DE COSTA RICA

EVISTA MEDICA

Tomo XVIII

MARZO 1961 - N' 322

Año XXVIII

PUBLICACION MENSUAL

Fundador

Dr. JOAQUIN ZELEDON ALVARADO

CONSEJO EDITORIAL

DffiECClON y ADMINlSTRACJON

Teléfono 2920

Dr. RODOLFO VINOCOUR G.Asistente de Medicino. InternaHospital del Seguro Social

Dr. GUIDO 1\URANDA O.Jefe de Clínica Medkina InternaHospital del Seguro Social

Jefe de Redacción

Dr. FERNAJI,'DO ZELEDON P.

San José. Costa Rica

Director

Apartado 978

2.-ENDOMETRIOSlS.-Presentacion de UD caso Q favor de lateoría de Samp~on.-Dr. M<muel Aguilcu B.. Dr. Carlos MI.

Prada D. y Dr. Jorge Salas . 119

3.-CESAREA HISTERECTOMIA TOTAL.-Experiencia Personalen 20 Casos.-Dr. Romano Delcore S. y Dr. Adolfo Broutin P. 129

l.-lNDlCE CEFALO. PELV¡CO EN LA PRESENTACION PO,

DALrCA.-Or. Max Tercin VoUs .. 91

Dr. 1IIANIlEI, ZELEDON P.

Dr. LONGINO SOTO P.Jefe de Clínica de CirugiaHospital del Seguro Social

Dr. 1IIANUEL AOVU.AR n.Jefe de Clínica de CirugíaHospital San Juan de Dios

I

1

1

Tomo XVIII

-~~~- -No. 322MARZO 1961

SAN JOSE, COSTA RICA

~~VISTA M~DICA D~ COSTA ~ICA

Año XXVIII ¡¡"

INSTITUTO MATERNO INFANTIL CARIT

Indice Céfalo-Pélvico en la PresentaciónPodálica

por

Dr. Max Terán VaUs

Médico Director

Colaboradores :

Dr. CecUlo Aranda Meléndez (becado en Paris. Franela)Dr. Rafael A. Bricef\o BTlanes (Jefe Departamento Aslst.'Dr. José J. Chaves Quesada (Jefe Consulta PrcnatallDr. M. Terán Torrents (Médico Internol.

Radiólogo Asesor:

Dr. Carlos Blanco Quesada

Técnica en Radiologia:

Sra. Clemencia Garda Olaz

INTRODUCCION:

Una de las eventualidades obstétricas que ofrece mayor interés enla práctica diaria e.J la oue se refíere a la presentación pélvica. El in·teré~ ('recf' cuanno se trata ñe una primipara.

Frente a esta contigencia, varios son Jos factores que se valoran:paridad, capacidad pélvic3. materna. tamaflo y peso fetal. habilid3.dtkntca. historia de nartos anteriores. etc.

Del pondemdo examen de todos estos elementos que entran enjuego. variadas fórmulas se indican. todas ella:; propuestas para lasolución del parto pélvico. Pero el antagonismo que suscitan algunosde los procedimientos establecidos. estipulan la conveniencia de nor·mar criterio con el fin de que la so!uci6n del parto, en la mencionada

92

presentación, sea más técnica y menos subjetiva alejándola de todoexceso, conservador o quirúrgico.

En torno a las circunstancias que concurren en la presentaciónde nalgas. ésta sigue siendo juzgada con el" prejuicio de caso pato­lógico.

No compartimos este prejuicio y en nuestro entender, lus métodosseguidos en el parto ('cfálico como son, la valoración radiográfica ycliniea, la conducción medicamentosa y la prueba de parto vigilada.podrán ser aplicados al parto pélvlco siempre y cuando la relación fe·topelvis. en el podálico, pueda apreciarse con la seguridad que operala céfalo pelvlmetrla en la presentación de vértice.

El presente trabajo tiene por objeto ofrecer a la consideración delobstetra y del radiólogo, el método estudiado por nosotros que permi­te establecer el diagnóstico correcto de la proporción feto-materna.en la incidencia de la presentación pélvica.

El método, ha sido denominado "INDlCE CEFALO-PELVICO ENLA PRESENTACION PODALICA".

Resultado del LC.P. es la regla. de fácil manejo y de uso prácticopara esa circunstancia. La regla, a su vez indicadora del Le.p. nosgarantiza la vla conveniente a seguir, en el parto podálico.

El Le.p. y la regla, su instrumento, son el reflejo de cálculos ra­dio céfalo-pelvimétricos y de observaciones de experiencia clinica.

Al finalizar el estudio cUnico y radiológico de este trabajo. pre·sentaremos nuestra estadlstica que concierne a 100 casos, los prime·ros que han sido resueltos con la guia del LC.P.

Queremos dejar consignada una explicación previa. Esta es. conel fin de probar la eficiencia del LC.P., los casos que se presentan nohan sido ajustados a normas estrictas de asistencia en el parto. Paracumplimentar esta finalidad, la gran mayoría de ellos han sido re·sueltos por médicos residentes e internos de la Institución, jóvenesestudiosos y en via de formación obstétrica.

PARTE CLINICA

Cualesquiera de las soluciones radicales que se ofrecen para las~lución del problema que nos ocupa. tienen justificación en idénticacausa, esto es: la falta de una precisa valoración del parto pélvico.

Prueba de ello es que, si bien todos los tratados obstétricos sefta­lan con precisos detalles el mecanismo del' parto en la present'lciónpodálica y marcan pautas magistrales en el con\'eniente y oportunoempleo de las maniobras obstétricas para la correcta asistencia deeste parto, no obstante habremos de aceptar que las recomendacionescUnicas de valoración previa del parto pélvico, son muy imprecisas.

y en efecto, la mayorla de las normas preconizadas son fruto dela impresión subjetiva y se adoptan a la luz de los resultados fetalesobtenido~ según sea la tendencia o escuela obstétrica.

Ejemplo elocuente de lo que decimos es la presentaoión pélvica

93

f!n prlrnigesta. En ésta, algunos imponen la cesAren en forma 5iste·JnAUca. Otros en cambio, permiten el parto vaginal confiando más enSu hablUdad técnica que en la justa apreciación del caso.

Pero fiAndonos en las estadlsticas. la inquietud anle la presen·taclón de nalgas resulta lógJca.

Litzemberg senala la mortalidad fetal con' Un porcentaje tres ve·~s mayor que en el parto de vértice. Kaern, de Copenague, la elevaa cuatro veces mAs y Jaschke a cinco.

Dexeus S. admite el 16.78";' en su Servicio de la Maternidad Pro­\'lncJal de Barcelona (Espafia). y a este respecto. en ]a magnificabiograna ete su Tratado ele Obstetricia. leemos porcenta.les de Busca­rln1 (30cA- en espontáneo¡ y i\5Cf en intervenidos). Rlvet el 19"'1r. mor·taltdad expurgarla, Maare y Steptoes 9.8'i~ corregida y 12,8(;' sin co·rregir. r.azltua en 111.746 partos sitúa la mortalidad en el 51"h inclu­yendo Jos nacidos por versión interna. Seeky el 3,51";' y León el 3.21'/f aexpensas de un ahuso en la cesárea. Maratzi el 6.18"-;~ y Macias deTorres el 11("Ir.

Entre nosotros. de las estadlstlcas recogidas de diversos serviciosmaternales del pals, la mortalidad fetal alcanza el 22,2(i~ sin corregir.

Además de tener en cuenta el criterio de MacJas de Torres,. Quienexpresa la mortalidad en relación a la naturaleza del Servicio, lasprincipales Causas que consignan tod03 los textos pueden ser resU­midas en dos: desproporción céfalo.pélvlca o estrechez e inoportunaprá.ctica de las maniobras de extracción fetal.

En nuestro concepto. la jnoportunidad y precJpitación consiguien·te en la asistencia obstétrica activa, deriva de la incertidumbre en elparto de la cabeza última. Se quiere salvar esta contingencia conayudas intempestivas, restando al parto podálico su cutocla por des­oonocimiento de lo que puede suceder en el parto de la porción másnoble del feto.

Seftala Botella Llusiá, refiriéndose a la distancia de la cabezaultima que "esta sobreviene después del parto de nalgas en que hansalido los miembros y el tronco del feto, habiendo quedado retenidala cabeza. Esta distocia sobreviene muchas veces por precipitación enla solución, provocando la extensión de los brazos o el enganchamien­to del mentón en la sinftsis. Pero lo más frecuente es que tenga lu­gar por desproporción pélvico cefálica. Esta resulta especialmente pe­Uqrosa por cuanto DO S6 puede diagnosticar con facilidad al no P'"nerse en relación la cabeza con el estrecho superior.

En la presentación cefálka. ia misma evolución del parto nosdemuestra por 51 sola si hayo no desproporción y permite casi siem·pre una solución no comprometedora de la vida del feto. En cambio.en un parto de nalgas cuando nos damos cuenta de que hay unadesproporción el cuerpo fetal ya ha salido, la cabeza queda engan­chada y el teto muere. Esto nos obliga a preservar la dIstancia de lacabeza última siendo muy precavidos en nuestra conducta ante toda

94

presentación podáJica en primíparas o multlparas con historial defetos muertos",

Dice Castelazo AyaIa: "La dificultad para precisar. tratándose delparto pélvlco la relación de dimensiones entre la cabeza del produc·to y la pelvis mateJ'na es un factor que ensombrece el pronóstico de}parto pélvico. Indudablemente que en muchas ocasIones en las eua·les, de partos pélvicos se han obtenido productos muertos, esto se hadebido a pequeños grados de desproporción céfalo pélvicQ y que handemostrado dificultad para extraer la cabeza última. Sí esto3 discre­tos grados de desproporción han ocurrido en partos de vértice. en es·tos casos, o bien la cabeza se moldea o bIen el caso se resuelve poroperación cesárea y se obtiene un producto vivo.

Por otra parte. esos discretos grados de desproporción son impo­sibles de apreciar mediante una exploración cUnica o una explora­ción radiológica".

Dexeus apoYa el éxito de la conducta activa del parto de nalgasa ciertas condiciones maternas. entre ellas a la ausencia de obs­táculos que originan desproporción. A una dHatación completa. A queno exista resistencia perineal y a que no prive factor de estrechezpélvica. De parte del feto exige integridad somato·!unrional absoluta.Concluye diciendo que la céfalo-pelvimetria es inoperante.

