Evidencias científicas de electroterapia y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia

E. García Delgado, J. M. Martínez Caballero, F. Santonja Medina

En Selección, 2005; 14 (l):10-21

Selección, 2005; 14 (l):10-21

Rehabilitación

Evidencias científicas de electroterapia y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia

E. García Delgado1, J. M. Martínez Caballero1, F. Santonja Medina2

Scientific evidence of electrotherapy and thermotherapy in low back pain and sciatica

Fisioterapeuta del Centro Médico Torre-Pacheco y miembro del Grupo de Investigación de Aparato Locomotor, Deporte y Fisiotera-pia de la Universidad de Murcia. Prof. Titular Universidad. Área de Fisioterapia. Director del grupo de investigación de Aparato Locomotor, Deporte y Fisioterapia de la Universidad de Murcia.

Palabras clave: Lumbalgia, lumbociatalgia. TENS.

PENS. Láser. US. Medicina basada en la evidencia. Rehabilitación.

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Evidencias científicas de electroterapia y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia Selección, 2005; 14 (l):10-21

Key words: Low back pain. Sciatica. TENS. PENS. Laser. Ultrasound. Evidence-based medicine. Rehabilitation.

Introducción

Son muchos los individuos que a lo largo de su vida han experimentado o experimentarán dolor en la re-gión lumbar, estimándose en un 80% de la población (1). Muchos se acompañarán de irradiaciones al miembro inferior, lo que hace que este cuadro sea más iinvalidante.

Esta afectación puede llegar a ser muy limitante, sobre todo en la fase aguda, para las actividades de la vida diaria, las actividades deportivas y para su vida ocupacional.

Existe mucha controversia sobre el tratamiento óp-timo para esta patología, especulándose sobre el bene-ficio del reposo en cama. Bell y Rothman (2), reco-miendan que se mantenga durante 2 semanas, junto al uso de antiinflamatorios en el caso de la ciática aguda. Hagen y cols (3) han demostrado que no hay diferen-cia, entre el reposo absoluto en cama o el manteni-miento de las actividades de la vida diaria (AVDs) bajo control médico, en los pacientes con lumbalgia y/o ciatalgia.

Dada la diversidad de etiologías que pueden ocasio-nar lumbalgia y lumbociatalgia, y las múltiples pro-puestas terapéuticas, decidimos centrar nuestro trabajo en la búsqueda de evidencias científicas sobre electro-terapia.

El campo de la electroterapia abarca un gran núme-ro de terapias fundamentadas en flujos eléctricos. Dis- tintas modalidades de electroterapia se utilizan para

disminuir el dolor y la inflamación. El objetivo de este trabajo es comprobar si realmente la electroterapia al-canza esos fines terapéuticos para la lumbalgia y lum-bociatalgia.

En la práctica clínica, es frecuente utilizar este tipo de terapia física para el tratamiento de estas patologí-as. En una encuesta realizada a 274 fisioterapeutas pa-ra comprobar si seguían las guías de práctica médica recomendadas por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) para la lumbalgia y lumbocia-talgia, se concluyó que sólo el 46,3% seguían las ins-trucciones de dichas guías (que incluían básicamente ejercicios y programas de reeducación), además la mayoría de los fisioterapeutas empleaban la electrote-rapia en el tratamiento de la lumbalgia aguda con o sin ciática y coincidían en que el ultrasonido (US) (61,4%) y la Estimulación Eléctrica Transcutánea (TENS) (53%) eran de utilidad en el manejo de estas patologías, a pesar de no estar recomendados en las guías (4).

Método

Criterios para seleccionar los estudios de revisión

Seleccionamos todos aquellos estudios sobre trata-miento para la lumbalgia y lumbociatalgia con elec-troterapia, que eran:

- Aleatorios y con grupo control o con grupo pla- cebo.

- A ciego o doble ciego. - Con medidas de valoración cuantitativas y de

mostrables. - Con análisis estadístico para la comparación de

los datos.

Revisamos los estudios que incluían distintos tipos de población, en lo referente a datos demográficos (sexo, edad, etc).

Se incluyeron todos los estudios en los que, al me-nos uno de los grupos recibía algún tipo de electrote-rapia, además de aquellos trabajos en los que la elec-troterapia se acompañaba con algún otro tipo de tera-pia controlada.

Se consideró como sistema más objetivo de valora-ción para el dolor el sistema analógico visual (VAS); para el grado de incapacidad los cuestionarios como el Owestry Disability Questionaire o el Roland-Morris Disability Questionaire; y otros tests para medir el grado de movilidad, la fuerza y la implicación radicu-lar como: el test de Schober, dinamometrías isocinéti-cas o el test de elevación de la pierna recta (EPR).

