Actas V Congreso Población Española 211-222

Evolución de la esperanza de vidaen España, 1960-1991

Amand Blanes i LlorensCentre d'Estudis Demográfics

Sumario

1. Fuentes y metodología

2. La modificación de la estructura poredadesde la mortalidad

3. Causas de muerte y cambiosen la esperanza de vida

4. A modo de conclusión

Bibliografla

El desarrollo económico y social ha provocado una fuerte reducción de losniveles de mortalidad de la población española, hasta situarlos en una posi­ción ptivilegiada en el contexto de los países occidentales. A principios de losnoventa, la esperanza de vida de los hombres era de 73,5 años y la de las muje­res de 80,8 años. A pesar de estos niveles de esperanza de vida, se mantienen,o bien se acentúan, una serie de aspectos negativos:

1) una ralentizacián, incluso estancamiento, en las ganancias de esperanza devida. Entre 1%0 y 1991, la esperanza de vida de los hombres ha pasadode 66,8 a 73,5 años y la de las mujeres de 71,8 a 80,8 años. No obstante,en los últimos años, se ha observado una clara ralentización: en la décadade los sesenta la ea total aumentó en 2,6 años, mientras que en la de losochenta el incremento se redujo a la mitad (este proceso es más acentua­do en el caso de los hombres que, en la segunda mitad de los ochenta, sóloaumentaron su vida media en una décima de año). En un contexto de bajamortalidad infantil y de concentración de las defunciones en edades avan­zadas, la reducción de la mortalidad tiene un menor efecto sobre la esperanzade vida ya que las edades adultas y viejas ponderan en menor medida quelas edades mas jóvenes. En España a este esperado efecto, se le suma unaumento de la mortalidad adulta-joven, especialmente en los hombres.

2) un ensanchamiento de los diftrenciales de mortalidad entre sexos. La reduc­ción de los niveles de mortalidad no ha representado un acercamiento entrela esperanza de vida masculina y femenina, sino todo lo contrario, al pasarde casi 5 años a principios de los sesenta a 7,2 años a principios de losnoventa.

212 Actas V Congreso Poblaci6n Española Amand Blanes i Llorens Evoluci6n de la esperanzade vida en España, 1960-1991 ActaS V Congreso Poblaci6nEspañola 213

3) la acentuación de las diftrencias territoriales de mortalidad La dicotomíaterritorial descrita por Cohen (1991) se ha visto acentuada y reforzadadurante los años ochenta. Las tasas de mortalidad estandarizadas, ambossexos, del periodo 1990-1991 muestran la existencia de dos espacios demortalidad. Por un lado, un área de sobremortalidad que correspondería,a grosso modo, con elsur peninsular, eláreade Levante y las provincias deAsturias, Baleares, Las Palmas y Pontevedra. Por otro, un área de submor­talidad que abarcaría la totalidad de la meseta castellana, Aragón, la Cataluñaorientaly provincias como Alava, Navarra u Orense, Destaca la diferenteevo­lución que, en los últimos treinta años, han tenido las dos zonas de sobre­mortalidad de principios de los sesenta: la castellano-leonesa ha pasado aser el área de menor mortalidad, mientras las provincias andaluzas (espe­cialmente las occidentales), a pesar de sus mejoras, continúan mantenien­do los niveles de mortalidad más elevados.

La comunicación se centra en el primer aspecto, a partir del estudio de lamortalidad por edad, sexo y causa de muerte en el conjunto del estado. El aná­lisis de estas variables permite, por un lado, observar cuales han sido las modi­ficaciones más importantes en las pautas de mortalidad y, por otro, determinarsu incidencia sobre los cambios en laesperanza de vida al nacer.

1. Fuentes y metodología

Las fuentes utilizadas han sido los censos y padrones de 1960 a 1991 así comolas estadísticas del Movimiento Natural de la Población de 1959 a 1991 1

• Acontinuación se presentan las principales correcciones sobre los datos de base:

- la población menor de 5 años ha tenido tradicionalmente un subregistro(García Barbancho, A. y Delgado, M.: 1984). La corrección, de los cen­sos de 1960 y 1970 Yde los padrones de 1965 y 1975, se ha realizadosiguiendo la trayectoria de los efectivos de cada generación desde su naci­miento hasta el momento censal o padronal considerando que en ese lap­sus de tiempo los efectivos iniciales sólo han estado sometidos a la mortalidadsuponiendo, por tanto, migraciones nulas.

- la definición de nacido vivo, anterior a 1975, distorsiona el análisis de lamortalidad pues subestima el nivel de mortalidad infantil. Los datos se hancorregido a partir de la estadística de abortos del MNP que, desde 1930,desagrega los muertos al nacer y los muertos el primer día del resto de«abortos». A las defunciones de menores de un año del MNP se le hansumado las de menores de 24 horas para obtener las defunciones infantilessegún un criterio biológico.

1. Los mayoría de los cálculos se han realizado para el conjunto del estado y para las diferen­tes provincias, aunque en esta comunicación sólo se presentan los resultados a nivel nacio­nal.

- el estudio de las causas de muerte se ha realizado a partir de los 17 gran­des grupos de la Clasificación lnternacional de Enfermedades (CIE). Lospro­blemas que presenta su estudio están relacionados con los cambios en laclasificación de las enfermedades, con las enfermedades mal definidas ycon la asignación, antes de 1975, a una causa de muerte de las defuncionesde menores de 24 horas.

En relación al primer aspecto, el análisis a partir de los grandes grupos faci­lita la elaboración de series temporales ya que, en el periodo estudiado, sólose produce una ruptura importante entre las sucesivas revisiones de la ClE.Entre la 7a y la 8a CIE las enfermedades cerebrovasculares dejan de incluirseen el grupo de las nerviosas y pasan al de las circulatorias.

El porcentaje de defunciones por causa desconocida o mal definida (grupoXVI) se ha reducido de casi un 13% a principios de los sesenta hasta alrededorde un 2% en la acrualidad. Esta reducción se interpreta como una mejora enla certificación de las causas de muerte pero introduce una distorsión en laevolución del resto de causas de muerte, ya que se plantea el problema de queun incremento en una determinada causa de muerte pueda ser reflejo de unamejora en la certificación y no de un incremento de su incidencia en la pobla­ción. El grupo XVI se divide en dos subgrupos, el de síntomas y e!de causas maldefinidas, lo que permite redistribuir las rúbricas del subgrupo de síntomasentre los grandes grupos de causas a los que hace referencia. Esta solución, apesar de sus inconvenientes, reduce significativamente el porcentaje final dedefunciones de! grupo XVI hasta situarlo en el 6,7% al principio del periodoy el 1,4% al final.

Por último, la definición de nacido vivo anterior a 1975 plantea e! pro­blema de asignar los «falsos nacidos muertos» a una determinada causa demuerte. La solución ha consistido en calcular, para los años 1975 a 1978,cómo se distribuían por causas de muerte las defunciones de menores de undía. Se han añadido un 80% de los falsos nacidos muertos a las defuncionespor causas perinatales de menores de un año y un 20% a las defunciones porcausas congénitas.

Las diferencias observadas en la esperanza de vida al nacer, entre dos pobla­ciones o entre diferentes periodos temporales, pueden explicarse en funciónde las diferencias que se dan en la estructura por edades de la mortalidad y dela diferente incidencia de las causas de muerte. Por ejemplo, ¡qué parte deganancia de eoentre dos periodos es debida a la reducción de la mortalidadinfantil?, o ¿qué impacto tiene una determinada causa de muerte en la dife­rencia de esperanza de vida entre hombres y mujeres? El método utilizado esel propuesto por J. Pollard (1988) que determina cuál es el efecto de la estruc­tura de la mortalidad por edades sobre las diferencias en la eode dos pobla­ciones o subpoblaciones. Laventaja de este método es que permite «analyser lesvariations de l'espérance de vie qui tiennent compte des évolurions de la mor­talité par áge er cause» (Pollard: 1984; p. 294) a partir de las tasasespecíficas demortalidad por causa. El resultado es una tabla de doble entrada en la cual

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uno de los marginales muestra e! efecto de la mortalidad por edad y e! otro e! <l ~ o; M o 00 MI <l 00 <o r-, "' o ¡(;Iefecto de la mortalidad por causa".

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2. La modificación de la estructura por edades de la mortalidad +~ o o; o; ~

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La esperanza de vida de los hombres españolesha aumentado, en las ultimas tres 00 -s- ~ ~ 00 00 ~ " M ~

Idécadas, alrededor de 7,3 años y la de las mujeres entorno a los 9,5 años", con ,

e! consiguiente incremento de los diferenciales de mortalidad por sexo. Pero,o; o; I

~qué edades son las que han tenido un mayor impacto sobre este aumento?, o r-, -o -e- M <s» o <o r-, <o 00 v-. o; 0;'¿qué diferencias se observan en elcomportamiento entre hombres y mujeres?

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El cuadro 1 muestra la contribución (en centésimas de año) de los diferentes gru-pos de edad al cambio en la esperanza de vida al nacer.

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tancia que ha tenido la reducci6n de la mortalidad infantil. El pape! de la '" ~ ~v-,

'"mortalidad infantil es especialmente significativo en e! caso de los hombresya que contribuy6 por si sola a un aumento de 3,66 años en la eo (un 50% I

Idel total); mientras que en las mujeres si bien representó un incremento de " " ,

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No obstante, el elemento clave, que marca el diferente ritmo de evolución~

entre hombres y mujeres, es la mortalidad a partir de los 55 años. La reduc- ~ j

ci6n de la mortalidad de mayores de 55 años represent6 un aumento de 2,63o; o; '?Iv ";> 'T -e- 00 o; 'T

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N N N,mujeres (45,1 % de! total): en otras palabras, e! diferente comportamiento e

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de la mortalidad en estas edades provoc6 que los diferenciales de e3

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El análisis por decenios informa sobre los cambios que se han producido es

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En el decenio de los sesenta los hombres incrementaron en 2,5 años su -o'T <o o 00 'To r-, "

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esperanza de vida y las mujeres en poco más de 3. La reducci6n de la mortali-v ~ " o<;

~ -e- ""-cdad el primer año de vida continúa siendo, como en el pasado, el elemento 8 ie,fundamental: e! 59% de la ganancia de vida media en los hombres y e!41% en 2 !las mujeres (si consideramos los 5 primeros años de vida, los porcentajes aumen-

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2. El valor resultante no sólo depende del cambio en las tasas de mortalidad sino también de'0 2'0 e,

la cantidad de supervivientes a una edad ya que éstos influyen en el cálculo del indicador. " e:~ 'o

Por ejemplo, el impacto sobre la eo de una disminución de las tasas de mortalidad en las o "ue, ~

edades avanzadas será tanto más importante cuanto mayor sea la proporción de personas -< o <e ~ le:: o <o ~

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supervivientes en esas edades (Farré, M.: 1988) ""' • o; r-, ro e, ro o; r-, 00 o; ro e, "v o; o; o; o; o; o; '1 o;o; o; o; o; o; OJ

3. Las diferencias entre la metodología usada en la construcción de las tablas de mortalidad y la o ~~ ~ ~ ~ ~

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" .J:l ¿ ¿ ¿ , , I I I ~-o S ¿ ¿ -.bdel método de Pollard provocan que los valores de la esperanza de vida no sean idénticos. ~~ -c 'al (5 - ~

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216 Actas V Congreso Población Española Amand Blanes i LlorcnsEvolución de la esperanza de vidaen España,1960-1991 Actas V Congreso Población Española 217

tan hasta el 71% y el 50%, respectivamente). En este contexto, el papel de lasedades avanzadas es limitado, aunque importante en el caso de las mujeres yaque el cambio en la mortalidad de las mayores de 55 años significó casi 10meses más de eo (26,6%), por sólo 4 meses (13,5%) en los hombres.

En los años setenta se produjeron las ganancias más importantes al incre­mentar los hombres casi 4 años su vida media y las mujeres poco más de 4,5 4.

El papel de la mortalidad infantil se reduce y empieza a manifestarse un nuevoesqnema en el que el peso fundamental se desplaza hacia las edades superio­res. Este esqnema ya está consolidado en el caso de las mujeres pnes la apor­tación de las mayores de 55 años (48% del total) es superior a la inf.mtil (34%).Los hombres continúan manteniendo urr patrón más tradicional, en términosde transición epidemiológica, ya que la reducción de la mortalidad del primeraño de vida representa casi la mitad de la variación total de la esperanza devida al nacer. .

La última década ha representado un freno en la tendencia de crecimien­to de la eo' más acusada en el último quinquenio, pues el incremento en loshombres sólo ha sido de 11 meses y en las mujeres de 1 año y 10 meses. Eneste periodo cabe destacar dos aspectos fundamentales. El primero, el incre­mento de las tasas de mortalidad de los adultos-jóvenes, especialmente en loshombres, que ha tenido un efecto negativo sobre la esperanza de vida: en elconjunto del decenio los hombres han perdido casi 7 meses de esperanza devida, de los cuales 6 en la segunda mitad de los ochenta. Las mujeres tambiénhan tenido una evolución negativa aunque su efecto ha sido mucho menor,con una reducción inferior al medio mes de vida. El segundo, la consolida­ción definitiva de la mortalidad en las edades avanzadas como el elementodeterminante de los cambios en la esperanza de vida tanto para los hombrescomo, con mayor intensidad, para las mujeres. A modo de ejemplo: el efectode la reducción de la mortalidad de las mujeres de más de 70 años (una ganan­cia de casi 10 meses en el conjunto del decenio) es más del doble del efecto dela mortalidad de Oa 4 años (4 meses).

3. Causas de muerte y cambios en la esperanza de vida

El estudio de las causas de muerte permite identificar los factores y los gruposde riesgo, así como la evolución que han tenido en los últimos decenios y suinfluencia sobre los cambios en la esperanza de vida.

A lo largo del presente siglo, el rápido aumento de la esperanza de vida dela población española se debió, fundamentalmente, a la reducción de la mor­talidad epidémica e infecciosa, todavía importante a principios de siglo, comoconsecuencia de las mejoras en la higiene y en las condiciones sanitarias y ali-

4. Los indicadores de mortalidad de finales de los setenta y principios de los ochenta presen­tan problemas de subregistro. Por tanto, las ganancias de mortalidad en los setenta puedenestar sobreestimadas mientras que sucede lo contrario en los ochenta; no obstante, es acep­table la tendencia general que se desprende de los indicadores.

mentarias de la población (Nadal, J.; 1984). En el periodo 1959-1%2, lasdefunciones por causas infecciosas sólo representaban el 4,4% del total dedefunciones; siendo las más -importantes causas de muerte las relacionadas conel aparato circulatorio (38,2% del total), seguidas a distancia por los tumores(13,3%) y las enfermedades respiratorias (10,7%).

El análisis de la evolución de las causas de muerte, entre 1960 y 1991, se harealizado a partir de las tasas de mortalidad por causas estandarizadas''. Lareducción de la mortalidad general (la tasa de mortalidad total estandarizada delos hombres ha descendido de un 15,7 a un 11,2 por mil, y la de las mujeresde un 11,6 a un 6,7 por mil) es debida a la progresiva reducción de las tasasde mortalidad en todas las causas de muerte (cuadro 1I). La excepción la repre­sentan los tumores, que en los hombres se han incrementado del 216 al 299 porcien mil (en el caso de las mujeres se observa un estancamiento aunque conuna ligera reducción), y las causas de muerte externas, que han visto incre­mentar su incidencia en los dos sexos. Otras excepciones las encontramos en elgrupo de otras causas de muerte en las que ha aumentado, en ambos sexos, latasa de mortalidad por enfermedades endocrinas y de la nutrición, las del sis­tema osteomuscular y, sobre todo, las relacionadas con trastornos mentalesque se han triplicado.

En relación a las causas de muerte que han reducido su tasa destaca, en tér­minos cuantitativos, el importante descenso, después de una cierta estabiliza­ción en los años sesenta, de la mortalidad por enfermedades circulatorias: en loshombres ha pasado del 654 por cien mil de 1960 a un 407 en 1991 yen lasmujeres del 549 al 308 por cien mil. En términos relativos, las que han redu­cido más su tasa, entre un 75 y un 800/0, han sido las infecciosas y las afeccio­nes perinatales (además, del particular caso de los sintomas y causas maldefinidos).

La sobremorralidad masculina se observa en todas las causas de muerte yen todos los periodos. Las excepciones, de menor importancia cuantitativa, sesitúan en el grupo de otras causas donde la tasa de mortalidad femenina essuperior a la masculina en las defunciones relacionadas con las enfermedadesde la piel, las del sistema osteomuscular y, obviamente, las del e.mbarazo.y elpano. En términos relativos, la mayor sobrernortalidad masculina, ~ pnn~l­

pios de los noventa, se da en las causas externas (230%), en las respIratonas(150%), en los tumores (115%) yen las cligestivas (102%). Especialmente sig­nificativo ha sido el fuerte incremento de la sobremortalidad masculina porcausas respiratorias (del 49% en 1%0 al 150% en 1991) y por tumores (del49% al 115%).

'Cuál ha sido el efecto sobre la esperanza de vida de la evolución de lasdiferentes causas de muerte? El cuadro III presenta, en centésimas de año, lacontribución de las diferentes causas a la variación de la esperanza de vida:

5. Laestandarización se ha realizado aplicando a las tasas de mortalidad por edad, sexo y causade cada uno de los periodos, una población tipo que corresponde a la estructura de la pobla­ción total del censo de 1991.

Cuadro Il. Tasas de mortalidad por causas estandarizadas (por cien mil). Espafia

Hombres Mujeres

1959-62 1969-72 1979-82 1990-01 1959-62 1969-72Infecciosas 58,16 32,45 16,23 13,66 29,09 15,07Tumores 216,72 234,19 260,62 299,71 145,51 143,72Circulatorias 654,86 651,19 546,19 407,74 549,84 525,10Respiratorias 173,12 181,05 134,16 135,68 116,33 107,10Digestivas 95,46 89,48 77,54 67,50 59,56 47,88Congo y perint. 37,60 24,67 10,85 7,58 28,72 19,92Mal definidas 135,73 89,21 26,32 11,81 117,71 71,85Externas 66,74 72,40 67,04 75,52 21,02 23,79Otras 131,54 90,37 70,37 99,61 94,37 72,49Total 1569,93 1465,01 1209,22 1118,81 1162,15 1026,92Fuente: elaboración propia

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8,52 7,44 .w134,82 139,65 ",a,

"410,38 308,3265,42 54,2336,58 33,40

8,67 6,18

26,67 11 ,4625,10 22,82

57,90 82,58774,05 666,08

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Cuadro lII. Contribuciónde las causas de muerteal cambio en la esperanza de vida ["Hombres 1960-1991 1960-1970 1970-1981 1981-1991 1981-1986 1986-1991 Q.O,,

Infecciosas 95 48 37 10 10 O o-o

Tumores -71 -12 -21 -38 -20 -18 ¡¡-

Circulatorias 232 10 99 123 63 60 ~n

Respiratorias 113 35 72 6 8 -2 ~Digestivas 65 28 21 16 8 8 o-n

Congoy perint. 213 89 99 25 15 10 s.¡¡-

Mal definidas 63 14 41 8 4 4 n,Externas -27 -11 10 -26 -6 -20 ~

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Otras 48 48 34 -34 -4 -30 ","Total 731 249 392 90 78 12 Ga,

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Mujeres 1960-1991 1960-1970 1970-1981 1981-1991 1981-1986 1986-1991 1;::

Infecciosas 67 35 24 8 7 1

ªTumores 15 3 16 -4 -2 -2Circulatorias 346 53 152 141 71 70 <Respiratorias 138 44 76 18 14 4 b',Digestivas 70 37 23 10 6 4 ~oCongoy perint. 174 66 87 21 13 8 d'Mal definidas 83 25 44 . 14 7 7 z

&Externas -5 -3 -1 -1 2 -3 ,Otras 60 46 36 -22 -8 -14 ~

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Total 948 306 457 185 110 75 ",a,"

Fuente:elaboración propia I~'"

220 Actas V Congreso Población Española Amand Blanes i Llorens Evolución de la esperanzade vida en España, 1960-1991 Actas V Congreso PoblaciónEspañola 221

- enfermedades infecciosas. Su reducción ha contribuido a un incremento decasi un año en la esperanza de vida masculina y en poco más de 8 mesesen la femenina. La mayor parte de esta ganancia, que afectó especialmen­te a los cinco primeros años de vida (alrededor de 1/3 del total), se produ­jo en los dos primeros decenios, siendo ya poco significativo su papel enla década de los ochenta.

- tumores. La mortalidad debida a cánceres ha tenido, juntamente con lascausas externas, una evolución negativa, especialmente en el caso de loshombres que entre 1960 y 1991 vieron perdet pot esta causa 8 meses ymedio de vida. Este comportamiento negativo, sobre todo relacionado conlos tumores de las vías respiratorias, se acentuó con elpaso del tiempo: enlos sesenta una pérdida de esperanza de vida de 1,5 meses y en los ochen­ta de 4,5 meses. En el caso de las mujeres el comportamiento fue favorableen los sesenta y setenta pero se truncó en la década de los ochenta. Estatendencia se mantendrá, incluso se acelerará, debido al incremento deltabaquismo entre las mujeres. En ambos sexos, más de la mitad de las pér­didas se concentran entre los 55 y los 79 años.

- enfermedades circulatorias. Es el grupo de causas de muerte que en mayormedida ha contribuido al incremento de la esperanza de vida: en los hom­bres ha representado agregar 2,3 años de vida media (el 32% de la ganan­cia total) yen lasmujeres 3,5 años (el 36%). Las ganancias se han producido,en su mayor parte, en los años setenta y ochenta, especialmente en las eda­des mas avanzadas.

- enfermedades respiratorias. Su evolución ha contribuido al aumento, entre1960 y 1991, de 1,1 años en la vida media de los hombres y en 1,4 en la delas mujeres. La mayor parte de la ganancia se produjo en la década de lossetenta, incidiendo sobre todo en las edades infantiles y, en menor medida,en las avanzadas.

- enfermedades digestivas. El comportamiento de esta causa de muerte, ensu conjunto, ha sido favorable al representar un aporte de alrededor de 8meses de vida media tanto para los hombres como para las mujeres. Noobstante, hay que destacar dos aspectos: las ganancias debidas a estas enfer­medades se han ido reduciendo con el transcurso del tiempo y la evolu­ción no siempre positiva que ha tenido la mortalidad por cirrosis en loshombres.

- las enfermedades congénitas y perinatales. La reducción, sobretodo, de lasenfermedades perinatales ha permitido un aumento de 2,1 años en la eamasculina y de 1,7 en la femenina. Laexplicación de su importancia estri­ba en el importante efecto que tiene la mortalidad infantil sobre el con­junto de la esperanza de vida al nacer. Los bajos niveles actuales demortalidad infantil dificultan que se den importantes reducciones en elfuturo y, por tanto, limitan cada vez más su impacto sobre el conjunto deaños vividos pot la población.

- causas exteruas. El comportamiento claramente negativo de la mortalidadmasculina que, en el conjunto de los 30 años, representó una pérdida de

poco más de 3 meses en la esperanza de vida de los hombres. No obstante,más que esta pérdida, caben destacar dos aspectos en su evolución. El pri­mero, es que su impacto es cada vez mayor tal y como se desprende delanálisis del último quinquenio de los ochenta6 El segundo, la especial inci­dencia que tiene en las edades adultas-jóvenes ya que entre los 15 y los 34años contribuyó negativamente en 4 meses a la variación de la ea mientras'que a partir de los 35 años su evolución fue ligeramente positiva. En rela­ción a las mujeres su impacto negativo-ha sido menor con una reduccióninferior al mes de vida.

- otras enfennedades. En conjunto su evolución ha representado ligeros aumen­tos de la vida media de los hombres (5,7 meses) y de las mujeres (7 meses),ya que este macro-grupo engloba una pluralidad de causas de muerte conevoluciones contrapuestas y efectos diversos. En su interior destaca la favo­rable evolución de las enfermedades del sistema nervioso y de las compli­caciones del embarazo y del pano. Por contra, han jugado un papel negativolos trastornosmentales, en ambos sexos, las enfermedades endocrinas, de lanutrición y del metabolismo en los hombres, y las osteomusculares y deltejido conjuntivo en las mujeres.

4. A modo de conclusión

La evolución de la esperanza de vida al nacer entre 1960 y 1991 se ha caracteri­zado por una progresivareducción del papel de la mortalidad infantil y un incre­mento del papel de la mortalidad en las edades avanzadas, configurándose unpatrón de mortalidad caracterizado por el peso de la mortalidad en las edadesavanzadas. Este cambio se produjo con anterioridad y con mayot intensidad enlas mujeres que en los hombres, lo que ha provocado un incremento de los dife­renciales de mortalidad por sexo, que se ha visto potenciado por una sobremor­ralidad adulta-joven, que afecta con especial intensidad a los hombres.

El patrón de mortalidad por causas se caracteriza por el mantenimiento delas enfermedades circulatorias como ptincipal causa de muerte de la poblaciónespañola, aunque ha jugado un papel claramente positivo en la evolución de laesperanza de vida al haberse producido una sustancial reducción de su tasa demortalidad. El resto de causas de muerte que han contribuido en mayor medi­da al aumento de la vida media de los españoles han sido las enfermedadesperinatales, las respiratorios, las infecciosas y las del aparato digestivo. Por con­tra, los tumores masculinos, en todo el periodo, y los femeninos, en el ultimodecenio, así como el conjunto de causas externas han restado años de vida ala población española.

La desigual incidencia de las causas de muerte en función del sexo, una decuyas manifestaciones son los diferenciales de ea, dependen en gran medida

6. Laexcepción que constituye ladécada de lossetentapuedeestar relacionada con los problemasde subregistro observados en torno de 1980. Otra hipótesis es la de una reducción de lamortalidad externa ligadaa accidentesde trabajo (Parré, M.: 1988).

de factores ligados al comporramienro aunque subsisren diferencias biológi­cas de base. Los 7,2 años de diferencia en 1990-91 son debidos, fundamen­talmenre, a los rumores (29%), las enfermedades del aparato circulatorio (22%),las causas exrernas (19%) y las enfermedades del apararo respiratorio (13%).

De cara al futuro, no son previsibles importantes aumentos de la esperan­za de vida por una serie de razones: las defunciones se concentran cada vezmás en las edades avanzadas, se mantiene una tendencia al incremento de lamorralidad en las edades adultas-jóvenes y se configura un parrón de mortali­dad por causas relacionado con hábitos y comportamientos individuales sobrelos que es más difícil incidir a corto y medio plazo y cuyos efectos negativosaún no han dejado sentirse, como en el caso del aumento del tabaquismo entrelas mujeres.

222 Actas V Congreso Población Española Amand Blanes i Llorens

I

I

Actas V Congreso Población Española 223~229

Minusválidos en la Comunidad de Murcia:posibilidad y realidad de integración socio-laboral

Aurelio Cebrián AbellánMaría Morote MartinezUniversidad de Murcia

Sumario

Desde 1986, último padrón en que se registran las minusvalías por ser decla­rada inconstitucional dicha fórmula, se vuelve tarea compleja desentramar lasituación de este sector social. En aquellas fechas eran 7.400 los minusválidosen la Comunidad de Murcia (0,73% de la población regional y 0,10 de laminusválida nacional), distribuidos mayoritariamente entre Cartagena (1627),Murcia (1305), Lorea (414), Cieza (321), Molina de Segura (272) y Yecla(201). Según tipo de minusvalía y sexo la distribución es la reflejada en el cua­dra 1.

En las variables edad/sexo son aún hoy más frecuentes los casos de minus­valía física y sensorial en mayores de 45 años, debido a accidentes laborales ode tráfico, mientras los psíquicos quedan situados entre 15 y 30 años de edad.Por tipos de minusvalía y edad los datos porcentuales son los contenidos en elcuadra 11.

Por grado de instrucción se da un abrumador dominio de las personas sincualificación, mientras casi la cuarta parte se catalogan como analfabetos, tal ycomo se contiene en elcuadra IlI.

Bibliografía

COHEN, A. (1991). «Ladynamiquegéographique de la mortalité en Espagne». Espace,Populations et Societés 1, p. 135-141.

GARCíA BARBANCHO, A. y DELGADO CABEZA, M. (1984). «Les erreurs surl'áge de la population infantile dans les recensements espagnols». Population 4-5,p.874-883.

GOMEZ REDONDO, R. (1990). Lascausas de muerte enEspaña, 1981-1985. Madrid,Serie Documentos de Trabajo, núm. 4, Instituto de Demografía.

FARRÉ, M. (1988). Une étudeexploratoire del'évolution dela mortalítépar cause enEspagne, 1960-1981.These de Maitrise, Institut de Démographie, UCL, Louvain­la-Neuve.

NADAL, J. (1984). Lapoblación española. Siglos XVI axx. Barcelona:Arie!.OLSHANKY, J. YAULT, B. (1986). «The fourth stage of the epidemiologic transi­

tion: the ageof delayed degenerative diseases». TheMilbank Quarterly, vo!. 64, n'' 3,p. 355-391, Cambridge University Press.

PüLLARD,]. (1988). «Causesde déces et espérance de vie: quelques comparaisonsinrernarionales». En Mesure et analyse de la mortalité, Travaux et Documents,Cabier 1I9, PUF, Paris.

TRIFIRO, M. C. (1991). La mortalítédijfirentielle dans lesprovincies espagnoles. Causesde déces et facterus de risques chez les adultes. Working Paper 156, Institut deDémographie, DCL, Louvain-la-Neuve.

1. Integración socio-laboralde minusválidos psíquicos

2. Iniciativas de empleospara minusválidos. Centros ocupacionales

3. Actuaciones específicas:programas de integración

Bibliografía

Cuadro L Tipos minusvalía por sexo

V % M % Nacional

Física 2.136 48,5 1.251 43,2 2,4Psíquica 1.822 41,4 1.205 41,6 0,8Sensorial 546 12,4 440 15,2 2,1

Fuente: INE.

de factores ligados al comporramienro aunque subsisren diferencias biológi­cas de base. Los 7,2 años de diferencia en 1990-91 son debidos, fundamen­talmenre, a los rumores (29%), las enfermedades del aparato circulatorio (22%),las causas exrernas (19%) y las enfermedades del apararo respiratorio (13%).

De cara al futuro, no son previsibles importantes aumentos de la esperan­za de vida por una serie de razones: las defunciones se concentran cada vezmás en las edades avanzadas, se mantiene una tendencia al incremento de lamorralidad en las edades adultas-jóvenes y se configura un parrón de mortali­dad por causas relacionado con hábitos y comportamientos individuales sobrelos que es más difícil incidir a corto y medio plazo y cuyos efectos negativosaún no han dejado sentirse, como en el caso del aumento del tabaquismo entrelas mujeres.

222 Actas V Congreso Población Española Amand Blanes i Llorens

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Actas V Congreso Población Española 223~229

Minusválidos en la Comunidad de Murcia:posibilidad y realidad de integración socio-laboral

Aurelio Cebrián AbellánMaría Morote MartinezUniversidad de Murcia

Sumario

Desde 1986, último padrón en que se registran las minusvalías por ser decla­rada inconstitucional dicha fórmula, se vuelve tarea compleja desentramar lasituación de este sector social. En aquellas fechas eran 7.400 los minusválidosen la Comunidad de Murcia (0,73% de la población regional y 0,10 de laminusválida nacional), distribuidos mayoritariamente entre Cartagena (1627),Murcia (1305), Lorea (414), Cieza (321), Molina de Segura (272) y Yecla(201). Según tipo de minusvalía y sexo la distribución es la reflejada en el cua­dra 1.

En las variables edad/sexo son aún hoy más frecuentes los casos de minus­valía física y sensorial en mayores de 45 años, debido a accidentes laborales ode tráfico, mientras los psíquicos quedan situados entre 15 y 30 años de edad.Por tipos de minusvalía y edad los datos porcentuales son los contenidos en elcuadra 11.

Por grado de instrucción se da un abrumador dominio de las personas sincualificación, mientras casi la cuarta parte se catalogan como analfabetos, tal ycomo se contiene en elcuadra IlI.

Bibliografía

COHEN, A. (1991). «Ladynamiquegéographique de la mortalité en Espagne». Espace,Populations et Societés 1, p. 135-141.

GARCíA BARBANCHO, A. y DELGADO CABEZA, M. (1984). «Les erreurs surl'áge de la population infantile dans les recensements espagnols». Population 4-5,p.874-883.

GOMEZ REDONDO, R. (1990). Lascausas de muerte enEspaña, 1981-1985. Madrid,Serie Documentos de Trabajo, núm. 4, Instituto de Demografía.

FARRÉ, M. (1988). Une étudeexploratoire del'évolution dela mortalítépar cause enEspagne, 1960-1981.These de Maitrise, Institut de Démographie, UCL, Louvain­la-Neuve.

NADAL, J. (1984). Lapoblación española. Siglos XVI axx. Barcelona:Arie!.OLSHANKY, J. YAULT, B. (1986). «The fourth stage of the epidemiologic transi­

tion: the ageof delayed degenerative diseases». TheMilbank Quarterly, vo!. 64, n'' 3,p. 355-391, Cambridge University Press.

PüLLARD,]. (1988). «Causesde déces et espérance de vie: quelques comparaisonsinrernarionales». En Mesure et analyse de la mortalité, Travaux et Documents,Cabier 1I9, PUF, Paris.

TRIFIRO, M. C. (1991). La mortalítédijfirentielle dans lesprovincies espagnoles. Causesde déces et facterus de risques chez les adultes. Working Paper 156, Institut deDémographie, DCL, Louvain-la-Neuve.

1. Integración socio-laboralde minusválidos psíquicos

2. Iniciativas de empleospara minusválidos. Centros ocupacionales

3. Actuaciones específicas:programas de integración

Bibliografía

Cuadro L Tipos minusvalía por sexo

V % M % Nacional

Física 2.136 48,5 1.251 43,2 2,4Psíquica 1.822 41,4 1.205 41,6 0,8Sensorial 546 12,4 440 15,2 2,1

Fuente: INE.

Por dedicación laboral puede establecerse la secuencia de activos e inactivos(cuadro IV), con abrumador dominio de los varones entre los primeros, y deretirados e incapacitados, también varones, en los segundos.

Desde entonces el recurso obligado pasan a ser las asociaciones privadas opúblicas encargadas de las dos minusvalías básicas, psíquica e invidencia. Entodo caso, minusválida es la persona que tiene en ciertos aspectos disminui­das sus facultades físicas, psíquicas o sensoriales. Pero esta regla no debe serestandarizada al existir distintos tipos y grado de minusvalía, situación queadquiere nuevas cotas de complejidad al introducir otras variables, como unacondición económicosocial determinada, ser perceptor de formación, o desem­peño de actividades remuneradas. Son aspectos que configuran a este sectorsocial como población sumamente heterogénea.

Recientemente el término discapacidad es usado con frecuencia como sinó­nimo de minusvalía; pero ambos tienen definiciones distintas en el aspectolaboral: un minusválido no tiene por qué ser discapacitado, y la discapacidadno significa tajantemente minusvalía. Por ello Administr~cióny estableci­mientos privados deben realizar más amplios esfuerzos por Integrar en mayormedida a los minusválidos en ámbiros profesional, social y educativo, supues­to la realidad señala todavía altos niveles de desprotección, significados muyespecialmente en ingresos insuficientes.

Cuadro II. Minusvalías por edad y sexo

Edad Física Psíquica Sensorial

V M V M V M

0-14 4,7 6,2 14,8 17,3 8,6 8,4

15-29 18,6 14,9 37,2 31,2 25,5 18,9

30-44 16,3 12,7 23,3 22 18,5 14,1

45y+ 60,8 66,2 24,8 29,5 47,4 58,6

Totales 2.136 1.251 1.822 1.205 546 440

Fuente: INE. Las cifras por edades son %.

Cuadro lII. Nivel cultural minusválidos

V % M %

Analfabetos 677 10,3 739 11,3

Sin título 2.073 31,6 1.273 18,9

Primer grado 983 15,0 445 6,8

Segundo grado 206 3,1 70 1,1

Tercer grado 87 1,3 38 0,6

No clasificados 3 0,0 1 0,0

Fuente: INE

224 Actas V Congreso Población Española Aurelio Cebrién Abellán; MaríaMoroteMartínez Minusválidos en la Comunidad deMurcia Aetas V Congreso Población Española 225

Cuadro IV. Nivel de ocupación

V % M %

Activos

Ocupados 553 40,6 134 9,8

Parados 267 19,6 70 5,1

Primer empleo 93 6,8 40 2,9

Han trabajado antes 174 12,8 30 2,2

Inactivos

Retirados 1.412 25,5 873 15,8

Rentistas 6 0,1 1 OEstudiantes 128 2,3 54 1

Laboreshogar 8 0,1 504 9,1

Incapacitados 1.454 26,3 754 13,6

Otros inactivos 201 3,6 142 2,6

Fuente: INE

Como en otras comunidades, en grado de invalidez por accidente la situa­ción se complica si previamente no se ha cotizado a la Seguridad Social. Eneste caso frecuentemente se percibe una pensión no contributiva de minusvá­lido (no superior a 50.000 pesetas), netamente insuficiente al incluir la ayudadestinada a tercera persona. Otro problema económico es la incompatibilidadde percepción de distintas ayudas (la situación es caótica cuando se trata deun cabeza de familia). El factor geográfico también es determinanre: vivir ale­jado de la ciudad, en zonas rurales aisladas, complica beneficiarse de otras ayu­das, como la domiciliaria prestada por los Centros de Servicios Sociales, y quees especialmente relevante cuando afecta a minusválidos psíquicos (y que segúndatos oficiales son absolutamente necesarias para grados medios y profundos).Es decir; en estos sentidos genéricos la situación regional poco difiere de lageneral.

1. Integración sociolaboral de minusválidos psíquicos

En general, esta deficiencia afecta en dos terceras partes a población masculi­na (cuadro V), aunque en grados profundos y severos se da una mayor pari­dad por sexos. En cualquier caso, la incorporación al trabajo de personas conminusvalía es una forma idónea de integración social, tanto por ser valoradasu aportación como por facilitar autonomía personal. Sin embargo, este dere­cho, y deber, se ve limitado por la ptesencia de obstáculos variables según tipoy grado de minusvalía, nivel de instrucción, edad y sexo.

En la Comunidad de Murcia el nivel de instrucción es superior en los varo­nes, que disponen de mayor nivel de estudios básicos; la proporción de anal-

226 ActasV Congreso Población Española Aurelio Cebrián Abellán; MaríaMorare Martínez Minusválidos en la Comunidadde Murcia ActasV Congreso Población Española 227

2. Iniciativas de empleo para minusválidos. Centros ocupacionales

Resaltan las actuaciones de respaldo de la Administración Regional a centrosespeciales de promoción laboral, más la gestión de la ONCE, y el proyectoHorizón.

La Administración Regional apoya programas de formación y recupera­ción profesional de minusválidos, con el principal objeto de facilitar forma­ción y recuperación laboral mediante cursos de reciclaje, fomentando eldesarrollo de cualidades residuales, y haciendo posible su incorporación a cen­tros especiales de empleo (como el de Cartagena, que dispone de talleres deartes gráficas y panadería repostería). También, la inserción incluso al sistemade trabajos ordinarios como gestiona ASPAJUNIDE (Asociación de PadresJumillanos de Niños Deficientes).

fabetos es más pareja por sexos. La limitación formativa es mayor conformeaumenta la edad al mostrarse más preparados los jóvenes gracias a programasrealizados por la Administración durante los diez últimos años.

En cuanto a formación y reciclaje, los hombres son también más activos, acu­diendo a los diferentes cursos formativos, impartidos generalmente por elINSERSO, con el objetivo de facilitar el acceso laboral (por cada mujer soncinco varones los que reciben enseñanzas). Asímismo, de las 1.060 contrata­ciones para trabajadores minusválidos realizadas entre 1986 y 1993, solamen­te el 13% (137) fueron destinadas a mujeres. Crece ligeramente la proporciónen otro frente, los centros especiales de empleo: en los últimos cinco años sehan suscrito un total de 53 contratos, de los que sólo 12 han sido para muje­res (algo más del 220/0).

La razón de que las mujeres con minusvalía psíquica, con grado de defi­ciencia ligera o media, acudan en menor proporción a los centros ocupacio­nales que los hombres de idénticas características es que dentro de sus familiasson utilizadas para la realización de tareas domésticas. De ese modo se vuelvea constatar que la situación femenina ante el empleo es claramente marginal.La participación masculina registra alta actividad y ocupación (40,63%), mien­tras sólo un 9,84% de mujeres se encuentran ocupadas. Sin embargo, la mujercon minusvalía psíquica mayor de 40 años se dedica en un 9,10% a laboresdel hogar, mientras sólo el 0,14% de los varones realizan esta actividad.

Cuadro V. Grados minusvalía por sexo

Psíquicos

Profundos y severos

MediosLigeros

Fuente: INE

%V67,3

53,361,5

70,6

%M

32,646,7

38,529,4

La ONCE compone un modelo único de asociación de invidentes que consu entidad sólo se da en España; de carácter nacional, autogobernada y auto­gestionada, obtiene el 94% de sus recursos a través de ingresos obtenidos conla venta de cupones. Surge en el año 1.938, para mejorar condiciones de vidade personas invidentes, y cuenta en el pais con un colectivo afiliado de 50.000personas, de las cuales en 1994, unas 2.200 residían en Murcia.

La organización dispone en la Comunidad de Murcia de 900 vendedores,325 de los cuales realizan su tarea en la capital. Pero esta organización, ade­más de actividades culturales, ocio, rehabilitación, etc, aborda la cuestión delempleo. Para eliminar los reparos empresariales en contratar a disminuidoslleva años en Murcia subvencionando hasta 6 meses de sueldo a personas for­madas para que puedan trabajar. La escasez de ofrecimientos laborales porparte del empresario deriva de la desinformación, especialmente de carácteradministrativo. Pero incluso también laboral: invidentes, y otros minusváli­dos, rinden notablemente porque su atención y esfuerzo es mayor que el dedi­cado por cualquier otra persona.

En general, cualquier minusválido que reciba preparación especializadapuede ejercer perfectamente una actividad o labor adecuada. Por esta razón,en los centros de la ONCE, y entre ellos el de Murcia, se forman jóvenes endiversas mecánicas o habilidades, contando con material adaptado (máquina deescribir, ordenador, teléfono, sistema de escritura, textos, etc).

