Evaluacion_en_Trastornos_de_Habla.pdf

Distintos estudios han puesto de manifiesto la ele-vada incidencia de las alteraciones motoras del hablaen poblaciones con dao cerebral sobrevenido, queafectan a aspectos como la respiracin, la fonacin,la resonancia, la articulacin y/o la prosodia dandolugar a lo que se conoce tcnicamente como disartria.Para tratar este trastorno de manifestaciones tancomplejas es necesario un mtodo de evaluacinglobal. La escasez de pruebas e instrumentos parahablantes de espaol ha motivado este trabajo. En lse presenta una revisin de los distintos procedimien-tos de evaluacin empleados para comprender estapatologa y permitir al clnico diagnosticar de formams adecuada.

Palabras clave: Mtodo evaluacin disartrias. Evaluacin perceptiva habla.Anlisis acstico habla. Evaluacin mecanismos habla. Dao cerebralsobrevenido. Disartria.

Dysarthria following acquired brain injury:a global method of assessment

Several studies have pointed out the large number

of dysarthria cases for people with acquired brain

injury. This motor speech disorder includes impair-

ment of respiration, phonation, articulation, reso-

nance or prosody. A global evaluation method is

necessary to assessment this complex disorder. The

few numbers of different types of test and instru-

mentation developed for Spanish speakers leads

to a partial understanding of the disorder. In order

to get a deeper knowledgement of this pathology

for Spanish speakers we review in this work the

different evaluation procedures: clinic history,

interview, perceptual analysis, acoustic analysis

and instrumental assessment. These procedures are

of great interest since they will contribute to make

a more accurate diagnosis and to improve the

treatment objectives.

Key words: Global evaluation method of dysarthria. Acoustic analysis.Instrumental assessment. Perceptual evaluation. Acquired brain injury.Dysarthria.

Introduccin

Cuando se habla de dao cerebral sobrevenido yalteraciones de mbito logopdico inconsciente-mente se tiende a pensar, en primer lugar, en afasias.Sin embargo, la prctica clnica seala que los tras-tornos motores del habla son ms frecuentes. Unestudio realizado por la Seccin de Patologa delHabla del Departamento de Neurologa de la ClnicaMayo entre 1987 y 1990 mostr que el 36,5 % (deuna muestra de 4.756 pacientes con dao cerebralsobrevenido) presentaban trastornos motores delhabla, frente a un 19,5 % que fueron diagnosticadoscon afasia. De este 36,5 % un 46,3 % tuvo algn tipode disartria (Duffy, 1995).

Los estudios de incidencia en la literatura en espa-ol son, sin embargo, escasos. Urruticoechea (2000)analiz una muestra de 100 pacientes con trauma-tismo craneoenceflico obtenida durante 1997 y hallque el 73 % presentaba alteraciones en la comunica-cin y que de ese porcentaje un 56 % mostraba alte-raciones en el habla por encima de las alteraciones dellenguaje (49 %) y de la voz (34 %).

Por otra parte, como sealan Gamboa, Jimnez-Jimnez, Mate y Cobeta (2001) las alteraciones de la20

N. Melle Hernndez

Originales

Lingista y logopeda.Experta en Evaluacin y RehabilitacinNeuropsicolgica y Neurolingstica.Unidad de Dao Cerebral.Hospital Beata Mara Ana. Madrid

Prof. Trastornos del Lenguaje.Fundacin Universitaria San Pablo CEU

Correspondencia:Natalia Melle HernndezLas Naves 14-C, 3.A28005 MadridCorreo electrnico: [email protected]

Disartria en el dao cerebral adquirido:hacia un mtodo global de evaluacin

Copyright 2003 AELFACopyright 2003 STM Editores, S.A.

ISSN: 0214-4603

Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa 2003, Vol. 23, No. 1, 20-29

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Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 26/08/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

voz producidas por lesiones neurolgicas centrales nohan recibido mucha atencin por parte de profesiona-les como otorrinos o foniatras. Esta situacin, afortu-nadamente, est empezando a cambiar durante losltimos aos, gracias a la emergencia de nuevosmtodos de evaluacin que complementan a los yaexistentes para documentar mejor dichos trastornos.

Precisamente, el objetivo principal de este trabajoes presentar un mtodo de evaluacin global queincluye los diferentes instrumentos con los que secuenta actualmente, y que permiten abordar el trata-miento de la disartria atendiendo a sus distintasmanifestaciones. Lo que permite obtener una mejorcomprensin del problema y, con ello, un mejor ajustey adecuacin de los objetivos de tratamiento. Altiempo de paliar la escasez de protocolos elaboradoso adaptados para evaluar la disartria de los hablan-tes de espaol.

Definicin y tipologa

Se entiende por disartria aquellos trastornos deorigen neurolgico producidos por la afectacin delsistema nervioso central y/o perifrico que provocanalteraciones en la ejecucin del movimiento necesa-rio para hablar. Estas alteraciones pueden afectar aaspectos relacionados con la respiracin, la fonacin,la prosodia y la articulacin, entre otros.