J. León expresa que no es admisible la extracción sistemática delfeto que a!gunos tocólogos aconsejaron efectuar "rutinariamente" alcompletar la dilatación del cuello_ También observa, al citar las con­diciones de la extracción podálica la convenJenela de que no existedesproporci6n feto-materna.

"Ya se ha visto. dice. lo dificil y peligrosa que resulta ia gran ex·tracción en caso de cJtrechez pelviana o de tamaflo excesivo del feto".

Par todo lo expuesto en las anteriores citas. llegamos a una con­clusión: que la incertidumbre que nos mereCe la presentación podá­lk'a estriba en no haber podido jusUpreclar el concepto de la despro­porción céfalo-pélvica. Ello no sucede en la presentación de v~rt1ce.

En este caso. la relación feto-pelvis ha sido definida en forma pre.cisa. ante,:; del parta. por medio de la pelvimetrfa cHnica y radio!ógica.

Además. la prueba de parto ratifica o rectifica el criterio pelvla·no adquirido por la medki6n.

Pero deseamos llegar a la siguiente afirmación:Dado el caso de que se pueda medir con exactitud la cabeza fe­

tal y ésta se relacione con la medida de la pelvis materna. el con·cepto de la norma?idad del parto pélvlco queda formalmente esta­blecido y la inquietud que nos merece la integridad fetal en la pre·s~ntaci6n podálica. no tendrá razón de ser. Máxime cuando la fuerzade los hechos nos impone que:

1" La presentación podalka es compatible con el par~o normal.

2" Existe en este tipo de presentaci6n un mecanismo de parto

natural 3' normal. (Aduce Jaschke que el proceso del mecanis­mo del parto se mantiene en si dentro del margen de lo fisio­lógico a pesar de las restriccione.:; que privan para incluirlo enlos partos fisiológicos J.

3<:' La causa de la presentación de nalgas no siempre responde aanormalidades del útero o del feto. Tampoco está motivada. enmuchas ocasiones. por la deJproporción feto· materna. (Sefl:alaGreenhill cm su tratado que, del estudio de Varlan en 969 pre·sentaciones de nalgas el 22.9%' de ellas no respondía a ningu­na de las causas etiológicas comunmente expresadas),

4' En muchas ocasiones no e.:; posible ni es conveniente convertirla presentación podálica en una presentación de vértice. (Se·gún Eastman. en la mayoria de las estadisticas publicadas

"en que se ejecutó la versión externa. la presentación de nal·gas en el parto fue mucho menos frecuente que SI no se hu·biera h-:cho ninguna manipulación".•.

Los hechos que acabamos de enumerar asi como las afirmacio­nes de los diversos autores presentado::;, nos llevan a la perentoriaobligación de investigar la relación feto-pélvica si deseamos abrirnuevas posibilidades y obtener mejores resultados en la presentaciónde nalgas. En resumen. todo estriba en poder establecer la medidade capacldad o Incapacldad pelviana en el parto podálico.

Entre -las normas de atención, en este tipo de parto, Lac-ommeclasifica los casos en. favorables. muy desfavorables e intermedios.seg(1M sean las condiciones de edad. paridad y tamafio fetal que con·curran en In embarazada. Esta es una clasificación de gran perspica­cIa clintca pero imprecisa respecto a 10 que se entiende por tamafloletal.

De la misma imprecisi6n puede etiquetarse una de las indicacio·nes factihles ele extracción pelviana. indicarlas por n. E. León y E. H.Cantón "En primerizas con feto pequeño. sin factore3 de distocia quese agreguen".

Si bien el tocólogo experimentado puede referir con gran apro­ximación el peso del futuro ser. en cambio esa misma experienciano cuenta en absoluto para valorar y menos precisar el tamailo de laesfera cefálica.

y sin embargo y en definitiva. la cabeza fetal es la que propor·ciona el diagnóstico de capacidad pelviana.

El pronóstico del parto. en base al peso o la taHa fetal proba·bies, es una medida aleatoria que puede acarrear graves consecuen·cias a la integridad del recién nacido en su porvenir mediato o in­mediato.

De la sistemática y prolija comparación entre el peso y talla le·tal y cabeza respectiv:l interesa dejar demostrado que no existe co­rrespondenria alguna. La disparidad de la relación peso-perimetro

!l6

IJ

ti

;1 ,So S f)

(Je

· , , .' •, , ,!( " . ,

., ." , • .1, • ·' . ..1 ,,~

" '., ..• , ' " "".>( ..' · " , '" ','

, ,:. >1 i" .. ". ,

1" ,', ., ,

¡'" '" <::>I <::>

I<::> '",

'",

'" <:1 <:>3' 3~

,. H 3S, .~ 3~,., ,

',/...~_ 'P••.",. ~ •• ~

". Pu .... ,_.l,. Pw~~ e.~ .. , t~

l..1$(JO¡....,

;¿ 000

'"'

¡

J'JI

"- " .~ Ircvl'l e.-("rtc'-,

f)

o oo

• ~(> ~n'" ---1--, 10' ~:~-..,

< le ... .. 00, oI

'")(, ..x ~ ..... J '" ""

,,

" c:::. ..." ... .. @. ,

• <:1, ),,~ '"'<:l. .. <:l. )C.~)' •

<:Ix " <:1

<:1<::' x

J I <:l I J

-"9

$0

'Yt

1.:) -,..._. 1"",.,,. ;.p...., " ......., l

1- .-¡..... ,."""i''''

97

y lal!a·perimetra <Cuadrados Nos. 1 . 21 es manifiesta.ExIsten prematuros. con igualdad de peso y diferencias notable~

en su petimetra cefálico.Asimismo. diferencias en peso hasta de mil gramos. pueden ce·

rresponder a fetos de drcunferencias cefillicas iguales.A lo sumo, lo que podria desprenderse del estudio comparativo

de cabeza y peso y talla fetales son conclusiones gpnerales y por lotanto muy ambiguas. Una de estas conclusiones es que, las cIrcun­ferencias de 31 ctms. ·..m exclusivas de fetos prematuros y las de 38ctros. corresponden a pesos fetales superiores a los 3.500 gramos.

Otra, también de orden general es que. el gran promedio en lasmedIdas del perimetro cefálico oscila en 34 a 35 ctms. (Cuadro N':> 3LSIn embargo, en ambas circunferencias se cuentan prematuros. pe­sos corrientes y fetos ·con pesos mayores a los 3.500 gramos. E~ decir.en perimetros de 34 ctms. los pesos oscilan en diferencias de 1.300gramos. De la misma forma ocurre con los de 35 ctms. en donde secuentan diferencIas en el peso de 1.485 gramos {Cuadro N'" 4L

A iguales conclusiones generales se llega en la relación talla­perimetro. Por tanto. podemos afirmar que. para el diagnóstico de ladesproporción céfalo-pelviana. la única medida de valor real es ladel perlmetro cefállco. SIEMPRE Y CUANDO ESTA MEDIDA SEA TO­MADA COMO UN FACTOR INDIVIDUAL PARA CADA CASO. puesqueda confirmada la ausencia de relación formal con el peso y la tana.

y si para obtener esta medida no podemos recurrir a ningún mé.todo cHnleo. forz6samente tendremos que investigar y aplicar la me·dlclón radlográflca.

PARTE RADIOLOGICA

El LC.P.. lo repetimos. es el resultado de calculas matemáticosn los que se suman factores de experiencias cHoleas.

Para los cálculos de volumen de la cabeza fetal y su correspon­diente inscripci6n en el Le.p. ésta ha sido considerada como una es­fera. tomando ('n cuenta la ausencía de deformación cefálica en lapresentaci6n de pelvis. En este punto. difiere en mucho de la presen·tación de vértice en la que el amoldaminto craneal transforma geo­ml>trlcamentl:' la esfera en ovoide.

LógIcamente. los estrechos pelvianos habrán de tomarse en fun·ción de clrculas para que la cabeza tr,ansponga con llholgura" el ca·nal del parto. respetando asf sus intereses vitales.

Por lo que respecta a los elementos cUnicos que intervj('nen en~l LC.P.. han sido estimados espeC'ialmente: la flexión de la cabeza.más limitada en la presentación de nalgas. lo que impide una ma·yor rcc\uccl.ón de 10;:-. diámetror cefálicos en su pasaje por el cilindropelviano. La tracción que pueda ser ejercida sobre el feto. en el casode Que sea necesaria la ayuda manual o la gran extracción podáliea,al objeto de ."Jtar hemorragias tntra·craneanas. La resistencia de las

98CIRCUNFERENCIA CEFALICA y PORCENTAJE

GRAFICA III

j , . ,4 I:~::T

.,\.

14',: ,i.

~·i~

~,l.

,

31 3~

LIMITES DE CIRCUNFERENCIA EN RELACION AL PESOGRAFICA IV

PREMATUROS

2015 a 247533 3<~

PESO NORMAL

2525 a 34503.1 1M

PESO EXCESIVO

3560 a 549035 37

_ 31 a 35 ctms.

_ 32 a 37 ctms.

-» 34 a 38 ctms.

99

partes blandas, que podria dificultar la expulsión de los fetos gran·des o en el caso de la primlpara aftosa. La habilidad obstétrica ele·mento muy importante para una buena asistencia del parto de nalgas.

Si bien es necesaria una rninima habilidad manual por parte deltocólogo, no hemos creido prudente ajustar el Le.p. a cifras de excep·clonal competencia obsté-trlca.

Descripci6n del Método Céfalo-pelvimétrico

Foco: La distancia constante foco·plaea en todas las posicioneses de 37 pulgadas.

Direcci6n del foco: En la placa antera-posterior. el foco debe cenotrarse a la región umbilical de la madre. En la placa lateral. el to­co se dirige a la zona comprendida entre la cresta ¡llaca y el trocan­ter mayor.

PLACA EN A. P.

100

Posición: Las posiciones son do!': decúbito dorsal y rlecubito la·teral (homónimo al dorso fetal),

Colocaci6n de las placas: En decúbito dorsal. la placa se colocaen posición vertical (longitudinalmente al ('je de la pelvlsl.

PLACA LATEIlAL

En decúbito lateral la placa se coloca en posición transversa aleje vertica1 'le la pelvis materna al ohieto ele Que puedan ser inclui·das en )a misma placa. la pelvis materna y la cabeza fetal.

