EVALUACION DEL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON … · 2016. 12. 15. · 144 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009 ciado a anomalías tales como mielodisplasias, válvulas

Trasplante renal con tracto urinario anormal 143

TRABAJOSORIGINALES

EVALUACION DEL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTESCON TRACTO URINARIO ANORMAL

INTRODUCCIONAlrededor de un 20% de los niños con insifi-

ciencia renal crónica terminal (IRCT) presentandisfunción del tracto urinario inferior (DTUI) aso-

Dres. C. Sager, C. Burek, V. Durán, J. C. Lopez, J. P. Corbetta, R. Dingevan, S. Weller, E. Perazzo.

Servicio de Urología. Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCorrespondencia: Cristian Sager.Combate de los Pozos 1881 - Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital de Pediatría Juan P. Garrahan

RESUMENObjetivo: Determinar si los procedimientos quirúrgicos deltracto urinario inferior, previos y complementarios al tras-plante renal en pacientes que llegaron a la insuficiencia re-nal por causa urológica, afectan la evolución del mismo encuanto a complicaciones y sobrevida del injerto. Material yMétodo: Entre diciembre de 1988 y noviembre de 2007 serealizaron 156 trasplantes renales en 150 pacientes de 11años edad promedio (94 varones y 56 niñas) con Insuficien-cia renal crónica terminal (IRCT) de causa urológica. El pro-medio de seguimiento fue de 67 meses. Los pacientes seclasificaron en tres grupos: grupo A (n:66): Los que no re-quirieron procedimientos quirúrgicos en tracto urinario ba-jo; grupo B (n:46): Los que necesitaron de procedimientosquirúrgicos en tracto urinario bajo y conservaron adecua-da función vesical y grupo C (n:38): Los que necesitaron pro-cedimientos quirúrgicos en vía urinaria baja por inadecua-da función vesical. Resultados: la sobrevida del implante,al año, fue del 93.38% para el grupo A; 95.45% para el By 93 % para el C. A los cinco años del trasplante renal lassobrevidas respectivas para los mismos grupos fueron:82.45%, 79.85% y 86.58% (p: 0.9 no significativo). Com-plicaciones: Estenosis ureterovesicales: 2 en el grupo A(3.0%), 3 en el grupo B (6,3%) y 1 en el grupo C (2,5%). Re-flujo vesicoureteral: 1 paciente del grupo A (1,5%); 1 del gru-po B (2%) y en 10 del grupo C (25%). La necrosis del uré-ter distal ocurrió en dos casos en el grupo A (3.0%), en dosdel grupo B (4,2%) y en uno del grupo C (2,5%). Litiasis ve-sical en dos casos en el grupo C (2,5%). Infección tractourinario bajo (ITUB): 9%, 7,5% y 27,8% en el grupo A, B yC respectivamente. Infección tracto urinario alto (ITUA):12%, 25% y 42,5% en los grupo A, B y C, respectivamen-te. Conclusiones: Niños con IRCT debido a disfuncionesdel tracto urinario bajo, pueden ser candidatos al trasplan-te renal con pronostico alentador. Sin embargo, éste gru-po especial de urópatas presenta una tendencia a mayor fre-cuencia de complicaciones infecciosas urinarias. Por lo tan-to es esencial una cuidadosa e individualizada evaluacióndel tracto urinario bajo pretrasplante y un estricto seguimien-to urológico postoperatorio.

Palabras clave: Disfunción vesical, trasplante renal, niños.

Medicina Infantil 2009; XVI: 143 - 150.

ABSTRACTObjective: To determine if surgical procedures of the lowerurinary tract, previous to or complementary with kidneytransplantation in patients who developed renal insufficiencydue to urological disorders, affect evolution as to compli-cations and graft survival. Material and methods: BetweenDecember 1988 and November 2007, 156 kidney transplan-tations were performed in 150 patients with a mean age of11 years (94 boys and 56 girls) with end-stage renal disea-se (ESRD) due to urological disorders. Mean follow-up was67 months. The patients were divided into three groups:group A (n:66): Patients who did not require surgical pro-cedures in the lower urinary tract; group B (n:46): Patientswho required surgical procedures in the lower urinary tractand preserved adequate vesical function; and group C (n:38):Patients who required surgical procedures in the lower uri-nary tract due to vesical dysfunction. Results: Graft survi-val at one year was 93.38% in group A, 95.45% in group B,and 93 % in group C. Overall survival at five years post kid-ney transplantation was 82.45%, 79.85%, and 86.58%, res-pectively (p: 0.9 not significant). Complications: Vesiculo-ureteral stenosis: 2 in group A (3.0%); 3 in group B (6.3%);and 1 in group C (2.5%). Vesiculo-ureteral reflux: 1 patientin group A (1.5%); 1 in group B (2%), and 10 in group C(25%). Distal ureteral necrosis occurred in 2 cases in groupA (3.0%), in 2 cases in group B (4.2%), and in 1 case ingroup C (2.5%). Vesical lithiasis was observed in 2 cases ingroup C (2.5%). Lower urinary tract infection (LUTI) wasfound in 9%, 7.5%, and 27.8% in groups A, B, and C, res-pectively. Upper urinary tract infection (UUTI) was found in12%, 25%, and 42.5% in groups A, B, and C, respectively.Conclusions: Children with ESRD due to lower urinary tractdysfunction may be good candidates for kidney transplan-tation with a favorable prognosis. However, in this specificgroup of children with uropathies, a trend towards an increa-sed frequency of urinary infection complications is found.Thus, careful and individualized pre-transplantation evalua-tion of the lower urinary tract and strict post-surgical fo-llow-up are mandatory.