Darley, Aronson y Brown (1969a, 1975) fueron losprimeros autores en definir esta patologa del habla,as como en proponer una clasificacin que ha sidoaceptada universalmente. Fundamentalmente, esta-blecieron seis tipologas distintas a las que en los lti-mos aos se ha aadido una ms. As, estas son ladisartria flccida, la disartria espstica, la disartriahipocintica, la disartria hipercintica, la disartriaatxica, la disartria mixta (las modalidades mscomunes son la flccida-espstica y la atxica-flc-cida-espstica) y la disartria unilateral de la neuronamotora superior.

Aspectos generales de la evaluacin

La evaluacin de los trastornos de la ejecucinmotora del habla es un proceso complejo e implicatener en cuenta tanto factores propiamente relacio-nados con el habla como otros que colateralmentecoexisten cuando tiene lugar un dao cerebral influ-yendo, en ocasiones, en los datos obtenidos durante

la evaluacin, y que van a condicionar tambin el tra-tamiento. As, las alteraciones conductuales comoimpulsividad e inquietud, los dficits atencionales(atencin sostenida, dividida, alternante,...) y dememoria (a corto plazo,...), la lentitud en el procesa-miento de la informacin, la fatigabilidad, la apata,las alteraciones visuales y otros deben ser tenidos encuenta a la hora de evaluar.

Los apartados que constituyen el proceso de eva-luacin son los siguientes: la historia clnica, la entre-vista inicial, la exploracin de los rasgos perceptivos,los rasgos acsticos y los mecanismos del habla.

Historia clnica

Se realiza antes de ver a la persona a evaluar y enella se deben registrar todos los datos relacionadostanto con la persona misma como con el inicio de laenfermedad y con el curso de sta hasta que llega a laconsulta. Por tanto, deben aparecer el nombre y ape-llidos, el estado civil, situacin familiar, fecha de naci-miento y edad, ocupacin, estudios realizados, fechay tipo de lesin, perodo de amnesia postraumtica,puntuacin en la Escala de Glasgow, prdida delconocimiento y duracin, tiempo transcurrido desdela lesin y tratamientos recibidos para el problema encuestin. Junto con estos datos se deben registrar losrelacionados con otras alteraciones neuropsicolgicascomo las que se han sealado anteriormente (apata,dficits atencionales o de memoria, lentitud en elprocesamiento, etc.).

Entrevista inicial

Esta va a aportar informacin sobre cules son lasrepercusiones de las dificultades cognitivas sobre suhabla, el nivel de conciencia del dficit, en qu gradoes importante para l/ella en relacin a otras patolo-gas, las consecuencias que sobre la comunicacin tie-nen sus dificultades (con vistas a la estimacin de laseveridad) y las conductas compensatorias que hayadesarrollado. Para registrar todos estos datos es con-veniente elaborar un formulario redactado en formade preguntas del tipo: tiene dificultades para hablar?Cuando habla, nota cambios en el tono, volumen y/ovelocidad de su voz?; tiene dificultades para hacerseentender en establecimientos, en su trabajo o con sufamilia?; le entiende la gente peor por telfono?;qu hace para solucionar los problemas que tiene al 21

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MELLE DISARTRIA EN EL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO: HACIA UN MTODO GLOBAL DE EVALUACIN

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hablar? Por otra parte, este instrumento sirve tambincomo medio de discriminacin para identificar lascaractersticas que sealan la presencia de dificultadesmotoras, como son alteraciones en la fuerza y el tonomuscular, en la velocidad, el rango y la precisin de losmovimientos, y la presencia de movimientos incontro-lados (Darley, Aronson y Brown, 1975).

Normalmente la entrevista inicial es la primeratoma de contacto entre el paciente y el terapeuta.Para el paciente es una situacin nueva en un con-texto extrao, por lo que es un buen momento paraexplicarle los pasos que se van a seguir durante elproceso de evaluacin, con el fin de mitigar su ansie-dad e implicarle en cierta forma en el proceso.

La exploracin de los rasgos perceptivos del habla

Esta se basa en la observacin tanto de aspectosauditivos como visuales. Los procedimientos para lle-varla a cabo no son muy caros ni difciles de adquiriren el mundo anglosajn aunque s en nuestro pas.Un pequeo resumen de estas pruebas aparece en latabla 1. Como se aprecia en dicha tabla, no existenescalas ni tests publicados en castellano para lapoblacin que nos ocupa, a pesar de resultar muyefectivos para el diagnstico diferencial entre tiposde disartrias y para determinar los avances funciona-les adquiridos con el tratamiento. De hecho, las esca-las que miden inteligibilidad son las ms apropiadaspara determinar el grado de severidad funcional de ladisartria ya que permiten establecer en qu medida se

afecta la comprensin del mensaje transmitido. Prin-cipalmente, las pruebas arrojan puntuaciones globa-les de inteligibilidad, aunque hay algunas que sonms exhaustivas y basan su valoracin en la ejecucinante distintos tipos de estmulos. Uno de los inconve-nientes del anlisis de rasgos perceptivos es que laevaluacin va a depender en gran medida de facto-res como la experiencia del clnico para realizar jui-cios, el contexto en que se llevan a cabo las pruebas,el medio material (soporte) en el que se registra lamuestra de habla y las caractersticas personales delpaciente. Otro punto de controversia es la dificultadque supone determinar a partir de la distorsin dedeterminados rasgos perceptivos los sistemas motoresdel habla alterados, ya que un rasgo alterado puededeberse a distintos dficit fisiolgicos o, a la inversa,distintos rasgos perceptivos alterados pueden debersea un mismo dficit fisiolgico (Murdoch, 1998).