A través del proyecto Horizón se fomenta el empleo de personas con minus­valías bajo el slogan empresario coopera. La Comisión de las ComunidadesEuropeas, aprobó la iniciativa de Recursos Humanos Horizón precisamentecon el principal objetivo de integración laboral de estas personas. En la Región,se desarrolla con financiación de los Ayuntamientos de Murcia y Lorca, ademásde la aportación procedente del Fondo Social Europeo.

Para acceder al empleo se requiere estar inscrito en oficinas del INEM, pre­misa que permite acogerse a los distintos tipos contractuales (indefinidos, tem­porales, en prácticas y de aprendizaje). Por contrato indefinido, las empresasobtienen beneficios como la subvención de 500.000 pts, además de reducciónde la cuota empresarial de la Seguridad Social; garantías del 70% por cada tra­bajador minusválido menor de 45 años y el 900/0 para los mayores de 45; sub­venciones de 150.000 pts, destinadas a la adaptación del puesto de trabajo,eliminación de barreras arquitectónicas, etc; y 700.000 pts. de deducción fis­cal en el impuesto sobre sociedades por incremento de plantilla, y formacióngratuita a cargo del INEM cuando lo solicite la empresa.

Los contratos temporales también benefician al empresario con reduccio­nes de cuota a la Seguridad Social: del 100% por primer trabajador minusvá­lido contratado, y del 75% por cada uno de los restantes; si el tipo contractualpasa a indefinido se beneficiará de lo establecido en esa modalidad. Los contratosen prácticas y de aprendizaje benefician al empresario con el 50% de bonifi­cación en cuotas a la Seguridad Social. Los requisitos para los distintos con­tratos son: mantener empleo estable al menos tres años en los indefinidos; unmínimo de uno y máximo de tres años para los temporales; mínimo de seis

228 Actas V Congreso Población Española Aurelio Cebrián Abellán; María Motete Martínez Minusválidos en la Comunidad de Murcia Actas V Congreso Población Española 229

meses y máximo de dos años para los formativos y en prácticas (con la con­dición indispensable de poseer titulación universitaria); y entre seis meses ytres años, para los contratos de aprendizaje, siendo destinatarios jóvenes meno­res de 16 años sin formación requerida.

Además de las iniciativas anteriores, es preciso reseñar algunas previas desa­rrolladas por pequeñas y medianas empresas al contratar a personas con minus­valías; sirva de ejemplo la sección de caramelos que la factoría de Licores 43 tieneen Cartagena, donde la mayor parte de la actividad es realizada por minusválidos.

Los minusválidos pueden participar activamente en distintas facetas, tantoformativas como profesionales en centros ocupacionales donde existen diver­sos talleres. En la Comunidad de Murcia hay diez establecimientos, creados afinales de los setenta y principios de los ochenta, en su mayoría de titularidadprivada y uso exclusivo, donde se desarrollan diversas especialidades: fundi­ción de bronce, carpintería, cerámica, envasado, bisutería, repostería, inver­naderos, granja...; además, 154 centros de día (131 del Ministerio de Educacióny Ciencia) con clases especiales de Educación General Básica, y actividadesdiversas: excursiones, teatro y deportes. Por último, en las seis residencias dela Región, donde al margen de los tratamientos específicos (logopedia, fisio­terapia, psicomotricidad), hay actividades de tiempo libre, como excursiones,gimnasia, y algunos talleres.

Los diez centros garantizan la realización de una serie de actividades for­mativas/ocupacionales destinadas al desenvolvimiento profesional de los minus­válidos, y cuya labor es completada por los centros dedicados a la funcióndocente de día (Educación General Básica Especial). Además, añadir los 28programas especiales diferentes de atención a minusvalías diferenciadas, y losque gestiona la ONCE, en sus dos delegaciones y doce agencias.

Todos estos centros, incluyendo los específicos (ONCE, asociaciones tute­ladas, etc.), realizan en la región una importante labor rehabilitadora, forma­tiva, social e integradora, fomentando el desarrollo personal de los minusválidosy orientándolos hacia un futuro profesional y de relación.

3. Actuaciones específicas: programas de integración

No es la minusvalía la que marca tajantemente y por sí sola desigualdades sinolas situaciones colaterales, como aislamiento y falta de participación social,más acusadas cuando existe vacío cultural o no se dispone de trabajo ni ren­tas mínimas.

En la Comunidad de Murcia con los programas de integración social sepretende, a través de conciertos de la Administración Regional con entidadespúblicas sin ánimo de lucro, ofrecer a los minusválidos cauces y alternativas asus problemas específicos, procurando que lleven una vida normalizada dentrode su ámbito natural. Es de señalar elcreciente aumento de estos conciertos yconvenios con diversas entidades; así, entre los aprobados para 1995 resaltan:

Convenio FAMDIF (Federación de Asociación Minusválidos y disminuidosfísicos), FADEMFASIS ( Federación de Asociaciones Pro Deficientes Mentales

de la Región de Murcia, y Federación de Asociaciones de DisminuidosPsíquicos), FASEN (disminuidos auditivos), etc...; en todos ellos se crean pro­gramas de apoyo a la integración del minusválido, atención a padres y fami­liares, etc.

Por otra parte, desde enero de 1995, la Comunidad Autónoma de Murciacuenta con una nueva competencia al gestionar los servicios del InstitutoNacional de Servicios Sociales (INSERSO). Ello supone la unificación de redesasistenciales y procedimientos de tramitación de ayudas y prestaciones socia­les en la Región. De este modo, se unifican los recursos sociales gestionadospor la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales con los hasta ahora controla­dos por la Administración Central a través del INSERSO.

Es de resaltar que a partir de estas colaboraciones, desde finales de los ochen­ta hasta hoy, ha crecido el número de centros especializados en minusválidos:de siete dedicados a psíquicos, dependientes de asociaciones privadas, se hapasado a los dieciocho actuales; y las asociaciones han pasado de cinco a die­cinueve, que continúan recibiendo apoyo técnico de la Administración Regional.

En 1993 se inició la reforma psiquiátrica creándose doce centros de día ycuatro pisos terapéuticos, ciento cuatro camas hospitalarias para psíquicos agu­dos, inversiones en salud mental presupuestadas para 1995 en 800 millonesde pesetas, ampliación del número de centros especiales, etc.

Para concluir, observar el creciente interés y mayor sensibilidad de la socie­dad murciana para con los minusválidos, a lo que han contribuido decisiva­mente las Administraciones con diferentes programas y campañas publicitarias.

Bibliografía

BOLETíN ESTADíSTICO DE DATOS BÁSICOS (1994). Núm. 16. Madrid:Ministerio de Asuntos Sociales.

CÓRDOBA ORDÓÑEZ, J y GARc!AALVARADO, J.M (1991) Geografta de lapobreza y ladesigualdad. Madridi: Síntesis.

INFORME A LAASAMBLEA REGIONAL DE MURCIA (1995). Consejería deSanidad y Asuntos Sociales, Comunidad Autónoma de Murcia. Murcia.

INSTITUTO NACIONAL DE SERV1CIOS SOCIALES (1994). Ministerio deAsuntos Sociales. Madrid.

LAVERDAD, LA OPINIÓN (prensa local); EL PAIS (prensa nacional) (diferentesfechas).

PLAN DE DESARROLLO REGIONAL. REGIÓN DE MURCIA: 1994/1999.Volumen Il. Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. Murcia.

Actas V Congreso PoblaciónEspañola 231~240

La esperanza de vida y las principales causasde mortalidad en las Illes Balears: estudio críticode las fuentes. Análisis por comunidades autónomas

M'Llursa Dubon PretusConselleria de Sanitar i Seguretat Social. Comunicar Aurónorna de les Illes Balears

Sumario

1. Introducción

2. Acercamiento critico a las fuentes

3. Contrastación de informaciones y aná­lisis de algunos indicadores

4. Análisis intrarregional

5. Análisis de la mortalidad por causas

6. Sugerencias a modo de conclusión

Bibliografía

1. Introducción

El trabajo que ahora presentamos se enmarca dentro de la Geografía de laSalud, concretamente podríamos situarlo dentro de la línea de patrones espa­ciales de mortalidad, enfermedad y salud (Olivera, 1993).

El análisis de la mortalidad es una tarea compartida por demógrafos y porepidemiólogos. Cuando de lo que se trata es de analizar, en particular, la mor­talidad por causas, hay autores que consideran que se trata de informaciónespecíficamente epidemiológica (Regidor, 1991). Mientras que e! análisis delas expectativas de vida ha sido considerado tradicionalmente como tarea pro­pia de los demógrafos.

Aquí tratamos de analizar la situación actual de la mortalidad en Baleares,tanto la mortalidad por causas, como a partir de otros indicadores, básica­mente la esperanza de vida, ya que se trata de un indicador fundamental. Setratará también de realizar el estudio con un criterio espacial. Por una partehemos incidido en e! análisis de cada una de las comunidades autónomas ypor otra parte, desagregaremos cada isla independientemente e incluso paraMallorca diferenciamos Palma de! resto de Mallorca.

La información publicada referida al análisis comparativo de las causas demortalidad en las distintas comunidades autónomas pone de manifiesto unasituación equilibrada y similar entre unas comunidades y otras. Ahora biencuando se consultan algunos indicadores como los «años potenciales de vidaperdidos» e! equilibrio desaparece. De igual modo sucede con los valores corres­pondientes a la esperanza de vida por comunidades autónomas.

232 Actas V Congreso Población Española M, Lhúsa Dubon Pretus Esperanza de vida y causas de mortalidad en las mesBalears Acras V Congreso Población Española 233

Cuadro 1. Variación de la ea en función de distintos incrementos de población

"Los valores para 1991 proceden de una tabla de mortalidad realizada para el Pla integral per ales persones majors

Fuente: (Conselleria de Sanirar i Seguretat Social, 1994)

Ello nos induce a realizar una contrastación de informaciones, así como arealizar un análisis crítico de las fuentes.

Cuando el estudio pretende una visi6n global, aún desagregando la infor­mación en unidades menores (comunidades autónomas y/o provincias), posi­blemente estos resultados y diferencias entre unas regiones y otras puedanparecer poco relevantes. Ahora bien cuando el punto de mira es distinto y lo quese pretende es analizar la situación de una comunidad autónoma en particular,la misma información recibe una distinta interpretación.

La particularidad de los resultados que observamos en las cifras de espe­ranza de vida comunidad por comunidad en los últimos años reside en la noexistencia de un paralelismo o correspondencia entre la mortalidad, así medi­da, y la situación socio-económica, como cabría esperar.

1991*1991 + 1%1991 + 2%1991 + 5%1991 + 10%

POBLACiÓN707.546712.621719.657740.823776.101

eo H.72,3172,4372,5572,9073,46

DlF%

o0,170,330,82

1,59

79,6879,7779,8680,1280,53

DlF%

o0,110,230,551,07

2. Acercamiento crítico a las fuentes

Concretamente si se trata de analizar la situaci6n de las llles Balears y si obser­vamos solamente las cifras correspondientes a la esperanza de vida al nacer porcomunidades aur6nomas, fundamentalmente para 1986 y 1991 (Ministeriode Sanidad y Consumo, 1992, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993, SES­PAS, 1993 e Instiruro de Demografía, 1994), basadas en gran parre en las cifrasdel Instituto Nacional de Estadística', esta Comunidad presenta la esperanzade vida más baja de España, exceptuando Ceuta y Melilla.

Por otra parte un buen número de comunidades autónomas sacan perió­dicamente sus propias estadísticas y rrabajos monográficos, pero algunas dife­rencias de criterios y métodos hacen poco aconsejable realizar un estudioconjunto a parrir de ellas y sacar conclusiones globales. Aún así, hemos com­parado los resultados respectivos y contrastado con las informaciones de ámbi­to general antes citadas.

Después de realizar todas estas consultas no resulta fácil explicar la situa­ción de algunas comunidades autónomas, concretamente el caso de las IIlesBalears.

Para abordar el estudio crírico de las fuentes que inciden en el cálculo de lasexpectativas de vida, lo hacemos en primer lugar, evaluando como posibleserrores en la poblaci6n de referencia podrían distorsionar los resultados. Paraello realizamos un estudio de sensibilidad de la magnitud EO, respecto del fac­tor poblaci6n.

Concreramente realizamos el estudio a partir de la tabla de mortalidad deesta Comunidad (Conselleria de Sanitar i Seguretat Social, 1994), diferen­ciando hombres y mujeres y vamos variando el tamaño poblacional primeroen un 1%, después en un 2%, en un 5% y finalmente en un 10% (Ver cua­dro 1). De este análisis se desprende que los errores deberian de ser muy gran-

1. Hemos de destacar que el INE no ha publicado datos desagregados por comunidades autó­nomas desde las Tablas de Mortalidad de 1980-1981. Las cifras correspondientes a 1985­1986 cuando las facilita lo hace indicando «cifrasen revisión».

des en las roblaciones de referencia para que modificara substancialmente losresultados .

Por otra parte, nos cuestionamos si los errores pueden proceder de la infor­maci6n básica: las defunciones por edad. En primer lugar deberíamos poderevaluar de un modo fiable la corrura real de la estadística de mortalidad encada comunidad aur6noma; pero ello resulta prácticamente imposible. Mejorasnotables en la cobertura pueden producir alteraciones significativas en losdatos3•

También nos interesaría analizar la calidad de los datos. Algunas impreci­siones en el rellenado de los cuestionarios, como el no figurar de forma clara ellugar de residencia del fallecido, puede generar o haber generado alguna dis­torsi6n, ya que en ese caso debe de figurar como residencia la del lugar dondela defunci6n ha tenido lugar. Esta cuesti6n puede resultar irrelevante en algu­nas comunidades, pero en Baleares no es así, ya que el volumen de defuncio­nes de no residentes es notable y estas circunstancias pueden darse con ciertafrecuencia.

2. El INE utiliza con frecuencia poblaciones estimadas, como por ejemplo la que ha servidode base para el cálculo de la mayor parte de indicadores sanitarios, la estimada para el 1 dejulio de 1991. Esta población contrastada con las cifras oficiales del Censo ofrece unas des­viaciones: Baleareses la población que aparece con mayor subregistro, 3,6%, mientras queExtremadura presenta un valor 6,4% mayor, lo cual supone que entre una comunidad yotra la diferencia es del 10%.

3. Nos consta por estrechos contactos habidos con el IBAE, que al establecer el Convenioentre este organismo y el INE en 1995, se realizó una extensa labor para conseguir incre­mentar al máximo la cobertura. Existía hasta entonces algún problema en la recepciónexhaustiva por parte del INE de cuestionarios (fallaba elpuente entre registro civil y explo­tación estadística).Esta labor dió su fruto, pero tuvo una consecuencia impensada, pudo(cambiar la tendencia» de la mortalidad en Balears, tal y como lo reflejanlos distintos estu­dios antes citados.

234 ActasV CongresoPoblaciónEspañola M. Llujsa Dubon Prerus

Cuadro Il. Variables analizadas por comunidades autónomas. 1991

eoH. eoD. DIF. eo T.APVP PIB per capitaANDALUCÍA 73,54 79,97 6,43 49,28 1.020.499ARAG6N 75,48 81,17 5,69 42,54 1.583.421ASTURIAS 73,50 80,69 7,19 51,84 1.254.532BALEARES 1. 72,66 80,11 7,45 57,42 1.988.675CANARIAS 73,56 79,81 6,25 50,52 1.410.912CANTABRIA 74,03 81,35 7,32 48,20 1.306.790CASTILLNMAN 75,29 80,17 4,88 43,56 1.143.015CASTILLNLE6N 75,63 81,51 5,88 44,62 1.256.087CATALUÑA 75,03 81,07 6,04 50,27 1.872.254C.VALENCIANA 74,03 80,03 6,00 50,95 1.530.596EXTREMADURA 73,33 80,52 6,19 45,17 935.335GALICIA 73,80 80,51 6,71 51,44 1.154.824MADRID 74,90 81,81 6,91 51,31 1.881.421MURCIA 74,01 80,11 6,10 47,79 1.201.020NAVARRA 74,30 81,23 6,93 43,11 1.613.055PAÍs VASCO 73,36 80,75 7,39 51,15 1.573.584RIOJA (LA) 74,07 80,22 6,15 47,33 1.547.706

Fuentes: Instituto de Demografía, 1994, INE, 1994 YConselleria de Economia i Hisenda,1992. Elaboración personal.

3. Contrastación de informaciones y análisis de algunos indicadores

Como ya se ha apuntado, la no correspondencia aparente entre niveles de mor­talidad, medida en base a la eo (ver cuadro 1I) y situación económica nos hallevado a realizar un estudio de correlación para las distintas comunidades autó­nomas entre PIB y eo referido a 1991. Este análisis nos muestra que no existecorrelación significativa entre estas dos variables. Concretamente para la eohombres y el PIB el valor obtenido es de 0,04 y para las mujeres es de 0,30.En el caso particular de Baleares se da la paradoja de tener el nivel de rentamas elevado, tanto si observamos los valores del PIB, como los niveles de rentafamiliar disponible, y presentar el nivel mas bajo de eo rotal y masculino. Perootras comunidades como el País Vasco, C. Valenciana,... estarían en situaciónsimilar.

Una cuestión viene al hilo de esta reflexión, sorprende que las últimas cifraspublicadas para los distintos países de la Unión Europea presenten valores deeo más próximas a las de Baleares que a las demás comunidades (OMS, 1994).Retomaremos esta cuestión en el apartado final.

Si a continuación analizamos, también comunidad por comunidad, losvalores de la tasa ajustada de los APVP rotal (INE, 1994), apreciamos un pano­rama muy similar al obsevado para la eo'

Esperanza de vida y causas de monalidad en la.> Illes Balears Actas V Congreso Población Española 235

En primer lugar realizamos un análisis gráfico, poniéndola en relación alos valores de eo: Plasmamos el indicador correspondiente a APvp4 en el ejeX y los valores de la eo para hombres y mujeres en el eje y (Ver figura 1). Apartir de este primer análisis ya apreciamos una relación entre estas dos varia­bles, especialmente para los valores correspondientes a la eo hombres.

Lo comprobamos con un nuevo análisis de correlación. El resultado queobtenemos es el de una correlación significativa para el caso de los hombres: 0,73y no significativa para las mujeres 0,29.

Ello pone de manifiesto que la mortalidad prematura está relacionada, bási­camente, con los hombres. Esta cuestión la trataremos nuevamente alanali­zar la mortalidad por causas.

También a partir del análisis gráfico apreciamos una relación entre los valo­res de la ea hombres y mujeres. El análisis de correlación nos muestra que éstaexiste, pero del 0,6. Lo cual nos indica que las distribuciones tienen un gradonorable de heterogeneidad.

Seguidamente calculamos las distancias entre los valores de la eo hombresy mujeres para cada comunidad. Las mayores distancias las presentan las comu­nidades con peor expectativa de vida masculina: Baleares: 7,45, Pais Vasco:7,39 y Asturias: 7,19 (ver cuadro 1I). Hemos realizado un anális de correla­ción lineal entre los valores de la variable distancia entre eo hombres y mujeresy la tasa de APVP. El valor de ésta es de 0,62, lo cual manifiesta que la esperanzade vida general se ve perturbada de forma significativa por la mortalidad dehombres jóvenes.

Por otra parte también se desprende del análisis gráfico que la serie corres­pondiente a los valores de la eo hombres presenta una mayor variabilidad quela correspondiente a mujeres. Para esta última la diferencia mayor es de 2,0años (Madrid: 81,81 y Canarias: 79,81), mientras que para los hombres estadiferencia es de casi 3 años: 2,97 (Castilla-La Mancha: 75,63 y Baleares: 72,66).

4. Análisis intrarregional

Hasta aquí hemos incidido en las disparidades existentes entre unas comuni­dades y otras, pero ahora se trata de ver dentro de la esta Comunidad si se dandiferencias apreciables entre unas islas y otras u otras unidades.

Si observamos el cuadro III, apreciamos que realmente existen diferenciasnotables entre las series de valores de eo hombres y mujeres. El análisis reali­zado a nivel de comunidades autónomas es en buena medida aplicable a estasunidades menores.

Las diferencias entre los valores máximos y mínimos es similar: 2,90 paralos hombres (Menorca: 74,21 y Palma: 71,31) y 2,17 para las mujeres (Menorca:81,76 y Palma: 79,59).

4. Tasa ajustada de APVP por 1.000 h. /APVP: años que una persona deja de vivir si fallecea una edad que no es la habitual de defunción fijada teoricamente (entre 1 y 70).

236 Actas V Congreso Población Española M. Llujsa Dubon Pretus Esperanza de vida y causas de mortalidad en las IUes Balears Actas V Congreso Población Española 237

Fuente: IBAE,1995. Elaboración personal

Cuadro III. Variables analizadas por islas y otras uuidades. 1991

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72,76 80,36 7,60

72,69 80,27 7,58

74,21 81,76 7,5572,18 79,86 7,68

71,31 79,59 8,28

BALEARESMALLORCA

MENORCA

Ei'vISSAlFOR.PALMA

Aquí se da una mayor concordancia entre los valores de eohombres y muje­res, lo que nos puede indicar una incidencia más homogénea de la mortalidadprematura masculina.

Una característica que también apreciamos es que la distancia entre la mor­talidad masculina y femenina es alta en todas las unidades analizadas, peroespecialmente destacable resulta la de la ciudad de Palma: 8,28, donde comoocurría en el análisis por comunidades autónomas, la eo hombres presenta elvalor más bajo.

Para este análisis no disponemos de! indicador PIB que nos permita buscarcorrespondencias. Ahora bien parece apuntarse un patrón espacial, que ya seapuntaba en 1986 (IBAE, 1989), en e! cual las unidades mejor situadas serianla isla de Menorca y Mallorca sin Palma, mientras que Palma y EivissalF. que­darían peor situadas. En el apartado final insistiremos en esta cuestión.

5. Análisis de la mortalidad por causas

No vamos a incidir de un modo especial en esta cuestión, ya que no se apreciandiferencias muy significativas en cuanto a la mortalidad por causas en Baleares.

Realizamos un estudio comparativo de la mortalidad general y específica delas personas mayores dentro de! estudio Pla integralper a les persones majors(Consel1eria de Sanitat i Seguretat Social, 1994), en e! cual se destacaban lasdiferencias en cuanto al grupo XVII, causas externas, que es la única causa quepresenta una menor incidencia en la población mayor. Concretamente, sola­mente un 24% del total de muertes por esta causa corresponde a personas mayo­res. Para e! resto de grandes grupos de causas de mortalidad, podemos decir queen general, hay una correspondencia entre las personas de edad avanzada y lamortalidad global, aunque evidentemente con una mayor incidencia sobre estecolectivo. Así, la causa más frecuente para las personas mayores es la VII, apa­rato circulatorio, seguida de la VIII, aparato respiratorio.

Una cuestión destaca en todos los análisis que hemos ido realizando, lafuerte incidencia de la mortalidad prematura en Baleares (Ver figura 1). Tambiénacabamos de ver que la principal discrepancia entre la mortalidad por causasentre el conjunto poblacional y la correspondiente a los mayores se debe alpeso que sobre la mortalidad general ejerce la causa XVII, causas externas.

238 Actas V Congreso Población Española M. Lhüsa Dubon Pretus Esperanza devida y causas de mortalidad en lasIlles Balears Actas V Congreso Población Española 239

Cuadro IV. Porcentaje de las cuatro principales causas de mortalidad prematuramasculina. Comunidadesmás significativas

Comunidades Causa XVII Causa Il Causa VII Causa III Total 4 causasBaleares 32,2 22,0 19,8 7,3 81,3Asturias 30,9 26,4 15,4 6,1 78,8Galicia 35,6 23,6 17,3 5,1 81,6Madrid 23,4 21,7 22,5 10,0 77,6PaísVasco 29,7 26,4 17,3 8,7 82,1C. Valenciana 31,3 24,4 17,7 9,0 82,4Canarias 28,8 24,1 19,5 5,9 78,3Cataluña 32,5 25,7 16,2 9,1 83,5Fuente: INE, 1994. Elaboración personal

. Todo ello nos conduce a realizar un nuevo análisis comparativo por comu­mdades autónomas (ver cuadro IV). Aquí hemos ordenado las comunidadesen función de la rasa ajustada de APVP. Observamos a partir de los datos corres­pondientes a 1991 el porcentaje por grandes grupos de causas la defunciónmasculina prematura. Ante todo hemos de precisat que deberíamos de habetutilizado una serie de años suficiente para poder sacar conclusiones válidas.Partiendo de esta limitación queremos destacar que para este segmento depoblación las causas principales de defunción son distintas, que las que aca­bamos de detallar para todas las edades.

En todas ellas la Causa más frecuente es la XVII, seguida de la causa Il,tumores, si exoeptuamos Madrid donde la VII es la segunda en imporrancia. Esraúltima causa, la VII, es la tercera mas frecuente para elresto de comunidades.Finalmente, la causa III, endocrinas, nutrición y metabolismo, donde se inclu­ye el SIDA, esra adquiriendo un peso norable para este colectivo.

6. Sugerencias a modo de conclusión

Analizando el conjunto de valores que presentan todas las comunidades autó­nomas, así como las distintas islas que componen esta Comunidad, en cuan­to a la esperanza de vida, concretamente la de las mujeres, que prácticamentealcanza lo~ 80 años en todas, podemos ~ablar de niveles muy altos de espe­ranza de Vida. Ello nos acerca a un estadio en el cual la mortalidad debería deadoptar un perfil único (Instituto de Demografía, 1994).

An~izando la mortalidad fem.enina vemos que ésta respondería mejor alperfil Ulll.CO que la masc~hna. POSIblemente nos atreveríamos a señalar que laeo femenma expresa meJ~r los patrones de mortalidad de una región, que lamasculina, Esta nos dibujarfa un mapa sanitario más ajustado a los patrones«normales».

La masculina sería más sensible a otros fenómenos. El elevado nivel derenta puede traer asociado elementos que a la larga perturbarían el esquema: Laelevada motorización y la presencia de un número substancial de poblacióntranseúnte conlleva un grado de accidentalidad notable. También un elevadonivel de vida es un elemento atractivo de población, que supone cambios socia­les y económicos nada despteciables, que de algún modo estarían relaciona­dos con drogas y SIDA.

Todo ello nos conduce a preguntarnos ¿existe un umbral de renta a partirdel cual su incremento no se asocia fácilmente con una mejora en la salud yla en la expectativa de vida?

En base a estas premisas podemos plantearnos si el mapa sanitario de Españaque se dibuja a partir de la eo y el mapa de las Illes Balears tiene o no sentido.

Pero también hemos de cuestionarnos en que grado las fuentes puedenestar distorsionando estas conclusiones e interrrogantes.

No deja de extrañarnos que las expectativas de vida españolas sean, en gene­ral, mas elevadas que las europeas.

¿Cabe plantearse si, en general, las comunidades autónomas con mayorexpectativa de vida tienen asociado algún grado de subregistro de mortalidad?

¿Podemos aceptar como válido el mapa sanitario de España con en base ala eo? Extraña que el Instituto Nacional de Estadística no haya publicado ofi­cialmente estos datos desde hace 15 años.

Bibliografía

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REGIDOR POYATaS, E. (1992). «Comentarios acerca de las fuentes secundariasde información epidemiológica sobre mortalidad en España» en CNE I EncuentroMarcelino Pascua. Estadísticas Demogrdfico-sanitdrias, Madrid, Centro Nacional deEpidemiología.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PÚBLICA YADMINISTRACION SANI­TARIA (1993). Informe SESPAS 1993: La saludy el sistema sanitario en España.Barcelona, SG Editores.

Planificación sanitaria y espacio geográfico:la reforma de la atención primariaen el espacio granadino

José Espejo LucenaCentro de Salud de mora

Swnario

1. Planteamiento general 3. Algunos resultados

2. Características sociodemográficas de las Bibliografíaáreas estudiadas

I. Planteamiento general

A la hora de configurat una planificaci6n sanitaria hay que tener presente elespacio geográfico a la que va dirigida, las características de la poblaci6n, suestructura, su nivel socioeconómico y cultural, ya que todo esto constituyeuna- determinación de su gestión.

De lo que se trata es de desvelar conexiones, interrelaciones existentes enel espacio e incorporarlas a planificaciones territoriales y sanitarias, donde sesopese e! pape! de! territorio en la equidad y buena gesti6n de! estado de saludde los individuos. Aquí se analizan las consecuencias en la organización delespacio sanitario de las distintas medidas que se derivan de la llamada «refor­ma sanitaria", y que ya se está dando en algunos lugares donde dicha «refor­ma" ya se ha iniciado, como es e! caso de las zonas granadinas contempladas eneste estudio.

Aun existiendo una gran gama de políticas y mezcla de modelos, las ten­dencias que se utilizan como referente a seguir son las denominadas «pública»y «privada» o neoliberal, con sus correspondientes bases teóricas e instrumen­tos que las caracterizan. Las facetas de análisis y de conrraste con que se tra­tan dichas tendencias parten de dos conceptos esenciales a la hora de enfocarcualquier política global y racional: la equidad y la gesti6n, llevadas a sus acep­ciones sociales y de organizaci6n del territorio.

Cualquier política pública de salud tenderá, pues, a una concepción glo­bal del sisrema y del rerritorio, y comprende la financiación, organización ygestión de los servicios sanitarios, pero también la promoción de comporta­mientos saludables y la prevención de los riesgos derivados del entorno, delespacio donde se desarrolla.

Desde un punto de vista geográfico, una reforma que potencie al sectorpúblico, mantiene una organización del espacio basada en los siguientes ele-

240 Actas V Congreso Población Española M. LlujsaDubon PreULS Actas V Congreso PoblaciónEspañola 241-246

REGIDOR POYATaS, E. (1992). «Comentarios acerca de las fuentes secundariasde información epidemiológica sobre mortalidad en España» en CNE I EncuentroMarcelino Pascua. Estadísticas Demogrdfico-sanitdrias, Madrid, Centro Nacional deEpidemiología.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PÚBLICA YADMINISTRACION SANI­TARIA (1993). Informe SESPAS 1993: La saludy el sistema sanitario en España.Barcelona, SG Editores.

Planificación sanitaria y espacio geográfico:la reforma de la atención primariaen el espacio granadino

José Espejo LucenaCentro de Salud de mora

Swnario

1. Planteamiento general 3. Algunos resultados

2. Características sociodemográficas de las Bibliografíaáreas estudiadas

I. Planteamiento general

A la hora de configurat una planificaci6n sanitaria hay que tener presente elespacio geográfico a la que va dirigida, las características de la poblaci6n, suestructura, su nivel socioeconómico y cultural, ya que todo esto constituyeuna- determinación de su gestión.

De lo que se trata es de desvelar conexiones, interrelaciones existentes enel espacio e incorporarlas a planificaciones territoriales y sanitarias, donde sesopese e! pape! de! territorio en la equidad y buena gesti6n de! estado de saludde los individuos. Aquí se analizan las consecuencias en la organización delespacio sanitario de las distintas medidas que se derivan de la llamada «refor­ma sanitaria", y que ya se está dando en algunos lugares donde dicha «refor­ma" ya se ha iniciado, como es e! caso de las zonas granadinas contempladas eneste estudio.

Aun existiendo una gran gama de políticas y mezcla de modelos, las ten­dencias que se utilizan como referente a seguir son las denominadas «pública»y «privada» o neoliberal, con sus correspondientes bases teóricas e instrumen­tos que las caracterizan. Las facetas de análisis y de conrraste con que se tra­tan dichas tendencias parten de dos conceptos esenciales a la hora de enfocarcualquier política global y racional: la equidad y la gesti6n, llevadas a sus acep­ciones sociales y de organizaci6n del territorio.

Cualquier política pública de salud tenderá, pues, a una concepción glo­bal del sisrema y del rerritorio, y comprende la financiación, organización ygestión de los servicios sanitarios, pero también la promoción de comporta­mientos saludables y la prevención de los riesgos derivados del entorno, delespacio donde se desarrolla.

Desde un punto de vista geográfico, una reforma que potencie al sectorpúblico, mantiene una organización del espacio basada en los siguientes ele-

242 ActasV Congreso Población Española José EspejoLucena Planificación sanitaria y espacio geográfico Actas V Congreso Población Española 243

mentos: como organización dependiente del Estado, se replantea continua­mente una planificación del territorio, de sus necesidades, de la estrategia y desu seguimiento; a las zonas geográficas más deprimidas o subdesarrolladas, seles aplica por esa organización pública unos medios óptimos para desarrollar ymejorar sus deficiencias después de estudios previos; más centros de salud, máspersonal, hacer hincapié sobre algún tipo de afecciones, epidemias, desarro­llar la implantación de cierras programas sanitarios a nivel local o regional. Unelemento importante en elque incide muy directamente sobre el territorio esel de la financiación, pues si ésta es pública los fines no perseguirán directa­mente una rentabilidad monetaria; la gestión interna de los centros tambiénrepercure sobre el desarrollo territorial de una zona dada, pues la cantidad depersonal disponible según el tamaño de la población, sin estar sujetos a pre­supuestos económicos fijos e inflexibles, y la política laboral que potencie lapermanencia en destinos menos apreciados contribuye a los objetivos marca­dos. Al mismo tiempo se potencia mediante los organismos públicos la pro­moción de la salud, a través de la concienciación sobre su importancia mediantecampañas organizadas, lo que contribuye a una percepción de la enfermedadmás real y valorativa. La accesibilidad, dentro del concepto de equidad y buenagestión entre la población, es de vital importancia para este estudio de tras­cendencia geográfica.

En cuanto a las repercusionesgeográficas del establecimiento de sistemaspri­vados o neoliberales, se pueden establecer antagonismos. Se establece un sis­tema que, si bien en la gestión económica interna puede ser efectivo, en cuantoa la equidad de la población y del territorio es ineficaz, por lo que el concep­to de solidaridad interterritorial está ausente. En cuanto a la gestión interna, laestrategia clave es la competitividad. Ello crea áreas geográficas, rurales y urba­nas, más desprotegidas, que acusan este sistema y degeneran en su posible desa­rrollo social.

2. Características sociodemográficas de las áreas estudiadas

Aspectos de los modelos citados, con su dialéctica organizativa sobre las carac­terísticas de la población, intervienen y se hacen explícitos en las áreas de saludincluidas en este estudio que son cuatro, dentro de la provincia de Granada:Los barrios de La Cartuja, Osunas, La paz y Almanjáyar que pertenecen alCentro de Salud de Cartuja; los barrios del Zaidín y La Chana, todos ellos dela ciudad de Granada, yel municipio de IlIora, todos con sus respectivos cen­tros de salud incluidos en la reforma sanitaria llevada a cabo por el ServicioAndaluz de Salud desde 1986 en los centros urbanos mencionados, y desde1991 en IlIora.

Los barrios de la ciudad de Granada están situados al norte, sur y oeste dela misma, respectivamente, y conforman, cada uno con sus características pro­pias, aglomeraciones poblacionales y urbanas importantes con entidad propiadentro de esta ciudad. En los barrios pertenecientes al Centro de Salud deCartuja, con una población de hecho de 20.573 habitantes en 1986, existe

una pirámide poblacional en la que más del 62% de la población tiene menosde 30 años, el 45% tiene menos de 20, poseyendo además una elevada natali­dad. Predominan los matrimonios jóvenes, pero por lo que socialmente destacaesta área es por la marginalidad o bajos recursos de la mayoría de su pobla­ción. Esencialmente la población pertenece a capas «medias-bajas» y «trabaja­doras», con categorías socioprofesionalescomo peones u obreros (más raramentecategorías superiores) en el sector de la construcción y sobre todo de los ser­vicios, en empleos de albañilería, mecánica, vendedores ambulantes, emplea­das de hogar, limpiadoras. La población femenina en actividad laboral es del31,8% de la población activa. Pero la población marginal es la que predomi­na, en su mayoría desempleada, llegando el paro al 25,4% en 1986, cuandoen el conjunto de la ciudad y provincia de Granada era del 13%, o bien sinbuscar trabajo mantiene una dedicación variada pero siempre dentro de los«residuos» estructurales de la actividad económica. Sólo un 28% de la pobla­ción trabajadora tiene un carácter «fijo». Un hecho destacable, que enlaza laactividad socioeconómica con la cultural, es la presencia importante de pobla­ción gitana que se encuentra en este barrio, la cual le da no sólo una especialconnotación sino que conlleva una determinante de modo de vida y pautasculrurales a la hora de caracterizar su estado socioeconómico y las posibles pla­nificaciones económicas y sanitarias para dar viabilidad a su desarrollo.' Losniveles socioculturales, en correlación con lo anterior, son bajos, con un granabsentismo en la enseñanza de primer grado y con una implantación escasade la enseñanza de segundo grado; ese grado de absentismo es mayot en lapoblación gitana, llegando incluso a dedicarse la población infantil a tareaslaborales o a practicas delictivas. El nivel de infraestructura y equipamientono es el idóneo en relación al conjunto de la ciudad pues al tamaño conside­rable de su población hay que unir los escasos servicios sociales, educativosy sani­tarios que posee en relación a las especialescaracterísticas de su población. A estebajo nivel de infraestructuras hay que añadir el personal que presta sus servi­cios en estos centros de carácter sociosanitario, pues además de deficitario ensu número hay que destacar la falta de una preparación especializada para eltipo de población de que se trata y la falta de una permanencia estable en su des­tino, que es escasa, siendo en su mayoría destinos provisionales y, por tanto,manteniendo una incentivación baja en su actividad. A la falta de salubridadinterior de muchas de las viviendas hay que añadir la exterior en calles y pla­zas, potenciada por actividades vecinales de quema de objetos, vertido de basu­ras, etc. Un punto importante en este aspecto es el hacinamiento en muchas delas viviendas de los barrios arriba mencionados que contribuye a estas defi­ciencias sanitarias y a otras de origen psicosocial, con problemáticas familia­resque repercuten sobre todo en mujeresy niños. En conjunto estaárea presentaun entorno social, económico, cultural y medioambiental no favorable parala consecución de un estado de salud positivo.

Por lo que respecta al barrio del Zaidín, situado al sur de la ciudad, es elmás expandido y poblado de Granada, con una población de 22.550 habi­tantes de hecho en 1986. Aquí la estructura de la población está más equili-

244 ActasV Congreso Población Española José EspejoLucena Planificación sanitaria y espaciogeográfico Actas V Congreso Población Española 245

brada entre las distintas edades, con un 45% entre Oy 20 años, un 17% entre21 y 30, Yun 38% de más de 31 años. Los niveles socioprofesionales son máselevados que en la anterior zona, predominando la clase obrera pero con cier­to grado de especialización, técnicos e incluso profesionales liberales. El nivelcultural es relativamente elevado, habiendo un gran porcentaje de estudiantesque llegan a la 2a enseñanza e incluso a la universidad; la zona está bien comu­nicada con el resro de la ciudad y con la zona sur de la provincia. El entornomedio ambiental no está tan deteriorado, aun existiendo gran aglomeraciónde población, escasez de zonas abiertas y zonas verdes, y abundante contami­nación ambiental, tanto química como auditiva.

El barrio de La Chana, situado al oeste de la ciudad, está habitado por unapoblación de 21.735 personas, según el censo de 1981; presenta una estruc­tura de edades en la que destaca la población joven y la de mayor edad; es unbarrio antiguo pero al que han ido incorporándose matrimonios jóvenes. Elnivel social es de capas medias-bajas con un nivel socioprofesional en el quedestacan los obreros y algunos técnicos dentro, principalmente, del sector ser­vicios: la salubridad es escasa en las zonas periféricas que limitan con la vegade Granada.

En el ámbito rural, el municipio de !llora se encuentra al noroeste de laprovincia, a 30 Km de la capital. Tiene una población de 7.656 habitantes.En lo que concierne a la división sanitaria, rilara se constituye en Zona Básicade Salud, comprendiendo asimismo los anejos de Tocón, Brácana, Alomartes,Obeilary Escóznar. Depende directamente del Distrito Sanitario de Santa Fé.La estructura de su población está equilibrada, si bien por la escasa natalidady la emigración predomina la población de más de 35 años. Económicamenteel pueblo depende casi en exclusividad de la agricultura, existiendo una gran«bolsade desempleo». Socialmente existe, predominantemente, una clasemedia­baja, aunque también existen gran número de profesionales liberales.Culturalmente el nivel es bajo. El entorno medio-ambiental es favorable, pro­piciado por la influencia de la sierra próxima y la escasa actividad contami­nante.

3. Algunos resultados

El método seguido para la realización de este estudio se basa en analizar el fun­cionamiento de los servicios desde la situación sanitaria anterior a la reformaimplantada y ver la problemática y el diagnóstico comparativo que se derivaa través de esta nueva planificación derivada de la reforma sanitaria. Ello a tra­vés de diversidad de fuentes como el Plan Andaluz de Salud, las Memoriasanuales de los Centros de Salud mencionados, dos encuestas, entrevistas a pro­fesionales y una observación personal.

En un análisis y valoración de resultados la reorganización del sistema sani­tario en estos núcleos ha planteado ventajas para la mejora sanitaria de la pobla­ción. Esta mejora se inscribe en varias vertientes: en primer lugar, unaorganización racionalizada con una proyección a largo plazo y con cierta pla-

nificación previa; en segundo lugar una dotación de personal e instalacionespara los núcleos de población según su características, una cobertura paulati­na.que parta de un escaso control de larnisma, un seguimiento individualiza­do y sistemático del estado de salud de los usuarios a través de las historiasclínicas, una gestión económica tendente a la eficacia aunque repercuta a vecesen la escasez de personal, y la implantación de programas que inciden sobrelas patólogías más destacables de las zonas.

Sin embargo, en contraste con los objetivos trazados, se atisban deficien­cias y disfuncionalidades en el funcionamiento del sistema con un sentido muycrítico, según se desprende de las memorias o entrevistas en los centros de aten­ción primaria estudiados, como es la desigualdad de distancia al centro res­pecto a las zonas que acoge, la desigual aceptación del mismo por la variadapoblación que engloban dichos centros, una mala distribución del trabajo ypago por cartillas, la inexistencia de una elección libre de médico. En una visiónglobal del funcionamiento de la reconversión sanitaria, se puede señalar queaún presentan la necesidad de intervención en estas áreas parauna mejora delas condiciones sanitarias de la población; se desprende que son áreas desarti­culadas, con necesidad de organización sanitaria. Los contenidos de los pro­gramas muestran esencialmente la debilidad de la población infantil y delproceso maternal, etapas vitales en las que existen más riesgos de carácterexó­geno y endógeno. Los programas muestran arbitrariedad, sin una planifica­ción estricta, sin objetivos, sin una merodología expresa (excepto los de Cartujaen 1986), sin un seguimiento continuado. Por último, no se tocan para nadaprogramas de enfermedades de reciente actualidad e importancia, como deprevención del cáncer, de accidentes o de las enfermedades cardiovasculares,las cuales suponen en los centros de salud del Zaidín y La Chana la 2a causadepatologías.