Key words: Vesical dysfunction, kidney transplantation,children.

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T.O. tracto Urina Junio 2009 24/6/09 11:27 Page 143

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ciado a anomalías tales como mielodisplasias,válvulas de uretra posterior, Síndrome Prune Belly,Asociación VATER, etc1. En el pasado, éstos pa-cientes, con enfermedad no tratada del tracto uri-nario inferior (TUI) eran excluidos de los progra-mas de trasplante renal (TR). Suponiendo que lavejiga enferma, que contribuyera al deterioro delos riñones nativos, podría hacer lo mismo con elriñón implantado2.

Actualmente, niños con IRCT y con vejigas debaja capacidad, mala acomodación, y/o inade-cuado vaciado, pueden beneficiarse del TR, siem-pre que se corrijan las funciones de la vía urina-ria baja, recurriendo al cateterismo intermitente,terapia anticolinérgica o a operaciones recons-tructivas, como por ejemplo: cistoplastias de am-pliación3. En éstos niños portadores de uropatía,tanto como en aquellos que llegaron a IRCT porotras causas; el TR se ha transformado a lo lar-go de los años en la terapia de elección4.

Sin embargo enfatizamos que previo al TR esimprescindible contar con un TUI o reservorio conbajas presiones de almacenamiento, continente,adecuada capacidad y vaciado completo, de locontrario, el implante renal estaría sometido a si-milares condiciones a las que condujeron a la IRCTde los riñones nativos. Muchos autores han de-mostrado que la disfunción vesical no tratada pue-de afectar negativamente la función del implante5.

Muchos trabajos presentan resultados alenta-dores a largo plazo del TR en pacientes con TUIdisfuncionales corregidos; también es conocidoque éstos llevan consigo un apreciable riesgo decomplicaciones a lo largo de su evolución6.

Por otra parte, también se hace referencia aque en éstos pacientes se obtienen resultadosaceptables y comparables a aquellos con TUI nor-

males, a condición de una cuidadosa evaluaciónindividualizada pretrasplante y la adecuada vigi-lancia urológica postrasplante7.

Comunicamos los resultados de la revisión delos pacientes trasplantados renales urópatas delos últimos 19 años en el Hospital de PediatríaJuan P. Garrahan.

OBJETIVODeterminar si los procedimientos quirúrgicos

del tracto urinario inferior, previos y complemen-tarios al trasplante renal en pacientes que llega-ron a la insuficiencia renal por causa urológica,afectaron la evolución del mismo en cuanto a com-plicaciones y sobrevida del injerto.

MATERIAL Y METODOEstudio observacional descriptivo de casos.

Se examinó la base de datos de pacientes tras-plantados, revisándose las historias clínicas co-rrespondientes.

En el período comprendido de diciembre de1988 y noviembre de 2007 se realizaron 529 tras-plantes renales en el Hospital Garrahan.

Fueron realizados 373 trasplantes en pacien-tes con IRCT de causa nefrológica (70.52%). Losrestantes 156 (29.48%) se realizaron en 150 pa-cientes con IRCT de causa urológica.

Población de estudioCiento cincuenta pacientes presentaron IRCT

de causa urológica (94 varones y 56 niñas). El pro-medio de seguimiento fue de 67 meses (12-156meses) desde el momento del TR. Se efectuaron156 trasplantes renales; 56 de donante vivo rela-cionado y 100 de donante cadavérico. Seis pacien-tes recibieron un segundo TR. (Tabla 1).

Pacientes Grupo A Grupo B Grupo C Total %n 66 46 38 150

Masculino / Femenino 33/33 36/10 25/13 94/56

Edad (años) 11.8 11.9 11.9 11.89

Etiología IRCT- RVU 63 31 9 103 68.7- V.U.P. 1 11 9 21 14- Defectos tubo neural 1 1 14 16 10.7- Prune Belly 1 1 3 5 3.3- Obstructivas: EPU - 2 2 4 2.7- Seno urogenital - - 1 1 0.6

HD-DPCA 51-15 34-12 36-2 121-29Donante Vivo/Cadavérico 18/50 20/28 18/22 56/100Número de trasplante 68 48 40 156Número de trasplante 1rio. /2rio. 66/2 46/2 38/2 149/6Seguimiento (meses) 64.7 69.7 67.2 67.2

TABLA 1: DATOS DEMOGRAFICOS DE PACIENTES UROPATAS.