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Selección, 2005; 14 (l):10-21 E. García Delgado y cols.

Estrategia de búsqueda y métodos de revisión

Se buscaron en las bases de datos PEDros y MED-LINE, en los últimos 20 años desde 1983 hasta 2003 inclusive.

Resultados

La TENS es una modalidad de electroterapia am-pliamente recomendada para el tratamiento de la lum-balgia y lumbociática (5-10), pero sobre la que existe una gran controversia a cerca de su eficacia.

Brosseau y cols (11) en un meta-análisis publicado en 2002, revisaron cinco artículos con una muestra to-tal de 170 pacientes de grupos control y 251 pacientes tratados con TENS; de los cuales 153 recibieron TENS de alta frecuencia (100 Hz) y baja intensidad y 98 recibieron TENS de baja frecuencia (2-4 Hz) y alta intensidad. No apreciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, aunque había una tendencia a que la TENS disminuyera más el dolor y produjese una percepción más favorable respecto al alivio del dolor, capacidad funcional y satisfacción pa-ra continuar con el tratamiento. Los autores de este meta-análisis concluyeron que hay poca evidencia para incluir la TENS por si sola como intervención en el manejo de la lumbalgia crónica, ya que se necesitarían estudios mejor controlados.

Deyo y cols (12), compararon la eficacia de la TENS con un programa de cinesiterapia (CNT) para la lumbalgia crónica. Los 145 pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a 4 grupos de trata-miento durante 4 semanas: TENS activa, falsa TENS, TENS activa más CNT y falsa TENS más CNT. La TENS fue aplicado con una frecuencia entre 80-100 Hz y una intensidad de 30 mA durante las 2 primeras semanas y después se les dio la opción de cambiar a baja frecuencia (entre 2-4 Hz) y una intensidad de 100 mA (el 23% eligieron TENS de entre 80-100 Hz). Tanto la aplicación de la TENS (al menos 3 ve-ces al día durante 45 minutos) como los ejercicios se realizaban en el domicilio. Se observó una mejora significativa respecto a la situación inicial en los 4 grupos a las 2 y a las 4 semanas, pero se volvía a los valores de base a los 3 meses. Los 2 grupos de CNT demostraron ser más eficaces que los grupos de TENS (activa o desactivada) a las 4 semanas; por lo que los autores concluyeron que la TENS no potencia los beneficios de los ejercicios en el tratamiento de la lumbalgia crónica.

Herman y cols (13), realizaron un estudio a doble ciego en el que compararon la eficacia de la TENS

combinada con un programa de CNT para el trata-miento de la lumbalgia aguda de causa laboral. 58 su-jetos con lumbalgia de 3 a 10 semanas de evolución se dividieron en dos grupos: TENS más ejercicio y TENS placebo más ejercicio. Se aplicó la TENS de al-ta frecuencia (200 Hz) durante 15 minutos y otros 15 minutos a baja frecuencia (4 Hz). Se aplicó 30 minu-tos antes del programa de cinesiterapia (hidroterapia, ejercicios de flexibilidad lumbar y caderas, potencia-ción de erectores lumbares y abdominales, potencia-ción de miembros superiores y miembros inferiores, y acondicionamiento cardiovascular en cicloergómetro). En la valoración con la VAS encontraron una mayor reducción del dolor en el grupo TENS que era estadís-ticamente significativa respecto al grupo placebo, aun-que no llegaba a 10 mm. En cuanto a la vuelta al tra-bajo, el grupo con TENS consiguió un mayor porcen-taje de sujetos incorporados recién acabado el trata-miento, aunque las diferencias no fueron estadística-mente significativas. La conclusión de los autores fue que a pesar de que la TENS sí produce beneficios res-pecto al dolor, no acelera la vuelta al trabajo en pa-cientes con lumbalgia aguda de origen laboral.

Moore y Shurman (14), aplicaron cuatro tratamien-tos con orden aleatorio a 24 sujetos afectos de lumbal-gia crónica. Estos tratamientos fueron: TENS de 100 µseg de pulso, 100 Hz de frecuencia y 60 mA de in-tensidad, TENS placebo, Estimulación Eléctrica Neu-romuscular (NMES) de 200 |J,seg de pulso, 70 Hz de frecuencia y 100 mA de intensidad (que provocase contracción muscular) y un tratamiento combinado de TENS y NMES. Cada tratamiento se aplicó durante cinco horas diarias consecutivas durante dos días, de-jando otros dos días entre cada modalidad de trata-miento. Concluyeron que el tratamiento combinado de TENS y NMES fue más eficaz en la reducción del do-lor (descenso de un 25% en la VAS) al compararlo con los resultados obtenidos con la NMES (descenso del 19% en la VAS), la TENS (descenso del 12% en la VAS) o la TENS placebo (descenso del 11 % en la VAS).