La Clnica Mayo elabor una lista de 38 dimensio-nes perceptivas del habla que fueron agrupadas ensiete categoras (frecuencia, intensidad, cualidad de lavoz, articulacin, prosodia, inteligibilidad y biza-rrismo). Cada una de las 38 dimensiones se puntacon una escala de 7 puntos de gravedad. Tras unestudio detallado de los datos que obtuvieron llega-ron a la conclusin de que existan conjuntos dedimensiones que caracterizaban a cada tipo de disar-tria a los que llamaron clusters (grupos o conglo-merados de factores).

El Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby,1983) es un test diagnstico estandarizado que evalareflejos, respiracin, funcin larngea, inteligibilidad yestructuras anatmicas (labios, lengua, mandbulay paladar). La escala que emplea es de nueve puntos, enlugar de siete, siendo 1 el de mayor gravedad y 9 el denormalidad. La aplicacin de la prueba es sencilla, norequiere mucho entrenamiento y discrimina con altogrado de fiabilidad entre distintos tipos de disartrias. Enel apartado de inteligibilidad se evala sta tanto parapalabras y frases como para conversacin. La evalua-cin de palabras y frases consiste en la puntuacin de10 emisiones, elegidas al azar de entre 50 posibles paracada nivel, determinando tanto el nmero de respues-tas correctas como la facilidad para comprenderlas. Porotra parte, la conversacin se evala con una escala decinco gradientes de severidad desde nada anormalhasta totalmente ininteligible (Duffy, 1995).

El Dysarthria Profile (Robertson, 1982) esta divi-dido en 8 apartados que evalan la respiracin, lafonacin, la musculatura facial, la diadococinesis, losreflejos, la articulacin, la inteligibilidad y la proso-22

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Tabla 1 Escalas de evaluacin perceptiva

The Mayo Clinic dysarthria studies (Darley, Aronson

y Brown, 1975)

Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby, 1983)

Dysarthria Profile (Robertson, 1982)

Assessment of Intelligibility of dysarthric speech

(Yorkston y Beukelman, 1981)

A word intelligibility test (kent, Weismer, Kent

y Rosenbek, 1989)

Intelligibility rating scale for motor speech disorders

(Duffy, 1995)

Estas escalas son apropiadas para poblacin de habla inglesa.Cada una de ellas aparece explicada en el texto.


dia con una escala que puede ser cuantitativa (de 1 a4) o cualitativa (normal, bueno, ajustado, pobre, nin-guna ejecucin). Dentro de cada apartado hay dis-tintos subtests que reciben estas mismas puntuacio-nes, siendo 284 puntos la mxima puntuacin que sepuede obtener. (Murdoch, 1998).

El Assessment of Intelligibility of dysarthric spe-ech (Yorkston y Beukelman, 1981) es un test muycompleto que permite determinar la inteligibilidaddel habla del paciente, a nivel de palabra y frase, eincluso establecer un ndice de eficiencia comunica-tiva a partir de patrones de ejecucin normal. Con-siste en la lectura o repeticin, por parte del paciente,de una lista de 50 palabras que son elegidas al azar yde 22 oraciones de dos longitudes distintas (5 y15 palabras) elegidas tambin al azar. La puntuacinse determina a partir del reconocimiento correcto,por parte del logopeda, de las palabras o frases pro-nunciadas de entre las listas de las que son tomadas,obtenindose los porcentajes de inteligibilidad depalabras y frases.

A diferencia del test anterior, el A word intelligi-bility test (Kent, Weismer, Kent y Rosenbek, 1989)determina la inteligibilidad solamente a partir depalabras. La lista de palabras est elaborada con baseen un conjunto de rasgos fonticos distintivos; estoes, se establecen unos rasgos distintivos y para medircada uno de ellos se buscan una serie de palabrasdonde aparezca el rasgo en cuestin. Existen dosvariantes de la prueba, una con 70 rasgos distintivosy cuatro palabras por rasgo y otra, ms simplificadapara cuando las dificultades en el habla son acusadas,de 16 rasgos y tres palabras por rasgo. Cada uno delos rasgos fonticos distintivos tiene su correlatoacstico por lo que, como seala Duffy (1995), estopermite obtener informacin sobre cul es la contri-bucin de los rasgos en la inteligibilidad y permitedeterminar cules son los aspectos sobre los que sedebe focalizar el tratamiento.

La Intelligibility rating scale for motor speechdisorders (Duffy, 1995) es una escala no estandari-zada que permite determinar el grado de severidaddel habla como instrumento que transmite informa-cin. Consta de una escala de puntuaciones de 1 a10 que se aplica sobre tres dimensiones: contexto,contenido y eficiencia. Para cada puntuacin de laescala se describen las tres dimensiones. Por ejemplo,la puntuacin mxima (10) aparece como sigue: con-texto.- inteligibilidad normal en todos los contex-tos; contenido.- sin restricciones de contenido; yeficiencia.- sin necesidad de rectificar.

