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Evaluación del impacto de la Terapia de Aceptación y Compromiso en la Evitación

Experiencial de madres de recién nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal

Por: Lucy Garzón Bolívar. Psi.

Bajo la dirección de:

María Isabel Rendón. M.Sc.

Pontificia Universidad Javeriana

Facultad de Psicología

Maestría en Psicología Clínica

Proyecto de Grado

Bogotá – Febrero de 2011

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Tabla de contenido

Introducción 15

Justificación 17

Marco Teórico 19

Los bebés de bajo peso al nacer 19

Depresión 23

Ansiedad y estrés 27

Parentalidad, sensibilidad materna y rol materno 31

Investigación Colombiana con madres en Unidad de cuidado neonatal 33

Evitación Experiencial 34

La Terapia de Aceptación y Compromiso 40

Problema 47

Pregunta de investigación 50

Objetivos 50

Definición de variables 50

Hipótesis 54

Método 54

Diseño 54

Participantes 55

Instrumentos 57

Procedimiento 60

Consideraciones éticas 65

Resultados 66

Discusión 89

Referencias 99

Apéndices 108

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Evaluación del impacto de la Terapia de Aceptación y Compromiso en la Evitación

Experiencial de madres de recién nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal

Resumen

Los neonatos de bajo peso, tienen mayores probabilidades de presentar

enfermedades y complicaciones que ponen en riesgo su salud y su vida, en razón

a la vulnerabilidad propia de su condición. Estas circunstancias, usualmente,

desencadenan malestar psicológico en las madres, al que posiblemente subyace

un patrón de Evitación Experiencial (EE), que puede no sólo afectar a la madre

sino también su interacción con el bebé. Las terapias de tercera generación,

especialmente la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), han demostrado

su efectividad en el tratamiento de la EE en diversos contextos; sin embargo, es

poco lo que se sabe sobre el impacto de ACT en las problemáticas psicológicas

de los usuarios del sistema de salud Colombiano. La presente investigación tuvo

como propósito principal, valorar el impacto de ACT sobre la evitación

experiencial de las madres de bebés de bajo peso hospitalizados en Unidad

Neonatal y explorar como se manifiesta dicha evitación en las participantes, para

ello se introdujo un diseño de línea de base múltiple a través de tres sujetos. Los

instrumentos utilizados fueron: ficha sociodemográfica y clínica, cuestionario de

aceptación y acción (AAQ), formato de formulación de caso clínico Caycedo,

Ballesteros y Novoa (2008), Cuestionario de autorreporte de visitas al bebé en la

Unidad Neonatal, Hexaflex y Registro de campo. Los resultados evidencian que

la EE de las madres se manifiesta en otras áreas de su vida personal, no en su

interacción con el bebé, y ACT es efectiva en el tratamiento de la EE en esta

muestra.

Palabras Clave: Neonatos (SC 33360), Evitación (SC 05190), Relaciones madre-

hijo (SC 321130), Psicoterapia (SC 42110).

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Evaluation of the impact of Acceptance and Commitment Therapy in the Experiential

Avoidance of mothers of newborn babies of low weight, hospitalized in Neonatal Unit

Abstract

The neonates of low weight, have major probabilities of presenting illnesses and

complications that put in risk his health and his life, in reason of the proper

vulnerability of his condition. These circumstances, usually, unleash

psychological discomfort in the mothers, to which possibly there sublies a boss

of Experiential Avoidance (EA), which can not only affect the mother but also

his interaction with the baby. The therapies of third generation, especially the

Acceptance and Commitment Therapy (ACT), have demonstrated his

effectiveness in the treatment of the EA in diverse contexts; nevertheless, it is

small what is known about the impact of ACT in the problematic psychological

ones of the users of the Colombian system of health. The present investigation

had as principal intention, to value the impact of ACT on the EA, of the babies'

mothers of low weight hospitalized for neonatal unit and to explore as the above

mentioned avoidance demonstrates in the participants, for this was used a

multiple baseline design across three subjects. The instruments used in this

phase were: sociodemographic and clinic tab, acceptance and action

questionnaire (AAQ), formulation of clinical case format by Caycedo,

Ballesteros and Novoa (2008), self-report of visits to the baby in neonatal unit,

Hexaflex and field record. The results demonstrate that the EA of the mothers

demonstrates in other areas of his personal life, not in his interaction with the

baby, and ACT is effective in the treatment of the EA in this sample.

Key words: Neonates (SC 33360), Avoidance (SC 05190), Mother- child

relationships (SC 321130), Psychotherapy (SC 42110).

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Introducción

El nacimiento de bebés de bajo peso, es decir de todo neonato con peso inferior a 2500

gramos, tiende a incrementar debido a los nuevos estilos de vida impuestos por la sociedad, a

factores de tipo socio-económico, y a complicaciones médicas de la madres antes y durante el

embarazo, entre otros (Soriano et al, 2003), los autores sostienen que esta circunstancia es

problemática dado que el bajo peso al nacer (BPN) predice la morbimortalidad infantil

generando un reto para los profesionales ya que a pesar del conocimiento de los factores de

riesgo que subyacen a esta condición, no ha sido posible disminuir su incidencia.

Lo anterior, explica las razones por las cuales en las Unidades Neonatales de los

hospitales es frecuente el ingreso de bebés con esta condición. De acuerdo con observaciones

realizadas en el HUCSR, se puede afirmar que el peso, es una condición estrechamente

relacionada con el parto pretérmino, y termina siendo parte de una cadena de eventos

inesperados para la madre que contribuye a su estrés, ansiedad, depresión y otras alteraciones

emocionales.

Dadas las circunstancias, la respuesta de quienes experimentan dichos eventos, suele estar

relacionada con el “control” de los mismos, a menudo, bajo la creencia popular de que hacerlo es

necesario para el bienestar del bebé. En nuestra cultura, bien es conocida la importancia del

control de los eventos privados como una regla generalizada para lograr bienestar, siendo la EE

uno de los medios predilectos para eliminar dichos eventos con función aversiva (Wilson y

Luciano, 2002). La EE (en la perspectiva conductista- contextualista) está definida como un

proceso patológico que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer

en contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,

recuerdos, imágenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la

frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan (Hayes, et al., 1996).

Esta investigación surge a partir de una inquietud por explorar la EE en los contextos de

salud, más específicamente en las conductas con función de EE exhibidas por las madres de

dichos neonatos, quienes debido a las complicaciones de salud propias de sus hijos experimentan

estados emocionales que culturalmente son rotulados como indeseables y por tal razón requieren

(según las reglas sociales) ser evitados o eliminados; no obstante, es indispensable a la par de la

exploración de la EE -como un proceso universal estrechamente vinculado al sufrimiento

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humano y perfectamente posible en el contexto descrito-, realizar una intervención acorde con la

problemática.

ACT (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999) hace parte de las terapias contextuales, verbales o

de tercera generación que ha sido calificada por sus autores como un modelo de salud que

responde de forma efectiva al tratamiento de diversas patologías a las que subyace la EE como

dimensión funcional. Esta terapia cuenta con una solidez importante proporcionada por la Teoría

de Marcos Relacionales y evidencia empírica en desarrollo que le ha valido un lugar destacado

en el análisis de la conducta. La premisa fundamental de esta terapia como su nombre lo indica

es que las personas tengan una mayor flexibilidad psicológica especialmente en lo concerniente

al proceso de “aceptación” como alternativa al control de los eventos privados y por consiguiente

de la EE, ayudando así a los clientes a seguir en dirección a sus valores (Wilson y Luciano,

2002).

Este estudio es relevante a la prevención y atención en salud dado el estrecho vínculo

entre el sufrimiento humano y los contextos hospitalarios. La exploración de algunos fenómenos

psicológicos desencadenados por la enfermedad y que han sido catalogados por la misma ciencia

de la conducta como “afecto negativo”, permite a los profesionales de la salud mental conocer el

inicio, mantenimiento y desarrollo de los mismos con el fin de optimizar herramientas en los

ámbitos de prevención y rehabilitación, de manera que a mayor conocimiento de los fenómenos

que subyacen al sufrimiento humano, mayores probabilidades habrá de prevenir la aparición de

psicopatologías y en su defecto de proporcionar tratamientos efectivos de no ser posible su

detección a tiempo. Por otra parte este estudio es importante ya que aporta al cuerpo

investigativo de ACT en el contexto Colombiano donde hasta ahora las terapias de tercera

generación comienzan a posicionarse en el campo de la psicología aplicada.

Esta investigación se vincula al desarrollo curricular de la Maestría en Psicología Clínica

respetando los lineamientos del énfasis comportamental- cognoscitivo de la Pontificia

Universidad Javeriana, así como a la línea de investigación en psicología de la salud.

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Justificación

Sidman (1960) se refirió a la relevancia científica de los datos experimentales, haciendo

énfasis en que el espíritu investigativo debe estar guiado principalmente por una inquietud

individual libre de todo prejuicio estadístico o metodológico. Sidman, recordó que no se deben

realizar experimentos con el propósito inicial de ajustarlos a una metodología, el control de la

variabilidad o la comprobación de hipótesis, sino por otras razones más honestas como la mera

curiosidad científica. Explorar sobre fenómenos de los que poco se sabe, tiene como fin generar

datos, los cuales tienen una riqueza enorme en el campo investigativo, ya que permiten la

evolución de la ciencia dando apertura a otros cuestionamientos que cada vez son más

complejos. El hecho de que la EE en madres de bebés de bajo peso hospitalizados en Unidades

de Cuidado Neonatales (UCN), es un fenómeno relativamente inexplorado, es relevante para la

ciencia de la conducta, debido a que los datos encontrados podrían tener utilidad para estudios

futuros. Adicionalmente, comenzar por consolidar un mínimo de datos sobre las manifestaciones

de EE en las madres y su relación con la interacción con los bebés, podría abrir otros

interrogantes no sólo para la psicología sino también para la ciencia médica y el campo de la

salud, dada la posible relación entre la EE y la evolución de los bebés, dando pie a la articulación

de saberes. Por otra parte, el contexto hospitalario busca reducir el tiempo de hospitalización de

los neonatos a fin de minimizar el impacto económico, las dificultades psicológicas de la madre

del recién nacido y sus implicaciones en la salud de los bebés, ya que dichos estados

posiblemente inciden sobre el tiempo de atención del niño, situaciones frente a las cuales el

presente estudio podrá generar alternativas que permitan reducir las problemáticas psicológicas

de las madres, especialmente en lo concerniente al fenómeno de la EE.

Es importante señalar que el trabajo interdisciplinario en el HUCSR es un esfuerzo de

equipo donde todos y cada uno de los profesionales que lo componen juegan un papel importante

para la prestación de servicios bajo una perspectiva solidaria y responsable en beneficio de los

usuarios. En este sentido vale la pena mencionar que la psicología es partícipe de los procesos de

recuperación de los pacientes, y toda investigación que en este campo se genere, atiende a una

responsabilidad profesional compartida en concordancia con las consideraciones éticas y las

políticas de humanización que se promueven en la institución.

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Este estudio permitirá además retroalimentar a los servicios de salud, frente a la

importancia de que las madres de bebés en condiciones de vulnerabilidad reciban atención

psicológica de forma prioritaria, dadas las implicaciones de algunos de sus problemas en su salud

mental, y para el desarrollo de sus hijos a mediano y largo plazo teniendo en cuenta que el

malestar psicológico de las madres en el periodo post-natal ha sido relacionado con problemas

emocionales y de comportamiento futuros de los niños y adolescentes (Leonetti y Martins,

2007). En concordancia con lo anterior, se supone que al conocerse tempranamente el riesgo de

EE en madres de neonatos de muy bajo peso al nacer, se podrán realizar acciones que permitan

intervenir oportunamente y prevenir el desarrollo de problemas mayores que afecten a la madre y

al bebé. Esta propuesta no sólo es importante frente a los aportes teóricos, aplicados o

institucionales mencionados, sino que también es de relevancia social por su posibilidad de

influir sobre las problemáticas del entorno de las madres, especialmente en lo concerniente a

pareja y familia, ya que estas áreas también suelen verse afectadas.

Por otra parte, el llamado académico de la Universidad Javeriana, con miras a fomentar

el espíritu investigativo y aportar de esta forma al desarrollo científico del país, ha sido de crucial

importancia para la psicología clínica que desde el programa de Maestría pretende generar

interés en los estudiantes por explorar e intervenir en problemáticas propias de sus contextos

laborales o del entorno más próximo, que en últimas también hacen parte del complejo

psicosocial. Desde su línea de investigación en psicología de la salud, la Universidad ha hecho

contribuciones importantes en beneficio de la sociedad al promover la práctica clínica en favor

de individuos, familias y grupos expuestos a un gran número de problemáticas, lo que confirma

su compromiso y su alto sentido de responsabilidad social, principios a los que se pretende

adherir esta investigación, a fin de generar aportes a una comunidad que necesita no sólo el

apoyo del sistema de salud, sino de los entes académicos cuyos aportes son invaluables en el

progreso del país desde la producción científica.

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Marco Teórico

Los bebés de bajo peso al nacer

De acuerdo a lo mencionado por Crosse (1977), en 1948, la Organización Mundial de la

Salud (OMS) consideró la importancia de definir los niños prematuros y los de bajo peso,

estableciendo una serie de parámetros para ello. A partir de ese momento el niño de bajo peso al

nacer (BPN), es todo aquel que tiene un peso inferior a 2500 gramos, también se determinó que

los niños que tuvieran menos de 37 semanas de gestación deberían ser llamados niños pretérmino

y los que nacieran después de este periodo se llamarían niños a término. Los niños de BPN

tienen otras clasificaciones a su vez: los bebés de muy bajo peso (MBP) son aquellos que tienen

un peso inferior a 1500 gramos, en el momento del nacimiento y los que tienen peso inferior a

1000 gramos se denominan bebés de extremadamente bajo peso (EBP) (Restrepo,1981;

Velásquez, Masud y Avila, 2004).

García y Fernández (2006) muestran que la morbimortalidad de los bebés es inversamente

proporcional a su edad gestacional y peso al nacer, es decir que a menor peso de los niños

aumenta el riesgo de enfermedad y de muerte, lo que es consecuente con que el BPN constituya

un indicador importante de morbilidad y mortalidad perinatal (Kramer, 2002; Martín et al.,

2008); de hecho la OMS (1980) refirió que el bajo peso al nacer es el factor individual más

importante que determina las posibilidades de sobrevivir del recién nacido y de tener un sano

crecimiento y desarrollo.

A partir de observaciones realizadas en la Unidad de Cuidado Neonatal (UCN) del

HUCSR, se puede afirmar que tanto el bajo peso al nacer como el parto pretérmino son

condiciones que guardan estrecha relación ya que en un gran porcentaje de los casos los bebés

que nacen antes de la 37 semana de gestación presentan adicionalmente un peso inferior a 2.500

gramos.

Crosse (1977) explica que los bebés de BPN difieren de los bebés de peso normal en que

tienen menor longitud, son delgados, con poco tejido adiposo, su cabeza es grande en proporción

con el cuerpo, su tórax es relativamente pequeño respecto al abdomen que suele ser más grande,

su producción de calor es pobre y como consecuencia su temperatura es baja; la respiración es

irregular, presentan deficiencias en el desarrollo pulmonar, tienen problemas en su circulación

periférica, muestran presión sanguínea baja, arritmia; los reflejos de succión y deglución son

20

débiles, lo cual influye significativamente en su capacidad para alimentarse, presentan inmadurez

en el hígado lo cual predispone a la ictericia y los ascensos en bilirrubina, la micción es poco

frecuente después del nacimiento y esta condición sumada al escaso desarrollo del riñón puede

influir en una tendencia marcada a la acidosis. En cuanto al sistema genital, las niñas presentan

poco recubrimiento de labios menores y en los niños los testículos pueden estar en el abdomen,

lo que predispone a sufrir de hernia inguinal; por otra parte el cabello es corto y escaso, las uñas

son blandas, los bebés pueden presentar retinopatías, lo cual aumenta el riesgo de padecer

pérdida o daño visual; adicionalmente, algunos factores pre y peri natales sumados al hecho de

que su desarrollo neuronal debe continuar en condiciones no óptimas por fuera del útero,

incrementa el riesgo de daño neurológico. Los bebés con BPN pueden presentar al momento del

nacimiento, asfixia perinatal, hipoglicemia, hipocalcemia, aspiración de meconio e hipotermia

entre otros (Velásquez et al., 2004).

Las secuelas del BPN no sólo tienen que ver con la enfermedad del bebé a corto plazo. En

etapas posteriores los niños pueden presentar problemas de aprendizaje, del lenguaje, retraso en

el desarrollo psicomotor, alteraciones visuales, auditivas o incluso problemas de conducta (De

Curtis, Pieltan, y Rigo, 2000). Incluso en la edad adulta, los que tuvieron BPN pueden presentar

aún retardo en el crecimiento y desarrollo (Velásquez et al., 2004), los autores señalan que

incluso la mortalidad por infecciones en los adultos jóvenes que fueron de BPN puede ser mucho

mayor que los que tuvieron peso adecuado al nacer. En la adultez, quienes presentaron BPN

pueden presentar mayor riesgo de sufrir enfermedades crónicas como las cardiovasculares,

hipertensión arterial, diabetes, obesidad y osteoporosis (De Curtis et al., 2000).

Un estudio realizado por Vélez, Barros, Echavarría y Hormaza (2006) en la Clínica

Universitaria Bolivariana en Medellín, encontró que entre el 2003 y el 2006, la prevalencia de

bebés de BPN en esa institución fue del 17% y de 21% para parto pretérmino (PPT). Aunque en

el HUCSR no se ha recolectado información sobre la incidencia y prevalencia de bebés BPN, las

observaciones realizadas permiten considerar que más del 50% de bebés hospitalizados en UCN

son bebés de bajo peso.

Dados los riesgos vitales que representa el bajo peso, los sistemas de salud a nivel mundial

hacen esfuerzos por brindar la mejor atención posible a los bebés con esta condición, de hecho

los hospitales de alto nivel cuentan con Unidades de Cuidado Neonatal, diseñadas para la

atención de recién nacidos, haciendo uso de recursos de última tecnología y especialistas en

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procura de brindar los mejores tratamientos y bienestar a los niños. Estas instituciones

hospitalarias en Colombia cuentan con los medios para responder de manera efectiva a los retos

que representa el ingreso frecuente de bebés de bajo peso y pretérmino a sus instalaciones.

Las UCN presentan interniveles de hospitalización: estos se dividen en Cuidado Intensivo

(CI), Cuidado Intermedio (CIN) y Cuidado Básico (CB). La ubicación de los bebés en los

interniveles depende de su estado de salud, por ejemplo, los bebés de EPB suelen permanecer al

comienzo en CI dado su alto riesgo de morbi-mortalidad; cuando el estado de salud de estos

bebés evoluciona positivamente -lo que guarda una relación directamente proporcional con el

peso, como se mencionó en apartados anteriores- son ubicados en CI. Existen una serie de

criterios sobre los cuales se basan las UCN con el fin de clasificar a los bebés en los distintos

interniveles. El HUCSR ha realizado con este fin una guía (Cristo y Sánchez 2006) para conocer

las indicaciones de hospitalización por grado de interniveles basado en los criterios de la

Sociedad Colombiana de Neonatología y recomendaciones con base en la calidad de la

evidencia.

Los criterios para el ingreso en CI son: todo bebé que necesite monitoría permanente

cardiaca respiratoria, pulsoximetría, tensión arterial invasiva o no invasiva. La guía establece una

serie de medidas porcentuales o numéricas para las fallas respiratorias y requerimiento de

oxígeno; también establece señales de inestabilidad hemodinámica y neurológica, bebés con

ventilación mecánica, que requieran manejo inicial de evento que amenaza la vida hasta

controlar el riesgo y peso menor a 1500 gramos con manejo hasta lograr estabilidad

hemodinámica o respiratoria. También ingresarán pacientes que presenten patologías específicas

de tipo Neurológico, Otorrinolaringológico, Respiratorio, Cardiovascular, Gastrointestinal,

Renal, Hematológico, Endocrinológico y metabólico, Genético, Quirúrgico, Infeccioso y

Medicamentoso.

Los criterios para el ingreso en CIN son: aquellos que se encuentren entre ciertas medidas

de menor riesgo respecto a dificultad respiratoria, que hayan salido de UCIN y se les deba

realizar seguimiento, con peso mayor a 1500 gramos y menor a 2000 gramos, pacientes que

requieran alimentación por sonda o soporte nutricional parenteral menor del 50% de la nutrición

total, entre otros. En este internivel los bebés hospitalizados presentan menos patologías

específicas que las relacionadas en el apartado anterior. Los requerimientos de cuidado cambian

respecto a CI, dado que estos bebés no necesitan control de enfermería en periodos cortos, las

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tomas de glucometría son más espaciadas, no se realiza monitoría sobre la tensión arterial y ya

no requieren asistencia ventilatoria.

Los criterios para el ingeso en CB son: aquellos que requieran fototerapia sin riesgo de

incremento en la ictericia, antibióticos y otros medicamentos intravenosos para finalizar

tratamiento, hijos de madre con alguna patología que requiera estudio así el bebé se encuentre

asintomático, prematuros alimentados por succión que aún no cumplen criterios de salida, entre

otros. En este apartado se observa la particularidad de que los criterios no incluyen patologías

específicas como en CI o CIN.

Lo anterior ilustra la alta vulnerabilidad de los bebés de BPN que se encuentran

hospitalizados en las UCN. No obstante, la supervivencia de niños de BPN, ha crecido durante

los últimos años, debido a los adelantos tecnológicos y médicos que repercuten en un manejo

especializado de las patologías que presentan, situación cuyo mérito no se puede desconocer; sin

embargo, la información presentada muestra que incluso estar hospitalizado en UCIN aunque es

necesario y representa una garantía para la supervivencia de los niños, constituye a la vez riesgos

en la salud de los bebés.

Fernández (2004) estudió los efectos de la intervención sensorio motriz en recién nacidos

prematuros; en su revisión expone datos importantes acerca del medio ambiente extrauterino en

UCN y sus implicaciones para los bebés. La autora refiere que el útero de la madre es el lugar en

el cual el feto se desarrolla al iniciar su vida. Este ambiente se caracteriza por ser oscuro, tibio y

proveer al bebé en formación todos los nutrientes necesarios para su desarrollo. En el útero

también tienen lugar algunas funciones básicas como la termorregulación, modulación de ciclo

de sueño- vigilia y nutrición. Adicionalmente, la posición fetal facilita al bebé la flexión del

cuerpo y la comodidad para que se desarrolle con naturalidad. Cuando el bebé nace

prematuramente es privado de ese medio ambiente, perdiendo la estimulación intrauterina para

desarrollarse de forma adecuada. Paradójicamente, aunque las UCIN están diseñadas para ayudar

médicamente al bebé, su medio ambiente se diferencia en amplia medida de las condiciones

uterinas a las que el feto se había adaptado. Algunos de los problemas que enfrenta el recién

nacido pretérmino en las UCIN, -como son las enfermedades respiratorias y cardiovasculares

señaladas-, se le atribuyen a este medio ambiente en un intento del bebé por adaptarse a las

nuevas condiciones y enfrentar los procedimientos invasivos (Gorski, 1990).

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Esto plantea la necesidad de encontrar mecanismos a través de los cuales se pueda

modificar el medio ambiente en las UCN, especialmente en la UCI donde tienen lugar la mayoría

de procedimientos mencionados. Fernández (2004) propone, con base en los hallazgos, una serie

de recomendaciones respecto a la intervención sensorio-motriz neonatal, cuya finalidad es

reducir el daño potencial de los neonatos de alto riesgo. Desafortunadamente, la permanencia de

estos bebés en las UCN a veces es superior a siete días (según dato reportado por director de la

UCN del HUCSR), de manera que la permanencia prolongada aumenta la exposición al medio

ambiente de UCN, y por lo tanto, habría que pensar en otra alternativa para que se reduzca la

estancia de los niños en CI (particularmente), así como los que se encuentran en cuidados

intermedios y básicos, que si bien no están expuestos a condiciones como las de CI, también

corren riesgos de infección intrahospitalaria, lo que trae implicaciones importantes no sólo para

ellos, sino también para las familias y en últimas para los servicios de salud, que deben asumir

altos costos de hospitalización. Teniendo en cuenta el cuestionamiento inicial que conduce esta

investigación, acerca de la EE y la forma de manifestarse en las madres de bebés de BPN, a la

par de las observaciones realizadas por los médicos que indican que a mayor contacto de las

madres con los bebés mejoran los signos vitales, podría pensarse que si se reducen los niveles de

EE en la madre se reducirá la permanencia de hospitalización de los bebés de bajo peso, lo cual

minimizaría los riesgos concernientes a su exposición al medio ambiente de la UCN.

Si existen condiciones psicológicas de la madre que influyan de alguna manera en la

permanencia de los niños en UCIN, en CI y CB, habrá que implementar entonces estrategias de

intervención que ayuden a mejorar estas dificultades en pro de la evolución de los bebés, el

bienestar de sus madres y el sistema de salud en general.

Depresión

La depresión se conoce como un trastorno afectivo que describe una serie de síntomas

como tristeza, anhedonia, irritabilidad, sensación de impotencia, entre otros, que puede alterar el

funcionamiento normal de los individuos (Alberdi, Taboada, Castro y Vázquez, 2006). El

Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003, confirma la alta prevalencia de los trastornos

del estado de ánimo -entre los cuales se encuentra la depresión- en la población encuestada, dado

que ocupa el segundo lugar con un 15%.

La depresión es una condición común en las mujeres que se hace frecuente entre los 15 y

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los 44 años, coincidiendo con la época reproductiva (Addis y Koren, 2000; Heikkinen, Ekblad y

Laine, 2001; Helmels et al., 2005). Algunos autores sostienen que la depresión es común durante

el periodo perinatal (Monk 2008; Gavin et al., 2005. Ross y McLean, 2006). Otros sostienen que

cerca del 20% de las mujeres experimentan algún grado de depresión durante los tres meses

posteriores al parto (Gavin et al 2005).

En 1960 se identificó un tipo de depresión atípica que se presentaba en las dos primeras

semanas después del parto a la cual se le denominó tristeza materna, Maternity Blues o Baby

blues (Romero, Dueñas de la Rosa, Regalado y Ponce-Ponce, 2010). Este síndrome se presenta

como una forma de depresión leve sufrida entre un 75 y 80% de las madres, inicia del primer al

tercer día después del nacimiento, con un pico de intensidad entre el 5 y el 7 día. Oviedo y

Jordán, (2006) afirman que este estado coincide con las fluctuaciones hormonales del posparto y

su sintomatología es: insomnio, fatiga, llanto fácil, ansiedad. También se ha comprobado que el

Baby blues, constituye un factor de riesgo asociado a la aparición de depresión posparto

(Henshaw, Foreman y Cox, 2004).

Oviedo y Jordán (2006), refieren un segundo síndrome mencionado en el apartado

anterior, llamado depresión posparto, que se presenta en 10 a 15% de las mujeres en el periodo

posparto, y que presenta síntomas adicionales al cuadro de baby blues, estos son: anhedonia,

ideas de minusvalía y culpa, insomnio o hipersomnia, problemas de concentración e incapacidad

para responder a las necesidades del bebé. Algunas madres pueden tener ideación suicida e ideas

obsesivas sobre hacerle daño al bebé. Los sentimientos y pensamientos de culpa de las madres

suelen girar en torno al recién nacido, a menudo pueden creer que son malas madres, que no

pueden cuidar bien de su hijo y sentirse desinteresadas por ellos (Wolff, Valenzuela, Esteffan y

Zapata, 2009).

Hendrick et al. (2001) indican que esta depresión también se caracteriza porque en

ocasiones la madre experimenta ansiedad extrema o pánico, dificultades para tomar decisiones y

desesperanza. Wolff et al. (2009) afirman que la depresión posparto se presenta dentro de las

cuatro semanas posteriores al nacimiento, aunque puede iniciarse hasta un año o más después del

parto y señalan como factores de riesgo los antecedentes psiquátricos de la familia, la ideación o

intento de aborto en el embarazo, un bebé de sexo no deseado y bebés con malformaciones

congénitas. Oviedo y Jordán (2006) mencionan entre los factores de riesgo de depresión

posparto, eventos estresantes previos al embarazo, antecedentes de trastorno depresivo mayor o

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trastorno disfórico premenstrual, embarazo no deseado o no planeado, amenaza de aborto, parto

pretérmino, ser madre soltera, problemas familiares o de pareja, dificultades económicas y

problemas asociados a la lactancia.

Por otra parte, Hendrick et al. (2001) señalan otros factores de riesgo para la depresión

posparto entre los cuales están haber tenido depresión postparto o psicosis puerperal previas, y

trastorno bipolar. Wolff et al. (2009) refieren que la depresión posparto, como se señaló, puede

aparecer en cualquier momento de la etapa reproductiva de la mujer, incluida la adolescencia,

trayendo como consecuencia deserción escolar, negligencia hacia el niño y alta probabilidad de

un segundo embarazo adolescente.

Un tercer tipo de síndrome es la depresión posparto con psicosis que está presente en 1 a

2 por cada 1000 mujeres, los síntomas aparecen entre la segunda y tercera semana después del

parto y correlaciona con trastorno afectivo bipolar en un 70%. Los síntomas que se presentan

son: alucinaciones visuales, auditivas, táctiles, labilidad afectiva, lenguaje desorganizado,

desorientación, confusión, trastornos de sueño y delirios asociados a malformaciones del niño e

ideas de tipo religioso (Oviedo y Jordán, 2006). Algunas ideas delirantes hacen alusión a que el

bebé está poseído o que tiene poderes especiales (Rush et al., 1995). En última instancia, la

depresión posparto con psicosis puede llevar al suicidio de la madre o al filicidio (Oviedo y

Jordán, 2006).

Siguiendo con lo anterior, vale la pena mencionar ahora las consecuencias asociadas a la

la depresión posparto, ya que ha sido relacionada con efectos a corto y largo plazo en la

interacción madre-hijo y con problemas físicos y psicológicos del niño a futuro. Por una parte la

depresión afecta la lactancia (Hasselman, Werneck y Cardim Da Silva, 2008), el rol materno, las

interacciones positivas con el niño y es un factor de riesgo para la aparición de problemas

cognitivos y conductuales en el niño (Poobalan et al., 2007; Vesga, et al., 2008). Los neonatos,

hijos de madres con trastornos afectivos, pueden presentar déficits en el desarrollo de habilidades

para organizar su conducta (Vázquez, Lartigue y Cortés, 2005). Field (1998) refiere que estos

bebés presentan hipersomnia, niveles elevados de hormonas asociadas al estrés, activación de la

zona frontal derecha, déficit en la reactividad a la expresión facial, indicios de retardo

neurológico a los seis meses, baja interacción social a los 9 meses, y retardo en el crecimiento a

los 12 meses, entre otras. La misma autora afirma que la depresión materna puede afectar al

neonato, debido a su exposición al desequilibrio bioquímico materno y que su desorganización es

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producto de la conducta depresiva de la madre. Es de particular interés que la autora refiera que

las madres con depresión pueden presentar un estilo de interacción con los bebés caracterizado

por “aislamiento” hacia el recién nacido, que atribuye a la deficiente autorregulación emocional

de la madre. En este sentido, es posible que el denominado “aislamiento” se refiera a una especie

de distancia o de separación que efectúa la madre frente al miedo asociado a los cuidados del

niño o los sentimientos de culpa, de manera que podría tratarse de una especie de renuencia a

entrar en contacto con los sentimientos descritos, lo que sugiere una plausible manifestación de

EE de la madre.

Otras investigaciones confirman que la depresión se asocia con el desarrollo de

problemas futuros en los niños: tal es el caso de las dificultades de regulación emocional,

problemas de conducta, y otros signos de riesgo para psicopatologías futuras (Cooper et al 1999;

Sinclair y Murray 1998). Algunos sostienen que el estrés, la ansiedad y la depresión durante el

embarazo, están asociados con alteraciones en el desarrollo neuro-conductual del feto y de los

infantes, lo cual a largo plazo tiene implicaciones para su salud (Field et al 2004).

De acuerdo con la literatura revisada acerca de la depresión en el periodo posparto y a la

práctica laboral del autor de esta investigación, se puede señalar que esta alteración afectiva es

evidente y por lo tanto requiere atención dada su prevalencia. Observaciones realizadas en el

programa madre canguro del HUCSR, dan cuenta de la presencia de tristeza materna y depresión

posparto en las madres de bebés canguro. De manera consecuente con la teoría, se ha

evidenciado en este contexto que algunas madres exhiben síntomas depresivos que pueden variar

en intensidad, frecuencia y duración; en relación con esta última, se puede afirmar que algunas

madres muestran síntomas depresivos durante unos días mientras que otras los experimentan

durante semanas. En el abordaje psicológico de madres de bebés hospitalizados en UCN, algunas

madres manifiestan sentir ansiedad o tristeza por no contar con recursos económicos para suplir

los gastos actuales, esto se asocia con el hecho de que el parto se hubiese dado antes de la fecha

programada. También refieren sentimientos de culpa relacionados con la ausencia de

preparativos para la llegada del bebé dada la anticipación del parto, o porque se atribuyen a sí

mismas la responsabilidad de haber actuado por defecto u omisión en el embarazo y consideran

que dichas acciones tienen que ver con el estado actual de salud de sus bebés. También exhiben

llanto después de recibir noticias sobre la salud de sus bebés o de procedimientos que se

requieren como parte de los tratamientos. Otro factor asociado a la tristeza o la depresión

27

posparto tiene que ver con el nivel de cuidado que requieren los bebés de bajo peso al egreso de

la hospitalización. Por lo general estos bebés requieren el ingreso a plan canguro y la adaptación

a la técnica es calificada por muchas madres como un proceso difícil, que pone a prueba su

capacidad de respuesta ante las necesidades del niño y genera creencias asociadas a no poder

hacerlo exitosamente. Lo anterior sugiere que el BPN es también un factor de riesgo en la

aparición de la tristeza materna y depresión posparto, lo cual justifica el diseño de estrategias de

intervención que permitan atender las demandas psicológicas de la madre del bebé de BPN.

Dados los hallazgos recogidos en este apartado se puede pensar que la depresión posparto

constituye una gran cantidad de eventos privados como pensamientos de incapacidad,

sentimientos de tristeza o culpa, sensaciones corporales como insomnio o fatiga, entre otros, que

se tornan indeseables para la madre generando un patrón de evitación experiencial consistente en

una serie de mecanismos para alterar el contacto con dichos eventos. Estas estrategias pueden

incluir una disminución en el contacto con el bebé, afectando el ejercicio del rol materno y la

respuesta oportuna a las necesidades del niño.