En estudios de Ghoname y cois, la TENS demostró buenos resultados a corto plazo en la reducción del dolor, la calidad del sueño, la actividad física y la re-ducción diaria en el consumo de analgésicos en pa-cientes con ciática (15) y lumbalgia (16) por hernia discal, aunque las mejoras asociadas a la Estimulación Eléctrica Neuromuscular Percutánea (PENS) fueron mucho mayores. Con la TENS se alcanzó una reduc-ción del dolor en el VAS del 23±16% y una reducción de analgésicos del 29±17% en el caso de la ciática; la reducción del dolor en el VAS fue del 11±14% en el caso de la lumbalgia.

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Evidencias científicas de electroterapia y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia Selección, 2005; 1.4(l):10~21

Lehmann y cols (17), compararon el efecto de la TENS, TENS placebo y la electroacupuntura en 54 pacientes con lumbalgia crónica que se distribuyeron en tres grupos de tratamiento. La TENS se empleó con una frecuencia de 60 Hz, 250 mseg de tiempo de pulso y una intensidad subliminal. La colocación de los electrodos se realizó sobre los puntos dolorosos y el tratamiento consistió en sesiones diarias de lunes a viernes durante tres semanas. La electroacupuntura se empleó con una frecuencia de entre 2-4 Hz y una in-tensidad hasta el límite del dolor. La colocación de las agujas se realizó sobre diferentes puntos de acupuntu-ra, tratándose también posibles problemas concomi-tantes y realizando 2 sesiones a la semana durante 3 semanas. Se apreció una mejora respecto al dolor y la capacidad funcional en los tres grupos de tratamiento, que se perdió a los tres meses, no habiendo diferen-cias significativas entre grupos de tratamiento. La electroacupuntura obtuvo la mejor puntuación en to-das las medidas tomadas, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Respecto a la aplicación de los US sólo hemos en-contrado un artículo en el que se utilicen para el dolor lumbar por hernia discal (18). Un total de 73 hombres fueron distribuidos en 3 grupos: grupo de tratamiento (reposo en cama, analgésicos y US), grupo placebo (reposo en cama, analgésicos y US apagados) y grupo control (reposo en cama y analgésicos). El US era aplicado en el área afecta con una intensidad entre 1-2 W/cm2, según tolerancia, durante 10 minutos, 3 veces por semana, durante 4 semanas. Tras la aplicación de la terapia se comprobó que en los tres grupos habían diferencias entre las medidas tomadas antes del trata-miento y las tomadas después, siendo esas diferencias estadísticamente significativas en el grupo al que se habían aplicado los US, lográndose pasar de un EPR de 28° de media a uno de 70°, aumentándose el rango de movilidad para la flexo-extensión de tronco en 40° y viéndose libre de dolor, tras las 4 semanas de trata-miento, un 40,7% de los sujetos de dicho grupo, en contraposición con el 12% y 6,8% de los grupos pla-cebo y control respectivamente (Tabla I).

El láser también ha sido objeto de diversos estu-dios, obteniendo resultados dispares. En 1990, Klein y Eek (19) publicaron un estudio controlado y a doble ciego cuyo objetivo era determinar si el láser de baja energía junto con ejercicios, era mejor que sólo los ejercicios en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Se trabajó con una muestra de 20 sujetos distribuidos en dos grupos de 10 sujetos cada uno. A ambos gru-pos se les enseñó la misma CNT, a uno se le aplicó lá-ser y al otro grupo se le aplicó el mismo láser pero desconectado. El láser que se aplicaba era de arseniu-

* EPR = Test de evaluación de la pierna recta.

ro de galio clase I multicabezal, con una frecuencia de 1.000 Hz. Los lugares de aplicación incluían: cápsulas apofisarias de L4-L5 y L5-S1, fascia dorso-lumbar, li-gamentos interespinosos, fascia glútea y ligamentos sacro-ilíacos posteriores. Se estimuló durante 4 minu-tos cada punto con una energía de 1,3 J/cm2, y al ser multicabezal con 20 minutos se cubría todo el área a estimular. Lo aplicaron 3 veces a la semana durante 4 semanas. El programa de CNT incluía: 50 ejercicios de flexión del tronco en bipedestación, 25 ejercicios de extensión (2 veces al día), 20 minutos de marcha a ritmo medio-ligero al día y dos posturas de flexión de rodillas con ejercicios de abducción de caderas cada día; este programa comenzó desde el primer día y ter-minó un mes después de la última aplicación de láser. Se produjeron mejoras significativas en ambos grupos en casi todas las medidas tomadas. Al comparar am-bos grupos entre sí, no se apreciaban diferencias signi-ficativas. Los valores iniciales del rango de movi-miento para la flexión lateral en el grupo placebo y lá-ser eran 34,8±6,1° y 31,7±4,6° respectivamente y tras el tratamiento 36,7+5,6° y 36,5±6,6°.