Comparando laeficacia y líneas seguidas por los distintos centros entre síla relación de personal con el número de población que cubre es escasa, puesen los centros se sigue dando la aglomeración y algunos médicos generalesposeen hasta 80 citas en un mismo día. En general la primacía en la demandala llevan los profesionales médicos, pues si en Cartuja y Chana llegan al 78%y 66%, respectivamente, en el Zaidín llega al 83% de toda la actividad del cen­tro. Por lo que respecta a la comparación de resultados y cobertura de progra­mas (sólo los que se han podido comparar a través de las memorias respectivas),se puede decir que el programa de salud escolar desvela en Cartuja una gravecarencia en comparación con los otros dos centros de la ciudad de Granada,el 84% de cobertura muestra las graves deficiencias sanitarias de la poblacióninfantil y el poco seguimiento, frente al91 % y 93% del Zaidín y La Chana, res­pectivamente. Igual hay que decir del programa maternal, pues su acogida esescasísima (al menos eso muestran las memorias), ya que aunque en Cartujallega al 70% en Zaidín y La Chana llega sólo al 15 y 36%.

Por lo que respecta a resultados desde una visión territorial y global, semuestra, pues, la necesidad de aunar las características estructurales, socioe­conómicas, culturales, con las sanitarias a la hora de hacer una planificación

246 Actas V Congreso Población Española José Espejo Lucena Actas V Congreso PoblaciónEspañola 247~255

Sumario

La utilización de servicios sanitarios en España

Gloria Fernández-Mayoralas FernándezVicente Rodríguez RodríguezFermina Rojo PérezInstituto de Economía y GeograRa. eS.LC, Madrid

correcta. Hay que reseñar la necesidad cierta de «planificación», pues en muchosaspectos no se han tenido en cuenta su estructura demográfica, la situacióneconómica, social, o cultural. Esta necesidad está en la línea de la importan­cia que atribuye Picheral a la toma en consideración de la especificidad de losterritorios y del análisis de sus características concretas (Picheral, H.: 1989,p. 2), así como la necesidad de una eficiente gestión sanitaria y del territorio.Por otra parte, no existe una correlación de resultados sanitarios con las carac­terísticas socioeconómicas de la población. Así, existe una permanencia depatologías, ineficaz promoción sanitaria, ineficaz gestión, interrelacionadascon condiciones económicas precarias, con persistencia de bajo nivel cultural,en los que la falta de iniciativa y la ignorancia son precisamente caldo de cul­tivo para la permanencia de las anteriores características sanitarias. Por últi­mo, señalar las desigualdades internas de los barrios por la conformación deáreas más saludables que otras.

Por todo ello hay que concluir que aunque la incidencia de la reforma sani­taria en Andalucía ha sido beneficiosa por lo que se desprende del análisis deestas áreas geográficas, la falta de planificación y de medios materiales y huma­nos también es evidente.

1. Introducción

2. Fuentey metodología

3. Cifras generales de la utilizaciónde servicios sanitarios en España

4. Modelos de uso deservicios sanitarios

5. Conclusiones

Bibliografía

Bibliografía

LOBO, F. (1992). «Intervención, mercadoy reformas sanitarias», RevistadeEconomía,nc l Z, p. 30-33. En Dongcs, Juergen B. y otros; Consejo General de Colegios deEconomistasde España.

PAMPALON,R. (1989). «Aires Administrarives ou aires homogenes: que choisirpourla planification?lf,Cahiers Geos, nvl.ó, p. 11-17;en Picheral, Henri y otros;UniversiréPaul Valéry.

PICHERAL,H. (1989).«Echelles d'Analyse de la Desserte en soinsmedicaux»,Cah';"sGeos, nvl ó, p. 1-10; en Picheral,Henri y otros; Universiré Paul Valéry.

Memorias del Centro de Salud de Cartuja de 1986y 1989.Memorias del Centro de Salud de Zaidin de 1988 y 1989.

1. Introducción

En el sistema sanitario pueden distinguirse tres tipos básicos de servicios: laatención primaria/ambulatoria, elemento fundamental para el acceso a la asis­tencia sanitaria en su conjunto y filtro para niveles superiores de atención(Stimson, R. J., 1980); la hospitalización, cuyo acceso depende de la eficienciadel sistema de referencia (joseph, A. E. y Phillips, O. R.; 1984); los serviciosdeurgencia, que pueden actuar también como puerta de entrada al sistema desalud, cubren la falta de disponibilidad de asistencia primaria «our-of-hours­(Phillips, O. R., 1981) Yofrecen, en ocasiones, un camino de circunvalaciónde las listas de espera para atención especializada (joseph, A. E. YPhillips, O.R., 1984). Un cuarto contacto sanitario sería la atención buco-dental, que enEspaña, en su cobertura pública, se ciñe a los aspectos curativos más que a lospreventivos (M.S.e., 1994).

La utilización de servicios sanitarios estaría influida por una serie de fac­tores, unos relativos a la aferra (disponibilidad, accesibilidad geográfica y orga­nizativa), y otros a la demanda (composición y características demográficas yestado de salud). La relación entre estos factores ha sido formalizada en diver­sos modelos teóricos (Anderson, J. G., 1973; [oseph, A. E. y Phillips, D. R.,1984).

La finalidad de este trabajo es el estudio de la utilización de los servi­cios de salud mencionados, desde el punto de vista de la demanda, comoindicador del grado de necesidad y como prueba efectiva del acceso, con elobjetivo de identificar modelos de uso en el sistema sanitario. La valora­ción de la utilización de servicios estaría en la base de una correcta planifi­cación sanitaria.

246 Actas V Congreso Población Española José Espejo Lucena Actas V Congreso PoblaciónEspañola 247~255

Sumario

La utilización de servicios sanitarios en España

Gloria Fernández-Mayoralas FernándezVicente Rodríguez RodríguezFermina Rojo PérezInstituto de Economía y GeograRa. eS.LC, Madrid

correcta. Hay que reseñar la necesidad cierta de «planificación», pues en muchosaspectos no se han tenido en cuenta su estructura demográfica, la situacióneconómica, social, o cultural. Esta necesidad está en la línea de la importan­cia que atribuye Picheral a la toma en consideración de la especificidad de losterritorios y del análisis de sus características concretas (Picheral, H.: 1989,p. 2), así como la necesidad de una eficiente gestión sanitaria y del territorio.Por otra parte, no existe una correlación de resultados sanitarios con las carac­terísticas socioeconómicas de la población. Así, existe una permanencia depatologías, ineficaz promoción sanitaria, ineficaz gestión, interrelacionadascon condiciones económicas precarias, con persistencia de bajo nivel cultural,en los que la falta de iniciativa y la ignorancia son precisamente caldo de cul­tivo para la permanencia de las anteriores características sanitarias. Por últi­mo, señalar las desigualdades internas de los barrios por la conformación deáreas más saludables que otras.

Por todo ello hay que concluir que aunque la incidencia de la reforma sani­taria en Andalucía ha sido beneficiosa por lo que se desprende del análisis deestas áreas geográficas, la falta de planificación y de medios materiales y huma­nos también es evidente.

1. Introducción

2. Fuentey metodología

3. Cifras generales de la utilizaciónde servicios sanitarios en España

4. Modelos de uso deservicios sanitarios

5. Conclusiones

Bibliografía

Bibliografía

LOBO, F. (1992). «Intervención, mercadoy reformas sanitarias», RevistadeEconomía,nc l Z, p. 30-33. En Dongcs, Juergen B. y otros; Consejo General de Colegios deEconomistasde España.

PAMPALON,R. (1989). «Aires Administrarives ou aires homogenes: que choisirpourla planification?lf,Cahiers Geos, nvl.ó, p. 11-17;en Picheral, Henri y otros;UniversiréPaul Valéry.

PICHERAL,H. (1989).«Echelles d'Analyse de la Desserte en soinsmedicaux»,Cah';"sGeos, nvl ó, p. 1-10; en Picheral,Henri y otros; Universiré Paul Valéry.

Memorias del Centro de Salud de Cartuja de 1986y 1989.Memorias del Centro de Salud de Zaidin de 1988 y 1989.

1. Introducción

En el sistema sanitario pueden distinguirse tres tipos básicos de servicios: laatención primaria/ambulatoria, elemento fundamental para el acceso a la asis­tencia sanitaria en su conjunto y filtro para niveles superiores de atención(Stimson, R. J., 1980); la hospitalización, cuyo acceso depende de la eficienciadel sistema de referencia (joseph, A. E. y Phillips, O. R.; 1984); los serviciosdeurgencia, que pueden actuar también como puerta de entrada al sistema desalud, cubren la falta de disponibilidad de asistencia primaria «our-of-hours­(Phillips, O. R., 1981) Yofrecen, en ocasiones, un camino de circunvalaciónde las listas de espera para atención especializada (joseph, A. E. YPhillips, O.R., 1984). Un cuarto contacto sanitario sería la atención buco-dental, que enEspaña, en su cobertura pública, se ciñe a los aspectos curativos más que a lospreventivos (M.S.e., 1994).

La utilización de servicios sanitarios estaría influida por una serie de fac­tores, unos relativos a la aferra (disponibilidad, accesibilidad geográfica y orga­nizativa), y otros a la demanda (composición y características demográficas yestado de salud). La relación entre estos factores ha sido formalizada en diver­sos modelos teóricos (Anderson, J. G., 1973; [oseph, A. E. y Phillips, D. R.,1984).

La finalidad de este trabajo es el estudio de la utilización de los servi­cios de salud mencionados, desde el punto de vista de la demanda, comoindicador del grado de necesidad y como prueba efectiva del acceso, con elobjetivo de identificar modelos de uso en el sistema sanitario. La valora­ción de la utilización de servicios estaría en la base de una correcta planifi­cación sanitaria.

3. Cifras generales de la utilización de servicios sanitatios en España

Según la ENSE93, el 23.2% de la población española visitó alguna consultamédica de atención primaria/ambulatoria en los últimos quince días anterio­res a la realización de la entrevista y un 15.3% consultó al dentista en los últi-

2. Fuente y metodología

La fuente utilizada ha sido la Encuesta Nacional de Salud de 1993 (en ade­lante, ENSE93), realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el ámbi­to nacional sobre una muestra de 26.400 individuos no institucionalizados,mediante entrevista directa a población de 16 años y más (21.120 adultos) eindirecta a 5.280 menores de 16 años (entrevistas a padresltutores). La signi­ficación de la muestra de adultos es a escala de Comunidad Autónoma y lainfantil a escala nacional (aunque también a escala de alguna ComunidadAutónoma). Los bloques temáticos básicos hacen referencia a la salud (estadode salud percibido, enfermedades crónicas, síntomas limitantes de la actividadprincipal, medicamentos consumidos), los hábitos de vida (fumar, beber y ejer­cicio físico) ya aspectos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, forma deconvivencia, nivel de estudios, actividad, estatus social), variables que son toma­das en este estudio como independientes; y a la utilización de servicios sani­tarios (asistencia ambulatoria, hospitalización, urgencias y dentista) comovariables dependientes.

Para este estudio se ha considerado oportuno emplear el análisis de regre­sión logística por varias razones (Bisquerra, R.; 1989; Norusis, M. J., 1990;Demaris, A., 1992): es una técnica semejante al análisis de regresión pero sinsus limitaciones estadísticas (especialmente en lo que atañe a la normalidad delos datos) y proporciona estadísticos que explican la significación general delmodelo y de cada una de las categorías de las variables que intervienen en elmismo. Las variables dependientes son analizadas en términos de probabili­dad, ya que los coeficientes seleccionados explican más «probablemente» losvalores observados.

El análisis se ha realizado con el procedimiento LOGISTIC REGRES­SION del programa SPSS mediante una secuencia por pasos que permite irintroduciendo, entre las variables independientes, aquella que en cada momen­to tiene más fuerza explicativa a través de la X2• El modelo más adecuado seráaquél que cumpla con las mejores condiciones de significación estadística ycientífica del hecho estudiado. De la múltiple información que ofrece el pro­grama estadístico, solamente se ha seleccionado aquélla que tiene un mayorpoder explicativo: la influencia de cada variable independiente en la depen­diente, la definición del modelo seleccionado y el porcentaje de individuos(observados y predichos) que usan y no usan servicios sanitarios según el mode­lo elegido.

Con las variables seleccionadas y la metodología descrita se ha identificadoun modelo de uso para cada uno de los servicios sanitarios.

Fuente: M.S.e. Encuesta Nacional de Salud, 1993.(Elaboración propia). I.N.E., Censo dePoblación 1991. (Elaboración propia)

Cuadro lI. Estimación de la población que utiliza servicios sanitariossegún la ENSE93 y el Censo de Población de 1991

Dentista(3 meses)

1.378.837(23,2)

4.569.071(76,8)

5.947.457

Atención

369.331 1.452.703(14,0) (25,1)

2.269.203 4.323.752

(86,0) (74,9)

2.682.186 5.753.096

Hospitalización Urgencias(laño) (laño)

2.257.024(24,9)

6.807.609

(75,1)

9.064.633

Ambulatoria(15 días)

Población 1991

8.207.361

(21,1)

16 y más 30.664.907(78,9)

38.872.268

(100,0)

0-15 años

Total

Edad

mas tres meses, mientras que, en el último año, un 6.9% fue hospitalizada y casiel 14.8% acudió a un servicio de urgencias (Cuadro 1). La población menorde 16 años presenta mayores tasas de utilización de asistencia ambulatona, ser-vicios de urgencia y consultas de atención buco-dental. .

Una estimación realizada sobre cifras del Censo de Población de 1.991(I.N.E., 1994) daría como resultado un total de al menos 9,0 miIl?nes de con­sultas 5 9 millones de visitas al dentista, 5,7 millones de atencion urgente y2,6 m'ill~nes de ingresos hospitalarios (Cuadro 11); esta elevada ~tilización deservicios de urgencia está en la líne.a de lo que oc~:re er: otr?S paises .o.cclden­tales, y motivada por las deficiencias en la atención prImana, la faCilIdad deacceso y la disponibilidad de unidades inmediatas (M.S.C., 1995).

La frecuencia de uso de estos servicios por persona (Cuadro IlI) fue, entodos los casos, superior entre la población adulta, resaltando un uso más inten-

La utilización de servicios sanitarios en España Actas V Congreso Población Española 249

Cuadro I. Proporción de la muestra de población que utiliza servicios sanitariossegún la ENSE93

AtenciónAmbulatoria Hospitalización Urgencias Dentista

Edad (15 días) (laño) (Iaño) (3 meses)Sí No Sí No Sí No Sí No

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

0-15 años 1.416 3.742 235 4.965 926 4.314 873 4.322

(27,5) (72,5) (4,5) (95,5) (17,7) (82,3) (16,8) (83,2)

16 Y más 4.523 15.869 1.557 19.352 2.967 18.010 3.132 17.814

(22,2) (77,8) (7,4) (92,6) (14,1) (85,9) (14,9) (85,1)

Total 5.939 19.611 1.792 24.317 3.893 22.324 4.005 22.136

(23,2) (76,8) (6,9) (93,1) (14,8) (85,2) (15,3) (84,7)

Fuente: M.S.e. Encuesta Nacional de Salud, 1993.(Elaboraeión propia).

G. Fernández-Mayoralas; V. Rodríguez; F. Rojo248 Actas V Congreso Población Española

250 Actas V Congreso Población Española G. Femández-Mayoralas: V. Rodríguez; F. Rojo Lautilización de servicios sanitarios en España Actas V Congreso Población Española 251

4. Modelos de uso de servicios sanitarios

A través del análisis de regresión logística se han definido las relaciones entre lasvariables independientes y la utilización de servicios sanitarios, diferenciandoentre población adulta e infantil. En estudios anteriores se comprobó que lasalud percibida, la edad y el nivel de estudios eran las variables explicativasdecisivas de estas relaciones (Fernández-Mayoralas, G. y Rodríguez, v., 1992;Fernández-Mayoralas, G., Rodríguez, V. y Barrios, L., 1993).

En su conjunto, del análisis de la utilización de servicios sanitarios a partirde la ENSE93 se desprenden varios rasgos:

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so de la atención ambulatoria (2.6 veces al mes) y de la buco-dental (0.7 vecesal mes) frente a las urgencias y la hospitalización (1.36 y 1.25 veces al año, res­

pectivamente) .

a) Los valores iniciales de la relación entre cada variable independiente y laaccesibilidad a cada servicio sanitario demuestran la importancia de lasvariables de salud.

Para la población adulta y en e! caso de asistencia ambulatoria (CuadroIV), el número de medicamentos consumidos, la salud percibida y el núme­ro de síntomas, según este orden, son las variables que muestran mayorinfluencia. En cambio, en los servicios de hospitalización y de urgencia, elestado de salud percibido (X2=1219.9 y X2=1370.8, respectivamente) absor­be la influencia de las otras variables de salud, dejando paso a la edad comoel otro factor destacado (X2=105.0 y 54.5). En lo que se refiere a las con­sultas al dentista, las variables influyentes inicialmente son de tipo socio­demográfico: estatus social (X'=243.1), sexo (X'=168.3) y edad (XL=173.4) .

Entre la población infantil, las relaciones son muy semejantes, con laexcepción de la influencia del nivel de estudios del cabeza de familia comofactor condicionante de la accesibilidad a servicos de asistencia ambulato­ria y hospitalización; el servicio de urgencia y la consulta al dentista apa­recen relacionados con variables demográficas (edad y sexo) en detrimentode las variables propiamente de salud, al ser un grupo con unas condicio­nes de salud más homogéneas, una vez que se han superado los dos pri­

meros años de vida.La mayor probabilidad de que la población adulta acceda a servicios deasis­tencia ambulatoria está condicionada por elconsumo de dos o más medi­camentos, por declarar el padecimiento de más de un síntoma limitantede la actividad principal, y por informar de una salud regular o mala. Un430/0 de la población que efectivamente asistió a estas consultas está bienpredicho en el modelo, lo que significa que hicieron uso de! servicio por­que tenían unas condiciones de salud deficientes. La situación opuestaviene definida por un menor uso entre personas que perciben su saludcomo buena o muy buena, que no declaran síntomas y que, además, noconsumen medicamentos, explicándose, de esta forma, más del 92% de la

252 Actas V Congreso Población Española G. Femández Mayoralas; V. Rodríguez; F. Rojo Lautilización de servicios sanitarios en España Actas V Congreso Población Española 253

Cuadro IV. Modelos resultantes del análisis de regresión logística (p < 0,001)

Serviciosanalizados Población adulta Población infantilnv medicamentos n'' medicamentos

CF: referido al cabeza de familiaFuente: M.S.C., Encuesta Nacionalde Salud, 1993.(Elaboración propia).

población adulta que no visitó una consulta de asistencia ambulatoria en lasúltimas dos semanas. Se trata, en definitiva, de una población que podríaconsiderarse como sana y potencialmente no demandante de servicios;menos de un 100

/ 0 no se adecuaría a esta situación, es decir, siendo sanoshacen uso de servicios de este nivel.

En la población infantil la diferencia se establece con la introducción enel modelo del nivel de estudios de cabeza de familia como factor destaca­do, ya que el tener estudios superiores parece favorecer el uso de serviciosde asistencia ambulatoria y la falta de estudios se asociaría con una menorutilización. En ambas situaciones, más del 80% de la población infantilestá bien predicho.

e) En los modelos de uso de servicioshospitalarios y de urgencias existen limi­taciones derivadas de la «invalidez» de algunas variables consideradas enencuestas generales y la no valoración de otras habitualmente utilizadas enestudios de accesibilidad, como son la distancia geográfica, las patologíasmás notables por su propensión hacia la utilización hospitalaria, la ofertacomo elemento favorecedor de la demanda (Ortún, V, 1986), o, por últi­mo, las hospitalizaciones y demandas de urgencia no adecuadas y derivadasde la falta de apoyo social y familiar al individuo (Casanova, c., Paricio,]. M. y Calvo, F., 1992).

No obstante ello, el modelo resultante en servicios hospitalarios (CuadroIV) permite establecer para la población adulta la dicotomía existente entrelos estados de salud, más favorables (emuy bueno» y «bueno») y menos

favorables (ernalo») a la no hospitalización, todos ellos significativos, perocon distinto signo y aportación al modelo. Las otras variables significati­vas son las de hábito, cuya discriminación es muy baja (beber, con sólo doscategorías, «si» y «no», y fumar, con una somera evaluación de la historiaindividual con respecto al consumo de cigarrillos), lo que limita cierta­mente su utilidad. Seguramente hubieran sido preferibles otras medidas

. de éstos hábitos basadas en episodios patol6gicos ligados a los mismos. Lasituación se resuelve hasta cierto punto con la inclusión de la edad comocuarto parámetro, por su notable relación con la historia de los individuosfumadores y bebedores.

El 91% de los casos analizados está bien explicado en el modelo. Sinembargo, la gran diferencia en valores absolutos entre la población pon­derada que fue hospitalizada el último año y la que no lo fue (8.7% y91.3%, respectivamente) hace más factible ajustar el modelo a los no usua­rios (99.8% de los casos explicados) que a los usuarios (el 2%).

Entre los niños, el resultado es muy semejante en la linea de lo señaladoantes: es un grupo de población con salud más homogénea y existe unainfluencia cierta de la formaci6n académica del cabeza de familia.

El modelo resultante en la utilización de servicios de urgencia (CuadroIV) permite explicar, con e! estado de salud percibido, la edad de! individuoy el número de síntomas, e! 83% de todos los casos de una forma muydesequilibrada (e! 97.4% de las personas que no acuden a servicios deurgencias y el 16.2% de los que acuden). Se trata, pues, como en el casode la hospitalización, de un modelo de no accesibilidad.

Las personas que declaran estados de salud satisfactorios presentan unarelación negativa con la asistencia a servicios de urgencia, motivada entreotras razones por la ausencia de síntomas declarados, situación que se oponepor el signo a los individuos con mala salud y que refieren más de un sín­toma. Esta descripción se completa con la edad de los individuos: quienestienen más de 45 años presentan una relación negativa con el modelo deno accesibilidad, es decir acuden con mayor intensidad que los adultosjóvenes.

En e! caso de los niños también se modeliza la no accesibilidad: el 98.7%de los niños «sanos» que no acudieron el año 1992 a un servicio de urgen­cias, frente a sólo el 80/0 de los que accedieron. Los menores de 3 años,mayoritariamente los varones, tienen tendencia a no acudir a servicios deurgencia, y cuando lo hacen es porque su estado de salud tiende a ser malo.La accesibilidad a consultas de dentista no tiene teóricamente una relacióndirecta con el estado de salud de la población, sino con características demo­gráficas y económicas. Los modelos resultantes así lo demuestran (CuadroIV), pero se constata de nuevo, y especialmente en el caso infantil, que setrata de un modelo de no accesibilidad porque el porcentaje de casos expli­cados es aplicable sobre todo a población que no acude. La edad y el sexoson las variables básicas, junto con el estatus social entre la población adul­ta: cuanto mayor es la edad de los adultos y más bajo el estatus, menor pro-

no síntomas no sintomas

estado de salud nivelde estudios (CF)esrado de salud estado de saludbeber edadfumar nivelde estudios (CF)edadestadode salud estado de saludedad edad d)

nc sfntcrnas sexoestatus social edadsexo ejecicio físicoedad sexo

Hospitalización

Atención ambulatoria

Urgencias

Dentista

254 Actas V Congreso Población Española G. Fernández-.Mayoralas; V. Rodríguez; F. Rojo Lautilización de servicios sanitarios en España Aetas V Congreso Población Española 255

babilidad existe de acudir a consultas de dentista. Entre los niños, tambiénla edad es una variable básica, pero sucede lo contrario: a mayor edad másutilización. La diferencia por sexo también es significativa, siempre a favorde las mujeres, usuarias más frecuentes en todas las edades.

5. Cnnclusiones

Las encuestas generales de salud son un instrumento esencial para análisisexploratorios de las relaciones que se establecen, en forma de tablas cruzadas,entre las variables, pero su potencia para investigaciones secundarias, más pro­fundas en el diseño de relaciones causales, queda en entredicho por su propiocarácter (Haynes, R., 1991).

En este sentido, este trabajo ha permitido constatar que, efectivamente,variables de tipo general como las usadas (edad, sexo, nivel de estudios, estarussocial, por un lado, yel estado de salud percibido, y algunas variables relacio­nadas con la salud, por otro) influyen de forma manifiesta en la utilizaci6n deservicios sanitarios, mientras que otras variables, menos concretas y más limi­tadas en la fuente utilizada (hábitos de vida, situación de actividad), o bien noaportan efectos, o bien lo hacen a través de las primeras.

El uso de servicios de atención ambulatoria y de urgencia están muyinfluidos por variables de salud, confirmándose, de esta manera, que las dospuertas de acceso al sistema sanitario recogen una demanda directa de lapoblaci6n. En el caso de la hospitalizaci6n intervendrían variables de tipoobjetivo (diagn6sticos médicos) no recogidas en la fuente utilizada. Por últi­mo, la atención buco-dental no responde tanto a necesidades de salud cuan­to a capacitaci6n social y económica del individuo/familia demandante deatención preventiva.

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ActasV Congreso Población Española 257-265

Una aproximación a la epidemiología del SIDAen España

Gloria Fernández-Mayoralas FernándezInstituto de Economía y Geografía. <;:::.S.I.c.

Sumario

l. Introducción

2. Evolución

3. Prácticas de riesgo, diagnósticosasociados y población afectada

4. Distribución espacial

S. Discusión y conclusiones

Bíblíografla

1. Introducción

En el estudio epidemiológico de cualquier enfermedad varios son los aspectosa ser tratados: su evolución, los factores o prácticas de riesgo, los diagnósticosde morbilidad o patologías asociados, su distribución espacial y las caracterís­ticas de la población afectada.

El llamado Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), clasifica­da como enfermedad de declaración obligatoria (EDO) con un registro propio,no es una excepción y su estudio epidemiológico, aún antes de haberse aisla­do el patógeno causante, llevó a grandes avances en su control.

Según las esradisticas más recientes de la Organización Mundial de la Salud,la mirad de los casos registrados de SIDA en el mundo se localizarían en EE.UU.y Europa (53%) (WHO, 1993), pero se sospecha una importante subestima­ción de las cifras en los países en desarrollo, mientras que se calcula que, enlos países desarrollados, la declaración estaría próxima al 90%.

Europa, salvo la Oriental, se encuentra inmersa en la pauta tipo I], mos­trando un contrasre notable entre el Norte y el Sur en lo que se refiere al ori-

1. Países industrializados con un número elevado de casos declarados. En estas zonas elHIVcomenzaría a generalizarse a finales de los 70. La mayoría de los casos se dan en varoneshorno o bisexuales así como en consumidores de drogas por vía intravenosa. La transmi­sión por transfusiones se ha conseguido controlar pero la heterosexual está creciendo. Larazón varón/mujer varía entre 1011 y 1511. Dado el escaso número de mujeres infectadas,la transmisión perinaral (de madre a hijo) no es aún un fenómeno frecuente. De acuerdo alos datos serológicos la proporción de infectados rondaría el 1% de la población global,aunque puede superar el 50% de los individuos en grupos con prácticas de riesgo (Mann,].M.; Chin, J.; Piot, P. y Quin, T., 1989).

258 Actas V Congreso Población Española Gloria Fernández-Mayoralas Fernández Una aproximación a la epidemiología del SIDA en España Actas V Congreso Población Española 259

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

Figura 1. Incidencia de SIDA por millón hab., año diagnóstico y países seleccionados.Fuente: Centro Europeo para Vigilancia Epidemiológica del SIDA. Informe Trimestral nv 4de31.03.94.

Figura 2. España: SIDA y año de diagnóstico. Proporción según principales categoríasde transmisión.Fuente: Reg. Nac. de Casos de SIDA. CNE/ISC-IIL Madrid. Informe Trimestral nv 1/94.

Ell!l Reino UnidoO Suiza

sss RF.AlemaniaE3 Francia

_ Italia

E.m España

<1985 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993N° 69 170 464 1.030 2.138 2.928 3.609 4.110 4.677 6.484

IO UDI D HOMO/BISE ¡:;::z¡ T. HETERO. mBl HOMO/UOl

I m R HEMüO. ~ TMH _ R TRANSF.

En los últimos 10 años, la proporción de nuevos casos diagnosticados (inci­dencia) según categoría de transmisión ha variado substancialmente (figura2). Si en los primeros casos los factores de riesgo básicos eran las prácticasarriesgadas en UDI u HOMO/BISE así como la recepción de hemoderivadoscontaminados, actualmente se ha podido controlar el contagio por transfu­siones, se ha reducido la transmisión HOMO/BISE y se han estabilizado loscasos en UDI. La transmisión perinatal, en ascenso hasta finales de los 80,

2. Evolución

En España, el Registro Nacional de SIDA es la principal fuente de informa­ción; en él se centralizan las notificaciones de todas las ComunidadesAutónomas. Sus datos se actualizan trimestralmente, por lo que, como en otrospaíses occidentales, pueden ir variando, generalmente al alza, según se conocennuevos detalles. No obstante, dentro de la región europea, es el país que aún noha clasificado temporalmente una huena parte de sus casos (más de 1.000, loque representa cerca del 4% del conjunto).

El primer caso de SIDA se diagnóstico en Barcelona en 1981 (Vilaseca, J.;Arnau, J.M.; Bacardi, R. et al, 1982); desde entonces, el número de casos diag­nosticados se ha venido duplicando anualmente hasta 1988, fecha desde laque, aún manteniéndose la tendencia alcista, se duplican cada cuatro años, y elloa pesar de que en 1987 la definición de caso establecida por el CDC incluíanuevos diagnósticos o enfermedades definitorias (Center Disease Control,1987).

Actualmente, seis países concentran más del 75% de los casos de SIDAdeclarados en la Región Europea de la OMS: Francia (25.8%), España (22.2%),Italia (18.4%), la antigua R.F.Alemania (9.4%), Reino Unido (7.7%) y Suiza(3.1 %). Este último país, junto con Francia, ha detentado tradicionalmentelas tasas de incidencia más elevadas de Europa, pero actualmente España, en elsegundo lugar tras Mónaco, duplica la tasa de Suiza (J 40 casos por millón hbs.vs 75) y se sitúa por delante de Francia (99 casos por millón) o Italia (85 casospor millón), quedando Alemania y Reino Unido con tasas inferiores a 30 pormillón (figura 1). La distinta vía de contagio o factor de riesgo podría expli­car el por qué, partiendo de tasas inferiores de incidencia, los paises del Sur deEuropa han mantenido una tendencia más alcista que otros países de Europacon una supuesta mayor libertad sexual.

3. Prácticas de riesgo, diagnósticos asociados y población afectada

Como en otros países del Sur de Europa, en España la mayor proporción decasos declarados desde 1981, se corresponde con usuarios de drogas inyectables(UDI) (64%). El siguiente grupo, superando el 15%, es el de individuos conprácticas de riesgo horno o bisexuales (HOMO/BISE). La transmisión hete­rosexual (T.HETERO) es la tercera vía de contagio más frecuente con más del7% de los casos. El 3% corresponde al conjunto de receptores de hemoderi­vados (RHEMOD) y transfusiones (RTRANSF), y el 2% a transmisión peri­natal (de madre infectada a hijo, TMH) (Centro Nacional de Epidemiología,1994).

gen de los casos de infección. En Europa Septentrional entre un 70%-90%corresponde a homosexuales, mientras que en España o Italia son los droga­dictos por vía intravenosa los que constituyen más de la mitad de los casos deSIDA.

260 Actas V Congreso Población Española Gloria Femández-MayoralasPernández Una aproximación a la epidemiología del SIDA en España Actas V Congreso Población Española 261

IE2JUD! 1221'. HETERü SlHüMü/BTSEj

<IH5IH5Imlmlml~lml"llml_

IDIO D1VB Rm SCAGf2:aSK -SK-l OI

Grupos de edad

60 y+

50-59

40-49

30-39

20-29

10-19

Varones Mujeres

Figura 3. España: patologías asociadas al SIDA, según año de diagnóstico.Fuente: Reg. Nac. de Casos de SIDA. CNE/lSC-I11. Madrid. Informe Trimestral nv 1/94.

parece también haberse controlado, tanto por una política de prevención deembarazo en mujeres afectadas como de tratamiento sobre las ya embaraza­das. De esta forma, en elmomento presente parece confirmarse una tendenciaal incremento del contagio mediante prácticas arriesgadas en relaciones hete­rosexuales aunque con una incidencia todavía predominante en UDl.

Debido a los factores de riesgo básicos en nuestro país, actualmente losprincipales diagnósticos asociados (figura 3) son las infecciones oportunistas(10) (63.1 %) y, en especial, la tuberculosis (TUB) (20.6%), apareciendo elSarcoma de Kaposi (SK), de mayor letalidad, con una incidencia menor (4%).Esta última patología está asociada casi exclusivamente a los afectadosHOMO/BISE (Beral, Y.; Peterman, TA.; Berkelman, R.L.; Jaffe, H.W., 1990),por lo que, en los últimos años, su incidencia ha venido descendiendo en rela­ción con otros diagnósticos, p.e. la TUB, asociada con casos en UDI pero conuna probabilidad de supervivencia mayor (Caylá, lA.; [ansa, J.M.; Iglesias,B.; et al, 1993).

La primera enfermedad definitoria de SIDA y la edad son los únicos factoresen los que se han encontrado diferencias estadísticamente significativas sobrela probabilidad de supervivencia; mejor pronóstico cuando el diagnóstico esde tuberculosis extrapulmonar y en edades inferiores a los 30 años, lo quepodría estar relacionado con que la infección por esta enfermedad presenta untratamiento más eficaz, ocurre en los estadios iniciales del SIDA y en casos deUDI (más jóvenes) (Miralles, R.; Garcés, lM.; Gallén, M., et al., 1990).

La población más afectada es la comprendida entre los 20 y los 40 años,especialmente los varones (figura 4). Según caregoría de transmisión, los casosen UDI presentan mayor prevalencia sobre todo entre los 20 y 30 años (55%)y los 30-39 (42%). Los casos debidos a transmisión HOMO/BISE tienen más

Figura 4. Casos acumulados de SIDA (%), por edad, sexo y categorías de transmisiónmás relevantes. España (31.03.94)Fuente: Reg. Nac. de Casos de SIDA. CNE/ISC-III. Madrid. Informe Trimestral n'' 1/94.

edad (39% de 30-39 años, 29% de 40-49 años). Asimismo, la mayor preva­lencia de la enfermedad por THETERO se observa entre los 30-39 años (37%)pero un 33% tienen menos de esa edad. Un aspecto a resaltar es que las dosprimeras vías de contagio (prácticas arriesgadas en UDI y HOMO/BISE) inci­den especialmente sobre la población masculina en todas las edades, mientrasque la mayoría de los casos resultado de THETERO son mujeres hasta los 29años y varones a partir de esa edad.

4. Distribución espacial

Tomando sólo las tres categorías de transmisión predominantes (figura 5), lasmayores tasas de SIDA en UD1 se registran en las áreas urbanas de Madrid,País Vasco y Barcelona (más de 500 casos por millón de habitantes), así comoen buena parte de las provincias periféricas (entre 200 y 500 casos por millón).Las menores tasas se observan en las provincias interiores de la península, perosiempre superando los 50 casos por millón (Avila, Segovia, Ciudad Real,Albacete y Jaén).

De acuerdo a la distribución de casos propia a nuestro país, las tasas regis­tradas para la categoría de transmisión HOMO/BISE no alcanzan en ningu­na provincia los 500 casos por millón de habitantes. Las tasas más elevadas seregistran en el área de Barcelona y Baleares, con una importancia relativa tam­bién del área de Madrid, Málaga y Canarias. Resalta esta última provincia porcuanto que se acerca más a la pauta europea (en particular la francesa) en surelativamente elevado número de homosexuales afectados. Esta categoría detransmisión parece estar asociada, en nuestro país, a los focos turísticos.

262 Actas V Congreso Población Española Gloria Fernández-MayoralasFernández Una aproximación a la epidemiología del SIDA en España Actas V Congreso Población Española 263

Tasas

11Sin casos de sida'--'O Menos de 20,00

O 20,01 a 50,00

50,01 a 100,00

11100,01 a 200,00

11200,01 a 500,00

11 500 ,01 y+

Figura 5. Tasas de SIDA por millón de habitantes (31.0?94) .Fuente: Reg. Nac. de casos de sida. CNE/ISC-IlI. Madnd. lnf. Trim. 1/94.

Finalmente, y dado que se trata de una enfermedad ligada a casos índice, lasmayores tasas provinciales en la categoría de T.HETERO, sin s~perar los 100casos por millón, se extienden por elcuadrante Noronental p:nlns~lar, inclu­yendo, de nuevo, Madrid, País Vasco y buena parte de Cataluña, asi como los

focos turísticos de Baleares y Málaga, es decir, se corresponden con las mismaszonas donde se observan las tasas más elevadas en UDI y HOMO/BISE.

5. Discusión y conclusiones

La interpretación de los datos de los registros de SIDA ha de ser cauta pues,en geueral, infraestiman la magnitud real del problema (Castilla Catalán, J.;Gutiérrez Rodríguez, A.; Sendra Gutiérrez, J.M. y García Puente, E., 1994).

España ha pasado de ser el país de Europa con las menores tasas de inci­dencia de SIDA a situarse en el segundo lugar; no obstante, aunque las pre­dicciones a largo plazo son extremadamente aventuradas, parece que la etapade crecimiento exponencial ha terminado y nos encontramos, probablemente,ante una progresiva desaceleración de su curso (Gandarillas, A; Medrana, M.].y Tello, O., 1991).

El SIDA afecta a todas las provincias españolas, pero la distribución espa­cial presenta marcadas diferencias y, en general, nos refleja una enfermedadpropia de grandes núcleos urbanos (Madrid, Barcelona), áreas industriales (PaísVasco) y focos de turismo (Valencia, Baleares, Málaga, Cádiz).

La mayor proporción de casos se da entre el colectivo de UDI, pero e! con­sistente incremento en el porcentaje de casos de T.HETERO sugiere que, apesar de la aparente baja tasa de infectividad por esta vía en poblaciones occi­dentales, este grupo de transmisión (en el que la mayoría de los casos índiceson en UDI) seguirá creciendo y lo hará principalmente a expensas de! sexofemenino, lo cual puede también aumentar el número de casos por transmisiónvertical (perinatal) (Casabona, J.; Salas, T. y Segura, A., 1989).

Por tratarse de una enfermedad relativamente reciente, de gran letalidad yafectar predominantemente a UDI y HOMO/BISE, la población masculina ylos menores de 40 años son los más afectados. En este sentido, las consecuen­cias del SIDA en las sociedades desarrolladas son, si cabe, peores que las deotra enfermedad, por causar la mayor parte de las muertes entre los colectivosjóvenes. El fuerte incremento hasta 1990 de los «años potenciales de vida per­didos» en estos enfermos, en contraste con las pequeñas variaciones previstas enlas restantes causas, sugieren que, para los próximos años, el SrDA se situaráentre las principales causas de muerte prematura junto a las enfermedades con­génitas, perinarales, isquémicas del corazón y accidentes viarios (Castilla, ].;Iñigo, J.; Sendra, J.M. y Tello, O., 1993).

El SIDA es una enfermedad realmente devastadora, con escasos supervi­vientes más allá de los 5 años una vez ha sido diagnosticada (Miralles, R; Garcés,J.M.; Gallén, M.; et al, 1990); no obstante, la mejora de los métodos diagnós­ticos y la introducción de nuevos tratamientos y de medidas profilácticas fren­te a determinadas ro, están contribuyendo a que mejore la supervivencia deestos pacientes (Marrínez, M.L.; Laguna, E; Adrados, M.; et al, 1992).

Las caracterísricas clínicas del SIDA explican que la mayoría de las veceseldiagnóstico sea hospitalario, estimándose un coste sanitario anual de casi 3millones de pts.lenfermo (Revira, J.; López, G.; Román, A et al, 1992).

264 Actas V Congreso Población Española Gloria Femández-Mayoralas Femández Una aproximación a la epidemiología del SIDA en España Actas V Congteso Población Española 265

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Actas V Congreso PoblaciónEspañola 267~277

Disparidades socio-espaciales de la mortalidadurbana. Esperanza de vida y mortalidad infantilen Granada

Amparo Fernández SánchezDepartamento de Geografía Humana. Universidad de Granada

Sumario

1. Introducción

2. Trazado del mapa de barriosde la ciudad de Granada

3. Obtención de las cifras básicas

4. Diferencias espaciales de la mortalidaden Granada y sus barrios.

Cálculo de la esperanza de vida

5. Mortalidad infantil en Granaday sus barrios

6. A modo de conclusión

Bibliografía

1. Introducción

El interés por elestudio de la desigualdad social, aplicado al campo de la demo­geografia conduce, inevitablemente, al análisis de las variaciones geográficasde la mortalidad, ya que es precisamente éste, -la mortalidad- el indicadormás valido y el criterio más acertado que se puede utilizar con este fin.

Aquí se presenta parte de un trabajo sobre desigualdades geográficas o espa­ciales de la mortalidad urbana (caso de la ciudad de Granada) en el que, seestudian y comparan los nivelesde mortalidad (por edad y sexo) y las causas demuerte, entre los distintos barrios, -socialmente distintos- de la ciudad.Debido a las limitaciones de espacio, solamente expondré aquí el trabajo rela­tivo a desigualdades geográficas de la mortalidad infantil y la esperanza mediade vida, complementándolo, ocasionalmente, con otros aspectos.

Teniendo en cuenta que los efectivos de población de los barrios que seestudian rondan los mínimos aconsejados y utilizados por la mayoría de losestudiosos de mortalidad intraurbana, (máximo: Ronda-Oeste con 26.548habitantes, mínimo: Bomba-Alminares con 7.836) -Noin establece el míni­mo irrebajable en 10.000 habitantes (Noin, D. 1990, pág. 371) Chauviré hablade una media de 75.000 habitantes por sector, entre 19.000 y 225.000 habi­tantes (Chauviré, y. 1991, pág. 52) El Instituto de Salud de Barcelona en tornoa 90.000 (referencia periodística, El País, 12-9-94)- hay que decir que lo quese pretende destacar en este trabajo son las grandes diferencias entre los orde-

268 Actas V Congreso Población Española Amparo Pernández Sánchez Disparidades socio-espaciales de la mortalidad urbana Aetas V Congreso Población Española 269

ncs de magnitud que se detectan, mas que los numeras concretos que nos pro-porcionan los indicadores utilizados. .

