Nº:28

Juan Carlos Pinto-Bonilla Clínica Baviera (Pamplona)

Paciente varón de 56 años de edad que acudió a consulta para mejorar su estado re-fractivo. La refracción preoperatoria era de -3 -0.75 x 105º en ojo derecho y -2.75 -0.5 x 105º en ojo izquierdo. En la primera visita negó la existencia de antecedentes oftalmológicos o generales de interés. Se realizó Láser Excimer (LASIK) tras realizar los estudios preoperatorios oportunos incluyendo, la topografía digital en ambos ojos (Fig.1) y confirmar la idoneidad para realizar la cirugía refractiva.

Evolución Clínica -Topográfica de la queratitisherpética simple postlasik

y relación con el empleode Ganciclovir Gel y

Maleato de Timolol 0,1% Gel

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Impresión: Eurogràfica Sant Vicenç - Depósito legal: B-26698/2007. ISSN: 1887-8342

Fig. 1a y 1b. Topografías digitales preoperatorias realizadas con el topógrafo Orbscan-II.

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A las 24 horas del tratamiento se efectúo la primera revisión oftalmológica, donde se constató una agudeza visual sin corrección (AVsc) de 10/10 en ambos ojos. Se instruyó al paciente en el manejo del tratamiento protocolizado post-LASIK, que incluye la administración tópica de Dexametasona, Tobramicina y lágrimas artificiales cada seis horas durante los primeros siete días.

A las 48 horas del tratamiento acudió a la consulta refiriendo intensa sensación de se-quedad ocular en ojo izquierdo, enrojecimiento y discreta disminución de la AV. La im-pregnación en la tira de celulosa en el Test de Schirmer fue de 9 mm en el Ojo Derecho y 4 mm en el Ojo Izquierdo. Los hallazgos más significativos en la lámpara de hendidura fueron la presencia de hiperemia conjuntival mixta, lentículo o flap corneal ligeramente edematizado, células inflamatorias en la interfase y tinción con fluoresceína positiva para-central y con forma de dentrita. La AV con su mejor corrección (-0.75 -1.5/165º) era de 3/10. Ante la sospecha de queratitis por Herpes Simple se suspendió el tratamien-to tópico corticoideo y se inició tratamiento con Colirio fortificado de Tobramicina (14 mgr/ml) cada 2 horas, Colirio de Ciclopentolato cada 12 horas y Ganciclovir 0,15 % gel oftálmico cada 3 horas. El cuadro se reevaluó cada 24 horas. En las sucesivas exploraciones se constató una menor tinción de la úlcera dendrítica con permanencia de células inflamatorias en la interfase lentículo-estroma. La AV con la mejor corrección descendió hasta 2/10. Debido a estos hallazgos se prolongó el tratamiento tópico con Ganciclovir 0,15 %, coliro de Ciclopentolato, lágrimas artificiales y Tobramicina fortificada hasta constatar la ausencia de la lesión corneal herpética.

A los cinco días del inicio de la queratitis herpética, la tinción con fluoresceína era completamente negativa y en su lugar se estableció un leucoma corneal (Fig.2). La to-pografía digital en ambos ojos constató la presencia de un significativo adelgazamiento para-central y una acusada elevación en la cara posterior del Ojo Izquierdo (Fig. 3). Con el fin de controlar la inflamación de la interfase y modular la cicatrización corneal se modificó el tratamiento tópico. Se introdujo el Fosfato de Dexametasona 0,1 % cada 6 horas y la Tobramicina fortificada se sustituyó por Tobramicina en concentración normal y aplicación tópica cada 6 horas. El gel de Ganciclovir 0,15 % se mantuvo hasta completar 15 días de tratamiento. Finalmente, como profilaxis de una reaparición de la queratitis herpética por el uso de corticoides tópicos, se inició tratamiento vía oral con Valaciclovir 500 mgr (1 comprimido cada 12 horas).