Exploracin de los rasgos acsticos del habla

Es un campo que est cobrando cada vez mayorimportancia, porque proporciona medidas objetivas delos aspectos fisiolgicos del habla y de los progresosdurante el tratamiento, y porque la informacin queaporta permite establece mejor los objetivos del trata-miento. Sin embargo, al ser relativamente nueva y aldepender de los avances tecnolgicos, la exploracinbasada en sistemas y procedimientos de anlisis es cri-ticada en cuanto a que an no se tienen parmetrosacsticos especficos que permitan realizar un diag-nstico diferencial: tanto entre patologa y normali-dad como dentro de las subclases de disartrias, aun-que se est trabajando para solventar estos defectos.

Los estmulos que se emplean en la evaluacin sue-len ser vocales aisladas, sostenidas, escalas voclicas,repeticiones de sonidos, slabas o palabras sencillas yproduccin de series y frases cortas. A partir de ellos,en la exploracin acstica se valoran determinadosparmetros que guardan relacin con la frecuencia(como la frecuencia habitual, la ptima, la estabilidad,las perturbaciones [Jitter], etc.), la intensidad (como laintensidad habitual, las perturbaciones [Shimmer],etc.), la relacin armnico-ruido, medidas temporalesacsticas (como el tiempo mximo de fonacin o TMF,el Voice Onset Time o VOT, la duracin de las pala-bras y de la ausencia de energa acstica entre ellas,etc.), las transiciones entre formantes (como el des-censo/ascenso del primer, segundo o de todos los for-mantes, la duracin y/o extensin de la transicin,etc.) y la capacidad articulatoria (la presencia o no desonoridad y nasalidad, el cierre completo o no enoclusivas, etc.) (Murdoch, 1998).

Los cuatro primeros programas de la tabla 2 per-tenecen a la empresa Kay Elemetrics que cuenta con

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Tabla 2 Sistemas de anlisis acstico

Visi-Pitch III Mod 3900 (Kay Elemetrics)

Sona-Speech Mod 3600 (Kay Elemetrics)

Computerized Speech Lab Mod 4400 (Kay Elemetrics)

Multi-speech Mod 3700 (Kay Elemetrics)

Computerized Speech Research Enviroment

(Avvaaz Innovations)

Dr. Speech (Arganon S.L.)

Son sistemas informticos de anlisis acstico que permiten medirobjetivamente los distintos parmetros de la voz.


distribuidor en Espaa. Todos ellos estn formadospor un conjunto de programas bsicos para el anli-sis de los principales parmetros acsticos. El Mul-ti-Speech y el CSL admiten adems otro conjuntoms amplio que aumentan las posibilidades de lossistemas junto con su coste. Los requerimientos va-ran de un sistema de anlisis a otro, tanto el Visi-Pitch III y el CSL precisan un hardware especficoque incluye una tarjeta de sonido diseada por Kaymientras que los otros dos, el Sona-Speech y elMulti-Speech, pueden utilizar una tarjeta conven-cional como la Sound Blaster audioPCI 128. Por ello,se puede decir que son respectivamente similares,salvo en la utilizacin por los primeros de un hard-ware propio que permite elaborar mediciones msprecisas, si bien los segundos, por ser estandarizadosresultan ms econmicos.

Algunos de los programas que comparten son:Motor Speech Profile, muy interesante porque per-mite evaluar en profundidad aspectos relacionadoscon la disartria como son la tasa diadococintica, losformantes y otros contrastndolos con una base dedatos normativa y mostrando los resultados de formacuantitativa y grfica, con la posibilidad, adems, dealmacenar estos datos; Real-Time Pitch, que mues-tra en tiempo real y grficamente la frecuencia fun-damental, la intensidad, el acento, los patrones deentonacin y el ritmo, tanto del paciente como delterapeuta lo que permite que se utilice durante el tra-tamiento; Waveform Editor, que ofrece la posibili-dad de realizar el anlisis, grabacin, reproduccin ymanipulacin de la onda sonora permitiendo emple-arlo con otro sistema, como un palatograma, deforma simultnea; y Multi-Dimensional Voice Pro-gram, que calcula un conjunto de medidas y pre-senta los datos obtenidos tras contrastarlos con labase de datos. Otros programas que son interesantespero que slo estn disponibles para el CSL y Multi-Speech son Real-Time Spectrogram, Voice RangeProfile (fonetograma) y Video Phonetics Programand Database.

El CSRE (Computerized Speech Research Enviro-ment) pertenece a la empresa Avvaaz Innovations,que no cuenta con distribuidor en nuestro pas. Elprograma permite grabar y analizar la frecuenciafundamental, la amplitud y el tiempo, as como visua-lizar y analizar espectrogramas y reproducir muestrasde habla. Este programa es compatible tambin conuna tarjeta de sonido como la Sound Blaster 16.

