Exacerbaciones de Bronquiectasias

Dra. Rosa EstevanJefa de Rehabilitación Respiratoria. Inst R. Vaccareza. UBA

Neumonologa. Hospital Muñiz. CABA.

Evaluación de la severidad, pronóstico y seguimiento

La bronquiectasia es crónica, irreversible y progresiva. El pronóstico depende de la enfermedad subyacente, la extensión del tejido dañado, la repercusión funcional y la severidad de las exacerbaciones

El uso a largo plazo de antibióticos orales influencia el desenlace en adultos?

Los pacientes con mas de 3 exacerbaciones por año o aquellos con menor número pero con morbilidad requieren antibioticoterapia a largo plazo

Síntomas y signos de exacerbación en bronquiectasias

Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas Aumento de la tos

Aumento del volumen de esputo

Aumento de la purulencia

• Aumento de la disnea, aumento de las sibilancias

Y al menos uno de los siguientes signos

Fiebre (temperatura ≥38ºC)

Malestar general

Aumento del número de leucocitos

Aumento de la proteína C reactiva o de la ESD

Signos y síntomas de una exacerbación grave Insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia respiratoria crónica agudizada

Deterioro significativo de la saturación arterial de oxígeno

Deterioro significativo de la función respiratoria

Hipercapnia

Taquipnea intensa

Inestabilidad hemodinámica

Deterioro del estado cognitivo

Factores de riesgo para padecer una exacerbación por

Pseudomona aeruginosa

Hospitalización reciente

Administración frecuente (más de cuatro ciclos en el último año) o reciente (en los últimos tres meses) de antibióticos

Enfermedad severa

Aislamientos previos de Pseudomona aeruginosa durante una exacerbación o paciente colonizado por este microorganismo

Exacerbacion Grave

ExacerbaciónLeve/Moderada

Antibioticos oralesA dosis altas1-2 semanas

Antibioticos EV aDosis altas

1-2 semanas

Situación basal No recuperada

Situación basalrecuperada

Intensificar tratamiento antibiotico

Situación basalrecuperada

Normativa SEPAR

Tratamiento empírico

Sin colonización o infección crónica previa

conocida: ATB empírico para cubrir Pseudomona

Si tiene colonización o infección crónica

previa conocida: adecuar el ATB a ese germen.

(ATB con alta penetración en Pulmón) Duración hasta que el esputo deje de ser

purulento Mínimo :10 días. Pseudomona :14 a 21 Si es grave 2 ATB ( B Lactámicos –

Aminoglucósidos)

Nueva exacerbación

Exacerbación precoz : antes de 2 meses

Exacerbación tardía: mas de 2 meses.

Colonización Bronquial

COLONIZACIÓN BRONQUIAL INICIAL: Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria, en fase estable.

COLONIZACIÓN BRONQUIAL INTERMITENTE: Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibióticos.

COLONIZACIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Tres o más cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un período de 6 meses

INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Colonización bronquial crónica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusión clínica

TRATAMIENTO DE LA COLONIZACION E INFECCION

BRONQUIAL

INICIAL:

En el caso del primer aislamiento de Pseudomona para evitar colonización crónica.

Ciprofloxacina 750mg :1 cada 12 horas via oral + Tobramicina 300mg 1 cada 12 horas inhalada o Colistin 1-2mU/12 horas inhalada.

INFECCION BRONQUIAL CRONICA

Administración prolongada de ATBDrenaje de secrecionesRomper el circuito infección

inflamación Duración hasta esputo mucosoOral o Ev.

Inhalada: Colistin o Tobramicina (ciclos de 28 días). No menos de 3 meses.