RVU: reflujo vésicoureteral; VUP: válvulas uretra posterior; EPU: estenosis pieloureteral; HD: hemodiálisis; DPCA: diálisis peritoneal ambulatoria.



Evaluación urológica Pretrasplante renalTodos los candidatos a TR fueron evaluados

de la siguiente manera:En aquellos pacientes con diuresis conserva-

da: cartilla miccional, registro en calendario deescapes urinarios diurnos y nocturnos, ultrasoni-do renovesical pre y postmiccional, con evaluaciónde residuo postmiccional. La cistouretrografia mic-cional se realizó a los pacientes con historia de in-fecciones del tracto urinario, manipulaciones oprocedimientos quirúrgicos de la vía urinaria. El es-tudio urodinámico o videourodinámico se efectuóa los pacientes con disrasfismo espinal, válvulasuretra posterior, malformación anorectal o en aque-llos con signos y síntomas de disfunción en el ci-clo miccional, incontinencia de orina o irregulari-dades anatómicas vesicales o del cuello vesicalobservadas en la cistouretrografía miccional.

Los parámetros utilizados para definir adecua-da función vesical fueron:1) Nula signo-sintomatología urinaria baja. 2) Nulo/escaso residuo postmiccional en ultraso-

nido renovesical. 3) Por urodinamia-Videourodinamia: adecuada

capacidad volumétrica y acomodación vesical,estabilidad del músculo detrusor, correcto va-ciado, sin residuo postmiccional, sin fugas8.

Grupos de urópatasLos 150 pacientes se clasificaron en tres gru-

pos: grupo A (n:66): Los que no requirieron pro-cedimientos quirúrgicos en tracto urinario bajo(incluidos aquellos sometidos a nefrectomías onefroureterectomías de riñones nativos previo o si-multáneamente con el TR); grupo B (n: 46): Los quenecesitaron de procedimientos quirúrgicos en trac-to urinario bajo y conservaron adecuada funciónvesical y grupo C (n:38): Los que necesitaron pro-cedimientos quirúrgicos en la vía urinaria baja porinadecuada función vesical, incluyendo aquellosen programa de cateterismo intermitente limpio ytratamiento anticolinérgico. (Tablas 2 y 3).

TRASPLANTE RENALTécnica

El TR se realizó de manera estandarizada. Im-plante del órgano en la fosa ilíaca, espacio retro-peritoneal, la anastomosis de la arteria y de las ve-na renales con la arteria y vena iliacas primitivas,procedimiento éste llevado a cabo por el ciruja-no cardiovascular.

Para la uretero-neo-cistostomía (reimplanteureterovesical) se empleó el acceso extravesicalcon técnica antireflujo (Lich Gregoire), procedi-miento efectuado por el cirujano urólogo. En lamayoría de los pacientes del grupo C se reimplan-tó el uréter en la vejiga nativa. En reimplantesdificultosos o con uréteres de calibre reducido,

se ha utilizado como tutor un catéter pig tail, elcual se retiró a las 6 semanas del trasplante, enel resto de los pacientes, se utilizó catéter de ti-po K33 hasta pelvis renal del implante, abocadoal exterior por un sitio distinto de la incisión qui-rúrgica, y removido a los 5 - 7 días del procedi-miento.

En todos los pacientes se usó drenaje vesicalpor uretra o por apendicovesicostomía continen-te (Mitrofanoff) por 7 días y comúnmente avena-miento del lecho peri-renal.

ComplicacionesSe describen las complicaciones vasculares,

urológicas y su resolución en cada uno de los gru-pos, específicamente de las intervenciones quirúr-gicas postrasplante.

SobrevidaSe registraron la sobrevida del implante (Kaplan

– Meier) y función renal (creatinina plasmática) alaño y a los 5 años del trasplante.

Inmunosupresión: Ver trabajo, páginas 118-125, de éste número.


Grupo A Grupo B Grupo CPacientes n 66 46 38

Intervenciones- Nefroureterectomías 31 47 17- Pielostomías 1 2- Ureterostomias 17 8- Vesicostomías 19 13- Resección V.U.P. 6 9- Reimplante uréterovesical 33 23- Ureteroureterostomías 1 0- Pielosplastía 1 3- Pielopieloanastomosis 1 0- Nefrostomías percutáneas 8 3- Inyección de sustancias

por RVU 6 0- Ureterectomía 1 0

TABLA 2: INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN PACIEN-TES UROPATAS SEGÚN FUNCION VESICAL.

Intervenciones n pacientes

Ampliaciones vesicales 27- Estómago 2- Sigmoides 20- Ileon 20- Ureter 3

Autoampliación Vesical 2Mitrofanoff 25

- Apéndice 22- Urpeter 2- Ileon 1

TABLA 3: INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN PACIEN-TES UROPATAS CON TRACTO URINARIO DISFUNCIO-NAL (GRUPO C).