El Dr. Speech es un paquete informtico consti-tuido por doce programas que tampoco precisa una

tarjeta de audio especial (funciona con la Sound Blas-ter 16 bits). Dentro de estos programas hay algunosque se emplean para el tratamiento mientras queotros sirven para la evaluacin acstica como: VocalAssessment, que analiza la frecuencia fundamental,la desviacin estndar, la intensidad, el ruido glticoy las perturbaciones (Jitter y Shimmer) comparndo-los con una base de voces normales y patolgicas;Real Analysis, que realiza en tiempo real espectro-gramas y analiza, en frases y palabras, aspectos comolos cambios en la frecuencia fundamental, la intensi-dad, el tiempo de habla y de pausa, etc.; Phoneto-gram, que como su nombre indica extrae la frecuen-cia y la intensidad de la voz mostrando su rango vocaly dinmico as como el campo vocal; Scopeview,que es un programa que captura y visualiza imge-nes obtenidas con un endoscopio, vdeo..., para seranalizadas con ms detenimiento; y Voice Office,que contiene formularios para llevar a cabo unaexploracin completa.

La exploracin de los mecanismos del habla

Esta exploracin se va a enriquecer con dos tiposde informaciones: por un lado, las obtenidas a partirdel examen fsico de los rganos implicados y, porotro, aquellas que son proporcionadas por la evalua-cin instrumental del funcionamiento de los rga-nos. En nuestro pas, la evaluacin se centra frecuen-temente en la exploracin de las funciones de lospares craneales implicados en el habla y, en pocasocasiones, se recurre al empleo de instrumentoscuantitativos. Esto parece deberse a las dificultadesde acceso a los procedimientos de evaluacin por suelevado coste y por la escasez de instrumentoscomercializados y elaborados para el castellano. Sinembargo, las dificultades observadas durante el exa-men fsico pueden ser exploradas de una forma msexhaustiva a travs de pruebas instrumentales, queaportan una informacin ms objetiva y completadel problema, as como pueden servir de lnea basepara poder contrastar los posibles cambios obtenidosdurante el perodo de tratamiento. Por ello, es nece-sario la elaboracin de instrumentos y la realizacinde estudios con poblacin espaola que permitan allogopeda llevar a cabo un trabajo ms preciso. En latabla 3 aparecen resumidos los instrumentos que seemplean normalmente para evaluar la respiracin,la fonacin, el funcionamiento del velo del paladary la articulacin.24

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Evaluacin de la respiracin

En la exploracin fsica se debe atender a aspectosrelacionados con la postura del paciente durante staque puedan limitar los movimientos de la caja tor-cica, el tipo de respiracin (clavicular o costodiafrag-mtica), el modo en que lleva a cabo la respiracin,tanto en velocidad (rpida, lenta o entrecortada) yrango (superficial o profundo) como en ritmo (cclicao desacompasada), y a las conductas motoras inade-cuadas que acompaan a la respiracin (movimientosasociados, etc.).

La evaluacin instrumental, por su parte, ofreceinformacin sobre el volumen del flujo areo, la pre-sin del flujo y la cinemtica de la caja torcica.

En la prctica clnica, la medicin del volumen selleva a cabo mediante espirmetros (formados poruna campana sellada en agua, como el espirmetroCollins, por un pistn, como el modelo Ohio-822, opor un fuelle, como el espirmetro Vitalograph), quepermiten determinar la capacidad vital, la residualfuncional y la inspiratoria, el volumen de expiracinforzada, de reserva y de inspiracin y espiracin(Ancic, 1989). Sin embargo, una de las crticas que seles ha hecho es que no permiten evaluar los cambiospequeos y rpidos de volumen que tienen lugardurante el habla (Murdoch, 1998).

La presin del flujo necesaria para poder produ-cir la vibracin de las cuerdas vocales se evalamediante manmetros de agua o de mercurio. Con-sisten en un tubo en forma de U que contiene una delas dos sustancias y que se basa en la medicin delas diferencias de altura entre las dos columnas deltubo. As, es necesario sostener una columna de aguade 8 centmetros para producir la vibracin de lascuerdas vocales; por ello, medidas de presin por

debajo de sta se consideran insuficientes para lafonacin (Ladefoged, 2002).

Los instrumentos que permiten determinar elvolumen de aire empleado durante el habla a partirde la medicin del desplazamiento del dimetro dela caja torcica y del abdomen son dos principal-mente: magnmetros y electromiografa. Estos pro-porcionan informacin ms vlida desde el punto devista del habla y la cantidad y manejo del aireempleado durante sta. El magnmetro emplea dospares de bobinas (unas generadoras y otras recepto-ras) colocadas en el pecho a la altura media del ester-nn y encima del ombligo y, al mismo nivel, en laespalda. As, las generadoras producen un campoelectromagntico a travs del cuerpo que llega a lasreceptoras pudindose registrar los pequeos cambiosen el dimetro del trax. La electromiografa permiteevaluar el desplazamiento del diafragma y de losmsculos intercostales de forma precisa mediante elregistro de los cambios de actividad elctrica a partirde electrodos de superficie (que registran la activi-dad de reas musculares y son menos invasivos) o deaguja (que registran la actividad de msculos espec-ficos y son ms invasivos) (Murdoch, 1998).