Ansiedad y estrés

La ansiedad hace referencia a un conjunto de respuestas emitidas por un organismo, en

presencia de una amenaza potencial; estas respuestas pueden ser sudoración, palpitaciones,

tensión muscular y sensación de sequedad, entre otras (Becerra et al., 2007). En el sentido

descrito, la ansiedad tiene una función adaptativa natural y de supervivencia que permite a los

individuos ponerse alerta ante situaciones potencialmente peligrosas. Becerra et al, (2007)

señalan que cuando se manifiesta de forma moderada puede ayudar a afrontar de manera positiva

los retos que se presentan a diario; sin embargo, puede convertirse en un problema cuando

imposibilita la actividad normal de las personas poniendo en riesgo su competencia para actuar

frente a ciertas situaciones. Aunque los síntomas ansiosos son comunes y se presentan

habitualmente en cualquier persona, la ansiedad puede llegar a ser patológica cuando es una

respuesta inadecuada frente a una amenaza o cuando se extralimita en su intensidad o a su

duración (Kaplan, Sadock y Grebb , 1997; Leonetti y Martins, 2007).

La APA (1994), calificó la ansiedad como un estado de ánimo negativo acompañado de

tensión física y aprehensión al futuro, dando así a la ansiedad la atribución de estado

28

“indeseable” que requiere tratamiento. El Estudio Nacional de Salud Mental Colombia (2003)

confirma la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad en la población encuestada, dado que

ocupan el primer lugar en la población con un 19.3%.

Pese a que la ansiedad puede ser experimentada en cualquier etapa de la vida, la

maternidad es un periodo relacionado con dicho estado. En un estudio realizado por Bernazzani

et al (1997), cuyo propósito era explorar un modelo multifactorial para entender los factores

asociados a perturbaciones emocionales durante el embarazo, fueron examinados dos tipos de

perturbaciones: los síntomas depresivos y la ambivalencia y los miedos asociados a la

maternidad. El análisis indicó cuatro factores de riesgo que tienen efecto directo sobre el nivel de

los síntomas depresivos: locus de control, relaciones interpersonales, estresores, e historia

psiquiátrica. Cuatro factores de riesgo tienen un efecto directo sobre el nivel de ambivalencia y

miedos: sociodemográficos, nivel de síntomas depresivos, relaciones interpersonales, historia

familiar. El estudio determinó que el nivel de los trastornos emocionales en el segundo trimestre

del embarazo se asociaba a varios factores cuyo efecto es indirecto sobre uno a ambos tipos de

los problemas prenatales examinados. Los autores concluyen que aumentar el conocimiento de

estos factores podría permitir la identificación preventiva de las mujeres con más tendencia a

sufrir dificultades emocionales durante el embarazo.

Lo anterior es una muestra de la vulnerabilidad de las mujeres a experimentar ansiedad

durante el periodo prenatal y de la estrecha relación entre los síntomas ansiosos y depresivos

sumados a factores de tipo contextual. No obstante, aunque la ansiedad aparece durante el

periodo prenatal, también puede constituir un factor de riesgo para su aparición en etapas

posteriores al alumbramiento.

Para ilustrar lo anterior vale la pena mencionar una investigación realizada por Britton

(2008), quien señala que la ansiedad materna tiende a ser mayor durante el primer mes después

del parto. Este autor refiere que las madres que presentan alto rasgo de ansiedad, un bajo nivel

educativo, antecedentes de depresión y alto estrés percibido durante el parto, tienen mayor riesgo

de experimentar ansiedad en la etapa inmediatamente posterior al nacimiento de su bebé. Darvill

et al., (2010), concluyeron que las madres primerizas experimentan transiciones desde etapas

tempranas del embarazo, enfrentándose a periodos difíciles tanto al inicio del embarazo como

después del parto, donde prevalecen necesidades insatisfechas de apoyo.

29

La ansiedad también guarda relación con las primigestantes, lo cual fue evidenciado por un

estudio realizado por Hung (2008) con madres primíparas de bebés a término, que puso en

evidencia la existencia de tres estresores posparto: las preocupaciones sobre cambios en el

cuerpo, la carencia de apoyo social y el ejercicio del rol materno.

De acuerdo con lo referido, se puede afirmar que la ansiedad materna alude a ese estado de

ánimo caracterizado por respuestas fisiológicas y temor sobre el futuro que experimenta la madre

en diferentes periodos: durante el embarazo (ansiedad prenatal) o después del nacimiento

(ansiedad postparto). Las observaciones señaladas guardan coherencia con los estados

emocionales de las madres en la UCN del HUCSR, ya que en ocasiones éstas refieren síntomas

ansiosos y depresivos durante las primeras semanas después del parto asociados a factores como

el escaso apoyo familiar con el que cuentan para asumir la experiencia de los cuidados de sus

bebés al egreso hospitalario, o la creencia de ser incapaces de asumir el rol materno a futuro, más

aún, si se trata de su primer hijo.

Cuando se trata de un nacimiento pretérmino parece ser que la ansiedad también juega un

papel determinante, lo cual fue evidenciado por Dole, et al. (2003), estos autores señalan que el

nacimiento pretérmino tiene un impacto emocional, social y económico en los niños y las

familias, siendo el estrés de la madre un componente importante asociado a esta circunstancia

inesperada. Los autores realizaron un estudio para conocer la relación entre diversos factores

psicosociales y el nacimiento pretérmino. En su exploración encontraron que el riesgo de parto

pretérmino incrementa con ciertos eventos de la vida ocurridos durante el embarazo. Una

consecuencia derivada del parto pretérmino y del BPN a su vez, es la ansiedad materna que las

madres experimentan en el periodo posparto. Para ejemplificar lo anterior se puede citar un

estudio llevado a cabo por McHaffie (1990), quien investigó las percepciones de madres de

bebés de peso inferior a 1500 gramos. Se identificaron seis fases caracterizadas por factores

críticos en el estado emocional de la madre, sus percepciones sobre el bebé y la respuesta

familiar. También se encontraron diferencias entre las madres que no se sentían listas para

llevarse a casa el bebé y las que sí se sentían preparadas. Las primeras mostraron dificultad para

mantener relaciones interpersonales y percepciones inadecuadas del bebé.

Por otra parte, el periodo postparto ha sido conceptualizado como un periodo de

vulnerabilidad al estrés en las mujeres, teniendo en cuenta que este proceso hace referencia a un

proceso transaccional en situaciones en que las demandas ambientales desbordan los recursos de

30

afrontamiento del individuo y cuyas fuentes son identificables. La ansiedad, a diferencia del

estrés, además del componente de activación fisiológica, se caracteriza por el hecho de que la

amenaza es percibida y no real (Lázarus y Folkman, 1986). De acuerdo con lo anterior, Hung

(2006), se interesó por averiguar sobre los estresores más comunes en esta etapa y encontró que

en madres primíparas, las fuentes de estrés post parto correspondían a la preocupación negativa

por los cambios del cuerpo, las preocupaciones sobre los logros del rol materno, el apoyo social

y familiar; mientras que para las multíparas las preocupaciones más frecuentes tenían que ver

con la falta de apoyo social. Este último factor ha sido de mucha importancia ya que según el

autor ayuda a las madres a adaptarse a su nuevo rol y las alienta a ser más sensibles frente a las

necesidades de sus bebés.

De acuerdo a lo anterior, se puede concluir que los factores individuales, familiares y

sociales de riesgo, junto con el BPN, aumentan las probabilidades de que la madre experimente

ansiedad y estrés en el periodo inmediatamente posterior al nacimiento. La ansiedad de las

madres de bebés BPN va acompañada de incertidumbre generada por el estado de salud de sus

bebés cuya vulnerabilidad guarda una relación con el peso como se ha señalado. Por otro lado, en

el HUCSR se ha observado que cuando se trata de bebés en condición crítica, el personal médico

prefiere comunicar a la madre el riesgo de muerte de sus hijos, entre muchas otras

complicaciones venideras que hacen parte del pronóstico, noticias que aumentan los niveles de

ansiedad en la madre.

Lo referido hasta ahora contempla los factores de riesgo asociados a la ansiedad materna

y en pequeña medida sus consecuencias, lo cual se hace necesario ampliar ahora para conocer el

fenómeno en esta última dimensión. Para empezar, se puede examinar la ansiedad materna y su

relación con el desarrollo de los niños a corto mediano y largo plazo, partiendo de una

investigación de Sineiro y Paz, (2007), quienes estudiaron el papel de la labilidad emocional y

afectividad negativa y de regulación emocional en la relación entre ansiedad rasgo materna y

problemas de atención, sociales y sintomatología externalizante e internalizante de 275 niños de

entre 6 y 11 años. Los resultados indicaron un efecto moderador directo de regulación emocional

sobre la relación entre ansiedad materna y conductas externalizantes. La labilidad y afectividad

negativa fueron los mediadores de la relación entre ansiedad materna y problemas de atención,

sociales y quejas somáticas de los niños. Estos hallazgos ponen en evidencia la importancia del

tratamiento sobre la ansiedad de las madres, incluso desde etapas tempranas del embarazo dado

31

el riesgo de parto pretérmino y sus consecuencias derivadas, así como los problemas que

representa para el desarrollo de los bebés a futuro; pero eso no es todo, la ansiedad materna

también puede influír sobre el tipo de relación que la madre establece con su bebé. Según lo

observado en la UCN de HUCSR, en algunas ocasiones la madre se siente incapaz de

proporcionar afecto al neonato, considerando que es un acto inútil si el bebé en últimas morirá,

entre las conductas de renuencia al contacto está el hecho de no asistir a la unidad neonatal en los

horarios de visitas o no tocar al bebé ni hablarle mientras se encuentra allí, lo cual puede

entenderse como una posible forma de evitación experiencial.

Parentalidad, sensibilidad materna y rol materno.

Solis- Ponton (2001) aclara que el término parentalidad fue propuesto por el psiquiatra

francés Serge Lebovici de orientación psicoanalítica a finales de los años 70 y hace referencia al

proceso de convertirse en padre o madre incluyendo el tipo de relaciones que se establecen entre

padres e hijos en lo referente a los cuidados, el afecto y la educación entre otros, según la autora,

la parentalidad es el arte de criar a los hijos que se da a través de un “reaprendizaje” y comienza

incluso antes del proceso de la concepción. Este proceso es dinámico ya que se transforma de

generación en generación. Este concepto ha sido utilizado por diversas áreas de la psicología

tales como educativa, clínica y social principalmente. Cerezo, Trenado y Pons-Salvador (2006),

estudiaron la interacción temprana madre- hijo y factores que afectan negativamente la

parentalidad encontrando que aquel grupo de madres con factores negativos altos para la

parentalidad exhiben respuestas inoportunas, asincrónicas e insatisfactorias cuando el bebé

manifiesta quejas o llanto que aquellas madres con factores negativos bajos en dicho proceso. La

evidencia empírica sobre este proceso ha sido propósito de diversos autores. Bartau y De la Caba

(2009) realizaron una intervención dirigida a mejorar las habilidades para la parentalidad -en

familias en las que este proceso se ha visto afectado por psicopatologías o problemas sociales- y

el desarrollo social de menores en situación de desprotección. La muestra estuvo compuesta por

tres grupos (padres, madres e hijos) a quienes se evaluó antes, durante y después de la

intervención encontrándose que al finalizar la misma los padres y madres comprendieron las

necesidades de sus hijos y mejoraron sus habilidades para la parentalidad. La intervención

contribuyó a que los niños tomaran conciencia de las dificultades de sus padres para cuidarlos y

de sus esfuerzos para aprender y mejorar. Otros estudios han documentado la relación entre

32

parentalidad y el comportamiento disruptivo de los niños (Morawska, Winter y Sanders 2008), o

la relación entre parentalidad autoritaria y síntomas obsesivos compulsivos de los hijos (Timpano

et al, 2010). Sandler et al 2011, examinaron 46 ensayos experimentales sobre intervenciones

preventivas de parentalidad, dicha revisión proporcionó evidencia de los efectos positivos de los

programas preventivos en este campo en un amplio rango de problemas a la par que promovian

competencias en los niños 20 años después.

De acuerdo con lo anterior se puede afirmar entonces que la parentalidad (parenting o

parentalité) retoma un supuesto importante y es el del impacto que tiene en los niños que las

madres tengan dificultades para entrar en contacto con sus eventos privados y actuar de forma

comprometida con sus valores.

Algunos de los comportamientos descritos en apartados anteriores, reflejan cómo la madre

que experimenta ansiedad y depresión establece interacciones con su hijo recién nacido, lo cual

incide sobre el desarrollo de éste a corto, mediano y largo plazo. En este sentido, Rubin (1984)

indica que el ejercicio del rol materno le da a las mujeres confianza en su habilidad para apoyar

al niño en su desarrollo en las áreas emocional, física y social. Esta tesis también es sostenida por

Murray y Cooper (1997), quienes refieren que los problemas del desarrollo emocional, físico,

conductual y cognitivo de los niños están asociados con madres que tienen dificultades en el

desempeño de su rol.

Por otra parte, el ejercicio de la maternidad implica el desarrollo de la Sensibilidad

Materna que ha sido definida por Ainsworth et al., (1978), como la capacidad de la madre o del

cuidador del bebé para percibir sus señales, interpretarlas adecuadamente y responder a ellas

oportunamente. Esta capacidad de respuesta puede verse afectada cuando el bebé es prematuro,

ya que se ha demostrado que las madres de estos niños, tienen más dificultades para adaptarse y

atender sus señales, mostrando menor frecuencia en el contacto, caricias y vocalizaciones

(Minde, Whitelaw, Brown y Fitzhardinge, 1983). Estas madres también proveen un ambiente

menos estimulante para el desarrollo de los niños que las madres que tienen niños a término

(Barrera, Rosenbaum, y Cunningham 1987). Otra investigación sugiere que los bebés de aquellas

madres que responden a sus señales en cuanto a sus necesidades básicas o de madres que están

más dispuestas para la interacción, son bebés que tienen más posibilidades para la supervivencia

(Amankwaa, Pickler y Boonmee, 2007). Mercer y Ferketich, (1994), sugieren que dado que el

33

parto prematuro aumenta la posibilidad de depresión en las madres; adicionalmente interrumpe la

transición normal del ejercicio del rol materno. Los autores consideran que los efectos de la

depresión y el estrés posparto son visibles en la capacidad de respuesta de una madre frente a su

hijo y esta circunstancia sumada al hecho que los niños prematuros no tienen capacidad de emitir

señales claras, disminuye aún más dicha capacidad de respuesta; por lo tanto la madre de un niño

prematuro debe estar más dispuesta y aprender a reconocer las señales del niño para responder

adecuadamente.

Investigación Colombiana con madres en Unidad de Cuidado Neonatal

La autora del presente estudio, en su afán por explorar los estudios realizados en el

contexto Colombiano en lo referente a la condición psicológica de madres de neonatos

hospitalizados, realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos que contuvieran información

de artículos al respecto; sin embargo, solo se encontraron dos que cumplen parcialmente los

criterios con los cuales se realizó la búsqueda, a continuación se describen. El primero de ellos,

elaborado por Novoa y Ballesteros (2006) ilustra una investigación que tuvo como propósito

especificar la labor del psicólogo en una unidad de cuidado intensivo a partir del proyecto de

Humanización de la Atención en Salud, el estudio se hizo bajo un diseño no experimental de tipo

evaluativo. La investigación permitió esbozar el rol del psicólogo en tres factores: la atención a

los pacientes, la atención a familiares y acompañantes de pacientes y el apoyo al personal de

salud. El segundo artículo elaborado por Riani (2007), ilustra los problemas de

despersonalización en la atención e inadecuada comunicación que surge entre profesionales de la

salud y padres en la unidad de cuidado intensivo neonatal, además de la descripción de dichos

inconvenientes, la autora propone corregir dichos inconvenientes desde una perspectiva bioética

que contempla un cambio de actitud por parte del personal.

Estos dos artículos contemplan las necesidades de atención en los contextos hospitalarios

más exactamente en unidades de cuidado; sin embargo, solo la primera es efectuada por y para

psicólogos, mientras que la segunda es efectuada por una médico pediatra y va dirigida a todo el

personal de salud. Países como España, Brasil, Argentina, Estados Unidos, entre otros tienen un

amplio rango de investigaciones psicológicas acerca del tema de este apartado, en Colombia se

encuentran algunos estudios con madres de neonatos desde el campo de la enfermería y la

34

pediatría. En lo referente a investigaciones o artículos que contengan investigación- intervención

clínica psicológica con madres de bebés hospitalizados en unidad neonatal en el contexto

colombiano, la documentación es inexistente.

Evitación Experiencial

Teniendo en cuenta que en los apartados anteriores se ha explorado la depresión y

ansiedad como categorías compuestas de eventos privados relacionados con el parto, la

prematurez y el bajo peso, vale la pena revisar ahora qué es la EE y su posible relación con lo

descrito.

De acuerdo a lo referenciado por Wilson y Luciano (2002), es ampliamente conocido el

lugar del sufrimiento en la cotidianidad actual. Todas las personas han experimentado

sufrimiento en alguna etapa de su vida y es la enfermedad una de esas circunstancias en las que

ocurre. Cuando una persona está enferma suele experimentar dolor o molestias físicas que

generan un grado de incomodidad importante. En el contexto hospitalario es común que los

pacientes sufran por diversas circunstancias relacionadas con la enfermedad. En el caso de los

bebés que permanecen en UCN existe una particularidad y es que el sufrimiento psicológico le

atañe a sus padres, especialmente a la madre, quien constituye la principal figura de proximidad

en esta etapa, debido a la distribución social de roles, que dictamina que el padre trabaje,

mientras la madre se encarga de cubrir las necesidades básicas del neonato. Lo anterior justifica

que en esta etapa de hospitalización las madres acudan de forma regular a la unidad neonatal y

exhiban sufrimiento por la condición de vulnerabilidad de sus bebés.

De acuerdo a lo expuesto por Wilson y Luciano (2002), el concepto de sufrimiento en los

humanos tiene un origen social. Los autores lo explican desde la creencia originada en la cultura

de que lo opuesto a sufrir es sentirse bien. En esa medida, se desencadenan una serie de

relaciones que ponen de manifiesto que el que sufre es incapaz de responsabilizarse de sus actos

y no puede actuar frente a los problemas. Según los autores, en nuestra cultura la vida feliz es el

objetivo principal de las personas. En el caso de algunas madres cuyos bebés están

hospitalizados en unidad neonatal, estos planteamientos son visibles ya que se observa que para

las mamás el sufrimiento se convierte en algo indeseable, como una “tortura” que no se sienten

en capacidad de afrontar.

35

La EE, según Wilson y Luciano (2002), ha sido reconocida por diversidad de

orientaciones teóricas y sistemas conceptuales en psicología como un objetivo dentro de la

terapia. Por ejemplo, Raskin y Rogers (1989), en su Terapia Centrada en el Cliente sostenían la

importancia de que las personas fueran conscientes de sus propios sentimientos y actitudes como

un objetivo central. De la misma manera ACT, reconoce en la EE un proceso subyacente al

malestar psicológico y que limita las posibilidades de los individuos para ir en dirección a sus

metas valiosas (Wilson y Luciano, 2002), de tal forma que el proceso de Aceptación (que se

contrapone a la EE), es también aquí un objetivo primordial de la terapia.

La EE (en la perspectiva conductista- contextualista) está definida como un proceso

patológico que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer en

contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,

recuerdos, imágenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la

frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan. (Hayes, et al., 1996).

Este concepto ha cobrado vigencia en el ámbito clínico ya que al parecer constituye un

factor importante del funcionamiento humano en la etiología y mantenimiento de diversas

psicopatologías. De acuerdo a lo referido por Luciano, Rodríguez y Gutiérrez (2004), una

característica común a los desórdenes psicológicos es que el sujeto que los padece emprende una

serie de acciones con el fin de evitar el sufrimiento pero finalmente estos esfuerzos tienen el

efecto de rebotar, es decir que en lugar de eliminarlo lo aumentan; para ello las personas usan

diferentes estrategias que constituyen los criterios diagnósticos de diferentes desórdenes

psicológicos, cuya base según los autores es el trastorno de Evitación experiencial (TEE).

Los autores refieren que el TEE es susceptible de observarse en algunas patologías cuando

las personas emprenden acciones valoradas comprometidas para sentirse bien a corto plazo bajo

el riesgo de que ocurra un daño en la vida personal a largo plazo. Entonces, cuando la persona no

quiere enfrentarse a experiencias dolorosas su conducta está controlada por refuerzo negativo al

querer “quitar” un estímulo aversivo y también por refuerzo positivo al seguir los objetivos

valorados de otros (Luciano y Hayes, 2001).

Cooper, Rusell y Skinner, (1992), coinciden en afirmar que la EE puede hallarse en el

abuso de sustancias psicoactivas. La EE también se presenta en el Trastorno Obsesivo-

compulsivo (Gold y Wegner, 1995), en el trastorno de personalidad límite (Linehan, 1993),

depresión, duelo y síntomas psicóticos entre otros.

36

Kashdan, Barrios, Forsyth y Steger (2006) sostienen que la EE es el mecanismo clave en el

desarrollo y mantenimiento de malestar psicológico, disrupción del placer y actividad

espontánea. Los autores analizan dos estudios en los que se halla una fuerte relación entre la EE

y la ansiedad patológica. Las relaciones entre afrontamiento, estilos de respuesta emocional y

estrategias de regulación emocional con ansiedad patológica estuvieron minimizadas o

eliminadas cuando los efectos de la EE fueron controlados.

Barnes-Holmes et al., (2004) refieren que la EE no es necesariamente problemática, lo es,

cuando se convierte en un proceso cronificado. Desafortunadamente, la psicología se ha

encargado de promover la EE, utilizando ciertas herramientas de intervención como el caso de

las terapias de segunda generación, con las técnicas de supresión; por ejemplo, algunos autores

refieren que el control de los pensamientos o las estrategias de supresión que se emplean en la

terapia cognitiva están en detrimento de la mejoría psicológica (Zettle, 2003).

Lo anterior es apoyado por Najmi y Wegner (2008), quienes examinaron el potencial rol

de la supresión de pensamiento como factor causal en un gran rango de trastornos psicológicos.

Los autores consideran que mientras la supresión de pensamientos puede parecer una solución

efectiva, esta estrategia puede tener consecuencias en la magnificación de las influencias

psicológicas del pensamiento suprimido. Los efectos de la supresión están causalmente

implicados en el desorden psicológico y también actúan como una complicación en el mismo.

Los autores también afirman que como otros mecanismos de evitación, la supresión es raramente

exitosa a largo término, pero a veces es efectiva a corto plazo, lo que explica su uso, siendo

contraproducente, ya que exacerba los pensamientos y emociones aversivas.

Greco y Eifert (2004) sostienen que aunque numerosos estudios han documentado los

efectos adversos de la EE, poco es lo que se sabe sobre su papel en el contexto familiar. Más

tarde, Greco et al., (2005), estudiaron el ajuste materno posterior al nacimiento pretérmino a

partir de la EE como factor psicológico subyacente. Los autores analizaron la EE como mediador

en la relación entre estrés posterior al nacimiento pretérmino y dificultades de ajuste. También

probaron si la asociación entre EE y desequilibrio materno era compensada por niveles altos de

sociabilidad del niño o apoyo social percibido. Los hallazgos confirmaron que la EE mediaba de

modo parcial la asociación entre estrés post nacimiento pretérmino y dificultades de ajuste,

mientras que la sociabilidad del niño y el apoyo social no mediaron en la relación entre la EE y

el ajuste posterior. Este estudio muestra que la excesiva EE predice resultados adversos que en

37

este caso se traducen en dificultades de adaptación además, también muestra que la evitación en

exceso, en lugar de minimizar el sufrimiento, lo exacerba.

En el caso de las madres de niños prematuros, una alta tendencia a evitar los eventos

privados podría no sólo ayudar a desencadenar patrones de ansiedad y depresión como se ha

descrito, sino que también incrementaría la ansiedad y la depresión en un esfuerzo precisamente

por controlar estos estados. Cuando ocurre un nacimiento pretérmino, es usual que la madre no

espere la llegada del bebé en ese momento, por lo que esta situación se convierte en una fuente

de estrés que no se puede controlar, así como las múltiples complicaciones que vienen con esta

condición tales como el bajo peso y otras enfermedades críticas que necesariamente indican la

necesidad de un proceso de hospitalización, variables también incontrolables a las que la madre

debe ajustarse, haciendo uso de diversas herramientas por lo general de autocontrol, con lo que

se quiere de alguna forma suprimir los sentimientos o pensamientos indeseables sobre el futuro

del bebé o sobre los cuidados que el bebé requerirá a su egreso.

Por otra parte, es posible que la EE se manifieste con mayor facilidad ante circunstancias o

factores que se han descrito como riesgos para la ansiedad y la depresión, tales como la edad,

que el embarazo no haya sido programado o que la madre sea primeriza. Tal es el caso de

algunas madres adolescentes quienes, de acuerdo a observaciones clínicas, en ocasiones toman

distancia con sus bebés en cuanto a interacciones físicas y verbales. Podría suceder que los

esfuerzos que implica ejercer el rol materno, tales como la lactancia con los dolores y molestias

físicas que a menudo representa, el cansancio, y otras circunstancias, quieran ser evitadas por la

madre. También pueden existir problemas económicos, dificultades al interior de la pareja o

escaso apoyo por parte de la familia extensa, lo que genera desesperanza en la madre y crea que

por ello no puede ejercer un adecuado rol materno, actuando de modo literal y fusionándose con

este tipo de pensamientos. Otra forma de evitar puede manifestarse cuando la madre se ausenta a

la hora de visitas al bebé en la unidad neonatal o cuando permanece sentada al lado de la cuna o

incubadora sin establecer contacto con el bebé ni atender a sus necesidades. La EE se daría

entonces como un intento de algunas madres para liberarse de los eventos privados

displacenteros asociados a los estados ansiosos y depresivos que tienen lugar después del parto.

Para poder comprender el origen de la EE, habría que tener en cuenta lo que refieren

Luciano, Rodríguez, y Gutiérrez (2004). Estos autores afirman que la EE está relacionada con el

hecho de pertenecer a una comunidad verbal que es la encargada de enseñar a los niños a

38

responder relacionalmente y a usar reglas. Este proceso, según los autores, tiene lugar cuando

aparece la bidireccionalidad y la transformación de funciones, que al ser alterados promueven

contextos verbales patogénicos (literalidad, evaluación, dar razones y regulación verbal de la

evitación destructiva) responsables de la Evitación Experiencial. Luciano, et al (2004) definen

dichos contextos de la siguiente manera: El contexto de literalidad se refiere a responder a un

evento en términos de otro, sin que la persona pueda distinguir que las palabras cumplen

diferentes funciones, dependiendo de claves contextuales y sin diferenciar las funciones del yo.

El contexto de evaluación permite la asignación de un valor positivo o negativo a los eventos

privados dando contenido al contexto de literalidad de manera que se genera una falla en

diferenciar relaciones arbitrarias y no arbitrarias de los estímulos. El contexto de Dar razones se

evidencia cuando las personas consideran que los acontecimientos privados son causas que

explican su comportamiento; en este contexto es habitual que los valores personales se vean

amenazados ya que la persona suele definirlos en términos de acciones incompatibles con la vida

y la naturaleza, en este contexto se pone de manifiesto una influencia de tipo cultural en la

concepción de emoción y cognición como causas de la conducta, lo que también da contenido a

la literalidad. Por último está la regulación verbal, que es un proceso que engloba los anteriores,

implicando acciones efectivas. En este contexto, las personas pretenden controlar las “causas” de

la conducta, potenciando así las estrategias de evitación.

Para ilustrar lo anterior, se puede reparar en lo siguiente: en el ámbito hospitalario,

específicamente en las unidades pediátricas, se observa que aunque los niños son los

“portadores” de las enfermedades, son sus padres quienes sufren y funcionan bajo la Evitación

Experiencial. En ocasiones, cuando una madre que durante el embarazo, asistió a controles

prenatales regulares y le fueron practicadas las ecografías sin que los médicos o especialistas

detectaran alguna anomalía en este periodo y luego, en el momento del nacimiento, le informan

que su hijo presenta múltiples malformaciones o síndromes que comprometen daños en varios

órganos; puede exhibir, expresiones que dan cuenta de contextos verbales subyacentes a

mecanismos de evitación: “Yo creo que al niño me lo cambiaron”, “Pienso que los médicos se

equivocaron”, “Mi esposo dice que el niño no puede tener síndrome de Down, sino que los

rasgos de la familia son así (refiriéndose a la forma característica de ojos y contorno facial de

niños con este síndrome)”. La segunda situación ocurre cuando los pronósticos de los niños

indican un riesgo para la vida del mismo, por ejemplo, en el caso de los bebés que nacen con

39

cardiopatías congénitas que por su gravedad tienen poca esperanza de vida. Al respecto, algunas

madres refieren: “Si Dios la mantiene viva todavía, será porque me la quiere dejar”. La tercera

situación ocurre cuando los pronósticos indican un daño a largo plazo. Un ejemplo de ello se

observa cuando el bebé ha sufrido hemorragia de alto grado que necesariamente comprometerá

el desarrollo neurológico. En estos casos algunas madres expresan: “yo tengo fe que Dios no

permitirá que mi hija quede mal (refiriéndose a las secuelas sugeridas por el especialista)”.

También operan ciertas reglas culturales que no permiten que las madres se pongan en contacto

con su experiencia. Es bastante común que ante la noticia de un bebé con Síndrome de Down las

madres expresen: “yo creo que esto es un castigo de Dios”. En otros casos cuando las madres han

tenido abortos provocados, es común oír que le atribuyen la causa de la salud de sus hijos a sus

acciones pasadas, “es que yo aborté hace un año”.

Casi siempre, el principal deseo de las madres al conocer una noticia inesperada sobre el

estado de salud de sus bebés, es saber la causa: generalmente el Genetista u otros especialistas

acuden al llamado y explican a los padres el posible origen de las enfermedades de los niños. En

estos casos los padres suelen hacer caso omiso de la explicación científica y persistir en la regla

popular.

Un ejemplo de lo anterior se puede ilustrar cuando los padres inquietos por la enfermedad

de sus bebés arguyen: “yo no entiendo porqué nació con eso si yo nunca fui drogadicta en el

embarazo”. Ante lo cual el Genetista explica que el Síndrome de Down no tiene nada que ver

con los factores mencionados por la madre. Posteriormente y pese a la explicación del

especialista, los padres reiteran, “no entiendo, es que yo nunca fumé ni tome en el embarazo”.

Siendo esta creencia de origen popular la que persiste por encima de la explicación científica.

Otro ejemplo que puede ilustrar los contextos verbales presentes en la evitación es el

siguiente: una madre recibe la noticia de que su hijo ha nacido con trisomía 18. Ante el impacto

de la noticia, llora incesantemente, se rehúsa a ver al bebé recién nacido, expresa desconcierto,

confusión y al día siguiente manifiesta que desea dar a su hijo en adopción. Cuando se interroga

sobre los motivos de esta decisión, la madre argumenta: “no tenemos recursos para los cuidados

que necesita”, “los demás lo van a rechazar”. Estas expresiones son intentos por explicar sus

mecanismos de evitación, ante la incapacidad de situarse y reconocer que evade el contacto con

el bebé por evadir el sufrimiento que le genera estar cerca de él.

40

La Evitación Experiencial no sólo es un proceso, sino que también es en sí misma una

dimensión funcional que podría complementar el análisis de diversas patologías, como lo

explican Hayes et al., (1996) quienes hacen un paralelo entre la clasificación de síndromes y la

clasificación funcional, inherentes a la clínica. Según los autores la clasificación sindrómica hace

referencia a la topografía de las diversas psicopatologías y se circunscribe a la sintomatología y a

los criterios diagnósticos descritos en el DSM IV, o CIE. La clasificación funcional, en cambio

tiene por objeto encontrar los procesos funcionales que han producido y mantenido los

problemas descritos o los “síntomas” de las patologías. Es aquí donde la Evitación Experiencial

juega un papel importante por cuanto se constituye en una dimensión funcional, a través de la

cual se puede entender la etiología y el mantenimiento de varias patologías.

En este sentido, cuando las madres sufren ansiedad y depresión postparto, la topografía

estaría descrita a partir de una serie de “síntomas” tales como llanto, temor frente a la

manipulación del bebé, preocupaciones constantes sobre el futuro, sentimientos de tristeza,

desesperanza, activación fisiológica entre otros. La evitación como dimensión diagnóstica

funcional daría un aporte para explicar que la evitación opera como factor de mantenimiento de

los eventos privados subyacentes a los patrones de ansiedad y depresión. Lo anterior se podría

ilustrar con un ejemplo y es cuando las madres refieren que para no entrar en contacto con la

experiencia dolorosa generada por el estado crítico de sus bebés en la unidad neonatal, prefieren

entonces “pensar en otra cosa” a fin de luchar y esforzarse para no sentir tristeza.

La Terapia de Aceptación y Compromiso ACT

“La bendición y la maldición de la existencia humana es el lenguaje” (Luoma, Hayes y

Walser, 2007). Con esta frase los autores dan apertura a la comprensión de ACT, subrayando que

una de las fuentes de la psicopatología y la infelicidad humana se deriva de la forma como el

lenguaje y la cognición interactúan con la cotidianidad de las personas produciendo una

incapacidad para actuar en función de los valores o de las cosas que son importantes para ellas.

Sin embargo no hay dudas de que las habilidades verbales y cognitivas también constituyen

elementos fundamentales para que los individuos puedan desenvolverse en el mundo y resolver

situaciones complejas. El problema se instaura cuando la gente emplea las herramientas del

lenguaje en momentos cuando éstas no ayudan o cuando se usan de modo problemático (Luoma,

41

et al, 2007). Para comprender el marco de la ACT, es necesario conocer la teoría, la filosofía y la

historia que la soportan.

En principio es pertinente referenciar la Teoría de Marcos Relacionales (Hayes et al.,

2004) que pretende comprender el lenguaje y la cognición desde la perspectiva conductual. Esta

teoría propone que los marcos son tipos de respuestas relacionales definidos por las propiedades

de vinculación mutua, vinculación combinatoria y transformación de funciones de estímulo

(Hayes y Strosahl, 2004) estos procesos son considerados como centrales en el lenguaje humano

y la cognición no sólo porque afectan a los individuos en particular, sino también a los otros

miembros de una misma red relacional ya que las funciones que tienen estas respuestas en una

sola persona, pueden alterar las de otras. Para ACT esto juega un papel importante teniendo en

cuenta que en sesión el terapeuta está en capacidad de estimular alteraciones de dichas funciones

del lenguaje en el consultante, valiéndose de herramientas como las analogías o las metáforas por

citar sólo algunas estrategias de intervención.