En 1998, Soriano y Ríos (20) realizaron un estudio aleatorio y a doble ciego cuyo objetivo era analizar los resultados alcanzados en pacientes mayores de 60 años con dolor lumbar crónico y que eran tratados con láser de arseniuro de galio. Una muestra de 71 sujetos fue dividida en dos grupos, un grupo con 38 pacientes fue tratado con láser y el resto recibió un falso láser. La frecuencia de pulso fue de 10.000 Hz, aplicándose una dosis aproximada de 4 J/cm2 en 5 sesiones sema-nales durante 2 semanas. El falso láser seguía el mis-mo protocolo de aplicación. Como única medida de valoración emplearon el VAS. El seguimiento fue du-rante 6 meses y se evaluó la recurrencia del dolor, ci-tándolos una vez al mes. El tratamiento resultó ser efi-caz (mejora entre el 60-100% del dolor) en un 71% de los individuos del grupo al que se irradió con láser y en un 36'4% de los individuos que habían recibido la

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Selección, 2005; 14 (l),:10-21 E. García Delgado y cols.

Fig. 1. Comparación de la eficacia total y la recurrencia du-rante los 6 meses de seguimiento entre el grupo A (grupo de tratamiento; láser de arseniuro de galio) y el grupo B (pla-cebo; falso láser) con dolor lumbar. Tomado de Soriano y Ríos (20).

falsa irradiación, además el porcentaje de recurrencia era mayor para los irradiados con el falso láser que para los irradiados con el láser, siendo estos porcenta-jes del 70 y 34,8% respectivamente (Fig. 1).

Gur y cols (21) publicaron en el 2003 un estudio di-señado para comprobar la eficacia en la lumbalgia crónica del láser de baja energía, la CNT y la combi-nación de ambos. Utilizaron una muestra de 75 indivi-duos distribuidos en 3 grupos de tratamiento de 25, un grupo lo trataron con láser, otro con CNT y al tercer grupo láser más CNT. Se empleó un láser de arseniuro de galio que estimulaba los siguientes puntos: cápsu-las interapofisarias de L4-L5 y L5-S1, fascia dorso-lumbar, ligamentos interespinosos, fascia glútea, ten-dones de la corva y gemelos.

El láser se aplicó durante 4 minutos en cada punto, con una frecuencia de 2,1 KHz y una energía de 1 J/cm2, necesitándose un total de 30 minutos para la aplicación completa. La aplicación se realizaba 5 ve-ces por semana durante 4 semanas. El protocolo de ejercicios incluía flexo-extensiones lumbares, flexio-nes de rodilla, aducciones de cadera y estiramientos de dichos grupos musculares. Realizaban dos sesiones al día, 5 días a la semana, durante 4 semanas. Las tres modalidades de tratamiento resultaron eficaces, aun-

que se apreciaron mayores mejoras en los grupos que incluían láser, aun no siendo estas mejoras estadística-mente significativas.

La PENS o PNT (Terapia de Neuromodulación Percutánea) es una terapia analgésica novedosa que combina las ventajas del TENS y la electroacupuntu-ra. Se emplean agujas de acupuntura que, a diferencia de la electroacupuntura, no son colocadas sobre pun-tos de acupuntura definidos, sino en los tejidos blan-dos o en los músculos, para estimular los nervios sen-sitivos periféricos en los niveles dermatómicos corres-pondientes a la patología local (15).

En 1999, Ghoname y cols (16) publicaron un estu-dio prospectivo, aleatorio y controlado en el que com-paraban la PENS, la TENS y la CNT en pacientes con dolor lumbar secundario a enfermedad degenerativa del disco intervertebral. 60 pacientes recibieron cuatro modalidades de tratamiento: PENS, TENS, falsa-PENS y ejercicios de flexo-extensión del tronco. Las sesiones duraban 30 minutos al día y se llevaban a ca-bo 3 veces a la semana, durante 3 semanas para cada modalidad, descansando una semana entre una moda-lidad y otra, hasta completar las cuatro secuencias di-ferentes. La PENS se aplicaba con agujas de acupun-tura del calibre 32, las cuales se introducían entre 2 y 4 cm de profundidad, según un montaje específico. Las agujas se conectaban a 5 cables bipolares y éstos a un generador eléctrico que emitía una intensidad to-tal inferior a 25 mA, produciendo una onda eléctrica de 4 Hz y con un tiempo de pulso de 0,5 mseg, la in-tensidad se ajustaba a la tolerancia del paciente sin que se produjese contracción muscular. Para la falsa-PENS se respetaba el montaje del anterior, pero no se emitía impulso eléctrico.