Evaluacin de la fonacin

La exploracin fsica de la laringe debe comenzarcon un anlisis de la movilidad pasiva de los cartla-gos y de las alteraciones apreciadas en la musculaturaperilarngea. Posteriormente se procede a determinarla habilidad del paciente para controlar los movi-mientos de sus cuerdas vocales, tanto de abduccincomo de aduccin, y si aqullos son efectivos en lafonacin. Para ello, Duffy (1995) propone estudiar elmodo en el que se lleva a cabo el acto de toser, la 25

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Tabla 3 Instrumentos de medida para los mecanismos fisiolgicos del habla

Funcin Respiracin Fonacin Velo del paladar Articulacin

Pruebas Espirmetro Endoscopia Electromiografa Ultrasonido

Manmetro Nasoendoscopia Endoscopia Electropalatografa

Electromiografa Videoestroboscopia Nasometer II Glosometra

Electromiografa laringea Nasaview Linguografa

Fotoglotografa y transiluminacin Optopalatografa

Electroglotografa

Aunque existen otros instrumentos estos son los ms susceptibles de empleo por accesibilidad e informacin aportada.


emisin de un golpe de voz y la respiracin en silen-cio. Estas actividades reflejan si hay una desviacinrelacionada con el soporte respiratorio y con la aduc-cin o la abduccin de las cuerdas. As, una tos pocoabrupta y con escape areo puede significar dficiten los dos primeros aspectos, sin embargo, una tosfloja y un golpe de voz abrupto indica un dficit en elsoporte respiratorio. Por otro lado, la presencia de unestridor durante la inspiracin va a poner de mani-fiesto los dficit en la abduccin.

Los instrumentos empleados para la evaluacin dela funcin larngea exploran el movimiento de lasestructuras y de la musculatura larngea a partir demedidas y registros tomados tanto desde el cuellocomo desde el interior de la laringe. Los procedimien-tos que examinan la actividad directa de las cuerdasvocales utilizados son la endoscopia, la videoestro-boscopia y la electromiografa, mientras que para elexamen indirecto se usan la fotoglotografa y elec-troglotografa (Murdoch, 1998).

La endoscopia y la nasoendoscopia (EndoscopiaLarngea Transnasal) permiten la visualizacin delmovimiento de las cuerdas vocales durante la fona-cin. Para ello se emplea un fibroscopio, rgido de70 o 90 en la endoscopia (que se introduce por laboca hasta la orofaringe) y flexible en la nasoendos-copia (que se introduce por la nariz hasta la epiglotis).ste emite un haz de luz sobre la laringe que haceposible, a travs de un monitor y un sistema de vdeo,analizar dicho movimiento. La diferencia fundamen-tal entre ambas pruebas est marcada por el tipo defibroscopio ya que en la endoscopia, al pasar por lacavidad oral, slo se puede evaluar el funcionamientode las cuerdas durante la fonacin sostenida de voca-les mientras que con el nasoendoscopio se puedeevaluar durante la produccin de habla normal yaque no interfiere, por su situacin, en los movimien-tos de la lengua y los labios. Entre sus limitaciones seencuentra la mala resolucin de la imagen, que puedereducir la precisin del anlisis (Campos, 2002).

La videoestroboscopia, o videoestrobolaringosco-pia, es un procedimiento similar al anterior, ya queemplea un fibroendoscopio, pero aade una luzestroboscpica que produce un efecto ptico al reali-zar una desincronizacin entre frecuencia de la luz yla de vibracin de la mucosa de las cuerdas vocales.As se recogen imgenes discontinuas del movimientopero que, por este efecto ptico, permite ver el movi-miento de la mucosa de forma continua y ralentizada(Pou, 1998). La posibilidad de grabar la exploracin envdeo permite hacer un anlisis ms exhaustivo y

puede servir como elemento de monitorizacin de loscambios en el movimiento de la mucosa a lo largo deltratamiento.

La electromiografa larngea es similar a la em-pleada para el estudio de la funcin respiratoria. Con-siste en el registro de la actividad elctrica de losmsculos larngeos mediante electrodos de agujacoaxial o electrodos de superficie segn la especifici-dad de los estudios, como se sealaba para la respi-racin. La exploracin con electrodos de aguja puedeser percutnea, a travs de la piel, o per oral, introdu-ciendo directamente el electrodo en el msculoexplorado. Es un procedimiento sencillo, de bajo costey que ofrece informacin sobre el estado de la mus-culatura y sus posibilidades de recuperacin funcio-nal. Sin embargo, es una tcnica invasiva en la que lacolocacin del electrodo en la musculatura intrn-seca es compleja y demanda un conocimiento espec-fico por parte del explorador para interpretar ade-cuadamente la seal elctrica recogida (Canals,Lpez, Villoslada, Marco y Marco, 2001).

