Evaluacin pares craneales Fecha / /Datos personalesNombre: Escolaridad: Edad:Nombre de encargado: Tel:Dx. mdicos:Simbologa: X : Respuesta normal X: No hay respuesta d: Respuesta dbilI Nervio OlfativoJabn Narina izquierdaNarina derecha

( )( )

Caf ( )( )

Organo ( )( )

Vainilla ( )( )

Canela ( )( )

Limn ( )( )

Menta( )( )

II Nervio pticoAgudeza visualOjo izquierdoOjo derecho

( )( )

Texto corto

( )( )

Cantidad de dedos( )( )

Visin perifrica( )( )

Campo visual

Superior( )Inferior( )Izquier.( )Derech( )

Visin de colores Tabla Ishiara( )Rojo( )Verde( )

III Nervio culo motorSeguimiento visual ( )TrayectoriaContinuo Discontinuo

Horizontal (encima de los ojos A B )

Horizontal (a nivel de los ojos C D )

Horizontal (bajo el nivel de los ojos E F )

Vertical (lnea media G- H)

Diagonal (A-F) (B-E)

AGBCDEHF

Reflejo ocular ( )Ptosis palpebral ( ) Nistagmo ( ) (linterna) (parpado cado) (mov. involuntario)

IV Nervio patticoSeguimiento visual ( )

V Nervio Trigmino

Sensacin al dolor ( )Sensacin trmica ( ) Frio ( ) Calor ( )Sensibilidad tctil ( ) Componente motor Apretar arcada dentaria ( ) [ palpar temporal masetero]Movimiento mandbula contraresistencia ( )Movimiento de masticacin ( )Reflejo corneal (parpadeo) ( )Reflejo de estornudo ( )Reflejo farngeo ( )

VI Nervio Motor ocular externoPuntos cardinales ( )Estrabismo ( )Diplopa ( )(visin doble)

Observaciones ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________Terapeuta del lenguaje