Para la TENS se colocaban 4 electrodos de 2,5 cm2, utilizando una frecuencia de 4 Hz y un tiempo de pulso de 0,1 mseg, la intensidad también se adaptaba a la tolerancia del paciente. La CNT consistía en flexiones del tronco intentando tocar con las manos el suelo, es-tando sentado con las caderas en máxima abducción. Se repetía al menos 30 veces durante los 30 minutos que duraba la sesión.

Tras el análisis estadístico se comprobó que la PENS mostraba las mayores mejoras estadísticamente significativas, para todas las medidas de valoración, reduciéndose la toma de analgésicos durante sus 3 se-manas de tratamiento en un 50%. Fue la opción más deseada para el 91% de los pacientes y logró mejoras con el VAS del 46±18%, 42±19% y 44±20% para el dolor, la actividad física y la calidad de sueño, respec-tivamente (Tabla II).

En ese mismo año, con el fin de determinar los pará-metros óptimos para la aplicación del PENS en pacien-

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tes con lumbalgia por patología discal, se llevó a cabo una sucesión de ensayos clínicos. Ghoname y cols (22), demostraron la influencia de la frecuencia del es-tímulo sobre la respuesta analgésica. Con una muestra de 68 sujetos se crearon 4 modalidades de tratamiento según la frecuencia de estimulación: 0 (falso- PENS), 4, 100 y 15/30 Hz (frecuencia alternante), recibiendo todos los sujetos las 4 modalidades según una secuen-cia aleatoria. Para la aplicación del PENS se mantenían el montaje, el tiempo de pulso y la intensidad anterio-res, con la diferencia de la variabilidad de las frecuen-cias, suministrándose cada modalidad durante 30 mi-nutos, 3 veces por semana, 2 semanas consecutivas con 1 semana de descanso entre cada modalidad.

Los resultados mostraron que las 3 modalidades "activas" presentaban mejoras estadísticamente signi-ficativas con respecto a la falsa en todas las medidas de valoración. La frecuencia alternante de 15/30 Hz destacaba de forma significativa respecto a las fre-cuencias de 4 y 100 Hz; así por ejemplo, se consiguió una disminución en la toma de analgésicos en un 48% para la frecuencia alternante frente a un 35 y 33% pa-ra las frecuencias de 4 y 100 Hz, respectivamente. Los autores concluyeron que la frecuencia alternante es la más efectiva.

Hamza y cols (23) determinaron el tiempo óptimo para cada sesión. Crearon cuatro modalidades de tra-tamiento que las aplicaron a los 75 sujetos de la mues-tra según una secuencia aleatoria y basadas en los tiempos de aplicación: 0 (falso-PENS), 15, 30 y 45 minutos. Los parámetros de aplicación del PENS, jun-to al montaje volvieron a ser los mismos que en casos anteriores, salvo que aplicaron una frecuencia alter-nante de 15/30 Hz. La duración de la sesión fue de 60 minutos. Se explicó al paciente, que podía variar la sensación de corriente llegando, incluso, a no percibir-se. Recibieron 3 sesiones a la semana, 2 semanas con-secutivas con 1 semana de descanso entre modalidad y modalidad.

Al igual que en el caso anterior, las 3 modalidades "activas" resultaron mejores, de forma estadística-mente significativa, que la modalidad falsa para todas las medidas de valoración. Tiempos de 30 y 45 minu-tos mostraron los mejores resultados. Se produjo una disminución en la toma de analgésicos en un 38±16% y 35±17% para los tiempos de 30 y 45 minutos res-pectivamente frente a un 8+11% y 21±13% para los tiempos de 0 y 15 minutos respectivamente. Dada la tolerancia a la acupuntura que desarrolla un tiempo de aplicación mayor de 30 minutos y la no existencia de diferencias estadísticamente significativas entre una aplicación de 30 minutos y una de 45 minutos, los au-tores determinaron que lo más recomendable es apli-car PENS durante 30 minutos.