Al realizar esta investigación había plena conciencia dejas consecuenCIasde trabajar a una escala tan reducida" Yse optó por seguir adelante porque,se consideró que, trabajar así, constituye un acercamiento a la realidad social ydemogeográfica del área de análisis más verídico, que el que se hubiese obtenidohaciendo menos divisiones espaciales, que sumasen cifras más consistentes,pero que amalgamasen los resultados en una media .poco o nada significati~a.

A continuación se explican los pasos merodologicos de mayor relevancia,resultados y discusión obtenidos en dicha investigación, así como también sebuscan, en la medida de lo posible, interpretaciones y posibilididades de loanalizado.

2. Trazado del mapa de barrios de la ciudad de Granada

Se ha dividido el espacio físico de la ciudad en una serie de unidades deanálisis -barrios- sobre la base del Plano Censal de distritos y secciones deGranada y con la ayuda del callejero de la ciudad. El método: agregacion desecciones censales. El resultado: Dieciséis barrios, que son la referencia espa­cial de todas las mediciones y reflexiones del trabajo.

Los barrios obtenidos han sido.

l-Realejo-San Matias.2-Camino Bajo de Huetor-Cervantes-Cta de la Sierra.3-Centro.4-Centro Este.S-Camino Ronda Este.6-Camino Ronda Oeste.7-Doctores-Pajaritos.8-Zaidín Norte.9-Zaidín Vergeles.10-Zaidín Sur.ll-Chana.l2-Cartuja.13-Albaycín-Sacromonte-Haza Grande-Cta de Murcia.14-Bomba-Alminares.15-Almanjáyar.16-Centro Oeste.

Los barrios del centro constituyen el corazón de la ciudad en cuanto a loca­lización espacial y podrían haber sido considerados como un barrio único.Hubo que dividirlo dada la gran cantidad de población que alberga. De los

1. Daniel Noin alude a este problema como «Dificultades de la microescala». En «L'etudegéographique de la mortalité: bilan et problemes», 1991, pág 371.

tres barrios resultantes, Centro Este ofrece la mayor esperanza de vida media y,-según loscálculos de correlación y regresión-los niveles más bajos de para­dos yasalanados, así como los más altos de patronos, Sería pues, de los tres,el más privilegiado socioeconomicamente.

Los barrios Zaidín son otro caso más de desagregación necesaria. ZaidínSur es, de los tres, el menos homogéneo y el que plantea valores medios infe­riores en esperanza de vida.

El barrio n~ 13 (Albaycín-Sacromonte-Haza Grande-Cta Murcia) planteael caso contrario, ya que es el resultado de por lo menos tres barrios granadi­nos con identidad propia: Hubiera sido preferible poderlos estudiar por sepa­rado, pero la insuficiencia en cantidad de población no lo hizo posible. ElDoctor Joan Caries March de la Escuela de Salud Publica de Granada estudiapor independiente estos barrios (mapa de barrios de la Concejalía de Salud,Departamento de Asuntos Sociales del Ayuntamiento de Granada) y obtieneresultados muy llamativos especialmente para Haza grande. (March, j.C, 1990,pags.59-72).

El barrio de Almanjáyar constituye el barrio más conflictivo yel más desa­fortunado en lo que ha mortalidad se refiere, según se aprecia a través de loscálculos efectuados. Todos los indicadores utilizados, tanto los que se presen­tan aquí, como otros que completan la investigación global, ya sea en cifrastotales, para hombres o para mujeres señalan este barrio como el de peorescondiciones de vida, y el mayores posibilidades de muerte.

3. Obtención de las cifras básicas

Los datos sobre mortalidad se obtuvieron a partir de los libros de Defuncióndel Registro civil de Granada. Se recogieron los años 1985, 1986 Y 1987 (apar­tados de sexo, edad, dirección, lugar de residencia y causa de muerte) y se hatrabajado con las cifras medias de estos tres años (Noin, D. 1990, pág. 371­372).

Los datos sobre la población de cada barrio se obtuvieron a partir del Padrónde Granada del año 1986 desagregado por distritos y secciones y desagregadotambién por grupos de edad.

El Movimiento Natural de Población (año 1985, tomo III) se empleó en elanálisis detallado de las diferencias de mortalidad según causa.

4. Diferencias espaciales de la mortalidad en Granada y sus.barrios.Cálculo de la esperanza de vida

La importante recesión que la mortalidad ha experimentado en los últi­mos veinte años en España «...y la prolongación de la vida media... muy con­dicionados por los cambios socioeconórnicos...» (Higueras Arnal, 1990, pág.150) es un hecho constatado. No obstante, no hay más que descender en laescala de análisis para comprobar que estos evidentes progresos no son uni­formes, sino que en muchos casos, son el resultado de valores medios que ate-

270 Actas V Congreso Población Española Amparo Fernández 5ánchez Disparidades socio-espaciales de la mortalidad urbana Aetas V Congreso Población Española 271

Con esto, queda demostrada una 1a premisa: que e! lugar de residenciacondiciona estadisticamente en cuanto a la longevidad de la vida media. «... unedes plus angoissantes manifestations de l'injustice, celle des inégalités des hom­mes devant la mort en fonction des lieux OU ils vivent» (Thumerelle, 1990,pág. 361).

Se obtiene así un mapa de distribución espacial (Figura 1) en e! que se dis­tinguen dos grandes áreas: la mitad norte -coincidente con la zona más anti­gua de la ciudad y/ola que alberga guetos de población más marginal- conuna eo entre 75 y 77 años, y, por otro lado, la mitad sur --que incluye otras áreasde expansión más recientes y que disfrutan de un nivel de renta superior­entre 78 y 80 años de vida media. como dos islas, quedarían los barrios devalores más extremos: Almanjáyar y Centro Este.

5. Mortalidad infantil en Granada y sus barrios

La mayoría de los especialistas coinciden en señalar la importancia que sedebe conceder al estudio de la mortalidad infantil. «Entre las diferentes tasas poredad, la tasa de O años cumplidos, o tasa de mortalidad infantil, tiene unaimportancia especial. Constituye generalmente un óptimo índice de las con­diciones de mortalidad" (Tapinos, 1988, pág.161) «Debido a su elevada tasa ya su significado social, se concede una importancia particular a la mortalidadinfantil» (Sauvy, 1987, pág.37).

Los resultados obtenidos confirman, en general, las desigualdades en mate­ria de mortalidad que se han comentado. «La tasa de mortalidad infantil estageneralmente muy ligada a la eo sobre todo cuando la mortalidad es alta"(Tapines, 1988, págs. 163-164). Es decir, aquéllos barrios que disfrutan de unaesperanza media de vida alta, son también, los que plantean tasas y cocientes

Figura 1. Esperanza de vida al nacimiento

.. 69a71 años

11II 72 a 74 años .-: 68 años y menos78 a 80 años

7S a 77 años

c=J 84 años y más

L ! 81 a 83 años

Cuadro L Esperanza de vida al nacimiento

Barrios Total Mujeres Varones

Realejo 76 80 70

Cervantes 76 78 74

Centro 75 78 69

Centro-este 83 84 80

Ronda-Este 79 81 77

Ronda-Oeste 80 83 76

Doc-Paj 77 77 75

Zaidín-Norte 80 84 75

Zaidín-Verg 78 82 75

Zaidín-Sur 76 78 74

Chana 78 82 77

Cartuja 76 79 73

Albayzín 76 82 71

Bomba-Alm 78 77 76

Almanjáyar 63 72 64

Centro-Oeste 75 80 73

Fuente: Elaboración propia.

núan y esconden las grandes diferencias de los casos extremos. (Cohen, A.1991). Este estudio sobre Gtanada es una muestra empírica de ello.

El calculo de la Esperanza de vida al nacimiento (eo) en cada uno de losbarrios es e! punto a partir de! cual se puede empezar a comentar la situación.(Cuadro 1)

El caso más espectacular lo constituye e! barrio de Almanjayar que se des­marca de! conjunto de todos los demás con una eo de 63 años. Es decir, 12años menos de vida media que los siguientes barrios menos afortunados Centroy Centro Oeste (ambos con 75 años). Y 20 años teóricos menos, que e! barriocon mayor eo de todo e! conjunto: Centro Este con 83 años.

Estas espectaculares diferencias de mortalidad en la ciudad de Granadasiguen existiendo, aunque más matizadamente, si eliminamos los dos bar~lOs

con valores extremos y comparamos el resto: Todavía tenemos S años de dife­rencia entre máximo y mínimo. Teniendo en cuenta que la eo para el total dela capital granadina es de 78 años de vida media, y que en España, para e! perí­odo 1985-86 la eo al nacimiento era de: 79,6 años para las mujeres y 73,2 añospara los varones (Regidor, Gutiérrez-Fisac y Rodríguez, .1994, pág. 128) pode­mos apreciar e! significado de las reveladoras diferencias que se han podidodetectar al descender a escalas de análisis inferiores, y que, permanecían ocul­tas en la globalidad de esas cifras.

272 Aetas V Congreso Población Española Amparo Fernández Sénchez Disparidades socio-espaciales de lamortalidad urbana ActasV CongresoPoblaciónEspañola 273

Cuadro 11. Tasas de mortalidad infantil (0-4 años) Cuadro IlI. Cocientes de mortalidad infantil (0-1 año)

Barrios Total Mujeres Varones Barrios Total Mujeres VaronesRealejo 3,8 3,6 4,0 Realejo 6,5 5,5 7,4Cervantes 0,8 1,7 0,0 Cervantes 1,3 3,1 0,0Centro 4,4 3,7 5,0 Centro 4,2 0,0 7,5Centro-este 0,9 0,0 1,0 Centro-este 1,8 0,0 1,6Ronda-Este 2,9 2,3 3,3 Ronda-Este 4,9 5,0 5,7Ronda-Oeste 2,8 1,2 4,3 Ronda-Oeste 3,6 2,0 5,1Doc-Paj 2,0_ 1,0 2,9 Doc-Paj 3,5 1,8 5,1Zaidín-Nortc 1,5 0,6 2,4 Zaidín-Norre 2,7 1,2 4,2Zaidín-Verg 2,1 1,2 2,9 Zaidín-Verg 3,8 1,3 6,6Zaidín-Sur 2,6 1,7 3,4 Zaidín-Sur 3,8 1,6 5,8Chana 1,6 2,1 1,1 Chana 2,6 3,6 1,7Cartuja 1,3 0,8 1,8 Cartuja 2,2 1,4 2,9Albayzín 3,2 0,8 2,4 Albayzín 5,7 1,5 9,8Bomba-Alm 5,3 6,1 4,6 Bomba-Alm 10,2 11,4 9,0Almanjáyar 5,8 7,3 4,4 Almanjáyar 14,0 22,2 7,0Centro-Oeste 1,0 2,0 0,0 Centro-Oeste 3,6 2,0 5,2Fuente: Elaboración propia. Fuente: Elaboración propia.

de Mortalidad Infantil (CMI) entre 1'6 y 5 por mil -índices muy bajos acausa de lapoblación envejecida, que aportan pocos nacimientos, de los barriosa los que se refiere-o Realejo y Albayzín entre 5,1 Y9 por mil. Por debajo deestos níveles de mortalidad quedan tres barrios afortunados: Centro-Oeste,Centro-Este y Cervantes. Por encima de ellos estan Bomba-Alminares (10'23)y Almanjáyar 03,99 por mil).(Cuadro lII, Figura 2).

de mortalidad infantil bajas y viceversa. Más adelante constataremos algunas sor­presas que no corroboran esta equivalencia.

Para el análisis de la mortalidad infantil, he trabajado con elgrupo de Oa1 años -<:ociente de mortalidad infantil- y con el de Oa 4 años como grupoque engloba los principales riesgos estadísticos de muerte precoz.

En el análisis general de Oa 4 años se encuentran ya, pautas de mortalidadque se confirman y agudizan durante el primer año de vida. .

Tomando como eje la tasa media de mortalidad para el conjunto de losbarrios: 2,4 por mil, se observa que son ocho los barrios con tasas superiores,de los cuales Almanjáyar (5,8), Bomba-Alminares (5,3) y Centro (4,4), segui­dos de Realejo y Albaycín obtienen los resultados más desafortunados. El restode los barrios quedan por debajo de la media (los más afortunados) y de ellos,las tasas más bajas las dan Cervantes (0,8) y Centro Este (0,9) (Cuadro Il).

La sobremortalidad femenina -hecho poco habitual- es muy elevada enel barrio de Almanjáyar, casi 3 puntos más elevada la tasa infantil femeninaque la masculina. Sin ser tan considerable se da también en los barrios Centro­Oeste, Chana, Bomba-Alminares y Cervantes.

Cuando el análisis se centra en la tasa de Oa 1 años se perfila una distri­bución geográfica (áreas de mortalidad elevada! áreas de mortalidad baja) simi­lar a la anterior, con la excepción del barrio Centro que pasaria a formar partedel grupo intermedio. La mayor parte del área de estudio presenta un Cociente

I i O~I,5%o D 1,6-5%0

Figura 2. Cociente de mortalidad infantil.

5,1-9%0 _ 9,6~13%0 _ 13%oymás

274 ActasV Congreso PoblaciónEspañola Amparo Fernández Sánchez Disparidades socio-espaciales de lamortalidad urbana ActasV Congreso Población Española 275

r-----I~

Cotejando el mapa de distribución espacial de la eo con el de la mortali­dad infantil, sorprende la desequivalencia en los barrios de Cartuja y Bomba­Alminares. (Los demás ofrecen valores «esperados» según lo analizado hasta elmomento, incluyendo los valores extremos de la serie: mínimo en Centro Estey máximo en Almanjáyar).

El barrio de la Bomba-Alminares plantea una buena situación comparati­va en materia de mortalidad. En cambio es en este barrio donde se detecta la2a tasa de mortalidad infantil más elevada de la ciudad.

El barrio de Cartuja constituye el caso contrario ya que sus niveles de mor­talidad infantil resultan inesperadamente bajos.

Si además de los totales, se tienen en cuenta las diferencias según los sexos,(Figuras 3, 4 y 5) -la mortalidad de los niños es muy superior en la mayoríade los casos (Albayzin, Doctores-Pajaritos..), aunque también hay, como ya seanunció anteriormente, excepciones de sobremortalidad femenina: Chana,Bomba-Alminares y Almanjayar- entramos en un análisis muy interesante.

Según las investigaciones de Annunziata Nobile en materia de mortalidadinfantil (Nobile, 1990) la Mortalidad Infantil (MI) masculina era aproxima­damente un 30 por cien más elevada que la femenina, en áreas de mortalidadgeneral baja, en los años 60. Los últimos trabajos de esta investigadora (para elperíodo 1985-87) revelan que las diferencias entre los sexos han disminuidoconsiderablemente en la mayoría de los países de baja mortalidad general,mientras que ha sucedido lo contrario en aquéllos que, partiendo de nivelesmedio-altos de mortalidad han experimentado un importante descenso. Ello seexplica por que una vez que se eliminan los riesgos de muerte a esta edad dis­tintos de los biológicos (a los que se les puede llamar «riesgosde carácter socio­económico» en sentido amplio) los varones resultan desfavorecidos por ser,presumiblemente más propensos a fallecer antes del 10 año de vida que lasniñas.

Con este esquema se pueden explicar las diferencias entre niños y niñas enla mayoría de los barrios. Los barrios con sobremortalidad femenina, podríandeber este hecho a que aún no hayan alcanzado los niveles de desarrollo nece­sarios para eliminar los factores de riesgo mortal infantil distintos a los llama­dos biológicos o inevitables. Si estos últimos inciden mayoritariamente sobrelos niños, parece lógico pensar que los mayores índices de muerte en niñas deOa 1 años sea un síntoma evidente de marginalidad. El barrio de Almanjáyaradmite ampliamente esta explicación, quizás también el de la Chana, pero delbarrio de la Bomba no podemos deducir el mismo proceso sin contradecirotras evidencias, sin embargo hay que recordar que la población de este barrioqueda ya por debajo de los limites de los que se hablaba al principio del tra­bajo, lo cual podría estar introduciendo una componente de inestabilidad enlos cálculos, no es conveniente insistir en laproblematica.

Para completar el análisis de la mortalidad infantil, lo adecuado, hubierasido atender también a la causa de muerte. El estudio sobre causas de muertese ha llevado a cabo para el trabajo en conjunto dentro de cual se enmarca estaexposición, pero, no se ha podido desagregar por grupos de edad, por falta de

6. A modo de conclusión

Existe una relación directa por la que, los grupos humanos con condicionessocio-económicas más desfarobles son los que presentan situaciones más des­ventajosas ante la muerte. Esta relación de desigualdad, tiene un reflejo espa­cial y geográfico que viene dado por la propia configuración de la ciudad enáreas espacialmente diferenciadas (aunque a veces este reflejo aparezca confu­so por los procesos históricos y la evolución de la ciudad misma).

En elcaso concreto de la ciudad de Granada, las áreas que requieren unaatención prioritaria vienen a coincidir con las zonas periféricas del noroeste dela ciudad (Polígonos de Almanjáyar y Cartuja, y barrios Albayeín y Realejo).

Para dar «soluciones» a estas situaciones de disparidad habría, por tanto,que ir más alláde la vertiente escuetamente demográfica, para buscar en la rea­lidad socio-económica de cada espacio ( aspectos económicos, laborales, socio­educacionales, sanitarios, de vivienda y medioambientales en general).

efectivos demográficos en cada categoría (la población de cada barrio divididaentre 15 grupos de edad, y cada uno de ellos, entre 9 grupos de causas... lomás frecuente hubieran sido categorías vacías). La clasificación que se preparópara este tratado consta de 9 grupos de causas (según la revisión condensada dela lista de la OMS, 9a revisión de la eLE que proponen Vallin y su grupo) delas cuales la V «Anomalías congénitas y enfermedades perinatales» esta aso­ciada directamente a la mortalidad infantil, y aunque no recoge rodas las posi­bilidades de muerte durante el 1o año de vida, si que se aproxima bastante.Hablaré de ella.

En relación con el resto de las causas de muerte, la causa V no tiene unarelevancia destacable -como era de esperar- ya que las principales responsablesde la muerte son las enfermedades degenerativas y cardiovasculares, y los tumo­res. Sin embargo, comparando unos barrios con otros, si que existen diferen­cias notables en elporcentaje. Es decir, aunque baja en general, existen grandesdisparidades en la distribución espacial de esta causa. Una vez más, es en elbarrio de Almanjáyar donde alcanza sus valores más elevados, colaborando aexplicar la componente de mortalidad precoz que justifica las bajas Ea de estebarrio.

En el extremo opuesto los tres barrios Zaidin, Centro y Centro-Este, Chana,Cartuja y Albayzín presentan esta causa como la de menor importancia en eltotal de las muertes (sobre todo la de menor importancia para las niñas, perotambien para los niños en los casos de Zaidín-Vergeles, Cartuja y Centro-Este).

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Actas V Congreso Población Española 277Disparidades socio-espaciales de la mortalidad urbanaAmparo Pemández Sánchez276 Actas V Congreso Población Española

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Actas V Congreso Poblaci6n Española 279-286

La accesibilidad hospitalariaen la provincia de Ponrevedra

Jesús Manuel González PérezDepartamento de Xeografia. Universidade de Santiago de CompostelaDepartamento de Medio Ambiente e Urbanismo, Módulo de Promocióne Desenvolvemenro «Barro Miño»

Si nos planteamos un minucioso estudio sobre la situación geográfico-sanita­ria de la provincia de Pontevedra, llegaremos a una serie de conclusiones par­ciales que nos hablan, a grosso modo, de desigualdades espaciales urbano/ruralo costa/interior. Contrastes tanto geodemográficos, sobre todo por lo que serefiere al dinamismo y grado de envejecimiento de los efectivos humanos,como económicos, epidemiológicos o doracionales, fundamentalmente enatención especializada. Indicadores, por lo general, siempre más positivos en elámbito urbano y, secundariamente, en el periurbano. El rural demuestra enescasas ocasiones signos de vitalidad, a menos que nos fijemos en los munici­pios que poseen cabeceras comarcales, verdaderos «aglutinadores) de la vidasocioeconómica del rural gallego, y, en este caso, pontevedrés. Núcleos o «vilas»como Lalín, A Estrada o Tui, entre otros, se comportan como pequeñas ciu­dades, centralizando un área de influencia por ellos creada, de ahí su mejornivel de equipamientos en todo tipo de servicios, infraestructuras viarias y detransporte, etc.

Cada una de las «conclusiones territoriales» que se pueden llegar en análi­sis geodemográficos, epidemiológicos o doracionales y de servicios de salud enPontevedra constituyen la base y las variables defmidoras de la conclusión, osumatorio, de un nuevo y breve estudio: la accesibilidad espacio-temporal.Laaccesibilidad a un centro hospitalario depende de su localización pero, igual­mente, es un reflejo y dependiente directa de las características poblacionalesy económicas de ese grupo humano concreto e intrincado, a su vez, con unestado epidemiológico determinado. Así, las características económicas jueganun papel de tal magnitud que pueden, desde «reducir>, la distancia física a uncorto período de tiempo o, negativamente, desvirtuar la ventaja añadida de laproximidad a mínima expresión. Así, D.M. Smirh dice que da utilización dela accesibilidad como indicador del funcionamiento de un sistema está sujetoa reservas porque existen barreras no físicas importantes que se oponen alacce­so real" (Smirh, D.M., 1980, pág. 473).

Unos servicios sanitarios públicos universales constituyen uno de los obje­tivos fundamentales del llamado «Estado de Bienestar". Servicios, igualmen­te, que deberían ser satisfechos por cualquier Estado desarrollado actual

280 Actas V Congreso Población Española Jesús Manuel González Pérez La accesibilidad hospitalaria en la provincia de Pontevedra Actas V Congreso Población Espanola 281

apoyándose en criterios de eficiencia, calidad y equidad. Sin embargo, estostres objetivos son muy difíciles o, en ocasiones, imposibles de alcanzar. En elcaso de los equipamientos hospitalarios no pueden localizarse sino en núcleosde una cierta entidad poblacional e importante área de influencia, suficientepara justificar la existencia de una demanda permanente. Aún así, bien es cier­to que una planificación en muchas ocasiones excesivamente «rígida» condu­ce a ubicaciones hospitalarias en los «núcleos urbanos tradicionales», sin prestaratención a áreas urbanas en expansión o amplios sectores rurales, con unasdeterminadas características poblacionales y socioeconómicas demandantes deestos servicios, totalmente desasistidos por este tipo de atención.

Por lo tanto, la variedad de factores (demográficos, económicos, geográfi­cos...) que influyen en la accesibilidad es un hecho a considerar por la com­plejidad de situaciones que se pueden plantear. Asf la accesibilidad, entendidacomo da facilidad con la que un punto del territorio puede ser alcanzado desdeotras localizaciones» (Calvo Palacios,].L. et al., 1993, pág. 191), intervieneentre la capacidad potencial de ptoducción de servicios, la satisfacción de lasnecesidades y la utilización que se hace de tales servicios ya producidos. Esadiversidad de elementos induce análisis desde otros puntos de vista. OliveraPoll habla del concepto de accesibilidad desde dos posicionamientos, el de dis­tancialtiempo y los factores económicos y culturales a los que se les podríasumar los poblacionales. Otra estudiosa del tema, como es Paula Margarido,advierte sobre aspectos de capacidad física, como proximidad, transportes yoferta de servicios, y económicos como son el costo y valor percibido de talesservicios. A los que afiade otros condicionantes relacionados con la religión uotros factores psicológicos que actúan como barreras sociales y de percepcióndel estado de salud.

Esta introducción ha servido para comprender el concepto y diversidad depuntos de vista que repercuten en la accesibilidad. Si bien la accesibilidad sepuede entender y analizar desde una perspectiva tanto poblacional, como orga­nizativa, etc. En este estudio, la distancia va a convertirse en el elemento pri­mordial que eXJ:li']ue la frecuentación sanitaria, o mejor dicho hospitalaria,en nuestra prOVInCia.

Como adelantábamos páginas atrás, la sociedad demanda un sistema sani­tario público igualitario. A pesar de ello, normalmente, se suele caer en pola­rizaciones excesivas. No cabe duda que la desigualdad a la asistencia médicaes inevitable, «debido a la instalación diseminada de las instalaciones», sinembargo sus consecuencias negativas pueden, en buena medida, paliarse. En pri­mer lugar, con una jerarquización y organización asistencial planificada queextienda sus redes por todo el territorio. Desde el centro de salud de atenciónprimaria del rural o barrio urbano hasta el hospital general. Aún así, el núcleourbano donde se ubique el hospital se encuentra claramente beneficiado, esinevitable. Una segunda y muy útil posibilidad, no reñida con la anterior, con­siste en estudiar los niveles de acceso a los equipamientos mediante la relaciónde la demanda y la ubicación del servicio, de modo que se puedan plantearlineas de potenciales poblacionales. Como afirma Calvo Palacios, el diseño de

la curva varia y se adapta en función del umbral dotacional y de accesibilidadóptimo que ha de tener un equipamiento.

Por lo tanto, la distancia influye negativamente en la utilización y facili­dad de acceso a los servicios de salud. «La distancia a un servicio público resul­ta determinante para el acceso al mismo, siendo mayor su uso por la poblaciónresidente frente a la del entorno» (Calvo Palacios.j.L. et al., 1993, págs. 293­294). Si la distancia se concibe como uno de los determinantes más impor­tantes en el uso de los servicios médicos, «la cuestión del acceso en el sentidofísico se concibe ahora como parte de la eficiencia general de la asistencia médi­ca» (Smith, D.M., 1980, pág. 469), por lo que se puede conceptuar como una«renta de situación», parámetro fundamental para evaluar la adecuación de laatención del equipamiento a la población.

La relación asistencia-distancia es exponencial negativa. Es decir, a mayordistancia el promedio de asistencias es menor. De ello se deriva que la pobla­ción viaja más lejos para disponer de una asistencia mayor, como puede ser laprestada en un hospital general. La validez de un estudio de accesibilidad espa­cio-temporal, nos impulsa a aplicar un índice para nuestro territorio de estu­dio. El servicio sanitario elegido será la atención hospitalaria de cada municipiode la provincia con respecto al término donde se localice su hospital de refe­rencia, bien sea Vigo, Pontevedra o Santiago de Compostela.

La medición de la accesibilidad más común se lleva a cabo por medio dedos métodos: accesibilidad potencial y accesibilidad revelada. La primera hacereferencia a la localización espacial de la demanda potencial y oferta, de la quese obtiene la accesibilidad potencial, pero valorando los factores socioeconó­micos, organizacionales y del propio sistema de salud a ella asociado. Por suparte, la segunda refleja la accesibilidad revelada mediante el conocimier;to dela utilización de los servicios (medida en frecuencia de atendimiento] e inclu­so de morbilidad. La representación gráfica resultante, y al mismo tiempo pro­bablemente más adecuada, podría venir dada por medio de isocronas. Sinembargo, un estudio de accesibilidad espacio-temporal por medio de isocronasresultaría muy difícil de aplicar en nuestro territorio por la escasez y precarie­dad de datos con los que contamos. Así, la base de este estudio espacial debevenir dado por la comparación entre las distancias recorridas por el caminomás corto en relación a las distancias a «vuelo de pájaro», calculadas median­te un simple ejercicio geométrico.

El análisis a presentar pretende mostrar la desigual accesibilidad geográfi­ca en Pontevedra. La distancia física, relacionada con el tiempo empleado parasu desplazamiento, es la que interesa evaluar. Numerosos estudios de CalvoPalacios y Pueyo Campos han constituido el fundamento sobre la que formu­lé mi propia interpretación. Pero la obtención de un modelo aplicable paranuestro territorio no fue posible por una serie de circunstancias que ahora nopodemos detenernos en señalar. En definitiva, mi propósito se basa en car~o­grafiar, lo más claramente posible, la facilidad o dificultad de acceso espaclO­temporal de cada municipio pontevedrés con respecto al municipio que cuentacon su hospital de referencia, en este caso Vigo, Pontevedra y Santiago. De lo

AET = Cci ---X TMij,

que resulta que éstos obtendrán el grado de accesibilidad máxima. Antes decontinuar debo aclarar que considero a cada municipio como a un todo, todaslas parroquias o lugares del término con el mismo nivel de accesibilidad. Elpunto central para hallar distancias es la capital o cabecera municipal.

Espacio y tiempo son los dos conceptos siempre presentes en mi análisis. Elespacio medido a través de la distancia y el tiempo por medias de velocidadconstante entre los dos puntos, ahora sí, valorando la vía de comunicación porcarretera. Así, la fórmula sería la siguiente:

LCMij

el Municipios con hospitales. Accesibilidad", O

X provincial '" 0,63

o 0,025 - 0,09

0°,1-0,39

!1m D,4- 0,69

!1m 0,7 - 0.99

11 '- ',39

11',4-1.69

11',7 -1,99

10 20 30 km.I I I°II:::=±::::::±=::::J

te ilustrativa de las ideas que pretendemos demostrar (figura 1). El peor gradode accesibilidad hospitalaria es el expuesto por la gama de colores más oscu­ras, con máxima intensidad. Así, los términos más alejados de las «ciudadeshospitalarias» encuentran en la distancia su dificultad geográfica más importante.

Figura 1. Accesibilidad espacio-temporal a los centros hospitalarios. Provincia de Ponrevedra.Elaboración propia.

Laaccesibilidad hospiralaria en la provincia de Pontevedra Aetas V Congreso Población Espaiiola 283Jesús Manuel González Pérez282 Actas V Congreso Población Española

LCFij

donde AET significa la accesibilidad espacio-temporal entre los puntos i y j.Ésta representaría la calidad de la comunicación, es decir la longitud del cami­no mínimo entre esos dos lugares (LCMij) entre la longitud del camino ficti­cio a vuelo de pájaro entre i y j. Con ésto analizamos, a grosso modo, la distanciaentre los dos lugares. Sin embargo, esa distancia «favorable o desfavorable»(cuanto mayor sean sus cocientes tanto menor será la accesibilidad espacial, opeor calidad de comunicación presentará) debe ser valorada en su justa medi­da. Es decir, teniendo en cuenta el tiempo medio invertido en el desplaza­miento entre i y j (TMij).

Aún así, la fórmula se considera imperfecta. No se puede estimar una mismamedida de tiempo para todas las carreteras. La calidad y características de cadauna justifica algunas consideraciones. Una velocidad media idéntica para todotipo de vías «infravaloraría. el factor tiempo en un análisis de este tipo. Así,hemos considerado una velocidad media determinada, y constante, para cadatipo de carretera, aún de ser conscientes de que determinadas caracterfsticascomo son los límites de velocidad, retenciones de tráfico urbanos e interurba­nos o en travesías, semáforos, días de la semana o mes, estado y firme de lacarretera, etc. pueden incumplir este razonamiento. La categoria y caracterís­ticas de la calzada son los que muestran la velocidad media a considerar encada caso: en autopistas y carreteras una velocidad media de 100 km/h.; carre­teras nacionales: 70 km/h.; comarcales y locales: 60 km/h., combinando velo­cidades medias cuando para la comunicación entre dos núcleos sea necesariopasar por varios tipos de vías. El resultado «en tiempo» para cada municipiose pondera. Es decir, el tiempo máximo (en este caso 62,57 minutos Crecente­Vigo) se iguala al, Ypor medio de una simple regla de tres se le da un valor pon­derado a cada valor de tiempo del resto de municipios. El resultado de lafórmula vendrá dado en tiempo, puesto que las distancias (kilómetros) «seanu­lan» al dividirse entre ellos.

Por medio de este índice, tanto la calidad de la vía de comunicación, medi­da por la distancia diferencial, como el tiempo medio empleado en funciónde la calidad de esa misma carretera, quedan representadas en el resultado deesa formulación.

La representación gráfica de la provincia de Ponrevcdra es suficienremen-

284 Actas V Congreso Población Española Jesús Manuel González Pérez La accesibilidad hospitalaria en la provincia de Pontevedra Actas V Congreso Población Española 285

Figura 2. Población de los principales núcleos. Tipo de espacios por municipios.Elaboración propia.

centro o por la necesidad de un mayor número de ellos para «cubrir» adecua­damente todo el territorio, etc.

Por lo que se refiere a la atención especializada, la cercanía y las buenascomunicaciones son las variables que en mayor medida influyen en una mejor

Núcleos de (hab.):

• De 5.000 a 25.000

11 De 25.000 a 50.000

llIII De 50.000 a 100.000

11I Más de 250.000

mi Urbano

(2J Cabecera comarcal (rural)

D Periurbano

O Rural

o 10 20 30 km.lit I

Es el caso de municipios de la parte más oriental de la provincia como Crecente,Arbo, As Neves, A Cañiza, A Lama, Agolada o Rodeiro, por ejemplo. No obs­tante, no todos ellos presentan el mismo nivel negativo de accesibilidad. Lacalidad de las vías de comunicación juegan aquí un papel destacado, por lamejora que pueden producir en la accesibilidad temporal. La relación positi­va establecida entre la distancia y la vía de comunicación (tiempo) queda cla­ramente reflejada en el mapa. Municipios como Marín, Poio, Nigrán oRedondela es lógico que alcancen intervalos de accesibilidad positivos. Su cer­canía al hospital y las, normalmente, mejores carreteras en el entorno de lasciudades ayudan a ésto. Pero, esta representación gráfica refleja, además, uncorredor de buena accesibilidad espacio-temporal desde Pontecesures y Valga,pasando por Caldas de Reis, Cuntis, Moraña o Vilaboa, y continuando a tra­vés de Redondela, Mos, O Porriño y Tui. Exactamente, el territorio por dondepasa la Autopista y Autovía del Atlántico que se dirige desde Santiago aPontevedra y Vigo para concluir en la frontera portuguesa. Como es normal,los términos próximos a estos también presentan intervalos bastante positivos,por la cercanía a dicha vía de comunicación.

Pero no sólo la autovía y autopista inciden en esta beneficiosa condicióntemporal. La carretera Nacional-l20 Vigo-Ourense a su paso por Ponteareas oA Cañiza, la N-541 Poritevedra-Ourense que recorre Cerdedo, entre otrosterritorios, o la N-640 que de Vilagarcía de Arousa se dirige a la N-525(Santiago-Ourense), son líneas que introducen notables mejorías de accesibi­lidad. Así sucede por ejemplo en A Estrada, SíIleda o Lalín, núcleos alejadosde Santiago pero que dibujan signos de accesibilidad aceptables por la pre­sencia de una vía de comunicación (N-525) en buenas condiciones. Rodeiro,por el contrario, a unos escasos 16 kilómetros de Lalín alcanza una peor acce­sibilidad, motivado por un tramo de carretera comarcal (C-533) que no per­mite velocidades medias elevadas.

Por lo tanto, gamas más claras para aquellos espacios situados en la cerca­nía de Vigo y Ponrevedra y, secundariamente, en corredores siguiendo las víasde comunicación más importantes. De todos modos, el espacio urbano y periur­bano obtienen, nuevamente, cifras más positivas (figura 2). Los primeros por­que son los que cuentan con centros hospitalarios, y los periurbanos por lacercanía a éstos. El espacio rural, interior y oriental, con mayor porcentaje depoblación vieja y con niveles de equipamiento en servicios, normalmente defi­citarios, manifesta una accesibilidad a los centros hospitalarios precaria. Deello se deriva una peor accesibilidad espacio-temporal (cuadro 1). La media deaccesibilidad hospitalaria total en la provincia es de aproximadamente 0,63.

Por lo tanto, el ideal de una adecuación población-recursos, del acerca­miento máximo de los bienes a la población, se ha logrado, básicamente, enla atención primaria. Independientemente de la calidad y servicio proporcio­nado en la asistencia, el acercamiento a la población se ha conseguido, en lamedida de que cada municipio posee su centro de atención primaria. A pesarde ello, en determinados casos encontramos importantes contrastes o desi­gualdades inrramunicipales, motivadas o bien por una inadecuada ubicación del

286 Actas V Congreso Población Española Jesús Manuel González PérezActas V Congreso Población Española 287~294

Cuadro L Distancia (en kilómetros) y tiempo (en minutos) medio aproximadopara desplazarse por carretera al hospital de referencia por tipo de espacios.Provincia de Pontevedra

Actividad hospitalaria en Cataluña,Algunas consideraciones en base a la población

Municipios con cabecera comarcal

Periurbano

RuralToral (sin Vigo y Pontevedra)

Fuente: elaboración propia

Distancia media

37,8020,0241,26

30,94

Tiempo medio

31,0017,14

36,3226,76

José A. Gutiérrez MareyMaite PuigGloria PérezDepartament de Sanirac i SeguretatSocial.Ceneralitat de Catalunya

Sumario

accesibilidad. Posteriormente, el nivel económico, educacional y cultural,estructura por edades y sexo, etc. inciden sobre la accesibilidad a cualquiercentro médico, pero tengamos en cuenta que tanto o más que la física. Lainfluencia de unas y otras variables están entrelazadas.

1. Introducción

2. La población catalana y su estructura

3. Metodología

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones

Bibliografía

Bibliografía

ALVENTOSA NAVARRO, c., PANIAGUA CARAMANZANA, E.; VICENTGARCÍA, D. (1993). Isócronas sanitarias. Accesibilidadgeogrdfica a los Recursos dela RedSanitaria Pública en la ComunidaddeMadrid Madrid, Consejeríade Saludde la Comuuidad de Madrid, (volumen 12).

CALVOPAlACIOS, J.1.; JOVER YUSTE,J.M.; PUEYO CAMPOS, Á.; ALONSOLOGROÑO, M'' P. (1993). «Matización de los valorescartográficos de accesibi­lidad por carretera de la España Peninsular en función de la vari~ble demográfica(1992)>>. IVjornadas de Población Española, La Laguna (Tenenfe), p. 191-200.

CALVOPAlACIOS, J.1.; JOVER YUSTE, J.M.; PUEYO CAMPOS, A; ALONSOLOGROÑO, M' P. (1993). «Utilización de lasvariables demográficas en los equi­pamientos públicos: diagnóstico y planificación». IVJornadas de Población Española,La Laguna (Tenerife), p. 293-300.

GONZALEZ PÉREZ, J.M.; RODRÍGUEZ GONZÁLEZ, R. (1993). «Incidenciadel envejecimiento en Galicia y ordenación sanitaria en las áreas rurales». IVJornadasde Población Española, La Laguna (Tenerife),p. 343-350.

GONZÁLEZ PÉREZ,J.M. (1994). Sanidady Territorio enlaprovincia de Ponteoedra.Santiago de Compostela, Tesis de Licenciatura, (en prensa).

MARGARIDO,P. (1991). «Invescigacao em cuidados de saúde». Cedernos de Geografia(IEG), Coimbra, 10, p. 253-271.

OLIVERA POLL, A (1993). Geografia de la Salud Madrid: Síntesis.SMITH, D.M. (1980). Geografia Humana. Barcelona: Oikos-Tau.

1. Introducción

El interés de las administraciones públicas por prever las necesidades de lap.oblación y las demandas futuras de recursos sanitarios es un tema priorita­no, fundamenralmente en el terreno de la planificación seerorial,para determinarlos niveles y los aspectos de actuación práctica. Habitualmente las decisionesemprendidas se han basado en consideraciones o criterios de tipo básicamen­te economicistas y políticos, pasando por alto los efectivos poblacionales a losque van dirigidas las decisiones (Aracil, E., 1993, págs. 427-437).

En los últimos años, la preocupación por la atención sanitaria y, más con­cretamente, por la atención hospitalaria es especialmente significativa comoconsecuencia de que esta atención representa una parte cada vez más importantedel gasto sanitario y, además, ha ido incrementándose a lo largo de la ultimadécada tal como señala el informe de la Sespas de 1993 (Sociedad Españolade Salud Pública y Administración Sanitaria, 1993). Esta situación es parale­la a la corriente de inquietud europea y mundial, característica de los paísesdesarrollados, por el incremento de los costes de la atención hospitalaria y, másgeneralmente, por la crisis financiera y de racionalidad -falta de eficacia y deeficiencia- de los sistemas de salud (Elola, FJ., 1992, págs. 19-31).

Uno de los problemas principales es la falta de adaptación del sistema sani­tario a los cambios en las necesidades de la población lo que provoca que, apesar de la política incrementalista de los presupuestos, la eficaciase haya vistodisminuida. De ahí que en los últimos años las proyecciones de poblaciónhayan adquirido un papel importante en la elaboración de los planes de actua­ción o planes directores de las diferentes administraciones (Blanes, A., 1993,págs. 337-342), al considerarse que los cambios poblacionales y, principal-

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Cuadro L Distancia (en kilómetros) y tiempo (en minutos) medio aproximadopara desplazarse por carretera al hospital de referencia por tipo de espacios.Provincia de Pontevedra

Actividad hospitalaria en Cataluña,Algunas consideraciones en base a la población

Municipios con cabecera comarcal

Periurbano

RuralToral (sin Vigo y Pontevedra)

Fuente: elaboración propia

Distancia media

37,8020,0241,26

30,94

Tiempo medio

31,0017,14

36,3226,76

José A. Gutiérrez MareyMaite PuigGloria PérezDepartament de Sanirac i SeguretatSocial.Ceneralitat de Catalunya

Sumario

accesibilidad. Posteriormente, el nivel económico, educacional y cultural,estructura por edades y sexo, etc. inciden sobre la accesibilidad a cualquiercentro médico, pero tengamos en cuenta que tanto o más que la física. Lainfluencia de unas y otras variables están entrelazadas.

1. Introducción

2. La población catalana y su estructura

3. Metodología

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones

Bibliografía

Bibliografía

ALVENTOSA NAVARRO, c., PANIAGUA CARAMANZANA, E.; VICENTGARCÍA, D. (1993). Isócronas sanitarias. Accesibilidadgeogrdfica a los Recursos dela RedSanitaria Pública en la ComunidaddeMadrid Madrid, Consejeríade Saludde la Comuuidad de Madrid, (volumen 12).

CALVOPAlACIOS, J.1.; JOVER YUSTE,J.M.; PUEYO CAMPOS, Á.; ALONSOLOGROÑO, M'' P. (1993). «Matización de los valorescartográficos de accesibi­lidad por carretera de la España Peninsular en función de la vari~ble demográfica(1992)>>. IVjornadas de Población Española, La Laguna (Tenenfe), p. 191-200.

CALVOPAlACIOS, J.1.; JOVER YUSTE, J.M.; PUEYO CAMPOS, A; ALONSOLOGROÑO, M' P. (1993). «Utilización de lasvariables demográficas en los equi­pamientos públicos: diagnóstico y planificación». IVJornadas de Población Española,La Laguna (Tenerife), p. 293-300.