Colonización por PA.- Tratamiento

Fase de estabilidad clínica (mantenimiento)

Reducir la carga bacteriana

Reducir el estímulo y la respuesta inflamatoria

Disminuir el daño pulmonar

Mantener o mejorar la función pulmonar

Disminuir la frecuencia de las exacerbaciones

Calidad de vida y Mortalidad

1) Antibióticos:

. Uso regular vía parenteral / 3-4 meses (ciclos 14 - 21 d)

. Uso contínuo vía aerosol de:

. Colistemetato sódico: 2 millones u /12 horas

. Tobramicina : 300 mgr/12 horas (28 d)

Reducir la carga bacteriana

Antibióticos nebulizados en BQ no FQ

Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis Alan F. Barker, Leslie Couch, Stanley B. Fiel and col.

Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 162, Number 2, August

2000, 481-485

A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin

Solution for Inhalation in Patients With Severe

Bronchiectasis*. Scheinberg, Paul, MD, FCCP, Shore, Eric MD Chest.

127(4):1420-1426, April 2005.

Eficacia

Se alcanzan concentraciones muy elevadas

Disminución de la carga bacteriana

Mejoran la función pulmonar o disminuyen su declive

Reducción en el número de hospitalizaciones

Sin producir nefro ni ototoxicidad constatable

Puede haber aumento gradual de la CMI (> 128 mg/l)

Abandonos por broncoconstricción y dificultad respiratoria

2) Macrólidos (Inmunomodulador) :

. Azitromicina: 500 mgr / 48 h ( periodo indefinido)

3) Efecto sobre el aclaramiento mucociliar

. Suero salino hipertónico (7%): 1 aerosol / 12 h

. DNAse (Pulmozime 2.5 mgr): 1 aerosol / 24 h

4) Medidas de control epidemiológico

Reducir la carga bacteriana

Aclaramiento mucociliar.- S. Hipersalino A Controlled Trial of Long-Term Inhaled Hypertonic

Saline in Patients with Cystic FibrosisElkins, Mark R.; Robinson, Michael; Rose, Barbara R. And colVolume 354(3), 19 January 2006, pp 229-240

Baja laboral - escolar Calidad de vida Sin cambios microbiol.

(n: 164)

Colonización por PA.- Tratamiento

Fase de exacerbación (1)Reducir de forma rápida la carga bacteriana

1) Antibióticos en asociacion via parenteral :

. Piperacilina / ticarcilina ó

. Ceftazidima / cefepima ó + Aminoglucosido

. Imipenem / meropenem ó (tobramina o amika)

. Aztreonam Colimicina

Siempre en función de resultado de microbiología

Fase de exacerbación

• A dosis máxima. Preferentemente en combinación

• Mínimo de 14 días prorrogable a 21 días

• Según antibiograma En las pan resistentes: según ciclo precedente eficaz

• No siempre el antibiograma predice el resultado clínico

• Mantener Antibióticos en aerosol

• Ingreso hospitalario: . Exacerbación moderada o grave

Reducir de forma rápida la carga bacteriana

Tratamiento

• Medidas Generales :

- Nutrición

- Hidratación

- Fisioterapia respiratoria : Ejercicios Drenajes posturales

- Irritación bronquial Humos

Gases

Tratamiento Farmacológico

• Broncodilatadores : Hiperreactividad B

Corticoides Inhalados

LABA

Salbutamol.

• Vacunas

• Oxigeno: Hipoxia

TRATAMIENTO: REHABILITACION RESPIRATORIA

Programa de rehabilitación respiratoria

Eliminar secreciones

Mejorar tolerancia física

Calidad de vida

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

O2-VNI

Transplante pulmonar:

Agudizaciones frecuentes Insuficiencia respiratoria crónica Fev1 <30% Microorganismos multiresistentes es una

contraindicación relativa

TRATAMIENTO: DE LAS COMPLICACIONES

Conclusión

Realizar un abordaje multidisciplinario.

Tratar en forma rápida y con antibióticos en forma prolongada las exacerbaciones.

En pacientes colonizados los antibióticos inhalados se muestran eficaces y de fácil manejo.

Es fundamental un programa de rehabilitación respiratoria

Considerar el transplnate pulmonar

MUCHAS GRACIAS