Particularmente, esta terapia no busca cambiar los contenidos de los pensamientos como

es la pretensión de las terapias de segunda generación. ACT pretende que las personas aprendan

a utilizar eficazmente su lenguaje bajo el control contextual apropiado (Hayes y Strosahl, 2004).

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) tiene definiciones complementarias

desde diversos autores. En un sentido práctico está compuesta por dos palabras (aceptación y

compromiso) que hacen referencia a dos grupos de procesos que son centrales en la terapia

(Hayes y Strosahl, 2004). Estos autores señalan que se trata de una aproximación que utiliza

procesos de conciencia plena, acción comprometida, y cambio conductual a través de los cuales

los clientes logran una mayor “flexibilidad psicológica”. En un sentido más detallado, estos

autores afirman que ACT es una terapia basada en el contextualismo funcional y la Teoría de

Marcos Relacionales, que considera que el sufrimiento de las personas tiene origen en la

inflexibilidad psicológica que a su vez se genera por la fusión cognitiva y la evitación

experiencial, de manera que el objetivo de ACT es lograr flexibilidad a través de la aceptación,

defusión, establecimiento del sentido de sí mismo, estar en el presente, valores y acción

comprometida orientada a dichos valores. Wilson y Luciano (2002) agregan que se trata de un

modelo de salud que entiende la participación del lenguaje en áreas no útiles como la causa del

42

sufrimiento y que se ajusta desde el punto de vista clínico a pacientes que muestran el trastorno

de evitación experiencial de forma crónica.

Desde las bases filosóficas, Hayes et al. (2004) sostiene que ACT tiene arraigo en el

conductismo radical y el contextualismo funcional introducido por Pepper (1942), que ve los

eventos psicológicos como interacciones entre los organismos y el contexto a los que subyacen

una historia y situaciones particulares. Desde esta perspectiva todas las conductas de los

individuos tienen un propósito y se dan en circunstancias o momentos de diversa índole que no

se pueden desconocer en el momento de hacer un análisis, por lo tanto el contextualismo

funcional tiene un propósito de predicción e influencia sobre los eventos psicológicos (Hayes et

al., 1986). Dicha pretensión guarda estrecha relación con los principios conductuales ya que

ACT busca continuar bajo las directrices de una psicología científica, haciendo uso del rigor

experimental a pesar de tener afinidad con otras tradiciones menos empíricas (Wilson y Luciano,

2002).

Los seis procesos de la flexibilidad Psicológica

Según Luoma, et al (2007), la flexibilidad psicológica se puede lograr fortaleciendo los

procesos de aceptación, defusión, yo contexto, contacto con el momento presente, valores y

acción comprometida. Estos procesos están orientados al cambio teniendo en cuenta los valores

elegidos por las personas. Para comprender el propósito central de la terapia, es necesario

conocer en qué consisten cada uno de los procesos mencionados.

Aceptación: Las terapias de segunda generación centraron sus esfuerzos en fomentar el

control de los pensamientos y sentimientos (Hayes y Strosahl, 2004). ACT por el contrario

propone que los clientes logren aceptar sus eventos privados con naturalidad. Estos autores

sostienen que erróneamente se ha considerado que la aceptación es sinónimo de tolerancia, es

decir que el cliente “evalúe” con cierta resignación lo que le pasa o soporte sus sentimientos o

sus afectos “negativos” sin esperanza alguna. Pero el concepto en sí mismo va más allá. Los

autores refieren que aceptar es precisamente no evaluar los eventos privados, sólo verlos venir y

dejarlos pasar tal y como vienen. Este es uno de los conceptos más difíciles de comprender para

las personas que no están familiarizadas con los paradigmas de tercera generación, precisamente

por la evaluación de desagradable, indeseable y negativas que se le atribuye a algunos eventos

privados como la ansiedad o la tristeza.

43

Es común que los pacientes a menudo manifiesten que no desean sentirse “mal”

refiriéndose a sentirse tristes o desesperanzados. La evaluación negativa del sufrimiento tiene un

arraigo cultural tan potente que es habitual que el motivo de interconsulta para los psicólogos

clínicos que trabajan en contextos hospitalarios, sugiera intervenciones en crisis para minimizar

el dolor o la ansiedad de las personas por las pérdidas o enfermedades de familiares queridos. En

el caso particular de las madres de neonatos, verlas llorar es una situación indeseable para los

médicos o enfermeras a cargo del cuidado de sus bebés y es en estos casos cuando la afanosa

búsqueda por el psicólogo no se hace esperar.

Esta resistencia hacia la tristeza tendría su contrario en la aceptación pero no se trata de

un ejercicio racional sino que tiene la característica de ser absolutamente vivencial. Para ilustrar

lo anterior se podría pensar en las personas que manifiestan que es normal que una pérdida

genere dolor y que el llanto del otro es un asunto comprensible, sin embargo estas afirmaciones

pueden quedarse en la “racionalidad” cuando es visible que ante la tristeza del otro prefieren huir

o hacen lo posible para dar consuelo al sufrimiento ajeno. En este sentido vale la pena considerar

que no es posible comprender la aceptación si no se vive o se experimenta en toda su extensión.

La capacidad para aceptar ha tenido su origen y su desarrollo en la terapia gestáltica, en las

tradiciones de conciencia plena y terapias experienciales (Hayes y Strosahl, 2004). Los autores

sostienen que se trata de un aprendizaje gradual para el cliente que se logra a partir de diversas

técnicas con las que se pretende, por ejemplo, que la persona pueda experimentar sentimientos

intensos sin que esto represente daño para ella.

Defusión cognitiva: A través de este proceso se pretende romper con los significados

literales, la defusión consiste en cambiar los contextos de ciertas funciones perjudiciales que

tienen lugar a través del aprendizaje relacional (Hayes y Strosahl, 2004). En concordancia con lo

expuesto en el apartado de aceptación, entender la defusión implica que los eventos privados no

son malos en sí mismos sino que se derivan como “malos” cuando se etiquetan como

inaceptables, insanos o negativos. Se espera entrenar a las personas para que vean los

“pensamientos como pensamientos, sentimientos como sentimientos, recuerdos como recuerdos

y sensaciones físicas como sensaciones físicas” (Wilson y Luciano, 2002), a través de un cambio

drástico en el lenguaje literal.

44

Las habilidades para lograr defusión están orientadas a que las personas logren tomar

distancia entre ellos mismos y sus eventos privados. En el caso particular de las madres de bebés

que presentan enfermedades graves al nacimiento, es común escuchar frases como las siguientes:

“yo tuve la culpa del problema de los pulmones por que fume en el embarazo”,

independientemente de si esta afirmación tiene un contenido acertado o no, refleja que la persona

está fusionada con un pensamiento. El terapeuta ACT tiene como tarea en esta situación

particular, invitar a la persona a comenzar a referirse a los eventos en una forma distinta, por

ejemplo: “estoy pensando que tuve la culpa”; de esta manera se rompería la equivalencia entre

“culpa” y “yo” cuyo significado para la cliente habría sido algo malo en principio. Lo mismo

pasa con los sentimientos cuando la gente se autodefine en la forma como siente, o con las

evaluaciones que suelen tener consigo juicios sobre determinados eventos sin darse cuenta que

son valoraciones que podrían verse con distancia.

Yo como contexto un trascendente sentido de si: Los diferentes sentidos del yo o del sí

mismo fueron definidos por Hayes et al., (1999) para referirse a procesos esenciales en el

autoconocimiento, que son desarrollados por los niños desde la infancia gracias a la intervención

de la comunidad verbal en la que viven. Estas dimensiones son: el yo contenido, el yo proceso y

el yo contexto. El primero de ellos parece ser el que se consolida con más rapidez en la conducta

verbal, de modo que las personas aprenden a autorreferenciarse o describir sus estados

emocionales a partir de los contenidos que suelen ser propiedades o adjetivos. Para

ejemplificarlo se podría pensar en la forma como comúnmente las personas se autodescriben:

“soy fea”, o como describen sus pensamientos: “estoy cansada con mi vida”, o sus emociones:

“tengo tristeza”. ACT procura ayudar a las personas a abandonar este lenguaje referido al yo

contenido y promover el yo contexto, que es una forma de defusionarse de los pensamientos,

sentimientos y adjetivos con que se describen a sí mismos. El yo contexto es una manera de

darse cuenta que uno no es lo que piensa: el triste o la fea, sino una persona que “piensa” que es

fea o que “tiene” tristeza. Podría pensarse como una dimensión donde la persona es consciente

de lo que hace, de lo que tiene, de lo que cree que es, donde es capaz de verse a sí misma desde

otra perspectiva y con un lenguaje que favorece la aceptación (Hayes y Stroshal, 2004) ya que es

más viable considerar “pienso que soy fea” a “soy fea”. La ACT provee una gran cantidad de

técnicas dirigidas a vivenciar el yo como contexto a fin de romper esa alta identificación de las

personas con expresiones totalitaristas que toman un sentido nocivo.

45

Estar presente: ACT también tiene como propósito ayudar a las personas a establecer

contacto con el momento presente, no con el pasado ni con el futuro, lo que a su vez tiene dos

metas fundamentales. Por una parte se entrena a las personas para observar y describir lo que

está en la experiencia privada y por otra parte se quiere que dichas descripciones estén exentas de

valoraciones (Hayes y Strosahl, 2004).

Un clara idea de no estar en contacto con el presente, ocurre cuando las personas están

fusionadas con los recuerdos, el hecho de racionalizar constantemente sobre lo que se hizo o lo

que se dejó de hacer en determinada circunstancia, fomenta una especie de matrimonio con el

pasado, que se perpetúa en el tiempo y que no permite que las personas se concentren en vivir lo

que ofrece el momento actual. Algunas observaciones realizadas en el contexto hospitalario,

específicamente en el ámbito pediátrico permiten ilustrar lo anterior cuando los padres

experimentan culpabilidad sobre decisiones pasadas o arrepentimiento sobre acciones llevadas a

cabo que se cree tuvieron influencia sobre el aumento progresivo de enfermedades en sus hijos.

Esta fusión con el pasado se convierte en un elemento nocivo que impide focalizarse en el

presente y actuar de acuerdo a las alternativas de tratamiento en la recuperación de los niños.

Los juicios negativos sobre dichas decisiones del pasado, usualmente impiden tomar

decisiones en el presente, al considerar que lo ocurrido se repetirá, así no existan certezas al

respecto. El propósito en ACT es ayudar a las personas a que descubran que la vida está pasando

ahora (Luoma, Hayes y Walser, 2007) ya que es lo único que puede ser vivenciado. No se trata

de dejar de pensar en lo que pasó o en lo que pasará, estos pensamientos pueden fluir con

naturalidad siempre y cuando estén orientados a las acciones que reporten beneficios. ACT

propone la práctica de la meditación o de la conciencia plena con el fin de fomentar el contacto

con el momento presente que a su vez promueve la aceptación, la defusión y el yo contexto.

Valores: En ACT los valores son acciones elegidas que tienen como propósito guiar a las

personas en direcciones que tienen un sentido importante para ellas y que pueden ser

instanciadas momento a momento (Luoma, Hayes y Walser, 2007). Estas elecciones pueden

estar encaminadas en diversos sentidos y áreas de funcionamiento. Clarificar valores es

indispensable para saber a dónde se quiere llegar. No se trata de ir en concordancia con los

“deberías”, en términos de dirigirse a un objetivo que otros consideran convenientes para quien

elige. Tampoco se trata de ir hacia las metas con funciones de evitación o defusión. Es ir a favor

de lo que se desea, y no de lo que desean otros para uno. La clarificación de valores en una

46

sociedad como la nuestra tiene costos muy altos por cuanto las elecciones ajenas suelen estar en

la mirada pública y ser objeto de señalamientos o juicios de valor, pero precisamente ACT

promueve continuar en la vida dando prioridad a las propias expectativas.

Acción comprometida: En ACT, la acción comprometida es el último paso que las

personas dan una vez han logrado superar la evitación experiencial y la fusión cognitiva (Hayes

y Strosahl, 2004). Actuar guarda una estrecha relación con los valores ya que los cambios

conductuales sólo podrían darse si existen metas claras anticipadamente. Efectuar cambios en la

conducta implica dar una serie de pasos previos y ACT procura una revisión de cada una de las

instancias y de los procesos a fin de que las personas logren transformaciones en su propio

beneficio. Un componente importante de este proceso es que la persona debe tomar

responsabilidad sobre acciones que implican persistencia y habilidades que desarrolla a lo largo

de la terapia (Luoma, Hayes y Walser, 2007). Los cambios conductuales aún tratándose de

trastornos del afecto o de ansiedad sólo por citar algunos, son posibles a través de ACT, en este

sentido.

Luciano y Valdivia, (2006) sostienen que esta terapia ha demostrado su eficacia en

numerosos estudios de caso. Según los autores, las intervenciones ACT muestran mejor o igual

efectividad versus las intervenciones cognitivas, condiciones placebo o lista de espera; pero las

diferencias son significativas durante el seguimiento ya que se ha demostrado que altera el curso

de secuelas y síntomas.

Ossman, et al (2006) querían evaluar el impacto de un protocolo de tratamiento ACT

dirigido a personas con ansiedad social. Los resultados de la investigación refieren que la

intervención ACT redujo de forma significativa los niveles de evitación experiencial de los

participantes así como incrementó su efectividad para perseguir las relaciones sociales valoradas.

La relajación, la detención del pensamiento y la reestructuración cognoscitiva apuntan a

regular o modificar los eventos privados (Hayes., et al 1999), En contraste otros tratamientos

como la ACT emplean técnicas basadas en la aceptación para permitir a los clientes a hacer

frente a eventos internos dolorosos. A diferencia de las estrategias de control cognitivo, estas

técnicas ayudan a la mejoría clínica alterando la función de los contextos de los eventos privados

en lugar de alterar el contenido mismo de los eventos privados (Zettle, 2003). En términos

simples las estrategias de aceptación enseñan a los clientes a experimentar emociones y

sensaciones corporales sin evitación (Hayes et al 1999). De acuerdo a esta perspectiva, los

47

sentimientos en cuestión pueden ser percibidos como sólo sentimientos que no tienen poder

intrínseco para herir (Hayes, 2004).

Para explorar la validez de las técnicas de aceptación -que también hacen parte de ACT- un

número de estudios comparó la aceptación con estrategias de control en contextos de laboratorio.

Barnes-Holmes, et al (2004) emplearon un juego automatizado para la muestra (MTS)

presentando a dos grupos de participantes imágenes visuales neutrales y desagradables. Este

estudio muestra que el grupo entrenado en técnicas de aceptación pudo tolerar o permanecer

expuesto durante periodos prolongados a imágenes negativas, versus el grupo entrenado en

técnicas de control que mostró baja tolerancia a las mismas. Otras investigaciones han mostrado

que las personas que son entrenadas en aceptación tienen una mayor capacidad para tolerar el

dolor físico (Hayes, et al (1999); Gutierrez, Luciano, Rodríguez y Fink (2004)).

Respecto a la evidencia clínica, un estudio realizado por Levitt, et al (2004), que consistía

en comparar las estrategias basadas en aceptación vs las estrategias de control en seis pacientes

diagnosticados con desorden de pánico, en un desafío con dióxido de carbono, los investigadores

encontraron que los participantes que estaban en el grupo que recibió entrenamiento en

aceptación estuvieron menos ansiosos y evitativos que los participantes de los grupos de

supresión y control, en cuanto a ansiedad subjetiva y disposición para participar en un segundo

desafío.

Si bien, estos estudios demuestran la evidencia empírica de ACT y de las estrategias de

aceptación en diversas situaciones controladas, tanto en estudios de caso como de grupo,

definitivamente es escasa la información existente en la aplicación de la terapia en contextos

pediátricos, más exactamente en el trabajo con madres de bebés hospitalizados en las unidades

de cuidado neonatal.

Problema

De acuerdo a observaciones clínicas realizadas a madres de bebés de bajo peso

hospitalizados en la unidad neonatal del Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR), se

ha encontrado un patrón conductual que podría ser descrito como EE y que posiblemente guarde

relación con la evolución del estado de salud de los bebés. Algunos pediatras de HUCSR

coinciden en afirmar que en ciertas ocasiones han observado que los signos vitales de los bebés

48

mejoran después de haber recibido caricias o escuchado la voz de sus madres. Sin embargo, este

contacto físico y verbal parece reducirse cuando las madres experimentan sufrimiento por la

precaria condición de sus bebés. El decremento en el contacto se observa cuando algunas madres

de bebés de condición crítica -especialmente aquellos que se encuentran en cuidado intensivo y

que por lo general son de bajo peso-, dejan de visitar a sus bebés en la Unidad Neonatal o cuando

exhiben comportamientos evasivos -como esforzarse para acortar la comunicación con los

médicos cuando estos se acercan a dar reportes sobre la salud de los neonatos-.

Se podría considerar, entonces, que a menor peso del bebé aumenta la posibilidad de

riesgo de morbilidad y mortalidad para él, lo cual presumiblemente aumenta la probabilidad de

que las madres experimenten ansiedad o depresión y como consecuencia exhiban un patrón de

EE en su esfuerzo por controlar dichos eventos privados. La EE y su relación con la

psicopatología está ampliamente documentada, tal como se ha evidenciado en el estado de ánimo

disfórico (Gird y Zettle, 2009), en la bulimia nerviosa (Hayaki, 2009), en la anorexia nerviosa

(Hayes y Pankey, 2002), en la fobia social (Ossman, Wilson, Storaasli y McNeill, 2006), en

desórdenes de ansiedad (Kashdan, Barrios, Forsyth y Steger, 2006), en el consumo de sustancias

psicoactivas (Luciano, Páez y Valdivia, 2010), en la psicosis, la ansiedad generalizada, desorden

de estrés postraumático, desorden obsesivo compulsivo y depresión como lo documentan Najmi

y Wegner (2008); sin embargo, es poco lo que se sabe sobre la forma en que la EE se manifiesta

en madres de bebés de bajo peso, así como su relación con la evolución de los bebés en la

hospitalización.

Greco y Eifert (2004) sostienen que aunque numerosos estudios habían documentado los

efectos adversos de la EE, poco se sabe sobre el papel de ésta en el contexto familiar.

Posteriormente, Greco et al., (2005) examinaron el ajuste materno después del parto pretérmino

con énfasis en el rol potencial de la EE, partiendo de que el parto pretérmino ha sido ligado al

malestar emocional de los padres y posteriores dificultades de ajuste, por tratarse de un hecho

inesperado y traumático que genera altos niveles de ansiedad y sentimientos de incompetencia.

Los autores señalan que muchos bebés prematuros son de bajo peso y consecuentemente tienen

riesgo de sufrir complicaciones de salud, algunas de ellas tienen que ver con enfermedades

respiratorias crónicas, parálisis cerebral o discapacidad visual o auditiva, entre otras, situaciones

que desencadenan sufrimiento indeseable y susceptible de ser evitado.

49

El vacío conceptual existente sobre la forma en que la EE se manifiesta en madres de

bebés de bajo peso, así como la relación entre ésta y la evolución de los bebés en la

hospitalización, es entonces, el punto de partida de esta investigación. Teniendo en cuenta,

además, que el quehacer clínico en las UCN, está asociado al abordaje de las problemáticas

psicológicas que atañen a las madres, vale la pena hacer uso de las herramientas terapéuticas

diseñadas para el tratamiento de la EE. Las terapias verbales, contextuales o de tercera

generación son un campo relativamente nuevo en la psicología (Hayes, 2004). Entre las más

representativas están: la Psicoterapia Analítica Funcional (Kholenberg y Tsai, 1991), la Terapia

Conductual Dialéctica (Linehan, 1993) y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

(Hayes, Stroshal y Wilson, 1999). Estas terapias tienen varias características comunes, pero

quizá las más relevantes son en primera instancia su pretensión de adoptar los principios del

conductismo radical de Skinner (Pérez, 2007) y en segunda instancia, el objetivo de ayudar a los

clientes a que tengan mayor apertura a los eventos privados en aquellas elecciones importantes

para su vida (Luciano y Wilson, 2002). En este aspecto marcan una diferencia tajante con las

terapias de segunda generación, cuya tendencia ha sido la de implementar estrategias orientadas

al control de los eventos privados. ACT, es considerada la más completa de la tercera ola

(Patrón, 2010) y se fundamenta en la Teoría de Marcos Relacionales (TMR) como aproximación

analítica conductual al lenguaje humano y la cognición (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2004).

Adicionalmente, esta terapia ofrece un planteamiento teórico y empírico acerca de la EE y su

abordaje en el ámbito clínico, lo cual se ajusta a las necesidades de la presente investigación. Sin

embargo, sobre los alcances de la efectividad de ACT en un contexto cultural como el nuestro y

en la EE de madres de bebés de bajo peso, existen cientos de preguntas. Lo anterior ilustra

entonces que aparte de los vacíos conceptuales mencionados, en lo que respecta a las

manifiestaciones de la EE en el contexto particular descrito y su relación con la evolución de los

bebés, también hay incógnitas en lo referente a los alcances terapéuticos de ACT en una muestra

con características socio-verbales particulares, lo cual implica cuestionamientos importantes a

nivel metodológico. Se espera entonces que esta investigación permita cuando menos responder

a un mínimo de los cuestionamientos planteados sin olvidar el afán de la psicología clínica por

intervenir en beneficio de la sociedad, en este caso particular en pro de los niños, la madre, la

familia, la institución educativa y las instituciones de salud.

50

Pregunta de investigación

¿Cuál es el impacto de ACT en la EE de madres de recién nacidos de bajo peso

hospitalizados en unidad neonatal?

Objetivos

General

Evaluar el impacto de ACT en la EE de madres de recién nacidos de bajo peso,

hospitalizados en Unidad Neonatal.

Específicos

Identificar las conductas con función de EE en madres de neonatos de bajo peso,

hospitalizados en Unidad Neonatal.

Evaluar el impacto de un plan de intervención basado en ACT, en la EE de madres de

recién nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal.

Definición de variables

En el presente estudio la variable dependiente está definida como toda conducta con función

de EE o aquella que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer en

contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,

recuerdos, imágenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la

frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan. (Hayes, et al., 1996). Por otra

parte la variable independiente es un plan de intervención diseñado desde la Terapia de

Aceptación y Compromiso el cual se ajusta a las necesidades de cada una de las participantes de

esta investigación.

Para definir la variable dependiente se realizaron observaciones preliminares

exploratorias del comportamiento de las madres, en relación con la interacción con su bebés en la

unidad neonatal, éstas observaciones se realizaron antes y durante la intervención con el fin de

establecer si estas tenían función de EE, a medida que se iba refinando la observación fue posible

sistematizarla, de acuerdo con lo propuesto por Anguera (1977); sin embargo, al analizar los

51

datos se evidenció que estas conductas de interacción madre e hijo no cumplían con una función

de EE, las conductas que si tenían dicha función se enuncian en el apartado de resultados.

A pesar de lo enunciado en el párrafo anterior se enunciaran las conductas observadas que

hicieron parte del ejercicio investigativo a fin de establecer la variable independiente, la

observación de la interacción madre e hijo arrojó ocho categorías conductuales que se describen

a continuación:

Conductas de preparación, orden y vigilancia:

Las conductas de preparación hacen referencia a todos los comportamientos de

aprestamiento que realiza la madre en la Unidad Neonatal con el fin de iniciar conductas de

cuidado. Dichos comportamientos se caracterizan por ser realizados inmediatamente después del

ingreso de la madre a la Unidad. Las conductas de orden tienen que ver con la disposición de

elementos de limpieza, alimentación, vestuario u otros materiales así como la separación o el

manejo de desechos. Estas pueden suceder inmediatamente después de que la madre ingresa a la

unidad previo contacto con el bebé o luego de haber iniciado algún tipo de interacción con éste.

Las conductas de vigilancia están referidas al chequeo de monitores, registros de evolución del

bebé, chequear bajo la cobija o elementos dispuestos dentro de la incubadora. Las conductas

incluidas en esta categoría se caracterizan por la interacción de la madre con otros elementos del

entorno distintos al bebé, pero que son necesarios para la interacción y el cuidado, estos

comportamientos son: lavarse manos, aplicarse alcohol glicerinado en manos, secarse las manos,

frotarse manos con aceite, abrir o cerrar frascos de aceite o crema, sacar cobija de mesón que

sostiene incubadora, sacar o meter elementos del gabinete de la incubadora, poner elementos de

limpieza o alimentación sobre silla o incubadora, abrir y cerrar compuertas de incubadora, botar

desechos en basura, apartar basura, chequear monitores, chequear tabla de evolución, chequear

bajo la cobija del bebé, chequear elementos dispuestos dentro de la incubadora.

Conductas de cuidado:

Son todas las acciones orientadas a responder a las necesidades básicas del bebé como

son alimentación, vestuario y limpieza. También incluyen conductas de acomodación entre los

distintos tipos de cuidado mencionados. A continuación se explicará en detalle cada una de ellas.

Alimentar: son todos los comportamientos discretos de la madre con el fin de satisfacer

las necesidades de alimentación del bebé. Incluyen conductas de interacción con elementos

52

materiales del entorno inmediato o con el bebé. La alimentación de los bebés de la unidad puede

realizarse de tres formas: la primera es a través de una sonda introducida por la boca del niño que

se conecta al tubo de una jeringa (sin el émbolo) dentro de la cual se deposita leche de fórmula o

materna previamente recolectada en el lactario, este tipo de alimentación debe hacerse

sosteniendo la jeringa verticalmente para que descienda por la sonda. El segundo tipo de

alimentación se introduce cuando el bebé presenta mayor crecimiento o madurez (esta puede

alternarse con el primer tipo de alimentación), consiste en introducir la jeringa con leche en la

boca del bebé y empujar su contenido lentamente con el émbolo. El tercer tipo de alimentación

hace referencia a la lactancia materna donde el bebé se abastece de la leche de su madre a través

del seno. Las conductas de alimentación son: acomodar sonda, chequear jeringa, depositar leche

en jeringa, sostener jeringa conectada a la sonda para alimentar, acomodar una parte o el cuerpo

del bebé para lactar o para ser alimentado por sonda o con jeringa, introducir jeringa en boca,

empujar émbolo de jeringa con leche en la boca del bebé, masajear el seno, oprimir el pezón para

favorecer salida de la leche, rozar el pezón en los labios del bebé, introducir pezón en boca del

bebé, mover el seno para estimular succión, mover mejillas, mentón, cabeza, brazos, halar pezón

con el fin de estimular succión, lactar, sacar gases.

Limpiar: son aquellas conductas que la madre realiza con el fin de limpiar el bebé.

Implican contacto con elementos materiales del entorno usados para limpiar el bebé o con el

cuerpo del bebé. Estas son: chequeo de pañal, limpiar cara, limpiar cuerpo, limpiar cola o

genitales con paño húmedo, compresas u otros, soplar o usar manos para retirar pelos o motas del

cuerpo o ropa del bebé, levantar o acomodar piernas u otras partes del cuerpo del bebé para

cambio de pañal, aplicar crema en cola, poner o quitar pañal.

Vestir: son aquellas conductas de la madre orientadas a cubrir al bebé con distintas

prendas que se disponen en diferentes partes del cuerpo o acomodar dichas prendas. Estas son:

quitar gorro, poner o quitar patines, poner o quitar camisa, girar, subir, bajar o acomodar las

diferentes prendas.

Acomodar: son todas aquellas conductas efectuadas por la madre con el fin de disponer

posturas del bebé o de diversos elementos a fin de facilitar la alimentación, limpieza, vestuario,

cobertura del bebé, proporcionar calor o adaptación a técnica canguro. También incluyen

conductas de acomodación de la madre que faciliten su interacción con el bebé para los cuidados

mencionados. Estas conductas se caracterizan porque la madre interactúa con elementos del

53

entorno inmediato del bebé de forma simultánea a la interacción con el bebé. Estas son: sacar o

meter bebé de incubadora, alzarlo, cangurear1, retirar cobija, cubrir con cobija, bajar o subir faja,

bajar o subir brassier, sacarse el seno del brassier, desenredar o acomodar sonda del oxígeno,

despegar o pegar cintas que sostienen el oxígeno, sentarse con el bebé para alimentarlo o

cangurearlo, acomodarse en el asiento, retirarse los recipientes recolectores de leche, ponerse de

pie para meter el bebé en incubadora u organización de elementos de aseo, vestuario o cobertura.

Caricias:

Son todas las acciones de la madre dirigidas a establecer contacto físico con el bebé con

otros fines distintos a atender sus necesidades básicas. Estas conductas implican un trato suave,

amable y cariñoso con el bebé. Estas son: tocarlo, golpear suavemente con dedos o dar suaves

palmadas sobre las diferentes partes del cuerpo del bebé, efectuar deslizamiento táctil con

cualquier parte del cuerpo sobre cualquier parte del cuerpo del bebé, darle besos en cualquier

parte del cuerpo, mecerlo, abrazarlo, dar masajes con aceite, hacer cosquillas.

Conducta verbal:

Todas las emisiones verbales dirigidas al bebé, incluyen palabras, sílabas,

pronunciación de vocales o consonantes, canciones, preguntas y frases u oraciones con sentido e

intención comunicativa. Algunas de estas conductas son: “ttttt”, “come mi amor”, “hola

(nombre)”, “mi príncipe”, “ te amo mi bebé”, “qué pasa señorita?”, “quién es un morenazo?”,

entre muchas otras.

Conductas con fines distintos a la interacción con el bebé:

Todas las conductas emitidas por la madre que no guardan la intención de interactuar

directamente con el bebé o de efectuar cuidados. Estas conductas son: mirar personas, elementos

materiales o en direcciones distintas al bebé o a hablar con personas ubicadas en el perímetro de

la misma (médicos, enfermeras, auxiliares, terapeutas, madres), desplazarse en otras direcciones,

dormir, cerrar los ojos, rascarse la nariz, acomodarse el pelo, estirar las piernas, bostezar, mover

las piernas o los pies, limpiar maquillaje.

1 Acomodar al bebé en posición canguro, es decir, donde el cuerpo del bebé esté contra el pecho de la madre, a la altura de los

senos de ésta, procurando contacto piel a piel. Concepto creado por Rey, 1978, citado por Bárcenas, (2003).

54

Hipótesis

Si la EE, es un proceso caracterizado por la renuencia a entrar en contacto con eventos

privados, alterando la forma o frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan

(Hayes, et al, 1996); entonces, dado el malestar psicológico que las madres de bebés de bajo peso

hospitalizados en Unidad Neonatal experimentan, dicha evitación podría manifestarse en las

madres, a través de la renuencia en el contacto con sus bebés y la respuesta baja o inoportuna a

todas sus necesidades.

Si ACT, tiene evidencia empírica en el tratamiento del Trastorno de Evitación Experiencial

(TEE), como clase funcional que subyace a diversas psicopatologías (Hayes, et al, 1996),

entonces, es efectiva en el tratamiento de la EE de madres de bebés de bajo peso hospitalizados

en la Unidad Neonatal.

Método

Diseño

Este estudio incluye dos momentos de investigación el primero hace referencia a un estudio

psicométrico descriptivo de desarrollo tecnológico para evaluar las propiedades de confiabilidad

y validez del confiabilidad y validez del Cuestionario de Aceptación y Acción (AAQ), versión de

9 ítems de Barraca (2004), para la muestra del presente estudio. El segundo momento plantea un

estudio de caso único en el que se empleó un diseño de línea de base múltiple a través de sujetos

(Bellack y Hersen, 1989; Kazdin, 1998), con el fin de mostrar los efectos de la intervención, lo

que constituye el principal propósito de esta investigación. Los datos de línea de base fueron

recopilados para la dimensión o proceso psicológico de EE, introduciendo la intervención en

distintos momentos para cada una de ellas. Aplicar un diseño como este permitió evaluar si los

cambios en la variable dependiente (EE) guardaban relación contingente con la intervención

propuesta (plan de intervención ACT) o variable independiente. Otro aspecto importante

subyacente a la elección del diseño es que no implicaba una regresión a las condiciones de línea

de base, lo cual era pertinente para efectos éticos de la investigación. El criterio para cambiar de

fase entre las participantes estuvo sujeto a la captación de las participantes y disponibilidad de

las mismas. Cabe aclarar que el estudio psicométrico del AAQ se consideró como un paso

55

necesario para llevar a cabo la presente investigación dado que en el momento de la búsqueda de

validación del instrumento en Colombia, no se encontraron documentos publicados lo cual

sugería que hasta la fecha no existían estudios nacionales que dieran luz verde al uso del

instrumento para investigación- intervención clínica; si bien el estudio psicométrico se consideró

como requisito para continuar con el propósito central de esta investigación, no hace parte de los

objetivos del mismo.

Participantes

Se seleccionó una muestra no probabilística por conveniencia, conformada por tres

madres de neonatos de bajo peso, hospitalizados en la Unidad Neonatal del Hospital

Universitario Clínica San Rafael.

Criterios de Inclusión:

1. Madres de neonatos de peso igual o inferior a 2500 gramos

2. Madres que aceptaron participar en la investigación previo consentimiento informado.

Ver Apéndices A y B.

3. Madres de bebés hospitalizados en unidad de cuidados intensivos, intermedios o básicos

neonatales.

4. Madres de cualquier edad.

5. Madres pertenecientes a cualquier estrato socio-económico.

6. Madres de bebés cuyo pronóstico de hospitalización sea superior a 10 días.

7. Madres con puntuaciones superiores a 10 en la primera aplicación del cuestionario AAQ2.

Criterios de exclusión:

1. Madres de bebés cuyas patologías indiquen pronóstico inminente de muerte.

2. Madres con deterioro cognitivo.

3. Madres que se encuentren hospitalizadas por presentar enfermedad posterior al parto.

Descripción sociodemográfica de las tres participantes

1. Nombre: Luz Alexandra Castro Ruiz

2 Aunque el punto de corte del AAQ es 14, se decidió establecer un puntaje de 10 para la inclusión en la investigación dadas las

dificultades de encontrar una muestra que además de haber puntuado 14 o más en el AAQ inicial, cumpliera con los criterios de

inclusión No 6 y No 2

56

Edad: 26 años

Ocupación: Empleada (Técnico del DAS en el Departamento de Migraciones –

Aeropuerto)

Escolaridad: Técnico

Estrato socio económico: 2. Barrio Patio Bonito.

Familiograma:

2. Nombre: Astrid Cuenca Muñoz

Edad: 30 años

Ocupación: Empleada (Recepcionista Universidad de los Andes)

Escolaridad: Profesional. Bacterióloga

Estrato socio económico: Barrio Britalia. Localidad Kennedy

Familiograma:

3. Nombre: Doris Maritza Hernández

Edad: 38 años

Ocupación: Empleada (Ejecutiva de cuenta - Fenalco)

Escolaridad: Técnico

57

Estrato socio económico: Barrio Balmoral. Localidad: Ciudad Bolívar

Familiograma:

Ver Apéndices A y B sobre consentimientos informados diligenciados por las participantes de su

aprobación para su inclusión en este estudio.

