – commonly performed activities whichare usual and expected tasks” (Sainsbury, 1973).
Actividades instrumentalesEstudio PAQUID en Francia
IADL sensibles a una disfunción cognitivas y predictoras deuna demencia
→ Actividades muy complejas(Barberger-Gateau , 1993)
A. Capacidad para usar el teléfonoUtiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 0 Marca unos cuantos números bien conocidos 1 Contesta el teléfono, pero no marca 1 No usa el teléfono en absoluto 1 B. Medio de transporte Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 0 Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos
1
Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1 Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 1 No viaja en absoluto 1 C. Responsabilidad sobre la medicación Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas
0
Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis separadas
1
No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 1 D. Manejo del dinero Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos
0
Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc.
1
Incapaz de manejar dinero 1 Puntaje total
(Fillenbaum et al. 1999)
Actividades instrumentalesIndo-US cross – national dementia
epidemiology study
Diagnostico diferencial de una quejade memoria
¿ Normal o Patológico ?
Como orientarse→ Características clínicas de la queja→ Examen de las funciones cognitivas→ Actividades de la vida diaria→ Interrogatorio a informantes
En demencia, frecuentemente el diagnostico sehace interrogando a la familia
« Es otra persona »
→ Si aun persiste la duda Evaluación neuropsicológica
Patológico
agudo crónico= Sd confusional
EVALUACION 2: AGUDO V/S CRONICO
EVALUACION: 3
TRASTORNO COGNITIVO Y/O DE MEMORIAPATOLOGICO NO EXPLICABLE POR UN SD
CONFUSIONAL
PSIQUIATRICO NEUROLOGICO- depresión- manía- ansiedad- esquizofrenia- histeria- simulación
Depresión versus demencia Trastorno cognitivo
inducido por depresión Alzheimer
Inicio Rápido Semanas a meses
Insidioso años
Evolución Rápidamente progresivo Lentamente progresiv
Paciente Enfatiza síntoma Enfatiza fracaso
Angustiado
Minimiza Anosognosico
Cree realizar bien Afecto
Depresión persistente Si depresión, fluctuaciópoco pronunciada
Destreza sociales Disminución desproporcionada a déficit cognitivo
Preservadas
Perdida Memoria Inconsistente, variable Consistente, reciente >largo-plazo
Fluctuación diurna + peor mañana + peor tarde
Ante la dudaAporte de la evaluación neuropsicologíca
4 láminas de 4 palabras (16categorías semánticas) Control del almacenamiento Recuerdo libre Recuerdo con índices Sensibilidad a los índices
Déficit de consolidación vsdéficit de recuperación
Curva de aprendizaje Mantención de la información en
un intervalo de tiempo
Clavel Dentista
Arpa Jurel⇒
Test de Grober-Buschke
CodificacionMemoria a
corto terminoG-B: RII ?
Origen del trastorno mnesicoContribucion del Test de Grober-Buschke
Estimulus
Recuerdo delestimulusCompromiso hipocampal
DFTDemencia vascular
Depression
Consolidacion y almacenamientoMemoria largo
terminoG-B: RTT ↓
Recuperacion de la informacion
G-B: RLT ?/RTT ↔Sensibilidad a
indices ↑
Alzheimer
OJO
Demencia coexiste con Depresión
EVALUACION 4: DEMENCIATrastorno cognitivo crónico
Demencia
Trastorno cognitivo Irreversiblepotencialmente reversible
EstudioDescartar causa reversible
EVALUACION 5: QUE DEMENCIA
Trastorno cognitivo crónicoDemencia
Alzheimer Non Alzheimer
“Difusas”
Demencia vascular
Cuerpo de Lewy
Atrofias focalesDFT
Afasia progresivaApraxia progresivaAtrofias posteriores
Demencias corticalesDemencias corticales“difusas”“difusas”
E. AlzheimerE. Alzheimer
Demencias Demencias córticocórtico- -
subcorticalessubcorticales
PSPPSP HuntingtonHuntington
Atrofias focales Atrofias focales
DFTvDFTvAPPAPPD D SemSemDFT DFT
Degeneración córtico-basal
Apraxia Apraxia progresivaprogresiva
AtrofiaPosterior
ParkinsonParkinson
Demencias Demencias subcorticalessubcorticales
DemenciaDemenciavascularvascular
Cuerpo deCuerpo deLewyLewy
DemenciaDemenciavascularvascular
E. de AlzheimerDemencia “amnésica” y de áreas
asociativas posteriores
(Jacks et al. 1997)
Elemento central : Atrofia de los hipocampos
E. de AlzheimerDemencia “amnésica” & de áreas
asociativas posteriores
Elemento central : Compromiso de las regionestemporo-parietales
Las demencias fronto-temporalesSíndromes clínicos
(Perry and Hodges,2000)
Neuropsicología de las demencias
Alzheimer DFT de tipo comportemental
DFT semántica
Demencia vascular subcorticalManifestaciones clínicas
Clínica de las demenciasResumen
(Mesulam 2002)
Conclusión
EL PERFIL NEUROPSICOLOGICO CONTRIBUYE ALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL TIPO DE DEMENCIA