Análisis estadísticoLos porcentajes de sobrevida del injerto fue-

ron calculados usando las curvas acumulativasde sobrevida Kaplan-Meier y los grupos fueroncomparados usando el test chi-square Log-rank(Mantel-Cox).

Las complicaciones fueron presentadas en por-centajes de acuerdo a estadística descriptiva.

RESULTADOSSobrevida actuarial del injerto en urópatas

Con un promedio de seguimiento de 67 me-ses (12-156 meses) desde el momento del tras-plante la sobrevida del implante, al año, fue del93.38% para el grupo A; 95.45% para el B y 93%para el C. A los cinco años del trasplante renallas sobrevidas respectivas para los mismos gru-pos fueron: 82.45%, 79.85% y 86.58% (p: 0.9 nosignificativo). (Figura 1).

Pérdida del implanteSe registró en 12 pacientes; 11 de ellos perdie-

ron un implante, en tanto que otro registró dosimplantes perdidos (total:13 implantes perdidos):5 del grupo A, 3 del grupo B y 5 del grupo C. Lascausas de dichas pérdidas fueron: trombosis vas-cular en 5; rechazo celular agudo en 3; rechazocrónico en 2; abandono de medicación en 2 y decausa urológica en 1 caso: repetidos episodiosde infecciones tracto urinario con reflujo vesicou-reteral.

El único paciente que perdió su implante dosveces pertenece al grupo A, tiene como diagnósti-co de base reflujo vesicoureteral, siendo las causasde las pérdidas trombosis arterial en el primer in-jerto y trombosis venosa en el segundo. (Tabla 4).

De los 11 pacientes que perdieron su injertouna sola vez, 6 recibieron un segundo trasplante.Los restantes 5 pacientes fueron derivados a cen-tros hospitalarios de adultos.

Función renal: Creatinina plasmáticaLos promedios de creatinina plasmática en los

implantes funcionantes al año fueron de 1,12; 1,12y 0,98 mg/dl para los grupos A, B y C respectiva-mente. A los 5 años, los niveles de creatininemiafueron en los mismos grupos 1,46; 1,34 y 1,53mg/dl respectivamente. Diferencias estadística-mente no significativas.

Sobrevida de los pacientes trasplantadosEn 529 pacientes la sobrevida fue del 98.8%

y 94.2% al año y a los 5 años del trasplante res-pectivamente. Ver TR en éste número.

Se registraron 8 defunciones: 6 en el grupo A,2 en el grupo B y ninguna en el C. (Tabla 5).

Complicaciones (Tablas 6 y 7)Complicaciones Vasculares

En el grupo A se registró estenosis de arteriarenal en cuatro pacientes; dos casos fueron so-metidos a angioplastia transluminal, uno de ellossufrió trombosis de la arteria renal media y el in-jerto fue extraído. El tercer caso de estenosis de


Figura 1: Sobrevida actuarial del injerto en pacientes uró-patas.

Grupo A Grupo B Grupo C TotalCausa de Pérdida Injerto (Etiología) n 66 46 38 150

Vascular: trombosis arterial-venosa 2 (RVU) 2 (RVU) 1 (VN) 5

Urología: Fístula, RVU, ITUAa repetición 1 (RVU) 1

Inmunológica: - Rechazo celular

agudo 1 (RVU) 1 (VN) 1 (VN) 3- Rechazo crónico 1 (RVU) 1 (PBELLY) 2

Abandono de medición 1 (RVU) 1 (PBELLY) 2

Total 5 3 5 13

VN: vegiga neurogénica.

TABLA 4: CAUSAS DE PERDIDA DE INJERTO.

Grupo A Grupo B Grupo C TotalCausa de defunción n 66 46 38 150

Sepsis no urológica 2 2 4Cardiovascular 1 1Neurológica 1 1PTLD 2 2

Total 6 2 8

PLTD: Enfermedad linfoproliferativa.

TABLA 5: DEFUNCIONES DE CAUSA NO UROLOGICA



la arteria renal fue resuelto con un bypass devena safena. En el cuarto caso, además sediagnosticó una fístula arterio-venosa que seresolvió con embolización. Un paciente delgrupo A sufrió la trombosis de la arteria renalque, como ha sido mencionado, obligó a ex-tirpar el implante y el segundo trasplante su-frió una trombosis venosa. Se observó un he-matoma en el implante en otro paciente, conresolución espontánea.

En el grupo B hubo dos estenosis de la ar-teria renal, resueltas con bypass. Dos pacien-tes presentaron trombosis arterial y venosa delinjerto, se les realizó la extirpación del trasplan-te luego recibieron un segundo trasplante.

En el grupo C se registró una trombosisvenosa que llevó a la pérdida del injerto y enotro paciente un hematoma del polo superiordel riñón que obligó a su drenaje quirúrgico.