GONZALEZ PÉREZ, J.M.; RODRÍGUEZ GONZÁLEZ, R. (1993). «Incidenciadel envejecimiento en Galicia y ordenación sanitaria en las áreas rurales». IVJornadasde Población Española, La Laguna (Tenerife),p. 343-350.

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MARGARIDO,P. (1991). «Invescigacao em cuidados de saúde». Cedernos de Geografia(IEG), Coimbra, 10, p. 253-271.

OLIVERA POLL, A (1993). Geografia de la Salud Madrid: Síntesis.SMITH, D.M. (1980). Geografia Humana. Barcelona: Oikos-Tau.

1. Introducción

El interés de las administraciones públicas por prever las necesidades de lap.oblación y las demandas futuras de recursos sanitarios es un tema priorita­no, fundamenralmente en el terreno de la planificación seerorial,para determinarlos niveles y los aspectos de actuación práctica. Habitualmente las decisionesemprendidas se han basado en consideraciones o criterios de tipo básicamen­te economicistas y políticos, pasando por alto los efectivos poblacionales a losque van dirigidas las decisiones (Aracil, E., 1993, págs. 427-437).

En los últimos años, la preocupación por la atención sanitaria y, más con­cretamente, por la atención hospitalaria es especialmente significativa comoconsecuencia de que esta atención representa una parte cada vez más importantedel gasto sanitario y, además, ha ido incrementándose a lo largo de la ultimadécada tal como señala el informe de la Sespas de 1993 (Sociedad Españolade Salud Pública y Administración Sanitaria, 1993). Esta situación es parale­la a la corriente de inquietud europea y mundial, característica de los paísesdesarrollados, por el incremento de los costes de la atención hospitalaria y, másgeneralmente, por la crisis financiera y de racionalidad -falta de eficacia y deeficiencia- de los sistemas de salud (Elola, FJ., 1992, págs. 19-31).

Uno de los problemas principales es la falta de adaptación del sistema sani­tario a los cambios en las necesidades de la población lo que provoca que, apesar de la política incrementalista de los presupuestos, la eficaciase haya vistodisminuida. De ahí que en los últimos años las proyecciones de poblaciónhayan adquirido un papel importante en la elaboración de los planes de actua­ción o planes directores de las diferentes administraciones (Blanes, A., 1993,págs. 337-342), al considerarse que los cambios poblacionales y, principal-

288 ActasV Congreso Población Española JoséÁngel Gutiérrez Merey, Maite Puig; GloriaPérez Actividad hospitalaria en Caraluña ActasV Congreso Población Española 289

mente, la conformación de una determinada estructura poblacional, será unode los elementos claves en las necesidades de la población y, por tanto, en lademanda de recursos hospitalarios.

2. La población catalana y su estructura

Los cambios demográficos producidos en Cataluña en los últimos años (en e!periodo que va desde 1975 hasta 1991) y las perspectivas de futuro presentanun escenario en el cual las variaciones serán mucho más significativas en laestructura de población que en el volumen. Así, mientras en el periodo de1960 a 1975 e! incremento poblacional fue en 1.750.000 personas, el periodode 1975 a 1991 muestra una estabilidad numérica creciendo tan sólo en 400.000personas, situando su volumen de población ligeramente por encima de losseis millones (6,059.494), con la especificidad de que e! 75% de este creci­miento se produjo durante e! periodo 1975-1981. El crecimiento total de lapoblación se mantendrá en valores positivos, pero de baja intensidad, preve­yéndose para e! año 2000 una población en torno a los 6.200.000 personas(Servei dlnfimnació i Estndis, 1994, págs. 177-182). Esta evolución se enmar­ca en un proceso de transformaciones demográficas, económicas y sociales quese desarrollan en los diferentes ámbitos de! país.

La estructura de la población catalana así como las características demo­gráficas de la mortalidad y la fecundidad se encuentran en los niveles de lospaises de la Europa Occidental (Eurosrat, 1993). A pesar de que en Cataluñatanto e! descenso de la mortalidad como de la fecundidad se produce más tar­díamente, la intensidad de los cambios ha sido más relevante.

En lo que hace referencia a la mortalidad, su disminución trae consecuen­temente un alargamiento de la esperanza de vida que para las mujeres, en elaño 92, es de 81,4 años y para los hombres de 73,9. Este incremento o ganan­cias en la esperanza de vida, si bien en los primeros momentos se produjo entodas las edades, actualmente afecta especialmente a las edades avanzadas conel consiguiente aumento en el número de personas que llegan a estas edades(Servei dlnftrmació i Estudis, 1994, págs. 177-182).

Por otra parte, la fecundidad presenta un descenso desconocido hasta laactualidad aspecto que queda claramente reflejado en que, si durante e! año1975 e! número de nacimientos se situó en 110.336, para 1991 los nacimientosson de 56.136, lo que supone que en sólo 16 años se produjo un descenso de!50% (Servei dlnftrmació i Estndis, 1993, págs. 195-197). La explicación deesta reducción no se encuentra en la variación en el número de mujeres enedad de tener hijos sino que se manifiesta principalmente por un descenso dela intensidad de la fecundidad; e! Indice Sintético de Fecundidad (ISF) hapasado de 2,73 hijos por mujer en 1975 a 1,24 en 1991. Así mismo, yaun­que el descenso de las tasas específicas de fecundidad es generalizable a todas lasedades, e! ritmo es diferente, observándose una reducción de las tasas en lasedades más jóvenes (hasta los 27-28 años), lo que supone un retraso en e! calen­dario de la fecundidad (Servei dlnftrmació i Estudis, 1993, págs.195-197).

Laconjunción de estos dos fenómenos que, junto a las migraciones, son losprincipales componentes demográficos que actúan sobre la estructura de pobla­ción ha traído consigo un envejecimiento de la estructura de la población cata­lana con una pérdida de peso relativo de los jóvenes y, por lo tanto, una gananciaen otros grupos de edad. En 1991 e! grupo de edad de 0-14 años abarcaba un17,76% (1.076.276 personas) de! total poblaciones mientras que e! colectivo de65 y más suponía e! 14,31% (867.322 personas); en 1986 representaban e!21,68% (1.296.434 habitantes) y e! 12,33% (737.325 habitantes), respectiva­mente. En este sentido, un indicador que refleja laevolución de la estructura deedades es el índice de envejecimiento (número de habitantes de 65 años y más porcada 100 habitantes de menos de 15 años) que ha pasado de un 40% en 1986 aun 81% en 1991. Las migraciones, en este período, tras la expansión de añosprecedentes, no tienen especial relevancia ni en la primera mitad de la décadade los 80 con saldo negativo, ni en la segunda mitad con saldo positivo.

Esta caracterización de la estructura poblacional catalana se considera quehabrá tenido una influencia en e! tipo de demanda de los recursos hospitalariosprovocando una infrautilización de los servicios dedicados a los partos, a losrecién nacidos y grupos de edades más jóvenes (pediatría, obstetricia) y, porlo tanto, una reducción de estos servicios. Por otra parte, produce un aumen­to en la presencia (oferta) y utilización de la atención socio-sanitaria y de los ser­vicios de atención de crónicos.

3. Metodología

La fuente de información utilizada para los años referidos en el estudio (1987­1992), es la Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado(EESRI), que comprende la totalidad de los centros públicos y privados, y queen Cataluña recoge y elabora, anualmente, e! Serveidlnftrmació i Estudisper­teneciente al Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat deCatalunya. Dicha estadística ofrece información sobre la actividad asistencialy económica de los centros hospitalarios, así como de la dotación de recursosmateriales y humanos.

Se considera como población de referencia para e! análisis los, aproxima­damente, 160 hospitales que hay en Cataluña (quedan excluidos los hospita­les psiquiátricos por reflejar un comportamiento atípico y no recoger actividadadecuada a nuestros objetivos) y, más concretamente, la actividad de los ser­vicios de pediatría, obstetricia-ginecología, largaestancia y residencia asistida.

En cuanto a la definición de los servicios utilizados hay que significar losiguiente: e! servicio global de pediatría incluye medicina pediátrica, cirugíapediátrica, neonatología e intensivos neonatales «lo que corresponde a la acti­vidad médica destinada específicamente a pacientes pediátricos (hasta los 14años)». La agrupación de obstetricia y ginecología incluye «la actividad gineco­lógica y la atención al parro vaginal o cesárea y sus complicaciones». Estas agru­paciones se justifican por la dificultad que algunos centros poseen para dar lainformación de manera desagregada.

290 Actas V Congreso Poblaci6n Española JoséÁngel Gutiérrez Matey, Maite Puig, Gloria Pérez Actividadhospitalaria en Cataluña Actas V Congreso Población Española 291

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Obst.-Cin. 2.315 2.307 2.143 2.144 2.147 2.032 -12,22Pediatría 1.964 1.978 1.873 1.776 1.755 1.717 -12,58Larga Estancia (1) 2.817 2.759 3.101 3.295 3.763 5.201 33,58Res. Asistida (1) 1.125 978 1.133 1.218 1.301 15,64

(1) En ambos servicios, la diferencia porcentual se ha realizado entre los años 1987y 1991 y no con 1992.

1987 1988 1989 1990 1991 1992 Dif. 92-87(%)

Cuadro l. Camas en funcionamiento según servicios, Cataluña 1987-1991

4. Resultados

En términos globales, en lo que hace referencia a las camas (Cuadro 1) comovariable especificadora de los recursos físicos, se observa que mientras en obs­tetricia-ginecologiav pediatrialas camas evolucionan en sentido descendente, lalarga estancia y la residencia asistida tienden hacia un crecimiento constante.La dinámica sólo queda alterada en el año 88, en todos los servicios, lo que esdebido a un cambio en la definición o catalogación que, al año siguiente, vuel­ve a su concepción primera.

En la misma linea que las camas se comportan las estancias (Cuadro Ir)atendidas en cada uno de los servicios, aspecto que refleja la diferente impor­tancia que adquieren los servicios analizados, en sintonía con la consolidaciónde una determinada estructura de población. Las estancias no dependen, entanta medida, como la distribución de recursos (camas), de decisiones políti­cas o administrativas. Por su parte, las altas (Cuadro lII) no mantienen unpatrón definido y presentan variaciones en su evolución.

Un indicador que conjunta las estancias y las altas es la estancia media opromedio de días que dura el ingreso hospitalario (Cuadro IV); este indica­dor refleja, para los servicios de obstetricia-ginecología y pediatría, que es nece­sario progresivamente un número menor de días de estancia, posiblementecomo consecuencia de la tecnología y los avances médicos. Mientras tanto, lalarga estancia y la residencia asistida presentan mayores días de estancia, sirua-

Por lo que hace referencia a los servicios socio-sanitarios, elde largaestan­ciacorresponde a «enfermos afectados de procesos crónicos que necesitan fun­damentalmente atención prolongada de enfermería (principalmente estádestinada a personas mayores de 65 años)» mientras la residencia asistida «acogepersonas que presentan, además de carencias sociales, problemas sanitarios, noagudos, con un grado de patología que requiere tratamientos preventivos y/ode rehabilitación». En el año 92 dichos servicios se tratan conjuntamente.

Como variables se han estudiado elvolumen y la evolución anual de lascamas, las estancias y las altas. En base a estas variables se han calculado losindicadores de índice de ocupación (mediante la fórmula(estancias/(camas*365»*100) y la estancia media (estancias/altas).

292 ActaS V Congreso Población Española José Ángel Gutiérrez Matey: Maite Puig: Gloria Pérez Actividad hospitalaria en Cataluña Actas V Congreso Población Española 293

Cuadro V. índice de ocupación según servicios, Cataluña 1987-1992

1987 1988 1989 1990 1991 1992 Dif.92-87(%)Obst.-Gin. 65,70 65,69 70,19 69,25 69,94 71,21 8,38

Pediatría 57,74 55,72 57,90 59,71 57,52 60,30 4,43LargaEstancia (1) 92,94 93,10 93,79 93,26 94,51 93,71 1,69

Res.Asistida (1) 91,78 94,97 92,59 95,30 89,70 -2,27

(1) En ambos servicios, la diferenciaporcentual se ha realizado entre los años 1987Y1991 Yno con 1992.

ción debida a la cronificación de los pacientes atendidos. Lavariabilidad obser­vada en los datos de residencia asistida es provocada por las limitaciones de laEESRI en cuanto a los cambios de definición y seguimiento estricto de lasdefiniciones a la hora de su cumplimentación.

Por último, otro aspecto que enlaza con los anteriores es la ocupación ogrado de aprovechamiento de! recurso (Cuadro V). Teóricamente, una ocupa­ción óptima se situaría en torno al 850/0 lo que permitiría en caso de necesidadasumir y atender demandas puntuales o excepcionales. Los datos muestran queen obstetricia-ginecología y pediatría, a pesar de la reducción de camas, e! índicede ocupación se sitúa en nivelesmuy bajos respecto al óptimo (en 1992, 71,21 %y 60,30% respectivamente). Los servicios de larga estancia y residencia asistida,por el contrario, se sitúan por encima del 900/0 en su nivel de ocupación.

5. Discusión

La EESRI, como todas las estadísticas, tiene ciertas limitaciones que es con­veniente resaltar en términos generales. Aunque su cumplimentación es deobligada realización para todos los centros hospitalarios, independientemen­te de la entidad u organismo propietario o gestor, la calidad de su cumplí­mentación y criterios utilizados pueden ser ligeramente diferentes lo que obligaa un proceso de validación telefónica de la coherencia de los datos declarados,realizado por el Servei dlnfórmació i Estndis. Así mismo, existen dificultadespara disponer de los datos totalmente desagregados debido a la heterogenei­dad de los centros.

Por su parte, la red hospitalaria catalana tiene unas características específi­cas que reflejan la evolución de los hospitales hacia la especialización en la aten­ción de agudos, por un lado, y la atención socio-sanitaria y de crónicos, porotro. En 1986 se llevó a cabo e! Pla de Reordenació Hospitalaria (PRH) quetenía como objetivo fundamental reordenar la Xarxa Hospitalaria d'UtilizacióPública (XHUP). Esta reordenación pretendía tender a una estructuración endos ramas (una para agudos y otra para crónicos) mediante una intervencióndirecta en los hospitales de la XHUP, que asumían la atención de agudos, enespera de poder incidir en los que no consiguieron la acreditación para perte­necer a la XHUP. La consecuencia de esta intervención ha sido que, los que

no consiguieron la acreditación, tuvieron que cerrar o variaron su oferta diri­giéndola a la atención de crónicos. De esta forma, se ha producido una espe­cialización de los centros hospitalarios de Cataluña en e! periodo de 1987-92;mientras los centros pertenecientes a la-XHUP se ocupan, principalmente, dela atención de agudos, los centros que quedaron fuera de la XHUP se han espe­cializado en la atención de crónicos donde la cronificación de los enfermos escada vez mayor. Esta especialización está provocando la desaparición de loscentros mixtos (Guriérrez Matey, ].A., 1994).

En cuanto al futuro, las mayores influencias de la población se deberán a lasvariaciones en la estructura por edades. Las proyecciones de población (Serveidlnfórmació i Estudis, 1994, págs. 177-182) muestran un constante envejeci­miento de la población, tanto en términos absolutos como en su representaciónrelativa dentro del conjunto de población por los cambios en la base de la pirá­mide. Este segundo aspecto es consecuencia del mantenimiento del nivel denacimientos (Servei dlnfórmació i Estudis, 1994, págs. 155-157), ya que a pesarde la hipótesis extendida de que e! ISF aumentará en los próximos años, e!número de nacimientos en el futuro estará, en gran medida, determinado porla reducción de los efectivos de mujeres en edades de tener hijos.

Esta situación presenta un panorama en elcual los servicioshospitalarios depediatría y obstetricia se harán menos necesarios primando la atención socio­sanitaria tanto de internamiento como de servicios alternativos a éste (PADES­atención domiciliaria de soporre a la atención primaria) o intermedios (hospitalde día socio-sanitario) como fórmulas de adaptación a la diversidad de nece­sidades existentes.

Finalmente, mencionar la importancia que dentro de los mayores de 65años tendrá la llamada «cuarta edad" (los más adultos dentto de este grupo), asícomo la feminización de la vejez consecuencia de su mayor esperanza de viday de la sobremortalidad masculina.

6. Conclnsiones

El estudio de las poblaciones y de su evolución se presenta como un elemen­to básico a la hora de comprender la utilización de los servicios hospitalarios.Sin la descripción y e! conocimiento de la situación actual y de las perspecti­vas de futuro no es factible realizar investigaciones que permitan la reordena­ción de! sector hospitalario.

Una adecuación de los diversos servicios hospitalarios a las necesidades ya las características específicas de los grupos poblacionales (evitando que unadeterminada oferta no genere una demanda artificial) permitiría mejorar lacalidad de la atención y redundaría en un menor coste de ésta.

Bibliografía

ARACIL, E. (1993). «Análisis demográfico en la planificación de recursos». IVjol'tllUhsde la Población Española. La Laguna:AGE, p. 427-437.

294 Actas V Congreso Población Española José Ángel Guciérrez Merey, Maire Puig; Gloria Pérez Actas V Congreso Población Española 295-311

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Análisis geodemográfico y planificaciónde recursos sanitarios en Navarra

Dolores López HernándezInstituto de Ciencias para la Pamilia.: Universidad de Navarra

Sumario

1. Introducción 3. Recursos sanitarios y población anciana

2. El envejecimiento de la población Bibliografía

1. Introducción

Navarra, al igual que el resto de las regiones españolas, ha experimentado en elúltimo siglo y a lo largo y ancho de su geografía un proceso de envejecimien­to de su población. En los últimos 25 años este proceso se ha acentuado con­siderablemente, ocasionando la necesidad de una transformación en laorganización social-sanitaria para amoldarse al aumento numérico de las per­sonas mayores.

El análisis demográfico quiere poner el marco para un estudio de los recur­sos socio-sanitarios y la adecuación de estos a la población de las zonas elegi­das (Zonas Básicas de Salud). Aunque esta investigación se enmarca en unestudio global del estado de la población anciana en Navarra, esta comunica­ción se va a centrar en el sistema sanitario. Sin embargo, hay que precisar laimportancia y necesidad de tener presente el sistema de apoyo social, ya queen estas edades, más que en ningún otro grupo, la complememariedad de losdos servicios es imprescindible para una atención integral al anciano.

2. El envejecimiento de la población

2.1. Marco zonaly temporal

Hemos utilizado en esta investigación la zonificación sanitaria - Zonas Básicasde Salud (ZBS)- por varios motivos. En primer lugar es la división que mejorse acomoda al objetivos de estudiar la adecuación de la población anciana conlos recursos sociales y sanitarios disponibles en Navarra. Los servicios de saludse articulan en torno a la zonificación sanitaria y los servicios sociales se estruc­turan en mancomunidades de servicios sociales. Hemos elegido las zonas sani­taria por estar más articulada y estudiada.

294 Actas V Congreso Población Española José Ángel Guciérrez Merey, Maire Puig; Gloria Pérez Actas V Congreso Población Española 295-311

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Análisis geodemográfico y planificaciónde recursos sanitarios en Navarra

Dolores López HernándezInstituto de Ciencias para la Pamilia.: Universidad de Navarra

Sumario

1. Introducción 3. Recursos sanitarios y población anciana

2. El envejecimiento de la población Bibliografía

1. Introducción

Navarra, al igual que el resto de las regiones españolas, ha experimentado en elúltimo siglo y a lo largo y ancho de su geografía un proceso de envejecimien­to de su población. En los últimos 25 años este proceso se ha acentuado con­siderablemente, ocasionando la necesidad de una transformación en laorganización social-sanitaria para amoldarse al aumento numérico de las per­sonas mayores.

El análisis demográfico quiere poner el marco para un estudio de los recur­sos socio-sanitarios y la adecuación de estos a la población de las zonas elegi­das (Zonas Básicas de Salud). Aunque esta investigación se enmarca en unestudio global del estado de la población anciana en Navarra, esta comunica­ción se va a centrar en el sistema sanitario. Sin embargo, hay que precisar laimportancia y necesidad de tener presente el sistema de apoyo social, ya queen estas edades, más que en ningún otro grupo, la complememariedad de losdos servicios es imprescindible para una atención integral al anciano.

2. El envejecimiento de la población

2.1. Marco zonaly temporal

Hemos utilizado en esta investigación la zonificación sanitaria - Zonas Básicasde Salud (ZBS)- por varios motivos. En primer lugar es la división que mejorse acomoda al objetivos de estudiar la adecuación de la población anciana conlos recursos sociales y sanitarios disponibles en Navarra. Los servicios de saludse articulan en torno a la zonificación sanitaria y los servicios sociales se estruc­turan en mancomunidades de servicios sociales. Hemos elegido las zonas sani­taria por estar más articulada y estudiada.

296 Actas V Congreso PoblaciónEspañola Dolores López HernándezAnálisis geodemográfico y planficación de recursos Actas V Congreso Poblaci6n Española 297

En segundo lugar la división sanitaria nos permite tener un conocimien­to muy detallado de las distintas zonas navarras, ya que es una división inter­media entre la división municipal, demasiada compartimentado en elespacioy las zonas geográficas Floristán o Navarra 2000 (7 zonas) o las históricasMerindades. Navarra forma una única región sanitaria que está dividida en 3áreas de salud y éstas a su vez están subdivididas en 53 zonas básicas de salud.

En tercer lugar la necesidad de adaptarnos a la estructura de la informa­ción a la que tenemos acceso.

En ultimo lugar, un criterio de operatividad ya que esta zonificación es elmarco de actuación de los servicios destinados a los mayores en Navarra.

La referencia temporal del trabajo es 1991 para los datos de población y1994 para los de servicios sanitarios.

2.2 Estructura de lapoblación

El e~vejecimiento de una población se manifiesta por el incremento del pesorelativo de los mayores de 65 años en esta población, hecho evidente en Navarra,donde los ancianos han pasado de suponer un 11% de la población total en1975, a 12 % en 1981, 13,4 % en 1985 y 15,4 % en 1991. Si bajamos a unaescala geográfica más concreta (ZBS) encontramos un panorama variado y hete­rogéneo si bien en él se pueden perfilan similaridades zonales. Las zonas conlos índices de envejecimiento más altos se corresponden con elPirineo Oriental,mientras que las tasas más bajas corresponden al área metropolitana de Pamplona.

Este envejecimiento es debido fundamentalmente al descenso de la natali­dad (1991 el índice sintético de fecundidad en Navarra era de 1,3 hijos pormujer) yal incremento de la esperanza de vida (1986 Navarra, 75,3 años loshombres y 80,4 las mujeres), aunque en muchas zonas de Navarra la emigraciónha acentuado el fenómeno. Por ejemplo, en las regiones del Pirineo Oriental laemigración eminentemente femenina a la ciudad explica tanto el nivel de enve­jecimiento de la zona como la peculiaridad de tener la mayor tasa de masculini­dad entre los ancianos de todas Navarra.Nuestro objetivo en esta comunicaciónno es presentar un estudio pormenorizado de los grados de envejecimiento delas comarcas de Navarra y sus causas, sino plasmar la dinámica poblacional enla que se enmarca la demanda de servicios de la población anciana.

3. Recursos sanitarios y población anciana

3.1. Interés del tema

Es interesante conocer la relación entre población y los recursos sanitarios fun­damentalmente por cuatro razones:

Primera: El cambio en la estructura por edad y sexo de la poblaciónEl aumento del número relativo de ancianos que acabamos de ver ha cam­

biado, lógicamente, la organización del sistema sanitario. No sólo por la dis-

minución de las necesidades pediátricas debido al descenso de la natalidadsino también por el incremento del número de usuarios en edades con mayo;posibilidad de necesitar atención sanitaria.

Para hacer un estudio de las necesidades socio-sanitarias es necesario rea­lizar un análisis no tanto de los porcentajes como de los números absolutos dela población mayor de 65 años, cifra que ha aumentado en los últimas décadasy se a acentuado especialmente el incremento en los grupos de más de 80 años.Esto datos, población anciana jJor edad y sexo, es imprescindible para enten­der, ate~der y valorar las necesidades de este colectivo, ya que nos marca lasproporciones reales de los sujetos potencialmente demandantes.

Segunda: Pautas de morbilidad en la población mayor de 64 añosEn la población mayor de 64 años encontramos una correlaciónsignificativa

entre edadim~rbilidad',sobretodo en las edades más avanzadas (80 años y más).Los avances técnico-médicos, han hecho posible que en 1986 las mujeres ruvie­ra en Na,:arra una esperanza de vida de 80,4 años y los hombres de 75,3 años.Pero, SI bien es CIerto que se está posponiendo la hora de la muerte, como vere­mo~ a continuación, también es cierto que esta prolongación generalizada delaVIdava acompañada de una mayor incidencia de enfermedades entre las per­sonas de edad avar;zada. La frontera entre la enfermedad y las patologías propiasde la edad es una línea dificil de marcar, factor que no nos puede llevar a la ideaerrónea de identificar persona mayor de 65 años con persona enferma. Lahete­rogeneidad en los estados de salud de los mayores de 65 años esuna realidad, peron~ hay que olvidar que con el incremento de años, se produce a la par, en tér­mrnos generales, un empeoramiento del estado de salud.

Esta correlación edadimorbilidad se pone de manifiesto al analizar datossobre estados de salud e incapacidades (ver cuadro I). En 1986 el 35% de lapoblación n,avarra entre65 y 69 años afirma tener algún tipo de incapacidad,la proporción aumenta con la edad, llegando en la población de más de 85años a ser de más del 83%.

Debido ~ las características propias de la morbilidad en personas mayores(poliparologfas, tendencia a la cronicidad, fuerte correlación entre necesida­des sociales y sanitaria) es necesario una planificación coordinada de los ser­vicios sociales y sanitarios.

Cuadro 1. Proporción de la poblacióncon incapacidades en relación al totalde la población en cada grupo de edad, 1986

65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más

España 40,16% 53,45% 63,45% 75,52% 83,49%

Navarra 34,70% 59,38% 62,30% 74,30% 83,36%

Fu~nte: elaboración propia con datos de la Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y minus­valías, I.N.E., 1987.

298 Aetas V Congreso PoblaciónEspañola Dolores López Hernández Análisis geodemográfico y planficacién de recursos Actas V Congreso PoblaciónEspañola 299

Tercera: Cambios en la distribución de la mortalidad por edadesOtro factor que explica e! aumento de la edad media de los usuarios de!

sector sanitario es e! cambio en e! patrón de mortalidad por edad. Como aca­bamos de señalar, la mortalidad se ha ido concentrando, en e! último siglo, enlas edades más avanzadas (ver cuadro I1). Si analizamos e! reparto de las defun­ciones entre los grupos de edad de la población (Movimiento Natural de laPoblación) en Navarra a finales de! siglo XVIII y durante e! presente siglo, des­cubrimos un cambio muy significativo: de un reparto de la mortalidad entre losdistintos grupos de edad de la población se ha pasado paulatina e ininte­rrumpidamente a una reducción de la proporción de defunciones en las eda­des jóvenes y maduras y un aumento importantísimo en las edades superiores.En 1858 de! total de las defunciones, e! 15% tenían 66 años o más; un siglo mástarde -1958-la población difunta mayor de 64 años suponía e! 57% de!total de las defunciones. El incremento en estos 100 años fue de 42 puntos.Si ahora tomamos los datos de 1989 (79% de los difuntos fueron mayores de64 años) vemos que en 30 años la transformación se ha acentuado, entre 1958y 1989 e! incremento ha sido de 22 puntos.

El mismo punto de vista aplicado a la población teniendo en cuenta lasvariables sexo y edad (cohortes con más de 64 años), acentúa la imagen de!cambio de modelo de la mortalidad diferencial en nuestra sociedad, a la vezque ilustra la diferencia de esperanza de vida entre mujeres y hombres. La evo­lución de! modelo dentro de la población femenina -gran protagonista de laancianidad- es más precozy acentuada: en 1863 e! 15 % de las mujeres murie­ron con más de 65 años, en 1958 e! 63% y en 1989 e! 86%. idéntico fenó­meno aparece al estudiar la población mayor de 84 años: en 1858 no llegabana un 1% las personas que murieron con más de 86 años, en 1958 ya suponí­an (» de 84 años) e! 10% de los difuntos y en 1989 la proporción aumentahasta un 24%.

Este cambio de modelo de la mortalidad diferencial por edad y sexo es unade las imágenes que mejor ilustra la concentración en las edades más avanza­das de los estados terminales demandantes de servicios. De igual modo, ponede manifiesto la importante diferencia entre sexos, evidencia una vez más lafeminización en e! mundo de los ancianos. Podemos decir que las mujeresancianas son las usuarias por excelencia de nuestro sistema sanitario.

Cuarta: Los ancianos, grandes usuarios del sistema sanitario.Como consecuencia del aumento del número de ancianos, de su especial

morbilidad y de! retraso de la mortalidad, entre otros factores, los mayores sehan convertido en los grandes consumidores del sistema sanitario.

El consumo de medicamentos es un buen indicador ya que nos da unaimagen, aunque esta no sea perfecta, de! peso de los pensionistas. Hay queprecisar que los datos a los que hemos tenido acceso (Facilitados por e! Gbno.de Navarra, Dto, de Salud), Navarra 1994, hacen referencia a las recetas rojaso de pensionistas y este grupo no es análogo al de la población mayor de 65años, pero elvalor es aproximado y nos permite hacernos una idea de la exten-

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300 Actas V Congreso Población Española Dolores López Hernández Análisis geodemográfico y planficacién de recursos ActasV Congreso Población Española 301

sión de uso. En Navarra el6So/0 de las recetasprescritasson para pensionistas,cifra cuya heterogeneidad en la geografía navarra coincide a grosso modo conlos distintos grados de envejecimiento. En las ZBS donde el peso de los ancia­nos es alto se da la correlación con un alta proporción de recetas de pensio­nistas. Andn-Amescoa, Elizondo, y la Ulzama (78%) con tasas deenvejecimiento superiores al 20%, y Barañaín (47%) y Villava (57%) con tasasde envejecimiento inferiores al 100/0 sirven como ejemplo.

3.2. Población ancianay recursos sanitarios

Equipos de Atención Primaria:Vamos a centrarnos en el análisis de los Equipos de Atención Primaria de Salud(EAP), cuya demarcación territorial es la Zona Básica de Salud (ZBS). El per­sonal del equipo puede esta constituido por las figuras de médico pediatra,médico general, ATS, Trabajador Social, farmacéutico y Veterinario. En todaslas ZBS de Navarra encontramos médico general y ATS. En el 28% de laszonas (15) no hay médico pediatra, circunstancia que no influye en la aten­ción a los ancianos, pero al coincidir la mayoría de estas zonas con las regionesmás envejecidas (Andn-Amézcoa, Isaba, Burguete, Salazar), señala la correla­ción de las necesidades sanitarias-estructura edad de la población; menos niños,menor necesidad de médicos pediatras, en otros casos la falta de pediatra sedebe a que no se ha terminado de configurar el personal del EAP al ser unCentro de Salud relativamente nuevo; es decir, en un EAP puede que no senecesiteel pediatra o puede que todavía no se haya planificado su presencia, aun­que se dé una demanda de atención pediátrica. El número de las ATS coinci­de en casi toda las zonas con el número de médicos. La figura de la trabajadorasocial no está generalizada, pero sí la encontramos en la mirad de las ZBS (26).En relación a las funciones que desempeña en el EAP hay que destacar quedentro de la coordinación en la gestión de los recursos sanitarios y sociales,esencial a la hora de una planificación integral de la asistencia a ancianos, debejugar un papel destacado.

Relación médicoslpoblación:El índice calculado para estudiar la relación entre personal médico y pobla­ción ha sido el número de personas que hay por cada médico en la zona (ZBS).Las variables de población que hemos decidido considerar son por un lado lapoblación total de la zona y por otro la población mayor de 65 años agrupan­do esta en población de más de 65 años, más de 75 años y más de 80 años (vercuadro III). Asimismo, hemos aplicado la misma división, pero considerandola variable sexo, de gran interés por el peso de las mujeres en la vejez. Es decir,que hemos calculado el índice con 12 variables poblacionales.

l. Población total por médico2. Población mayor de 65 años por médico3. Población mayor de 75 años por médico

4. Población mayor de 80 años por médico5. Población femenina por médico6. Población mayor de 65 años por médico (mujeres)7. Población mayor de 75 años por médico (mujeres)8. Población mayor de 80 años por médico (mujeres)9. Población masculina por médico10. Población mayor de 65 años por médico (hombres)11. Población mayor de 75 años por médico (hombres)12. Población mayor de 80 años por médico (hombres)

El objetivo al aplicar estos indicadores es en primer lugar, conocer si losancianos tienen facilidad de accesoa la consulra del médico, si la correlaciónconla población total se comporta del mismo modo que la resultante de analizarsólo al grupo de mayores de 65 años; y en segundo lugar valorar los niveles deadscripción de población por médico en las ZBS y sus posibles repercusionesyen tercer lugar ver si hay una correlación entra alta tasa de envejecimiento yalta rasa de población por médico.

Hemos seleccionado la figura del médico por ser a la que tienen que acu­dir direcramente en caso de enfermedad. La facilidad de acceso la podemosmedir por el número de personas que tiene cada médico, aunque hay que sercautelosos ya que hay otros factores que pueden incidir como la distancia, laaccesibilidad al médico ...

Si examinamos el índice con población total de referencia, lo primero quedestaca es el comportamiento heterogéneo. El recorrido es alto e todas los índi­ces. Tomando el ejemplo de la población total por médico, los valores míni­mos corresponden a las zonas menos pobladas de Navarra que coinciden conel Pirineo Oriental (Isaba 552 personas/médico, Salazar 642, Burguere 693)y los valores más altos corresponden a barrios de Pamplona (Azpilagaña 3497,II Ensanche 3286, Milagtosa 2917). Como podemos ver la diferencia máxi­ma es de casi 3000 personas (2945).

Si, en vez de trabajar con toda la población acotamos el campo a los> de64 años encontramos una mayor homogeneidad que en el anterior, de la quese desmarcan siempre el II Ensanche de Pamplona, zona que posee los nive­les más altos y cuya distancia al posterior es significativa (311 personas más).La explicación en este caso radica en el alto grado de envejecimiento de lapoblación (23,7% de sus habitantes son> de 64 años) ya la par concentra ensu territorio a un gran número de personas, 4670 años, que suponen el 17,40/0del total de la población anciana de Pamplona. Las ZBS con niveles bajos depoblación/médico presentan dos tipologías marcadamente diferentes: unos tie­nen con índice de envejecimiento alto, pero poca población en la zona(Burguete, Salazar, Isaba, Ultzarna) y otros con mucha población en la zona,perotasas de envejecimiento muy bajas (Barañaín, Villava, Berriozar, Noaín,Ermitagaña. ..).

Es interesante estudiar si hay homogeueidad entre tasas altas y bajas en lasdos referencias de población (Población total y > 64 años). Se da una gran

302 Actas V Congreso Población Española Dolores López Hernández Análisis geodemogréfico y planficación de recursos Actas V Congreso Población Española 303

homogeneidad en las ZBS entre los indicadores referentes a la población mayorde 64 años (>64, >74 y >79). La variación se da al compararlos con los indi­cadores relacionados con la población total; por ejemplo la ZBS de Zizur apa­rece en los indicadores totales dentro del grupo de los valores más elevados,mientras que en los indicadores >64 está en el grupo de los más bajos, lo mismosucede con Barañaín, Burlada, Villava ...). Es decir, las ZBS que presenta unaestructura de la población joven (área metropolitana de Pamplona) y a la vezson poblaciones numerosas los índices difieren en tanto en cuanto hagan refe­rencia a la población total o a la población anciana.

Como conclusión general tras examinar los resultados podemos afirmarque el índice aumenta en relaciórrdirecra con elnúmero total de habitantes, esdecir, las poblaciones con más habitantes tienen indices mayores de pobla­ción/médico yen segundo lugar el indice puede verse aumentado o dismi­nuido por el indice de envejecimiento, pero éste último juega un papelsecundario, acentúa las diferencias.

No hay, por lo tanto, una correlación directa entre altos niveles de enveje­cimiento y altos niveles de población/médico. Los niveles altos de envejeci­miento, salvo excepciones como las zonas más antigua de la ciudad, losencontramos en zonas en las que viven una parte pequeña de la poblaciónnavarra; al haber poca población, la proporción de personas por médico des­ciende. Isaba, por ejemplo, es un municipio del Pirineo Oriental con una tasamuy alta de envejecimiento, de cada cien habitantes 29 son mayores de 65años, sin embargo, al tener una población muy pequeña (551), que suponemás que el 0,1% de la población navarra, el número de habitantes por médi­co es la más baja de toda Navarra. En contraposición la mitad de la poblaciónde Navarra (49,6%) se concentra en el área metropolitana de Pamplona y enestazona, con un índice de envejecimiento bajo en relaciónal resto de las zonasde Navarra (12,3%), se localizan 40 de cada 100 ancianos de la comunidad.Es decir, el problema de la adecuación entre personal médico y población nose corresponde con niveles altos de envejecimiento poblacional, sino con lasZBS que concentren en números absolutos a mayor número de personas. SIjunto con un número alto de habitantes, se dan altas tasas de envejecimiento,el indicador población mayor 64 años/médico se acentúa, fenómeno que vernosen el Casco Viejo y sobre todo en el II Ensanche de Pamplona.

Resumiendo podemos concluir que la importancia numérica, tanto depoblación total como de población anciana, va a ser el factor que mayor impor­tancia tenga a la hora de aumentar el número de personas por médico en lasZBS. El índice de envejecimiento va a actuar como agente agudizador de larelación, pero no se da como primer factor la correlación alto grado de enve­jecimiento de la población/ alto indice población/ médico. La necesidad demédicos se da en la ciudad que es donde se aglutina mayor proporción depoblación en Navarra.