La fotoglotografa y la transiluminacin son tcni-cas de examen indirecto de la laringe. En la fotoglo-tografa se emplea una sonda con una fuente de luzintensa que se introduce por la nariz hasta la alturade la glotis y un fotosensor colocado bajo el cricoi-des que recoge la cantidad de luz que pasa a travs dela glotis. En funcin del grado de apertura de sta elfotosensor registrar ms o menos actividad. En latransiluminacin la fuente de luz se sita en el cue-llo y el fotosensor en la laringe lo que permite elestudio durante la articulacin (Marasek, 1992).

La electroglotografa es una prueba no invasiva,de bajo coste y fcil ejecucin para analizar la ondade la glotis que emplea dos electrodos colocados a loslados del cartlago tiroides por los que se hace pasaruna corriente de alta frecuencia, midindose la impe-dancia elctrica resultante. sta varia en funcin delos elementos que atraviesa, esto es, cuando pasa portejido la conductancia es mayor pero cuando atra-viesa el aire sta es menor. Por ello, cuando las cuer-das se separan hay mayor impedancia que cuandoestn juntas lo que permite medir la biomecnica delas cuerdas vocales (Jones, 1992).

Evaluacin del velo

El examen fsico del velo del paladar se centratanto en su aspecto anatmico en reposo como enmovimiento. Durante la exploracin deben recogersedatos sobre la integridad del velo, si aparecen asime-26

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tras entre los pilares, si hay desplazamientos de lalnea media y hacia qu lado se producen, si reposasobre la parte posterior de la lengua, si presenta mio-clonos, si la movilidad de ste es uniforme durantefonaciones repetidas de /a/, si se mantiene elevado ocae rpidamente durante la fonacin sostenida de /a/,si hay escape areo nasal reflejado al empaar unespejo situado bajo las narinas durante la produc-cin de sonidos no-nasales o frases que los conten-gan (por ejemplo: Sofa sirve sopa), si hay diferenciasde resonancia en la produccin de una /i/ prolongadaefectuando una apertura y cierre alternativo de lasnarinas, y si es capaz de mantener aire en la boca poraccin del cierre velofarngeo cuando se sujeta conuna gasa la lengua en protusin (Duffy, 1995).

El estudio instrumental de la funcin velofarngeaemplea tcnicas que han sido utilizadas tambin paraevaluar las funciones anteriores como por ejemplo laelectromiografia y la endoscopia.

La electromiografa velopalatina es una tcnicainvasiva que emplea electrodos de aguja y propor-ciona informacin sobre la actividad de msculosespecficos (elevador del velo, palatogloso y palatofa-rngeo) durante el habla normal (Moon et. al., 2002).Estos autores ha diseado una especie de perillaaplastada unida por un tubo a un transductor de pre-sin que se inserta en la nasofaringe y que registra lafuerza, medida en voltios, que ejerce el velo del pala-dar durante el habla contra la pared de la faringe.

La endoscopia o la nasoendoscopia para la evalua-cin del cierre velopalatino cuenta con los mismosinstrumentos que se emplean para la laringe. Con ellase pude medir la adecuacin temporal, la incoordi-nacin y la precisin del cierre.

Tambin existen varios instrumentos que midende forma indirecta el cierre velofarngeo evaluando latasa de energa acstica, como por ejemplo el Naso-meter II que es un programa acompaado un hard-ware consistente en una mscara para la cara quepuede ajustarse a las dimensiones del paciente y quele permite escucharse durante la produccin oral. Endicha mscara se encuentran separados por unalmina dos micrfonos que recogen la energa acs-tica producida por la cavidad nasal y la cavidad oral.Con estos datos el software realiza los clculos nece-sarios para determinar la tasa de nasalizacin, medidaen porcentaje, y la desviacin estndar. Junto con ellosproporciona tambin la posibilidad de grabar los datosde los pacientes as como de obtener y recuperarmuestras de una base de datos para poder analizarlascon detenimiento. (Kay Elemetrics Corp., 2002).

Otro sistema que permite la evaluacin de la nasa-lidad es el Nasalview, comercializado en castellanopor Arganon, SL. Como el anterior consta de un soft-ware y un hardware especficos. Es un programaque pertenece al paquete informtico Dr. Speech yque permite determinar trastornos tanto por hiper-nasalidad como por hiponasalidad ofreciendo medi-das de nasalidad en porcentajes, espectrogramas debanda ancha y estrecha, y anlisis espectral (Transfor-mada rpida de Fourier y Codificacin por prediccinlineal). Tanto el Nasometer II como el Nasalview pue-den emplearse durante la terapia y, gracias a laopcin de registro de las realizaciones del paciente,permiten ver la evolucin de ste a lo largo de lassesiones de tratamiento (Tiger Electronics, 2002).

Evaluacin de la articulacin

En este apartado se debe evaluar la integridad delos labios, la lengua y la cara ya que son los elemen-tos que intervienen en la articulacin.

El examen fsico explora estas estructuras enreposo, en posiciones sostenidas y en movimiento.As, para cada una de ellas se observa si hay presen-cia de asimetras, atrofia de la musculatura, fascicula-ciones, movimientos involuntarios y cmo son (rpi-dos o lentos), si los movimientos voluntarios estnreducidos en amplitud, velocidad, precisin, coordi-nacin, alternancia y fuerza, si no puede mantenerseen una posicin determinada, y si hay falta de expre-sividad facial, etc. (Duffy, 1995).