Instrumentos

1. Ficha Sociodemográfica y Clínica: es una encuesta que permitió recoger información

básica de la madre acerca de sus condiciones familiares y sociales, así como antecedentes

y situación actual relativos a la salud del bebé. Este instrumento indaga por: nombre,

edad, escolaridad, ocupación, barrio y composición familiar de la madre. También

recoge: nombre, semanas de gestación, fecha de nacimiento, peso al nacer, peso actual,

días de hospitalización, número de cuna, diagnósticos, estatus de salud y pronóstico del

bebé. Ver Apéndice C

2. Cuestionario de Aceptación y Acción (AAQ) versión de 9 ítems de Barraca (2004). La

adaptación española del AAQ, realizada por este autor, -y que en esta investigación se

tomó para su adaptación lingüística y posterior estudio de propiedades psicométricas-,

tiene las siguientes características: El estudio fue realizado en Madrid- España, sus

propiedades psicométricas fueron contrastadas en una muestra clínica conformada por 48

sujetos (con desórdenes de ansiedad principalmente, personalidad y otros) y en una

muestra no clínica conformada por 66 sujetos (estudiantes, profesores y trabajadores de

una universidad) ambas muestras con hombres y mujeres. Los participantes tenían entre

18 y 69 años, con características socio- demográficas similares. A las muestras se

58

aplicaron escalas de depresión y diferentes desordenes de ansiedad, así como el AAQ. En

la muestra clínica los instrumentos fueron aplicados y explicados por parte del terapeuta

con cada paciente. En la muestra no clínica, se repartieron los instrumentos entre los

participantes con las instrucciones necesarias. Respecto a la confiabilidad de la escala, se

encontró una consistencia interna según alfa de cronbach, de 0.74, lo cual es adecuado.

Su estabilidad temporal, según correlación test-retest fue de 0.71. Según el análisis

factorial se encontraron tres dimensiones lo que apoya la validez del instrumento. El

autor encontró correlaciones significativas entre las medidas de depresión, ansiedad y

desorden de personalidad límite, entre otros hallazgos.

Este instrumento, como se mencionó, fue validado para la muestra de esta investigación a

continuación se muestran los resultados:

Resultados del estudio de las propiedades psicométricas del AAQ3.

Diseño

El diseño de esta investigación se basó en los criterios de Montero y León (2007) sobre

estudios instrumentales, teniendo en cuenta su utilidad para el análisis de propiedades

psicométricas de pruebas.

Participantes

Las participantes del estudio fueron 40 mujeres entre 15 y 35 años cuyos bebés recién

nacidos se encontraban hospitalizados en la Unidad Neonatal del Hospital Universitario

Clínica San Rafael (HUCSR). Se contó con una muestra no probabilística por

conveniencia y de acuerdo con su disponibilidad.

Instrumento

El instrumento objeto de validación es una adaptación del Cuestionario de Aceptación y

Acción (AAQ), realizada por Barraca (2004), que consta de 9 ítems que se califican de

acuerdo a una escala likert con cuatro opciones de respuesta: 0 equivalente a Nunca, 1

equivalente a Casi Nunca, 2 Equivalente a Casi Siempre y 3 equivalente a Siempre. La

puntuación mínima corresponde a 0, mientras que la máxima es 27.

El instrumento original consta de una escala tipo likert con 7 opciones de respuesta: 1=

Nunca es cierto para mí, 2=Muy raramente, 3=Raramente, 4= A veces, 5=

3 Los datos que se enuncian a continuación, son el resultado de una investigación conjunta con la Universidad Santo Tomas, cuya

publicación se encuentra en preparación, bajo derechos de autores (Espinosa, Garzón, Rendón)

59

Frecuentemente, 6= Casi Siempre, 7= Siempre es cierto para mí. El resumen del estudio

de Barraca (2004) está descrito en Instrumentos, pág 38.

Para la realización de este estudio se optó por la escala de cuatro puntos descrita con el

fin de facilitar la comprensión por parte de las participantes.

A continuación se describen someramente, los hallazgos relevantes del desarrollo del

AAQ, desde sus inicios:

El AAQ, fue desarrollado por Hayes, et al en el año 2000; sin embargo la publicación

oficial del documento, se realizó en el 2004. Este estudio se basó en un análisis factorial

que arrojó nueve factores- ítem. Las características operacionales del AAQ, fueron

examinadas en ocho muestras. En total participaron 2415 personas quienes diligenciaron

el AAQ. 1068, fueron elegidos por recibir servicios psicológicos y el resto como sujetos

pertenecientes a una universidad. Las muestras incluían sujetos con desórdenes de

ansiedad, de personalidad, problemas de pareja e incertidumbre sobre el futuro entre

otros. Los resultados ilustran que esta prueba mostró un índice de consistencia interna de

0.70 con alfa de cronbach, lo cual puso de manifiesto la confiabilidad de la escala para

medir la EE en población americana.

En el 2008, Boelen y Reijntjes, analizaron las propiedades psicométricas de la versión

Holandesa de 9 ítems, partiendo de tres estudios. El primero de ellos estaba conformado

por una muestra de 404 adultos, reclutados a través de internet y previo consentimiento

informado, a quienes se envió el cuestionario para su diligenciamiento. Los participantes

devolvieron los instrumentos y posteriormente se hizo un análisis para evaluar la

consistencia interna con alfa de cronbach obteniendo un puntaje de 0.70. El segundo

estudio se realizo con una muestra conformada por 97 estudiantes universitarios cuyo

promedio de edad fue de 22.1. Después del consentimiento informado se procedió a

entregar los cuestionarios en grupos de dos a ocho estudiantes. Este estudio mostró una

consistencia interna de 0.53. El tercer estudio se realizó con 60 pacientes que recibían

psicoterapia a quienes se suministro el AAQ de nueve ítems. Los resultados muestran una

consistencia interna de 0.65. En términos generales este estudio, muestra una

confiabilidad y validez satisfactorias.

Vargas y Aguilar (2006), realizaron un estudio orientado a medir los niveles de evitación

experiencial en tres muestras de cinco sujetos. La primera conformada por pacientes

60

psicóticos, otra de neuróticos y otra de personas no clínicas. Para ello usaron una versión

en español del AAQ, adaptada a la población mexicana. Los pacientes de las dos primeras

muestras estaban recibiendo tratamiento psiquiátrico en instituciones especializadas, los

pacientes no clínicos eran personas mentalmente sanas con vínculos familiares con los

pacientes psiquiátricos. Los promedios de los puntajes obtenidos por los sujetos fueron:

28 para los no clínicos, 39.8 para los neuróticos y 45 para los psicóticos evidenciando que

los no clínicos fueron quienes presentaron niveles menores de Evitación Experiencial

versus los pacientes psicóticos que tuvieron puntajes elevados. Los resultados de este

estudio son similares a los realizados por Hayes y Barraca en sujetos clínicos y no

clínicos de manera que sustentan la validez predictiva de la escala.

Procedimiento

Las participantes fueron contactadas en el HUCSR por la psicóloga de pediatría quien

aplicó el instrumento, previo consentimiento informado.

Después de digitar los datos, estos fueron procesados en PAWS (SPSS 18) donde se

estimó la distribución, correlación ítem-test, alpha de Cronbach y componentes. Los datos

también fueron sometidos a análisis Rach en el programa Winsteps.

Resultados

Se evaluaron las propiedades de los ítems a partir de la distribución porcentual de

respuestas y correlación ítem- test. Las puntuaciones muestran tendencia a evitar,

exceptuando las registradas en los ítems 3 y 7. Los ítems 8 y 9 ilustran alta evitación

mientras que en menor grado se muestra en los ítems 2 y 4. En los ítems inversos (1, 5 y

6) las respuestas son Siempre y Casi siempre, lo que evidencia baja evitación.

Según la correlación ítem-test, el ítem que más afecta las puntuaciones es el 8, mientras

que el más aporta para la disminución de varianza es el 5. Las mayores asociaciones se

dan en los ítems 5 y 7, mientras que las asociaciones más bajas se reflejan en los ítems 6

y 9.

En cuanto a la consistencia interna del instrumento, se encontró un nivel medio de

confiabilidad afectado por la extensión de la prueba y los ítems 6 y 9, que de excluirse,

aumentarían el alfa de Cronbach.

61

La validez de constructo se traduce en la identificación de cuatro componentes que

explican el 64.34% de la varianza, dicho análisis se realizó teniendo en cuenta la rotación

varimax. Las Tablas 1 y 2 reflejan los hallazgos mencionados.

Tabla 1. Varianza explicada del AAQ por componentes principales

Component

e Autovalores iniciales

Suma de las saturaciones al cuadrado

de la rotación

Total

% de la

varianza

%

acumulad

o Total

% de la

varianza

%

acumulado

1 1,90

5

21,164 21,164 1,755 19,505 19,505

2 1,48

9

16,544 37,708 1,366 15,182 34,688

3 1,28

3

14,250 51,958 1,358 15,088 49,776

4 1,11

4

12,382 64,341 1,311 14,565 64,341

5 ,918 10,202 74,542

6 ,860 9,552 84,095

7 ,601 6,681 90,776

8 ,452 5,026 95,802

9 ,378 4,198 100,000

Tabla 2. Matriz de componentes rotados

Componente

1 2 3 4

1* ,694

2 ,637

3 ,708

4 ,775

5* ,763

6* ,785

7 ,759

8 ,771

9 ,777

62

Método de extracción: Análisis de componentes

principales.

Método de rotación: Normalización Varimax con

Kaiser.

Ítems 1, 5 y 6 calificados de forma inversa.

Los componentes que explican la varianza, son:

Items 2, 5 y 7: Comparación: el factor común entre los ítems implica una comparación a

distintos niveles. En el ítem dos se evidencia una comparación de conductas pasadas

pertencecientes a la historia y las posibles conductas futuras derivadas de la misma

situación. En el ítem cinco se evidencia una comparación entre eventos privados que

generan miedo. En el ítem siete se evidencia una comparación entre la vivencias del

individuo y las de otras personas.

Items 1 y 8: Causalidad: el factor común entre los ítems implica la atribución causal de

los eventos privados. El ítem uno implica que se actúa a favor de una solución haya o no

dudas. El ítem ocho implica una valoración negativa de la ansiedad que puede o no

implicar la imposibilidad de actuar en determinadas circunstancias.

Items 4 y 6: Control: el factor común entre los ítems implica el control de los eventos

privados. El ítem cuatro especifica el esfuerzo por controlar eventos como la ansiedad o

los sentimientos. El ítem seis implica el control de la evaluación negativa frente a alguna

circunstancia específica.

Items 3 y 9: Evaluación: el factor común entre los ítems implica una valoración negativa

de los eventos privados. El ítem tres implica que los eventos privados indeseables

imposibilitan la acción. El ítem nueve alude a que las experiencias dolorosas son dañinas

y por ende susceptibles de eliminarse.

De acuerdo al análisis realizado a partir del modelo Rasch, se concluye que los ítems de

mayor exigencia son 7 y 3. Por otra parte, el ítem 8 reporta una baja exigencia lo que

indica que las personas que responden a éste presentan evitación al considerar que la

“ansiedad es mala”.

De acuerdo al criterio de ajuste se observa que el ítem 9 presenta desajuste tanto interno

como externo, de manera que es poco apropiado para evaluar evitación experiencial.

63

El punto de corte, se estableció a 1 desviación típica por encima de la media (M=10.85 y

sd=3.348), por lo que 10.85 + 3.348 = 14.198, que se aproxima a 14.

Discusión

Este estudio sugiere que el tamaño de la muestra reviste una limitación para el análisis

Rasch debido a que ello afecta en la representación de los niveles de habilidad de la

escala del atributo. También se sugiere hacer una nueva adaptación lingüística y cambiar

ítems que revisten dificultades en la comprensión. Es posible que se requiera, administrar

el cuestionario sin la presencia del encuestador para evitar respuestas con tendencia a la

deseabilidad social. Pese a las limitaciones encontradas, el estudio permite afirmar que el

AAQ presentó propiedades psicométricas de validez y confiabilidad que lo hacen

aceptable para su uso con este tipo de muestras; no obstante, se requieren más estudios

cuyos alcances en la muestra permitan una mejor representación de los datos y cuyo

cambios en la administración del cuestionario o adaptaciones lingüísticas mas ajustadas al

contexto verbal y cultural Colombiano, permitan mayor confiabilidad y validez.

Ver Apéndice D sobre AAQ aplicado a esta muestra antes, durante y después de la

intervención.

3. Formato de Formulación de Caso Clínico de Caycedo, Ballesteros y Novoa (2008).

Ver Apéndice F

4. Cuestionario de autorreporte de visitas al bebé en la Unidad Neonatal: este instrumento

fue diligenciado por la madre y permitió recoger información sobre los periodos de

tiempo que la madre permanecía en la unidad visitando a su bebé, antes y durante la

intervención. Ver Apéndice E.

5. Hexaflex (Wilson, 2006): este instrumento permitió evaluar los seis procesos de

flexibilidad psicológica de la madre, antes y durante la intervención. Ver Apéndice G.

6. Registro de campo: este instrumento permitió hacer anotaciones de observaciones

exploratorias para determinar categorías relevantes y posteriormente efectuar

observaciones sistematizadas de la conducta de las madres durante las visitas a sus bebés

en la unidad neonatal. Las observaciones permitieron establecer ocho categorías

conductuales que son: Conductas de preparación, orden y vigilancia, alimentar, limpiar,

vestir, acomodar, caricias, conducta verbal, y conductas con fines distintos a la

interacción con el bebé. No se incluye en Apéndices por tratarse de registro de carácter

64

anecdótico que solo incluía el nombre de la participante, fecha, hora y observaciones

realizadas.

Procedimiento

Momento 1: Se realizó un estudio psicométrico para evaluar las propiedades de confiabilidad

y validez del Cuestionario de Aceptación y Acción (AAQ), versión de 9 ítems de Barraca (2004),

en una muestra de 40 madres de bebés de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal del

HUCSR. Se tomó la versión Española del AAQ, con el fin de adaptarla para su aplicación a la

muestra de la presente investigación, previa adaptación lingüística. Se evaluó la confiabilidad de

la escala revisando su consistencia interna con el índice alfa de Cronbach, adicionalmente se hizo

un análisis factorial para determinar la validez de la escala.

Momento 2: Se realizó una evaluación y se implementó una intervención ACT dirigida a la

alteración de contextos verbales que impedían la flexibilidad psicológica y contribuían a la

Evitación Experiencial de las participantes.

Evaluación:

La primera sesión de evaluación tuvo dos propósitos que fueron seleccionar

participantes para la presente investigación y recoger información para la evaluación idiográfica

de cada caso. Se seleccionaron tres participantes teniendo en cuenta una puntuación superior a 10

en el cuestionario de Aceptación y Acción (AAQ) como evidencia de la presencia de Evitación

Experiencial, así como los demás criterios de inclusión descritos. La captación de participantes

se dio por tres vías: la primera por la búsqueda de madres que cumplieran con los criterios de

inclusión, la segunda por interconsulta a psicología generada por los médicos tratantes y la

tercera por la solicitud de la madre de apoyo psicológico durante la estancia hospitalaria de su

bebé en la unidad neonatal. Una vez elegidas las participantes se diligenció el respectivo

consentimiento informado para la participación en el estudio, posteriormente se informó sobre el

uso de grabadora a partir de la segunda sesión de evaluación y durante la intervención, así como

del lugar en el cual se hicieron las intervenciones correspondientes. En esta sesión también se

recogió información, social y familiar de la madre, así como datos clínicos del bebé a través de la

Ficha Sociodemográfica y Clínica; se realizó una entrevista preliminar para efectos de la

Formulación de Caso Clínico teniendo en cuenta el modelo propuesto por Caycedo, Ballesteros y

65

Novoa (2008), incluyendo los aspectos centrales descriptivos y analíticos bajo la perspectiva de

ACT.

En la segunda sesión de evaluación se continuó con entrevista a las participantes con el

fin de completar información para la formulación de caso, se aplico Hexaflex y se dieron

instrucciones para el diligenciamiento de un autorreporte, en el que las madres debían consignar

datos referentes al tiempo que permanecían en visitas al bebé en la unidad neonatal. Las sesiones

de evaluación dieron apertura al diseño de un plan de intervención basado en la Terapia de

Aceptación y Compromiso, ajustado a las necesidades de cada participante.

Intervención

El plan de intervención constaba de sesiones de 60 minutos aplicadas de forma

individual. Las intervenciones se realizaron en un rango de 7 a 10 sesiones con periodicidad de

tres o cuatro semanales debido a la probabilidad de egreso de los bebés de modo inesperado. En

cada sesión se aplicaron técnicas y procesos propios de la ACT, diseñados para cada una de las

demandas de las madres; y orientadas en términos generales a: aceptación de experiencias

privadas, defusión, fomento del yo como contexto, establecer contacto con el momento presente,

clarificación de valores y compromiso con la acción. Algunas sesiones no tuvieron el desarrollo

programado dada la necesidad de ayudar a las madres en situaciones de crisis, lo que se presentó

ocasionalmente. Durante cada sesión se evaluaron los seis procesos de flexibilidad psicológica

con el Hexaflex. También se aplicó el AAQ en la intervención del medio y en la última.

Consideraciones éticas

La presente investigación se realizó teniendo en cuenta las consideraciones éticas según

lo dispuesto en la Resolución No 008430 de 1993 del Ministerio de Salud por la cual se

establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

Adicionalmente se rigió bajo los lineamientos contemplados en las Guías de Buenas Prácticas

Clínicas (ICH BPC) tripartita y armonizada en la investigación (2003).

En concordancia con principios éticos para la investigación y la práctica profesional se

especificó que este estudio no contempló riesgos para las participantes o para el HUCSR, así

como tampoco presentó conflicto de intereses. Los datos recolectados tuvieron fines

investigativos con beneficios para los participantes, el hospital y la sociedad en general. Se firmó

66

acta de confidencialidad a fin de proteger la información suministrada por las participantes y

éstas a su vez dieron su consentimiento para todos y cada uno de los procedimientos que tuvieron

lugar en la investigación. La custodia de instrumentos de recolección de datos y de bases de

datos estuvo a cargo de LUCY GARZON BOLIVAR, hasta Noviembre de 2010, fecha en que

serán enviados al Archivo general del HUCSR por un periodo de 7 años, según resolución 1716

de 2005. Los derechos patrimoniales y morales pertenecen a los autores, al HUCSR y a la

Universidad javeriana. Cualquier publicación hará mención de la Universidad Javeriana y el

Hospital Universitario Clínica San Rafael.

Resultados

Conductas con función de EE

La formulación de caso permitió establecer dichas conductas, en este apartado se resumen así,

ver fomulación completa en Apéndice F:

Participante LC

Patrón de evitación experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en

lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican

temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitación

también se manifiesta en la comunicación con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora

de expresar sus necesidades y enviar dobles mensajes a través de actitudes displicentes con el

hijo extramatrimonial de su pareja.

Participante AC

Patrón de evitación experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras

madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su

bebé hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la función de evitar toda vez

que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustración,

frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evolución durante la estancia hospitalaria. Al

respecto refiere “..es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de

la unidad y Ana María no sube de peso y sigue ahí…ya estoy cansada, quisiera salir

corriendo..me siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los

67

planes por buscar empleo en su profesión, por temor a que no la contraten; al respecto refiere:

“..a veces pienso que para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando

AC experimenta dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que

sus metas son inalcanzables.

Participante DH

Patrón de evitación experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su

fracaso sentimental y del padre de su bebé con quien terminó una relación afectiva hace

aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la

relación, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la

infidelidad y los engaños de su expareja. También hace reflexiones recurrentes, sobre los

comportamientos inapropiados de su pareja durante la relación con el fin de olvidarse de él. La

cliente refiere: “.yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí

los ojos y sé que es una mala persona pero lo quiero, yo no puedo odiarlo, yo quisiera ser más

positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo”. Por otra parte, la búsqueda de DH,

orientada a iniciar un proceso terapéutico, se identifica como una conducta de evitación dado que

con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la ruptura con el

padre de su bebé.

Puntajes del AAQ.

Tabla 3. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante LC en tres momentos distintos: Línea

Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.

Item Puntaje 1 (LB) Puntaje 2 (MI) Puntaje 3(FI)

1 2*

2* 3*

2 2 0 0

3 1 1 0

4 0 2 0

5 0* 1* 2*

6 2* 3* 2*

7 0 1 0

8 3 3 3

9 0 0 1

68

Total 11 10 6

Nota: Los puntajes con el símbolo * deben invertirse así: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0

En la participante LC la primera aplicación del instrumento arroja una puntuación de 11,

que se encuentra por debajo del punto de corte. La segunda aplicación del AAQ en esta

participante se realizó en la mitad de la intervención, que corresponde a la cuarta sesión

arrojando una puntuación de 10, lo que implica un cambio bajo sobre la EE establecida

inicialmente. La tercera aplicación del AAQ se realizó en la última intervención, es decir en la

séptima, donde se obtuvo una puntuación de 6, lo cual parece implicar una reducción de la EE.

Vale la pena señalar que comparativamente no existen cambios contundentes entre la primera

aplicación del AAQ y la segunda, pero sí los hay entre la primera y la tercera, donde se obtuvo

una diferencia de 5 puntos. Al comparar los puntajes del AAQ de línea de base con los obtenidos

en las intervenciones se puede afirmar que existieron cambios en la tendencia de los datos ya que

los puntajes siempre mostraron descenso en la fase de intervención.

Tabla 4. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante AC en tres momentos distintos: Línea

Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.

Item Puntaje 1 (LB) Puntaje 2 (MI) Puntaje 3 (FI)

1 2* 3* 3*

2 2 1 1

3 1 0 0

4 2 1 1

5 2* 2* 3*

6 2* 2* 2*

7 1 1 0

8 3 2 1

9 0 0 0

Total 12 7 4

Nota: Los puntajes con el símbolo * deben invertirse así: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0

En la participante AC, la primera aplicación del instrumento arrojó una puntuación de 12,

que se encuentra por debajo del punto de corte. La segunda aplicación, se realizó en la cuarta

sesión de intervención obteniendo un puntaje de 7, lo que podría evidenciar cambios

69

conductuales respecto a la línea de base. La tercera aplicación del AAQ en esta participante se

realizó en la séptima y última intervención, en la que obtuvo un puntaje de cuatro, lo que

nuevamente pareciera indicar reducción de EE. En esta participante la puntuación de la segunda

aplicación muestra un cambio importante respecto al obtenido en la primera aplicación con una

diferencia de 5 puntos. Entre el puntaje de la primera aplicación y la tercera, hay una diferencia

de 8 puntos. Los datos del AAQ de la participante AC, indican que al parecer hubo cambios de la

EE en las fases de línea de base e intervención. Los puntajes en la fase de intervención muestran

una tendencia a descender, es decir que la medida de EE disminuye.

Tabla 5. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante DH en tres momentos distintos: Línea

Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.

Item Puntaje 1 (LB) Puntaje 2 (MI) Puntaje 3 (FI)

1 3* 3* 3*

2 2 2 2

3 1 1 1

4 3 2 3

5 1* 2* 2*

6 1* 2* 2*

7 2 1 1

8 3 3 1

9 2 3 1

Total 17 14 11

Nota: Los puntajes con el símbolo * deben invertirse así: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0

En la participante DH, la primera aplicación del AAQ arrojó una puntuación de 17, que

se encuentra por encima del punto de corte. La segunda aplicación del AAQ en esta paciente se

realizó en la quinta intervención arrojando un puntaje de 14, que se encuentra en el punto de

corte y que muestra una tendencia al descenso respecto a la primera aplicación. La tercera y

última aplicación, se realizó en la décima intervención, con una puntuación de 11, exhibiendo

descenso en la puntuación respecto a las dos anteriores. Los puntajes obtenidos por DH en el

AAQ, evidencian una disminución de 3 puntos de la primera a la segunda aplicación, mientras

que entre la primera y la tercera aplicación se evidencia una diferencia de 6 puntos. Los datos

70

del AAQ de la participante DH evidencian cambios en los puntajes de EE en las fases de línea de

base e intervención, los cuales muestran una tendencia a descender, lo que probablemente indica

que la EE disminuye.

Tabla 6. Sumatoria de los puntajes obtenidos por LC, en cada factor, de acuerdo a los tres

momentos de aplicación de AAQ: Línea Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.

Componente Items ∑ (LB) ∑ (MI) ∑ (FI)

1. Comparación 2,5 y 7 5 3 2

2. Causalidad 1 y 8 4 4 3

3. Control 4 y 6 1 2 1

4. Evaluación 3 y 9 1 1 1

La sumatoria de los puntajes de los tres ítems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ, es 5

en la primera aplicación. En la segunda aplicación la sumatoria de estos puntajes es 3, y en la

última aplicación es 2, lo que evidencia una disminución del elemento de Comparación común

en estos ítems.

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (1 y 8) del segundo factor del AAQ,

muestra estabilidad en las dos primeras aplicaciones y disminución en la última puntuación.

Aunque la reducción fue mínima, la tendencia implica un descenso del elemento de atribución

Causal común entre estos ítems.

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (4 y 6) del tercer factor del AAQ, muestra

una tendencia de ascenso y descenso en los puntajes obtenidos en las aplicaciones de la

intervención; sin embargo, los puntajes son bajos en comparación con el máximo posible que es

nueve.

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ, en las

distintas aplicaciones implica que no existe una tendencia entre los datos, ya que no varían.

Tabla 7. Sumatoria de los puntajes obtenidos por AC, en cada componente, de acuerdo a los tres

momentos de aplicación de AAQ: Línea Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.

Componente Items ∑ (LB) ∑ (MI) ∑ (FI)

1. Comparación 2,5 y 7 4 3 1

2. Causalidad 1 y 8 4 2 1

3. Control 4 y 6 3 2 2

71

4. Evaluación 3 y 9 1 0 0

La sumatoria de los puntajes de los tres ítems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ,

evidencia una disminución en la tendencia del elemento de Comparación común en estos.

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (1 y 8) del segundo factor del AAQ

denominado Causalidad, muestran descenso en la tendencia de los datos a lo largo de las tres

aplicaciones del cuestionario.

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (4 y 6) del tercer factor del AAQ

denominado Control, muestra una tendencia descendente en la segunda puntuación y sin

variabilidad en la tercera; sin embargo hay un descenso que prevalece en la fase de intervención.

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ,

denominado Evaluación, muestran al igual que en el factor anterior, una tendencia descendente

en la segunda puntuación y sin variabilidad en la tercera,

Tabla 8. Sumatoria de los puntajes obtenidos por DH, en cada componente, de acuerdo a los

tres momentos de aplicación de AAQ: Línea Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.

Componente Items ∑ (LB) ∑ (MI) ∑ (FI)

1. Comparación 2,5 y 7 6 4 4

2. Causalidad 1 y 8 3 3 1

3. Control 4 y 6 5 3 4

4. Evaluación 3 y 9 3 4 2

La sumatoria de los puntajes de los tres ítems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ, es 6

en la primera aplicación. En la segunda y tercera aplicación, la sumatoria de estos puntajes, no

varía; sin embargo, los datos evidencian un descenso de la línea de base a la fase de intervención.

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (1 y 8) del segundo factor del AAQ, indican

que el puntaje no varía en la segunda aplicación pero sí muestra una tendencia descendente en la

tercera, siendo éste el cambio más notorio.

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (4 y 6) del tercer factor del AAQ,

evidencian un comportamiento inestable, ya que la segunda aplicación muestra una tendencia

descendente en los datos, mientras que la tercera, asciende nuevamente. Cabe anotar que hubo

tendencia descendente de la primera a la tercera puntuación.

72

La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ, muestra

un comportamiento inestable dado que en la segunda puntuación hay un ascenso en la tendencia

y en la tercera disminuye incluso más que el dato de la línea de base.

73

Hexaflex

Figura 1. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicológicos en LC .

74

En aceptación se observa una tendencia ascendente. El gráfico de yo contexto, ilustra que

no hay variabilidad desde la línea de base hasta la cuarta sesión de intervención, posteriormente

se presenta una tendencia ascendente, que alcanza su máximo nivel en la penúltima sesión. En

defusión se ilustra una tendencia ascendente desde un rango muy amplio de puntajes ya que

inicia con cero y termina en cuatro. Momento presente, exhibe un descenso en la segunda sesión

pero el comportamiento general muestra una tendencia ascendente.

El gráfico valores solo muestra ascenso en la primera sesión de intervención, respecto a la

línea de base. No hay variabilidad durante todo el proceso de intervención, sin embargo la

puntuación es alta a lo largo de las sesiones. Acción comprometida, ilustra un descenso en la

primera intervención respecto a la línea de base y posterior tendencia ascendente en la fase de

intervención.

En términos generales, la figura muestra una tendencia ascendente en cinco de los seis

procesos implicados en la flexibilidad psicológica. El rango de puntuaciones del Hexaflex,

estuvo entre uno y cuatro puntos. En ningún proceso psicológico, obtuvo una puntuación de

cinco. El proceso valores fue el único que permaneció sin tendencia durante la fase de

intervención. Si bien, solo hay un dato de línea de base para cada uno de los procesos, se observa

que éste siempre es menor o igual que los datos recogidos en las fases de intervención.

75

Figura 2. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicológicos en AC .

76

El gráfico de aceptación muestra una puntuación que no varía durante las cuatro primeras

intervenciones, sin embargo la tendencia es ascendente ya que los últimos tres días en ésta fase,

la puntuación es de cuatro. En Yo Contexto, se observa una tendencia ascendente en la fase de

intervención, que alcanza su máximo nivel en el quinto día de intervención, permaneciendo

estable hasta el final de la fase.

En defusión se muestra una tendencia ascendente durante las primeras sesiones y un

descenso abrupto en la penúltima sesión lo cual coincide con una situación de crisis que presentó

la paciente por circunstancias ocurridas ese día. El gráfico de momento presente, evidencia un

puntaje de tres durante las primeras sesiones y posteriormente un aumento lo que confirma una

tendencia ascendente.

El gráfico de valores, siempre mostró un puntaje alto y no tuvo variabilidad a lo largo de

las sesiones. El gráfico de acción comprometida exhibe una tendencia ascendente, excepto por el

dato de la penúltima sesión, que al igual que en defusión muestra un descenso en la puntuación,

en la penúltima intervención.

En términos generales, los seis procesos muestran un comportamiento ascendente durante

la fase de intervención. El mínimo puntaje de los procesos de flexibilidad psicológica es dos,

mientras que el máximo puntaje es cuatro. La línea de base exhibe puntajes menores o iguales

que los reportados en la fase de intervención, lo que podría indicar cambios en el

comportamiento de las fases.

77

Figura 3. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicológicos de la paciente DH.

78

Aceptación exhibe una puntuación baja desde el inicio de las sesiones de intervención,

aunque la tendencia es ascendente, la máxima puntuación no supera los tres puntos. En Yo

contexto, se observa una tendencia ascendente, sin embargo, no supera los tres puntos durante la

fase de intervención, siendo esta la máxima puntuación.

Defusión ilustra una tendencia ascendente, sin que supere los tres puntos al final de las

sesiones de intervención, al igual que en los procesos anteriores. En momento presente, se ilustra

una tendencia ascendente que se dio de modo gradual y que alcanzo la máxima puntuación los

últimos tres días de la intervención, aquí se observa que la máxima puntuación obtenida es de

cuatro. En valores, se observa una tendencia ascendente que desde las primeras sesiones de la

fase de intervención obtuvo una puntuación media, alcanzando su máximo nivel hacia el final de

la intervención, con un puntaje de cuatro.

En Acción comprometida, se ilustra una tendencia ascendente, que tuvo una puntuación

promedio durante la mayoría de sesiones, y que aumentó sólo al final de la intervención.

En términos generales, los seis procesos psicológicos muestran un comportamiento

ascendente; sin embargo, los procesos de aceptación, defusión y yo contexto, muestran una

máxima puntuación de tres, mientras que los procesos momento presente, valores y acción

comprometida, exhiben una puntuación máxima de cuatro. Por otra parte las puntuaciones

mínimas en la fase de intervención fueron de uno para tres procesos psicológicos. Los datos de

línea de base ilustran puntuaciones menores o iguales que el puntaje mínimo reportado en las

fases de intervención para los seis procesos psicológicos.

79

Conductas de interacción madre- hijo

Figura 4. Frecuencia de conductas de interacción madre-bebé exhibidas por LC durante las

visitas en la Unidad Neonatal. Las conductas son: Preparación, orden y vigilancia (POV),

alimentar (A), Limpiar (L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y

Distintas a la interacción con el bebé (DI).

La línea de base de las conductas POV, parece mostrar una tendencia descendente de los

datos. La fase de intervención ilustra en inicio un nivel alto en los datos y posteriormente parece

ilustrar una tendencia descendente, que luego asciende y de nuevo desciende. La observación de

80

estas conductas se realizó en momentos distintos, a veces en la mañana, o en la tarde a horas

diferentes. Este tipo de conductas son más susceptibles de observarse a primera hora de visitas en

la mañana o en la primera hora de visitas en la tarde. Las frecuencias bajas o de cero obedecen a

que la observación se realizó en horarios intermedios, luego de que estas conductas,

especialmente las de preparación, tuvieran lugar.

La línea de base de las conductas A muestra un nivel ascendente, ya que de frecuencias

de cero registradas en el primer día, exhibe un aumento considerable en las mismas el segundo

día. Esto implica que en la primera observación la madre se encontraba efectuando conductas de

otro tipo, ajenas a la alimentación. En la fase de intervención, se observa un descenso en la

tendencia, descrito en la línea de base, pero un aumento importante de estas conductas hacia el

sexto día, debido a que a los bebés les fue autorizada la alimentación por succión, directamente

del seno de la madre.

Tanto en la línea de base como en la fase de intervención de las conductas L, se observa

baja variabilidad y baja frecuencia, lo que se explica porque la madre se ocupaba más de otras

conductas en el momento de la observación.

La frecuencia de conductas V ilustradas en el gráfico no presenta variabilidad en la línea

de base y fase de intervención, excepto por un ligero ascenso del nivel, el último día de registro.

De todas las conductas de interacción madre-hijo registradas, esta es la que reporta una

frecuencia más baja.

Las conductas AC muestran presumiblemente una tendencia ascendente y de baja

frecuencia en la línea de base. En la fase de intervención, se observa que la frecuencia aumenta,

alcanzando su máximo punto en el séptimo día, lo que coincide con la autorización médica para

cangurear a los bebés.

Las C exhiben una clara tendencia ascendente, tanto en la línea de base, como en la fase

de intervención. Estas conductas incrementan en el séptimo día cuando incrementa la posibilidad

de cangurear y lactar a los bebés.