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304 Actas V Congreso Población Española Dolores López Heméndez Análisis geodemográfico y planficacíon de recursos ACtas V Congreso Población Española 305¡

Cuadro Ill. Población por médico

1 CUARTIL 7'r1 2 3 4 5 6

97,5 ERMITAGAÑA 37,0 ERMITAGAÑA>:.------

18,0 ERMITAGAÑA 55,2 ERMITAGAÑA552,0 ISABA 252,7 ISABA642,0 SALAZAR 146,7 NOAIN 57,8 NOAIN 31,8 NOAIN 291,7 SALAZAR 79,2 NOAIN693,0 BURGUETE 155,2 SAN JORGE 63,7 SAN JORGE 34,8 SAN JORGE 321,3 BURGUETE 84,3 ISABA882,0 VILLATUERTA 156,3 BERRIOZAR 66,0 BERRIOZAR 35,3 CIZUR 428,8 VILLATUERTA 85,5 BERRIOZAR899,8 ANCIN-AMESCOA 157,7 BARAÑAIN 68,7 LEIZA 36,7 BARAÑAIN 431,0 ANCIN-AMESCOA 89,0 BURGUETE991,3 LOS ARCOS 162,3 ISABA 72,3 BARAÑAIN 37,5 BERRIOZAR 484,0 LOS ARCOS 89,7 LEIZA1061,3 ULTZAMA 170,3 BURGUETE 73,8 HUARTE 37,8 HUARTE 486,3 ULTZAMA 90,0 SAN JORGE1176,4 PUENTE LA REINA 172,7 LEIZA 74,8 BURGUETE 38,3 ITURRAMA 561,0 PUENTE LA REINA 92,0 SALAZAR1181,7 AOIZ 181,3 ORCOYEN 75,0 ISABA 38,7 LEIZA 570,0 AOIZ 92,3 ORCOYEN1226,3 ORCOYEN 181,3 SALAZAR 76,2 ITURRAMA 39,8 BURGUETE 587,3 ORCOYEN 101,5 BARAÑA1N1256,2 OLITE 185,2 ITURRAMA 76,8 CIZUR 41,0 ISABA 604,5 SANTESTEBAN 103,0 HUARTE1290,8 SANTESTEBAN 188,0 VILLATUERTA 80,3 SALAZAR 41,7 ORCOYEN 621,7 OLITE 103,0 VILLATUERTA1291,5 HUARTE 190,3 HUARTE 80,6 VILLATUERTA 42,3 SALAZAR 636,5 HUARTE 106,7 ITURRAMA1312,3 VIANA 197,8 CIZUR 82,7 ORCOYEN 42,5 ROCHAPEA 646,0 VIANA 114,3 SANTESTEBAN1385,2 LESAKA 206,7 LESAKA 82,8 ECHARRI-ARANAZ 43,0 VILLATUERTA 647,2 IRURZUN 116,2 LESAKA1393,2 NOAIN 211,8 SANTESTEBAN 84,2 LESAKA 43,5 VILLAVA 665,3 LESAKA 118,8 IRURZUN1397,2 IRURZUN 212,3 VILLAVA 84,5 ROCHAPEA 43,8 ECHARRI-ARANAZ 682,5 NOAIN 119,0 ULTZAMA1422,0 SANGÜESA 218,7 BURLADA 84,8 VILLAVA 44,3 LESAKA 691,1 SANGÜESA 122,5 VILLAVA1429,5 ALLO 221,5 ECHARRI-ARANAZ 90,6 BURLADA 46,3 BURLADA 695,3 ALLO 122,8 CIZUR1440,7 ELIZONDO 225,3 ULTZAMA 94,2 IRURZUN 48,4 ALSASUA 700,7 LEIZA 123,0 ECHARRI-ARANAZ

96,4 ALSASUA 49,0 VIANA 715,5 ELIZONDO 127,0 BURLADA

2CUARTIL1 2 3 4 5 6

1498,0 LEIZA 227,9 ROCHAPEA 96,7 VIANA 49,8 SANTESTEBAN 716,0 ECHARRI-ARANAZ 128,7 AOIZ1511,3 ECHARRI-ARANAZ 230,4 IRURZUN 97,0 PUENTE LA REINA 51,6 IRURZUN 801,3 VALTIERRA 131,2 ANCIN-AMESCOA1585,1 VALTIERRA 235,2 ANCIN-AMESCOA 97,8 SANTESTEBAN 53,9 TUDELA ESTE 817,7 ERMITAGAÑA 132,0 PUENTE LA REINA1619,8 CASCANTE 237,6 PUENTE LA REINA 105,7 AOIZ 54,4 PUENTE LA REINA 822,7 CASCANTE 133,8 ROCHAPEA1624,8 ERMITAGAÑA 239,3 AOIZ 108,3 CHANTREA 57,0 AOIZ 825,3 CARCASTILLO 136,0 VIANA1682,3 CARCASTILLO 239,3 VIANA 109,2 ANCIN-AMESCOA 57,0 CORELLA 848,0 ARTAJONA 141,4 ALSASUA1684,1 SAN ADRIAN 248,2 ALSASUA 112,0 SANADRIAN 58,2 CHANTREA 852,3 SAN ADRIAN 146,3 LOSARCOS1730,6 BUÑUEL 275,7 LOS ARCOS 112,7 ULTZAMA 58,3 SAN ADRIAN 855,6 BUÑUEL 158,5 OUTE1746,0 ARTAJONA 278,5 CHANTREA 114,6 BUÑUEL 60,0 LOS ARCOS 860,8 BERRIOZAR 159,4 CHANTREA1769,0 BERRIOZAR 280,5 OUTE 115,7 LOS ARCOS 60,2 ANCIN-AMESCOA 868,2 ALSASUA 161,6 BUÑUEL1772,4 ALSASUA 291,1 SAN ADRIAN 118,9 TUDELAESTE 61,1 BUÑUEL 896,0 CORELLA 165,4 SAN ADRIAN1790,2 CORELLA 292,2 ELIZONDO 120,6 CORELLA 64,2 OLITE 905,0 CINTRUENIGO 172,7 EUZONDO1797,3 CINTRUENIGO 297,7 BUÑUEL 121,0 OUTE 65,7 ULTZAMA 909,5 SAN JORGE 177,4 SANGÜESA1809,0 CHANTREA 317,6 CORELLA 68,2 CASCANTE 178,4 CORELLA

306 Actas V Congreso Población Española Dolores López Hernández Análisis geodemogréfico y planficación de recursos Actas V Congreso Población Española 307

Cuadro III (continuación). Población por médico

1 CUARTIL8-

7 8 9 10 11 12

ERMITAGAÑA 10,3 ERMITAGAÑA 299,3 ISABA ~ 42,3 ERMITAGAÑA 14,0 ERMITAGAÑA 7,7 ERMITAGAÑA23,034,8 NOAlN 18,5 BURGUETE 350,3 SALAZAR 56,2 BARAÑAlN 23,0 NOAlN 9,0 C1ZUR

37,5 BERRIOZAR 19,5 NOAlN 371,8 BURGUETE 65,2 SAN JORGE 23,2 BARAÑAlN 12,3 NOAlN

39,0 LE1ZA 21,7 SALAZAR 453,2 VILLATUERTA 67,5 NOAlN 24,3 CIZUR 12,3 SAN JORGE

39,0 SAN JORGE 22,0 ORCOYEN 468,8 ANCIN-AMESCOA 70,8 BERRIOZAR 24,7 SAN JORGE 13,3 BARAÑAIN

40,5 BURGUETE 22,3 LE1ZA 507,3 LOS ARCOS 75,0 CIZUR 285 BERRIOZAR 13,6 lTURRAMA

42,7 ISABA 22,5 SAN JORGE 575,0 ULTZAMA 78,0 ISABA 29,7 LElZA 14,0 HUARTE

42,7 SALAZAR 23,3 BERRIOZAR 611,7 AOIZ 78,5 ITURRAMA 30,8 ROCHAPEA 14,3 BERRIOZAR42,8 HUARTE 23,3 BARAÑAlN 615,4 PUENTE LA REINA 81,3 BURGUETE 31,0 HUARTE 15,8 ALSASUA

44,7 ORCOYEN 23,8 HUARTE 634,5 OLITE 83,0 LElZA 3I,l lTURRAMA 15,9 ROCHAPEA45,1 ITURRAMA 24,0 ECHARRl-ARANAZ 639,0 ORCOYEN 85,0 VILLATUERTA 32,0 VILLATUERTA 16,0 ISABA

47,3 ECHARRl-ARANAZ 24,7 ITURRAMA 655,0 HUARTE 87,3 HUARTE 32,3 ISABA 16,3 BURLADA48,6 VILLATUERTA 25,0 ISABA 666,3 VIANA 89,0 ORCOYEN 34,0 VILLAVA 16,3 LElZA49,2 BARAÑAIN 25,4 VILLATUERTA 686,3 SANTESTEBAN 89,3 SALAZAR 34,2 ALSASUA 17,0 VILLAVA49,8 LESAKA 26,3 ClZUR 710,7 NOAIN 89,8 VILLAVA 34,3 BURGUETE 17,6 VILLATUERTA

50,8 VILLAVA 26,3 LESAKA 719,8 LESAKA 90,5 LESAKA 34,3 LESAKA 17,7 AOIZ

51,2 IRURZUN 26,5 VILLAVA 725,2 ELIZONDO 91,7 BURLADA 34,6 BURLADA 17,7 TUDELA ESTE52,5 CIZUR 26,6 ROCHAPEA 730,9 SANGÜESA 94,1 ROCHAPEA 35,3 VIANA 18,0 LESAKA

53,7 ROCHAPEA 29,2 IRURZUN 734,3 ALLO 97,5 SANTESTEBAN 35,5 ECHARRl-ARANAZ 19,0 SANTESTEBAN

55,8 SANTESTEBAN 30,0 BURLADA 750,2 IRURZUN 98,5 ECHARRl-ARANAZ 37,7 SALAZAR 19,0 VIANA

56,0 BURLADA 30,0 VIANA

\2CUARTIL7 8 9 I 10 11 I2

57,0 PUENTE LA REINA 30,8 SANTESTEBAN 783,9 VALTIERRA 103,3 VIANA 38,0 ORCOYEN 19,7 ORCOYEN61,3 VIANA 32,6 ALSASUA 795,3 ECHARRl-ARANAZ 104,0 ANCIN-AMESCOA 38,3 AOIZ 19,8 ECHARRl-ARANAZ62,2 ALSASUA 33,4 PUENTE LA REINA 797,2 CASCANTE 105,6 PUENTE LA REINA 40,0 PUENTE LA REINA 20,7 SALAZAR65,6 ANCIN-AMESCOA 35,2 CORELLA 797,3 LElZA 106,3 ULTZAMA 40,8 CHANTREA 21,0 PUENTE LA REINA66,3 ULTZAMA 35,3 LOS ARCOS 807,2 ERMITAGAÑA 106,8 ALSASUA 42,0 SANTESTEBAN 21,3 BURGUETE

67,3 AOIZ 35,7 SAN ADRlAN 831,9 SANADRlAN 110,7 AOIZ 43,0 lRURZUN 21,3 ELIZONDO

67,4 CHANTREA 36,I TUDELA ESTE 857,0 CARCASTILLO 111,6 IRURZUN 43,6 ANCIN-AMESCOA 21,8 CHANTREA

67,4 SANADRlAN 36,4 CHANTREA 873,8 CASCO-VIEJO 119,1 CHANTREA 44,6 SAN ADRlAN 21,8 CüRELLA68,0 LOS ARCOS 37,2 ANCIN-AMESCOA 875,0 BUÑUEL 119's ELIZONDO 46,3 BUÑUEL 22,0 ULTZAMA68,3 BUÑUEL 38,3 BUÑUEL 892,3 CINTRUENIGO 122,0 OLITE 46,3 TUDELA ESTE 22,4 IRURZUN

71,7 OLITE 39,3 AOIZ 894,2 CORELLA 125,7 SAN ADRlAN 46,3 ULTZAMA 22,6 SANADRlAN72,6 TUDELAESTE 39,7 OLITE 895,6 TUDELA 129,3 LOS ARCOS 46,8 CORELLA 22,9 BUÑUEL

73,8 CORELLA 42,0 CARCASTILLO 898,0 ARTAJONA i 132,7 TAFALLA 47,7 LOSARCOS 23,0 ANCIN-AMESCOA

79,5 ALLO 42,5 ALLO 1-

'[

308 ActasV Congreso Población Española Dolores López Hernández

'1I

Análisis geodemográfico y planficación de recursos Acras V Congreso Población Española 309

Cuadro III (continuación). Población por médico'-;------

3 CUARTILI 2 3 4 5 6..~

1839,8 SAN JORGE 317,7 CASCANTE 132,3 CASCANTE 68,3 CARCAST1LLO 910,1 CHANTREA 179,3 TUDELAESTE1849,4 TUDELA 321,0 TUDELA ESTE 133,6 VALTIERRA

,

69,1 VALTIERRA 912,3 LODOSA 182,8 CASCANTE323,3 SANGÜESA 138,5 ALLO

··i

70,8 ELIZONDO 953,8 TUDELA 186,3 ALLO1854,3 LODOSA I

1896,8 PERALTA 325,5 TAFALLA 138,5 ELIZONDO 74,0 TUDELA 962,0 PERALTA 192,8 TAFALLA1929,8 CASCO-VIEJO 346,7 VALTIERRA 140,7 SANGÜESA 74,8 ALLO 975,2 TAFALLA 198,7 VALTIERRA1937,7 TAFALLA 352,0 ALLO 141,3 CARCASTILLO 75,4 SAN JUAN NUEVO 1056,0 CASCO-VIEJO 202,2 PERALTA2167,7 BURLADA 352,0 TUDELA 143,0 TUDELA 77,8 TAFALLA 1067,8 VILLAVA 206,3 ARTAJONA2175,0 VILLAVA 356,5 PERALTA 144,2 TAFALLA 78,7 ARTAJONA 1087,6 BURLADA 207,3 CARCASTILLO2208,8 ROCHAPEA 359,7 ESTELLA 152,7 PERALTA 79,4 SANGÜESA 11 18,9 ROCHAPEA 209,8 CINTRUENIGO2321,3 ITURRAMA 364,3 CARCASTILLO 155,7 SAN JUAN NUEVO 82,3 PERALTA 1175,6 ITURRAMA 214,6 TUDELA2487,9 TUDELA ESTE 370,0 ARTAjONA 157,0 ARTAjONA 1234,7 ESTELLA

4CUART1L1 2 3 4 5 6

2491,7 ESTELLA 372,1 SAN JUAN NUEVO 159,5 CINTRUENIGO 82,5 CINTRUENIGO 1264,4 TUDELA ESTE 215,3 LODOSA2632,5 CIZUR 375,8 CINTRUENIGO 160,2 ESTELLA 85,8 MILAGROSA 1342,0 CIZUR 219,0 ESTELLA2833,5 BARAÑAlN 376,8 LODOSA 160,7 LODOSA 86,7 ESTELLA 1433,3 BARAÑAlN 219,0 SAN JUANNUEVO2884,8 SAN JUAN NUEVO 412,8 CASCO-VIEJO 173,8 MILAGROSA 88,2 LODOSA 1496,3 MILAGROSA 265,2 AZPlLAGAÑA2917,5 MILAGROSA 435,0 AZPlLAGAÑA 195,9 CASCO-VIEJO 102,9 CASCO-VIEJO 1518,5 SAN JUAN NUEVO 267,7 CASCO-VIEJO3286,5 JIENSANCHE 467,8 MILAGROSA 227,6 AZPlLAGAÑA 134,0 AZPlLAGAÑA 1814,8 JIENSANCHE 271,5 MILAGROSA3496,8 AZPlLAGAÑA 778,3 JIENSANCHE 360,3 JIENSANCHE 188,2 JI ENSANCHE 1850,4 AZPlLAGAÑA 499,7 JIENSANCHE

310 Actas V Congreso Población Española Dolores López Hernández

:~

!

1!

I

Análisis geodemográfico y planficación de recursos Actas V Congreso Población Española 311

Cuadro III (continuación). Población por médico I3CUARTIL r

7 8 9 t 10 II 12

82,7 CARCASTILLO 43,7 ULTZAMA 898,9 CHANTREA 134,8 CASCANTE 48,8 TUDELA 23,7 CASCANTE83,0 CASCANTE 44,5 CASCANTE 902,4 ALSASUA 136,1 BUÑUEL 49,3 CASCANTE 23,8 TUDELA83,4 VALTIERRA 45,0 VALTIERRA 908,3 BERRIOZAR 137,4 TUDELA 49,3 OUTE 24,1 VALTIERRA83,9 SANGÜESA 48,0 SANGüESA 930,3 SAN JORGE 139,2 CORELLA 50,1 VALT1ERRA 24,5 OLITE88,0 EUZONDO 49,5 EUZONDO 934,8 PERALTA 140,7 ESTELLA 50,5 ELIZONDO 24,7 LOS ARCOS92,0 TAFALLA 50,2 TUDELA 942,0 LODOSA 141,7 TUDELA ESTE 52,2 TAFALLA 25,2 SAN JUAN NUEVO94,2 TUDELA 50,3 SAN JUAN NUEVO %2,5 TAFALLA 145,1 CASCO-V1EJO 55,7 PERALTA 26,3 CARCASTILLO97,0 PERALTA 51,0 TAFALLA 1080,1 BURLADA 145,9 SANGÜESA 56,7 ESTELLA 26,7 ARTAJONA97,8 CINTRUENIGO 52,0 ARTAJONA 1089,9 ROCHAFEA 148,0 VALTIERRA 56,9 SANGÜESA 26,8 TAFALLA98,4 SAN JUAN NUEVO 53,2 PERALTA 1l07,3 V1LLAVA 153,1 SAN JUAN NUEVO 57,3 SAN JUAN NUEVO 27,8 C1NTRUENIGO

1145,7 ITURRAMA 154,3 PERALTA 57,7 ARTAJONA 28,5 ESTELLA29,2 PERALTA

4 CUARTIL7 8 9 lO II 12

99,3 ARTAJONA 54,8 CINTRUENIGO 1223,4 TUDELAESTE 157,0 CARCASTILLO 58,7 CARCASTILLO 29,7 MILAGROSA99,5 LODOSA 54,8 LODOSA 1257,0 ESTELLA 161,5 LODOSA 59,0 ALLO 30,8 CASCO-V1EJO103,5 ESTELLA 56,2 MILAGROSA 1290,5 CIZUR 163,7 ARTAJONA 61,2 LODOSA 31,4 SANGÜESA105,2 MILAGROSA 58,2 ESTELLA 1366,3 SAN JUAN NUEVO 165,8 ALLO 61,8 CINTRUENIGO 32,3 ALLO134,1 CASCO-V1EJO 72,1 CASCO-V1EJO 1400,2 BARAÑAIN 166,0 CINTRUENIGO 61,8 CASCO-V1EJO 33,3 LODOSA151,4 AZPlLAGAÑA 93,2 AZPlLAGAÑA 1421,2 MILAGROSA 169,8 AZPlLAGAÑA 68,7 MILAGROSA 40,8 AZPlLAGAÑA236,2 IlENSANCHE 127,0 Il ENSANCHE 1471,7 IlENSANCHE 1%,3 MILAGROSA 76,2 AZPlLAGAÑA 61,2 Il ENSANCHE

1646,4 AZPlLAGAÑA 278,7 Il ENSANCHE 124,2 Il ENSANCHE

Fuente: Elaboración propia. Datos de población: Censo de Población y vivienda 1991(Gobierno de Navarra). Datos médicos: Departamento de Salud (Gobierno de Navarra).

ActasV Congreso Poblaci6n Española 313-321

Las áreas de influencia hospitalaria de Andalucía

Enrique López LaraUniversidad de Sevilla

Sumario

1. Introducción

2. Metodología básica para la detecciónde áreas de influencia hospitalaria

3. El mapa de las áreas de influenciahospitalaria de Andalucía

4. Algunas apreciaciones finales

Bibliografía

1. Introducción

En esta comunicación se establece una metodología básica para hallar áreas deinfluencia hospitalarias (A.LH., en adelante), entendiendo por éstas el con­junto de municipios servidos por una ciudad que oferte este tipo especializa­do de asistencia sanitaria. La aplicación práctica se ha realizado sobre laComunidad Autónoma de Andalucía, en concreto manejando la red de hos­pitales públicos que sirve a dicha Comunidad.

La potencialidad de este tipo de análisis es manifiesta en tanto en cuanto laplanificación sanitaria, en sus diferentes niveles y versiones (Pineault y Daveluy,1987) se ve afectada por la cúspide del sistema asistencial, el hospital, de mane­ra jerárquica e ineludible (Labasse, 1982).

2. Metodología básica para la detección de áreas de influencia hospitalaria

La fuente principal en España para poder detectar y trazar A.I.H. son los Librosde Registro de Altas e Ingresos Hospitalarios (L.R.A.I.H., en adelante). EstosL.RA.LH., normativos en nuestro país desde 19771, recogen una serie de infor­maciones (desde el nombre y sexo del paciente, causa del alta -tipo de enfer-

1. El Librode Registro de Ingresos y Altashospitalarias, institucionalizado por el Real Decreto1360/1976, es la base de la «Encuesta de Morbilidad Hospitalaria», publicada anualmen­te por el INE desde 1977.

314 Actas V Congreso Población Española EnriqueLópez Lara Las áreas de influencia hospitalaria de Andalucía Actas V Congreso PoblaciónEspañola 315

medad, accidente, parto...- y de la baja hospitalaria -curación, óbito, tras­lado...-, la duración de la estancia, etc. y, lo que más interesa ahora, el lugarde origen -municipio, calle, etc.- del paciente). Con este dato, y el corres­pondiente tratamiento metodológico (informático y cartográfico), se puedendetectar, al nivel de detalle que se estime oportuno según objetivo, calidad yeficiencia del análisis, las A.I.H., señalando además, entre otras cuestiones deinterés, la tasa de frecuentación hospitalaria, un indicador, con las matizacio­nes convenientes, del nivel de salud y de la satisfacción de las necesidades sani­tarias de la población de referencia.

Mostramos unos ejemplos prácticos recogidos en la figura l. En él se hacartografiado las A.I. H. correspondientes a sendos hospitales públicos deAndalucía, en concreto lasA.I.H. del Hospital General Reina Solla de Córdoba,del Hospital Fernando Zamacola de Cádiz, del Hospital Provincial de Almeríay del Hospital Río Tinto (Minas de Río Tinto) en la provincia de Huelva.Recoge la figura n? 1 una muestra, si bien incompleta y no exhaustiva, de lasA.I.H. del conjunto territorial andaluz.

Este mapa ha sido posible gracias al tratamiento de los correspondientesL.R.A.I.H. de cada hospital de referencia. En términos generales, para los casosrepresentados, se denota una mayor tasa de frecuentación hospitalaria (no dealtas por cada mil hab.) en los municipios más cercanos geográficamente almunicipio base donde se ubica el hospital. Quedan claramente delimitadas lascorrespondientes A.I.H., según la intensidad que marca el uso de este equipoasistencial especializado.

3. El mapa de las áreas de influencia hospitalaria de Andalucía

Cada una de las ciudades que ofertan servicios hospitalarios demarca un áreade influencia. Esta A.I.H. viene señalizada por el origen de las altas recogidasen los L.RA.IH de cada centro hospitalario, siendo variable en función, entreotras causas, de la dotación (camas y especialidades) de cada una de los cen­rros hospitalarios.

Con el tratamiento de todos los hospitales públicos se ha confeccionadola figura 2 (Mapa de A.I.H. de Andalucía). En total son 25 las ciudades queofrecen camas y asistencia hospitalaria pública en Andalucía, lógicamente, condiferenciada potencialidad en razón a sus dotaciones y posiciones geográficasy administrativas. En mayor o menor gradiente, en función de la potencialidadde laoferta apuntada, caben reseñarse las siguientes A.I.H., jerárquicamenteordenadas de mayor a menor según su extensión territorial (una de las posi­bles formas de presentación, como pudiera ser el número de altas, el númerode municipios afectados, la cuantificación de la población potencialmenteenglobada, etc.).

LasA.I.H. más extensasy de mayor capacidad de atracción -al ser las úni­cas que son capaces de atraer con exclusividad el conjunto total de las altas delos municipios que rodean el centro polarizador- son las que marcan los cen­tros capitales de provincia, en concreto, Sevilla, Granada, Córdoba, Málaga,

IlIIliI

316 Actas V Congreso Población Española Enrique López Lara Las áreas de influencia hospitalaria de Andalucía Actas V Congreso Población Española 317

A1mería, Jaén y Cádiz/. Los límites de estas ALH. coinciden en distinta medi­da con los provinciales, con excepciones de especial reseña, al marcar clarosdesajustes en la ratio territorio-administración.

En concreto, e! ALH. de Sevilla, la de mayot extensión con 187 munici­pios, se expande por gran parte de los municipios onubenses, especialmente rcsc­ñables pOt su intensidad los de la Sierra de Atacena y Picos de Atoche. De hecho,los municipios de! tercio noreste de la provincia onubense -los de la comarca deCala (Cala, Santa Olalla de Cala, Zufre...)~ se dirigen con exclusividad a Sevillaen cuanto a la satisfacción de sus necesidades asistenciales hospitalarias.

Cran parte de la explicación ha de buscarse en e! trazado de la N-63ü, quepermite una mayot conexión de la zona con Sevilla que con Hue!va. De todasformas, ha de apuntarse que e! ALH. de Sevilla tegistta según zonas un com­portamiento diferencial. En este sentido, un área perimétrica en torno a Sevillacapital (desde Guadalcanal al norte, Carrnona al este, Utrera al sur y Sanlúcarla Mayor al este) está conformada por municipios que satisfacen sus necesida­des asistenciales de especialidades única y exclusivamente en Sevilla. El terciosureste -Campiñas de Sevilla (Ecija, Osuna, Morón...)- de la provincia, asícomo e! norte de la provincia de Cádiz desde Jerez de la Frontera hacia el nortey gran parte de la provincia de Huelva, ya señalada, comparten la influenciade Sevilla con las ALH. de Ecija-Osuna-Morón, Cádiz-jerez y Hue!va-Mínasde Rio Tinto, respectivamente.

El ALH. de Granada (que abarca un total de 179 municipios), circuns­cribe sus límites en gran medida a los provinciales, con la salvedad de unamayor extensión por las A1pujarras almerienses y por Los Montes de Jaén. Sólomunicipios de las Altiplanicies del Nordeste, a partir de la Hoya de Baza, y loscosteros, en torno a Motril-Salobreña, comparten A.LH. con las de los hos­pitales de Baza y de Motril, respectivamente. Granada muestra, al igual queSevilla, una importante área en torno a la capital en donde ejerce una influen­cia del cien por cien (desde Guadix al noreste, Montejícar al norte, Loja aloeste, Orgiva al Slit y Cádiar al sureste).

El ALH. de Córdoba (87 municipios) también muestra esta orla de exclu­sividad en torno a sí, circunscrita en su mayor parte por municipios que sesitúan sobre el eje de! Guadalquivir (Montoro, Adamuz, Villa de! Río,A1modóvar del Río, etc.), debiendo hacer mención de pequeñas excepciones enlas continuidades provinciales del Valle del Guadalquivir (yde la N-IV), tantoal este (Marmolejo, Atjona...) como al oeste (Peñaflor), El resto de! ALH. deCórdoba respeta los límites provinciales, compartiendo con e! A.LH. dePozoblanco las altas de los municipios de Los Pedroches y con e! A.LH. deCabra las de los del Subbético cordobés.

El ALH. de Málaga se muestra peculiar, aunque en gran medida Seexpan­de por el territorio dibujado por e! límite administrativo provincial, salvo en la

2. Hue!va es un caso aparte y atípico, en gran medida por la influencia que sobre el conjun­to provincial ejercen los hospitales de Sevilla, además de! situado en su tercio norte, enMinas de Rio Tinto.

Serranía de Ronda. Muestra también una orla de municipios en torno a sí queen exclusiva engloba, si bien es ciertamente escasa en razón a los límites quele imponen e!AI.H. de Vélez Málaga en la Axarquía, e! A.I.H. de Antequeraal norte, e!AI.H. de Ronda en la Setranía y e! A.I.H. de La Línea-Algeciras aloeste de la Costa de! Sol. Es por esta zona por donde muestra una mayot exten­sión e! AI.H. de Málaga.

El A.I.H. de Almería (106 municipios), asimismo, marca una reseñableárea en exclusiva -sin compartir con otras-, limitada por el obstáculo deSierra de Filabres al norte y por e! A.I.H. de Gtanada sobre Las A1pujarrasalmerienses por el oeste. Dentro de su áreade influencia, aunque compartidacon otras (las A.I.H. de Baza, Granada, Huércal-Overa...) están e! Valle de!A1manzora y la comarca de Los Vélez, al norte.

El A.I.H. de Jaén para esta variable en consideración engloba 98 municipios,si bien la mayor parte de ellos comparten influencias bien con las AI.H. deLinares y Ubeda o bien, incluso, con las de Granada y Córdoba. De hecho, laorla que engloba con exclusividad queda bastante constreñida -un radio deacción de 50 Kms.- con municipios tales como Martas, Cabra de SantoCristo, Mancha Real, Frailes, A1caudete,etc. El resto de los municipios, comoha quedado expresado, comparten área de influencia con las de Linares (ter­cio norte, entre la N-IV y la N-322) y Ubeda (que abarca e! tercio surorientalde la provincia más las Sierras de Cazarla y de Segura), fundamentalmente.

El AI.H. de Cádiz, si hacemos excepción de! A.I.H. de Hue!va --que nopresenta una áreaen torno a sí con exclusividad-, es la que más pequeña orlapresenta en torno a sí: sólo los municipios de Puerto Real, San Fernando,Conil, Chiclana, Medina-Sidonia, Barbate y Vejer. Engloba, en su totalidad, 36municipios.

Las hasta ahora expuestas son áreas de influencia que presentan munici­pios que satisfacen sus necesidades asistenciales en exclusiva en el centro dereferencia, lo que es un indicador o señal de potencialidad como centro deatracción asistencial. El resto de lasAI.H. se corresponden con centros/hospitalescomarcales, de mayor o menor potencialidad, situándose en posiciones mar­ginales, sirviendo a zonas ciertamente enclavadas.

En concreto, en e! norte de Córdoba, en Los Pedroches, el AI.H. dePozoblanco y al sur, en las subbéticas, elAI.H. de Cabra. En Granada, sobrelas A1riplanicies más nororientales, elAI.H. de Baza, de poca potencialidad, ysobre los municipios costeros, e! A.I.H. de Motril. Málaga presenta en VélezMálaga un AI.H. que se puede catalogarcomo comarcal que cubre LaAxarquíay los municipios costeros de la parte oriental de la Costa de! Sol; en Antequerase centra e! AI.H. que cubre la Hoya intrabética y en Ronda se ubica el cen­tro que polariza un AI.H. que se expande por la Serranía de Ronda, tanto dela parte malagueña como, sobre todo, de la gaditana.

En A1mería destaca, en su tercio norte, el AI.H. de Huércal-Overa. EnJaén descollan dos áreas de importancia singular: la que se dibuja en torno aLinares y, sobre todo, a Ubeda. En Cádiz, tras el importante influjo de lasAI.H. de Sevilla y Ronda, se dibujan las AI.H. de Jerez -para toda la parte

3. Utilización de SIGs,correlación con otras variables, modelizaciones, estudio de accesibili­dades, etc.

septentrional y las Campiñas de Jerez- y las de A1gecirasy La Línea, en elCampo de Gibraltar.

Finalmente, ha de hacerse reseña del área de influencia del hospital deMinas de Río Tinto, sobre la Serranía de Aracena, Sevilla, lasAI.H. de Osuna-abarcando el tercio suroriental-, más las de Ecija y Morón, ciertamentepequeñas, casi locales.

De! mapa que se comenta, como apunte final, ha de destacarse que exis­ten municipios englobados bajo e! influjo de varias áreas de influencia, en dife­rentes grados de atracción que no quedan reflejados en este mapa, tales comola Serranía de Ronda, Campiñas gaditanas, parte del Campo de Gibraltar,Campiñas sevillanas, Sierra de Aracena y Picos de Aroche, gran parte de la pro­vincia de Jaén, Los Vélez, el Valle de! A1manzora...

Acta.> V Congreso Población Española 319Las áreas de influencia hospitalaria de Andalucía

4. Algunas apreciaciones finales

No cabe duda de las potencialidades de este ripo de análisis, tanto por las posi­bilidades que permite metodológicamente' corno por su importancia de caraa las tareas de planificación y de asignación de recursos (tanto humanos comomateriales) .

Una aplicación territorial de especial relevancia es, por ejemplo, la confec­ción de mapas de flujos asistenciales. En éstos se cartografían, proporcional­mente al número de altas, los flujos asistenciales, detectando de esta forma latrama territorial que representa la satisfacción de las necesidades hospitalarias.Son especialmente interesantes si se tiene en cuenta que asociados a estos des­plazamientos se genera una serie de flujos en función de acumulaciones de ser­vicios, realizados paralelamente ya por familiares, amigos o) incluso, por losmismos pacientes. Adjuntamos un ejemplo clarificador a manera de muestra)la figura 3, correspondiente a las tramas territoriales que produce el AI.H. deMálaga en e! conjunto provincial, que guarda relación con la estructura de!ttansporte público (López Lara, 1990).

No ha de dudarse que es e! sanitario uno de los servicios que mayor poderde movilidad genera dentro de los servicios públicos y que, asociada a ella, sedesarrollan una serie de actividades y funciones (bien públicas, bien priva­das) que otorgan más importancia al servicio sanitario en cuanto que ins­trumento de ordenación territorial (a escala urbana, local, comarcal y/oregional).

A este respecto es necesario apuntar que la implantación territorial de laasistencia primaria (nuevos módulos asistenciales, consultorios, centros desalud, centros de coordinación de distritos o nuevos hospitales ...) está gene­rando una nueva trama territorial, más operativas cuanto más dotados y fun­cionales sean los medios y equipos (materiales y humanos) que se determinen.

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Enrique López Lara318 Acres V Congreso Población Española

320 Actas V Congreso Población Española Enrique Lopez Lara Las áreas de influencia hospitalaria de Andalucía Aetas V Congreso Población Española 321

En este sentido, baste recordar que los nuevos equipos sanitarios, en lamayor parte de los casos, se están construyendo «ex novo», ubicándose en laszonas periféricas, generalmente-áreas -de ensanches y/o de expansión urbana(Santa Olalla de Cala, Mairena del Aljarafe, erc.). En torno al centro sanita­rio se van generando unos nuevos servicios (comerciales, privados y públicos,etc.) y espacios. De hecho «vende» la cercanía de centros sanitarios, por elcarácter de seguridad y protección que vienen a representar para la población(Labasse, 1982).

De la misma manera, dentro de entramado urbano, la ubicación y locali­zación de los centros hospitalarios ejerce un determinado modelado a las for­mas de segregación social.

Bibliografía

LABASSE, J. (1982). La ciudadY elhospital Geografia hospitalaria. Instiruto de Estudiosde Administración Local. Madrid. 379 p.

LÓPEZ LARA, E. (1990). "Una visión del papel territorial de la aferra de TransportePúblico de Pasajeros por Carretera en la Caomunidad Autónoma de Andalucía.Fundamentos para su reforma». Estudios Geogrdficos, no 198. Madrid. p. 65-81.

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PINEAULT, R.; DAVELUY, C. (1988). Laplanificación sanitaria. Conceptos, méto­dos, estrategias. Barcelona: Masson, p. 382.

OLIVERA, A. (1993). Geografia de lasalud Colección Espacios y Sociedades, no 26 .Madrid: Síntesis, p. 160.

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Actas V Congreso PoblaciónEspañola 323-332

Caracterización epidemiológicade los territorios andaluces

Enrique López LaraUniversidad de Sevilla

Sumario

1. Introducción

2. Metodología para su aplicacióngeográfica

3. Distribución territorial de los grandesgrupos de enfermedades

4. Una caracterización epidemiológicaglobal de los territorios andaluces

Bibliografia

1. Introducción

Se ofrece en esta comunicación una caracterización epidemiológica de los terri­torios andaluces a la luz del tratamiento metodológico y espacializado de loslistados de Enftrmedades de Declaración Obligatoria (ED.O., en adelante).

Los listados ED. O. son una fuente de informaci6n fundamental sobremorbilidad ya que permiten, para las enfermedades sujetas a declaración, unseguimiento de las tendencias en la ocurrencia así como análisis de su distri­bución geográfica. A su vez, suponen un dispositivo de alerta sanitaria y unelemento de control de las características epidemiológicas de ciertas enferme­dades (junta de Andalucía, 1986).

La potencialidad informativa le viene conferida por su carácter obligato­rio así como por el hecho de hacer mención detallada e individualizada de unconjunto de enfermedades agudas e infecciosas (un total de 45) de variadacasuística. En función del predominio y de la frecuencia de una serie de ED.o.,geográficamente distribuidas, se puede llegar a detectar áreas con carencias (yaen su red de saneamiento básico, ya en los niveles asistenciales, ya en las con­diciones socio-económicas de la población, etc.). Carencias o necesidades queresultan útiles en procesos de planificación sanitaria (De Miguel, 1988).

No obstante, han de señalarse que las ED. o. presentan carencias o dis­funcionalidades que tienden paulatinamente a paliarse, tales como: un desi­gual tratamiento en la toma de datos según formación de los médicos; engeneral, producto de lo anterior, un sobredimensionamiento de la informa­ción en los núcleos demográficamente más numerosos; y, lo que resulta másgravoso, un escaso seguimiento y un nivel de gestión insuficiente en la reco­gida e informatización del volumen de datos que ofrecen las En. O.

324 Actas V Congreso Población Española Enrique López Lara Caracterización epidemiológica de los territorios andaluces Actas V Congreso Población Española 325

2, Metodología para su aplicación geográfica

En esta comunicación presentamos algunos de los mapas de la ComunidadAutónoma andaluza confeccionados con la información que otorgan las ED. o.Aparte de que cada tipo de enfermedad ofrezca la posibilidad de realizar unmapa, hemos creído conveniente agrupar los diferentes tipos de enfermeda­des en grupos de similares caracteres epidemiológicos, en concreto cuatro:

2.1, Enfermedades infecciosas o de transmisión oro-fecal:

Debidas en general a pésimas condiciones higiénico-sanitarias y medio ambien­tales, recogen enfermedades tales como fiebres tifoideas, disentería, toxinfecciónalimentaria, otros procesos diarreicos ...

2.2. Enfermedades epidémicas o icluidas en el P.VA, (Plan de VacunaciónAndaluz):

Controlables mediante vacunas y tratamiento preventivo, vienen a señalar surecurrencia un bajo nivel de control asistencial, tales como el sarampión, larubeola, lavaricela, la difteria, la escarlatina, etc.

2.3. Enfermedades víricas delaparato respiratorio:

Son las de más alta recurrencia, señalando, entre otros motivos, carencias enel nivel asistencial, incidencias climatológicas, malos hábitos de vida...: infec­ciones del aparato respiratorio, gripe, neumonía, tosferina, etc.

2.4. Enfermedades delgrupo «antropozoonosis»:

Tales como brucelosis, carbunco, tenia, hidatidosis... que señalan contacto conlos animales, consumo de alimentos en mal estado, etc.

Con estos 4 grupos de enfermedades (que engloban las 45 de los listadosE.D. o. ) se ha procedido a calculat el índice de frecuentación (número decasos de cada grupo pOt cada mil hab.) y se ha plasmado cartográficamente anivel municipal. Ello permite la detección de áreas o comarcas con diferentegrado y niveles de problemáticas epidemiológicas del tipo que fueren.

3, Distribución territorial de los grandes grupos de enfermedades

Se presentan y comentan a continuación los cuatro mapas elaborados en fun­ción de los criterios apuntados en el epígrafe anterior.

3.1. Enfermedades infecciosas o de transmisión oro-fecal (figura 1):

Los municipios de mayor incidencia de este grupo epidemiológico (media defrecuentación de 2,6 casos/mil hab.) se ubican en las ronas rurales y serranas,

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326 Actas V Congreso Población Española Enrique Lópea Lara Caracterización epidemiológica de los territorios andaluces Actas V Congreso Población Española 327

especialmente en el oriente andaluz: Valle del Almanzara, Sierra de Filabres,Alpujarras granadinas y almerienses, Montes jiennenses y granadinos, Sierrade Cazarla y Segura, Tierras de Alhama, Subbético cordobés, Sierra de losPedroches, etc.

3.2. Enfermedades epidémicas o incluidas en elEV.A. (Plan de VacunaciónAndaluz) (figura 2):

Las zonas de mayor incidencia son las Subbéticas, abarcando un área que seperfila desde la Serranía de Ronda hasta el Prebético de Sierra Segura, la fran­ja liroral-a excepción de la Costa Tropical granadina-, Sierra Morena, sibien no de forma homogénea, al igual que el Surco Intrahético.

3.3. Enfermedades víricas delaparato respiratorio (figura 3).-

Son la de mayor frecuentación y recurrencia, con una media de 617 casos porcada mil hab. Destaca en la distribución territorial las capirales de provincia, lacosta (en especial el levante almeriense, las de Huelva y Cádiz), bastantes ciudadesintermedias (jerez, Algeciras, Antequera, Ubeda, Andújar, Linares, Baza, Laja,Baena, Motril, Cabra, Ronda, Guadix, etc.), Por su homogeneidad destacan lacomarca de los V élez, Bajo valle del Andarax, Andévalo, Altiplanicies delNordeste, Serranía de Ronda, La Sierra Norte de Sevilla, Los Pedroches, etc.

3.4. Enfermedades delgrupo «antropozoonosis» (figura 4):

La media es de 1.3 casos por cada mil hab., englobándose su incidencia en laszonas serranas y rurales, en especial sobre los que se encuentra extendida lacabaña ganadera, si bien el Valle del Guadalquivir y la costa son territorios enlos que prácticamente esrá erradicado esta tipología de enfermedades.

4. Una caracterización epidemiológica global del los territorios andaluces

A continuación se comentan los resultados obtenidos en el análisis conjunto delas Zonas Básicas de Salud (Z.B.S., en adelante) de Andalucía, teniendo comodaros de referencia los listados ED. o. Para ello se han ordenado, establecien­do un «ranking», las 215 Z.B.S. andaluzas para cada conjunto de enfermedad.De este último ejercicio se ha obtenido una jerarquización de las distintasZ.B.S. según la incidencia epidemiológica. Con lo que se ha logrado un indi­cador del estado epidemiológico y, por ende, de las necesidades sanitarias, ensentido amplio, de Andalucía (por Z.B.S.). Se han identificado cinco órdenes,de mayor a menor incidencia epidemiológica, que son: 1° rango (muy alta);2° rango (alta); 3° rango (intermedia); 40 rango (baja); 5° rango (escasa o nula),plasmados en la figura 5.

Esta figura 5 es representativo de la desigual incidencia epidemiológica enlas Z.B.S. o territorios andaluces. El comentario territorializado, por las gran-

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Figura 3. Distribución de la incidencia grupo enfermedades «infecciones respiratorias agudas».

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Caracterización epidemiológica de los territorios andaluces Actas V Congreso Población Española 331

des unidades geográficas, ofrece matizaciones de sumo interés. Las áreas serra­nas, sin lugar a dudas, aglutinan las Z.B.S. con rango 1° Y2°, que señalan unaalta incidencia epidemiológica. Especialmente, los sistemas Penibéticos, casien su totalidad, aparecen con Z.B.S. de 1° Y2° orden: Berja, Alora, Sorbas,Orgiva, Alhama de Almería, Marquesado, Cádiar, Ugijar, Olvera, Vélez-Rubio,Jimena de la Frontera, Albuño!'" Es decir, casi en su totalidad, Las Alpujarras,Filabres, Serranía de Ronda, Tierras de Alhama...

Los Sistemas Subbéricos, aunque en menor medida, registran altas inci­dencias epidemiológicas. Sobre todo en las Z.B.S. más orientales: PedroMartínez, Illora, Iznalloz, Cazarla, Peal del Becerro, Orcera, Santiago-Pontones...y, al occidente, Alcalá la Real, Cabra y Lucena.

En Sierra Morena, asimismo, destacan las Z.B.S. de 1° (Pozo blanco,Santisteban del Puerro, Peñarroya...) y de 2° orden (Villauueva de Córdoba,Aracena, Cumbres Mayores ...). No obstante, aparecen Z.B.S. de escasa inci­dencia, tales como Corregana en la Sierra de Hue!va, Cazalla de la Sierra enla Sierra Norte de Sevillay, entre ambas, Santa Olalla de Cala. La parte mariá­nica jiennense, salvo la Z.B.S. de Santisteban del Puerto (de 2° orden), mues­tra niveles intermedios.

El Surco Intrabético muestra, sorprendentemente, una alta incidencia. Enla tipología de 1° rango se presentan Guadix, Anrcquera, Huéscar, Campillos...y el Valle del Almanzora en su totalidad: Z.B.S. de Huércal-Overa, Albox yMármol (Olula del Rio). Con 2° rango aparecen Baza, Santa Fé y Huétor­Tájar.

Muy escasas son las Z.B.S. de l° Y 2° rango tanto en e! Valle delGuadalquivir como en la franja litoral. En el primer ámbito, las que aparecenestán vinculadas a espacios serranos: Ubeda, Linares, Valverde de! Camino,Bacza, Arjona... En e! segundo, destacan la Costa Tropical (de Granada) ­Motril, Salobreña y Almuñécar-, la costa de levante almeriense -Cuevas deAlmanzora, Vera y Níjar-. Asimismo, aparecen una serie de Z.B.S. escasas ycon importancia de! fenómeno turístico: Roquetas de Mar, Rincón de laVictoria, Torre de! Mar...

No obstante, en ambos ámbitos, dominan las Z.B.S. con rangos 4° y 5°, esdecir, los de escasa incidencia epidemiológica y/o de menores necesidades sani­tario-ambientales, sin que ello quiera decir que no las necesiten. Especialmentela franja costera en laque las Z.B.S. de 3° orden o intermedias aparecen con cier­ta frecuencia (Algeciras, Tarifa, Marbella, Ayamonte, Nerja... ).

Se trata, en suma, de una aproximación a la incidencia geográfica enAndalucía de las distintas epidemiologías, ejercicio factible a partir de un tra­tamiento específico de los listados ED o. Ha de apuntarse, para finalizar, quela potencialidad informativa de estos listados es mucho mayor ya que permi­te un seguimiento cronológico, pudiéndose establecer, entre otras cuestiones,evaluaciones de las políticas y actuaciones sanitarias.

332 Actas V Congreso Población Española Enrique López Lara ActasV Congreso Población Española 333-339

Bibliografía

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JUNTA DE ANDALUCÍA (1986). E.D.O. Notificación y Medidas de Control.Consejería de Salud. Sevilla, p. 300.

LÓPEZ LARA, E. (1989). «Política sanitaria en Andalucía. Implicaciones adminis­trativo-territoriales». Geografta deAndalucía. Tomo VII. (Dir. G. Cano). Sevilla:Tartessos, p. 423-456.

LÓPEZ LARA,E. (1991). Territorio y salud Geografía médicay asistencial deAndalucía.Tesis Doctoral Inédita. Sevilla. 995 f.