Complicaciones UrológicasEn algunos injertos se observó más de una

complicación. En la totalidad de los pacien-tes estudiados se registraron 6 estenosis ure-terovesicales; 2 en el grupo A (3.0%), 2 en elgrupo B (2.1%) y 1 en el grupo C (2,5%). Lostratamiento fueron: en los 2 casos del grupoA se colocó un catéter doble J por nefrosto-mía percutánea y posterior reimplante uréte-rovesical según técnica de Lich Gregoire. Enun caso del grupo B, por un hematoma de launión uréterovesical a las 12 hs del implante:se drenó el mismo y se reimplantó uréter. Losrestantes dos casos del grupo B se resolvie-ron con nefrostomía percutánea uno y colo-cación de cateter pig tail en el otro, sin nece-sidad de reimplante. En el caso ocurrido en elgrupo C, se realizó nefrostomía percutáneadel implante con posterior reimplante; a losdos meses se reestenosó la unión uréterove-sical obligando a nueva nefrostomía percutá-nea y colocación de catéter pigtail.

El reflujo vesicoureteral se detectó en unpaciente del grupo A (1,5%), el cual requiriódel nuevo reimplante; en uno del grupo B (2%)y en 10 pacientes del grupo C (25%). Se in-yectó hidroxiapatita de calcio/acido hialuró-nico en unión uréterovesical en un solo pacien-te (grado IV). Los pacientes intervenidos pre-sentaron repetidos episodios de ITUA pos-trasplante. Los pacientes con RVU no inter-venidos, muchos de ellos en plan de catete-rismo intermitente, sólo mostraron aisladosepisodios de bacteriurias asintomáticas.

La necrosis del uréter distal ocurrió en 5casos: 2 en el grupo A (3.0%) y en 2 del gru-po B (4,2%). En el grupo C, un paciente (2,5%)mostró extenso compromiso del uréter. En to-

TABLA 6: COMPLICACIONES VASCULARES Y UROLOGICASPOSTRASPLANTE RENAL EN PACIENTES UROPATAS.

n Transplantes Grupo A 68 Grupo B 48 Grupo C 40

Complicaciones n / % n / % n / %

Vasculares- Arterial - estenosis 4 (6.0) 2 (4.2) -- Arterial - trombosis 2 (3.0) 2 (4.2) -- Venosa - trombosis 1 (1.5) 2 (4.2) 1 (2.5)- Fístula - arterio-venosa 1 (1.5) - -- Hematoma 1 (1.5) - 1 (2.5)Urológicas- Hematoma unión

uréterovesical - 1 (2.1) -- Estenosis ureteral 2 (3.0) 2 (4.2) 1 (2.5)- RVU (>grado II) 1 (1.5) 1 (2.1) 10 (25- Fístuls urinaria

necrosis ureteral 2 (3.0) 2 (4.2) 1 (2.5)- Necrosis pelvis renal - - 1 (2.5)- Linfocele 5 (7.5) 2 (4.2) -- Litiasis vesical - - 2 (5)- Drenaje retenido 1 (1.5) - -- ITU:

• Baja 6 (9.0) 3 (6.3) 10 (25)• Alta 8 (12.0) 11 (23.1) 17 (42.5)

- Sepsis de causa urológica - - 2 (5)- Peritonitis urinosa - - 1 (2.5)- Infección herida 1 2 (4.2) 6 (1.5)- Abceso pared - - 2 (5)- Incontinencia orina - - 1 (2.5)

n Total / % 35 (51.5) 30 (63.0) 53 (132)


Intervenciones Grupo A Grupo B Grupo C Transplantes n 68 48 40

Vasculares- Angioplastía 2- Bypass 1 2- Embolización de fístula 1

Urológicas- Ampliaciones con

sigmoides 1 2- Mitrfanoff 1 1 1- Retoque 1 2- Sling 1- Cierre de cuello vesical 1- Reimplante urétorovesical:

• por RVU 1• por estenosis 2 1 1• por fístula 2 2

- Nefroureterectomía de riñón nativo 3 2

- Drenaje - punción de linfocele 4 1

- Drenaje - punción de hematoma abceso 2 2

- Nefrostomía 3 1 3- Cistoscopía 2- Colocación de catéter 2 1 3- Inyección de sustancia

por RVU 1- Inyección de sustancia

por incontinencia orina 1- Nefroctomía de implante 5 2 4- Ureterectomía parcial 2- Ureterostomía 2- Cistolitotomía

endoscópica/abierta 1/1Cirugía general- Excerosis de tumor

tipo Burkit 1- Ileostomía 1- Colostomía 1

Total 38 14 28

TABLA 7: INTERVENCIONES VASCULARES Y UROLOGICASPOSTRANSPLANTE RENAL.



dos se efectuó reimplante según técnica Lich Gre-goire.

Los linfoceles se reportaron en el grupo A 5casos (7,5%), en el grupo B2 (4,1%) y ninguno enel grupo C. Cuatro de ellos necesitaron drenajepercutáneo. En los restantes tres pacientes semantuvo una conducta vigilante, sin necesidadde intervención.