La CV de la participante LC, es nula durante la fase de línea de base. En la fase de

intervención se muestra cierto nivel de variabilidad ya que el nivel desciende, luego asciende, y

nuevamente descendente hacia el último día.

81

Los comportamientos DI de la participante LC, muestran una tendencia ascendente en la

línea de base. En la fase de intervención, dichas conductas son ascendentes, descendentes y

nuevamente ascienden en el último día de la intervención.

En términos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia, se observó en las

conductas L y V, mientras que las de mayor frecuencia, fueron las conductas C. Las conductas

que evidencian mayor cambio fueron las AC y la CV, debido a sus diferencias en las dos fases y

a que los datos no se sobreponen en dichos momentos. De las ocho categorías conductuales

observadas, las AC, C y DI exhiben un aumento más contundente en el último día.

82

Figura 5. Frecuencia de conductas de interacción madre-bebé exhibidas por AC durante las

visitas en la Unidad Neonatal. Las conductas son: Preparación, orden y vigilancia (POV),

alimentar (A), Limpiar (L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y

Distintas a la interacción con el bebé (DI).

Para el primer día de observación, todas las frecuencias son de cero, debido a que la

madre no se encontraba en la unidad cuando se programó la observación.

83

Para las conductas POV, la línea de base muestra un nivel ascendente y la fase de

intervención un comportamiento descendente y levemente ascendente al final.

Los comportamientos A, muestran una frecuencia de cero en la línea de base, y un

aumento considerable en la fase de intervención. Esto coincide con la autorización médica para

alimentar a la bebé por succión al seno.

Las respuestas L muestran una frecuencia de cero en la línea de base y descenso en la

tendencia durante la fase de intervención. Estas conductas exhiben una baja frecuencia en ambas

fases.

V, muestra comportamientos de baja frecuencia en las dos fases; un ligero ascenso en el

nivel durante la línea de base y un ligero descenso en el mismo, durante la fase de intervención.

Las conductas AC muestran un aumento en la frecuencia durante la fase de intervención,

sobretodo en el cuarto día.

Las C, muestran un aumento y descenso durante la fase de intervención. La CV muestra

una tendencia ascendente desde la línea de base hasta el cuarto día, que coincide con

autorización para lactar.

Los comportamientos DI muestran una baja frecuencia tanto en la línea de base como en

la intervención.

En términos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia se observó en las

conductas L y V, mientras que las de mayor frecuencia, fueron las CV y las A. Las respuestas

que sugieren mayor cambio fueron las A, las AC y la CV, debido a que los datos observados en

las fases de línea de base son inferiores a los datos observados en la intervención.

84

Figura 6. Frecuencia de conductas de interacción madre-bebé exhibidas por DH durante las

visitas en la Unidad Neonatal. Preparación, orden y vigilancia (POV), alimentar (A), Limpiar

(L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y Distintas a la interacción

con el bebé (DI).

85

Para los primeros cuatro días de línea de base, todas las frecuencias son de cero, debido a

que la madre no se encontraba en la unidad cuando se programaron las observaciones.

Las conductas POV, muestran inicialmente un nivel ascendente, descendente y

nuevamente ascendente. Las conductas A muestran presumiblemente una tendencia ascendente

durante toda la fase de intervención. Las conductas L exhiben un descenso gradual hacia el

último día, debido a la concentración de la madre en las conductas A por ser autorizada la

lactancia materna.

Las conductas V reportan una baja frecuencia y un nivel descendente durante la fase de

intervención. Las conductas AC muestran ascenso durante la fase de intervención.

Las conductas C muestran un descenso durante la fase de intervención. Las conductas CV

muestran ascenso en la tendencia durante la fase de intervención Las conductas DI exhiben un

comportamiento ascendente y descendente durante la fase de intervención.

En términos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia se observó en las

conductas V, mientras que las de mayor frecuencia fueron las CV. Las conductas que exhiben

probablemente mayor tendencia ascendente, son A y AC. Las conductas L, exhiben una

tendencia descendente más evidente. De las ocho categorías conductuales observadas, las L, C,

CV y DI, exhiben descenso.

Los comportamientos que probablemente ilustraron mayor cambio fueron las AC y la

CV, debido a que los datos de línea de base fueron inferiores a los registrados en la intervención.

De las ocho categorías conductuales observadas, las AC, C y DI exhiben un aumento más

contundente en el último día.

86

Tiempo empleado en visitas al bebé

Figura 7. Porcentaje de tiempo empleado por LC en las visitas a sus bebés en la Unidad

Neonatal.

En este gráfico, el eje horizontal ilustra los días en los que la cliente diligenció el

autorreporte. Estos datos fueron tomados durante la fase de intervención. El 100% del tiempo es

equivalente a las seis horas diarias durante las cuales las madres tienen autorización para visitar a

sus bebés en la unidad neonatal. De los 11 días registrados, LC asistió a visitas en un 100%

durante 7 días, lo que indica un alto nivel de permanencia con sus bebés. Otro dato que apoya lo

anterior tiene que ver con que LC, mostró asistencia a visitas por encima del 60%; en el último

día, exhibe un descenso en el horario de visitas, lo que obedece a que uno de sus gemelos tuvo

egreso hospitalario requiriendo asistencia a controles ambulatorios de plan canguro, lo que

redujo en la madre la posibilidad de visitar el bebé hospitalizado.

87

Figura 8. Porcentaje de tiempo empleado por AC en las visitas a su bebé en la Unidad Neonatal.

En este gráfico, el eje horizontal ilustra los días en los que la cliente diligenció el

autorreporte. Estos datos fueron tomados durante la fase de intervención. El primer día de

registro AC reporta una permanencia en la unidad del 50%, dado que este día se le presentaron

responsabilidades con su hija mayor, lo que le impidió asistir en la tarde. Los 11 días restantes,

AC mostro una asistencia a visitas superior al 80%.

88

Figura 9. Porcentaje de tiempo empleado por DH en las visitas a su bebé en la Unidad Neonatal.

El eje horizontal ilustra los días en los que la cliente diligenció el autorreporte. Estos

datos fueron tomados durante la intervención. La gráfica ilustra que DH asistió en promedio el

50% del tiempo designado a las visitas durante los días registrados. En los días 6 y 7 exhibe un

descenso en la permanencia, debido a que se encontraba en diligencias médicas. DH asistió a las

visitas en el horario de la mañana la mayoría de días, por la necesidad de cuidarse, ya que sufre

quebrantos de salud. El último día exhibe un ascenso debido a que le fue autorizada al bebé la

alimentación por succión del seno de la madre.

89

Discusión

Esta investigación reviste especial importancia, por el hecho de que es la primera vez que

en nuestro contexto, se evalúan las propiedades psicométricas del Cuestionario de Aceptación y

Acción (AAQ). Si bien, como se referenció en los resultados, el estudió tuvo limitaciones,

especialmente por el tamaño de la muestra, se puede considerar que de manera exploratoria el

estudio arrojo resultados positivos, teniendo en cuenta que los hallazgos establecen que el

instrumento es válido y confiable para evaluar la EE con las características socio-demográficas

de la muestra.

La primera hipótesis planteada en esta investigación, es: Si la EE, es un proceso

caracterizado por la renuencia a entrar en contacto con eventos privados, alterando la forma o

frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan (Hayes, et al, 1996); entonces,

dado el malestar psicológico que las madres de bebés de bajo peso hospitalizados en Unidad

Neonatal experimentan, dicha evitación podría manifestarse en las madres, a través de la

renuencia en el contacto con sus bebés y la respuesta baja o inoportuna a todas sus necesidades.

De acuerdo con los datos, se encontró que en los tres casos la EE es una clase funcional

presente en ciertas áreas de funcionamiento tales como la relación de pareja, el desarrollo

profesional, o la salud de los bebés, pero no se manifiesta en la interacción madre- hijo o en su

sensibilidad materna, es decir en la capacidad de respuesta de la madre frente a las necesidades

del bebé.

Este hallazgo se identificó por una parte, a partir de las observaciones realizadas en la

unidad neonatal, que indican acciones comprometidas de las madres en relación con el cuidado

de sus bebés, y en segunda instancia por el porcentaje de tiempo empleado por las madres en las

visitas a sus bebés en la unidad neonatal. Adicionalmente, los valores de las madres, evaluados a

través del Hexaflex, indican que sus hijos, hacen parte crucial de sus direcciones valiosas.

En este sentido, se puede afirmar que lo más significativo de estas respuestas a las

necesidades del niño en la participante LC, tiene que ver con el hecho de que siendo gemelos, la

frecuencia de sus conductas fue la más baja, en comparación con las otras dos madres, notándose

también diferencias en su bajo nivel de conducta verbal; sin embargo, esto no quiere decir que no

exista una “adecuada” capacidad de respuesta, sino que su conducta guarda total equivalencia

con lo observado durante las sesiones y ello a su vez guarda coherencia con su historia, en lo

90

relacionado con sus dificultades para expresar afecto. Esta madre durante las sesiones de

intervención, mostró que sus hijos hacían parte de sus valores y por ende de su proyecto vital, de

modo que el bienestar de los niños constituía una de sus direcciones valiosas. Otro dato que

respalda lo anterior tiene que ver con la asistencia y la permanencia en las visitas de los niños, lo

cual fue constante y reportó un porcentaje de tiempo alto.

En la participante AC, se observó el mayor porcentaje de tiempo en visitas a su bebé de

hecho, esta participante tomaba las horas que le correspondían a su esposo, cuando éste no podía

presentarse en las visitas. Esta participante, exhibió mayor frecuencia en la conducta verbal que

las otras participantes, lo cual está relacionado con el inicio de la lactancia materna frente a lo

cual la madre emitía estímulos verbales a la bebé a fin de que se alimentara. Esta madre mostró

un alto grado de preocupaciones en lo relacionado con la salud de su bebé y el proceso de

lactancia, situaciones que siempre manifestó en las sesiones de intervención. Sus valores

estuvieron en función de su familia y del bienestar de sus hijas, especialmente de su bebé

hospitalizada, teniendo en cuenta los antecedentes sobre las complicaciones de salud que tuvo

desde el nacimiento para lo que requirió una hospitalización prolongada, de dos meses.

En la participante DH, se observó el menor porcentaje de tiempo en visitas al bebé. Estas

circunstancias estuvieron justificadas por la madre debido a sus actuales quebrantos de salud ya

que sufrió enfermedad pulmonar durante todo el embarazo, con prevalencia después del parto. El

comportamiento de esta madre hacia su autocuidado se justificaba en la necesidad de hacerlo

para poder responder efectivamente al cuidado de su hijo cuando éste tuviera el egreso

hospitalario. Otro punto importante de este caso, es que las observaciones del personal

asistencial y de la investigadora confirman ausentismo de la madre durante 5 días, después del

nacimiento de su bebé. Estos días, correspondían a la línea de base en la observación de la

interacción madre-hijo. La madre justificó su ausencia argumentando que se sentía muy enferma

por el Síndrome de Hellp sufrido antes del parto, por el cual estuvo hospitalizada en el puerperio;

sin embargo, observaciones de otras madres permiten comparar que quienes han presentado el

mismo síndrome u otros problemas de tensión como preclampsia severa, van a visitar a su bebé

hospitalizado, pese a las molestias. En estos casos las visitas son viables para todas, dado que los

médicos les permiten salir de la habitación donde están hospitalizadas y les asignan camillero

que les faciliten los desplazamientos en silla de ruedas; de hecho la participante AC sufrió el

mismo síndrome y aun así asistió eventualmente a visitas a su bebé en la unidad neonatal. La

91

participante DH fue quien reportó un mayor nivel de evitación experiencial, que en la primera y

segunda aplicación de AAQ estuvo por encima o sobre el punto de corte lo que abre la

posibilidad de que su EE y bajo contacto con el bebé guarden alguna relación; sin embargo,

durante las sesiones, DH manifestó que ser madre constituía su valor más importante. También

se observó en las visitas un comportamiento diligente con su bebé, donde exhibió alta frecuencia

en la mayoría de las ocho categorías conductuales, en comparación con el porcentaje de tiempo

que estuvo en las visitas.

En lo referente a la dinámica de las observaciones de la interacción madre- hijo que

permitieron establecer parte de la información anterior, se puede afirmar que es posible que el

corto periodo de observación no haya sido sensible a la EE de las madres en dicho contexto. Otra

circunstancia por la que pudo no haberse encontrado este fenómeno tiene que ver con que los

comportamientos de las madres en la interacción con sus bebés estuvieran sujetos a la

deseabilidad social, teniendo en cuenta que la investigadora estuvo muy cerca tomando los

registros, lo que pudo haber afectado estas conductas. Teniendo en cuenta lo anterior, es posible

que en futuras investigaciones la observación sea más sensible si se apoya en grabaciones de

video o de audio y si los periodos de observación son más prolongados.

Los hallazgos de las observaciones de la interacción madre- hijo, tienen pocos datos en la

línea de base lo cual no permitió evaluar con contundencia la tendencia y otros análisis

pertinentes bajo la estrategia de inspección visual de datos. La limitación más importante tiene

que ver con que los pocos datos de línea de base no permiten valorar con claridad si las

conductas de interacción guardan relación con efectos logrados gracias a la intervención. Cabe

aclarar en este punto, que las conductas de interacción madre- hijo, reportan cambios más

asociados a la evolución de los bebés, tales como la maduración en la succión y la posibilidad de

efectuar mayor manipulación debido a la ganancia ponderal. La baja frecuencia de algunas

conductas, tiene que ver con el hecho de que la madre se centra en otras de mayor importancia

para el bienestar del bebé, poniendo en segundo plano otras que no son prioritarias.

Respecto a la asistencia y el tiempo de permanencia en visitas, se considera que no hay una

relación directa con las intervenciones, debido a que estas están sujetas, en dos casos a la

disponibilidad de tiempo de las madres y en un caso al estado de salud de la madre. Si bien es

cierto que la asistencia también está asociada a la sensibilidad materna, es claro que esta

disminuyó cuando las madres tenían que hacer diligencias, que a largo plazo también

92

representaban una garantía para el bienestar de los bebés, tales como la afiliación a plan canguro,

o la asistencia a citas médicas. Una limitación del autorregistro de visitas es que fue diligenciado

por las madres únicamente durante el proceso de intervención, lo que implica que ante la

ausencia de línea de base, difícilmente se pueda evidenciar un cambio clínico.

Lo anterior indica que los datos recogidos no respaldan la hipótesis inicial, es decir que con

base en los hallazgos, no se puede afirmar que la interacción madre- hijo, pertenezca a la misma

clase funcional que la EE de madres de bebés de bajo peso hospitalizados en la unidad neonatal.

Estas interpretaciones difícilmente son comparables con otros estudios, dado que en la

literatura explorada, no fue posible encontrar investigaciones con características similares. Lo

más cercano es la exploración realizada por Greco (2005), quien puso de manifiesto que la EE

mediaba de modo parcial entre el estrés post nacimiento pretérmino y dificultades de ajuste de la

madre. Dichos hallazgos confirman que es muy posible la relación entre EE de madres de bebés

de bajo peso e interacción madre e hijo o sensibilidad materna; sin embargo es altamente

probable que en este estudio no se hubiese podido corroborar esta relación, por la imposibilidad

de controlar la evolución de los bebés y su posterior egreso, lo que influyó en realizar evaluación

e intervención durante un periodo de tiempo bastante corto, lo que trajo como consecuencia

dificultades en cuanto a la sensibilidad de las observaciones y evaluación del cambio clínico,

mencionados en otros apartados.

Cabe aclarar que si bien en esta muestra, no hubo hallazgos de EE en la interacción

madre- hijo, más específicamente en la capacidad de respuesta de las madres frente a las

necesidades del bebé; existen madres que no asisten con regularidad a las visitas de su bebé o

cuando lo hacen muestran escasa sensibilidad materna, por lo tanto, valdría la pena en estudios

posteriores examinar este fenómeno con mayor disponibilidad de tiempo, refinando los

instrumentos de evaluación, con una muestra mucho más amplia que no sólo tenga en cuenta las

madres de bebés de bajo peso, sino también a aquellos bebés con síndromes genéticos o

enfermedades graves, que pueden representar alteraciones psicológicas de mayor peso en las

madres y su consecuente evitación. También es importante contar, para próximos estudios, con

registros observacionales realizados por los médicos y personal asistencial ya que tienen un

contacto diario con las madres lo que puede aportar información valiosa en la evaluación de las

madres que tienen dificultades graves en la interacción con el bebé.

93

Pese a las dificultades presentadas, esta investigación tiene fortalezas exploratorias al ser

pionera en establecer una posible relación entre la EE y la interacción madre- hijo así como

revisar su enorme importancia en el ámbito de la salud, específicamente en los contextos

pediátricos. Si a futuro se llegase a confirmar esta asociación, es muy posible que se pueda

confirmar también, la relación entre EE y la evolución de los bebés, lo que tendría implicaciones

importantes para las instituciones en salud, en lo referente a reducción de costos generados por

hospitalización, entre otros beneficios. Se considera también que los datos aportados en cuanto a

las conductas de interacción madre e hijo, abren la puerta para continuar realizando

observaciones sistematizadas y ampliando las categorías conductuales de las madres, facilitando

así cualquier procedimiento posterior que quiera hacerse en este contexto.

La segunda hipótesis planteada en esta investigación, fue: Si ACT, tiene evidencia

empírica en el tratamiento del Trastorno de Evitación Experiencial (TEE), como clase funcional

que subyace a diversas psicopatologías (Hayes, et al, 1996), entonces, es efectiva en el

tratamiento de la EE de madres de bebés de bajo peso hospitalizados en la Unidad Neonatal.

El hallazgo más evidente de cambio clínico, tiene que ver con los puntajes del AAQ,

recogidos en tres momentos distintos con cada caso. En la participante LC se observa que el dato

de línea de base es superior a los encontrados en la fase de intervención, los cuales muestran una

reducción gradual de la evitación experiencial que no es contundente de la primera a la segunda

aplicación pero sí de la primera a la tercera donde se evidenció una diferencia de seis puntos. El

Hexaflex respalda lo anterior, dado que el proceso de aceptación muestra una tendencia al

ascenso, a lo largo del periodo de intervención y en comparación con la línea de base. El criterio

clínico se basó también en las conductas clínicamente relevantes exhibidas por la paciente en

sesión, ya que estuvo, desde un inicio, abierta a las metáforas y ejercicios experienciales

propuestos en consulta. Su flexibilidad psicológica también está representada en su capacidad

para aprender a distanciarse de sus eventos privados, rompiendo con la literalidad y

contemplando soluciones más efectivas a sus problemas. Esta participante, logró cambios

conductuales graduales que evidencian la acción comprometida dado que mejoró la

comunicación con su pareja a la que subyacía un patrón de evitación importante y que no le

permitía expresar con facilidad sus necesidades e inconformidades. Durante la terapia, la cliente

logró manifestar a su pareja, abiertamente, aquello que le generaba malestar y las necesidades de

su bebés respecto al tiempo y el dinero, que su padre debía proporcionarles. Respecto a las

94

conductas de indiferencia con el hijo mayor de su pareja, no fue posible validar cambios, debido

a que en el periodo final de la intervención, LC no tuvo encuentros con el niño. En la última

sesión, LC reportó que el ejercicio más significativo para ella fue el de El observador, dado que

comprendió experiencialmente que debía distanciarse de los contenidos dolorosos para poder

encontrar soluciones a sus problemas. La cliente refirió que seguiría avanzando en función de sus

direcciones valiosas a pesar de los problemas que tuviese que enfrentar y los sacrificios que

implicaran en las distintas áreas de su vida. Al final de la intervención, aunque la relación de

pareja continuaba en crisis, la cliente mejoró sus habilidades expresivas.

En la participante AC se observó el cambio clínico más significativo en relación con los

tres casos, ya que obtuvo una reducción de ocho puntos de la primera aplicación del AAQ, a la

tercera, reportando al final un puntaje de cuatro. El dato de línea de base y los datos de la fase de

intervención respecto al AAQ, muestra que no hay traslapamiento de los datos lo que implica

que hubo cambio del patrón de evitación experiencial, mostrando siempre una tendencia

descendente. Los procesos de flexibilidad psicológica evaluados a través del Hexaflex muestran

una relación inversamente proporcional con los datos reportados en el AAQ, lo que coincide

mayor aceptación hacia el final de la fase de intervención. Esta madre en particular, solicitó

apoyo por psicología cuando se encontraba en una situación de crisis por la lenta evolución de su

bebé y su consecuente estancia hospitalaria. Aunque esta sesión no se contempló durante las

sesiones de intervención o de evaluación por tratarse de un evento inesperado que no se grabó, sí

tuvo un efecto importante sobre la conducta de la madre, quien lo reportó varias veces en las

sesiones siguientes. En esta sesión, en particular, se realizó una intervención en crisis, basada en

mostrar a la madre la diferencia entre los eventos susceptibles de control y los que no, de

manera que la madre comprendió experiencialmente que los procesos de salud de su hija se

salían de su control y por esa razón era recomendable aceptar las circunstancias actuales,

contemplando la lenta evolución de su hija como un proceso. Esta madre a pesar de pertenecer a

una religión que refuerza la práctica de la evitación experiencial, se mostró abierta a los

conceptos inherentes a la terapia; sin embargo, mostró una mayor tendencia e interés por

comprenderlos conceptualmente que vivencialmente, dado que algunos ejercicios experienciales

le producían risa. Esta participante, tenía la particularidad de hacer razonamientos abstractos con

mayor facilidad que las otras participantes, lo que le permitía trasladar las metáforas a su historia

personal y a sus vivencias. Esta madre como consecuencia, mostró evoluciones más rápidas en

95

los procesos de aceptación, yo contexto, defusión y momento presente principalmente. Los

valores de AC siempre estuvieron claros aunque tuviera dificultades para hacer elecciones, lo

cual estaba soportado en el proceso de defusión. Las acciones comprometidas de esta

participante se evidenciaron en diversas averiguaciones que hizo sobre aspectos asociados con su

futuro profesional. También emprendió acciones en función de buscar soluciones a obstáculos

para ir en dirección a sus metas valoradas en lo concerniente a cuidado de los hijos y

permanencia en el sistema de salud.

En la participante DH, el dato arrojado por el AAQ inicial, mostró alta EE, ya que se

ubicaba tres puntos por encima del corte. Aunque en la segunda aplicación el puntaje mostró un

descenso de 3 puntos, seguía ubicándose justo en el corte, es decir 14. Esta participante ilustra el

caso más complejo dado el nivel de sufrimiento reportado y los niveles más altos de EE en

comparación con las otras participantes. Lo anterior, es contrastado con los puntajes obtenidos en

el Hexaflex, ya que durante la intervención, los procesos de aceptación, yo contexto y defusión

alcanzaron un nivel máximo de tres. Los procesos en los cuales mostró mayor evolución fueron

momento presente, valores y acción comprometida, teniendo en cuenta que al final de la terapia

se redujeron considerablemente las verbalizaciones acerca del padre de su bebé y pudo centrarse

en otros valores o en otros factores propios del contexto de la terapia. En los valores de esta

paciente, hubo prioridad hacia su nuevo rol materno y la implicación que éste tendría para las

otras áreas de su vida, de manera a través de la terapia pudo clarificarlos y comenzar a efectuar

acciones en coherencia con ello. Uno de los comportamientos emprendidos por la paciente tuvo

que ver con el registro del niño con sus apellidos, al confirmar que no esperaría más a que el

padre del niño se hiciese responsable. Otro hecho tiene que ver con los ajustes materiales y

familiares que emprendió, anticipando el egreso de su bebé de la unidad neonatal y su incursión

en el programa madre canguro. En el proceso terapéutico, DH estableció comunicación con el

padre de su hijo, con quien no hablaba desde hacía algunos meses por temor a su respuesta, y

gracias a ello pudo hacer elecciones sobre el futuro del niño y clarificar las metas en otras áreas

importantes de su vida en las que no había reparado. Con esta paciente, casi todas las sesiones

hubo situaciones de crisis emocional que forzaron cambios en el plan terapéutico; sin embargo,

dichas crisis fueron aprovechadas en beneficio de la exposición y de la observación del flujo de

la experiencia privada, fortaleciendo así la aceptación. Si bien la intervención estuvo orientada a

96

fortalecer los seis procesos de flexibilidad psicológica, fue más difícil lograr cambios en el

proceso de aceptación, defusión y yo contexto.

Se puede afirmar que la EE encontrada en las participantes es equivalente a un fenómeno

universal (Wilson y Luciano, 2002), que toma fuerza en situaciones de crisis, especialmente

después del nacimiento de un hijo hospitalizado, dados los cambios que generan estados de

ansiedad o depresión frente a los cuales la evitación resulta funcional; generando una limitación,

que aunque no es significativamente patológica, si interfiere en el tránsito a las direcciones

valoradas.

Este estudio permitió establecer que la Terapia de Aceptación y Compromiso responde

efectivamente a la reducción de la Evitación Experiencial en madres de bebés de bajo peso

hospitalizados en la unidad neonatal, aunque esta evitación no se vea claramente reflejada en los

comportamientos de interacción madre- hijo.

A lo largo de este estudio, vale la pena reparar en algunas consideraciones importantes.

La primera de ellas tiene que ver con el hecho de que la EE de las participantes no constituía una

clase funcional limitante o patológica de gravedad. Si bien DH obtuvo la única puntuación por

encima del punto de corte, no se puede afirmar que presenta un Trastorno de Evitación

Experiencial (TEE), dado que el proceso no se da de forma cronificada y tampoco le ha

impedido ir en dirección a sus valores, por el contrario, la historia de esta paciente mostró

estrategias efectivas frente a la adversidad, que le han permitido desarrollos en lo laboral y

académico especialmente.

Por otra parte, la evaluación de los procesos psicológicos a través del Hexaflex, se realizó

teniendo en cuenta el criterio clínico de la investigadora, sin que hubiera oportunidad de

compararlos con otros juicios clínicos, esto puede entenderse como una limitación del estudio,

dada la subjetividad y los sesgos que pueden surgir como consecuencia.

De acuerdo al cambio en los puntajes del AAQ, se sugiere disminución de la EE en otros

dominios vitales de las participantes los cuales fueron evaluados según el reporte verbal, no tan

sistemáticamente como se hizo en la interacción madre- hijo, lo cual constituye una limitación en

el estudio.

En términos generales, la evidencia empírica de ACT, relacionada en el marco teórico

(Luciano et al 2010; Luciano y Valdivia, 2006; Ossman, et al 2006; Barnes-Holmes, et al 2004;

Gutierrez, Luciano, Rodríguez y Fink 2004; Levitt, et al 2004, entre otros) muestra el éxito de la

97

terapia sobre la reducción de la EE como clase funcional que subyace a la psicopatología,

teniendo en cuenta que la aceptación es la mejor alternativa frente a las estrategias de control. Lo

anterior es comparable con lo sucedido en esta investigación donde se evidenció que la EE en

madres de bebés de bajo peso, es susceptible de reducirse a partir de un plan de intervención

basado en ACT, independientemente del contexto o de las áreas problemáticas.

Por otra parte, es importante mencionar que si bien ACT ha mostrado su efectividad en

esta investigación, no fue fácil lograr que las participantes comprendieran el sentido de las

metáforas y las pudieran trasladar a su experiencia personal. Esta dificultad tiene que ver con el

hecho de las personas están habituadas a responder conceptualmente frente a sus problemas, en

contraposición a la respuesta vivencial que exige esta terapia en particular. Esto también se

relaciona con el hecho de que las personas que solicitan apoyo psicológico, de entrada

consideran que es el terapeuta quien tiene las respuestas a sus problemas, de modo que esto

disminuye el nivel de acoplamiento con la terapia, al comienzo. Adicionalmente, se considera

que derivar relacionalmente en este contexto particular esta mediado por una cultura socio verbal

de características muy distintas a los lugares de donde provienen estas aproximaciones teóricas,

lo que constituye que la respuesta en terapia sea completamente inesperada, convirtiéndose en un

reto para el terapeuta quien debe estar atento a utilizar recursos que permitan continuar con el

plan de intervención e ir en dirección a los objetivos propuestos.

Como limitación de ACT, está el hecho de que pese a su efectividad no se sabe con

exactitud cuáles son los procesos psicológicos que cambian ni cómo. Es claro que la terapia está

basada en la TMR pero no se cuenta hasta la fecha con herramientas que permitan evaluar estos

procesos de cambio en contextos clínicos. Esto supone la necesidad de realizar estudios

específicos en los que se examine cada proceso psicológico por separado y no de forma global

como se hizo en esta investigación y en la mayoría de estudios publicados sobre la efectividad de

ACT (García, Luciano, Hernández, Zaldívar, 2004; García, et al 2004; Bach y Hayes 2002;

Eifert, et al, 2009)

Otra limitación tiene que ver con el hecho de la alta confianza que se debe tener en el

reporte verbal del cliente para efectos de la evaluación, ya que se supone que está en plena

capacidad para identificar y manifestar sus eventos privados y la relación que establece con

estos, información que puede no ser del todo exacta, trayendo consigo problemas para el análisis

98

del caso, más específicamente para la formulación de hipótesis lo que constituye un asunto

central para el análisis de la conducta.

Finalmente, pese a los alcances y limitaciones de esta investigación vale la pena

mencionar algunas preguntas que quedan abiertas y que podrían usarse para refinar estudios

posteriores para quienes estén interesados en ahondar sobre la EE en el contexto descrito: es

posible que usando metodologías de corte nomotético se pueda establecer con mayor certeza la

relación entre EE y sensibilidad materna?, es posible que la EE se manifieste con mayor

contundencia en madres de bebés con síndromes genéticos o enfermedades crónicas?, en qué

circunstancias las madres de bebés hospitalizados pueden presentar EE como trastorno y no

como un fenómeno universal?, cuál es la relación entre la EE de las madres y el ambiente

estimulante que proveen a sus hijos después del egreso hospitalario?, cuál es la relación entre la

EE y la lactancia materna en prematuros? , cuál es la relación entre EE y la sensibilidad materna

cuando los bebés de bajo peso tienen egreso hospitalario e ingresan a plan canguro?, es posible

mejorar las metodologías de evaluación de los seis procesos de flexibilidad psicológica

contemplados en el Hexaflex? Es posible, en nuestro contexto, diseñar instrumentos que

permitan evaluar, tanto la EE como la flexibilidad psicológica con alta confiabilidad y validez?

Estos son solo algunos cuestionamientos de muchos que podrían surgir de acuerdo con

los hallazgos de la presente investigación. Se espera que estos datos puedan ser valorados como

exploraciones derivadas de la curiosidad científica que pueden servir para investigaciones de

mayor complejidad y que beneficien los sistemas de salud en general.

99

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108

Apéndice A

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN UN ESTUDIO

PSICOMÉTRICO PARA EVALUAR LAS PROPIEDADES DE CONFIABILIDAD Y

VALIDEZ DEL AAQ.

Esta investigación tiene como propósito: Evaluar las propiedades de confiabilidad y validez del

AAQ (Cuestionario de Aceptación y Acción). Estará dirigido a madres de bebés de bajo peso

hospitalizados en Unidad Neonatal. El procedimiento consistirá en la aplicación de un

cuestionario a las madres con el fin de medir su evitación experiencial.

La presente investigación no conlleva ningún tipo de riesgo para las participantes. Se garantiza

absoluta confidencialidad sobre los datos que permanecerán bajo custodia del investigador. Todo

participante tiene derecho a retirarse libremente y en cualquier momento de la investigación, sin

que esto suponga desventajas. Todo participante tiene derecho a conocer los resultados.

Si tiene dudas sobre la investigación o los procedimientos por favor comunicarse al Comité de

Ética del HUCSR. Tel: 3283200 ext: 2570. También puede comunicarse con el investigador:

Lucy Garzón Bolívar. Tel: 2131778. Mail: lousai06@hotmail.com.

El día 29 de Marzo de 2010 en el octavo piso del HUCSR aula B a la 1:00 pm se llevará a cabo

una sesión informativa sobre los resultados de la investigación.

Acepto explícitamente que deseo participar en esta investigación.

Fecha:

Nombre_________________________________________

Firma___________________________________________

No Ident.________________________________________

Nombre Testigo Uno_______________________________

Firma___________________________________________

No Ident._________________________________________

Nombre Testigo Dos________________________________

Firma____________________________________________

No Ident._________________________________________

109

Apéndice B

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN LA INVESTIGACION:

EVALUACION DEL IMPACTO DE UN PLAN DE INTERVENCION BASADO EN

TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO SOBRE LA EVITACION EXPERIENCIAL

DE MADRES DE RECIEN NACIDOS DE BAJO PESO HOSPITALIZADOS EN UNIDAD

NEONATAL.

Este estudio tiene como propósito: Evaluar el impacto de un plan de intervención basado en

terapia de aceptación y compromiso sobre la Evitación Experiencial de madres de recién nacidos

de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal. Estará dirigido a madres de bebés

hospitalizados en Unidad Neonatal. El procedimiento consistirá en una evaluación compuesta

por entrevistas, aplicación de cuestionarios y observaciones directas con el fin de medir la

evitación experiencial de las madres y realizar formulación de caso, posteriormente se realizará

una intervención desde la Terapia de Aceptación y Compromiso de acuerdo con hallazgos y por

último se realizará una fase postratamiento con el fin de corroborar cambios en los procesos

psicológicos de las madres. La presente investigación no conlleva ningún tipo de riesgo para las

participantes. Se garantiza absoluta confidencialidad sobre los datos que permanecerán bajo

custodia del investigador. Todo participante tiene derecho a retirarse libremente y en cualquier

momento de la investigación, sin que esto suponga desventajas, también tiene derecho a conocer

los resultados.

Si tiene dudas sobre la investigación o los procedimientos por favor comunicarse al Comité de

Etica del HUCSR. Tel: 3283200 ext: 2570. También puede comunicarse con el investigador:

Lucy Garzón Bolívar. Tel: 2131778. Mail: lousai06@hotmail.com. El día 16 de Noviembre de

2010 en el octavo piso del HUCSR aula B a la 1 pm se llevará a cabo una sesión informativa

sobre los resultados de la investigación.

Acepto explícitamente que deseo participar en esta investigación.

Fecha:

Nombre_________________________________________

Firma___________________________________________

No Ident.________________________________________

Nombre Testigo Uno_______________________________

Firma___________________________________________

No Ident._________________________________________

Nombre Testigo Dos________________________________

Firma____________________________________________

No Ident._________________________________________

110

Apéndice C

EVALUACION DEL IMPACTO DE LA TERAPIA ACT EN LA EVITACION

EXPERIENCIAL DE MADRES DE BEBES DE BAJO PESO HOSPITALIZADOS EN LA

UNIDAD NEONATAL

(Psi. Lucy Garzón Bolívar. Asesor: Psi. Ms. María Isabel Rendón)

FICHA SOCIODEMOGRAFICA Y CLINICA

Fecha

Nombre Madre

Edad

Escolaridad

Ocupación

Estrato socio-económico, Barrio o

localidad

Familiograma:

Nombre bebé

Semanas de Gestación

Fecha Nacimiento

Peso al nacer

Peso actual

Días de hospitalización

Número de cuna

Diagnósticos actuales

Status de salud y

pronóstico

111

Apéndice D

Cuestionario de Aceptación y Acción. (AAQ)

Nombre:_________________________________________________________________

Fecha:__________________________________

A continuación encontrará una lista de enunciados. Por favor, escriba en la casilla del frente el

puntaje para cada uno de acuerdo a lo que usted crea. Utilice la escala a continuación para hacer

su elección.