OLIVERA, A. (1993). Geografta delasalud Colección Espacios y Sociedades, no 26.Madrid: Síntesis, p. 160.

El mapa sanitario de Cataluña

Anna Mompart i PeninaGloria Pérez.Servei d'Informació i Estudis.Departament de Sanitar i Segurerar Social. Generalirat de Caralunya

Sumario

1. La división territorial sanitaria

2. La base de la pirámide territorial:áreas básicas de salud (ABS)

3. El resto de la pirámide territorial:sectores sanitarios (SS

y regiones sanitarias (RS)

4. Consecuencias de la división territorialsanitaria sobre el análisis estadístico

1. La división territorial sanitaria

La primera propuesta de territorialización sanitaria en Cataluña data de 1980presentada en el Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya (DOGC) 1 en elDecrero del 7 de enero. Con posterioridad, otros decretos- y leyes'' retomanel tema en relación a la organización de los servicios sanitarios, pero es en laLlei 15/19904 cuando se establece la división territorial sanitaria actual y seadjudican la naturaleza, funciones, objetivos, estructura y composición de cadauno de los niveles.

El actual mapa sanitario presenta una estructura jerárquica similar a la divi­sión administrativa, donde, excepto algunos casos, la agrupación de unidadesinferiores forman una superior. En la división sanitaria la estructura mínimason las áreas básicas de salud (figura 1), 339 en total, en un nivel superior seencuentran los 55 sectores sanitarios (figura 2) y entre esta división y Cataluñase situan las 8 regiones sanitarias (figura 3).

1. Decreto de 7 de enero de 1980 por el cual de aprueba el MapaSanitari de Catalunya publi­cado en el Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, DOGC, nv 49 de 7 de marzo de1980.

2. Decreto 84/1985, publicadoen el DOGC, nv 527 el dia 10 de abrilde 1985.3. LIei 12/1983y LIci 14/1986.4. Llei 15/1990 del 9 de julio de 1990 de Ordenació sanitaria a Catalunya, publicada en el

DOGC nv 1324 el 30 de julio de 1990.

332 Actas V Congreso Población Española Enrique López Lara ActasV Congreso Población Española 333-339

Bibliografía

DE MIGUEL, J.M. (1988). «La visión teórica». Elfuturo de la salud Cuadernos ydebates. Centro de Estudios Constitucionales. Madrid, p. 13:..68.

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OLIVERA, A. (1993). Geografta delasalud Colección Espacios y Sociedades, no 26.Madrid: Síntesis, p. 160.

El mapa sanitario de Cataluña

Anna Mompart i PeninaGloria Pérez.Servei d'Informació i Estudis.Departament de Sanitar i Segurerar Social. Generalirat de Caralunya

Sumario

1. La división territorial sanitaria

2. La base de la pirámide territorial:áreas básicas de salud (ABS)

3. El resto de la pirámide territorial:sectores sanitarios (SS

y regiones sanitarias (RS)

4. Consecuencias de la división territorialsanitaria sobre el análisis estadístico

1. La división territorial sanitaria

La primera propuesta de territorialización sanitaria en Cataluña data de 1980presentada en el Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya (DOGC) 1 en elDecrero del 7 de enero. Con posterioridad, otros decretos- y leyes'' retomanel tema en relación a la organización de los servicios sanitarios, pero es en laLlei 15/19904 cuando se establece la división territorial sanitaria actual y seadjudican la naturaleza, funciones, objetivos, estructura y composición de cadauno de los niveles.

El actual mapa sanitario presenta una estructura jerárquica similar a la divi­sión administrativa, donde, excepto algunos casos, la agrupación de unidadesinferiores forman una superior. En la división sanitaria la estructura mínimason las áreas básicas de salud (figura 1), 339 en total, en un nivel superior seencuentran los 55 sectores sanitarios (figura 2) y entre esta división y Cataluñase situan las 8 regiones sanitarias (figura 3).

1. Decreto de 7 de enero de 1980 por el cual de aprueba el MapaSanitari de Catalunya publi­cado en el Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, DOGC, nv 49 de 7 de marzo de1980.

2. Decreto 84/1985, publicadoen el DOGC, nv 527 el dia 10 de abrilde 1985.3. LIei 12/1983y LIci 14/1986.4. Llei 15/1990 del 9 de julio de 1990 de Ordenació sanitaria a Catalunya, publicada en el

DOGC nv 1324 el 30 de julio de 1990.

334 Actas V Congreso Población Española Anna Momparc Gloria Pérez El mapa sanitario de Cataluña Actas V Congreso Población Española 335

Figura 1. Áreas básicas de salud.

2. La base de la pirámide territorial: árees básicas de salud (ABS)

Las primeras unidades creadas fueron lasABS con e! objetivo de permitir una sec­torizaci6n operativa de la red asistencial. Cada ABS tiene un Centro de AsistenciaPrimaria (CAP) que es de acceso directo de! ciudadano. Su función es velar porla salud comunitaria, con actuaciones relativas a la salud pública y promoción,prevenci6n, curaci6n y rehabilitaci6n de la salud individual y colectiva de lapoblaci6n. El texro de! decreto? dice textualmente «Ladelimitació de les AreesBasiques de Salut es determinara atenent a¡actors geografics, demografics, socials iepidemiolOgics homogeni» mientras que los criterios fundamentales en la deter­minación son la distancia y la población. Así, en lineas generales, una ABS tieneque tener una poblaci6n comprendida entre los 5.000 y los 25.000 habitantes,excepcionalmente en el medio urbano y siempre que la densidad de poblaci6nlo requiera se podrá sobrepasar esta cifra con un nuevo límite máximo estable-

Figura 2. Sectores sanitarios.

cido en 40.000 habitantes. Contrariamente, en e! medio rural se podrán apro­bar ABS que no superen e! umbral mínimo en los casos donde la accesibilidad,ya sea por dispersi6n de la poblaci6n o por accidentes orográficos, lo aconsejen.En todos los casos se fija una distancia entre el domicilio y elcentro asistencialinferior a los 30 minutos con un medio de transporte habitual.

De las 339 ABS aprobadas, una quincena de arcas rurales se sitúa por deba­jo de! mínimo establecido, y son bastantes las que superan los 25.000 habi­tantes, casi todas urbanas pero también se encuentra alguna de caracter ruralcom e! Pla d'Urgell. Por otra parte, Molletdel Valles supera e! máximo estable­cido, con una poblaci6n de referencia de 40.877 habiantes según e! censo de1991 y una estimada de 41.253 en 1994.

Las ABS en la mayor parte de los casos estan formadas por la agrupación dediferentes municipios, pero en tres casos se rompe esta observación general.El primero de los casos es la correspondencia exacta entre municipio y ABS,

336 Actas V Congreso Población Española Anna Mompart, Gloria Pérez El mapa sanitario deCataluña Actas V Congreso Población Española 337

6. Decreto 114/1994 publicado en el DOGC n? 1903 el día 1 de juníode 1994.

El inicio de la compartimentación de Cataluña en ABS data del 1985 y seda por terminada el año 1991. Desde sus inicios y hasta la actualidad lasABScreadas han estado sujetas a modificaciones. La misma definición de lasABS,en relación a criterios asistenciales, comporta un problema de continuidadtemporal ya que la pertenencia de una territorio a una ABS es modificablecada año. Así, a petición de los ayuntamientos afectados y del gerente de laregión sanitaria cada año se proponen ente 5 y 10 modificaciones, que siem­pre que respeten los criterios demográficos y de accesibilidad, son aceptadas.Normalmente la modificación de las ABS no suponen cambios en las divisio­nes territoriales superiores.

4. Consecuencias de la división territorial sanitaria sobre el análisisestadístico

El hecho que la división sanitaria se haya realizado con criterios asistencialessin consideraciones para el análisis estadístico comporta ciertas limitacionesen su estudio. Si bien algunas de estas limitaciones afectan de manera siste-

3. El resto de la pirámide territorial: sectores sanitarios (SS) y regionessanitarias (RS)

Si bien la ordenación de las ABS comienza el año 1985, no es hasta la apro­bación de la Llei 15/19904 de ordenación saniraria a Cataluña cuando se creael Servei Catala de la Salut, y paralelamente se describen la naturaleza, fun­ciones y composición de las regiones sanitariasy de los sectores sanitarios. Lasregiones sanitarias, según el texto de la ley, se ordenan en sectores sanitarios,que a su vez estan conformados por las áreas básicas de salud, como unidadeselementales. De esta manera se conforma una estructura con unas funciones dife­renciadasy una territorialización claramente piramidal. Así, lasRS, como entesdescentralizadoras del Servei Catala de la Salut, tienen como funciones la dis­tribución de recursos y la gestión de servicios, prestaciones y acuerdos; mien­tras que los SS desarrollan y coordinan las actividades de las ABS, al tiempoque tienen asignado un hospital de referencia.

Pero no es hasta el Decret 114/19946 cuando se establece la delimitaciónterritorial a partir de las ABS ya establecidas. En la mayor parte de los SS sepuede observar una similitud con las comarcas, lo que comporta que excep­cionalmente una sola ABS conforme un solo SS, como por ejemplo la Valld'Aran, l'Alta Ribagorca, la TerraAlta o la Cerdanya. La excepción la formanlas comarcas del Barcelonés, Baix Llobregat y Valles Occidental, que por elnúmero elevado de población residente han sido subdivididas en 17 sectoressanitarios. Finalmente, las regiones sanitarias son 8 y estan formadas por laagrupación de sectores sanitarios.

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Figura 3. Regiones sanitarias.

5. Badalona, Barcelona, Cerdanyola delValles, Cornellade Llobregar, Esplugues de Llobregar,Cava, Girana, Granollers, l'Hospitalet de Llobregat, Lleida, Manresa, Macare, el Prat deLlobregar, Reus, Rubí,Sabadell, SantAdriá de Besos, SantBoí de Llobregat, SantFelíudeLlobregar, SantJoan Despí, SantaColoma de Gramenet, Tarragona, Terrassa, Tortosa,Víladecans y Vilanova i la Geltrú.

hecho poco frecuente que sólo se da en 25 municipios. El segundo es la des­composición de un municipio de gran extensión territorial porqué su infraes­tructura de comunicaciones sea diversa. Hay 18 municipios en esta situación,y uno de solo, Castellet i la Gornal; repartido en tres ABS diferentes. y un ter­cer caso es el formado por los grandes municipios donde los efectivos de pobla­ción elevados aconsejan una división interna, así 26 grandes municipios''urbanos conforman ellos solos 182 ABS.

338 Actas V Congreso Población Española Anna Mompart: Gloria Péree El mapasanitario de Cataluña Actas V Congreso Población Española 339

mática a todos los niveles de determinación territorial, como sería la variabili­dad poblacional, otras limitaciones son propias de cada uno de ellos. Por otraparte, cada división territorial parece aptopiada para determinado tipo de aná­lisis, lo que las hace complementarias.

Las AB5 se caracterizan por ser unidades homogéneas en relación a varia­bles tanto físicas y medio-ambientales como a variables socioeconómicas.Esta homogeneidad las hace idóneas para e! estudio de determinación devariables explicativas en relación a la salud y a la mortalidad. En este senti­do toman importancia los análisis epidemiológicos y etiológicos de tipo eco­lógico. Algunos de los estudios que se han llevado a cabo tratan de laincidencia de las leucemias infantiles cercanas a determinadas fuentes ener­géticas o las enfermedades respiratorias en zonas con elevada contaminaciónatmosférica.

Las limitaciones más importantes al tomar como base territorial las AB5derivan de! sistema de información disponible y de los aspectos demográficos.Por una parte, el sistema de información disponible no se encuentra total­mente cerrado, ya que e! año 1994 es e! primero en que se codifica la direc­ción de los difuntos en los Boletines Estadísticos de Defunción (BED), quees la única manera de localizar las muertes de las grandes ciudades dentro de susrespectivasABS. Por otra parte, las limitaciones demográficas provienen tantode la disparidad de efectivos como de la escasa población de alguna de las áreas.Más que en cualquier otro nivel territorial la diferencia de efectivos de pobla­ción puede introducir sesgos en relación a la significación estadística de losdatos, ya que determinados tipos de análisis permiten obtener resultados con­cluyentes en las ABS más pobladas pero no en aquellas escasamente pobladas.El problema de los números pequeños se agudiza cuando e! análisis de la mor­talidad se estratifica por sexo, edad o causa de muerte.

Los problemas metodológicos para tratar pequeños números no son irre­solubles, al contrario, la estadística actual ha desarrollado métodos precisosparaelestudio correcto cuando los casos analizadosson poco numerosos (regre­sión de Poisson y métodos bayesianos), al tiempo que la concretización de losanálisis, que en linea general no serían los mismos paratodas las ABS sino queel tipo y contenido se relacionarían con las características de cada una, quita­ría importancia a la disparidad demográfica de la ABS.

Las limitaciones del sistema de información, aún en proceso de realización,hace que actualmente, mayo de 1995, de las 339 ABS definidas exista infor­mación básica de mortalidad y población para solamente 157 de ellas. A pesarde ser aproximadamente lamitad y suponer la mayor parte del territorio cata­lán representan sólo e! 36% de la población de Cataluña según e! censo depoblación de 1991. Los 26 municipios urbanos que deben analizarse indivi­siblemente agrupan e! 64% de la población catalana. Una consecuencia de laindeterminación de los límites territorialesen los grandes municipios urbanoses la existencia de otros 26 municipios que no pueden ser estudiados, puestoque forman parte de una de las ABS urbanas indefinidas. A partir de la infor­mación de 1994 se preve que podran estudiarse todas las ABS.

Como ejemplo de las limitaciones de la disparidad poblacional, según cifrascensales, e! ABS con menor población es Cornudella de Montsantcon 2.632habitantes en 1991 que se corresponde con unas 20 defunciones anuales, en e!extremo opuesto, con una población máxima se situa Mollet del Valles con40.877 habitantes y, más o menos, unos 350 defunciones cada año.

. En la actualidad es imprescindible e! análisis de determinados aspectos dela salud y la mortalidad en las ABS porqué es necesario conocer e! estado desalud en base a una división territorial próxima tanto a la población como alos profesionales. En esta linea son importantes las solicitudes concretas delpersonal médico de los Centros de Asistencia Primaria, que una vez alcanzadosdeterminados objetivos en relación a la salud comunitaria desde la actuaciónmédico-sanitaria, pretenden ampliar sus conocimientos de la situación rnediarn­biental y socioeconómica como factores que inciden en la salud y la mortali­dad.

Las ocho regiones sanitarias son la división territorial situada a un nivelinferior que e! conjunto de Cataluña. La extensión territorial de alguna deellas, la región sanitaria de Lleida o la de Girona, es aproximadamente la de laprovincia. Las regiones sanitarias presentan características muy heterogéneasrespecto al poblamiento, características sociales y económicas y característicasmedioambientales. La variabilidad poblacional es también muy grande, peroal tratarse de efectivos importantes numéricamente no afecta la significación esta­dística de los resultados: la región sanitaria de Barcelona ciutates la que cuen­ta con más habitantes, 1.643.542 petsonas según e! censo de 1991, mientrasque la región sanitaria de Tortosa sólo incluye 131.897 habitantes.

La ventaja estadística de esta división es que el bajo número de territoriospermite obtener una visión global de lo que pasa en Cataluña, a la vez que sepresentan ciertas diferencias regionales, que cuando el número de áreas esmayor, ya que la lectura conjunta es más complicada. Contrariamente, dadala diversidad social, económica y de poblamiento dentro de cada región sani­taria los estudios etiológicos y causales no son apropiados.

En los 55 sectores sanitarios las limitaciones y características ventajosas sonintermedias entre las ABS y las RS. Así, presentan también la limitación de laoscilación poblacional y de la heterogeneidad de sus características, pero notienen las ventajas de obtener una visión global como las RS, ni de ser idone­as para un análisis causal como las ABS.

La ventaja de la división en sectores sanitarios es justamente esta situaciónintermedia apta para el análisis descriptivo, que además se ve enriquecida porsu parecido con la división comarcal, lo que permite disponer de una buenacantidad de variables fuera de lo que es específicamente e! campo de la salud yla mortalidad.

Actas V Congreso Poblaci6n Española 341-348

Aplicación del análisis de series temporalesa la mortalidad por accidentes de tráficoen Cataluña

Anna Momparr!Gloria Pérez!Marc Sáez2

Caries Murillo'

l. Servei d'Informació i Estudis. Departamenc de Sanirar i Segurerar Social, Generalitat deCaralunya.

2. Departament d'Economia. Universitat Pompeu Pabra.3. Departamenr de Ciencies Experirnenrals i de la Salut. Universitar Pompeu Fabra.

Sumario

1. Objetivos

2. Construcción de la serie

3. Metodología

4. Resultados

5. Limitaciones

6. Conclusiones

Bibliografía

El Servei d7nfOrmació i Estudis de! Departament de Sanitat i Seguretat Socialdela Generalitat de Catalunya inició en la primavera de 1993 un sistema de vigi­lancia epidemiológica de ciertas causas de muerte que por sus característicasfueran susceptibles de intervención, tuviesen un gran impacto en las estadísticasde mortalidad o de las cuales se pudiese prever un comportamiento epidémi­co futuro (Deparrament de Sanitat i Seguretat Social, 1995-b). Las causas demuerte seleccionadas fueron accidentes de tráfico de vehículos de motor, enfer­medades cerebrovasculares, cardiopatías isquémicas, suicidios, cáncer de mamafemenino, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y cáncer de pul­món. Además se analizó la evolución de la mortalidad global con e! objetivo deconrextualizar las variaciones observadas en cada una de las causas. La serie deaccidentes de tráfico, que se presenta en esta comunicación, forma parte deeste proyecto general.

Los accidentes de tráfico son desde hace unas décadas una de las máximaspreocupaciones sociosanitarias en la mayor parte de países occidentales, pues­to que es una muerte evitable que afecta mayoritariamente a población joveny las repercusiones sobre elsistema social y sanitario son importantes (CondeRode!go V., 1989, págs. 19-42 y Deparrament de Sanitat i Seguretat Social,1991). Según datos de 1992 los accidentes de tráfico son la primera causa demuerte tanto para hombres como para mujeres entre los 15 y 24 años y la

342 ActasV Congreso Población Española A. Mompart: G. Pérez; M. Sáez; C. Murillo Aplicacióndel análisis de series temporales ActasV Congreso Población Española 343

segunda después del SIDA entre los 25 y 44 años. La tasa de años potencialesde vida perdidos era, el mismo año, de 23,44 años por 100.000 hombres y de6,84 años por cada 100.000 mujeres (Departament de Sanitar i SeguretatSocial, 1995-a). La evaluación real del coste sanitario es más dificil, puesto quela accidentalidad no tiene una relación de equivalencia con la morralidad. Lasmejoras en las técnicas de atención al traslado de las urgencias médicas pro­bablemente han hecho disminuir la mortalidad y aumentar la morbilidad (dis­capacidades y minusvalías) (Departament de Sanitar i Seguretat Social, 1991).Se estima que en los países desarrolladosel coste económico directamente atri­buible a los accidentes de tráfico supera el 1,5% del PIB (Conférence europé­enne des Ministres de Transpons, 1987). En esta linea de preocupación el Plade Salut de Catalunya (Departament de Sanitar i Seguretat Social, 1993-a)incorpora en dos de sus objetivos la reducción de la accidentalidad y la dis­minución del número de muertos por vehículos de motor.

1. Objetivos

Los objetivos concretos del análisis de esta serie son: analizar la tendencia de lamortalidad causada por los accidentes de tráfico entre 1983 y 1993, estable­cer la estacionalidad mensual de las defunciones, predecir para un futuro cer­cano (I2 meses) la morralidad por esta causa, evaluar el cambio de tendenciaobservada en los meses estivales de 1991 y comparar los datos mensuales pre­vistos para 1994 con los datos provisionales existentes hasta el momento.

2. Construcción de la serie

La fuente a partir de la cual se ha obtenido el número de defunciones por causabásica de muerte son los Boletines Estadísticos de Defunción (B.E.D.). Lasdefunciones analizadas han sido codificadas siguiendo los criterios de laClasificación Internacional de Enfermedades, versión 9a (OrganizaciónPanamericana de la Salud, 1978). Los accidentes de tráfico retienen los códi­gos correspondientes a causas externas E810-E819. La serie consta de 132observaciones de defunciones de población residente en Cataluña desde enerode 1983 a diciembre de 1993.

3. Metodología

Analizar una serie temporal implica la construcción de un modelo estadísticocapaz de explicar las variaciones observadasen el número de defunciones, tanroa largo como a corto plazo, y que almismo tiempo permita prever valores defuturo. El análisis se ha llevado a cabo a partir de la metodología Box-Jenlcinssobre una serie doblemente transformada, una primera transformación loga­rítmica para acercarla a la normalidad distribucional y una segunda transfor­mación en basea diferenciassucesivas de la parte regular y de la parte esracionalpara conseguir la estacionaridad de las series. Además, antes de aplicar la meto-

dología Box-[enkins se eliminaron todos los componentes deterministas de laserie. Así, por ejemplo, la hipótesis de una mayor mortalidad en los mesescoincidentes con Semana Santa y aquellos en los que el número de sábadosera superior exigió la introducción de variables ficticias para recoger sus efec­ros. Los parámetros de los modelos ARIMA fueron estimados por máximaverosimilitud (Departament de Sanitar i Seguretat Social, 1993-b).

4. Resultados

El modelo resultante para la serie de totales es una AR(2), con algunos facto­res de tipos de media móvil. El modelo para la mortalidad femenina es másaleatorio y sin ningún componente regular. Como en ninguno de los casos losresiduos de los modelos presentaban correlaciones se han dado como buenos.La bondad del ajuste se ha corroborado con orros indicadores tales como loserrores porcentuales absolutos medios (MAPE).

Con el objetivo de evaluar el cambio de tendencia derectada se ha repeti­do la estimación del modelo incorporando una variable de tendencia lineal.

Los datos de las series de totales (Cuadro 1 y Figura 1), de hombres y demujeres muestran tendencias y esracionalidades similares, menos perceptiblesentre las mujeres por el bajo número de observaciones. Las tres series tienenuna tendencia creciente hasta 1990, tendencia que se modifica apreciándoseuna clara inflexión en los meses de mayo a julio de 1991, iniciando una des­viación a la baja que se mantiene hasta el último dato observado (diciembrede 1993). La agregación anual de los datos mensuales confirma esras impre-

defunciones

120

100

80

60

40

20

-e- ~ -o r-, 00 o-. o o:: N ~

00 00 00 00 00 00 o-; a-. o;

'" '" '" '" o-.

'" '" '" '" '"años

Figura 1. Accidentes de tráfico en Cataluña. Total, 1983-1993. Ajuste de la tendencia.

344 ActaS V Congreso Población Española A. Mompart: G. Pérez: M. Sáez; C. MurilloAplicación del análisis de series temporales Actas V Congreso Población Española 345

* * * * * *30-,---------------------,

20

,jE

'0i5

Figura 2. Accidentes de tráfico en Cataluña. Totall983-1993. Factores estacionales.Estacionalidad determinista.* Diferencia estadísticamente significativa respecto a diciembre (p < 0,05).

siones. En 1992 la media mensual de mortalidad por accidentes de tráfico sesituaba un 20% por debajo de la del año 1991, y casi era un 25% inferior res­pecto a la cifra de 1990, año con las máximas defunciones; en el año 1993 lareducción se mantiene a ritmos más lentos, y la predicción indica una reduc­ción para el año 1994 de un 16% en relación al año anterior y del 40% res­pecto al 1990.

Las defunciones tienen un comportamiento fuertemente estacional, conunos valores máximos en diciembre y agosto, y mínimos en febrero y enero.Los meses del primer semestre del año tienen una mortalidad significativa­mente inferior a la del mes de diciembre, mes de máxima mortalidad (Figura2); para los hombres este nivel superior se observa solamente durante los pri­meros cuatro meses y para las mujeres durante los cinco primeros.

El modelo obtiene previsiones a la baja para el año 1994 tanto del núme­ro absoluto de defunciones como de las tendencias de crecimiento (Figura 3).La comparación de las variaciones en el número de defunciones mensualesentre 1993 y 1994, con los datos provisionales hasta el mes de agosto de 1994,pone en evidencia elmantenimiento de la tendencia decreciente, con una dis­minución relativa un poco mayor de la estimada (21% trente a 16%) tal comopuede estimarse a partir del Cuadro 1I.

La diferencia del 7% entre los valores predichos y los observados en estosocho primeros meses del año 1994 se explica por una desviación de los valo­res observados con los esperados para el año 1994 (Cuadro 1lI). El error esmayoritariamente positivo (+49 casos frente a -16), ya que la previsión subes­tima la mortalidad a excepción de los meses de febrero y mayo, en los que seha observado el número más bajo de muertes.

10

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346 Acres V Congreso Población Española A. Mompart, G. Pérez; M. Sáez; C. Murillo Aplicación del análisis de series temporales Actas V Congreso Población Española 347

Cuadro Il. Estimaciones y predicciones del número de defuncionespor accidentes de tráfico en Cataluña (septiembre 1991-agosto 1994)

"El valor observado a partir de enero de 1994 es provisional**Tasa de crecimiento con respecto a 12 meses anterioresFuente: elaboración propia.

-10

-20

10

20

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19941993

Diferencia

años1992

--- Tasasubyacente

- T12real

tasa

20

40

-60 "-- ----l1_30

1991

-40

Figura 3. Accidentes de tráfico en Cataluña. Total 1991-1994. Tasa real y subyacente.

6. Conclusiones

A pesar de la proximidad en el tiempo entre el inicio del descenso del núme­ro de muertes por accidentes de tráfico y la implantación de la nueva Llei de trán­sit, circulació de vehieles de motori seguretat viaria, el Pla deseguretat viaria ylas campañas publicitarias institucionales, no pueden considerarse como unfactor causal de la disminución, o en todo caso esta hipótesis sería motivo paraotro estudio.

A pesar de no tener información explicativa precisa se ha podido compro­bar un aumento a lo largo del periodo del índice de motorización, del consu­mo de gasolina y del número de personas con una edad que determina unriesgo superior de morir.

La previsión para el 1995 tiene que hacerse a partir del reajuste del mode­lo con los datos anuales definitivos de 1994. Paradójicamente mientras se sabeque las muertes por accidentes de tráfico siguen disminuyendo en 1994 a par­tir de los B.E.D.,la información procedente de la Jefátura Provincial de TriJicosobre la accidentalidad de 1995, daros más rápidamente accesibles pero nodefinitivos en cuanto a la mortalidad, muestran un nuevo cambio de tenden­cia esta vez en sentido ascendente.

5. Limitaciones

La inexistencia de daros desglosados mensualmente de variables independien­tes explicativasque pudieran explicar un cambio de comportamiento en eltrá­fico ha impedido realizar un análisis de intervención.

24,77,51,0

61,119,445,334,3

-27,5-27,4-46,9-17,1-49,2-49,5-30,2-30,214,9

-18,3-38,3

-9,9-21,730,1

-15,932,851,0-1,5-2,5

-25,9-14,5

-3,5-37,5

1,7-37,2-40,6-12,9

-7,8-12,1

Tasa**crecimientoanual (%)

19,8-1,42,6

13,4-5,521,012,6-6,9-8,0

-24,44,7

-19,0-41,5

-9,822,8-0,110,1-3,6-6,5

-12,420,3-6,84,3

-1,4-0,428,3-2,0-3,417,9

-10,08,52,0

-29,325,716,93,4

Errorporcentual

23-1-315-41811-5-6

-174

-13-27

-717

O7

-2-4-814-54

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Error

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Valorestimado­predicho

12610196

1167493947174608264516781857658645878698577667963655640594941747158

Valor*observado

IX-91X-91XI-91XlI-911-921I-92IlI-92IV-92V-92VI-92VII-92VIlI-92IX-92X-92XI-92XlI-921-931I-93IlI-93IV-93V-93VI-93VIl-93VIlI-93IX-93X-93XI-93Xll-931-941I-94IlI-94lV-94V-94VI-94VII-94VIlI-94

348 Actas V Congreso Población Española A. Mompart; G. Pérez; M. Sáez; C. Murillo Actas V Congreso Población Española 349-356

Sumario

Operación piloto: «Movimiento naturalde la población de Canarias: defunciones»

4. Tratamiento de la información

5. Tabulación, publicación y difusión

6. Situación actual de la estadística

1. Antecedentes

2. Objetivos

3. Desarrollo de la operación estadística

Juan Félix Rosa MartínJulia Hernández FelipeInstituto Canario de Estadística (ISTAC)

1. Antecedentes

Los fenómenos demográficos Mortalidad, Natalidad y Nupcialidad se incluyentradicionalmente en el campo estadístico denominado Movimiento Naturalde la Población.

Las estadísticas de los sucesos demográficos de las defunciones, nacimien­tos y matrimonios se han venido realizando y publicando en España desde elsiglo XIX. Las primeras investigaciones se realizaron sobre los registros parro­quiales, y datan de 1858. La Junta General de Estadística del Reino publicóen al año 1863 un volumen con los datos del período 1858-186l.

La implantación del Registro Civil en 1870, convierte a éste en la nuevafuente de información de dichos hechos. El cambio de fuente originó que se pro­dujese una interrupción en la publicación de los resultados durante los años1871-1885.

Después de mediados de este siglo XX, se llevó a cabo una revisión de losconceptos demográficos básicos y de los boletines de la Estadística delMovimiento Natural de la Población, así como de las tablas de resultados. Deacuerdo con esta revisión se procesaron los datos del quinquenio 1975-79,publicándose los resultados de este último año en 1984.

En Mayo de 1987, el Instituto Canario de Estadística (ISTAC) publica porprimera vez datos de MNP y refiere a modo de avance los principales sucesos yfenómenos demográficos para el decenio 1975-1985 utilizando la informaciónprocedente del Instituto Nacional de Estadística. En la Comunidad de Canariasal igual que otras Comunidades Autónomas, surge la necesidad de asumir estaEstadística dada su incidencia en la planificación básica, especialmente en lasáreas de intervención social; así como por dos razones operativas: lamejora enla calidad y la disponibilidad de los datos en un breve plazo de tiempo.

Bibliografía

CONDE RODELGO V. (1989). «Laimportancia sanitaria de los accidentes de trá­fico en España>'. Revista de Sanidad e HigienePública63, Madrid, p. 19-42.

CONFERENCE EUROPEENNE DES MINISTRES DE TRANSPORTS (1987).Rapportstatistiques sur les accidents de la routeen 1984. Paris, C.E.E.

DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL (1991). Mortalitat peraccidents de transitde vehicles de motor. Catalunya, 1983-1989. Col.lecció Salut enXifres, núm. l. Barcelona: Departament de Sanitar i Seguretat Social, Generalitatde Caralunya.

DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL (1993-a). Pla de Salutde Caialunya, 1993-1995. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social,Generalitat de Caralunya.

DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL (l993-b). «Nota meto­dologica en relació amb el merode d'analisi de series temporals. Aplicació a la mor­talitat pet accidents de tránsit». ButlleüEpidemio/)¡gic de CatalunJa 14 (22). Barcelona,p.211-218.

DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL (1995-a). Anñliside lamortalitata Catalunya 1992. Barcelona: Departament de Sanitar i Seguretat Social,Generalitat de Catalunya.

DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL (l995-b). Aplicaciomde l'analisi deseries temporals a Iestudi. de les causes de morta Catalunya, 1983-1993.CoLlecció Salut en Xifres, núm. 3. Barcelona: Departament de Sanirar i SeguretatSocialt Ceneralitar de Catalunya.

ORGANlZACION PANAMERICANA DE LA SALUD (1978). Clasificación inter­nacionalde enfennedades. 9a revisión. Washington D.C.: Organización Panamericanade la Salud.

348 Actas V Congreso Población Española A. Mompart; G. Pérez; M. Sáez; C. Murillo Actas V Congreso Población Española 349-356

Sumario

Operación piloto: «Movimiento naturalde la población de Canarias: defunciones»

4. Tratamiento de la información

5. Tabulación, publicación y difusión

6. Situación actual de la estadística

1. Antecedentes

2. Objetivos

3. Desarrollo de la operación estadística

Juan Félix Rosa MartínJulia Hernández FelipeInstituto Canario de Estadística (ISTAC)

1. Antecedentes

Los fenómenos demográficos Mortalidad, Natalidad y Nupcialidad se incluyentradicionalmente en el campo estadístico denominado Movimiento Naturalde la Población.

Las estadísticas de los sucesos demográficos de las defunciones, nacimien­tos y matrimonios se han venido realizando y publicando en España desde elsiglo XIX. Las primeras investigaciones se realizaron sobre los registros parro­quiales, y datan de 1858. La Junta General de Estadística del Reino publicóen al año 1863 un volumen con los datos del período 1858-186l.

La implantación del Registro Civil en 1870, convierte a éste en la nuevafuente de información de dichos hechos. El cambio de fuente originó que se pro­dujese una interrupción en la publicación de los resultados durante los años1871-1885.

Después de mediados de este siglo XX, se llevó a cabo una revisión de losconceptos demográficos básicos y de los boletines de la Estadística delMovimiento Natural de la Población, así como de las tablas de resultados. Deacuerdo con esta revisión se procesaron los datos del quinquenio 1975-79,publicándose los resultados de este último año en 1984.

En Mayo de 1987, el Instituto Canario de Estadística (ISTAC) publica porprimera vez datos de MNP y refiere a modo de avance los principales sucesos yfenómenos demográficos para el decenio 1975-1985 utilizando la informaciónprocedente del Instituto Nacional de Estadística. En la Comunidad de Canariasal igual que otras Comunidades Autónomas, surge la necesidad de asumir estaEstadística dada su incidencia en la planificación básica, especialmente en lasáreas de intervención social; así como por dos razones operativas: lamejora enla calidad y la disponibilidad de los datos en un breve plazo de tiempo.

Bibliografía

CONDE RODELGO V. (1989). «Laimportancia sanitaria de los accidentes de trá­fico en España>'. Revista de Sanidad e HigienePública63, Madrid, p. 19-42.

CONFERENCE EUROPEENNE DES MINISTRES DE TRANSPORTS (1987).Rapportstatistiques sur les accidents de la routeen 1984. Paris, C.E.E.

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DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL (1995-a). Anñliside lamortalitata Catalunya 1992. Barcelona: Departament de Sanitar i Seguretat Social,Generalitat de Catalunya.

DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL (l995-b). Aplicaciomde l'analisi deseries temporals a Iestudi. de les causes de morta Catalunya, 1983-1993.CoLlecció Salut en Xifres, núm. 3. Barcelona: Departament de Sanirar i SeguretatSocialt Ceneralitar de Catalunya.

ORGANlZACION PANAMERICANA DE LA SALUD (1978). Clasificación inter­nacionalde enfennedades. 9a revisión. Washington D.C.: Organización Panamericanade la Salud.

350 ActasV Congreso Población Española JuanFélix Rosa; JuliaHernández Movimiento natural de la poblaciónde Canarias Actas V Congreso Población Española 351

Con este objetivo se inició en Diciembre 1994, la puesta en marcha delProyecto «Movimiento Natural de la Población-Defunciones», de la que ya sedispone de una primera explotación de datos para los meses de Enero, Febreroy Marro de 1995. Con estos resultado se ha venido a resolver la demanda exis­tente sobre este suceso demográfico desde la perspectiva sanitaria, adminis­trativa y demográfica, aportando datos fiablesy actualizados y al mismo tiempoque cubran el retraso en la disponibilidad de esta información estadística enel ámbito de nuestra Comunidad.

2. Objetivos

Entre los objetivos principales que justificaban esta operación habría que des­tacar los siguientes:

a) Acelerar la elaboración de la estadística de tal forma que el desfase entre laocurrencia del suceso y su conocimiento sea el mínimo posible.

b) Mejorar la calidad de la información recogida sobre las defunciones en lasestadísticas del Movimiento Natural de la Población.

e) Conseguir una codificación de la causa de muerte que sea homogénea,única y veraz, adaptando las estadísticas vitales a las recomendaciones dela O.M.S.

d) Ampliar la explotación de resultados y los ámbitos de desagregación geo­gráfica de la información.

e) Facilitar la realización de estudios de mortalidad.f) Dada la importancia que para los responsables de la planificación y pro­

gramación de las actividades sanitarias tiene esta estadística, es de sumautilidad el poder disponer de una información actualizada sobre los pro­blemas de salud de la población y sobre las efectivas posibilidades de con­trolarlos. Para ello, el estudio de las causas de muerte, tasas de mortalidadstandard y específicas, así como su evolución, serán imprescindibles paraconocer algunos de los problemas de la salud.

Por todo ello, esta nueva estadística abordada por el ISTAC, requería decalidad y celeridad en la disponibilidad de los datos, para ello se incorporó unelemento novedoso desde la perspectiva metodológica, cual es el contar comosujetos informantes a las empresas funerarias de Canarias, que han permitidono sólo una mayor rapidez en la explotación de los datos, sino una vía más decontraste y exhaustividad de la información.

3. Desarrollo de la operación estadística

3.1. Organismos interuinientes.

La puesta en marcha de la operación estadística que nos ocupa se iniciacon la colaboración de varios organismos, instituciones y empresas implicadascomo son:

- Los Registros Civiles ó Juzgados de Paz de Canarias- Las Empresas Funerarias y sus asociaciones- Los establecimientos hospitalarios- El colectivo médico- La Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales.

3.2. Formulario de recogitla de la infórmacíón: Diseño, Contenido y Forma decumplimentación

Para llevar a cabo la recogida de información, se diseñó un FormularioEstadístico de las Defunciones en la Comunidad Autónoma de Canarias (anexo1), suministrado a todos los inrcrvinienres en esta operación, que consta dedos hojas autocopiativas (original en color verde que se deposita en el RegistroCivil, y copiativo de color blanco que se recibe directamente de las empresasfunerarias), ambas numeradas de idéntica forma.

Dicho Formulario recoge la información estadística acerca de los fallecidosque han vivido más de 24 horas, y consta de tres apartados: Datos de Inscripciónen los Registros Civiles (Registro, Tomo y Página), datos del falleCIdo y causasde la defunción, información de carácter técnico sobre la causa de la muerte.Los datos del fallecido los cumplimentará un familiar ó las personas obligadaspor la ley a declarar la defunción, yen su defecto, un funcionario del RegistroCivil; dentro de la causa de defunción, se distinguirá entre natural y judicial:

Muerte natural, es el caso más común de defunción, debido principalmentea un proceso de enfermedad. En estos casos, el médico que certifica señala: lacausa inmediata, intermedia, fundamental y cualquier otro proceso que hayacontribuido a la misma.

Muertejudicial en estos casos se instruye un expediente que da lugar a unoficio del Juzgado de Instrucción por el que se autoriza al Juez encargado delRegistro Civil la inscripción y enterramiento, siendo el médico forense delInstituto Anatómico Forense el que certifica la causa de muerte, y el Juzgadode Instrucción o el Registro Civil quien completa el Formulario. En la mayo­ría de los casos, la empresa funeraria colabora, entregando el formulario yacumplimentado en la parte «datos del fallecido», en el correspondiente Registroy éste cumplimenta el resto de apartados, contribuyendo así a una actuaciónrápida y eficaz de estos datos, que además representan un pequeño porcenta­je del total de defunciones ocurridas en esta Comunidad Autónoma.

3.3. Proceso a seguir para la obtención de datos

Una vez producido el suceso defunción, bien por causa natural ó accidental,los pasos a seguir serían:

- La cumplimentación del apartado «datos del fallecido» por las personasautorizadas y la cumplimentación de la «causa de defunción» por el médi­co que ha certificado la muerte.

352 ActasV Congreso Población Española JuanFélix Rosa; JuliaHernández Movimientonatural de lapoblaciónde Canarias Actas V Congreso Población Española 353

- La empresa funeraria en un plazo de 24 horas, entrega el original verde delformulario en el Registro Civil correspondiente y envía el copiativo blan­co por fax al Instituto con los datos mencionados anteriormente.

- El resto de la información es cumplimentada por los Registros Civiles oJuzgados de Instrucción (en el caso de intervención judicial) y que remi­ten a los 10 días siguientes al mes de referencia al ISTAC.

3.4. Fallecimientos de residentes canarios fuera de la CAe

En caso de que el fallecimiento se haya ptoducido en otra provincia distinta ala de residencia, todas las Comunidades Autónomas que tienen acuerdo decolaboración para la elaboración de las estadísticas del MNp, intercambian lossucesos inscritos en su territorio, de residentes en otras Comunidades.

En el caso de no recibir todos los boletines de residentes canarios falleci­dos fuera de su ámbito, las cifras que se publiquen serán consideradas provi­sionales.

4. Tratamiento de la información

A partir de la recepción de los formularios blancos en el ISTAC, se procede arealizar una comprobación manual de la información, atendiendo principal­mente a su consistencia, así como a los vacíos de información; seguidamente seprocede a la codificación de todas las variables según las normas de codificaciónvigentes y precediéndose posteriormente a la grabación de los datos obteni­dos. Dentro del apartado causa de la defunción, el médico codificador, en casonecesario, contacta con los colegiados que han certificado la defunción, a finde codificar correctamente la causa.

. Una vez recibido el formulario verde, -remitidos al ISTAC por los RegistrosCiviles o Juzgados de paz, -a los 10 días siguientes del mes en que ocurrió elóbito, se realiza un control de cobertura de la estadística por medio de los reci­bos de control de recogida de la información, que incluye el número conse­cutivo de la página del Registro. Este formulario sirve para contrastar lainformación grabada con anterioridad y, en su caso, completarla o corregirla.

Con posterioridad se incluyen programas de validación, consistencia eimputación, que darán lugar a los ficheros con el formato definitivo utiliza­dos para la obtención de tablas de resultados demográficos, y de estadísticassanitarias.

5. Tabulación, publicación y difusión

La información estadística resultante se publica con periodicidad mensual yanual. La explotación mensual obtiene resultados provisionales acerca de lasvariables más relevantes. La anual es más completa, desarrolla tabulacionescruzando las principales variables objeto de estudio, entre otros: edad, sexo,causa de muerte, profesión, residencia, actividad económica, ocupación.

Con independencia de estas publicaciones, el uso de los medios informá­ticos permitirá, a partir de los ficheros definitivos, la obtención de tabulacio­nes destinadas a satisfacer necesidades específicas de información estadística.

Se explotarán todas las variable recogidas en el Formulario y se desarrolla­rán las tabulaciones a nivel de la Comunidad Autónoma de Canarias y a nivelislas y municipios, con el único límite de salvaguardar el secreto estadístico.