Litiasis vesical: se registraron dos casos (5%)en el grupo C. Se realizó cistolitotomía en un pa-ciente con ampliación y Mitrofanoff. Al otro pa-ciente, con solo Mitrofanoff, se le realizó extrac-ción del lito endoscópicamente por dicho canal.

Un caso de drenaje retenido requirió su ex-tracción quirúrgica.

Infecciones urinarias bajas: asintomáticas osintomáticas afebriles: Se registraron un 9%, 6,3%y 25,1% en el grupo A, B y C respectivamente.

Infecciones urinarias altas: sintomáticas y fe-briles, requirieron hospitalización. Se observaronen un 12%, 23% y 42.5% en los grupo A, B y C,respectivamente. Dos pacientes en el grupo C su-frieron sepsis de origen urinario. Uno de ellos pre-sentó en su evolución rechazo crónico, perdien-do su implante renal.

Infeccion herida-absceso pared : En un caso delgrupo A, se observó infección de la lumbotomíapor nefroureterectomía derecha realizada en elmomento del trasplante; la misma requirió drena-je quirúrgico. En el grupo B se registraron 2 infec-ciones de herida en zona del implante. En el gru-po C hubo 8 casos, dos de los cuales presenta-ron abscesos de pared, que necesitaron del dre-naje quirúrgico.

Sólo se registró un caso de peritonitis urinosa,en el grupo C, perteneciente a un niño con colo-cistoplastia y Mitrofanoff confeccionadas en eldía del trasplante.

Un varón de 9 años con diagnóstico de ba-se de RVU con gastrocistoplastia y Mitrofanoff(grupo C) presento incontinencia de orina porMitrofanoff, al mismo se le inyectó hidroxiapa-tita de calcio/acido hialurónico, con muy buenarespuesta.

Tumores: un paciente presentó leiomioma en elinjerto y otro un linfoma abdominal tipo Burkit,ambos con diagnóstico de base de RVU, pertene-cientes al grupo A. En el primer caso se cambióla inmunosupresión; en el segundo se practica-ron exéresis de masa tumoral en tres oportunida-des. En una de las intervenciones se produjo unaperforación intestinal que obligó a realizar ileos-tomía. Recibió además quimioterapia.

Pacientes que modificaron su condición de la vía urinaria en cada grupo.(Tabla 7)

Grupo A: Un caso. Varón con diagnóstico debase de RVU, trasplantado a los 14 años de edad

con donante cadavérico, sufrió tres episodios deITUA y sepsis. Se diagnosticó RVU grado IV alimplante, además se constató altos volúmenesresiduales postmiccionales. Se lo trató con reim-plante uréterovesical y Mitrofanoff.

Grupo B: Un caso. Varón de con diagnósticode base de RVU en riñón único, se trasplanta a los15 años con donante vivo. Por repetidos episodiosde ITUA se constató inadecuado vaciado vesical;se le realizó Mitrofanoff y retoque del mismo alaño del trasplante renal.

Grupo C: tres casos. Una paciente con mielo-menigocele en hemodiálisis, anúrica fue trasplan-tada con donante cadavérico. A pesar de trata-miento anticolinérgico, al no adecuarse su fun-ción vesical a la diuresis del implante, se realizóampliación con sigmoides a los 3 meses postras-plante. A los 5 años mantiene el implante funcio-nante.

Otra paciente, con vejiga neurogénica por mé-dula anclada, Mitrofanoff y tratamiento del cuellovesical con técnica de sling, luego de haber per-dido su primer implante por rechazo celular agu-do; se comprobó que la vejiga había alterado suacomodación, sosteniendo terapia anticolinérgicay cateterismo intermitente. Se le realizó colocis-toplastía y cierre de cuello vesical por incontinen-cia urinaria permanente, a pesar del sling realiza-do 5 años antes.

El último caso se trata de una paciente convejiga neurogénica por separación a nivel sacro dehermana siamesa, con colocistoplastia previa altrasplante. Por complicaciones ortopédicas, quese agravaron con el tiempo, necesitó Mitrofanoffpara realizar cateterismo intermitente.

DISCUSIONEl NAPRTCS (North American Pediatric Renal

Transplant Cooperative Study) ubica en ordendecreciente las siguientes etiologías de IRCT: hi-podisplasia renal, uropatías obstructivas, glome-ruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), RVU,glomerulonefritis crónica (GNC), poliquistosis,síndrome urémico hemolítico (SUH) y Prune Belly9.En nuestro medio, las etiologías mas frecuentesde IRCT son, en orden decreciente, RVU, hipo-displasia renal, SUH, GEFS y vejiga neurogéni-ca por defectos del tubo neural.