Ci!ras t de corrección: Para la corrección de los diámetros de lapelvis y del perimetro cefálico ha sido utilizada la regla de SWart1..

nelaci6:l de diámetros y volúmenes: La relación de diámetros ysus volúmenes también quedan indicadas en la regla de Swartz.

La reladón de PEIUMETROS CEFALICOS y SUS VOLUMENES.son exclusivos da nuestra regla.

Mediación de la pelvis materna: Placa antero-postt'rior (CuadroNo:> 5), MidllSt' el diámetro transverso mayor dpl estrecho superior y eldIámetro biespino3o del estrecho medio.

Mediación de la cabeza tetal. Placa antero~posterjor.

101

La medida de la circunferencia cefálica se lleva a cabo con unacinta que no sea elástica. o preferentemente con un planigrafo.

Debe contornearse el perimetro cefálico a una distancia de 0.50ctms. de la configuración ósea del cráneo fetal. (No se incluye en elperhnetro la parte ósea de la cara que queda por fuera de la l1neade demarcación del cráneo l.

Factores de corrección: En esta placa se encuentran los factoresde corección para las medidas de la pelvis y de la cabeza de la pla­ca lateral.

Se trazan dos lineas verticales )' paralelas entre si, que pasan porel borde radiográfico más interno de la cara interna de los trocante·res mayores. La lInea transversal que une las Uneas paralelas se di·vide a la mitad. A esa mitad se suman 7.5 ctms. para corregir los diá­metros antero·posteriores de la pelvis materna.

Para corregir la cabeza. medida en ia placa lateral. se utiliza lamitad de la linea transversa. antes mencionada. sin tener que sumarnJnguna cUra más.

Medici6n de la pelvis materna: Placa lateral (Cuadro N? 61. To­mando en cuenta los requisitos sef\alados para esta posición, se mediorA.: el diámetro conjugado verdadero y el diámetro sub· sacro subpú­bico (este último une el arco púbico con la parte rr; a de las espi­nas ciáticas y este punto a la unión de la quinta vértebra sacra y elcoxisL

Mediación de la cabeza fetal. Placa lateral.La medida de la circunferencia cefálica. en esta placa. se esta·

blece en idénticas condiciones y con los mismos requisitos que losindicados para la placa en antera-posterior.

Factores de correcci6n: En esta placa se encuentran los factoresde corrección para las medidas de la pelvis y de la cabeza de la pla·ca antera· posterior. Trácese la linea basal (tangente perpendiculardel borde del sacro. formado por la eminencia de las vértebras sacras).

La recta que une la Unea basal a la casa posterior del pubis.corrige la cabeza. medida en la placa antera-posterior.

Para corregir los diámetros transversales de la pelvis. en la placaantera-posterior, se procede en la siguiente forma:

Unase por una linea recta. el promontorio al vértice del sacro.Trácese una paralela a esta Unea. que pase por el punto medio deldiámetro bi-espinoso y termine en la recta que define al conjugadoverdadero. Esto hecho. el factor de corrección para el transverso ma·yor <estrecho superior 1 es la recta que a partir de 2 ctms. por debajodel conjugado verdadero, sobre la paralela últimamente citada. ter·mina en la basal y a la que se suman 5.5 ctms.

Para corregir el diámetro bi·espinoso (estrecho medial se utilizala recta que parte de la unión de los sagitales anterior y po~terior ytermina en la basal, af\adiendo 5.5 ctms.

Descrlpcl6n de La ReqlaLa regla consta de tres porciones: superior. media e inferior.PorC:i6n superior: A la ir.quterda estÁn inscritos los volúmf."nes ce·

102

DIAMETROS PLACA EN AP

::ti\," .:-~

I ;;.!(- ..-,- - - - - .1,. 1.5',;+...,s.

______ __~ Dra .......... et,..O$

(abel.!t. 1 at er4i.S'- o.. ¡. t: ,. él {

103

DIAMETROS PLACA LATERAL

\

+ 5.50 cm. corrige BI.E.

+ 5.5::> cm. corrige T.M.

corrige cabeza placa h.P.

/\j.(~~{;-~\

\\

\

Factores de corrección de la cabezay de los dIámetros en A.P.

fálicos correspondientes a los perimetras, ya corregidos, de la cabezafetal. A la derecha, los volúmenes pelvianos que corresponden a diá·metros pélvicos, ya corregidos.

Porción media: Esta es la parte móvil de la regla y en ella se en·cuentran· anotados los volúmenes cefálicos. Constituye el divisor.

Porción inferior: En la parte superior de esta porción están ano·tados los volúmenes pélvicos. Constituye el dividendo de la divisiónque procederá establecer entre volumen pélvtco y volumen cefálico.

104

DESCRIPCION DE LA REGLA

, ,. ; ....: ..:. ~:

••

. .

: ;

:

.'..:; ;..;

El divisor o porción media de la regla Se desliza para colocarlaen la correspondiente cifra del dividendo.

En la parte rnHs inferior oe 1a porción inferior eje la regla quedaanotado el T.C',P.. numerarlo OC O.6~ a 1,::\R.

Realizada la división entre pelvis y cabeza, by.squese la !lechasituada en 'a porción media de la regla y mediante el indicador. tamobién movihle. este proyecta la flecha en la cifra pertinente del l.e.p.

Obtenidos los resultados. corregidos, de la pelvimetrla pelvianay cef:tUca. pstos se traslanan a ,la n>~la en husca ele sus equivalen­te3 volumétricos.

El volumen del estrecho superior es el resu!tan~e de la mitad dela suma de los volúmenes que corresponden a los diámetros. transoverso mayor y conjugado verdadero.

El volumen del estrecho medio es el resultante de la mitad de lasuma de los volúmenes que corresponden a los diámetros sub·sacrosub·púbico y bl·espinoso. Se comprende que el Le.p. está compuestode dos coeficientes, resultantes de la división del volumen del es­trecho superior por el volumen de la cabeza tlndice superior) y de ladivisión del volumen del estrecho medio por el volumen de la cabe·za tindice Jnferior'.

La decisión del parto estara ajustada a las cifras que apuntenambos tndices (superior e inferior). Ambos tienen que ser iguales omayores a la unlrlarl, marcarla en la Unea rlel I,C.P.. para que el par·

105

to pueda evolucionar por la vfa vaginal.Rasta Que uno de los fndices sea Inferior a la unidad para que

la vJa vaginal sea rlescarta(la. Por consiguiente el -parto se verificaráutilizando la operación cesárea. '

Es aconse.1ahle. cuando el I.C.P. marque justamente la unidad.antes de tomar la decisión efe la vla se valoren con m{ls insistenciaJos factores cHnlcos (prlmiparidad aftosa, feto grande, cesárea ante·rior, etc.) en 10sta corresponrlencia con la experiencia del obstetra.

MEDIDAS COMPARATIVAS RADlOGRAFICAS y REALESDEL PERIMETRO CEFALICO

Medida exacta 29;: 50';'

1}.79'i( 1

Di!erencin :.±: 0.25 21 J I± 0.50 29 ¡.92'/(

± 0.75 ~ 7

± 1.00 - 6 JDiferencia ~ de 1.25 a 2.50 8 Sli't·

PERIMETROSCEFALICOS DE 31 olmo. MINIMO A 38 <lmo. MAXIMO

Causes de error

Consideramos erróneas aquellas medidas céfalo-radiográficas que.comparadas con la medición inmediata al nacimIento. de la elreun·terenda máxima cefh Hca del recJén nacido difieren pn más de uncentimetro. en" mAs o en menos.

El pCQuef\o error. hasta de un centlmetro, ha sido tomado en cuen­ta en el I.e.p. y por consiguiente no influYe en las determinacionesset\aladas por la regla. Los principales motivos de error son:

P Tiempo excesivo transcurrido entre la pelvigrafia y el parto.En nuestra experiencia el momento propicio pelvlgráfico es deuno a ocho días. como máximo. antes del parto.

29 Las cabeza" fetales queo, por causas patológicas maternas o fe­tales. 6casionan edema o hidropesía fetal (diabetes materna.eritroblastosis. etc.).

31' Las presentaciones trans\'ersas. en las que también es útil ladOlermlnación del Indlce Céfalo Pélvlco.En estos casos será de rigor observar el decúbito lateral con·"'eniente para la toma de la placa lateral. La cabeza, a la de·recha o Izquierda de la pelvis materna nos servirá de gula.

49 Cuando exista una diferencia de ocho centimetros o más en

106

los perimetras cefálicos de las placas. anterior y lateral.Hemos tratado de explicar esta diferencia. en algunos casosde hidramnios. abdomen péndulo, etc. Generalmente en la pla­ca lateral, la cabeza se aleja en exceso del foco y se aproximamucho a al placa. Es asl como la Imagen cefálica aparece mu­cho más pequefla. En estas ocasiones será c0!1veniente. a finde subsanar el error, aftadir 2 etms. a los resul!ados de los pe.rlmetras de la cabeza. una vez éstos se hayan corregido.No deben ser tomados como causa de error los derivados de unadeficiencia técnica radiológica (ausencia parcial de la C'abezao de la pelvis. placa borrosa, mal revelado, etc.). En estos ca·sos es necesario repetir la radiografia.

ESTADISTICA

PAlIlDAD

PrimiparasMultiparas

Gran Multiparas ..

EDAD

15 a 20 aflos21 a 30 aflos31 a 40 aflos41 a 45 aflos

TOTAL .

3740 123j63

31'k

63%

2056204

100

ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE LAS 63 MULTIPARAS

Partos espontáneos anteriores ... ... . , ". '" 158Partos espontfineos anteriores muertos ... ... 29Partos pélvicos anteriores vivos '" '" '" '" .. , 5Partos pélvfcos anteriores muertos ". '" '" '" .. 14Prematuros anteriores vivos .. , '" '" '" ..... 5Prematuros anteriores muertos ... '" '" 5Parto transverso anterior muerto '" '" ... '" .,. 1

Cesárea anterior '" '" '" .. .. 11Fórceps anterior '" .. , .,. '" 1Primipara aftos actual '" '" '" ,. '" '" 1T.S.C. actual ... ... 1Lúes actual tratarla '" ... .,. ... .., ... '" 1

107

Ratifica J. León un concepto adquirido y que se oJvida muchas,reces al aquilatar las estarllsticas rJe morbilidad y mortalidad fetal.Es el que se refiere a la resistencia variable de los fetos al trauma.tismo.