White y cols (24) determinaron el montaje ideal. Crearon cuatro montajes diferentes (Fig. 2), recibien-do los 72 individuos de la muestra las 4 modalidades de forma aleatoria. Aplicaron la PENS con un tiempo de pulso de 0,7 mseg, una amplitud máxima de 37 mA (según tolerancia, pero sin que se produjese contrac-ción muscular) y un tiempo de aplicación de 30 minu-tos (el artículo no hace referencia a la frecuencia). La terapia la aplicaron 3 veces por semana, durante 2 se-manas consecutivas con una semana de descanso entre modalidades. Los resultados pusieron de manifiesto la eficacia de los 4 montajes. Los montajes A y B desta-caron en comparación con los otros dos. El montaje B fue estadísticamente superior, consiguiendo una dis-minución en la toma de analgésicos en un 47±21%, frente a un 43+23%, un 27±23% y un 23±23% de los montajes A, C y D, respectivamente.

En un estudio de Weiner y cols (25) se comprobó la eficacia del PENS en el tratamiento de la lumbalgia crónica en personas mayores de 65 años. Para ello, a un grupo aplicaron PENS activo (con un protocolo de-terminado de frecuencia que va de los 2 a los 200 Hz, 30 minutos, 2 veces por semana, durante 6 semanas) y al otro grupo PENS placebo. A ambos grupos, les

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Selección, 2005; 14 (l):10-21 E. García Delgado y cols.

C)

Fig. 2. Diferentes montajes para la terapia con Estimulación Eléctrica Neuromuscular Percutánea (PENS). Modificado de White y cois (24).

aplicaron un programa de terapia física con: educa-ción postural, ejercicios de flexibilidad y fuerza, y acondicionamiento físico general. Se demostró que sólo el grupo de PENS activo presentaba mejoras es-tadísticamente significativas para el dolor, la incapaci-

dad y la forma física, manteniéndose estas mejoras a los 3 meses.

Ghoname y cols (15) publicaron otro artículo sobre la eficacia del PENS en pacientes con ciatalgia debida a protrusión discal. El estudio tenía características si-

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Evidencias científicas de electroterapia y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia Selección, 2005; 14(l):10-21

Fig. 3. (A) Distribución de las agujas para la terapia con PENS. (B) Colocación de los electrodos para la terapia con TENS.

Tomado de Ghoname y cols (15).

milares a los anteriores (aleatorio, controlado y con medidas comparadas). Lo realizaron con 64 pacientes que recibieron las tres modalidades de tratamiento (PENS, falso-PENS y TENS), durante 30 minutos dia-rios, 3 veces por semana, durante 3 semanas y descan-sando una semana entre cada modalidad. Para el PENS, el procedimiento de actuación era similar al caso de la lumbalgia, salvo por la distribución de las

agujas (Fig. 3a) y por el tiempo de impulso (0,1 seg). En el caso del TENS también variaron la distribución de los electrodos (Fig. 3b) y el tiempo de pulso (0,1 seg). Para el falso PENS se mantuvo la misma distri-bución de agujas del PENS pero sin estímulo eléctri-co. Igual que en el estudio de la lumbalgia, los resulta-dos mostraban que el PENS presentaba las mayores mejorías (Tabla III).

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Selección, 2005; 14 (l):10-21 E. García Delgado y cois.

Discusión

Las guías de práctica clínica no aconsejan la elec-troterapia para el manejo de la lumbalgia o lumbociá-tica, pero indican que se pueden emplear US y TENS como técnicas coadyuvantes, siendo la cinesiterapia la técnica de elección (9,10).

En los estudios sobre TENS se ha investigado la al-ta frecuencia (> 100 Hz) y baja (2 a 4 Hz), pero hay más parámetros a controlar en el manejo del TENS, como son: tiempo de pulso, intensidad, trenes de im-pulso, duración y desnivel de éstos, tiempo total de duración del tratamiento y el tipo de onda. Además, hay que tener en cuenta la técnica de aplicación, en cuanto a la localización de los electrodos y tamaño de los mismos. Por otra parte, el efecto placebo parece ser importante en el TENS. Todos estos parámetros han de tenerse en cuenta a la hora de tratar con TENS.

Gopalkrishnam y Sluka (26), realizaron una compa-ración entre aplicaciones de TENS durante 20 minutos en ratas cuyas patas habían sido inflamadas previamente con un agente químico, variando la frecuencia (4 ó 100 Hz), el tiempo de pulso (100 ó 250 µseg) y la in-tensidad (bajo el umbral de contracción o el doble del umbral de contracción). Se formaron 9 grupos de trata-miento combinando los parámetros ya indicados e in-cluyendo un grupo control. A continuación aplicaron un estímulo nociceptivo en forma de calor o un estímulo mecánico para evaluar la reacción de los distintos grupos y sus comportamientos antálgicos. La alta fre-cuencia (100 Hz) resultó ser estadísticamente más efec-tiva en reducir la hiperalgesia primaria tras un estímulo térmico o mecánico, reduciendo los comportamientos antálgicos durante un día tras el tratamiento. También se produjo una disminución significativa de los com-portamientos dolorosos a las 3 horas del tratamiento cuando se aplica alta intensidad y tiempos de pulso de 100 Xseg, comparando ambos con el grupo control.