A los trece días del inicio del cuadro, el paciente tenía una AV de 3/10 con la mejor corrección (+2 -1,75/135º). El leucoma corneal era más transparente y subjetivamente el paciente refería mejor AV. A pesar de esto, la topografía digital mostraba un incre-mento de la elevación de la cara posterior con respecto a la topografía previa (Fig. 4). Además, se constató la presencia de una Queratitis Punctata generalizada y la Presión Intraocular estaba al límite de la normalidad. Por este motivo se sumó al tratamiento ya prescrito el maleato de Timolol 0,1 % en forma de gel (1 aplicación por las maña-nas) e Hialuronato sódico 0,18 % al menos 6 veces al día. Estas incorporaciones al

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tratamiento perseguían por un lado controlar la presión intraocular con los menores efectos iatrogénicos posibles sobre la superficie ocular y a su vez mantener estable la película lagrimal.

Fig. 2. Leucoma paracentral secundario a la Queratitis Herpética.

Fig. 3. Topografía digital del Ojo Izquierdo (OS) tras la negativización de la úlcera dendrítica. Se observa un significativo adelgazamiento del centro de la córnea (389 micras) y un incremento anormal de la elevación de la cara posterior corneal.

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Al mes del tratamiento se observó una significativa disminución del leucoma corneal, un incremento de la agudeza visual hasta 5/10 (con la mejor corrección posible). Topográfi-camente se observó un descenso de la anormal elevación de la cara posterior (83 micras) y un grosor corneal central de 449 micras (Fig. 5). La PIO en el Ojo Izquierdo era de 10 mmHg. Debido a la favorable evolución del cuadro se mantuvo el tratamiento, inclui-do el gel de maleato de Timolol 0,1% y los comprimidos de Valaciclovir. La Tobramicina se suspendió de forma definitiva.

Tras permanecer durante 8 semanas más con el tratamiento, el paciente alcanzó una agudeza visual de 6/10 sin corrección. Las topografías digitales constataron la bue-na evolución clínica. El grosor corneal central se situaba en 456 micras y la eleva-ción de la cara posterior mejoró hasta las 71 micras, seguramente por la disminu-ción de la presión intraocular secundaria al uso del gel de maleato de Timolol 0,1% (Fig. 6). Ante la ausencia de lesiones corneales se suspendió, de forma progresiva, el tra-tamiento corticoideo tópico. No obstante, se mantuvo el tratamiento oral de Valaciclovir reduciendo la prescripción a 1 comprimido al día hasta completar un total de tres meses.

A los tres meses del inicio de la queratitis infecciosa por Herpes Simple, la AV sin corrección en Ojo Izquierdo era de 8/10 difíciles. La presión intraocular se situó en 11 mmHg, por lo que se suspendió la aplicación del maleato de Timolol gel y, ante la ausencia de lesiones corneales herpéticas, se suspendió el tratamiento oral con Valaci-clovir. De esta forma, el paciente sólo debía instilarse lágrimas artificiales en el caso de padecer molestias del tipo de sequedad ocular.

Fig. 4. En la evolución clínica se observa un incremento de la elevación de la cara posterior (114 micras).

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Fig. 5. Orbscan del Ojo Izdo tras el uso del gel de Maleato de Timolol 0,1%. La cara posterior corneal ofrece un mejor aspecto. Se aprecia un descenso en la elevación de la misma hasta situarse en 83 micras.

Fig. 6. Imagen a los dos meses del inicio del tratamiento con Timolol 0,1%. Se incrementa ligeramente el grosor central corneal y se aprecia una mejoría en la cara posterior de la córnea.

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Tras permanecer durante tres semanas sin tratamiento tópico alguno y, a cuatro meses del inicio de la queratitis herpética post-LASIK, la AVsc en Ojo Izquierdo era 8/10 y una AV binocular (sin corrección) de 10/10. En la lámpara de hendidura no se apreciaban lesiones corneales, la presión intraocular era de10 y 11 mmHg y topográficamente no se evidenciaban diferencias significativas con los valores topográficos previos, mantenién-dose las cifras de grosor central corneal y la elevación de cara posterior a pesar de haber suspendido el tratamiento tópico incluido el maleato de Timolol 0,1% (Fig. 7).