Como bien lo expresa Rheuter. hoy dia no se considera a la inter·vención como necesariamente responsable de la lesión o de la muer­te del feto, porque muchas veces ésta tiene lugar cuando la vitalidaddel feto ya está mas o menos seriamente comprometida.

SEMANAS EMBARAZO

31 semanas37 semanas38 semanas39 semanas40 semanas41 semanas42 semanas44 semanas

HORAS DE LABOR

I a 5 = 27\ 6W; l85'"6 a 10 -- 41

11 a 15 17 J16 a 20 = "21 a 25 . - 226 a 30 .- 1

INDUCCIONE!' .CONDUCCIONES .INDUCCION PREPARATORIA PARA CESAREA ...

268

1268 1

~ } 72'!<

5163

No participamos de la opinión de Litzemberg quien afirma queel parto ñe nalga~~ ef. m;í~ prolongaño.

Nosotros hemos tratado este tipo de parto al igual que el parto devértice. enmarcándolo en un horario conveniente y utilizando los re­cursos terapéuticos y la amniorrexÍ3. según las circunstancias 10 de·manden.

Es mas, creemos que el parto podálico tiene mayor imperativo deser resulto en tiempo prudencial a fin de evitar el sufrimiento fetalpor causa de la prolongación excesiva del parto.

10/1

El parto de nalgas no tiene que inhibir al obstetra en la aplica·ción decidida de los recursos terapéuticos. siempre y cuando tengala seguridad del lIhre y holgado pasaje fetal a tra\'b de la pel\'lsmatE'rna.

Lacornme y D. E. León sustentan la opinión. que haCt'mos nues­tra. del uso de occit6cicos uterinos (en venocllsis) en el parto de nal·gas,

TIPO PELVIS

GinecoidcAndroide

788

PlanaInfundll.

PRESENTACION

131

P. compl~ta

P. incompleta2164

Transversa

CompuestaTransformada en V.

8

16

POSICION

SlIA 49SlIP 4~IIT 5SIDA .9SIDP 9SIDT 6COMPUESTA 1TRANSVERSA 6DESCONOCIDA 1I

TIPO DE PARTO

Espontáneo ...

Ayuda Manual

Gran Extrae. podálica '" ....Cesárea . ..Versi6n '" ... . ..Parto final de vértice

32

23

2510• 6

4

]- 55%

25 (Ir10 rfr

G ttr~: t¡~

En parto de prlmlpara:

Espontáneo '"

Ayuda manual

Gran extrae. polálica '" ..Cesárea ... O" ••• '" •••

16

8

103

} 64.8%

Z7708'1<

109

Salvando los partos pélvicos. convertidos en vértice en el momen·to del parto, esta gráfica se presta a Interesantes comentarios.

Por lo que respecta a la ayuda manual. ésta en realidad la po·driamos incluir en el número d~ partos normales pues por ayudamanual entendemos favorecer los movimiento.:; .:'spontaneos del fetoen el perlodo expulsivo. Las maniohras de Vermzlin, de Bracht e in·cluso el. empleo oel .Fórceps eJe Piper. utilizadas con el propósito deabrevJar el periodo expulsivo pU2den representar una maniobra pro­filáctica del parto pélvico al igual qUe el fórceps. llamado profilác­tico, en la expulsión de vértice.

El elevado porcentaje de Extracción Podálica demuestra la pre·cipitación del médico. víctima de un estado emocional provocado porel parto de na)g-as. En diez casos de la sí'ric la Indicación de extrac­ción no era formal. Pero ya se ha dicho. ;;e dejó en libertad absolutaa los asistentes para comprobar la bondad del l.c.P. Ello explica elabuso.

La versión fue practicada en los casos de presentación transv~rsa.

El porcentaJe de cesareas tuvo su incremento a expensas de lasmultiparas con antecedente~ de cesárea anterior.

Sin emhargo. y este es un concepto a tener muy presente: La des­proporción céfalo-pélvica pn la multipara tiene que tenerse más pre·sente en la presentación porilÍlIca dehido a la falta de amoldamien·to de la caheza. La desproporción feto·pélvica cm multipara. oscilaalrededor deI 3ü (It •

En el 101e de las primiparas se realizaron 3 c2sáreas (8'1r lo Esteporcentaje podriamo~' aceptarlo como normal. tratándose de la presen.tación de nalgas. Nuestras cifras contradicen el criterio dc los quepreconizan rutinariamente la via alta en toda primipara.

Las conducciones e InduccJones han sido aplicadas en esta pre­sentación. en parecidas proporciones y por idénticas causas que lasque concurren en la presentación de vértice. Ellas son es~ncialmentc

de orden contráctil.

ANESTESIA

Bloqueo pudendo 11En silla de mantar 8Raquidea '" '" '" 4

TrUene . .. ." '.. 21Etcr ... '.. ". '" 14nU~anc " 1Ciclopropano .'. 3Pentotal ... ". ." 7

1I 23

]1 46

jrOTAL " 69

110

En las 37 primíparas fue utlUzada anestesia

Bloqueo .Silla de montar , ..Raquldea .Pentotal .'.Inhalación ..

. ,',

G413

23

La anarqula observada en el uso de la anestesia, responde al de­s~o expresado reiteradamente: La comprobación del Le.p,

Conviene aceptar como anes~eesía especifica para el parto pélvicola anestesia regional. por P ex.cel:mte relajación de las partes blandas.

La aplicación oportuna de esta anestesia lo indica el grado dedilatación (entre los 8 ctm3. y la dilatación completa l.

CE5AllEA5

1't 1 para. Transverso - Sufrimiento fetal (infee. ovular!.Pelvis ~inecoide - I.C.P. +1+ I _ Hiio 2525 - Apgar 7 33.75

332" 1 para.

Pelvis platlpelolrle - I.C.P. -1 + I - Hijo 3100 _ Apgar lG ~l5.75

363' 1 para.

Pelvis es'reeha _. I.C.P. _1_1 - Hijo 3120 - Apgar 10 - 36.5036

·1' 5 gr;jv. - 1 ces;jrea nnt. (ac1Ual - 5 inducciones fallidasl.Polvis ~ineeoirle _. I.C.P. +1+1 - Hipermaduro 4100 - Apgar 10

. 37.25.38

(tnt. <a.ctual - placenta previa lo- tC.P. -1-1 - Hijo 2790 - Apgar 8 - 35.50

35Rh ne-6~ 5 gravo - 1 aborto. 1 prcmat.+. 2 cesarcas ant.. 4 vivos ­

gati\'o.Pe~"'is estrecha - l.C.P. _2_2 - Hi.jo - Ap!:ar 10 - 34

347~ :5 ¡:!rflV. - 2 ahortos. 2 cesilreas anteriores.

Pclvit: plana - I.C.P. +1-;- - Cesárea vistos los antecNlentcs.Hijo :fi5t1 - Apgar 9 - ~5.75

.lB

5'" !J gravo - 1 po¡,~

Pelvis plaUpcloh' .

8~ 5 grAvo - 4 partos eSDonHmeos - ~ hijos +. 1 fórceps ant.Pelvis j¡ineeolde - estrechez pélvlea - I.C.P. +1-1 - Hijo 3440Ap¡¡ar 10 - .16.75

~B

111

9' 3 grlrv. - 1 parto eSpOnt. -< J-li.1o +. 1 cesárea ant.Pelvis infundibuliforme -1.C.P. +1-1 - Hijo 3560 - Apgar 10-35

35

PARTO VAGINAL EN CESAREA ANTERIOR

l' 2 ~rfI\,jda - Ces;lrc3 anterior con feto muerto.ACTUAL: Gran extracción - Hijo 34JO _ Apgar 10 - 35.50

36

2~ 6 ~rávida - 2 abortos. 3 hi,jos muerto." 1 cf'sárea anterior en pre­maturo.ACTUAL: Parto espontáneo - Hijo 2410 - Apgar 10 - 32

32

3' 3 grávida - 2 cesáreas an1eriores. hijos vivos.ACTU AL: Parto espontáneo - Hi.io ~600 - Apgar 10 - M.50

34

4~ 2 g-rávirla - 1 cesarea anterior. hijo vivo.ACTUAL: Parto espontáneo - HI.lo 3000 - Apgar 10 - 35.50

36

5' 2 grilvlrla - 1 cesflrea anterior , hfio vivo.ACTUAL: Gran extraccIón - HI.fo .1265 - Apgar 10 - 33

33

TODOS LOg I.C.P. FUERON MAYORES A LA UNIDAD EN LOS 5CASOS.

PESO FETAL

2001 a 25002501 a 30003001 a 35003501 a 40004001 a 4500 ...5500 ...

43 a 46 cm.47 a 49 cm.50 a 53 cm.~ cm.55 cm.56 cm.59 cm.

TALLA FETAL

10383710

41

93056

1211

112

CLASlrlCACION FETAL (Apgar)

10 TI9 9S 37 4C 35 22 IO I

TOdos los recién naeldos han sido observados de inmedia10 porel p~diatra y clasificados por el método Apgar.

La bondad de Jos resultaras. indic¿tdos por el Apgar son parecl·dos él los que se obtienen. en igual serie. entre los recien nacidos devértice.

Como afirma Ah",enainen. crc,;mos que el método Apgar es deexcelente liSO para la eva!uación del recién nacido más aún cuandola clasificación se practica de inmediato al nacimiento.

Si bien las clasificaciones altas no invalidan la presencia de l~·

siones traumáticas, principalmente de hemorragia intracraneana. ca·51 podemos afirmar que la clasificación <le 10, pone a cubierto al re·cién nacido d~ esta conting~ncia morbosa.

Sin embargo es muy convenIente que el pediatra revise la clasl·ficaclón Apgar diariamente hasta el séptimo dla de vida extra·ute·rlna.

HEMORRAGIA INTRACRANEANA

l' 13 gravo - 43 alias - 12 partos espontan.os - I.C.P. +1-··1Parto espontáneo. 7 horas - Hijo 2925 - Apgar 6 - 35.75 - 36Periodo expulsivo pro!ongado - Alta a los 15 días.

2" 9 gravo - 37 años - 1 ahorto. 2 prematuros (l muertolTransverso - Ver3ión - HJjo 2605 - Apgar 7 - 34.50 - 34IVerslón dillc\l\ - I.C.P. +1+1 - Eter - Alta a los 11 dlaS.