Los instrumentos existentes para la evaluacin delos rganos articulatorios son complejos, tanto desdeel punto de vista de los aparatos en s como de la difi-cultad del anlisis de los datos obtenidos. Esto haceque sean menos utilizados en la prctica clnica.A pesar de ello, se van a presentar algunos de los apa-ratos empleados para dicho fin. Entre ellos estn elultrasonido, electropalatografa, glosometra, linguo-grafa y optopalatografa.

El ultrasonido se utiliza para visualizar la secuenciade los movimientos de la lengua en tiempo real. Paraello emplea un sistema de ultrasonido que recoge,mediante un transductor colocado en la barbilla, lairradiacin resultante del proceso de escaneo cuyatasa oscila entre 30 y 47 tomas por segundo. Con losdatos obtenidos se puede realizar una imagen en 2Dy en 3D de la lengua durante la produccin de lasvocales, consonantes e incluso oraciones. Los datosrecogidos pueden ser registrados y almacenados juntocon la imagen del paciente realizando el acto de 27

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habla. Sin embargo, este sistema impide ver los movi-mientos llevados a cabo con el pice lingual, as comorequiere un alto conocimiento sobre cmo interpre-tar los datos e imgenes obtenidas (Murdoch, 1998).

La electropalatografa es una tcnica que permiteevaluar los puntos de contacto de la lengua con elpaladar durante la produccin de sonidos o de secuen-cias cortas de stos en tiempo real. Este procedimientoemplea un paladar acrlico donde estn colocados62 electrodos repartidos en tres zonas diferenciadas(alveolar, velar y palatal). Cuando la lengua entra encontacto con ellos se registra la actividad y se realizauna grfica de los puntos en los que se ha producidodicho contacto, mostrndose la secuencia temporal delos mismos.

La linguografa es un aparato diseado por la Uni-versidad de Kent similar a la electropalatografa, aun-que algo ms barato, que consta de una unidad elec-trnica donde se conecta el paladar acrlico con loselectrodos y sta a su vez se conecta con un ordena-dor donde se visualizan los distintos palatogramasregistrados. El aparato se emplea tanto en la evalua-cin como en el tratamiento.

Uno de los inconvenientes de estos dos instru-mentos es el coste, tanto material como temporal,que supone el diseo del paladar acrlico ya que debeser especfico para cada paciente. Otro, es la dificul-tad para determinar la distancia que existe entre lalengua y el paladar cuando stos no entran en con-tacto, por lo que slo es un buen indicador para soni-dos laterales, palatales y vocales cerradas anteriores(Wrench, McIntosh y Hardcastle, 2002).

Otro aparato parecido a la electropalatografa esla glosometra. Este consta de una paladar acrlicoms fino donde estn colocados cuatro fotosenso-res/emisores de luz, de forma equidistante, detrs delos alvolos a lo largo de la lnea media del paladar. Laluz emitida se dispersa por la lengua y llega a losreceptores, donde se realizan clculos sobre la distan-cia de la lengua al paladar. Aunque es un aparato msbarato no se emplea en la clnica porque no aportamucha informacin en comparacin con los otrosinstrumentos. (Wrench et al., 2002).

La optopalatografa es una tcnica que conjugaaspectos de la electropalatografa y de la glosometra,permitiendo determinar el volumen y la forma de lacavidad oral mediante fibra ptica. A diferencia de laelectropalatografa, ofrece un mximo de 70 puntosde medida que se distribuyen a lo largo del paladar yno expone al sujeto a corriente elctrica ya que nointroduce cables dentro de la cavidad oral. Al ofrecer

medidas del volumen y la forma de la boca y no de lasposiciones de los articuladores puede ser empleada enconjuncin con otras tcnicas (Wrench et al., 2002).

Conclusiones

A lo largo de este trabajo se han presentado losdistintos instrumentos de evaluacin que ofrecen unavisin global de un mismo trastorno, desde diferentesperspectivas que son necesarias y complementariasentre s. Con ello se pretende llamar la atencin delas/los logopedas sobre un conjunto de cuestionesque deben ser tenidas en cuenta para una buenaprctica profesional. En primer lugar, es importanteresaltar la idoneidad de evaluar el problema teniendoen cuenta sus variadas manifestaciones, lo cual per-mitira entender mejor cules son las dificultades rea-les y establecer as unos objetivos de tratamiento msajustados. En segundo lugar, hay que destacar la ele-vada incidencia de este trastorno en poblaciones condao cerebral adquirido, sobre el que apenas existenpublicaciones en nuestro pas, lo que ayudara amuchos profesionales tanto a la hora de evaluar ydiagnosticar como a la hora de tratarlo. Por ltimo, sepretende sealar la escasez de pruebas e instrumen-tos tcnicos preparados para evaluar la disartria enhablantes de espaol y animar, en cierta medida, a losprofesionales para su elaboracin.

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Recibido: 15/10/02Modificado: 18/02/03

Aceptado: 25/02/03

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