Nunca Casi Nunca Casi Siempre Siempre

0 1 2 3

ENUNCIADO PUNTAJE

Tenga o no tenga claro cuál es el mejor modo de resolver un problema,

me pongo en marcha.

Muchas veces me descubro fantaseando sobre cosas que he hecho y que

haría de forma distinta si tuviese otra oportunidad.

La verdad es que cuando estoy deprimida o ansiosa no soy capaz de

enfrentar mis responsabilidades.

Me preocupa tener bajo control mi ansiedad, mis preocupaciones o mis

sentimientos.

Mis sentimientos no me dan miedo.

Cuando evalúo algo negativamente, usualmente reconozco que es sólo

una reacción y no un hecho objetivo.

Cuando me comparo con otras personas tengo la impresión de que la

mayoría lleva su vida mejor que yo.

La ansiedad es mala.

Ojalá pudiera borrar por arte de magia todas las experiencias dolorosas

que he tenido en la vida.

Versión original del AAQ:

Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Wilson, K.G., Bissett, R.T., Psitorello, J., Toarmino, D., Polusny,

M.A., Dykstra, T.A., Batten, S.V., Bergan, J., Stewart, S.H., Zvolensky, M.J., Eifert, G.H.,

Bond, F.W., Forsyth J.P., Karekla, M., McCurry, S.M. (2004). Measuring experiential

avoidance: A preliminary testo f a working model. The Psychological Record, 54, 553-578.

Versión española del AAQ:

Barraca, J., (2004). Spanish Adaptation of the Acceptance and Action Questionnaire (AAQ).

International Journal of Psychology and Psychological Therapy, vol 4, No 3, pp 505-515.

112

Apéndice E

EVALUACION DEL IMPACTO DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO EN

LA EVITACION EXPERIENCIAL DE MADRES DE BEBES DE BAJO PESO

HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD NEONATAL

(Psi. Lucy Garzón Bolívar. Asesor: Psi. Ms. María Isabel Rendón)

REGISTRO DE VISITAS AL BEBE EN UNIDAD NEONATAL

Nombre de la madre:_____________________________________________________________

Fecha Hora En Hora Sa Hora En Hora Sa Hora En Hora Sa Hora En Hora Sa

113

Apéndice F

MODELO DE FORMULACIÓN CLÍNICA

(Caycedo, Ballesteros y Novoa, 2008)

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

GENOGRAMA

ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO: El primer paso incluye la descripción de

la problemática del consultante, su historia y áreas de funcionamiento con base en la cual se

plantean las hipótesis de adquisición, predisposición y mantenimiento que guían el proceso de

elaboración de juicios clínicos que permiten identificar la unidad de análisis.

DESCRIPCIÓN Y

OPERACIONALIZACIÓN

DE LAS CONDUCTAS

PROBLEMA

IDENTIFICADAS

ESTADO ACTUAL –

ANÁLISIS

SINCRÓNICO

HISTORIA –ANÁLISIS

DIACRÓNICO

En este apartado debe

incluirse la

operacionalización de las

conductas problema,

identificadas, ésta implica

señalar el contexto en el que

se da, de ser necesario para

su comprensión, y los

parámetros de la respuesta.

El análisis sincrónico

consiste en la

descripción de la

relación contingente, es

decir, la covariación

entre la conducta y las

variables contextuales

en el momento actual de

su vida. Se describe el

contexto inmediato en el

que ocurren los

comportamientos

operacionalizados

identificando las

diferencias de los

parámetros del

comportamiento de

forma precisa.

Hace referencia al análisis de la

información de la conducta problema

en términos de la historia y que

permitirá establecer los factores de

predisposición, adquisición y

precipitantes de las conductas

operacionalizadas del motivo de

consulta como objeto de estudio, así

como del proceso de evolución desde

su aparición hasta el momento actual.

Debe describirse la forma como las

conductas problema han

evolucionado desde el momento de

su adquisición. También ha de

incluir toda la información histórica

que pueda ser relevante para com-

prender los comportamientos

problema, incluyendo condiciones

biológicas y psicológicas que puedan

haber contribuido al desarrollo de

ellos, los modelos de conductas

relevantes, así como los factores

familiares, religiosos, éticos, políticos

o culturales pertinentes.

Se debe considerar la historia de

otros problemas que puedan estar

114

relacionados con la conducta

problemáticas así como los posibles

factores protectores a través de su

historia.

GRADO DE AFECTACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA Se trata de definir de manera clara,

precisa y específica el grado de severidad de la problemática del/la consultante identificando la

forma como los comportamientos problema afectan su funcionamiento en las diferentes áreas de

su vida, así como la forma como esos comportamientos afectan a otras personas.

Conducta problema

(Nombre)

Áreas de funcionamiento

afectado y gravedad Afectación de otras personas

Conducta 1

Conducta 2

Conducta n…

CONDICIONES BIOLÓGICAS DEL/LA CONSULTANTE DESCRIBIR EL TIPO DE

RELACION ENTRE LAS CONDICONES Y LA CONDUCTA Describa las condiciones

biológicas de la persona, históricas y actuales, que se relacionarse de alguna manera el

funcionamiento personal, social, académico, laboral, o sexual y con la problemática

COMPETENCIAS Una competencia es un conjunto de habilidades o destrezas que se ajustan

(son efectivas) en relación con un criterio establecido. Una competencia incluye usualmente

comportamientos de diferentes morfologías que son efectivos en cuanto se ajustan personal o

socialmente. En este apartado también es importante identificar cuando las personas no han

alcanzado el criterio para ser efectivos.

TIPO DE COMPETENCIA DESCRIPCIÓN

PERCEPTO-MOTORAS Cuando resulte pertinente, describa las competencias

percepto-motoras o la carencia de ellas (p.ej., coordinación

viso-motriz).

AFECTIVAS/EMOCIONALES Competencias de identificación de estados emocionales y

afectivos, en sí mismo/a y en otros, capacidad para

relacionarlos con situaciones o personas; congruencias entre

115

la situación y los parámetros topográficos (intensidad,

duración, frecuencia) de estos estados, repertorios de

autoregulación y de expresión emocional.

ACADÉMICAS Describa las competencias académicas del/la consultante o

la carencia de ellas (¿es exitoso académicamente?)

COGNOSCITIVAS/VERBALES Describa las competencias cognoscitivas (de pensamiento) o

sus limitaciones y/o carencias. Identifique si la persona es

capaz de interpretar adecuadamente su entorno social y hace

razonamientos, inferencias y atribuciones apropiadas;

incluya las competencias de regulación verbal.

INTERACCIÓN SOCIAL Describa las competencias de interacción social tanto a nivel

verbal como no verbal, si discrimina o no sentimientos y

emociones de los otros, así como la comunicación

emocional con las otras personas.

AUTO-CONTROL Describa las competencias de la persona para escoger y

mantener sus decisiones en relación con la obtención de

beneficios de largo término y de mayor valor, en

contraposición con beneficios inmediatos pero de menor

valor.

SEXUAL Describa las competencias sexuales en términos de si

usualmente es capaz de satisfacer a su pareja y lograr

satisfacción personal.

SALUD-ENFERMEDAD Describa las competencias de la persona en relación con el

mantenimiento de su salud, de la prevención de la

enfermedad y del enfrentamiento de la enfermedad misma.

COMPETECIAS DE AUTOCONOCIMIENTO

DESCRIPCIÓN HECHA

POR EL CONSULTANTE

VALORACIÓN DEL

TERAPEUTA

(Aquí el profesional debe

señalar las relaciones que

establece entre el reporte del

consultante y lo que observa)

AUTOEVALUACIÓN Hace referencia a la

identificación de los

criterios y los juicios de

valor sobre que hace la

persona sobre sí misma y

con respecto a que se hacen

116

tales valoraciones.

AUTODESCRIPCIÓN Hace referencia a la forma

en la que el consultante

explicita sus características

en relación con su contexto.

EXPLICACIÓN DEL PROPIO

COMPORTAMIENTO

Hace referencia a las

relaciones que establecen o

no las personas entre su

conducta y los factores

antecedentes, concurrentes

y consecuentes.

CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO Por contexto de funcionamiento se entiende el

conjunto de circunstancias de tiempo, lugar y personas que demandan de una persona

comportamientos específicos. Se enumeran a continuación los contextos más comunes a la

mayoría de las personas. Sin embargo, si el clínico identifica otros contextos debe incluirlos.

CONTEXTO DESCRIPCIÓN DEL

CONTEXTO

COMPORTAMIENTOS QUE SE

PRESENTAN

FAMILIAR Descripción del tipo de familia

(nuclear, monoparental, extensa) y

su composición. Descripción de

las relaciones familiares y el tipo

de normas. En el caso de los

niños, descripción de acuerdos

para el manejo de autoridad, quien

establece las reglas, quien las hace

cumplir, consecuencias del

comportamiento.

Descripción de los comportamientos

en el contexto familiar: formas de

interactuar con los padres, hermanos,

hijos, etc. (según el caso); repertorios

de comunicación afectiva y de

solución de problemas.

ESCOLAR Descripción del contexto escolar

(si es pertinente). Tipo de

institución educativa (nivel

escolar y/o carrera) y

características del grupo.

Descripción de los comportamientos

académicos (¿asiste a clase? ¿cumple

con las demandas escolares?) así

como su interacción actual con

maestros y compañeros.

LABORAL Descripción de las condiciones

laborales (si es pertinente): tipo de

trabajo, cargo, clima

Descripción de los comportamientos

del/la consultante en el ambiente

laboral: Repertorios de la interacción

actual del consultante con sus jefes,

117

organizacional. compañeros y subordinados.

RELACIÓN DE

PAREJA

Descripción de las características

de la(s) pareja(s) de la consultante

y de sus circunstancias

específicas.

Describa la forma como el/la

consultante está interactuando con su

pareja actual.

SOCIAL Descripción del o los grupos de

referencia y/o de apoyo, así como

las condiciones de interacción

social del consultante.

Describa la forma como el/la

consultante está interactuando con

sus pares y amigos y las actividades

que realiza con ellos.

RELIGIOSO/ESPI

RITUAL

Descripción del grupo religioso

(si es pertinente) al que pertenece

el/la consultante, o del contexto

de espiritualidad

Describa las prácticas religiosas o de

desarrollo de la espitirualidad del/la

consultante y la forma como

interactúa actualmente con los

miembros de su grupo religioso.

RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPEUTICO

Hacen referencia a los recursos contextuales y del consultante que pueden disminuir el impacto de

las problemáticas o modular el proceso terapéutico. En este apartado no se repite la información

antes descrita es un resumen de tales contextos

FORMULACION DE HIPOTESIS Se plantean las hipótesis que se han desarrollado hasta el

momento con respecto a las relaciones consideradas entre los distintos problemas, las posibles

causas, los datos encontrados que comprueban aprueban o falsean las hipótesis, la literatura

científica al respecto y demás fuentes de hipótesis y/o verificación de las mismas.

UNIDAD DE

ANÁLISIS HIPÓTESIS

JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE DE

LAS HIPÓTESIS

Las unidades de

análisis se

entienden como

clases funcionales

de conducta, de tal

forma que pueden

ser

topográficamente

diferentes, pero

con una misma

función, y son el

Las hipótesis son enunciados

tentativos que relacionan

funcionalmente el

comportamiento de una

persona con factores

biológicos, físicos y/o

sociales.

Tipos de hipótesis

Predisposición: factores que

vulneran o facilitan la

Las hipótesis planteadas deben ser

justificadas considerando la información

recolectada durante el proceso de

evaluación y la información sobre

investigaciones que relacionen las

variables consideradas.

Formas cualitativas de justificación de

hipótesis:

1- Convergencia de información: se debe

evaluar el mismo acontecimiento por

118

objeto de explica-

ción del análisis.

Éstas pueden ser

tan molares o

moleculares como

corresponda a cada

caso en particular.

Las unidades de

análisis deben

definirse funcional-

mente y

constituyen el

objeto de

explicación e

intervención.

Además al definir

cada unidad de

análisis debe iden-

tificarse el o los

indicadores de

cambio (unidad de

medida), que no

son equivalentes a

la unidad de

análisis.

presentación de los

problemas, éstos pueden

implicar aspectos en la

historia remota o cercana del

consultante, con respecto al

problema actual.

Adquisición: planteamiento

de una posible contingencia

que facilitó el establecimiento

de las conductas problemas.

Mantenimiento: hace

referencia al planteamiento

que establece la relación entre

el comportamiento problema

y los factores contextuales

actuales que lo controlan.

diversos métodos, determinando la

coincidencia de la información

suministrada.

2- Adecuación a la teoría e investigación:

Adecuación de los datos convergentes

con los resultados de investigación.

Como técnicas de recolección de

información se proponen:

1. Entrevista con el/la consultante

2. Entrevista con personas

significativas (familia, amigos,

compañeros de trabajo, entre otros.)

3. Informes de otros profesionales

4. Cuestionarios e inventarios.

5. Autorregistros

6. Observación de las conductas

clínicamente relevantes en el contexto de

interacción terapéutica (Pérez Alvarez,

1996)

Se hace énfasis en la importancia de la

aproximación multimétodo, en diferentes

contextos, incluyendo las interacciones

con el terapeuta, e información

proveniente de diversas fuentes de

acuerdo a la situación particular del

consultante.La justificación debe incluir

de manera específica la información con

base en la cual la hipótesis se plantea.

Mostrar si las hi son plausibles (que

sucedió que permite mostrar eso sucede o

sucedio) y la verificación de ellas

(validación)

HIPOTESIS EXPLICATIVA Esta hipótesis resume y organiza toda la información relevante

para entender el caso y orientar la intervención. Integra todas las hipótesis anteriores que han

sido validadas y aclara el papel de las distintas variables conductuales y contextuales. Se plantea

manteniendo consistencia interna y relación lógica con el análisis descriptivo, explicando el

desarrollo o evolución del problema, y específicamente los factores y los procesos responsables

del mantenimiento del mismo en el momento actual de la vida de la persona o grupo. Asimismo,

este planteamiento debe evidenciar el análisis de la regulación de la conducta verbal, haciendo

énfasis en las relaciones funcionales identificadas a partir de los marcos relacionales, si se

119

formula desde esa teoría. Debe asegurarse de tener suficiente evidencia empírica para los

procesos psicológicos y las variables explicativas que formula.

PLAN DE INTERVENCION El plan de intervención debe responder a las prioridades

identificadas y a lo planteado en la hipótesis explicativa. Al diseñar el plan de intervención debe

considerar las características del consultante, en términos de su proceso evolutivo y factores y

repertorios que puedan aumentar la probabilidad de éxito o fracaso de la intervención, las

condiciones ambientales y del grupo social que pueden verse afectadas por esta y la información

sobre las estrategias de intervención que han probado ser más efectivas en situaciones similares,

con el fin de realizar un análisis de consto-beneficio que garantice la mejor intervención para el

consultante.

OBJETIVOS

ACTIVIDADES

Los objetivos deben estar

formulados en términos de la

conducta del consultante y

especificar los indicadores de

logro para la finalización de la

intervención (Muñoz, 2000).

Deben centrarse en que el

sujeto obtenga un nivel de

ejecución efectivo, considerar

la especificidad de la situación

y el contexto, y ser

individualizados para cada

caso.

El diseño del debe considerar el planteamiento de criterios de

logro que puedan ser comprobados y la metodología, incluidos

procedimientos que describan las acciones que serán

ejecutadas por el terapeuta y el o los consultantes en el

momento de la aplicación (Ballesteros & Rey, 1999)

Para diseñarlo se realiza un análisis de tareas para cada

comportamiento a intervenir y se describen las actividades a

realizar para conseguir los objetivos de la intervención. Se

incluyen las que se realizarán en la sesión y las que se dejarán

como tarea entre sesión y sesión; así mismo, las que se

realizarán con el paciente, con sus familiares y/o con otros

sujetos relacionados con la problemática.

Formulaciones de Caso Clínico de acuerdo al modelo de Caycedo, Ballesteros y Novoa (2008)4

Formulación clínica primera participante

Datos generales (Ver sociodemográficos en Participantes)

Participante LC

Nombre: Luz Alexandra Castro Ruiz

Sesiones de Evaluación: 2

4 Aunque este modelo de formulación está fuertemente comprometido con una lógica Skinneriana, se incluyeron aspectos

centrales desde la perspectiva ACT. Este modelo se uso teniendo en cuenta que constituye un requisito para el trabajo de grado.

120

Sesiones de Intervención: 7

Total sesiones: 9

Análisis descriptivo de caso clínico

Descripción del motivo de consulta

Cliente que cumple criterios de inclusión en el estudio: Evaluación del Impacto de la

Terapia de Aceptación y Compromiso en la Evitación Experiencial de madres de bebés de bajo

peso hospitalizados en la Unidad Neonatal. Se trata de madre primigestante de gemelos varones,

quienes se encuentran hospitalizados en cuidado intermedio. Cuando se le aplica AAQ, refiere

estar interesada en un apoyo psicológico en razón a los problemas con su pareja.

Descripción y operacionalización de las conductas problema

Patrón de evitación experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en

lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican

temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitación

también se manifiesta en la comunicación con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora

de expresar sus necesidades y enviar dobles mensajes a través de actitudes displicentes con el

hijo extramatrimonial de su pareja.

Estado actual- análisis sincrónico

Cuando LC estaba embarazada, sus compañeros de trabajo fueron trasladados a otras ciudades

debido a que llevaban tres años trabajando en la misma seccional y las políticas de la institución

indican que cuando un trabajador cumple este periodo, debe ser reubicado. En dicha ocasión LC

no fue contemplada en la medida por estar en gestación pero después del nacimiento de sus hijos

existe una alta probabilidad de que la trasladen. Esta preocupación fue manifestada por LC a su

pareja quien en principio comentó que si se diera el traslado él cubriría las necesidades de la

madre y los niños, pero ahora parece que se ha retractado. Debido a que sus hijos ya nacieron,

LC se ve obligada a anticiparse al futuro y pensar en lo que debe hacer en caso de que le

notifiquen un traslado. LC piensa que si esto sucede deberá tomar algunas decisiones tales como:

irse con sus hijos a la cuidad donde la trasladen sin contar con apoyo familiar que le ayude en la

crianza, sin contar con la compañía de su pareja y poniendo en riesgo su estabilidad afectiva.

Otra opción es renunciar a su trabajo y quedarse en Bogotá, con sus hijos y su pareja pero sin

tener garantías económicas para cubrir todas las necesidades de los niños y sin ejercer su

121

profesión, algo que tiene un gran valor en su vida. Cuando LC piensa en esto, se preocupa y

experimenta tristeza que manifiesta a través de llanto y pensamientos tales como “no sé qué

hacer” “estoy en un enredo”, sin poder ver claramente soluciones al problema y renunciando a

hacer elecciones por temor a abandonar algunos de sus roles en las áreas valoradas.

El padre de sus hijos tiene un niño de dos años producto de su relación anterior. La madre

de dicho niño le hace llamados constantes con fines económicos o para que participe en diversas

labores de la crianza como el acompañamiento del niño al médico u otras actividades de rutina.

Por otra parte, la pareja de LC ha manifestado que su hijo es muy importante para él; lo cual es

confirmado por LC quien siempre lo nota atento a cubrir cualquier necesidad material o

emocional del niño. Debido al nacimiento de los gemelos, quienes se encuentran hospitalizados

en UCN, el padre asiste a visitarlos sólo en algunas ocasiones porque de acuerdo a lo que él le ha

manifestado a la madre, no puede hacerlo todos los días en razón a sus compromisos laborales.

Por otra parte, su pareja suele llegar a la casa de LC en compañía de su hijo mayor. Ante estos

hechos, la madre piensa que su pareja no ama lo suficiente a ella o a sus bebés. Incluso sospecha

que su pareja le es infiel. Estos pensamientos están acompañados de sentimientos de ira y

tristeza. Son escasas las situaciones en las que confronta a su pareja con lo que le disgusta y

cuando lo hace se irrita sin poder enviar mensajes claros. Cuando experimenta estos estados

emocionales y cognitivos, LC exhibe actitudes displicentes con el niño como ignorarlo o

evadirlo, también es usual que se quede “callada” sin manifestar abiertamente a su pareja lo que

le molesta y lo que siente. Al comienzo, ante la presencia de estas conductas, la pareja de LC

solía hablarle y preguntarle que le sucedía tratando de mediar en los conflictos, pero últimamente

se muestra intolerante frente a esos comportamientos, optando por confrontarla y no hacer

mayores esfuerzos para encontrar soluciones.

Historia, análisis diacrónico

LC creció en el seno de una familia nuclear, donde los padres orientaron a los hijos para

conducir sus vidas de acuerdo con los parámetros socialmente establecidos en lo concerniente al

desarrollo académico y la conformación de hogares de tipo nuclear preferiblemente. De hecho,

los hermanos de LC han cursado carreras técnicas, se desempeñan en ellas y tienen hogares de

conformación familiar nuclear. En cuanto a lo laboral, la madre de LC ha modelado un estilo de

vida donde prima su autonomía para el trabajo y como consecuencia su independencia

económica. La madre de LC tiene un negocio en el primer piso de la casa, de manera que maneja

122

sus finanzas mostrando que es autosuficiente y que no depende de su pareja para cubrir sus

necesidades y gastos personales. Por otra parte, el padre de LC se ha caracterizado por ser un

hombre trabajador; cuando se jubiló de su empleo, pensó en montar un negocio independiente

relacionado con la comercialización de Porcinos, razón por la cual reside en otro municipio

tratando de sacar adelante su pequeña empresa y posteriormente reunirse con su esposa. Estos

modelos han tenido efecto en los valores de LC ya que considera que hombres y mujeres deben

tener roles equitativos y que el hecho de ser mujer no se interpone en la consecución de sus

logros profesionales. También ha referido que es importante para ella “darle un hogar” a sus

hijos en el seno de una familia tradicional conformada por los padres. LC considera importante

que ella y su pareja puedan consolidar una unión duradera en la que ambos puedan encargarse de

la crianza y transmitir a los hijos ciertos valores adquiridos de generación en generación.

La paciente refiere que en su casa todos los miembros de la familia han sido poco

expresivos en lo referente a sentimientos y pensamientos. Señala con especial énfasis que las

manifestaciones de afecto, incluso eran escasas entre sus padres y de estos hacia los hijos.

Adicionalmente, LC refiere que siempre ha tenido dificultades en la interacción social, lo que es

más evidente con sus compañeros de trabajo con quienes se comunica para asuntos estrictamente

necesarios al respecto, LC refiere que siente temor cuando se le acercan y se sonroja, de manera

que para evitar estas emociones pone barreras como voltear la cara o mostrarse ocupada,

impidiendo que los otros establezcan contacto con ella. Por otra parte, el romance que LC tuvo

con su pareja antes de quedar embarazada fue de corta duración, pero aún así ambos decidieron

continuar con la gestación e hicieron planes para organizar un hogar a futuro. Durante el

noviazgo LC siempre supo que su pareja había tenido un fracaso matrimonial y que tenía un hijo

de esa unión; sin embargo, por la intensidad de sus sentimientos este asunto no cobró tanta

relevancia en ese entonces. Durante el embarazo, LC comenzó a sentir rechazo hacia el padre del

bebé e irritabilidad. Cuando él le preguntaba qué le sucedía, ella no respondía, cerrando toda

posibilidad al diálogo. En esta época su pareja se mostraba inquieto por la actitud de LC y

mostró apoyo incondicional y el deseo de asumir una paternidad responsable con la intención de

garantizar a sus hijos bienestar físico y emocional. Después del nacimiento de los niños

comenzaron los conflictos porque según LC, su pareja exhibió cambios en la expresión de su

afecto con ella e inevitablemente comenzó a comparar el ejercicio del rol paterno de su pareja

con el hijo mayor y con sus bebés. LC siente ira al considerar que para el padre es más

123

importante atender las necesidades de su hijo mayor que las de los gemelos y ha decidido enviar

mensajes ambivalentes donde por un lado quiere “mostrar” que puede salir adelante sola con sus

niños, y por otra parte que necesita la ayuda del padre para la crianza de los niños.

Grado de afectación de la problemática

Conducta problema

Patrón de evitación experiencial

Áreas de funcionamiento afectado y gravedad

El área emocional muestra mayor grado de afectación ya que la cliente experimenta

sufrimiento, considerando que no sabe qué hacer ante las pocas probabilidades de encontrar

soluciones en su proyecto vital con las que se sienta plenamente satisfecha. La cliente dice

sentirse triste y fracasada en su intento por tener una relación de pareja sin conflictos y que

pueda ser la base a futuro de un hogar bien constituido.

Afectación de otras personas

El padre de los gemelos de LC se siente comprometido en la toma de decisiones de LC,

ya que estas contemplan cambios en la relación de pareja, la estabilidad familiar y la económica.

Ha manifestado que se siente molesto con los problemas y que ya esta cansado de no poderse

comunicar de forma efectiva con LC.

Condiciones biológicas de la consultante

Ninguna condición biológica que tenga relación con la conducta problema.

Competencias

Tipo de

competencia Descripción

Percepto-

Motoras

En relación con un criterio social donde se espera que la cliente tenga un

funcionamiento perceptual y motor que le permita cumplir con sus

responsabilidades a nivel familiar y laboral, LC no presenta limitaciones

particulares. Su desarrollo perceptivo motor le permite desempeñarse en lo

laboral, familiar así como en los otros roles de su vida.

Afectivas/ En relación con un criterio social donde se espera que la cliente identifique

124

emocionales sentimientos y emociones, se encuentra que LC es capaz de señalar y

reconocer emociones como la tristeza, preocupación y ansiedad. LC es clara

para describir e identificar las situaciones en las cuales sufre, así como los

contextos en los que se presentaban eventos privados con función aversiva.

Académicas Teniendo en cuenta que la cliente proviene de un hogar con bajos recursos

económicos y de un contexto donde la formación profesional no es una

prioridad, es de particular interés que LC haya terminado una carrera técnica.

LC refiere que durante el periodo académico tuvo un desempeño promedio.

Cognoscitivas-

verbales

Presenta un desarrollo cognitivo acorde con la expectativa social. Uso de

pensamiento lógico. No se identifican carencias que puedan interferir en su

desempeño en las distintas áreas de su vida. Lo que piensa está en función de

lo que ha aprendido socioculturalmente y es coherente con ello. Sus metas y

orientaciones coinciden con lo que el entorno esperaría de ella.

Interacción

social

LC presenta dificultades de interacción social. Refiere que en su trabajo

prefiere mantener distancia con sus compañeros al no considerarse hábil para

establecer relaciones con otros. No obstante, LC es capaz de discriminar los

sentimientos de otras personas y en este sentido es solidaria. Refiere que

siempre está dispuesta a colaborarle a sus compañeros en lo que necesitan.

Auto- control LC prefiere y es capaz de actuar en función de las consecuencias a largo

plazo. LC no suele actuar de modo impulsivo, o a la espera de beneficios o

consecuencias a corto plazo. Presenta adecuado control de espera.

Sexual Refiere que es cariñosa con su pareja y que aquello que no expresa

verbalmente lo puede hacer a través de caricias. Manifiesta sentirse

satisfecha con su desempeño sexual.

Salud-

enfermedad

LC está afiliada al sistema de salud y hace uso de él cuando se siente

enferma. Estos comportamientos indican el compromiso de LC con su salud.

Competencias de autoconocimiento

Descripción hecha por el consultante

Valoración del terapeuta

125

Autodescripción La paciente se describe como una

persona con “virtudes y defectos”

que le gusta “escuchar” a los otros,

también se considera “poco sociable”

y con “pocas amistades”, se define

como una persona a la que le gusta

“seguir normas y reglas”, en lo

referente al ámbito laboral, también

se describe como alguien a quien no

le gusta “demostrar debilidad ni

sentimentalismos”, o “pedir perdón”,

habla también en función de lo que

valora negativamente de los otros

como “la hipocresía” o “la mentira”,

también se define en términos de lo

que cree que otros piensan de ella

como “soy creída o antipática”.

Las descripciones que hace sobre sí

misma corresponden a lo observado

en consulta ya que cumple

puntualmente las citas, realiza las

tareas propuestas y muestra un

nivel importante de compromiso

con la terapia, lo cual coincide con

su disposición a seguir las normas.

Aunque por lo general la paciente

ha mostrado una expresión casi

plana del afecto en consulta, en

algunas ocasiones ha llorado

hablando de sus conductas

problema, mostrando abiertamente

sus sentimientos y emociones.

Autoevaluación LA, no emite juicios de valor

respecto a sus autorreferenciaciones.

Cuando se describe en función de lo

que los demás piensan de ella, más

exactamente cuando cree que los

demás la califican de “creída”,

elabora una evaluación negativa de sí

misma. En pocas ocasiones prima un

yo conceptualizado y por lo general

se destacan descripciones del tipo yo

contexto, tales como: “..en el trabajo

cumplo con mis funciones y actúo

con responsabilidad”

Efectivamente, se evidencia que es

un poco distante en la interacción

social. En consulta no muestra

intención de involucrarse

emocionalmente con la terapeuta.

Algunas veces admite preocuparse

por lo que la terapeuta piensa de

ella y exhibe cierta tensión cuando

responde a ciertos ejercicios, ya que

parece que no quiere defraudar.

126

Explicación del

propio

comportamiento

Tiene claras las razones por las

cuales se comporta de determinadas

maneras y las ejemplifica muy bien.

En algunas oportunidades, cuando se

le preguntan las razones de su

comportamiento, dice “no sé”.

En consulta es capaz de elaborar

análisis lógicos y secuenciales

acerca de la temporalidad de los

eventos, así como relaciones

causales.

Contextos de funcionamiento

Contexto Descripción del contexto

Comportamientos que se

presentan

Familiar En relación con los bebés: familia

conformada por abuela materna de 50

años, ocupación independiente e hija

(cliente). Al egreso hospitalario los

gemelos de la cliente vivirán con su madre

y abuela. Actualmente el abuelo materno,

aunque tiene relación afectiva con la

abuela materna, reside en otra ciudad por

motivos de trabajo. La abuela se muestra

preocupada por la salud de sus nietos y

está dispuesta a apoyar a la madre en la

crianza. La cliente tiene dos hermanos

adultos y aunque estos ya no viven en casa

las relaciones con ellos son adecuadas. El

más distante de la familia es el padre dado

que reside en otra ciudad. La cliente

describe la relación de sus padres como

respetuosa pero donde la expresión del

La abuela materna y la cliente

tienen una relación estrecha,

caracterizada por comunicación

permanente, donde la paciente le

confía a su madre sus estados

emocionales y sus problemas,

incluso el estado actual en su

relación de pareja y todo lo

concerniente a la evolución en la

salud de sus gemelos. La

interacción entre las dos es

respetuosa, la madre a veces le da

consejos sobre las posibles

soluciones a los conflictos, pero

permite que LC decida libremente

sobre sí misma. LC tiene relación

afectuosa con sus hermanos, les

colabora cuando tienen

127

afecto es escasa. dificultades y espera lo mismo

cuando sus bebés salgan del

egreso hospitalario ya que deben

ser cangureados 24 horas. La

cliente ha reconocido que aunque

ella y su familia visitan a su padre

eventualmente, le falta

comunicarse más con él y estar

más pendiente.

Laboral Su trabajo consiste en revisión de

pasaportes en el departamento de

migración. Refiere que las relaciones entre

compañeros y jefes son cordiales; sin

embargo, todos están expuestos a ser

trasladados después de llevar más de tres

años trabajando en la misma seccional.

Este es el tiempo cumplido por la cliente

en la institución. Mientras se encontraba en

embarazo, todos sus compañeros fueron

trasladados a otras seccionales de otras

ciudades, pero ella no fue contemplada en

la medida por encontrarse embarazada.

LC se relaciona de forma cordial

con sus compañeros pero no

establece relaciones cercanas o

afectuosas con ellos. Refiere que

presumiblemente la perciben

como alguien “creída” debido a

que los evade cuando quieren

hablar con ella. LC cumple con

sus funciones en el trabajo y

responde efectivamente a las

labores encomendadas. Tiene

relaciones cordiales con sus jefes.

Relación de

Pareja

La cliente tiene relación afectiva desde

hace un año con el padre de sus bebés,

quien vive con su familia extensa materna.

Su pareja confecciona y comercializa

chaquetas en un negocio de su propiedad.

Ella lo describe como alguien ambicioso,

que quiere demostrarle a su familia que ha

sido capaz de salir adelante con esfuerzo y

LC se describe como una persona

cariñosa en su relación afectiva.

Refiere que el afecto que no es

capaz de expresar con palabras, lo

exhibe a través de caricias y

detalles con su pareja. Admite que

siempre que hay peleas o conflicto

por los motivos descritos, ella

128

que quiere obtener reconocimiento a través

de la consecución de cosas materiales.

Adicionalmente, le gusta que cuando lleva

a su novia con la familia ella muestre buen

aspecto personal ya que le preocupa lo que

los demás piensen o digan de él y lo que le

rodea. La relación de pareja se encuentra

en estado de crisis, especialmente desde el

nacimiento de los bebés. Las fuentes de

conflicto tienen que ver con el nivel de

atención que el padre le presta a los niños

en comparación con el que el padre le da a

su hijo mayor (producto de unión anterior).

También existen otras fuentes de conflicto

como la sospecha de la cliente de que su

pareja se una nuevamente a su

excompañera. También ha percibido que la

intención de apoyarla en caso de traslado

no es tan firme como lo expresaba en el

periodo de gestación. La cliente piensa que

su pareja ha perdido el amor por ella, lo

que le genera sufrimiento.

espera a que sea él quien pida

perdón o intente arreglar las

cosas, por el contrario ella

prefiere guardar silencio. Una de

las maneras a través de las cuales

la cliente expresa su

inconformidad en lo referente al

nivel de atención que su pareja

muestra con el hijo mayor, es

comportarse de modo indiferente

con el niño o ignorarlo.

Social La consultante cuenta con pocas amigas.

No tiene redes de apoyo adicionales a las

mencionadas.

La interacción social de la

paciente se limita a la relación con

sus compañeros de trabajo y los

familiares de su pareja. Con todos

establece relaciones distantes,

donde les formula preguntas

relacionadas con tareas cotidianas.