3v 2 gráv. - 24 años - 1 aborto - Primipara.Extracción podálica - Hijo 3090 - Apgar 5 - 35.75 - 37Mala asistencia - I.C.P. -1-1 - Alta a los 13 dias - Eter

4" 9 gráv. - 34 aftas - 8 espontaneos (1 muerto I Lúes activa tratada.Extracción podálica - I.C.P. +1-1 - Hijo 34.00. muerto - 36 . 36Maja asistencia - TriJene.

5" t gráv. - 21 aftosoExtracción pod1llica - I.C.P. +1+ I - Hijo 3400 - Apgar 8 ­34.75 - 35Prolapso cle corclón - Alta a los 5 dlas.

113

1 gráv. - 22 aflQs.Extracción podállca - I.C.P. +1-1 - HIjo 2960 - AP!JClr 935.15 - 36Prolapso de cord6n - Alta a los í (Has.

El gran t~mor en el parto pélvicQ lo constituye la Hemorragia ln·i Craneana. Posiblemente este hetho hace que la investigación deta tnorbilidad fetal sea más acuciosa en el parto de nalgas que ende vértice. Esta circunstancia podria S{'f el motivo de un aumento

~tic(o de la H.I.C. ~n el cotejo entre parto de vértice y Parto podá·~O, porque según Crothers en una cita del afio 1958 dice que, salvo

parálisis infantil en los aftas de epidemia. el traumatismo obsté·leo es la causa más común y más importante de deterioro del sis­ma nervioso central de los nll\os.

ConsIdera que en general, la Ji.J.C. cxjste en el 30~ o más deIdos los re~ién nacidos que mueren en el parto o pocos dlas des~~

>és.Simpson y Seppert 09511 admiten Que la H.I.C. causa ~1 191("/(' de

.s muertes neonatales.Además de las causas traumáticas deben ser aceptadas las de

:,Jgen anóxlco o qulmico. La analgesia y anestesia faVorecen estaltlma. En su patogenia. sin contar con la predlspQslclón. juegan pa·el importante la presión (CQntracclón uterina) y la traecl6n (manlo·ras obstétricas).

Cuando se combina la tracclón sobre los miembros Inferiores con, Qteslón abdominal sobre la cabeza Oltlrna. las tuerzas ImpuestasI Muro.eje fetal son completamente anormales y exponen al produc·, a diversos accidentes sobre todo porque su columna Vertebral esIngularmente inadptada a los esfUerzos de tracción y a la acentua·a hlperextens/ón iCrathersl.

J. León explica las caUsas que favoreCen la H.I.C. por:

tI.) El tnodelale brusco etc la Cabeza.b l Por la dificultad eh la circulación placentaria.e I Por las oscilaciones de las presiones debidas a la contracción

uterina que se reemplazan por la tracción continua que ejer·Ct! el obstetra.

dI La tracción estira la columna y aumenta la capacidad del ci·lindro dural. La presión negativa produce un aflUjo de lIqUi­do hacia el canal espinal y puede desinsertarse el manguitodura¡ quc ¡>ro\eje la médula a nivel del agujero Qcclpltal. SIa ('~to se agre~a la presión sobre el abdómen en cabeza úl·tlmn.. puede producirse la dislocación hada abajo del conteonldQ de 1, fosa Infra·tenlQrlal (bulbo prQtuberanclall. SI elmecanismo protector cedp Itentarlo y hoz del cerebro) sobre·vienen las rupturas.

114

Inferimos de esto que, él pesar de qu~ el parto pelviano parezcaser eutócico desde el punto de vi.c;ta neuro·fisiológico se aleja sensi·blemente de la normalidad. Es un parto para-cutócico seglin Recuti.De acuerdo, por nuestr:l parte. CO:l las ideas expuestas, interesa evi.tar las tracciones y 51 éstas son necesarias, que ellas requieran el me·nor esfuerzo. Por tanto. la relación feto-pélvico tiene que Gel suficien.temente ho~gada para evitar compresion~5 del cordón con las partesóseas y frotamientos excesivos del feto. debido a su tamafío y paraque la cabeza transponga ('1 cafl3.1 de parto sin perder su postl'ra"cómoda",

De nuestra cstadlstica se (leduce que:

1" La embarazada. PO trance de parto. debe ingresar de ¡nme·diato al hospital para no exponerse a romper las membranasfuera del control médico y poder evitar las procidencias decordón.

2'-' Evitar la precipitación en las intE"rvenciones. Realizar lo ex·trictam.:"nte necesario en el parto de nalgas sin extralimitarsu asistencia.

3" El uso sistemático de la anestesia regional. !a que al favo.recer la relajación de las partes blandas. anula los frota·mientas fet:tles y la tracción en tonos excesivos.

En nuestra serie. el cuadro de la H.I.C. ofrece interesantes y con·vincentes comentarios.

Dos casos en los clIales la etIolog[a es de orden químico. por laanoxia provocada al presentars~ el pro!apso de cordón. En estoscasos. sólo por razón de í'mergencia se excusa el uso. contra indica.do. de la anestesia por inhalación.

La imperiosa necesidad de una buena relación feto·pélvica sepone de manifiesto en los restantes cuatro casos. Todos ellos erantributarios de una cesárea según la indicación del Le.p. Sin embar.go fllt resuelto3 por via vaginal en obligado servicio de experien.cia clf¡:~(..:l. necesaria a la más exacta valoración del I.e.p.

So!ament~ una muerte por H.I.C. cuenta nuestra estadistica. Ma·dre luética. tratada. Le.p. menos uno. sin dilatación completa y anes­tesia inconveniente. Es decir. IJrototipo de una mala asistencia.

MORTALIDAD FETAL

1. Dieckmann2. Macalee y Me elure ..3. Buscarini ... ..4. Siegel y Me NaIly '" '.. .5. Coct ha15 .,. '" ... ..6. Gordon '" o •••••••••••

'le %33.8 ~;.

30 r~

28.1 r;25.720.3 t'.•

115

7. Timerman y Urnes .' . 19 ,."8. Rivet ... ... . . 19 'ir

9. Dexeus 16.78 f j,

10. Caldwell y Studdeford 14 '¡;11. Maore y Steptoes .. 12.8 'if12. Macias rle Torres ... .. . 11 f"i,

13. Maratzi ... .. . . .. .... . 6.18',.14. Gazitua ... 5 ,,.15. Seeky ... 3.5 ,,.16. León ... 3.2 'j,

17. Nosotros .. 3 tj,

MORTALIDAD FETAL

11' 14 grilv. - 37 afios.Madre diabética - Pérdida gestacional habitual - 2 abortos.4 hijos muertos.Fe.to muerto in útero (~5 _ ~jl

2~ 7 gráv. - 30 años (1 abortolPres:mtación transversa - VersiónFeto muerto (paro respiratorio materno. 10 minutos)(35.25 - 351

3" 11 gráv. - 45 aflos (4 abortos - 2 hijos muertos)Feto muerto (prematuro 2015 - membrana hialina)(31.5 - 311

4' 9 I(l"áv. - ~4 aflosLúes tratada - Podálico anterior con hiio muertoFeto muerto (HIC. mala asistencia obstétrica) (36 - 361

MORTALIDAD FETAL EN PRIMIPARA: OMORTALIDAD MATERNA EN 100 CASOS: O

Lacornme distribuye la mortalidad fetal en el parto de nalgas, se·gún el peso del feto 02';' entre los de mas de 3500 gramos; 2.7'h de3000 a .'1Soo gramos y 1O.:-Y.1 rie 2,1;00 a .'~oon gramos/o

Dexeus en una recopilación de 274 casos observa una mortalidadde 5.4'h descontados los muertos antes del parto y los prematuros.Cita entre las causas de mortalidad: La comprensión del cordón, elretardo acentuado en la liberación de la cabeza y el despren'limientode la placenta a causa de la retracción uterina operando con el par·to de la cabeza última.

En nuestra estadistica la mortalidad global es del 4'1,. Y si con·sideramos Un caso de feto muerto Hin útero" por diabetes materna,la mortalidad queda reducida al 3'/( I cifra que puede considerarse

ÍlG

baja, máxime sí tomamos en cuenta que ei número de cesáreas esescns;) tratándose de una serie en la que la primiparldad es de 37(~.

RESUMEN EN PRIMIPARAS

(37 casos)

Parto espontáneo '" '" '" '" '" 16Ayuda manual ... ... '" ... ... ... .., ., 8Extracción podálica '" ... '" '" '" 10Cesárea ... '" '" '" '" '" •.. '" .,. 3Conducciones ... •.. ... ... ... ... ... ... GInducciones .. 1

CLASIFICACION FETAL (APGAR)

43.24'1,21.6 '1,TI '1<

8 '1<16 '1<2.7 rk

10

v30

9iv4

8

v

7

v2

\I.t.C. (prolapso de cordón) 2Prcmaturidad ... ... ... ... •.. ... 5Mortalidad materna .•. '" '" '" OMortalidad letal ... ... ... ... ... '" ..• • . O

CONCLUSIONES

5.4 '1<13.5 ?l­O '1<O 'k

1" Se pres2'nta un método Que permite forrnldar el diagnóstico co·rrec:o de la proporción céfalo· pelviana en la presentación podá.lica y en la presentación transversa.

2" El método ha sido denominado "INDlCE CEFALO·PELVICO ENLA PRESENTACION PODALICA".

3' Se presenta una regla, indicadora del INDICE CEFALO·PELVI·CO cuyo U50 es para determinar la vta de parto conveniente enla presentación podálica y en la presentación transversa.

4" Queda comJ.}robado que no existe relación entre el peso y latalla del feto y su perim~tro cefáltco.

5" Por tanto, 'a proDorción céfalo·pélvica no puede scr deducida delpeso y de la talla fetal.

61' El perImetra cefáJJco fe:al. es la únJca medida que será utiliza·da para det~rmlnar la proporción cMalo·pélv1ca.

7" Para la eficacia del Le.p. y la regla han sido tomadas en cuen·ta considcraciones de orden clinico y de calculo numérico.

:19 Se detal~a el método de medición céfalo.pelvigráfico.O' 52 describe ~l uso de la regla.

lO? Se consIgnan los errores del método.

117

11" Se presenta una serie de 100 caS03, valorados por medio del l.e.p.12' En la casuística. el 37~;- de los casos corresponden a primiparas.13" De preferencia. en la presentación de nalgas, la anestesia a em·

plear es la rcgiona 1.14" El porcentaje de cesáreas es de :J~/;.