Fig. 7. Topografía digital a las tres semanas de haber suspendido el tratamiento tópico. Tanto el grosor central corneal cómo la elevación de la cara posterior (63 micras) se mantienen en parámetros aceptables.

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Discusión

La queratitis herpética es una entidad que puede modificar el metabolismo de la córnea, alterar su sensibilidad y originar fenómenos neurotróficos que provocan alteraciones en la secreción lagrimal1.

Los fenómenos inflamatorios, secundarios a ésta o cualquier otra infección, permiten la llegada y activación de polimorfonucleares (PMNs) con elevada capacidad de síntesis enzimática. A su vez, cuando el epitelio corneal pierde su integridad, las células pueden sintetizar otros enzimas como las metaloproteinasas (MMPs), que pueden dar lugar a la aparición de leucomas corneales2.

Por este motivo, el tratamiento en este tipo de entidades no sólo debe combatir el agen-te etiológico, sino también controlar la inflamación y proteger la córnea de microtrau-mas estimulando la regeneración corneal, y esto ha de llevarse a cabo evitando nuevas agresiones iatrogénicas. Es necesario elegir una farmacopea con nula/escasa toxicidad corneal y que proporcione una estabilidad y humectación que favorezca una cicatriza-ción rápida de la lesión corneal.

Por otro lado, y aún hoy, el empleo de corticoides tópicos en este tipo de procesos es controvertido. Por un lado proporcionan un excelente control de la inflamación ya que limitan la proliferación de células inflamatorias que alteran el colágeno estromal. Sin embargo, también pueden desencadenar efectos secundarios no deseados como incre-mentos en la presión intraocular o retrasos en la cicatrización de la superficie ocular. Algunos autores aseguran que los antiinflamatorios no esteroideos no se deben emplear en estos casos al poder afectar la estructura del colágeno3.

El presente caso clínico hace hincapié en los cambios topográficos en relación con la evo-lución clínica y tratamiento empleado frente a la afectación corneal por Herpes Simple. De forma particular, llama la atención la relación entre el maleato de Timolol 0,1% gel y dichos parámetros topográficos. La disminución de la elevación de cara posterior corneal podría deberse al descenso de la presión intraocular tras el uso del gel hipotensor. Sin embargo, tras la retirada de dicho fármaco la elevación de la cara posterior no aumentó a pesar de que los valores de la presión intraocular retornaron a los previos al uso del hipo-tensor. Merece una mención a parte la evolución del grosor corneal, ya que experimentó un aumento progresivo que se mantuvo tras la suspensión de dicho fármaco.

Finalmente, en la literatura científica se puede encontrar artículos que relacionan los diferentes hipotensores oculares con cambios en los fibroblastos, la densidad de las células endoteliales, la forma o el grosor corneal4, 5, 6. El conocimiento de dicho efecto, y por ende el correcto uso de este tipo de medicamentos, puede ser determinante en aquellas nosologías donde coexistan un incremento en la presión intraocular y un com-promiso en la integridad corneal.

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1. Rich LF, Fraunfelder FW. Epithelial adhesion disorders. En: Ocular surface disease (Eds: EJ Holland, MJ Mannis). Springer. New York 2002; 58-64.

2. Ma JJ, Dohlman CH. Mechanisms of corneal ulceration. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 27-33.3. Shimazaki J, Saito H, Yang HY, et al. Persistent epithelial defect following penetrating keratoplasty: an adverse effect

of di clofenac eyedrops. Cornea 1995; 14: 623-627.4. Nielsen CB, Nielsen PJ. Effect of alpha- and beta-receptor active drugs on corneal thickness. Acta Ophthalmol. 1985;

63(3):351-4.5. Lass JH. Comparison of the corneal effects of latanoprost, fixed combination latanoprost–timolol, and timolol. Oph-

thalmology 2001; 108(2): 264-271.6. Grüb M, Leitritz M, Mielke J, Reinthal E, Bartz-Schmidt KU, Rohrbach JM. Effect of timolol on central corneal

thickness and endothelial cell density. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2006; 223(11):894-898.

BIBLIOGRAFÍA