Podría recomendarse el TENS con estos paráme-tros, como tratamiento analgésico aplicable a la lum-balgia y lumbociatalgia, aunque serían necesarios en-sayos clínicos que demostraran la eficacia de estos pa-rámetros para estas patologías. La analgesia asociada al TENS se basa en al Teoría de la puerta de Melzack y Wall (27), en la que la estimulación de fibras aferen-tes propioceptivas de tipo A-(3 bloquea la transmisión de las señales del dolor conducidas por las fibras A-5 y C al llegar a las células T medulares. Estas fibras A-(3 por ser de mayor diámetro, conducción más rápida y umbral más bajo que las del dolor, responden prefe-rentemente a los pulsos breves entre 80-100 Hz de fre-cuencia y baja intensidad, cuando son aplicados al nervio o al dermatoma (5).

Fig. 4. Comporación de las medias de las VAS de la intensidad del dolor en los grupos TENS y placebo-TENS antes del tra-tamiento, después, a los 3 meses y a los 6 meses. Tomada de Marchand y cols. (28)

El tiempo de aplicación fue estudiado por Hamza y cols (23) que concluyeron que el tiempo ideal de esti-mulación eléctrica para el PENS se encuentra entre 30 y 45 minutos, ya que 15 minutos no era tan eficaz co-mo 30 y más de 45 no demostraba ser más eficaz que 30 minutos. Se necesitarían nuevos estudios que vali-daran estos tiempos para la TENS.

El efecto placebo en la TENS fue estudiado por Marchand y cols (28). Hicieron un estudio con 42 pa-cientes con lumbalgia crónica que asignaron a tres grupos de tratamiento: TENS, placebo y control (sin tratamiento), recibiendo 30 minutos de tratamiento dos veces por semana durante 10 semanas. Los resul-tados obtenidos a corto plazo fueron: una reducción del 43% de la intensidad del dolor y del 42% en el componente subjetivo del dolor en el grupo en que se aplicó la TENS, mientras que en el grupo placebo se redujo en un 17% y 18% respectivamente. Apreciaron un efecto acumulativo en el tiempo en el grupo TENS, no ocurriendo lo mismo en el placebo. La TENS fue más eficaz que el placebo una semana tras el trata-miento, no siendo así a los tres meses, apreciándose una nueva mejora a los 6 meses, aunque los autores indican que no es estadísticamente significativa (Fig. 4). Este estudio indica que la TENS es un buen anal-gésico a corto plazo y tiene un efecto analgésico acu-mulativo con el tiempo.

En cuanto a la técnica de aplicación, se suele colo-car al electrodo activo (negativo) sobre el punto más doloroso (6, 5, 12, 14, 17) y el indiferente a pocos centímetros en dirección distal, aunque también se

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Evidencias científicas de electroterapia y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia Selección, 2005; 14 (l);10-21

pueden colocar a ambos lados del punto doloroso (5). En la zona lumbar, la aplicación más común es la pa-ravertebral de la raíz o articulación afecta, o en el der-matoma correspondiente a la zona dolorosa (5, 16, 28). Cuando hay una radiculalgia del ciático se reco-mienda colocar los electrodos a lo largo del recorrido del ciático (5-7, 12, 15, 17).

Los US son muy utilizados en la práctica clínica para la lumbalgia y/o lumbociatalgia por prolapso dis-cal, sobre todo en la fase aguda para atajar el proceso inflamatorio. Sólo hemos encontrado un artículo (18) en el que queda de manifiesto su beneficio cuando es aplicado con otras medidas terapéuticas, como el re-poso en cama. Sería de interés realizar un ensayo clí-nico en el que se aplicasen US a sujetos que mantu-viesen sus AVDs. En este artículo (18) no se hace re-ferencia a la continuidad o pulsatilidad de la aplica-ción, aunque por la patología y la clínica de los suje-tos estudiados parece ser que lo recomendable sería una aplicación pulsátil para reducir el edema y la in-

flamación (29). Tampoco se hace referencia a la fre-cuencia de aplicación, aunque por la localización de las estructuras implicadas, la baja frecuencia (1 MHz) parece ser que puede llegar a alcanzar hasta 7 cm de profundidad (29).