15' La mortalidad fetal po;;t·parto es el 3':; (en primfpara el Dr¡,· L16' La mortalidad materna de la serie es el or¡,.

BIBLIOGRAFIA

I.--AHVENAINEN E. K.A study of the cause-s of p~rjnatal death (Acta Obs. et Cín.Scandinavisca. vol XXXIX fasc. 31.

2.-BOTELLA LLUSIATratado de Ohstc~ricia y Ginecología.

3.-eASTELAZO AVALATratado de Obstetricia.

4.-eROTHERS • H.I.C.(Del tratado de Obsto de J. León 1.

5.-DEXEUS FONTTratado de Obstetricia.Tratado de Obstetricia.

6.-EASTMAN

7.-GI'lEENHILLPrincipios y práctica de Obstetricia de DeLee.

8.-JASCHKE TH.Tratado de Obstetricia.

9.-KAERN. TEITPerinatal mortality (Actn Ob::>t. el Gin. Scandinavica vol. XXXIX,fasc..~1.

10.-LACOMETratado de Obstetricia.

1l.-LEON D. E. V :ANTON E. H.Progresos do Obst.. Gin. - Afio 1960. Vol. 1II - tase. 1).

l2.-LEON 1). E.Revista Latinoamericana. afio XVI, vol XVI, nov.• dic. 1958.

Tratado ele Ohstetricia.13.-LEON JUAN

14.-LITZEMBERGTratado de Obstetricia.

15.-SCHWARZMétodo de la regla de Schwarz.

EndometriosisPresentación de un caso a favor de la teoría

de Sampsonpor

Dr. Carlos Mi. Prada D.· Dr. Manuel Aguilar Bonilla <1 <1

Dr. Jorge Salas Cordero···HI5TORIA:

Von Recklinghausen en 1896 y Cullen en 1897 pre~entaron sus es­tudios sobre la Endometriosis Interna. Por el mismo tiempo Pfannens·tiel describió el primer caso de adenomioma del septum rectovaginal.Russel en el afta de 1899 reportó varios casos de mucosa uterina ute·rina aberrante en el ovario. Sin embargo una de las primeras pu­blicaciones se debe a Rokitansky. quien definió la lesión como unaendometriosis uterina.

Meyer en 1908 reportó su localización en la pared abdominal. Pe·ro, no fue sino hasta el afta de 1921, en que Sampson despertó el in·terés médico con sus clásicas descripciones constituyendo desde en·tonces la Endometriosis. una de las lesiones ginecológicas más inte·resantes.

DEFINICION:

Sampson define la Endometriosis como la presencia ect6pica detejido que poseé la estructura histológica y la función de la mucosauterina.

Novak 10 hace diciendo: una afección en la cual se encuentraun tf'jldo aberrante parecido al endometrio.

CLA5IFICACION:La Escuela americana. con Samp!son a la cabeza. divide la En·

dometriosis eh Directa e Indirecta; en tanto que las Escuelas alema·na y argentina la clasifican en Interna y Externa subdividiendo a suvez esta última, en Intra y Extraperitoneal.

Escuela americana ,Endometriosis Directa

(Sampson) ~ Endometlio3is Indirecta

In·

( Intraperi·) toneal) Extraperi.( toneal

del Instituto Materno

Patológica I.M.I.C .

119

Endometrio$is Interna

Endometriosis Externa

Escuelas alemanay algentma(Calatronl)

• Asistente del Servicio de Ginecologiafantil Carit.

•• Jefe del Servicio de Ginecologia del InstitUto Materno InfantHCarit.

••• Servicio de Anatomia

120

HISTOGENESIS:

No se pretende de manera alguna dar las bases definitivas desu explicación; debe decordarse que se han presentado pruebas enuno y otro sentido. y que hay más bien una tendencia a reconocerque la Endometriosis no tiene siempre la mi!SmR etiologia. dandolugar como dice Novak. a que los principales defensores se desenvuel·van en una politica de mutuaJ concesiones.

ENDOMETRIOSIS INTERNA O DIRECTA:

De la Endometriosis Interna o Directa. caracterizada por la inva.sión benigna de la musculatura uterina. s610 diremos que desde lostrabajos de Cullen se acepta su origen a partir del endometrio su­perficial.

ENDOMETRIOSIS EXTERNA O INDIRECTA:

Se han expuesto principalmente tres teorias:

A. Meyer e Ivanoff creen que el endometrio ectópico es el resul·tado de la metaplasia del epitelio celómico del peritoneo.

B. Halban opina que el tejido endometrial penetra durante lasreglas en los linfáticos uterinos, y se disemina de esta ma·nera.

C. Teoria de Sampson.

Como este trabajo pretende. con la presentación de un caso. apo·yar dicha teorta, es que hemos revisado muy someramente las anoteriores, a fin de fijar nuestra atención sobre este punto.

Cree Sampson que durante la hemorragia menstrual. la sangrepuede escapar de} útero a través de la luz tubarla, pasandn as! a lapelvis parttculas de endornetrio capaces de injertarse en la cavidadpelviana. En favor de tal teoria presenta los siguientes argumentos:

a) La demostración de la realidad de tal hemorragia menstrualen algunas enfermedades en que el flujo descendente normalestaba dificultado e impedido por retroflexiones intensas opor miomas.

b) La distribución del endometrio en la pelvis sigue los puntosen que se podria e~perar hallarlo si procediera del orificio fimobriado de la trompa.

el La luz del tubo está de ordinario libre en los casos de EndQ·metriosis.

121

dI En los experimentos con ani.males se ha visto que el endo­m~trio injertado en el peritoneo crece sin gran dificultad.

ARGUMENTOS EN CONTRA DE LA TEORIA DE SAMPSON:

n) La menstruación retrógrada es rara, en comparación con lafrecuencia dz !a Endometriosis.

bJ Dificultad de pasar a través de los orificios uterinos de latrompa y seguir contra el sentido de los movimientos de loscilios y todavia ser capaz de injcrtarsc y crecer por 51 s610.

el El endometrto desprendido durante la menstruación estásiempre -muy degenerado.

dI No puede explicar los casos de Endometriosis Extraperitoneal.

Refiriéndonos al primer punto diremos que hay pruebas eviden·tes ele que ocurre menstruación retrógrada a través de las trompas.ya que este fenómeno se ha comprobado muchas vec~s en pacientesa las que se les ha practicado una laparotomia durante la menstrua·clón.

Varios autores. entre ellos Heim. Coffier, Traut. Hirsch y Joneshan demostrado que es posible por medio de cultivos obtener creci·mIento de células endometriales.

Jacobson. Cron y Gey probaron que el endometrio descamadodurante la menstruación puede ser transplantado con éxito.

Te Linde,-:Scott y Wharton Jr. en monas ¡·hesus comprobaron laviabilidad de· las cédulas endometriales de la sangre menstrual; enefecto. por medio de laparotomia separaron el cuello. de la vagina,rotAndolo anterior o post~riormentc. de modo que obligaron a las mOAnas a menstruar hacia su cavidad peritoneal. Posteriormente enconotraron evidencias de Endometriosis. Los defensores de la teorla de lametaplasia serosa objztaron que posiblemente la Endometriosis sehabia produCido como resultado de la metaplasia por irritación dela sangre menstrual. pero debe recordarse que ya habla sido demos·trado por otros investigadores, que la inyección de sangre venosa enforma repetida a la cavidad pélvici1. no produjo Endometriosis. TeLinde y colaboradores. para salvar aquella objeción. sacaron el cue·110 uterino del abdómen, fijAndolo a los músculos rectos y obtuvie·ron post~rlomente el desarrollo de una Endometrlosis tlpica en lamusculatura; asi se demostró que las particulas endometriales eli·minadas en el momento de la menstruación son capaces de crecer.

El mismo Te Linde ha realizado Histerectomias en monas embaorazadas, y encontró después muchos casos de Endometriosis. con losque llegó al" convencimiento de que se presentaron después del actoquirúrgico. Varias veces se han reportado EndometriQsis en la herl·

122

da operatoria de cesáreas que se han interpretado como resullates delas maniobras quirúrgicas. Es evidente que la prueba de Rubln yotras manipulaciones transuterinas predisponen a la Endometriosts.

PllESENTACION DE UN CASO CLINICO

Z.R.R.B. Antecedentes: una hermana con historia de e~terilidad

por útero bicorne. Resto negativo.Paciente de 17 años. soltera. que Hega a la consulta del Instituto

Materno Infantil Carit por amenorrea primaria que no ha cedido atratamiento hormonal prolongado, ordenado por médico. Desarrollo desenos y vello púbico·axilar a los trece años. previo a tratamiento hor·monal. Dolor tipo cólico, localizado en fusa iliaca derecha y que sepresenta cada mes.

Examen tjsico: Paciente de corta estatura (138 cm 1 Senos pe·queflos pero con buen desarrollo de tejido glandular. Vello axilar ypubiano escaso. Vulva juvenil. Tacto rectal: se palpó una masa en lalinea media que parecia corresponder a útero rudimentario y una tu·moración de consistencia quistica de unos 5 eros. de diametro en ellado derecho. Anexo izquierdo negativo.

Examenes de laboratorio y gabinete. normales.

Diagnóstico: Ausencia congénita de vagina; útero rudimentario:quiste de ovario derecho.

En agosto de 1959 se practicó examen rectal bajo anestesia, con·firmándose la ausencia de vagina. útero rudimentario y quiste deovario derecho. A continuación se construye vagina según técnica dpMe. lndoe. En Japarotomla se encontró lIquido hemorragico en caviAdad; formación uterina redonda. dura. como de 6 cm. de diámetro,que correspondia a cuerno derecho; hematosalpinx; un quiste deovario como de 7 cms.. con múltiples adherencias a la trompa. al ru·dimento uterino. a ciego, al apéndice y al epiplón, (.·on algunas im.plantaciones que pareelan corresponder a Endometriosis. El ovario izoquierdo era normal, encontrandose cerca de él un esbozo de miome·trio que se diferenciaba más que todo por sU coloración, y que esta·ba revestido de peritoneo.

Operación: Laparotomia infraumbilical media; liberación de ad.herencias; resección del rudimento uterino: quiste de ovario y del he.matosalpinx; Apendicectomia.