6. Situación actual de la estadística

El desarrollo de toda operación estadística, persigue como objetivo básico larápida disponibilidad y fiabilidad de los datos. Para el logro de este objetivo, laoperación estadística del Movimiento Natural de la Población-Defunciones selleva a cabo por primera vez en el ámbito de nuestra Comunidad Autónoma,introduciendo un elemento nuevo en el circuito de recogida de la informa­ción como son la incorporación de las empresas funerarias como sujetos infor­mantes. Esto ha permitido, por un lado que los plazos de obtención deresultadosse acorten en el tiempo y por otro, que estos resultadossean completosy totales. Como consecuencia del efecto que esta novedad incorpora al pro­yecto, desde la óptica de la rapidez en la obtención de los datos, se dispone deun espacio de holgura lo suficientemente amplio para proceder a la compro­bación, depuración, codificación y grabación, de tal manera, que la publica­ción de datos "definitivos» no se retrase en el tiempo y esté disponible a dosmeses vista desde la fecha de inscripción del óbito en los Registros Civiles.

De lo explicitado anteriormente y a efectos de estudiar cuales son los resul­tados de la puesta en marcha y ejecución de la operación estadísticaen cuestión,nos encontramos que como consecuencia de la misma, se dispone hasta lafecha de resultados publicados correspondientes a los tres primeros meses delpresente año que dan fe de la prontitud, y exhaustividad de las tareas llevadasa cabo hasta la actualidad. En el anexo 2, recogemos el primer trimestre segúncausa de defunción.

El universo de acontecimientos utilizado es frecuentemente la poblaciónresidente, aunque también se explotan en la tabulación mensual todas las defun­ciones registradas en nuestra Comunidad. En el ámbito espacial, cabe señalarla posibilidad de ir más allá del municipio y poder realizar explotaciones quepermitirán el estudio de este fenómeno desagregándolo incluso a nivel de áreasy zonas de salud, lo que permitirá contar, entre otros, con estudios descripti­vos del estado de salud-enfermedad de la población que hasta el momento noha sido posible desarrollar en el ámbito de nuestra Comunidad Autónoma.

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Anexo 2. Defunciones registradas en Canarias por edad, según causa de muerte. 1er trimestre 1995 ¡¡::os.

EDAD ~.Causade muerte Total O 1*9 10*19 20*29 30*39 40*49 50*59 60*69 70*79 80*89 90 y más No consta o

8Total 3.007 13 12 19 66 93 134 257 508 745 877 269 14 "~1.EnE infecciosas y parasitarias 36 - - 1 - 1 - 2 7 12 10 3 - "éLII. Tumores 685 - 1 ~ 8 16 47 84 177 191 145 16 - ¡¡-III. Enf. glándulas endoc., nutrición, e-metabolismo y trastornos inmunidad 180 1 2 - 5 24 13 10 22 37 52 12 2 -o

o

IV. Enf. sangres y órganos hemato- ¡¡:pcyécicos 18 - - 1 - 1 4 2 6 4 - ~

oV. Trastornos mentales 64 - 1 - - 1 2 2 12 32 14 - o-

VI. Enf. sistema nervioso y órganosoo

delsentido 56 1 1 1 3 1 2 7 6 20 11 3 - ~.VII. Enf.delaparato circulatorio 1.215 - 1 3 8 5 33 88 183 319 420 150 5 ~

VIII.IX.Enf. delaparato digestivo 170 1 - - 3 9 8 18 42 45 36 8X. Enf.del aparato genitourinario 60 ~ - - - 1 1 6 7 16 20 7 2XI. Complicaciones del embarazo,

idel parto y del puerperio - - - - - - - ~ ~ - - -XII. EnE. de la piel y deltejidocelular subcutáneo 4 - - - - - - - 1 1 2 - - <

()

XIII. Enf del sistema osteomuscular ooy tejidoconjuntivo 23 - - 1 2 2 - - - 2 12 4 - ~XIV. Anomalías congénitas 7 3 1 1 2 - ~ ~ ~ - - - -

"'XV. Ciertas afecciones originadas en o¡¡:

elperíodoperinatal 2 2 - ~ - - - - ~ ~ - - - o.XVI. Signos, síntomas y estados

e,

"morbosos maldefinidos 25 1 - - - 1 1 5 3 2 4 7 1 .wXVII. Traumatismos y envenena- ¡:,

26 16o

mientas 119 ] 3 10 19 13 11 15 5 - - ¡¡-

No clasificables 64 2 2 2 5 9 6 8 12 8 4 2 4 <.»~~

Fuente: 15TAC.

356 Actas V Congreso Población Espaiíola Juan Félix Rosa; Julia Hernández Aetas V Congreso Población Española 357-364

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I boletines de Iotras CCAA

Estudio geográfico de una población de esquizofré­nicos en elArea deSalud Mental Granada-Sur

C. Rosales VaroM. Menéndez CallantesDpro. Geografía Humana. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Granada

Sumariorevisión ¡'

de formularios i

Sí

1. Introducción

2. Descripción geográficadel área de estudio

3. Metodología

4. Resultados y discusión

5. Características socio-demográficasde la población estudiada

Bibliografía

1. Introducción

Hay un dogma fundamental de epidemiología médica que habla de diferen­cias geográficas en la ptevalencia de todas las enfermedades conocidas y quela base de tales diferencias deberían contener importantes indicios a la etiolo­gía de tales enfermedades. Sin embargo, en la epidemiología de la esquizofre­nia esto no parece estar muy claro.

Los estudios más recientes han intentado comparar las tasas de prevalen­cia de esquizofrenia en poblaciones rurales y urbanas (Webb, S. 1984, págs.226­249) y la mayoría de los estudios muestran trastornos psiquiátricos másprevalentes en zonas urbanas, pero estos resultados son limitados en su vali­dación ya que métodos de muestreo y la definición de lo rural y urbano varí­an de un estudio a otro y la comparación se hace difícil por lo que estasdiferencias se hacen inconsistentes. En el cuadro V hemos hecho una compa­ración de tasas entre zonas puramente rurales y zonas urbanas no encontran­do diferencias entre estas (Seva, A. y Sarasola, A.1992, págs.129-141).

Otros factores potencialmente patógenos como son las características demo­gráficas, sociales y ambientales per se no son más conducentes a la esquizofre­nia (Dory, 1991, págs.132-147) ya que la realidad es mucho más compleja ydepende de la conjunción de todos estos factores y es ilusorio buscar en uno deellos un valor etiológico determinante.

Un estudio multicéntrico internacional ha sugerido que «el foco» de laesquizofrenia ocurre más o menos uniforme entre las distintas poblacionestanto desarrolladas como subdesarrolladas (Sartorius, 1986, págs.909-928).La perspectiva alternativa es que existen diferencias geográficas significativasen la tasa de prevalencia de la esquizofrenia (Youssef 1991, págs.254-258).

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I boletines de Iotras CCAA

Estudio geográfico de una población de esquizofré­nicos en elArea deSalud Mental Granada-Sur

C. Rosales VaroM. Menéndez CallantesDpro. Geografía Humana. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Granada

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Sí

1. Introducción

2. Descripción geográficadel área de estudio

3. Metodología

4. Resultados y discusión

5. Características socio-demográficasde la población estudiada

Bibliografía

1. Introducción

Hay un dogma fundamental de epidemiología médica que habla de diferen­cias geográficas en la ptevalencia de todas las enfermedades conocidas y quela base de tales diferencias deberían contener importantes indicios a la etiolo­gía de tales enfermedades. Sin embargo, en la epidemiología de la esquizofre­nia esto no parece estar muy claro.

Los estudios más recientes han intentado comparar las tasas de prevalen­cia de esquizofrenia en poblaciones rurales y urbanas (Webb, S. 1984, págs.226­249) y la mayoría de los estudios muestran trastornos psiquiátricos másprevalentes en zonas urbanas, pero estos resultados son limitados en su vali­dación ya que métodos de muestreo y la definición de lo rural y urbano varí­an de un estudio a otro y la comparación se hace difícil por lo que estasdiferencias se hacen inconsistentes. En el cuadro V hemos hecho una compa­ración de tasas entre zonas puramente rurales y zonas urbanas no encontran­do diferencias entre estas (Seva, A. y Sarasola, A.1992, págs.129-141).

Otros factores potencialmente patógenos como son las características demo­gráficas, sociales y ambientales per se no son más conducentes a la esquizofre­nia (Dory, 1991, págs.132-147) ya que la realidad es mucho más compleja ydepende de la conjunción de todos estos factores y es ilusorio buscar en uno deellos un valor etiológico determinante.

Un estudio multicéntrico internacional ha sugerido que «el foco» de laesquizofrenia ocurre más o menos uniforme entre las distintas poblacionestanto desarrolladas como subdesarrolladas (Sartorius, 1986, págs.909-928).La perspectiva alternativa es que existen diferencias geográficas significativasen la tasa de prevalencia de la esquizofrenia (Youssef 1991, págs.254-258).

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358 Actas V Congreso Población Española C. Rosales Varo; M. Menéndez Collantes Estudio geográfico de una población de esquiwfrénicos... Actas V Congreso Población Espafiola 359

Este debate ha sido llevado a cabo en este estudio sobre la prevalencia de laesquizofrenia en un Área de Salud Mental muy hetereogénea geográficamen­te hablando, sin encontrar diferencias significativas entre zonas rurales y urba­nas, montañeras o costeras. Tampoco hemos podido establecer un patróngeográfico determinado al no aparecer una contigüidad geográfica en ningunade las zonas estudiadas.

2. Descripción geográfica de! área de estudio

La región de estudio fue e!Area Sur de la provincia de Granada, situada al Surde la Peninsula Ibérica. Está compuesta por 4 Distritos Sanitarios muy dife­rentes entre S1:

_ Distrito Alpujarra: montañoso y rural, con las características propias de laszonas de montaña: clima frío, difícil accesibilidad, economía familiar... yuna población envejecida. Núcleos muy pequeños y diseminados. Población35.864 hab.

_ Distrito Loja: Comarca más occidental e interior. Fundamentalmente agra­ria y demográficamente hablando con saldos migratorios negativos.Población 63.493 hab.

_ Distrito Costa: Es la comarca más rica de la provincia con dos actividadesimportantes la agricultura (cultivos subrropicales) y el turismo, con unatasa de crecimiento superior al resto de la provincia. Con un flujo migra­torio interno. La población se está desplazando desde el interior al litoral ydesde los núcleos rurales a los urbanos. Población 91.061 hab.

_ DistritoGranada-Sur: Formado por la mitad sur de la ciudad de Granaday su hunterland (zona rural interior y exclusivamente agraria) protagoni­zada por fuertes flujos migratorios a la capital y hacia la costa.

La ciudad de Granada es núcleo central de Andalucía oriental y es funda­mentalmente una ciudad de servicios. Población 205.142 hab.

3. Metodología

El Área de Salud Mental Granada-Sur está dividida en 4 distritos sanitarioscon sus respectivos equipos comunitarios de salud mental (ECSM), e incluye2 áreas hospitalarias: Área hospitalaria Granada-Sur (Hospital Universitario)que cubre los Distritos Laja y Granada-Sur.y el área hospitalaria Costa (Hospitalde Santa Ana de Motril) que cubre a los Distritos Costa y Alpujarra.

Cada Distrito Sanitario está dividido en Zonas Básicasde Salud (ZBS) conun total de 19.

La población total de cobertura >15 años fue 307.047 hab.El objetivo de este estudio fue identificar todos los casos diagnosticados de

esquizofrenia según la CIE-1 O, que acudieran a algunos de los dispositivos delÁrea (tanto servicios comunitarios como unidad de hospitalización) en buscade atención a lo largo del año 1992.

Somos conscientes de que han quedado fuera de nuestra red los enfermosque acuden exclusivamente a la medicina no pública, pero es un porcentajemuy pequeño pues al ser una enfermedad crónica en algún momento de laevolución de la enfermedad aparecen por un servicio de urgencias o por elequipo comunitario.

Para la recogida de los casos se elaboró un cuestionario que contenía ítemsde identificación del enfermo 'así como información demográfica, socio-pro­fesional, diagnóstico y procedencia.

Cada ECSM cumplimentaba este cuestionario cada vez que se identifica­ba un enfermo esquizofrénico y se enviaba a la USM donde eran procesados enun base de datos para su posterior elaboración.

4. Resultados y discusión

El número de casos recogidos a lo largo del año 1992, fue de 417, lo cual sig­nifica una tasa de prevalencia de la esquizofrenica, en base a la población> 15años de 307.047 hab., de 1,36 por mil (estandarizada por edad de 1,34 pormil tomando como población tipo la provincia de Granada) se hizo tambiénpara cada una de las ZBS obteniéndose un rango de (0,70-2,93 por mil).(cua­dros I y II).

Estas tasas son similares si las comparamos con otros estudios realizados(Torrey, 1987, págs.598-608). Aunque no son estadísticamente comparables alhaber sido obtenidas por métodos diferentes.

Para cada una de las ZBS en que aparece dividida el Área de Salud Mentalse han calculado las tasas de esquizofrenia por mil habitantes (cuadro III) y seha establecido una comparación entre las 19 tasas mediante el test chi-cua­drado dando los siguientes valores:

Para el Disrrito Loja x2 ex = 0,92; 3 g.l. n.s. por consiguiente no hay dife­rencias entre las zonas básica§ de Laja.

Para el Distrito A1pnjarra x2 =1,48; 3 g.l. P=0,6869 no habiendo portanto diferencias entre las zonas ¡;~icas de la A1pujarra.

Para el Distrito Costa x2 ex =8,33; 4 g.l. P=0,08. Hay indicios de signifi­cación provocadas por las ZBS'de Velezy Lujar.

Para el Distrito Granada-Sur x2 = 14,18; 5g.l. P=0,015. Las diferenciassignificativas provienen de que las t~~ de la Zubia y Churriana es significati­vamente inferior a las de las orras x2 ex = 13,20; 1 g.l. P=0,0003

Realizado el estudio de contigüidad, las únicas zonas que dan diferentes alas demás son: Lujar y Velezque difieren de las demás. En el resto no hay dife­rencias significativas.

El único indicio de significación por abajo sería el de la Zubia y Churrianaque no da claramente significativo.

Por otro lado, buscando si se pudiera caracterizar la variabilidad de las tasasse calculó el coeficiente de autocorrelación de Moran obteniéndose un valor1= -0,0143 que es claramente no significativo. Por lo que podemos concluirdiciendo que no hay patrón geográfico ni agrupado ni disperso.

360 ActasV Congreso Población Española C. RosalesVaro; M. Menéndez CollanresEstudio geográfico de una población de esquiwfrénieos... Aetas V Congreso PoblaciónEspañola 361

5. Características socio-demográficas de la población estudiada

Su disrribución por sexo fue de 330 hombres (tasa 2,21 por mil) y 87 mujeres(0,55 por mil) con una edad media de 36 para los hombres y 38 para las muje­res. Aunque las tasas son similares en ambos sexos para los estudios europeos(jablensky, 1986), sí encontramos diferencias en cuanto a la edad de comien­zo (más tardía en la mujer) yen la tendencia a recurrir al sistema sanitario(mayor en el hombre), y diferencias en la esperanza de vída (mayor en la mujer)nos pueden explicar las variaciones por grupos de edad y sexo.

En cuanto al estado civil, hay un predominio de solteros el 80%, sobretodo en los hombres (tanto en el conjunto del Área como por DistritosSanitarios), que podemos relacionar con la edad temprana de aparición de laenfermedad (cuadro IV).

Butler y Margan (1977) han discutido sobre el impacto del estado civil enel uso de los servicios sanitarios, sobre todo hospitalarios, mostrando que lagente soltera pasa por los servicios más frecuentemente que los casados. Estopuede tener dos explicaciones: la incidencia de la enfermedad es diferencial­mente distribuida entre los distintos grupos de estado civil, o que los clínicosson más dados a admitir gente soltera y mantenerlos en el hospital más tiem­po si creen que tales pacientes han perdido o no tienen soporte familiar encasa.

Por otra parte, esta desigualdad en la incidencia por sexo puede estar rela­cionada, como he comentado antes, con una mayor tendencia a utilizar losservicios sanitarios el hombre que la mujer.

¿No será que el médico y la familia ven a la mujer con una base neuróticaque integra a su propia personalidad y no la capta como enfermo mental?

El nivel educacional de los esquizofrénicos es ligeramente superior al de lapoblación general de la provincia de Granada con la que se ha comparado (cua­dro VI). La presencia de analfabetismo entre los esquizofrénicos de la mues­tra es aproximadamente un 500/0 menos que entre la población comparada,no habiendo en los demás grupos diferencias significativas. Esto se manifiestaen toda el Área Sur así como por Distritos Sanitarios.

La esquizofrenia tiene repercusiones sociales ya que origina con frecuenciauna incapacidad laboral (128,1 por mil frente a 65,78 en la poblaci6n com­parada), lo que significa importantes pérdidas sociales (no s610 económicas). Estapérdida de actividad laboral ya sea transitoria o permanente es difícil de corre­gir por afectar a edades tempranas, incluyendo el período de formaci6n consu correspondiente repercusión a largo plazo.

S610 el 12 % de los enfermos estudiados tienen trabajo. Si se suman lasamas de casa con ejercicio real, la población «activa», en el sentido más amplio,apenas llegaría a la cuarta parte del conjunto, lo que pone de manifiesto unasaltas tasas de paro, indicador muy importante para la planificaci6n de los ser­vicios psiquiátricos lo que viene a apoyar la teoría sobre el efecto proyector deltrabajo frente a los trastornos psíquicos reconocidos por diversos autores (Banksy Jackson 1982, págs.789-798). El grupo más grueso lo constituyen los jubi-

lados con el 32% así como los incapacitados para trabajar con el 14%. Losestudiantes solo suponen el 4% y las mujeres dedicadas a las labores del hogarel 8% (cuadro VII).

En cuanto a la situación profesional, coincide con el resto de la provincia,es decir un predominio del «trabajo eventual», no pudiendo establecer unaclara diferenciación entre falta de estabilidad profesional debida a la enferme­dad o por ser la única oferta de trabajo en la zona.

En cuanto a su actividad profesional y econ6mica la poblaci6n que hemosestudiado está fundamentalmente dedicada a la agricultura 21% así como alsector servicios 15% (fundamentalmente a la construcci6n y hosteleria).

Bibliografía

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BUTLER, ].R.; MORGAN, M. (1977). «Marital status and Hospiral use». British[ournal ofPreventive and socialMedicine 31, p. 192-198.

DORY, D. (1991). Elements de Geopsychiatrie. L 'Harmattan, Paris.]ABLENSKY, A (1986). «Epiderniology of Schizophrenia,A European perspecrivc-.

Schizophrenia bulletinl2, p. 52-73.SARTORIUS,N. et al. (1986).«Early manifestarions and first-contact incidence ofschi­

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YOUSSEF, H.A;KINSELLA, A; WADDlNGTON, ].L. (1991). «Evidence forGeographical variations in me prevalence ofSchizophrenia in Rural Ireland». ArchGenPsychiatry, vo1.48, p. 254-258.

362 Actas V Congreso Población Española

Cuadro 1. Tasas de prevalencia de la esquizofreniaen el Área de Salud Mental Granada-Sur

C. Rosales Varo; M. Menéndez Collanres Estudio geográfico de una población de esquizofrénicos... Actas V Congreso Población Española 363

Cuadro IV. Estado civil del paciente esquizofrénicodel Arca de Salud Mental Granada-Sur

Población Área Tasa>15 años N° casos Tasa estandarizada"

Hombres 149.512 330 2,21 2,17

Mujeres 157.535 87 0,55 0,54

Total 307.047 417 1,36 1,34

(*)Tasa estandarizada por edad tomando como población tipo la provincia de GranadaFuente: Elaboración propia.

Cuadro lI. Tasas de prevalencia de la esquizofrenia por Distritos Sanitarios

Distrito Población N° de casos Tasa

Estado civil

Soltero

Casado

Divorciado/separado

Viudo

En pareja

Desconocido

Fuente: Elaboración propia.

Porcentaje

8012

61

O

1

(Se. han comparado laspoblacionesque son claramente urbanas y claramente rurales, según cri­cenos de tamaño de población >10.000 hab. y características de los servicios)Fuente: Elaboración propia.

Laja 50.358 63 1,25

Alpujarra 29.678 54 1,82

Costa 67.619 99 1,46

Granada-Sur 159.392 201 1,26

Total 307.047 417 1,36

Fuente: Elaboración propia.

Cuadro Ill. Tasa de prevalencia de esquizofrenia por Distritos Sanitariosy Zonas Básicas de Salud

Población N° casos Tasa

Distrito Laja 50.358Montefrio 11.127 11 0,99Laja 16.938 23 1,36Huesto Tajar 11.645 16 1,37Albarna 10.648 13 1,22

Distrito Alpujarra 29.678Orgiva 13.309 26 1,95Ugijar 4.559 6 1,30Cadiar 5.774 9 1,56Albuñol 5.996 13 2,17

Distrito Costa 67.619Salobreña 11.504 13 1,13Almuñécar 17.482 22 1,26Motril 1 (Vélez) 2.008 5 2,49Motril 2 (Lujar) 3.756 11 2,93Motril 3 32.869 48 1,46

Distrito Granada-Sur 159.392Granada 86.092 122 1,41La Zubia 22.875 16 0,7Vallede Lecrin 16.569 28 1,69Armilla 12.982 13 1,00Churriana 15.131 12 0,79Bola de Oro 5.739 10 1,74

Fuente: Elaboración propia.

Cuadro V. Prevalencia de esquizofréniocs.Poblaciones urbanas y rurales del Área Sur de Granada

Medio urbano Tasa (miles) Medio rural

Granada 1,41 UgijarMotril 1,46 Cadiar

Loja 1,36 Salobreña

Cuadro VI. Nivel de estudios de la muestra principaly comparación con la población provincial (por mil habitantes)

Nivel de estudios Muestra

No sabe leer ni escribir 30,1

Sabeleer y escribir 180,9

Estudios primarios 319,0

E.G.B. o equivalente 193,4

B.U.P.lF.P. o equivalente 163,3Universitarios 72,8

No consta 42,71

Población> 1Oaños.Fuente: Censo Población deAndalucía.199l Elaboración propia.

Tasa (miles)1,30

1,561,13

Total provincial

59,71298,46

243,39

182,78121,15

75,0219,48

364 Actas V Congreso Población Española c. RosalesVaro; M. Menéndez Collanres Actas V Congreso Población Española 365~373

Cuadro VII. Relación con la Actividad en la poblacción de la muestray total provincial (por mil habitantes)

Relación con la actividad Muestra Total Provincial

Distribución de la mortalidad evitable en Andalucía:un estudio geográfico

Sumario

Miguel Ruiz Ramos!Juan Antonio Hernández Rodríguez2

Cándida Lucas Alcántara?Francisco Viciana Fernández2

1. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía2. Instituto de Estadística de Andalucía

1. Introducción

En ausencia de la intervención de los servicios sanitarios, la mortalidad esta­ría determinada por factores sociales, medioambientales y genéticos. Los serviciossanitarios a través de actividades preventivas y los gobiernos con las políticassanitarias, modifican la influencia de algunos de estos factores, con el objetivode reducir la mortalidad y la morbilidad (Holland, w.w., 1993).

En 1976 Rutstein y su grupo propusieron una serie de causas de mortali­dad, morbilidad e incapacidad que consideraron evitables dentro de unos limi­tes de edad (Rutstein, D.D.; Berenberg, w.; Thomas, C. et al., 1976) yen1983 Charlton er al. la aplicaron para medir las variaciones de la mortalidad porestas causas en Inglarerra y Gales (Charlton, J. R. H; Harciey, R. M.; Silver, R.;Holland, w.w., 1983). La mortalidad evitable se ha propuesto como indica­dor de calidad de la Asistencia Saniraria, de tal manera, que una terapia adecuaday oportuna debería reducir los casos de muertes por estas patologías.

A partir de esta propuesta se han realizado una serie de publicaciones queutilizan de manera muy diferente la mortalidad evitable: desde la distribuciónde recursos sanitarios (Ortun Rubio, v., 1987), hasta estudios geográficos(Cayuela Domínguez, A.; Domínguez Rodríguez, S., 1993) Y temporales(Poikolaninen, K.; Eskola, J., 1986), que tratan de dilucidar la interrelaciónentre factores socioeconómicos, servicios sanitarios y mortalidad evitable.

En el campo de la Epidemiología, los denominados Estudios Ecológicosson aquellos que analizan las relaciones entre características o variables inde­pendientes de un grupo poblacional y la aparición o prevalencia de una condi­ción o variable dependiente (problema de salud, muerte) en este grupo. En estetipo de estudios la unidad de análisis es el grupo. Generalmente, el grupo esuna zona geográfica bien delimitada y ello explica que a veces se utilice el término«estudios geográficos» (Gili, M.; Vilches, A.; García, C. er al., 1986).

j-Cumpliendo Servo Militar

2-0cupado

3-Parado (busca lo Empleo)

4-Parado (ya ha trabajado)

5-Jubilado (percibe pensiónde jubilación o invalidez)

6-Idem (pensión distintaa jubilación o invalidez)

7- Incapacitado para trabajar

8- Estudiante

9- Labores del hogar

10- Otra situación

11- No consta

Población >16 años.Fuente: Censo población de Andalucía 1991.Elaboración Propia.

113,1

47,7

178,3

238,7

103,1

128,1

32,6

72,9

55,3

30,1

}

}

6,78

335,65

142,23

132,77

65,7888,66

205,93

l. Introducción

2. Material y método

3. Resultados

4. Discusión

Bibliografía

364 Actas V Congreso Población Española c. RosalesVaro; M. Menéndez Collanres Actas V Congreso Población Española 365~373

Cuadro VII. Relación con la Actividad en la poblacción de la muestray total provincial (por mil habitantes)

Relación con la actividad Muestra Total Provincial

Distribución de la mortalidad evitable en Andalucía:un estudio geográfico

Sumario

Miguel Ruiz Ramos!Juan Antonio Hernández Rodríguez2

Cándida Lucas Alcántara?Francisco Viciana Fernández2

1. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía2. Instituto de Estadística de Andalucía

1. Introducción

En ausencia de la intervención de los servicios sanitarios, la mortalidad esta­ría determinada por factores sociales, medioambientales y genéticos. Los serviciossanitarios a través de actividades preventivas y los gobiernos con las políticassanitarias, modifican la influencia de algunos de estos factores, con el objetivode reducir la mortalidad y la morbilidad (Holland, w.w., 1993).

En 1976 Rutstein y su grupo propusieron una serie de causas de mortali­dad, morbilidad e incapacidad que consideraron evitables dentro de unos limi­tes de edad (Rutstein, D.D.; Berenberg, w.; Thomas, C. et al., 1976) yen1983 Charlton er al. la aplicaron para medir las variaciones de la mortalidad porestas causas en Inglarerra y Gales (Charlton, J. R. H; Harciey, R. M.; Silver, R.;Holland, w.w., 1983). La mortalidad evitable se ha propuesto como indica­dor de calidad de la Asistencia Saniraria, de tal manera, que una terapia adecuaday oportuna debería reducir los casos de muertes por estas patologías.

A partir de esta propuesta se han realizado una serie de publicaciones queutilizan de manera muy diferente la mortalidad evitable: desde la distribuciónde recursos sanitarios (Ortun Rubio, v., 1987), hasta estudios geográficos(Cayuela Domínguez, A.; Domínguez Rodríguez, S., 1993) Y temporales(Poikolaninen, K.; Eskola, J., 1986), que tratan de dilucidar la interrelaciónentre factores socioeconómicos, servicios sanitarios y mortalidad evitable.

En el campo de la Epidemiología, los denominados Estudios Ecológicosson aquellos que analizan las relaciones entre características o variables inde­pendientes de un grupo poblacional y la aparición o prevalencia de una condi­ción o variable dependiente (problema de salud, muerte) en este grupo. En estetipo de estudios la unidad de análisis es el grupo. Generalmente, el grupo esuna zona geográfica bien delimitada y ello explica que a veces se utilice el término«estudios geográficos» (Gili, M.; Vilches, A.; García, C. er al., 1986).

j-Cumpliendo Servo Militar

2-0cupado

3-Parado (busca lo Empleo)

4-Parado (ya ha trabajado)

5-Jubilado (percibe pensiónde jubilación o invalidez)

6-Idem (pensión distintaa jubilación o invalidez)

7- Incapacitado para trabajar

8- Estudiante

9- Labores del hogar

10- Otra situación

11- No consta

Población >16 años.Fuente: Censo población de Andalucía 1991.Elaboración Propia.

113,1

47,7

178,3

238,7

103,1

128,1

32,6

72,9

55,3

30,1

}

}

6,78

335,65

142,23

132,77

65,7888,66

205,93

l. Introducción

2. Material y método

3. Resultados

4. Discusión

Bibliografía

366 Actas V Congreso Población Española M. Ruiz Ramos; j.A. Hernández; C. Lucas; F. Viciana Distribuciónde la mortalidad evitable en Andalucía Aetas V Congreso Población Española 367

3. Resultados

La distribución geográfica de la mortalidad evitable en Andalucía durante1989-93, para ambos sexos, se presenta en e! cuadro II y en el mapa de

uno, se consideraron estadísticamente significativas. Parala representación grá­fica se dividieron los DS en cuatro grupos y se ha tenido en cuenta la signifi­cación estadística, de tal manera que e! rango superior corresponde a las RMEmayores de uno estadísticamente significativas, el inferior a los menores deuno significativamente y los dos intermedios a las RME mayores y menoresde uno respectivamente pero sin significación estadística(ns).

Aparte de la mortalidad se ha recogido información de una serie de varia­bles sociosanitarias procedentes de diversas fuentes estadísticas: número demédicos generales por 100.000 hab., número de consultas de Atención Primariapor 100.000 hab. (se excluyen psiquiatría, odontología y especialidades), por­centaje de hogares con baño o ducha, número de coches particulares por hab.,y densidad de población.

Para analizar la relación entre la mortalidad evitable y las variables men­cionadas, se ha realizado un análisis de regresión lineal múltiple, utilizandocomo variable dependiente las RME de los DS y las restantes variables comopredictivas o independientes y se ha evaluado teniendo en cuenta la significa­ción estadística de los coeficientes de la regresión.

CuadroL Listade causas de muerteevitables seleccionadas

CódigosCIE9 rev.

01-018,137180

180, 182

201

393-398460-519

493540-543

550-553

574-576401-405

630-676002,033,037,

055,no

5-64

15-6415-64

5-64

5-645-64

5-645-64

5-64

5-645-64

Todas

5-64

Límitesde edad

Tuberculosis

Cáncerde cuello de útero

Cáncerde cuelloy cuerpode úteroEnfermedad de hodgkin

Enfermedad reumática crónica del corazónInfeccionesrespiratorias

Asma

ApendicitisHernias abdominales

Colecistitisy colelitiasis

Enfermedades hipertensiva ycerebrovasculares430-438Mortalidad materna

Enfermedades infecciosas

Enfermedad

2. Material y método

La unidad de observación y análisis ha sido e! Distrito Sanitario de AtenciónPrimaria de Salud de Andalucía(DS), definido por e! Decreto sobre ordena­ción de los Servicios de Atención Primaria de Salud de Andalucía (SánchezBurson, J.M., 1989), "demarcación geográfica para la planificación, presta­ción y gesrión de los Servicios de Atención Primaria». Se ha utilizado la deli­mitación territorial oficial de los DS, publicada en e! Boletín Oficial de la Juntade Andalucía (BOJA, 1991).

Para la determinación de! patrón geográfico de la mortalidad evitable, sehan obtenido de! Instituto Nacional de Estadística (INE) y de! Registro deMortalidad de Andalucía (RMA) e! número de muertes causadas por estas cau­sas, por DS, referidas al período 1989-93.

En este trabajo se ha considerado mortalidad evitable las causas propuestas porHolland en e! primer volumen de! Atlas de Mortalidad Evitable de la ComunidadEconómica Europea (Holland, w.w., 1991) (ver cuadro 1). Por otra parte serecogieron las muertes por las mismas causas correspondientes al conjunto deAndalucía por grupos de edad necesariopara e! cálculo de la Razón de MortalidadEstandarizada (RME) para e! mismo período de referencia.

Las poblaciones por DS y de! total de Andalucía utilizadas para e! cálculode las tasas específicas y las RME, se ha obtenido de! Censo de Población yVivienda de 1991 (Instituto de Estadística de Andalucía, 1992), como pobla­ción estimada a mitad de período de estudio y se ha multiplicado por cincopara obtener la población a riesgo durante este período.

Con todo ello se calcularon las RME como e! cociente entre los casos obser­vados y los esperados. Los casos observados fueron e! total de casos ocurridosen cada DS durante e! período estudiado y los casos esperados se calcularonal sumar e! número de muertes resultantes de multiplicar las tasas específicasporedad de! total de Andalucía por las poblaciones correspondientes a los mismosgrupos de edad de cada DS. Una RME consiste en comparar los casos obser­vados con los que cabría esperar en un DS, si éste hubiese tenido las mismas tasasespecíficas de mortalidad que e! conjunto de Andalucía. Hay que tener encuenta que las RME no se pueden comparar entre si ya que utilizan pondera­ciones diferentes. Su interpretación correcta consiste en comparar elvalor decada una de las RME con la RME de Andalucía cuyo valor siempre es 1 yaque los casos observados y esperados serán iguales.

Para evaluar si los excesos o defectos de RME por causas evitables obser­vados en cada OS alcanzaron significación estadística, se verifica si las dife­rencias de la RME respecto a uno lo son, estimando los intervalos de confianzade! 95%, según e! método propuesto por Byar (Regidor, E.; Mateo, S.;Rodríguez, c.; Gutiérrez Fisac, J.L., 1993)- Las RME que excluían e! valor

El objetivo principal de este trabajo es determinar e! patrón geográfico dela mortalidad evitable en Andalucía, así como explorar posibles relaciones quepudiesen existir entre el mismo y un conjunto de variables sociosanitarias.

368 ActasV Congreso Población Española M. Ruiz Ramos; J.A. Hernández; C. LUca5; F. Viciana Distribución de la mortalidad evitable en Andalucía ActasV Congreso Población Española 369

Cuadro Il. Distribución de la mortalidad evitable en Andalucía. 1989-93

Códigosde los DistritosSanitarios de Andalucía.

Andalucía por OS (ver figura 1). Se han considerado incrementos estadísti­cos significativos a los distritos con una RME cuyos límites de los intervalosde confianza al 95% excluía el valor 1. Entre los distritos con una mortali­dad estadísticamente elevada, se encuentran Cádiz capital, La Línea, Málaga,Sevilla Capital, el AJjarafe y La Rinconada, estos dos últimos se pueden con­siderar población suburbana ya que están muy relacionados con la ciudad deSevilla. Dentro de los OS con una RME estadísticamente inferior a la mediaandaluza se incluyen Levante de Almerfa, Cabra en la provincia de Córdoba,

1,16*1,231,151,48*1,55'1,531,111,111,051,091,13

LS-RME1,09 1,031,02 0,840,94 0,771,23 1,021,29 1,061,11 0,790,93 0,790,93 0,790,85 0,690,90 0,750,85 0,65

RME Ll-RMEESP928,88106,08109,8995,1486,3834,21

144,24147,08107,33123,3162,28

812 Sevilla 1016815 San Juan de Aznalfarache 108817 Carmona 103822 Aljarafe 117823 La Rinconada 111824 Sierra Norte de Sevilla 38831 Alcalá-DosHerm~nas 134832 Utrera 137833 Morón 91841 Osuna 111842 Écija 53

Cod. Distrito Sanitario O BSProv.Sevilla

* Estadísticamente significativo

1,161,310,85'1,011,211,001,25'1,161,151,171,301,191,281,50'1,101,221,121,240,99'1,241,161,240,90'1,251,070,86'1,071,271,121,131,201,071,391,291,171,071,031,221,251,121,441,24'1,301,131,431,171,151,041,19

LS-RME0,880,720,500,560,800,581,010,850,750,900,900,860,951,080,910,800,660,730,660,890,700,740,750,840,690,550,650,880,640,900,780,640,820,770,910,660,580,780,930,820,951,080,900,800,940,840,830,700,84

Ll-RME1,010,960,650,750,980,761,120,990,931,021,091,011,111,281,000,980,850,940,801,050,890,950,821,030,850,680,831,060,841,010,960,821,070,991,040,830,770,971,080,961,181,161,090,951,170,990,970,851,00

RMEESP214,95

46,8990,7962,9297,0472,70

301,54157,8295,18

222,77114,08145,12155,72114,45425,37

90,6166,9260,68

118,14139,8570,7064,19

538,11100,0593,86

109,9579,81

116,0059,67

284,1793,5073,3754,0561,56

249,1382,7164,0583,64

175,64168,1080,00

753,37110,28144,1379,49

144,00157,28119,18134,14

2184559479555

33815688

228124147172146427

89575795

1476361

442103807566

12350

28790605861

258694981

19016194

87212013793

142153101134

OBS111 Almeria112 Roquetas121 Levante de Almería122 Alto Almanzora131 Poniente de Almería132 Centro de Almería211 Cádiz221 Bahía de Cádiz222 Vejer231 Jerezde la Frontera232 Sanlúcar de Barrameda233 Sierra de Cádiz241 Algeciras251 La Linea311 Córdoba312 Montilla313 Palma de! Río314 Alto Guadalquivir321 Cabra322 Lucena331 Valle de los Pedroches332 Peñarroya411 Granada422 Santa Fe423 Loja431 Baza432 Guadix441 Costa de Granada442 Alpujarras511 Hue!va521 El Condado522 Costa de Huelva531 Sierra de Huelva532 Andevalo Central611 Jaén612 Martas613 AlcaláLa Real621 Andújar622 Linares631 Úbeda632 Noreste de Jaén711 Málaga713 Coín-Guadalharce731 Antequera741 Serranía de Ronda751 Axarquía761 Marbella762 Fuengirola811 Camas

Codo Distrito Sanitario

Córdoba

Granada

Huelva

Prov.

Cádiz

Málaga

Almeria

Jaén

Sevilla

370 AetasV Congreso Población Española M. Ruiz Ramos; J.A. Heméndez, C. Luces, F. Viciana Distribución de la mortalidad evitable en Andalucía ActasV Congreso Población Española 371

Granada capiral y Baza en la provincia de Granada. Si bien no se aprecia unpatrón regular, claramente definido, se advierte una cierta correspondenciaentre los OS de las zonas más urbanas y una mayor morralidad por causasevirables.

En cuanro a la relación entre la RME y las variables sociosanitarias, elmodelo que se ha construido explica solamente un 13% de la variabilidadde este indicador entre los OS, por lo cual habria que buscar otras variablesque expliquen de una manera más convincente las diferencias observadas enlas RME.

4. Discusión

Antes de considerar los resultados, es necesario mencionar algunos aspectosacerca de los datos utilizados, asi como la metodología utilizada para su análi­sis. Aunque las causas consideradas evitables están basadas en la publicaciónoriginal de Rntstein y están de acuerdo con el grupo de trabajo de mortalidadevitable de la Unión Europea, la selección de las causas y los grupos de edaden que se producen las muertes difieren sustancialmente (Mackenbach, J. P.;Bouvier Calle, M. H.; Jougla, E., 1990). En este trabajo se han utilizado lascausas evitables, principalmente por los servicios sanitarios asistenciales queincluyen medidas que van desde la detección precoz, en la mayoría de las enfer­medades consideradas, hasta una buena técnica quirúrgica en el caso de laapendicitis y hernias abdominales. No se han considerado enfermedades comolos accidentes de tráfico, cáncer de pulmón y cirrosis de hígado por pensar quelas medidas deprevención sobrepasan a los serviciossanirarios y están más rela­cionadas con acciones intersectoriales como seguridad vial, consumo de alco­hol y tabaco, etc. Las otras variables que se han estudiado intentandorelacionarlas con la morralidad evitable son las recomendadas por Holland(Holland, w.w., 1993), con la diferencia de que se ha incluido la densidad depoblación y no se ha utilizado ni número de camas de agudos ni promedio depersonas por habitación, por no disponer de esta información a nivel muni­cipal.

Otro aspecto imporrante a tener en cuenta es la calidad de los datos. Losdatos de mortalidad a nivel del estado español tienen una calidad comparablea la de cualquier país de nuestro entorno socioeconómico (Carcía Benavides,F., 1986). En cuanto a las otras variables las no sanitarias proceden del Censode Población y Vivienda de 1991, Ylasvariables sanitariasproceden del Registrode Gestión de Atención Primaria de Andalucía y es la única fuente disponiblea nivel de OS.

De todas maneras es conocido que los estudios de correlación ecológicos,que utilizan datos de poblaciones para comparar frecuencias de enfermedadentre distintas áreas geográficas presentan problemas metodológicos entre losmás graves sesgos de agregación y especificación. Sin embargo estos esrudiosal tener un coste muy reducido y un diseño sencillo, resultan muy útiles parala evaluar las intervenciones de los servicios sanitarios ya que pueden generar

~ v-,o o

'" '"v vo. d d o.

372 Aetas V Congreso Población Española M. Ruiz Ramos; JA Hemández; C. Luces,F. Viciana Distribución de la mortalidad evitable en Andalucía Actas V Congreso Población Española 373

hipótesis explicativas más fundamentadas que siempre habrá que verificar conestudios ad hoc..

En este trabajo se muestra una mayor mortalidad evitable en los DS deSevilla, Málaga y Cádiz, sin que se haya podido establecer ningún tipo de aso­ciación con las variables sociosanitarias analizadas.

La idea central del trabajo gira en torno a que la mortalidad por una seriede causas se podrían evitar, si la calidad de los servicios sanitarios fuese ópti­ma. Esa idea es cuestionable, en primer lugar habría que estar de acuerdo conque la mortalidad es indicador (negativo) de los resultados de los servicios sani­tarios y en segundo lugar se tendría que delimitar la relación del sistema sani­tario con otros sistemas de prestación de servicios a la comunidad. Es decir,hay suficientes evidencias de que las mejoras en la alimentación, condicioneslaborales, erc. han contribuido más a mejorar los indicadores sanitarios (espe­ranza de vida por ejemplo) que las propias intervenciones desde el sistema desalud. En cuanto a la mortalidad evirable como indicador de la calidad asis­tenciallo que si queda claro es que las estadísticas de mortalidad están muyconsolidadas como sistemas de información en los países desarrollados y ofre­cen una información de calidad que se puede utilizar para detectar zonas geo­gráficas con mayor mortalidad evitable y a partir de ahí complementar conorros estudios más detallados.

Bibliografía

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