En referencia al láser hemos encontrado poca bi-bliografía pero con resultados muy variados. Soriano y Ríos (20) compararon el láser con un placebo, resul-tando el láser claramente mejor. Cuando se añade una tabla de CNT (17) y se compara con un placebo junto con la misma CNT, los resultados varían. Tanto el grupo tratado con láser como el placebo presentan mejoras sin diferencias entre ellos. Si a estos resulta-dos añadimos los datos obtenidos por Gur y cols (21), donde los 3 grupos de tratamiento (láser, láser más CNT y CNT) resultaban eficaces pero sin diferencia entre ellos podríamos deducir que la aplicación de lá-ser es eficaz, pero igual que la realización de ejerci-cios, y que ambas aplicaciones en conjunto no poseen efectos sumativos.

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Selección, 2005; 14 (l):10-21 E. García Delgado y cols.

Hay evidencias clínicas sobre la eficacia del trata-miento con PENS para las lumbalgias por patología discal (16) y para lumbalgia crónica en personas ma-yores de 65 años (25), incluso existen diferentes estu-dios (22-24, 30) que muestran sus parámetros óptimos de aplicación. La distribución de las agujas siempre se realiza en el dermatoma afecto, debido a que White y Craig (30) demostraron que es más eficaz que la esti-mulación en el dermatoma remoto, en pacientes con cervicalgia crónica.

No existe ningún ensayo clínico en el que se com-binen todos estos parámetros óptimos para la aplica-ción de PENS y se compare con otras modalidades de electroterapia y con grupos placebo. Existen resulta-dos favorables al PENS en comparación con el TENS y el placebo, aun sin aplicar el PENS con sus paráme-tros óptimos (16).

En el caso de la ciatalgia producida por hernia dis-cal, también se ha demostrado la eficacia del PENS frente a otras modalidades de tratamiento (15); no existen estudios sobre los parámetros y el montaje que pueden ser más idóneos para esta aplicación. Sería ne-cesario realizar más investigaciones para determinar los parámetros óptimos para la aplicación del PENS en la ciatalgia por hernia discal y compararlos con otras modalidades de electroterapia analgésica y con grupos placebo.

En ninguno de los estudios anteriormente citados hay evidencia de la eficacia del PENS a largo plazo, por lo que son necesarias más investigaciones, así co-mo es preciso investigar los posibles efectos adversos que puedan tener a largo plazo.

No hemos encontrado artículos que evidencien la eficacia en la lumbalgia y lumbociatalgia, de otras téc-nicas de electroterapia como la iontoforesis, otros ti-pos de corriente eléctrica (diadinámicas, Traber, etc), ni de la termoterapia profunda. Se necesitan estudios científicos que analicen su utilidad para el manejo de esta patología.

En la Tabla IV puede encontrarse el resumen de las evidencias científicas que hemos encontrado respecto a la electroterapia.

Conclusiones

El TENS es un buen analgésico a corto plazo apli-cado con una frecuencia de 100 Hz y un tiempo de pulso de entre 100 y 125 seg. La duración de la sesión recomendada estaría entre 30 y 45 minutos y la intensidad recomendada sería alta. Para conseguir efectos a corto o medio plazo (6 meses) se recomien-dan 2 sesiones semanales durante 10 semanas.

El ultrasonido es eficaz en lumbalgias por prolapso discal, aplicándolo durante 10 minutos y con una in-tensidad comprendida entre 1-2 W/cm2 según toleran-cia. No se hacen referencias a si se aplica de forma pulsátil o continuo. Falta por demostrar la mejor fre-cuencia de aplicación.

El Láser de ArGa ha demostrado eficacia en la lumbalgia con dosis de 4 J/cm2, de 1 J/cm2 y 1,3 J/cm2. Se recomiendan 3 ó 5 sesiones por semana, du-rante 2 a 4 semanas.

El PENS parece ser la mejor terapia analgésica a corto plazo para la lumbalgia producida por hernia discal, empleando como parámetros óptimos una fre-cuencia de 15/30 Hz alternante, tiempo de pulso entre 0,5-0,7 mseg, intensidad máxima tolerada sin contrac-ción muscular y sesiones de 30 minutos, 3 veces por semana, durante 3 semanas.

En el caso de la ciatalgia también se ha demostrado el poder analgésico del PENS a corto plazo, emplean-do una frecuencia de 4 Hz, tiempo de pulso 0,1 seg, intensidad máxima tolerada sin contracción muscular, sesiones de 30 minutos, 3 veces por semana, durante 3 semanas.

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Evidencias científicas de electroterapia y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia Selección, 2005; 14 (1): 10-21

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