Anatomía Patológica: origen de pieza: UTERO:Examen macroscópico: porción de útero que mide 6.5 x 2.5 x 2.5

cms. Superficie externa lisa. Al corte muestra cavidad estrecha de4 mM.. rodeada por una zona de 5 mm.. de color rojizo.

128

Examen hlsto16glcc: miometrio sin lesiones. Cavidad uterina re·vestida por endometrio de glándulas tortuosas convacuolas en elepItello y luz 11ena de secreción.

Diagnóstico: porción de útero. Endometrio aecretor.Anatomia Patológica: origen de pieza: OVARIO:

Examen macroscópico: masa oval de 6 x 4 x 3 cms. De superfi·cie externa lisa. Al corte muestra una cavidad llena de material ge­latinoso, de color rojo negruzco y algunas cavidadps mas pequeflasque contienen material gelatinoso translucido.

Examen Histológico: masa formada por trompa uterina con plie­gues de la mucosa muy prominentes y luz dilatada. llena de sangre.Ovario con cuerpo amarillo. lleno de sangre y quistes foliculares.Cortes de ovario muestran algunos pequefios quistes. revestidos porepitelio cilíndrico. alto. de tipo endometrial. rodeados por estromaque también es semejante al del endometrio; unos pocos de elloscont1~nen eritrocitos.

Diagnóstico: Hcmatosalpinx. Quistes foliculares del ovario. He·matoma del cuerpo amarillo. Endometriosis Ovárica.

Mediante el estudio cHnico y anatomopatológico se compruebaque la paciente tenta un rudimento uterino. cuyo miometrio era decaracteres normales; con un endometrio funcional y una cavidad sincomunicación al exterior por cuanto exístia ausencia congénita devagina. El contenido menstrual seguía en este caso la vla retrógrada.puesto que se encontró lIquido sanguinolento en la cavidad pélvica yla paciente presentaba cada mes dolores en fosa maca dE'recha. Elreporte anatomopatológico no deja duda dp las implantaciones en·dometrlales en ovario. Te Linde al apoyar la teoria de Sampson sebasa fundamentalmente en sus experimentos en monas y en un ca·so cHnieo semejante al que hemos expuesto. que fue reportado porla Cllnlea Mayo.

124

Lap::uotomia: cuerpo ru­

dimentari:>, Quiste de Ova.

rio Derecho. Vl!Qse Ova.

lio Izq\1icrdo Normal.

Cuerp:::> rudimentario. hematosolpinx, quistede Ovario defecao con implantaciones Endometriales.

Hematometrio: Véase en·dometrio funcional.

Hematosalpiax.

125

126

Endometriosis Ovárica

BIBLIOGRAFlA

1. ACKERMAN L. V.

Surgical Pathology. The C. V. Mosby Company. 1959. Pilgs.628·629.

2. ACOSTA. G. A. GONZALEZ. L. A.Algunas consideraciones sobre la Endometriosis. Re\"ista Médi­ca de Costa Rica. Tomo X. N' 202. pags. 25·33.

3. ANDERSON. W. A. D.Palhology. The C. V. ~!osby Compan)'. 1957. púgs. 1083·1085.

4. CONTRERAS. J. VELAZQUEZ. T.Endometriosis. Ginecología y Obstetricia de Mcxico. Volumen 12.Año 12. N~ 11. P<\'gs. 1.19.155.

O. CROSSEN <l; CROSSEN.Enfermedades de la Mujer. Unión Tipográfica Editorial. 1939.Págs. 122·126.

6. CURTIS. A. A.

l'estbook oí Gynecologl. W. B. Saunders Campan)'. 1944. Cap. 33.Págs. 510·526.

127

1. ENDOMETRIOSIS. ¡.A.M.A.Sot. lb. 1954. Págs. 252·253.

8. FALLAS. R. E.Endometriosis. DEmostration for the Sampson Theory by a hu.m:l.O anomaly, Am..1. Ohsl. Gynec. VoL 72. N' 3. Págs. 557·561.

9. HAYDE PRATT. ¡.Endometriosis. Algunos aspectos poco frecuentes. Gínecologia yOb3tetricia ele México. Vol. 1~. Afio 1~. 1958. Págs. 111·118.

10. HENRIKSEN. E.Endometriosis. The Amerkan Journal of Surgery. Vol. 90. August1955. Págs. 3~1·337.

n. HUFFMAN.Estoma! Endomelriosls. Am. J. Ob3!. Gynee. Vol. 62. N" 6. 1951.Págs. 1243·1252.

12. JAVERT. C. L.Pathogenesis 01 Endometríosís based on Endometrial homeoplasia.Direct extensíon, Exfoliotion and Implantatían and Lymphaticand Hematogenous Metastasis. Year Book ol Obstetrics andGynecology. 1949. Pá¡¡s. 462·46.~.

13. KEETTEL. W. ':.The viability 01 Ihe CaSI·Off Monslrual Endomelrium. Am. J.Obsl & Gynee. Vol. 61. N' 2. Págs. 440·442.

14. LEFFLER. R.Endornetriosis 01 the Omentum. Suggestin Origin in cclomic me.soderm. Am. J. Obst & Gynee. Vol. 62. N' 5. Págs. 1148·1152.

15. MADRAZO. M.Contribución al estudio de la Endometriosis en México. Gine('o.logia y Obstetrieia ele México. Vol. 3. Afio 3 N" 1. Págs. 13·22.

16. MEIGS. ¡. V. STURGIS. S. H. HOLMES. W. R.Progrcss in Gynecology. Vol. JI. Grune & Stratton. 1950. Págs.450·460.

17. MEIGS. J. V.Endometriosis. Year Book of Obstetrics and Gynecology. 194B.Págs. 141·44~.

18. NOVAK. E.Toxto do Gineeologia. M. V. Fresneda. 1952. Págs. 378.384.558·578.

1211

19. NOVAK. E.Ginecologta y Obstetricia. Tratado AnatomopatoJógico. CHnico rEndocrlnológico. Editorial Alhambra. S. A. 1954. Págs. 492·51~.

20. PAYNE F. L.Development oi Implantation theory for the- origen of perito.nea} endometriosis. Year Book of Obstetries. and GynecoJogy.1940. Págs. 626·629.

21. SCHLIKE. C.Ectopic Endometrial Tissue in the Thigh. J. A. M. A. Vol. 132.N' 8. Págs. 445·446.

22. seo".. R. B. TE LINDE. R. W. WARTON L. Jr.Further Studies on Expí>rimental Endometriosis. Am. J. Obsto &Gynec. Vol. 66 W 5. 1!l5~. pags. 1082·110.1.

23. SIEGLER. S. l.

Endometriosis. CUnieal Aspeets and Therapeutic Conslderatlons.Am. J. Ohst. & Gynec. Vol. 61. W 1 Págs. 99·108.

24. TE LINDE. R.Endometriosis. Revista de Obstetricia y Ginecologla de Venezue·la. Tomo 15. N' 2. 1955. Págs. 725·731.

25. TE LINDE. R.Ginecologla Operatoria. José Bernades Editorial. 1956. Cap. 26.Págs. 485·516.

26. WHARTON. L.Gynecology. W. B. Sallnders Company. 194i. Págs. 627·644.

Cesárea HisterectomÍa totalExperiencia Personal en 20 casos*

por

Dr. Romano Delcore S. Dr. Adolfo Broutin P.

La cesárea histerectomia conservó hasta hace poco tiempo earác·ter de operación formidable. casi siempre asociada a grandes comoplicaciones obstétricas. Fue como operación her6ica en casos de he·morragia o infección. que Edvardo Porro. en 1876, (81 la reportó y re·eomendó; recordemos. de paso, que quien amputó el litero despuésde una cesárea por primera vez fue Storer. (5) y nó, como errónea·ment~ Se cree, Porro. También es bueno aclarar. como lo hace Green·hill, que Porro practicaba una operación bien difeerente de la queen la actualidad se hace; en efecto. este autor. una vez amputado elú:tero en el segmento. manupiaHzaba el resto. De manera que no escorrecto hablar de "operación de Porro" cuando lo que se hace esotro tipo de intervención,

En 1948, Dieckmann y Col, (31 en un extenso trabajo sobre estaoperación, sólo hablan de cesárea histerectomia practicada de emer·gencia o por patologia uterina; mas reciente. el trabajo de Dosal dela Vega (4) no menciona cesafea histerectomia "electiva". Entre 1951y 1958 aparecen reportados 765 casos de cesárea histerectomia, de losque el inri;' fueron electivas. (8) observándose ya un cambio en lasIndicaciones.

Davís (1) justifica la cesárea histerectomia electiva en los si,guIentes casos: 1) cuando los embarazos están contraindicados me­dlcamente; 2) patología uterina; 3) en mujeres cerca de la menopau·sia, en que el útero no va ya a dar más hijos, y. 4) siempre y cuandono se aumente el riesgo quirúrgico.

A su vez, Mac Kenzie (71 afirma que "ésta relativamente fáciloperación controla la infección iotra-uterina. elimina el peligro dehemorragia. quita la patologla del útero y seteriliza positivamente".Respecto a este último punto, Mcyer y Countiss <81 señalan que en30.000 casos de esterilización tubaría encuentran del 0.25",{ al 3.0(/,de fracasos; que la morbilidad varia de 9.1(/~ al 22.9(/" y la mortali·dad del 0.1"';' al 0.5"/(; además. que del 2,5% al 24% de estas pacien­tes necesitaron subsecuente cirugía por diversa pato]ogia uterina.

Siempre que se habla de histerectomia. cabe preguntarse quéefecto producirá la extirpación del útero en la actividad ovarica y enla libido femenina. Ambas interrogantes ya han sido contestadasclInicamente por \'arfos autores. Davis 111 demuestra. con controles

• Servicio elc Obstfl'trkia del Hospital San Juan de Dios

129

132

en esle grupo fue de ensl 39 aflos (38.8).Tratamos de que los casos escogIdos como electivos fuesen casi

siempre de más de 35 af\os; sin embargo. Montague (9} no pone nin·g(lh IImlle de edad.

PARIDAD

Entre las eínco emergencias. la paridad era In siguiente: unaprimeragesta, otra. t.:-rccr.ages:a; dos quintagestas y la última teniaslele hijos.

Entre las cl~ctivas, el promedio de hijos vivos era de 11 por pa·ciente. Encontramos cuatro setimasgestas; cuatro tenian. respectiva­mente. nueve, trece. catorce y quince gestaciones; cuatro pacientes('s~aban en la décima·sexta; dos en la décima. sétima y una en )avigésima-primera.