Religioso/ La paciente es de afiliación religiosa Desde el nacimiento de los

129

espiritual católica. Asiste eventualmente a misa y no

es fiel seguidora de los preceptos católicos.

gemelos y su hospitalización en

UCN, la cliente ha fortalecido su

área espiritual y suele orar para

que sus hijos se recuperen pronto

y superen todo riesgo de salud.

Recursos facilitadores del proceso terapéutico

Es una cliente con adecuada adherencia al tratamiento. Se muestra dispuesta a participar

de los ejercicios propuestos y realizar las tareas en consulta. Es muy receptiva con la información

y aunque es clara para expresar sus perspectivas también es capaz de admitir otros puntos de

vista.

Formulación de hipótesis

Unidad de análisis

Patrón de evitación experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en

lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican

temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitación

también se manifiesta en la comunicación con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora

de expresar sus necesidades y tener actitudes displicentes con el hijo extramatrimonial de su

pareja.

Hipótesis

Hipótesis de predisposición: El alto grado de valor que la cliente le otorga a su

independencia económica, a su desarrollo profesional y a su estabilidad afectiva y familiar

proviene de aprendizajes que tienen su origen en la crianza y que han sido modelados por sus

padres (especialmente por la madre). Dichos aprendizajes sientan las bases para que en

circunstancias donde se ve obligada a tomar decisiones, experimente malestar emocional y a fin

de minimizarlos, exhiba comportamientos de evitación. Por otra parte, una niñez, donde LC

observó una comunicación entre sus padres caracterizada por escasa expresividad emocional, es

una circunstancia que predispone al aprendizaje de modelos en la comunicación de pareja donde

prima la evitación cuando surgen los conflictos.

130

Hipótesis de adquisición:

El desarrollo del lenguaje de LC, como una actividad simbólica relacional comienza

desde la niñez, donde a través de el modelamiento aprende que evitar tiene una función de

reforzamiento negativo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte de

reforzamiento positivo por cuanto complace el criterio social de evitar como un código

generalizado para “estar bien”. Dichos aprendizajes se adquieren en la niñez y se fortalecen en

circunstancias en las que aparecen eventos privados valorados como negativos. Tal es el caso de

la ansiedad asociada a las interacciones sociales en la adolescencia y más adelante en la tristeza

asociada a los conflictos en las relaciones de pareja o las preocupaciones asociadas a la toma de

decisiones.

Hipótesis de mantenimiento: La EE se convierte, entonces en una clase funcional q

resulta efectiva a corto plazo por cuanto reduce la tristeza y preocupaciones de LC (para quien

dichos eventos son indeseables), frente a la necesidad de hacer elecciones entre sus metas

valoradas. En el contexto de pareja ésta EE también resulta útil por cuanto abstenerse de

confrontar a su pareja o de manifestarle abiertamente sus necesidades, reduce el temor indeseable

a confirmar que su pareja ya no la ama lo suficiente. Por otra parte exhibir comportamientos

evitativos en la comunicación de pareja, tiene beneficios para LC por cuanto obtiene atención

por parte de su compañero.

Justificación y soporte de las hipótesis

La justificación de las hipótesis se basa en convergencia de la información recolectada

durante la evaluación de caso clínico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basó

en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto

terapéutico.

La EE fue evaluada a través del AAQ, en tres momentos distintos. La primera aplicación

se hizo antes de la intervención (Línea base). La segunda, en la mitad de la intervención y la

tercera en la séptima o última sesión de intervención. Ver Tabla 3.

Dicha evitación también está soportada en la evaluación realizada a partir del Hexaflex

que evidencia procesos psicológicos de flexibilidad en la consultante, incluida la aceptación

como un proceso opuesto a la EE. Ver Figura 1.

131

Las hipótesis están soportadas por adecuación a la teoría e investigación, que ilustra lo

siguiente:

A través de las observaciones se pudo determinar un nivel de sufrimiento en la cliente y

como consecuencia comportamientos evitativos cuya función era la de reducir el malestar. El

concepto de sufrimiento para la cliente y su contexto se encuentran en un marco de oposición

con el bienestar psicológico y las acciones comprometidas lo cual es apoyado por Wilson y

Luciano (2002), para quiénes el significado del sufrimiento es de origen social, siendo

equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de incapacidad para actuar; en este

sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a normalidad y guarda una relación

causal con el hecho de actuar. Wilson y Luciano (2002) también afirman que la respuesta a los

eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el desarrollo los niños

aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o sentir.

Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirección, combinación y

transformación de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser aversivas, de

manera que las estrategias de evitación pueden llegar a tener éxito potenciando la función

aversiva de los eventos privados como el carácter aversivo de las respuestas a tales eventos.

El marco teórico de la presente investigación sustenta la naturaleza de la evitación

experiencial como fenómeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una

clase funcional de conducta. Ver página 21.

Hipótesis explicativa

Cuando los valores asociados al desarrollo laboral, afectivo y familiar que fueron modelados por

los padres en la niñez, se ven amenazados, se desencadenan eventos privados indeseables tales

como indecisión y preocupación en la cliente, quien en su afán por minimizarlos exhibe un

patrón de EE que resulta efectivo a corto plazo porque cumple con reducir dichos eventos con

función aversiva, pero que representa costos a largo término, debido a que le impide ir en

dirección a sus metas valiosas. Por otra parte, los estilos comunicativos de LC, que fueron

aprendidos por modelamiento de sus padres, adquieren función de reforzamiento negativo toda

vez que reducen el malestar psicológico proveniente de los conflictos de pareja y también de

reforzamiento positivo toda vez que usándolos la cliente recibe atención por parte de su pareja.

132

Plan de intervención

Objetivos

Actividades5

Objetivos Sesión Uno

1. Aclarar el contexto de la Terapia

2. Identificar los valores de la cliente

3. Evaluar áreas problemáticas y dominios en los que hay

inflexibilidad psicológica.

Técnicas ACT empleadas

1. Metáfora de los dos escaladores

2. Metáfora del Jardín

3. Metáfora del vaso sucio

4. Metáfora del diente enfermo

5. Metáfora de conocer el lugar

Objetivos Sesión Dos

1. Entrenar en conciencia plena

2. Fomentar la aceptación a través del contacto con el

momento presente

3. Darse cuenta de los contenidos del yo.

4. Fomentar la defusión cognitiva a través del contacto

con el momento presente y el flujo de la observación de

los eventos privados

5. Evaluar dominios de flexibilidad psicológica.

Técnicas ACT empleadas

1. Ejercicio de Mirar el entrecejo

2. Ejercicio de observar el punto rojo

en la hoja blanca

3. Ejercicio de exposición

Objetivos Sesión Tres

1. Fomentar la aceptación de los eventos privados

2. Fomentar el contacto con el momento presente

3. Promover conciencia plena

4. Clarificar valores y reconocer el costo de las elecciones

5. Promover defusión cognitiva

6. Promover la acción comprometida

7. Evaluar dominios de flexibilidad psicológica

Técnicas ACT empleadas

1. Hacer un “serio”

2. Ejercicio del Maní

3. El ejemplo de la Pera

4. Metáfora de la tortuga

Objetivos Sesión Cuatro

1. Evaluar autoconocimiento

Actividades realizadas y Técnicas

ACT empleadas

5 Las actividades relacionadas en todas las formulaciones, pertenecen al manual de Wilson y Luciano (2002) y a ejercicios

experienciales referidos por Pablo Gagliesi en conferencias del Congreso Latinoamericano de Psicoterapias cognitivas.

133

2. Promover Yo proceso, alterando la literalidad,

distinguiendo el Yo contenido del Yo contexto.

3. Promover la defusión cognitiva

4. Evaluar el nivel de acción comprometida con los

valores

5. Evaluar Evitación Experiencial AAQ

6. Evaluar dominios de flexibilidad psicológica

1. Lectura de la tarea de

Autoconocimiento

2. Revisión de tarea conductual de

defusión

3. Ejercicio del observador

4. Segunda aplicación de AAQ

Objetivos Sesión Cinco

1. Dado el puntaje obtenido en AAQ se pretende fortalecer

el valor de la desesperanza creativa.

2. Fomentar alternativas al control de los eventos privados

3. Promover la aceptación de los eventos privados

4. Fomentar la defusión cognitiva

5. Evaluar dominos de flexibilidad psicológica

Técnicas ACT empleadas

1. Metáfora del granjero y el asno

2. Metáfora del esquiador

3. Metáfora del dentista

4. Metáfora de las olas en la playa

Objetivos Sesión seis

Evaluar experiencia y acción comprometida dado el

egreso de uno de los bebés.

1. Fortalecer el contacto con el momento presente y la

desliteralización

2. Fortalecer la aceptación de los eventos privados

3. Afianzar valores

4. Afianzar acción comprometida.

5. Evaluar dominos de flexibilidad psicológica

Técnicas ACT empleadas

1. Metáfora de la tortuga

2. Ejercicio del dique con agujeros

Objetivos sesión siete

1. Fortalecer el contacto con el momento presente y la

desliteralización

2. Retroalimentación del proceso terapéutico

3. Evaluar evitación experiencial: AAQ

4. Cierre

5. Evaluar dominos de flexibilidad psicológica

Actividades realizadas y Técnicas

ACT empleadas

1. Ejercicio del Limón

2. Tercera aplicación de AAQ

134

Formulación clínica segunda participante

Datos generales (Ver sociodemográficos en Participantes)

Participante AC

Nombre: Astrid Cuenca Muñoz

Sesiones de Evaluación: 2

Sesiones de Intervención: 7

Total sesiones: 9

Análisis descriptivo de caso clínico

Descripción del motivo de consulta

Cliente que busca apoyo por psicología después de un taller de adaptación

intrahospitalaria de plan canguro. Refiere sentirse muy triste porque su bebé de bajo peso

hospitalizada en unidad neonatal no ha tenido evolución adecuada.

Descripción y operacionalización de las conductas problema

Patrón de evitación experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras

madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su

bebé hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la función de evitar toda vez

que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustración,

frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evolución durante la estancia hospitalaria. Al

respecto refiere “..es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de

la unidad y Ana María no sube de peso y sigue ahí…ya estoy cansada, quisiera salir

corriendo..me siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los

planes por buscar empleo en su profesión, por temor a que no la contraten; al respecto refiere:

“..a veces pienso que para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando

135

AC experimenta dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que

sus metas son inalcanzables.

Estado actual- análisis sincrónico

Ante la presencia de “malas noticias” en la unidad neonatal en lo que respecta al estado

de su hija, asociadas a disminución en el peso, poca ganancia del mismo respecto a lo esperado,

requerimiento de tratamiento de antibióticos u otros que impliquen una inadecuada o lenta

evolución de su hija, AC llora, experimenta tristeza, ansiedad y sentimientos de frustración que

califica como emociones negativas que necesita poner bajo control. Como consecuencia AC hace

reflexiones frecuentes con otras madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las

posibles razones por las que su bebé hospitalizada evoluciona lentamente, lo que de manera

temporal le ayuda a minimizar los eventos privados señalados con función aversiva.

Por otra parte, cuando AC tiene necesidades económicas para cubrir los gastos del hogar,

reflexiona sobre su estatus laboral recordando que no ha ejercido su profesión desde que se

graduó del pregrado, frente a ello, AC experimenta tristeza y como consecuencia se culpa a sí

misma de haber tomado decisiones apresuradas en el pasado, que no le permitieron

desempeñarse en esta área, adicionalmente, se lamenta por la inversión de tiempo y dinero que

representó haber estudiado la carrera. También, se abstiene de enviar hojas de vida temiendo que

será rechazada y no la contratarán.

Historia, análisis diacrónico

AC nació en el seno de una familia donde la madre tuvo que hacerse cargo del

sostenimiento económico de los hijos. AC siempre calificó a su madre como una persona

supremamente conflictiva con todas las personas de su entorno, incluidos sus inquilinos y sus

propias hijas a quienes ha demandado infructuosamente varias veces, con el fin de reclamar sus

bienes económicos. Durante la infancia y la adolescencia, AC se convirtió en la hija que estuvo

más pendiente de las necesidades de la madre, en ese entonces era tolerante con las

provocaciones y agresiones de su madre. El alto control de la madre sobre AC caracterizado por

no dejarla salir a interactuar con otros, supervisar estrictamente sus horarios de llegada a la casa,

entre otros, imposibilitó que AC durante su adolescencia estableciera interacciones con otros, de

manera que no tuvo novios o amigos (as) cercanos en esa época. Estas circunstancias eran

convenientes para la madre quien esperaba que AC fuese su “bastón en la vejez”. Cuando AC

136

entró a la universidad e iba en cuarto semestre de la carrera, conoció a su primer y único novio

quien es hoy su esposo y padre de sus dos hijas. Fue entonces, cuando su madre se opuso a la

relación y desde ese momento comenzó a entrometerse en la misma, descalificando a la pareja de

AC, agrediéndolo y humillándolo; también demeritaba la vida de AC, quejándose de su

supuesta falta de apoyo económico y “abandono” desde que AC inició la relación.

El afán de AC por abandonar el hogar materno e incursionar en una vida independiente

donde por fin tenía acceso a interactuar con el sexo opuesto, la condujeron a casarse y a tener su

primera hija lo que impidió su ejercicio profesional. Por otra parte, su nueva familia nuclear se

convirtió en el contexto más importante de su vida de manera que al ser lo más valorado era lo

más temido de perder. AC ha referido que hasta el momento no ha querido contarle a su mamá

que su bebé ya nació y que fue prematura porque teme que la madre se aproveche de esa

circunstancia para agredirla emocionalmente. Debido a esa presión ejercida por su madre y al

temor de perder a su bebé, AC experimenta tristeza y dificultades para afrontar la hospitalización

de su bebé, quien lleva cerca de dos meses en la unidad neonatal. Sin embargo, pese a que su

familia es lo más importante para ella, AC mira con nostalgia el hecho de no haberse

desarrollado profesionalmente debido a que eligió casarse y ser madre; sin embargo, ha intentado

conseguir trabajo como bacterióloga pero por su falta de experiencia no la contratan, lo que hace

que quiera abandonar del todo la búsqueda de trabajo en su profesión y se rinda por temor al

fracaso.

Grado de afectación de la problemática

Conducta problema

Patrón de evitación experiencial

Áreas de funcionamiento afectado y gravedad

El área emocional se ve afectada ya que la cliente se ve inmersa en un ciclo de tristeza.

La gravedad de la problemática se evidencia por su miedo a actuar, lo que no le permite ir en

dirección a sus valores.

Afectación de otras personas

137

Esa situación afecta a su pareja quien conoce de cerca la situación emocional de AC y se

preocupa por su bienestar. Si bien la preocupación de su pareja no es problemática o

disfuncional, a veces se la manifestada a AC, mostrando que las dificultades de AC representan

cierto grado de importancia para él.

Condiciones biológicas de la consultante

Ninguna relevante relacionada con la conducta problema.

Competencias

Tipo de

competencia Descripción

Percepto-

Motoras

De acuerdo con un criterio social que demanda que la cliente tenga un

desempeño óptimo como recepcionista y como madre o esposa, la cliente

cuenta con adecuadas habilidades a nivel perceptivo motor, que le permiten

responder a dicha demanda. La cliente presenta miopía, pero usa gafas

formuladas lo que le permite desenvolverse sin problemas.

Afectivas/

emocionales

Teniendo en cuenta un criterio donde se espera que la cliente reconozca y

exprese sus estados emocionales, se encuentra que AC es capaz de

identificarlos en sí misma y relacionarlos con situaciones específicas.

También se observa que actualmente presenta tristeza por el estado de salud

de su hija y la lenta evolución que ha tenido y que ha representado una

estancia hospitalaria prolongada. AC es capaz de reconocer estos

sentimientos pero admite que está cansada y que ya no quiere seguir

exponiéndose a la preocupación o a la tristeza, de manera que está haciendo

todo lo posible por salir pronto de la Unidad.

Académicas AC se graduó de la universidad hace 5 años aproximadamente. Refiere que

su desempeño académico fue destacado y que sus promedios siempre fueron

los mejores en la carrera. De acuerdo al criterio social, este hecho muestra

que ha tenido éxito académico y que su desempeño estaba por encima de la

norma.

Cognoscitivas- AC muestra razonamiento lógico mayor a lo esperado en la población de

138

verbales madres de bebés hospitalizados en el HUCSR. AC es capaz de sacar

conclusiones y establecer relaciones entre eventos de manera rápida y

adecuada. Es particular su capacidad de abstracción y para derivar a partir de

las metáforas.

Interacción

social

AC es una persona amable en el trato con los otros y receptiva. Debido a la

estancia prolongada de su bebé en la unidad neonatal, ha conocido otras

madres y ha entablado relaciones cercanas con ellas. Algunas mamás en

situación de crisis la buscan para pedirle consejos a lo que ella responde de

acuerdo con su orientación religiosa. Las relaciones sociales de AC se dan en

la congregación religiosa a la que asiste una o más veces por semana. AC es

solidaria con los otros y cálida en la interacción. Dichas cualidades se ajustan

a lo esperado en el medio hospitalario dado que la situación emocional de las

madres por lo general requiere el apoyo de otros.

Auto- control AC es capaz de contemplar consecuencias a corto y largo plazo; sin embargo

es capaz de actuar en función de beneficios a largo plazo. Presenta adecuado

control de espera.

Sexual AC manifiesta que es afectuosa con su esposo y que está pendiente de

atender todas sus necesidades. Manifiesta sentirse satisfecha con la forma de

expresar el afecto. No refiere problemas en esta área. Según lo reportado por

la paciente, su comportamiento en ésta área, se ajusta a lo esperado por su

pareja.

Salud-

enfermedad

AC contempla primero la salud de sus hijas que la propia. Poco le importa lo

que pueda pasar con ella con tal de que sus hijas tengan bienestar físico. Este

comportamiento se ajusta al criterio social que espera que las madres

protejan a sus hijos pero los comportamientos de protección hacia su propia

salud no se ajustan al criterio social que espera que las personas tengan un

buen nivel de autocuidado.

Competencias de autoconocimiento

Descripción hecha por el consultante Valoración del terapeuta

139

Autodescripción AC realiza la siguiente descripción

de sí misma cuando se le pregunta

quién es: “soy una hija de Dios, soy

una persona con muchas

capacidades, soy una persona

sensible, soy una persona

emprendedora, amable, gracias a

Dios soy mamá de dos hermosas

hijas, soy hija, soy esposa, soy

hermana, soy bacterióloga.

Físicamente, soy fornidita, estatura

promedio, mi cabello es largo, mis

ojos son cafés, dientes pequeños, soy

un poco malgeniada, soy un poco

indecisa, soy introvertida cuando

atravieso por dificultades, a veces no

persevero lo suficiente, me falta

constancia”.

Claramente desde la primera

evaluación, AC muestra su

afiliación religiosa-espiritual y

desde allí se describe teniendo en

cuenta que es un elemento que la

define. En consulta, varias veces

habla de Dios y de su importancia

en su vida. La indecisión y la falta

de perseverancia frente a sus metas

de valor es algo que se ha

evidenciado en la consulta de

acuerdo con lo que expresa.

Autoevaluación Los juicios de valor que hace sobre sí

misma hacen referencia a su

temperamento: “soy malgeniada” y

sus dificultades a la hora de tomar

decisiones tales como la falta de

constancia o el temor a fracasar.

Estos juicios son “negativos” para la

cliente y sugieren su necesidad de

cambiarlos ya que le han generado

problemas con el entorno.

La cliente es clara al reconocer sus

“falencias”, aunque no aclara los

contextos en los cuales es irascible

o frente a qué aspectos le es difícil

tomar decisiones.

Explicación del La cliente explica su comportamiento La cliente es una mujer con una

140

propio

comportamiento

en situaciones específicas. Establece

relaciones coherentes entre

antecedentes y conducta. También

habla de su comportamiento en

relación con designios dictados por

Dios debido a su fuerte afiliación

religiosa.

gran facilidad para establecer

relaciones lógicas entre distintos

sucesos. Sus creencias religiosas si

bien están presentes en sus

discursos, no impiden que

establezca relaciones nuevas o que

atribuya a Dios una causalidad total

a su comportamiento o a las

circunstancias que la rodean.

Contextos de funcionamiento

Contexto Descripción del contexto Comportamientos que se

presentan

Familiar AC proviene de una familia conformada

por su madre y hermanas quienes viven en

otros hogares de forma independiente. Su

madre reside en una vivienda de su

propiedad con apartamentos arrendados a

personas ajenas a su familia. Las hermanas

de AC y su madre tienen relaciones

distantes por cuenta del carácter

conflictivo de la madre. AC vive con

familia extensa que reside en vivienda

compartida con inquilinos intra y

extrafamiliares. AC vive con su suegra, su

cuñada adolescente, su esposo con el que

está casada desde hace 9 años y su hija

mayor quien tiene 5 años. A la familia se

sumará una bebé recién nacida quién se

encuentra hospitalizada en Unidad

AC tiene una relación distante con

su madre debido a los conflictos

mencionados. AC la visita

eventualmente y la confronta cada

vez que le habla mal del padre a

su hija de 5 años o cuando la

critica. AC tiene una relación

cordial con sus hermanas pero la

relación es distante debido a que

tienen sus hogares y refiere poco

tiempo para interactuar con ellas.

La cliente tiene hábitos de aseo y

orden distintos a los de su suegra

de manera que cuando no

encuentra las cosas en su lugar,

experimenta ira e inconformidad

que prefiere no manifestar para

141

neonatal del HUCSR. AC refiere que todos

los miembros de la familia son Cristianos

de manera que los valores religiosos son

comunes a todos los miembros. Dice que

las interacciones se basan en el respeto y

que difícilmente surgen conflictos o

altercados, con las personas que vive.

evitar conflictos, pese a esto

califica como “buena” la relación

con su suegra quien apoya la

crianza de la hija mayor y

eventualmente ayuda con

quehaceres domésticos. AC

califica como “buena”, la relación

con su cuñada adolescente.

También refiere ser afectuosa con

su esposo y con su hija y estar

pendiente de todas sus

necesidades. Se considera una

esposa y madre que cumple con

las labores domésticas y de

protección propias de sus roles de

esposa y madre.

Laboral AC trabaja en la Universidad de los Andes

como recepcionista. Allí comparte oficina

con una compañera con quien tiene

muchos conflictos. AC refiere que su

compañera se queja permanentemente con

los jefes sobre la supuesta “ineficacia” de

AC. Manifiesta que su compañera dice

mentiras y siempre está tratando de ponerla

en contra con los jefes. Adicionalmente, se

muestra irascible cuando AC no le presta

dinero o cuando AC recibe elogios por su

trabajo. Los jefes han mostrado aprecio

hacia AC y se han solidarizado con ella en

el momento actual dado el estado de salud

El conflicto con su compañera de

trabajo es incómodo para AC

quien ha optado por no prestarle

atención en asuntos que considera

irrelevantes y confrontarla cuando

es necesario. Por otra parte AC se

describe como una persona

diligente en el trabajo que realiza

oportunamente sus actividades,

llega puntualmente al trabajo y

cumple con las demandas de su

cargo.

142

de su hija. Tal ha sido la colaboración que

quieren extender su periodo de licencia de

maternidad para que pueda cuidar de la

niña apropiadamente.

Relación de

Pareja

El esposo de AC trabaja como conductor

de taxi. La pareja convive hace 9 años y

están casados por lo civil y a través de

matrimonio cristiano. Las dos hijas de la

pareja han sido planificadas. AC y su

esposo trabajan y cubren las necesidades

económicas del hogar. El esposo de AC

participa activamente en la crianza.

Cuando los padres están ausentes por

trabajo, su hija mayor asiste al colegio y la

suegra de AC la recoge y cuida de ella

mientras la pareja llega. AC refiere que su

esposo la apoya en todas sus metas, que la

trata con respeto y que es afectuoso.

Manifiesta que él y sus hijas son las

personas más importantes en su vida.

AC refiere que es afectuosa con

su esposo, que lo atiende cuando

llega del trabajo, siempre está

dispuesta a escuchar sus vivencias

del día a día. Se considera una

esposa fiel y seguidora de valores

cristianos que le permiten aportar

para la estabilidad en su relación

de pareja.

Social AC interactúa con los miembros de la

congregación cristiana a la que asiste.

AC refiere que interactúa con los

miembros de su comunidad de

forma frecuente dentro de las

actividades propias de la iglesia.

Sin embargo esta comunicación

no se extiende cuando está en su

casa o con su familia.

Religioso/

espiritual

AC es adepta de una congregación

Cristiana llamada “Manantial de Vida

Eterna”. Los encuentros religiosos están

AC asiste con frecuencia mínima

de una vez a la semana pero

procura sacar más tiempo para

143

programados varias veces en la semana.

AC conoce varias familias y personas que

acuden a esta congregación, donde las

relaciones son cordiales y comparten

distintos tipos de ceremonias.

asistir varias veces en ese periodo.

AC ora con frecuencia y más

ahora debido al estado de salud de

su hija. AS tiene fe de que su niña

mejorará y en momentos de crisis

acude a la oración para sentirse

“fuerte”. AC considera que sus

decisiones están guiadas por el

espíritu santo y que Cristo le

habla a través del pastor de su

iglesia o de otras personas que le

dan buenos consejos.

Recursos facilitadores del proceso terapéutico

AC acude puntualmente a las citas. Se muestra amable y receptiva con la terapeuta. Su

familia sabe que asiste con regularidad a las citas lo cual no ha sido señalado negativamente por

ningún miembro de la familia. AC es autónoma en la decisión de ir a terapia y muestra total

compromiso y disposición.

Formulación de hipótesis

Unidad de análisis

Patrón de evitación experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras

madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su

bebé hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la función de evitar toda vez

que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustración,

frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evolución durante la estancia hospitalaria. Al

respecto refiere “.es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de

la unidad y Ana María no sube de peso y sigue ahí, ya estoy cansada, quisiera salir corriendo..me

siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los planes por buscar

empleo en su profesión, por temor a que no la contraten; al respecto refiere: “..a veces pienso que

para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando AC experimenta

144

dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que sus metas son

inalcanzables.

Hipótesis

Hipótesis de predisposición:

El anhelo de AC por establecer interacciones afectivas y por escapar del excesivo control

ejercido por su madre, entre otras circunstancias, la condujeron a formalizar una relación de

pareja bajo el matrimonio y posterior planificación de los hijos, de manera que el bienestar

familiar se convierte en un área altamente valorada para AC, dejando en segundo plano otras

áreas como el desarrollo profesional que más adelante vuelven a posicionarse como prioritarias.

Cuando estos valores se ven amenazados, aumenta el riesgo de que AC, tenga alteraciones

emocionales y como consecuencia, surge en ella la necesidad de evitar dichos eventos privados.

Por otra parte, una infancia donde la inflexibilidad psicológica fue modelada por su madre,

siembra el terreno para apropiarse de la EE como una estrategia para minimizar los eventos

privados indeseables.

Hipótesis de Adquisición:

El desarrollo del lenguaje de AC, como una actividad simbólica relacional comienza

desde la niñez, donde a través de distintos procesos de aprendizaje aprende que evitar tiene una

función de reforzamiento negativo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte de

reforzamiento positivo por cuanto complace el criterio social de evitar como un código

generalizado para “estar bien”.

Hipótesis de mantenimiento:

La evitación experiencial se convierte, entonces en una clase funcional q resulta efectiva

a corto plazo por cuanto reduce los niveles de ansiedad y sentimientos de frustración de AC (para

quien dichos eventos son indeseables), frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta

evolución durante la estancia hospitalaria. En el contexto laboral también resulta útil por cuanto

abstenerse de enviar hojas de vida reduce los temores de ser rechazada al postularse a un empleo,

temores que también son eventos privados indeseables. Por otra parte, la comunidad religiosa a

la cual AC pertenece, perpetúa la evitación experiencial por cuanto hace atribuciones negativas

de algunos sentimientos (como la ansiedad y la depresión) y les da atribuciones causales como

factores que impiden la acción.

145

Justificación y soporte de las hipótesis

Justificación de las hipótesis:

La justificación de las hipótesis se basa en convergencia de la información recolectada

durante la evaluación de caso clínico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basó

en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto

terapéutico.

La EE fue evaluada a través del AAQ, en tres momentos distintos. La primera aplicación

se hizo antes de la intervención (Línea base). La segunda, en la mitad de la intervención y la

tercera en la séptima o última sesión de intervención. Ver Tabla 4

Dicha evitación también está soportada en la evaluación realizada a partir del Hexaflex

que evidencia procesos psicológicos de flexibilidad en la consultante, incluida la aceptación

como un proceso opuesto a la EE. Ver Figura 2.

Las hipótesis están soportadas por adecuación a la teoría e investigación, que ilustra lo

siguiente:

A través de las observaciones se pudo determinar un nivel de malestar psicológico en la

cliente y como consecuencia comportamientos evitativos cuya función era la de reducir dicho

malestar. El concepto de sufrimiento para la cliente y su contexto se encuentran en un marco de

oposición con el bienestar psicológico y las acciones comprometidas lo cual es apoyado por

Wilson y Luciano (2002), para quiénes el significado del sufrimiento es de origen social, siendo

equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de incapacidad para actuar; en este

sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a normalidad y guarda una relación

causal con el hecho de actuar. Wilson y Luciano (2002) también afirman que la respuesta a los

eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el desarrollo los niños

aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o sentir.

Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirección, combinación y

transformación de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser aversivas, de

manera que las estrategias de evitación pueden llegar a tener éxito potenciando la función

aversiva de los eventos privados como el carácter aversivo de las respuestas a tales eventos.

146

El marco teórico de la presente investigación sustenta la naturaleza de la evitación

experiencial como fenómeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una

clase funcional de conducta. Ver página 21

Hipótesis explicativa

Una infancia caracterizada por modelamiento de inflexibilidad psicológica por parte de su

madre, así como un excesivo control del que quiere liberarse, predisponen en la cliente el

desarrollo de un patrón de EE, que se instaura en el repertorio comportamental a lo largo de la

vida y en la medida que surgen los problemas, convirtiéndose en una clase funcional de

comportamiento que tiene por objeto minimizar el malestar psicológico y todos los eventos

privados indeseables derivados de la toma de decisiones y de eventos que se salen de su control

como es el caso de la hospitalización prolongada de su bebé y su lenta evolución. La EE en esta

cliente, es mantenida no solo por su efectividad a corto plazo, sino también porque es reforzada

por un contexto religioso al que pertenece y que ve en la evitación una solución a los eventos

privados valorados de forma negativa.

Plan de intervención

Objetivos

Actividades

Objetivos sesión uno

Establecer el contexto de la terapia aclarando rol del

terapeuta y de la cliente, dinámica de la terapia,

importancia de conocer la experiencia de la cliente, la

probabilidad de experimentar dolor en las sesiones y su

significado, explorar los valores de la cliente

Evaluar procesos de inflexibilidad psicológica

Metáfora de los dos escaladores

Metáfora de conocer el lugar

Metáfora del vaso sucio

Metáfora del diente enfermo

Metáfora del Jardín

Objetivos sesión dos

Que la cliente pueda vivenciar conciencia plena y darse

cuenta como bases para experimentar la aceptación.

1. Que la cliente encuentre el significado de las

experiencias que pueden ser amenazantes.

Ejercicio de observar un punto fijo

y ampliar la perspectiva.

Metáfora del granjero y el asno

Metáfora de las olas en la playa

147

Que la cliente encuentre en la aceptación una alternativa

al control de los eventos privados

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Objetivos sesión tres

Que el cliente se ponga en contacto con sus valores y

clarifique los obstáculos actuales para ir en su dirección.

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Evaluación narrativa de valores

Ejercicio del epitafio

Objetivos sesión cuatro

1. Fortalecer la aceptación como alternativa al control de

los eventos privados

2. Que el cliente pueda vivenciar los costos de una

elección cuando se quiere ir en función de las metas

valoradas.

Fortalecer en la cliente su compromiso con lo que le

importa y las acciones asociadas a su consecución.

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Evaluar Evitación Experiencial AAQ

Ejercicio del contacto visual

Metáfora de la tortuga

Los dos caballos

El punto en el horizonte

La pera y el bono

Objetivos sesión cinco

Fomentar el yo contexto

Fortalecer la defusión

Fortalecer la desliteralización

Fortalecer el contacto con valores

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Ejercicio de autoconocimiento

Ejercicio de observar las

sensaciones corporales

Ejercicio del observador

Objetivos sesión seis

Fomentar el contacto con valores

Acercamiento a lo que importa

Fortalecer el nivel de compromiso con las acciones

comprometidas e identificar barreras

Fomentar la aceptación como alternativa a la evitación

experiencial.

El costo de las elecciones

Valores

Acciones comprometidas

148

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Objetivos sesión siete

Fortalecer la aceptación

Poner en contacto con valores

Fortalecer la acción comprometida

6. Retroalimentación del proceso terapéutico

7. Evaluar evitación experiencial: AAQ

8. Cierre

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Acción comprometida

El punto en el horizonte

Ejercicio de la observación del flujo

de la experiencia privada

Ejercicio de la burbuja en la

carretera

Bienvenidos todos y el invitado

grosero

Formulación clínica tercera participante

Datos generales (Ver sociodemográficos en Participantes)

Participante DH

Nombre: Doris Maritza Hernández

Sesiones de Evaluación: 2

Sesiones de Intervención: 10

Total sesiones: 12

Análisis descriptivo de caso clínico

Descripción del motivo de consulta

Madre solicita interconsulta por psicología a médicos de la unidad neonatal. Refiere

sentirse muy triste por el abandono del padre de su bebé. El niño se encuentra hospitalizado en

nivel intermedio de la Unidad Neonatal del HUCSR. Las enfermeras advierten que la madre no

se ha presentado a visitar a su bebé durante los primeros días de nacimiento.

Descripción y operacionalización de las conductas problema

Patrón de evitación experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su fracaso

sentimental y del padre de su bebé con quien terminó una relación afectiva hace

aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la

relación, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la

infidelidad y los engaños de su expareja. También hace reflexiones recurrentes, sobre los

comportamientos inapropiados de su pareja durante la relación con el fin de olvidarse de él. La

149

cliente refiere: “.yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí

los ojos y sé que es una mala persona pero lo quiero, yo no puedo odiarlo, yo quisiera ser más

positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo”. Por otra parte, la búsqueda de DH,

orientada a iniciar un proceso terapéutico, se identifica como una conducta de evitación dado que

con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la ruptura con el

padre de su bebé.

Estado actual- análisis sincrónico

Hace 13 meses DH conoce al padre de su hijo en un chat para parejas disponible en internet.