Las malformaciones de la vía urinaria repre-sentan una causa frecuente de IRCT en la pobla-ción pediátrica y en la mayoría de éstos niños serealiza, al menos un procedimiento quirúrgico aedades muy tempranas, con la intención de pre-servar la función renal o retrasar la llegada a la in-suficiencia.

Sin embargo, la función vesical se debe reeva-luar y si existiesen alteraciones, se deben corre-gir antes de realizar el trasplante. Una vía urina-




ria baja disfuncional, que contribuyera a la des-trucción de los riñones nativos, representa un ries-go para el implante.

Los niños con IRCT debido a disfunción vesi-cal se deben estudiar con ecografía reno-vesicalpre y post-miccional, con evaluación de residuo.La cistouretrografía miccional es mandatoria, es-pecialmente en aquellos con antecedentes de in-fecciones urinarias e intervenciones de las víasurinarias bajas. El estudio urodinámico nos refle-ja con mayor exactitud variables sobre capacidadvesical, propiedad de acomodación, estabilidad delmúsculo detrusor, características de la contracciónmiccional, coordinación del ciclo miccional, me-dición de residuo postmiccional y fugas de orina.El estudio video-urodinámico, además de las ca-racterísticas anteriormente descriptas, nos infor-ma sobre presencia de reflujo vésicoureteral, ana-tomía del cuello uretral y uretra en el momentodel acto miccional.

Si la vía urinaria baja no cumple con los pará-metros de “adecuada función” se utilizan terapiamédica (fármacos anticolinérgicos, bloqueadoresalfa adrenérgicos, etc) y cateterismo intermitentelimpio y reglado para corregir dichas disfuncio-nes. En caso de que éstas medidas no sea sufi-cientes, se dispone de técnicas quirúrgicas, lasque a lo largo de los años se han ido refinando,como por ejemplo: cistoplastias de ampliación ymecanismos para cateterismo intermitente (prin-cipio del Mitrofanoff).

Pacientes con antecedentes de infeccionesdel tracto urinario a repetición, con RVU y uré-terohidronefrosis pueden beneficiarse de la ne-frectomía o nefroureterectomía pre-trasplante re-nal. Los uréteres dilatados pueden ser de utili-dad para la reconstrucción de TUI, en caso de sernecesario. Este tejido esta exento de las compli-caciones de los segmentos intestinales10-11. Ennuestro grupo hubo 3 casos ureterocistoplastiasy dos Mitrofanoff confeccionados con tejido ure-terales. (Tabla 3).

Cuando fue necesario reconstruir el tracto uri-nario y no se contaba con tejidos procedentes deuréteres dilatados; se utilizaron para tal fin seg-mentos del tubo digestivo, especialmente seg-mentos intestinales. A diferencia de algunos cen-tros, que optan por segmentos ileales12 en nues-tra institución y desde hace varios años, se em-plea en primer lugar el colon sigmoides sin pre-paración intestinal específica, para confeccionaruna colocistoplastia, sin haberse observado com-plicaciones infecciosas importantes en el posto-peratorio. Adoptamos el colon por la proximidadde esta porción intestinal a vejiga nativa, baja ta-sa de complicaciones metabólicas y la posibili-dad de confeccionar un reservorio con adecuadacapacidad volumétrica de bajas presiones.

Es necesario entrenar al paciente y su familiaen el cuidado postoperatorio de la colo-cistoplas-tia; éste consiste en el cateterismo intermitente,lavados vesicales diarios (ciclado) y por sobre to-do en la regular visita al urólogo a lo largo de suvida, ya que no está exento de posibles compli-caciones, propias de las ampliaciones vesicales,tales como infecciones urinarias sintomáticas fe-briles y litiasis.

En general se prefiere reconstruir la vía urina-ria baja antes de realizar el trasplante renal, yaque así se disminuyen las complicaciones rela-cionadas con el uréter reimplantado que pudierancontribuir a la pérdida del injerto13.

Especial atención merecen los niños anúricosque esperan un trasplante renal. Ellos presentanlas vejigas o neovejigas desfuncionalizadas y ne-cesitan de un programa de ciclado mas intenso(con una frecuencia de 3 a 4 veces por día) ya quees más probable que un reservorio de baja capa-cidad y alta presión como en estos casos, no re-sulte apto para recibir un implante renal. Enfati-zamos la evaluación uro dinámica pre-trasplan-te, incluso en los niños con ampliación previa.

Una extensa bibliografía refiere que el tras-plante renal puede indicarse de manera seguraen pacientes con vejigas reconstruidas, lográn-dose aceptable sobrevida y función del injerto.Los resultados son comparables con los obteni-dos en pacientes con función normal del tractourinario bajo, que no recibieran cirugía recons-tructiva14,15. Nosotros adherimos a ésta afirmaciónya que en nuestro análisis de los grupos mencio-nados, no hemos hallado diferencias significativasal año y a los 5 años del trasplante renal en cuan-to a la sobrevida del injerto. Tampoco se encon-traron diferencias significativas en los nivel decreatininemia entre los grupos.