ANESTESIA

En todos los casos la anestesia empleada fue la misma: pento·tal; éter-oxigeno y en algunos casos relajantes musculares.

TIPO DE OPERACION

Unlcament~ en euatro casos (todos de emergencia) se hizo histe·rectomia subtotal; hay que hacer notar que estos fueron los primeroscasoz operados por el autor. influenciado todavia por la costumbrede creer que esta operación incompleta es más fácil y S~ hace en me·nos tiempo que ]a histerectomia total. Ya en la ültima emergencia,un caso de extrema gravedad e Interés (será reportado en breve) sepracticó histerectomia total ('on ooforectomfa unilateral en muy po.eo tiempo.

En los otros 16 casos se hizo siempre histerectomla total; estaoperación se acampanó de salpingo·ooforectomla unilateral en cin·co casos, bilateral en un caso; se extirpó el apéndice en todos los ca·sos en que no s~ habla hecho esto antes 1doce ('asos} y en ningunaocasión se invaginó el muflón.

Es indudable que la cesárea clásica sangra más que la segmen·teria: además. en esta última. se ha adelantado un tiempo quirúrgi·CO, al disecar la vegija para hacer la histerectomla. Favorecemos pues,la cesárea segm2ntaria cuando se planea cesárea . histerectomla.

Como complicación durante el acto quirúrgico, se abrió la cúpu­la vesical en dos ocasiones: durante un caso de emergencia por rup­tura uterina (de los primeros op:?radosl y durante un caso electivo.En nmbos., la herida cerró por prtmera Intención. sin ninguna con·secuencIa.

133

llESULTADOS FETALES INMEDIATOS

El cuadro No. 2 ensE'ña los resultados letales inmediatos claramente

CUADIlO No. 2

Resultados fetales inmediatos

Caso IEstado del nlno ¡ Pesa en Talla en ¡ Sexoal nacer Gm. ('m.

1 cmer bien 1950 42 M

2 .. muerf'> -- - M

3 .. btf'n 3515 51 F

4 .. muerto -- - -5 .. muerto -- - F

G eleet. regular 2700 50 F

1 .. bIen 3360 - M

8 .. bIen -- - F

9 .. bien 3140 50 F

10 .. regular 3200 48 l'

" bien 3800 - F11

bien 4451 - M12 ..

.. bien 2750 49 M13

.. (gemelcsl 2200 45 MH bien 2060 43 F

15 .. hipn 2700 48 M

16 .. muerto en !itero -- - M

17 .. bipn 2675 16 F

18 .. bien 2870 48 M

19 .. bien 4000 53 F

20 .. bien 3750 47 M

,

134

TIEMPO OPERATORIO

El tiempo consumido en la operación varió de, minimo, 45 minu.tos (cesarea clAslca-histerectomi.a total-salplngo-ooforectomia y apenodiceetomía l a, máximo 1 hora con 52 minutos (cesárea, histerectomiatotal, salplngo-o;Jforectomía )' apendicecromlaL El promedio fue de76 minutos.

Ahora bien. es interesante comparar que, las cuotra histerecto.mías subtotales se hicieron con un promedio de 68.2 minutos; en és­tas. exclusivamente se practicó la histerectomia subtotal; no se perodió tiempo siquiera en la histerotomia. pues. por ser rupturas uteri.nas. el feto ya estaba en la cavidad abdominal. Nunca. en éstas, seextirpó el apéndice.

El tiempo promedio en que se hicieron las histerectornias totalesfue de únicamente 17.8 minutos, es decir. menos de 10 minuto:; másque en las subtotales. No olvidemos que en éstas si se hizo hlsteroto.mla, y, en doce de ellas, apend1cectomia; esta última maniobra re.sult6, en algunos casos, bastante dificil, por adherencias o por pre·sentarse el apéndice retrocecal. Además, por no ser emergencias. 16·gicamente se hicieron con más calma.

CURSO POST OPERATORIO

La estancia hospitalaria fue de 5 dlas como mlnimo y de 51 dlascomo méiximo. con un promedio de 11.1 dlas.

Morbilidad post-operatoria.. Entendiendo como tal la presencia defiebre de por lo menos 3S'e por dos dlas consecutivos. exceptuando elprimer dla po::;t·operatorio. se presentó únicamente en dos casos(l0("/;.). En cesareas, según reportan Delcore y. Pérez, (2) la morbíl1·dad es del 22.57..

Mortalidad materna. Murió una paciente: caso triste de partoabandonado a domicilio en una prlmigesta. que ingresa al Servicioagónica, con ruptura uterina que casi amputaba el útero y febril(39'C), Falleció 48 horas despues de la operación.

FACTORES DETERMINANTES DE LA CONDUCTA QUIRURGICA(Para mayor claridad, remitimos al lector al Cuadro No. 3)

COMENTARIOS

Sin llegar a extremos tales como afirmar que la operación idealcuando no s~ desean más cmbarazo;J es la cesarea histerectomia (9),

si creemos qu~ esta operación tiene un lugar importante en la espe·cialidad y que es, ademas, un avance lógico en la clrugla obstétricamoderna (ll.

Nuestros casos electivos dan buen ejemplo de cué.les pueden serlas aplicaciones de este tipo de c1rugla en nuestro medIo. Realmente,no creemos justificado el practicar una salplngectomla bUateral enuna gran multipara de 39 O mas aftas, con grandes varices, por ejem·plo. y, que, por aftadidura. vive- e-n una reglón remota, donde no po.

135

CUADRO No. 3

Factores determinantes de la conducta quirúrgica

Caso Edad I Partos IFactores determinantes IAntecedentes IMorbilidad

1 35 4 rupturt'. uterina no

2 2G 4 ruptura uterina preso facial no

3 23 8 ruptura uterina cesárea ant. no

4 20 O ruptura uterina parto aband). muriónado

5 38 2 ruptura uterina cesáreJ ant. si

6 44 10 gran multipara: edad cesarea ant. no

7 26 6 po;:;ición transversa psiconeurosis no

8 29 7 infección intra uterina gran mulU. nopara

9 41 16 iniección intra uterina retenciones siplacentarias

10 34 11 grandes varices vulvares gran multi. nopara

11 4G 6 facial, pólipo cervical -- no

12 38 12 posición transversa -- no

13 44 14 grandes várices vulvares tubereulosis nopulmona:

I1 40 14 gemela,' gran mutU. nopar2.

15 37 7 placenta previa gran multi. nopara

16 47 16 feto muerto en úterohipertensa

nograndes várices

17 35 11 grandes várices vulvares gran multi. nopara

18 44 lO edema. albuminuria retenciones noplacentarias

20 41 12 hipertensión arterial gran multl. nopara

136

drá ser controlada en forma adecuada durante su menopausia. Ade­más, recordemos que esta mujer tiene muchas oportunidades de sernueva candidata a cirugla pélvlca por patologta uterina (del 2.5%al 24'/,1 (81.

No se crea o interprete como que estamos propugnando la ideade que se deben de quitar úteros después de cierta edad; nada máslejos de nuestra intención. Pero, si somos de la opinión de que, si seva a practicar cirugía mutilante que incapacitará a la mujer parafuturas gestaciones dejando. como recíduo. un órgano prácticamenteinservible la mejor cirugia será siempre la más completa.

No debe escaparse la importancia que tiene 'el que esta opera·ción sea debidamente aprendida. no en casos de cmergencJa. por losresidentes de Jos servicios de obstetricia y futuros especialistas. Laúnica manera, creemos, de aprender cirugía correctamente, es practi­cándola sin el apuro y aprención de la emergencia; no creemos quese deba esperar la rup:ura uterina o la atomia post·partum para dar.le al residente la oportunidad de hacer, por las prim:?ras veces, estetipo de c{rugla.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

1. Se presentan veInte casos de cesarea-hlsterectomia.2. 15 casos son "electivos"; 16 casos son cesárea hlsterectomla

totales.3. Se enf,ttiza el hecho de que la cesárea-histerectomia total se

hace en el mismo o menor tiempo que la cesárea·histerecto·mía subtotal.

4. Creemos, pues, que ante el caso concreto, se debe hacer siem·pre la cesárea-histerectomia total.

5. La morbilidad po;;t·operatoria es mucho menor que despu~s

de una simple cesárea.6. Se destaca la importancia y el lugar de esta operación en

la cirugía obstétrica actual y sU valor en la preparación delos residentes de la especialidad.

7, Por último, creemos que no se debe dejar la cesárea·histe·rectomia únicamente para solucionar casos de emergencia si­no, por ei contrario, que su mayor aplicación está en casoselectivos.

BIBLIOGRAF'IA

l. DAVID. M. EDWARD.

Complete cesarean hysterectomy. A logical advanee in modernobstetrlc surgery. Am. J. of Obs!. & Gynec. 62(838·853). 1951.

2. DELCORE. ROMANO: PEREZ. VINICIO.Cesárea. Anilisis de 1084 casos, Presentado ante el XXX Congre·

137

so MédIco Naclonal. . 1960.

3. DIECKMANN, W. J.: BJORK, FLOYD J.: ARAGON, GLORIA T.Ce""rean hystercctomy at lhe Chicago Lying·ln Hospital. J.A.MA137 0017·1023>. 1948.

4. DOSAL DE LA VEGA. MANUEL.Considcracionc::i estadislicas sobre cesárea histcrectomfa. Memo·ria de! 11 Congreso Mexicano de Ginccologia y Obstetricia.Pá¡;. 707·719.

5. GREENHILL. J. P.PrincipIes and Practice of Obst~trlcs. 10th . Edition. Sanders yCo. Pág. 952·958. 1958.

6. HALLATT. JACK G.: HIRSCH. HENRY.Total hystcrcctomy for sterUization following cesarCan section.A report oI 65 cases. Am. J. oI Obsto & Gynec. 75 (396·400>' 1958.

7. MAC KENZIE R. A.Use oI cesarean hystercctomy. Am. J. oI Obsto & Gynec. 61 (1309·13161. 1951.

8. MEYER. HENRY: COUNTESS, EUGENE H.Cesarean Hysterectomy. Am. J. oI Obs!. & Gynec. 77 (1240.1244 •.1959.

9. MONTAGUE. CHARLES F.Cesarean hyste-fcctomy: lts value as a stertlization procedure.Obsto & Gynec. 14 (28·36). 1959.