Después de cuatro meses de relación, DH queda en embarazo. Durante los dos meses siguientes

la relación de pareja entra en crisis porque el compañero no encuentra trabajo y tampoco parece

estar interesado en encontrar una estabilidad económica adicionalmente comienza a exhibir

conductas de indiferencia con DH y le restaba importancia a los cuidados propios del embarazo.

En medio del conflicto, DH se entera que su pareja le es infiel y le dice mentiras. DH comienza a

darse cuenta que su pareja parece estar interesado en los bienes materiales, por lo que decide

confrontarlo. Posteriormente hay una ruptura en la relación de pareja y su compañero la

abandona sin mayores explicaciones, mostrando desinterés por asumir la paternidad del bebé en

camino.

Desde la ruptura, DH experimenta tristeza, llanto frecuente, sentimientos de abandono,

preocupación por asumir la maternidad sin apoyo del padre del bebé, recuerdos sobre vivencias

en la relación de pareja, pensamientos recurrentes sobre los posibles motivos de abandono y

sentimientos de culpa. Estos sentimientos y pensamientos cobran un status causal para la cliente

quien refiere que de seguir con dicho estado emocional su rol materno y el cumplimiento de sus

responsabilidades se verán afectados.

Como consecuencia, la cliente se esfuerza por olvidar al padre del bebé, de manera que

revisa constantemente una carpeta donde guarda e mails que evidencian sus infidelidades.

Adicionalmente hace reflexiones frecuentes de momentos no gratos vividos con su pareja, con el

fin de tomar conciencia de que su pareja no le convenía; sin embargo, parece que todos los

esfuerzos por olvidar su fracaso y a su pareja son infructuosos y por el contrario los recuerdos y

pensamientos se hacen más presentes con el paso del tiempo, generando un nivel de sufrimiento

importante. Por último, la cliente ha optado por buscar apoyo psicológico a fin de eliminar de

una vez todo el sufrimiento por la ruptura con el padre de su bebé.

150

Historia- análisis diacrónico

DH nació en el seno de una familia numerosa conformada por la madre y sus hermanos.

Las parejas sentimentales de la madre con quien tuvo los hijos nunca asumieron su

responsabilidad afectiva y económica de manera que la madre tuvo que sacarlos adelante

trabajando en oficios domésticos. Cuando DH nació la situación económica era bastante precaria

de manera que la madre decidió enviarla a casa de sus abuelos maternos, quienes la criaron hasta

los cinco años. Posteriormente DH regresa con su madre hasta la edad de diez años y luego es

llevada a una residencia familiar de terceros para que cuidara de una bebé de diez meses y

realizara los quehaceres domésticos. DH recuerda que durante su infancia tuvo pocas

oportunidades para jugar e interactuar con otros niños, por el contrario tuvo que trabajar muy

duro.

En este hogar DH creció y con el visto bueno de sus patrones estudió el bachillerato en la

noche. Los costos del colegio fueron asumidos por ella misma con lo que ganaba trabajando.

Entrando en la adultez DH se fue de ese hogar y comenzó a buscar empleos en cargos operativos

que le permitieron lograr independencia económica, la posibilidad de ahorrar y continuar con sus

estudios técnicos. Luego conoce a su primera pareja con quien consolida una relación de 10

años, comprando un apartamento que comparten desde entonces. Hace 8 años la relación de

pareja terminó, pero aún así conviven y tienen una estrecha relación de amistad.

Las duras condiciones de la vida de DH le ayudaron a forjar habilidades de afrontamiento

en la adversidad. Al respecto DH manifiesta que se considera de “carácter fuerte” y que siempre

tuvo la intención de salir adelante en búsqueda de un futuro prometedor. Durante las duras

circunstancias de su vida, DH no se permitió sufrir ya que ello era un sinónimo de “debilidad”

que no iría de la mano con sus expectativas a futuro. También manifiesta que su madre se

convirtió en un ejemplo de vida para ella, ya que fue una mujer capaz de sacar sus hijos adelante

sin apoyo de nadie.

Durante la adultez, DH nunca consideró tener hijos o casarse y su plan de vida estaba

orientado a mejorar su situación económica, académica y apoyar a su familia especialmente a su

mamá. Cuando DH establece una relación de pareja con el padre de su bebé, sus metas

cambiaron y contempló la posibilidad de estabilizarse afectivamente, casarse y tener hijos. Esta

relación se convirtió en la más satisfactoria que tuvo en su vida y se sentía muy feliz de poder

151

consolidar un hogar como el que nunca tuvo. Sin embargo, cuando la relación fracasó, sufrió un

duro impacto emocional y una desestabilización de sus metas que nublaron su futuro. Tener un

hijo y asumir el rol de madre soltera no estaba contemplado, como tampoco sufrir y fracasar

frente a los ojos de su familia y sus cercanos quienes siempre la han considerado como una

mujer fuerte y luchadora. Actualmente, a DH le es muy difícil aceptar su fracaso y quiere

recuperar las riendas de su vida, para lo que considera necesario recuperarse “emocionalmente”,

“manejando” el sufrimiento para poder continuar en direcciones valiosas.

Grado de afectación de la problemática

Conducta problema

Patrón de evitación experiencial

Áreas de funcionamiento afectado y gravedad

Área emocional. La cliente reporta que los pensamientos sobre su fracaso en la relación de pareja

son recurrentes y se asemejan a un estado de “obsesión” en razón a su intensidad y a su

frecuencia. DH refiere que su estado emocional le genera un gran malestar y que quiere dejar de

sufrir.

Afectación de otras personas

El amigo que convive con DH, refiere sentirse muy preocupado por su estado de ánimo. Las

compañeras de trabajo también se muestran preocupadas de manera que le hacen llamados

constantes para saber cómo se encuentra.

Condiciones biológicas de la consultante

Ninguna que guarde relación directa con la conducta.

Competencias

Tipo de

competencia Descripción

Percepto-

Motoras

En relación con un criterio social, donde se espera que las habilidades

perceptuales y motoras de DH le permitan funcionar en el rol laboral y social

principalmente, se puede afirmar que su desarrollo en estas áreas le permite

desempeñarse adecuadamente, respondiendo sin problemas a las exigencias

152

del medio.

Afectivas/

emocionales

Las competencias afectivas- emocionales de DH se ajustan al criterio social

que espera que la cliente exprese sus sentimientos y emociones a fin de ser

comprendida por los otros, así como se espera que reconozca las emociones

de los demás y responda a los apoyos que los demás solicitan. Al respecto se

puede afirmar que DH es capaz de identificar sus propios estados

emocionales y los de otras personas a quienes brinda su apoyo en situaciones

de crisis; sin embargo, en ocasiones no expresa sus sentimientos de manera

clara, como a veces tampoco discrimina en qué situaciones y a quiénes es

pertinente comunicar lo que siente en la actual situación de crisis. DH se

autorreferencia como una persona con muchos problemas a nivel emocional

y que necesita apoyo de sus cercanos y de un profesional, ya que ella sola no

encuentra mecanismos adecuados para enfrentar las circunstancias adversas.

Para DH, las emociones y los sentimientos a veces adquieren un carácter

negativo y son nocivos para su relación con el entorno dado que les atribuye

un estatus causal.

Académicas Teniendo en cuenta un criterio social donde se espera que la cliente tenga un

desarrollo profesional que le permita mejorar su calidad de vida y su estatus

económico, se encuentra que DH ha alcanzado algunas de sus metas

académicas como la culminación de secundaria y estudios técnicos de

acuerdo con los consejos que recibió por parte de su patrona durante la

infancia y adolescencia. Debido a las circunstancias adversas que rodearon

su vida en ese entonces, DH se propuso éxito académico a fin de mejorar su

estatus y condición de vida. DH refiere que durante el colegio y la carrera

técnica tuvo un desempeño promedio, ajustado a lo que se esperaba en esos

contextos.

Cognoscitivas-

verbales

De acuerdo a un criterio social donde se espera que la cliente comprenda los

sucesos del entorno y responda efectivamente a ellos, así como un ajuste a

las construcciones verbales propias de su ámbito social DH presenta un

desarrollo cognitivo normal, es capaz de establecer relaciones de

153

contingencia entre su comportamiento y el entorno; se observa un arraigo

importante a los enunciados verbales propios del contexto, que son utilizados

para la explicación de la propia conducta. Aunque presenta un pensamiento

lógico, en ocasiones es muy concreta y le es difícil elaborar las metáforas

expuestas en la terapia en relación con su propia experiencia. Es capaz de

identificar sus distintos estados emocionales y hacer descripciones de los

mismos. Establece relaciones entre antecedentes y su estado emocional

actual. Expresa adecuadamente lo que le pasa, en algunas situaciones.

Interacción

social

Teniendo en cuenta un contexto social- laboral para el que no es relevante la

cercanía con otros, dado el volumen de trabajo y el nivel de competitividad,

pero sí cierta solidaridad con las demandas del otro, se encuentra que DH se

ajusta a lo esperado. En este sentido, DH es capaz de identificar las

emociones y los sentimientos de otras personas; sin embargo, se considera

como una persona de pocos amigos ya que no le gusta “la compinchería, ni

los grupos”, al considerar que estos a veces se forman para pasar por encima

de otros. En el trabajo tiene dos amigas cercanas, el resto de sus relaciones en

ese contexto son distantes. DH se muestra muy solidaria con las necesidades

de su familia, especialmente con su mamá, cuando sus primas están en

problemas, ella siempre está dispuesta a dar un consejo. En la consulta se

muestra muy cordial y respetuosa con la terapeuta. Expresa lo que siente y

piensa, con la esperanza de encontrar el apoyo que busca.

Auto- control Teniendo en cuenta que socialmente se espera que las personas sean capaces

de actuar en función de obtención de logros de mayor valor en

contraposición a las acciones de corto plazo a través de las cuales se obtienen

logros de menor valor, DH se ajusta a la expectativa dado que es capaz de

actuar en función de la obtención de beneficios a largo plazo, así estos

representen sacrificios a corto plazo. Es capaz de planear y de estimar las

consecuencias de sus actos. Presenta adecuado control de espera.

Sexual Teniendo en cuenta un criterio social que espera que las personas tengan

ajuste sexual a la norma, consiguiendo satisfacción por vías socialmente

154

establecidas, DH refiere que sus experiencias sexuales fueron poco

satisfactorias hasta que conoció al padre de su bebé. Manifiesta que a partir

de ese momento encontró un alto nivel de satisfacción para sí misma y que

también mejoró su desempeño sexual para la satisfacción del otro, dentro de

las vías socialmente establecidas. Actualmente, DH no tiene relaciones

sexuales, lo cual no constituye una fuente de conflicto para ella.

Salud-

enfermedad

De acuerdo a que socialmente se espera que las personas tengan

comportamientos preventivos frente a la enfermedad y de mantenimiento de

la salud, a fin de tener una funcionalidad en todas las áreas de la vida, se

encuentra lo siguiente: DH presenta enfermedad respiratoria derivada de

condiciones ambientales de su lugar de trabajo. Esta circunstancia ha

generado que visite especialistas y se tome una serie de exámenes que ella

considera prioritarios practicarse. En este sentido presenta habilidades para

afrontar adecuadamente la enfermedad. DH ha manifestado que con el

nacimiento de su hijo deberá cuidarse más para responder de un modo

efectivo a la crianza. Por otra parte, DH piensa que la afiliación al sistema de

salud es un asunto fundamental para el bienestar de ella y su bebé.

Competencias de autoconocimiento

Descripción hecha por el consultante

Valoración del terapeuta

Autodescripción Se describe como una persona con

metas, con ganas de luchar por lo

que quiere, con valores morales.

Refiere que en este momento, es una

persona con dificultades económicas

y emocionales, pero que lucha para

que esas circunstancias cambien.

Estas descripciones que hace DH

de sí misma coinciden con lo

observado por la terapeuta, ya que

de acuerdo con su historia vital

tuvo que salir adelante sin mucho

apoyo externo, alcanzando logros

que desde un comienzo planeó para

sí misma.

Autoevaluación Se considera como una persona

“negativa” frente a las adversidades

Se observa que la cliente usa

estrategias poco efectivas para

155

y que quisiera se “positiva” ya que

piensa que el cambio en estas

atribuciones le ayudará a tener una

vida más satisfactoria y llena de

sentido.

afrontar la adversidad.

Efectivamente, sus atribuciones son

“negativas” a la hora de evaluar su

estado emocional y se enfrasca en

soluciones que son poco efectivas

para mejorar.

Explicación del

propio

comportamiento

DH refiere que su estado emocional

actual es consecuente con el

abandono del padre de su bebé.

DH es capaz de explicar no sólo las

conductas asociadas a su estado

emocional sino todas las demás en

función de los antecedentes y las

consecuencias.

Contextos de funcionamiento

Contexto Descripción del contexto Comportamientos que se

presentan

Familiar La madre de DH vive en un municipio de

Cundinamarca con su hijo menor (hermano

de DH). La madre de DH no recibe

ingresos económicos para su sostenimiento

de manera que depende del apoyo de los

hijos. DH tiene siete hermanos, de los

cuales seis viven de modo independiente

con sus familias. De los ocho hijos, la

mitad gozan de bienestar económico y han

realizado carreras técnicas o profesionales.

En este grupo están las dos hermanas

menores de DH, que son gemelas y fueron

dadas en adopción por su madre quien

carecía de recursos para mantenerlas. Estas

hermanas viven en Estados Unidos y

DH tiene una relación muy

cercana con su madre ya que la

apoya económicamente y está

pendiente de todas sus

necesidades materiales y

afectivas. DH tiene una relación

estrecha con sus hermanas

gemelas con quiénes se comunica

por internet frecuentemente.

También tiene una relación

cercana con la hermana que

presenta TAB, con quién se ha

mostrado muy solidaria

acompañándola a sus controles

psiquiátricos y psicológicos y

156

tienen comunicación permanente con su

madre biológica y con DH. Otros tres

hermanos de DH tienen dificultades

económicas y están pendientes de su

propia situación, dejando de lado las

necesidades económicas y afectivas de la

madre. Una hermana de DH presenta TAB,

por lo que ha requerido asistencia

psicológica y psiquiátrica de forma

permanente. En términos generales DH

sostiene que su familia no es unida y que

existen alianzas entre los diferentes

miembros.

vigilando que no le falten sus

medicamentos. Tiene una muy

buena relación con su hermano

mayor, con quién tiene un

contacto permanente y el trato es

afectuoso. Con sus demás

hermanos tiene conflictos ya que

considera que no están pendientes

de su mamá cuando tiene

necesidades económicas o cuando

está enferma. DH considera que la

lucha de su madre por sacarlos

adelante no ha recibido el

reconocimiento que se merece de

manera que discute y confronta a

sus hermanos eventualmente por

lo que ella considera “abandono”

a su madre.

Laboral DH, trabaja en Fenalco como ejecutiva de

cuenta, este trabajo implica hacer

cobranzas ya que el objetivo de su área es

la recuperación de cartera. Los ingresos de

DH aumentan cuando ha cumplido o

superado las metas y disminuyen cuando

no alcanza dichos objetivos. Durante su

relación con el padre de su bebé y el

embarazo no cumplió las metas lo que le

generó no sólo disminución de ingresos

sino también conflictos con su jefe

inmediato.

DH ha tenido un desempeño

laboral que le ha merecido

reconocimiento por parte de otros

ya que el cobro de su cartera ha

superado los parámetros

esperados en más de una ocasión.

Estos logros han generado envidia

entre sus compañeros quienes han

desencadenado rumores sobre las

supuestas alianzas de DH con sus

jefes. Estas situaciones han hecho

que DH tenga relaciones distantes

157

con sus compañeros. Desde que

DH entabló relación de pareja y

quedó en embarazo, su

desempeño desmejoró

notablemente porque dedicaba

mucho tiempo a la relación y tuvo

muchas incapacidades, la ausencia

laborales y la disminución del

desempeño ocasionaron

altercados con su jefe inmediato,

lo que exacerbó sentimientos de

tristeza y ansiedad en el último

periodo de embarazo.

Relación de

Pareja

DH conoció al padre de su bebé por

internet. DH describe a su expareja como

una persona con pocas aspiraciones

personales y laborales. Refiere que durante

la relación, él le dijo muchas mentiras

sobre su empleo, el uso del tiempo y sus

relaciones personales, entre otros. Durante

el noviazgo ella cubrió muchos de sus

gastos económicos y al parecer él quería

quedarse con una parte de los bienes

materiales de DH. La cliente refiere que su

pareja le fue infiel al final de la relación.

También pudo constatar que su expareja

interactuaba con otras personas a través de

redes sociales de internet a quienes

engañaba sobre su estatus social. En una

oportunidad DH espió el correo electrónico

Durante la relación de pareja DH

se mostró afectuosa y apoyó al

padre de su bebé en todo

momento a fin de que lograra

estabilidad económica. Con el

paso del tiempo, DH va

descubriendo intenciones

sombrías en su pareja de manera

que lo confronta dando inicio a la

ruptura de su relación. Cuando la

relación terminó, DH amenazó

con demandar a su pareja si no

cumplía con sus

responsabilidades, pero él

simplemente se distanció y no

volvió a llamar sin mostrar

preocupación por la suerte de DH

158

de su expareja encontrando que trataba de

estafar una menor de edad de otro país

quien había recibido una herencia de su

padre. Durante la relación, la pareja de DH

se mostraba amable, cariñoso y

colaborador, incluso le pidió que tuvieran

un hijo y se casaran, pero con el paso del

tiempo ejercía maltrato emocional y

parecía no importarle lo que sucediera con

la salud de DH y su bebé. Después de la

ruptura DH asegura que su pareja quería

quedarse con parte de sus bienes materiales

y que descubrió que tenía dos hijos más

por quienes no respondía afectiva, ni

económicamente.

y del bebé. DH se abstuvo de

demandar pero cuando registró a

su bebé tuvo que hacerle llegar

una citación a su pareja enviada

por la registraduría quién lo

solicita para explicar la negativa

de registrar el bebé. Cuando DH

lo llamó para informarle la

situación, tuvieron un

enfrentamiento, lo que ha

generado en DH una gran

decepción al no contar con un

padre para su hijo que le

acompañe en su niñez y la apoye

en la crianza. Actualmente DH

califica negativamente las

conductas de su expareja y piensa

que no es una “buena persona”;

sin embargo, aún lo ama y siente

que no ha “cerrado el círculo” con

él, ya que se fue sin darle mayores

explicaciones.

Social DH vive actualmente con un amigo de 43

años, quien fue su pareja durante diez

años. En ese entonces compraron un

apartamento entre los dos y planeaban

casarse y tener hijos; sin embargo, la

relación presentaba conflictos por una

sexualidad insatisfactoria, comunicación

distante, y poco tiempo para compartir en

DH, se ve casi a diario con su

amigo de convivencia. Es amable

y afectuosa con él. DH estaría

dispuesta a ponerle el apellido de

su amigo al bebé si él se ofreciera

a hacerlo porque considera que es

un “derecho” que él se ha ganado

por tantos años de amistad. DH lo

159

pareja. Actualmente la relación se traduce

en una amistad muy estrecha donde se

apoyan mutuamente, se dan consejos y se

consultan para tomar decisiones. DH

refiere que su compañero es una de las

personas más importantes en su vida. Por

otra parte, DH tiene dos amigas del trabajo

con quienes se ha encontrado

eventualmente durante la licencia de

maternidad, ellas se han mostrado muy

solidarias con la situación de DH y han

servido de soporte emocional. DH no

cuenta con otros grupos de referencia

significativos. Actualmente, DH recibe

regalos y visitas de sus jefes y otros

amigos de trabajo quienes se han enterado

de la hospitalización de su bebé y se

muestran solidarios.

escucha y lo apoya en la mayoría

de sus decisiones, incluso en lo

que tiene que ver con su vida

sentimental. DH es afectuosa con

sus amigas. Confía en ellas y les

ha contado abiertamente sobre la

ruptura y su relación con el padre

de su bebé. Cuando ellas le

confían situaciones personales ella

las escucha y se muestra solidaria.

DH se muestra receptiva con el

apoyo que en este momento

quieren brindarle sus jefes y

demás compañeros de trabajo.

Religioso/

espiritual

DH, es de afiliación religiosa católica y se

congrega eventualmente en la iglesia de su

barrio.

DH asiste eventualmente a misa.

Se considera una católica de

escasa práctica, sin embargo,

dadas las circunstancias actuales

ha orado por la salud de su bebé

que está hospitalizado.

Recursos facilitadores del proceso terapéutico

DH se muestra muy interesada en la asistencia a las sesiones. Siempre llega puntual y ha

manifestado a sus amigas y demás personas del entorno que asiste a terapia psicológica. DH

cuenta con total autonomía en sus decisiones de manera que no existen impedimentos para la

continuidad y adherencia al proceso terapéutico.

160

Formulación de hipótesis

Unidad de análisis

Patrón de evitación experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su fracaso

sentimental y del padre de su bebé con quien terminó una relación afectiva hace

aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la

relación, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la

infidelidad y los engaños de su expareja. También hace reflexiones recurrentes, sobre los

comportamientos inapropiados de su pareja durante la relación con el fin de olvidarse de él. La

cliente refiere: “..yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí

los ojos y sé que es una mala persona pero lo quiero...yo no puedo odiarlo..yo quisiera ser más

positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo..”. Por otra parte, la búsqueda de

DH, orientada a iniciar un proceso terapéutico, se identifica como una conducta de evitación

dado que con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la

ruptura con el padre de su bebé.

Hipótesis

Hipótesis de predisposición: Una infancia y adolescencia donde tuvo que trabajar para

subsistir y donde no gozó del afecto de una familia, o de recreación o del mínimo de privilegios,

hacen que DH aprenda que no hay lugar para el sufrimiento a fin de hacerle frente a la

adversidad e ir en dirección a sus ambiciones dirigidas a mejorar su calidad de vida.

Adicionalmente el ejemplo de su madre quien tuvo que sacar a sus hijos adelante sin apoyo de

los padres, sirve de modelo para que DH fortalezca su capacidad de lucha, minimizando los

obstáculos que a veces toman la forma de eventos privados. Durante la adultez temprana y

media, DH se involucra en relaciones de pareja poco satisfactorias que le hacen pensar que jamás

tendrá hijos o un matrimonio estable, de manera que dirige sus esfuerzos a lograr un desarrollo

en las áreas profesional y laboral que le permita bienestar económico a ella y a sus seres

queridos. La aparición del padre de su bebé cambia todas estas perspectivas poniendo el

matrimonio y los hijos como una posibilidad cercana por la que vale la pena luchar. El fracaso en

esta relación desencadena un estado emocional indeseable para DH, quien afanosamente busca

reponerse con el fin de retomar las riendas de su vida y continuar adelante.

Hipótesis de adquisición: El desarrollo del lenguaje de DH, como una actividad simbólica

relacional comienza desde la niñez, donde a través del modelamiento y del refuerzo positivo,

161

aprende que evitar es efectivo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte

complace el criterio social de evitar como un código generalizado para “estar bien”.

Hipotesis de mantenimiento: La evitación experiencial se convierte entonces en una clase

funcional que resulta efectiva a corto plazo por cuanto reduce los niveles de tristeza y

sufrimiento de DH (para quien dichos eventos son indeseables), derivados de la ruptura afectiva

con el padre de su bebé. La forma de alterar la frecuencia o la aparición del sufrimiento se da

gracias a la reflexión frecuente de lo inconveniente que resultaba su relación de pareja y de

acciones como revisar una carpeta con mails que evidencian la conducta inadecuada de se

expareja. Dichos comportamientos mantienen la evitación por cuanto logran reducir el malestar

psicológico de forma temporal. Por otra parte, los enunciados verbales propios del contexto

social alientan a DH para que “maneje” su depresión, se “olvide” de su pareja, no se sienta triste

porque eso le “hace daño” a la relación con su bebé, entre otras. Las estrategias de control

socialmente difundidas apoyan la tesis de que es mejor suprimir el dolor y frente a ello hay que

hacer uso de cualquier estrategia con este fin.

Justificación y soporte de las hipótesis

La justificación de las hipótesis se basa en convergencia de la información recolectada

durante la evaluación de caso clínico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basó

en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto

terapéutico.

La presencia de evitación experiencial se evidencia por la puntuación inicial del AAQ,

que indica un puntaje superior al punto de corte de acuerdo a la validación del instrumento para

la muestra. Ver Tabla 5.

Dicha evitación también está soportada en la evaluación realizada a partir del Hexaflex

que evidencia procesos psicológicos de inflexibilidad en la consultante, de acuerdo al juicio

clínico de la terapeuta. Ver Figura 3.

Las hipótesis están soportadas por adecuación a la teoría e investigación, que ilustra lo

siguiente:

A través de las observaciones se pudo determinar un nivel de sufrimiento importante en

la cliente y la petición constante de ayuda para “manejar” sus estados emocionales aversivos

como una búsqueda de fortalecer la evitación. El concepto de sufrimiento para la cliente y su

contexto se encuentran en un marco de oposición con el bienestar psicológico y las acciones

162

comprometidas lo cual es apoyado por Luciano (2002), para quien el significado del sufrimiento

es de origen social, siendo equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de

incapacidad para actuar, en este sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a

normalidad y guarda una relación causal con el hecho de actuar. Luciano (2002) también afirma

que la respuesta a los eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el

desarrollo los niños aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o

sentir. Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirección,

combinación y transformación de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser

aversivas, de manera que las estrategias de evitación pueden llegar a tener éxito potenciando la

función aversiva de los eventos privados como el carácter aversivo de las respuestas a tales

eventos.

El marco teórico de la presente investigación sustenta la naturaleza de la evitación

experiencial como fenómeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una

clase funcional de conducta. Ver página 21

Hipótesis explicativa

Un ambiente invalidante durante la niñez y la adolescencia, donde la cliente debe luchar

por su supervivencia y un contexto socio verbal que potencia la evitación experiencial como

estrategia de afrontamiento frente a la adversidad, fortalecen el concepto de que el sufrimiento se

contrapone al bienestar psicológico y que hay que hacerlo a un lado con el fin de alcanzar

objetivos en la vida. Unas metas afectivas y familiares que no habían sido contempladas por la

cliente dentro de su proyecto vital y el posterior fracaso sentimental, desencadenan un

sufrimiento importante que debe ser evitado a toda costa con el fin de continuar en las

direcciones valiosas, especialmente en el ejercicio del rol materno. La adquisición de evitación

experiencial en la consultante, es un proceso de naturaleza verbal que tuvo su origen en la

infancia temprana, dando lugar a la aparición de fusión cognitiva, yo conceptualizado, anclaje en

el pasado, valores poco claros e inacción, procesos que contribuyen al fortalecimiento del patrón

de evitación experiencial de DH. La efectividad que en otras oportunidades ha tenido la

evitación, toma fuerza en la crisis actual junto con los enunciados verbales del entorno acerca de

la necesidad de suprimir o de controlar los eventos privados con función aversiva.

163

Plan de intervención

Objetivos

Actividades

1. Objetivos sesión uno

2. Establecer el contexto de la terapia. Se espera que en

esta sesión la cliente comprenda la dinámica propia de

ACT, el uso de metáforas y ejercicios experienciales.

También se espera que la cliente comprenda su rol y el

de la terapeuta durante la terapia, así como la

importancia de mostrar su experiencia personal como

punto de partida fundamental en el desarrollo de la

terapia. La cliente también entenderá que habrá

momentos de confusión o que se expondrá a los eventos

privados temidos y que dichas experiencias tienen gran

significado para el cambio.

3. Identificar valores en la cliente

4. Evaluar procesos de inflexibilidad psicológica

1. Metáfora de los dos escaladores

2. Metáfora de conocer el lugar

3. Metáfora del vaso sucio

4. Ejemplo del diente enfermo

Establecer el significado de la

palabra “valores” dentro de la

terapia

5. Metáfora del Jardín

5. Objetivos sesión dos

6. Se espera que la cliente experimente “conciencia

plena”, “darse cuenta” y “estar en contacto con el

momento presente”.

7. Se espera que la cliente comprenda que el dolor, en

algunas ocasiones tiene gran significado y que su propia

experiencia puede ser de gran utilidad para ir en función

de sus direcciones valiosas

8. Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

6. Ejercicio de Mindfulness

7. Ejercicio del contacto visual

8. Metáfora del granjero y el asno

9. Tarea: ¿Quién eres?

9. Objetivos sesión tres

10. A partir de la tarea se espera evaluar autoconocimiento,

que la cliente aprenda a desliteralizar, a defusionarse,

así como a fortalecer el yo contexto y yo proceso.

Ejercicio del observador

Metáfora del hombre en el hoyo

164

11. Se espera que la cliente pueda vivenciar que algunas

estrategias utilizadas para superar el trauma son

inefectivas y que es necesario cambiar las herramientas

para encontrar solución a los problemas

12. Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

13. Objetivos sesión cuatro

14. Se espera fortalecer en la cliente el sentido de aceptar

como una alternativa al control de los eventos privados.

15. Se espera fortalecer el uso de herramientas efectivas

para solucionar los problemas.

16. Se espera fortalecer la defusión, la desliteralización y

promover el yo contexto

17. Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Metáfora del dentista

Metáfora del hombre en el hoyo

Metáfora de las hojas en el otoño

Objetivos sesión cinco

Promover la defusión de la cliente, ampliar su repertorio

de respuestas efectivas frente a los problemas

cotidianos.

11. Se espera que la cliente se de cuenta de las trampas del

lenguaje como determinantes en la instauración de

problemas emocionales.

12. Se espera fortalecer la aceptación y darse cuenta del

flujo de la experiencia privada como alternativa al

control de los eventos privados.

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Evaluación de EE, AAQ

Metáfora física de estar pegado o

fundido

Ejercicio del limón

Ejercicio del maní (Pablo Gagliesi)

13. Objetivos sesión seis

Se espera identificar y fortalecer valores en la cliente

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Ejercicio del funeral

Objetivos sesión siete

Se espera fortalecer valores en la cliente en otras

Evaluación narrativa de valores

Evaluación de Barreras

165

dimensiones y áreas importantes en la vida así como

identificar barreras y evaluar su nivel de compromiso

con las direcciones valiosas.

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

15. Objetivos sesión ocho

Se espera exponer a la cliente a los eventos privados

evitados a fin de promover su aceptación y revisar una

vez más el significado del dolor en la experiencia

futura.

16. Se espera que la cliente vivencie alternativas distintas al

control y encuentre la importancia de cambiar de

perspectiva para ampliar su repertorio de respuestas

ante las situaciones problemáticas.

Fortalecer la defusión.

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Ejercicio de exposición

Ejercicio de estar pegado

Metáfora de las hojas en el otoño

Objetivos sesión nueve

Fomentar de nuevo la desesperanza creativa.

Fortalecer que la historia personal es un evento que se

sale de todo control y que tiene una importancia

fundamental en las respuestas emocionales actuales.

Fortalecer que la mayoría de experiencias vividas tienen

significado y valor importante para ir en direcciones

valiosas.

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Experimento de la saliva

Diferenciando entre sentir dolor y

trauma

Ejercicio ¿cuáles son los números?

Ejercicio ¿cómo se llama tu madre?

Metáfora de la pantalla del

ordenador

Metáfora del polígrafo

Objetivos sesión diez

Retroalimentación del proceso terapéutico.

Fortalecimiento de la aceptación como alternativa al

control.

Fortalecimiento de las herramientas adquiridas a través

del proceso terapéutico

El dique con agujeros

Metáfora de la manta sobre la

hierba

Metáfora del Jinete

Metáfora ya sabes conducir

166

Evaluar procesos de flexibilidad psicológica

Evaluación de EE, AAQ.

167

Apéndice G

Draft version 6-29-07 for The Heart of Acceptance and Commitment Therapy, Kelly G. Wilson.

Hexaflex Diagnostic and Assessment

Experiential

Avoidance

Assess avoided

content?

Assess avoidant

repertoire?

*Assess capacity for

acceptance.

(not to be confused

with saying

yes or no)

A:_1_2_3_4_5_

Inaction,

Impulsivity,

Avoidant

Persistence

Inflexible stories

about

committed action?

*Assess capacity to

see

committed action as

choice,

capacity for defused,

accepting committed

action?

CA:_1_2_3_4_5_

Valuing Weak,

Confused ,

Restricted, Absent

Defensive valuing?

Awareness of

values; values

avoidance; values as

burden?

Restricted range of

valuing?

*Assess capacity for

defused

accepting valuing.

V:_1_2_3_4_5_

Valuing Weak,

Confused ,

Restricted, Absent

Defensive valuing?

Awareness of

values; values

avoidance; values as

burden?

Restricted range of

valuing?

*Assess capacity for

defused

accepting valuing.

V:_1_2_3_4_5_

Dominance of Conceptual

Past/Future,

and/or Distractibility

Assess worry, rumination,

distractibility?

Planning, organizing,

apologizing?

*Assess capacity for

PM focus?

PM:_1_2_3_4_5_

Cognitive Fusion

Assess breadth and

integration of

fused

thoughts/beliefs?

Assess specific

fused content?

*Assess capacity

for defused

accepting

interaction with

thoughts and other

aspects of

experience as what

they are not

what they say they

are.

D:_1_2_3_4_5_

Inflexible Content

Fusion?

Impoverished Self?

Fusion with self-as-content?

Content breadth and flexibiltiy?

Assess capacity for self-asprocess

*Assess capacity for self-as-context S:_1_2_3_4_5_

Acceptance

Ac Acceptance

ceptance

Defusion

Self

Committed

Action

Present

Moment

ttt

Values

Experiential

Avoidance

Assess avoided

content?

Assess avoidant

repertoire?

*Assess capacity for

acceptance.

(not to be confused

with saying

yes or no)

A:_1_2_3_4_5_

Valuing Weak,

Confused ,

Restricted, Absent

Defensive valuing?

Awareness of

values; values

avoidance; values as

burden?

Restricted range of

valuing?

*Assess capacity for

defused

accepting valuing.

V:_1_2_3_4_5_

Cognitive Fusion

Assess breadth and

integration of

fused

thoughts/beliefs?

Assess specific

fused content?

*Assess capacity

for defused

accepting

interaction with

thoughts and other

aspects of

experience as what

they are not

what they say they

are.

D:_1_2_3_4_5_

Inaction,

Impulsivity,

Avoidant

Persistence

Inflexible stories

about

committed action?

*Assess capacity to

see

committed action as

choice,

capacity for defused,

accepting committed

action?

CA:_1_2_3_4_5_

Inflexible Content

Fusion?

Impoverished Self?

Fusion with self-as-content?

Content breadth and flexibiltiy?

Assess capacity for self-asprocess

*Assess capacity for self-as-context S:_1_2_3_4_5_

Dominance of Conceptual

Past/Future,

and/or Distractibility

Assess worry, rumination,

distractibility?

Planning, organizing,

apologizing?

*Assess capacity for

PM focus?

PM:_1_2_3_4_5_

Acceptance

Self

Defusion Committed

Action

A