Es conocida la alta incidencia de complicacio-nes urológicas en el trasplante renal en pacientescon tractos urinarios disfuncionales corregidosquirúrgicamente7,12,14,15. En el grupo C se observa,por ejemplo, una tendencia predominante de in-fecciones urinarias, lo que condujo a diagnosticarmayor número de pacientes con RVU, respecto alos otros dos grupos. Se destaca que dos pacien-tes de éste grupo presentaron sepsis con focourológico.También es relevante el registro de in-fecciones de herida quirúrgica, absceso de paredy litiasis vesicales. La repetición de éstos even-tos incrementa la morbilidad, el número de hos-pitalizaciones y atenta contra la función de im-plante.

Respecto a intervenciones quirúrgicas pos-trasplante renal, no se observa mayor tendenciaen algún grupo en particular. Si debemos desta-car que 2 pacientes de cada grupos A y B nece-sitaron, luego del TR, reconstrucción de su vía




urinaria baja, con colo-cistoplastia (un caso), Mi-trofanoff (dos casos) y retoque de Mitrofanoff (uncaso). En el subgrupo C, también se registraronpacientes en quienes fue necesario reconstruirtracto urinario inferior en un 10% (7 procedimien-tos en 4 pacientes).

Es esencial un correcto seguimiento y moni-toreo urológico pos-trasplante de éste grupo es-pecialmente complejo de pacientes. De ser ne-cesario, se reevalúa la función de la vía urinaria re-construída, mediante ultrasonido, cistouretrogra-fía miccional y estudios urodinámicos/video-uro-dinámicos.

Sin embargo a pesar de que en éstos gruposespeciales de urópatas se describen y se obser-van una considerable incidencia de complicacio-nes urológicas, la principal causa de pérdida deinjerto en nuestra serie se debió a eventos vascu-lares. Tabla 4.

CONCLUSIONESLos niños con IRCT, debido a disfunciones del

tracto urinario bajo, pueden ser candidatos al tras-plante renal con pronóstico alentador en térmi-nos de función y sobrevida del implante.

En estos pacientes complejos es esencial unacuidadosa e individualizada evaluación del trac-to urinario bajo previamente al trasplante y un es-tricto seguimiento post-operatorio, para disminuiry controlar las eventuales complicaciones queatentan contra el implante.

AgradecimientosLos autores agradecen la colaboración en éste

trabajo a todos los integrantes del Servicio de Ne-frología.

REFERENCIAS1. Koo HP, Bunchman TE, Flynn JT, et al. Renal transplantación in

children with severe lower urinary tract disfunción. J urol 1999;161:240-245.

2. Sheldon C A, Gonzalez R, Burn MW, et al. Renal transplantationinto the disfuncional bladder: the role of adjuntive bladder re-construction J Urol 1994; 152: 972.

3. Mitchell ME, Piser, JA. Intestinocystoplasty and total bladderreplacement in children and young adult: Follow up in 129 ca-ses. J Urol 1987; 138:579.

4. Broyer M, LeBihan C, Charbit M, Guest G, Tete MJ, GagnadouxM, et al. Long-term social out come of children after kidneytranplantation. Transplantation 2004; 77:1033-1037.

5. Salomon L, Fontaine E, Guest G, et al. Role of the bladder in de-layed failure of kidney transplants in boys with posterior ureth-ral valves. J Urol 2000; 163:1282.

6. Shekarris B, Upadhyay J, Demirbilek S, et al. Surgical compli-cations of bladder augmentation: comparicion between ente-rocystoplasties in 133 patientes. Urology 2000; 55: 123.

7. Luke P, Herz D, Bellinger M, et al. Long term results of pedia-tric renal transplantation into a disfuncional lower urinary tract.Transplantation 2003; 76; 1578-1582.

8. Barry J. Kidney transplantation into patients with anormal blad-ders. Transplantation 2004; 77: 1120-1123.

9. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study(N.A.P.R.T.C.S.), anual report 2007.

10. Nahas WC, Lucon M, Mazzucchi E, Antonopoulos IM, Piovesan AC,David Neto E et al: Clinical and urodynamic evaluation after ure-terocystoplasty and kidney transplantation. J Urol 2004; 171: 1428.

11. Hitchcock RJ, Duffy PG and Malone PS: Ureterocystoplasty: thebladder augmentation of choice. Br J Urol 1994; 73: 575.

12. Nahas C. et al. Comparison of transplantation outcomes in chil-dren with and without bladder dysfunction. A customized ap-proach equals the difference. J Urol 2007. 179:712.

13. Taghizadeh A. Renal transplantation or bladder augmentationfirst? A comparision of complications and autcomes in children.Paediatric Urology 2007.

14. Franc-Guimond J, Gonzalez R. Renal transplantation in childrenwith recontructed bladders. Transplantation 2004; 77:1116-20.

15. Capizzi A.et al. Kidney transplantation in children with recontruc-ted bladder. Transplantation 2004; 77:1113-16.




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