Examen Físiconariz y Cavidad Nasal

8/18/2019 Examen Físiconariz y Cavidad Nasal

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Examen físico:Fosas nasales: La parte anterior de las fosas nasales puede examinarse enforma directa indicándole al paciente que incline levemente la cabeza hacia

atrás y levantándole la punta de la nariz con el pulgar, con una buena

iluminación. Puede completarse con una rinoscopia anterior mediante un

pantoscopio con un especulo corto y ancho apropiado. El examen de las fosasnasales consiste en la inspección esta inspección se hace por v!a anterior y

por v!a posterior con el especulo nasal y con el espe"o retro far!ngeo

respectivamente.

La iluminación debe ser intensa y estar bien enfocada. #ebido a que las fosas

nasales tienen varios cent!metros de longitud, la posición de la cabeza del

examinador le permitirá enfocar correctamente el vest!bulo nasa, pero le

impedirá obtener el mismo enfoque en la parte posterior de la nariz. Por esta

razón, el examinador debe constantemente alterar la relación de su cabeza con

respecto a la del paciente para mantener una iluminación adecuada.

El especulo nasal se sostiene con la mano izquierda tanto si se examina la fosa

nasal derecha como la izquierda. El !ndice izquierdo presiona sobre el ala nasal

para anclar la ho"a superior del especulo. Las ho"as se introducen

aproximadamente $ cm en el vest!bulo. El especulo se abre verticalmente y no

transversalmente para evitar la presión dolorosa contra el tabique nasal.

La mano derecha del examinador constituye la clave de la inspección

intranasal porque es la que regula las posiciones de la cabeza. Excepto cuando

debe ser usada para mantener los instrumentos, la mano derecha se coloca

%rmemente en la cabeza del paciente y se usa para cambiar la posición de

cuando en cuando, aunque estos desplazamientos deben hacerse sin

brusquedades. El examen se efect&a inspeccionando sucesivamente áreas

determinadas y peque'as por e"emplo( con la cabeza del paciente erecta, elexaminador debe ver el piso de la nariz y el cornete inferior, pero no puede ver

bien el tabique, a menos que incline la cabeza de costado. #e la misma

manera no puede inspeccionar el meato medio hasta que la cabeza del

paciente sea inclinada hacia atrás. )o recomendamos el uso de cabezales,

porque %"an la cabeza del paciente y anulan el uso adecuado de la mano

derecha del operador.

Errores más comunes en este examen. Los siguientes son los errores más

comunes que comete el principiante(

$. *lvida a"ustar las posiciones de la cabeza para mantener la luz

adecuadamente enfocada.+. bre el especulo nasal demasiado poco. -i no se abre el especulo tanto

como la nariz lo permita, o, lo que es lo mismo, tanto como el especulo

pueda abrirse, es me"or que no se use especulo de ninguna clase.. *lvida reclinar y girar la cabeza del paciente con su manos derecha para

ver sucesivamente todas las partes de la nariz


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Exploración: la exploración debe incluir el vest!bulo, la mucosa nasal, eltabique, la pared lateral de la nariz y de los senos paranasales.

Vestíbulo: el vest!bulo nasal está recubierto por la piel y contiene los vellosnasales o vibrisas. Excepto las foliculitis y ciertas %suras, se puede decir no hay

otras enfermedades que afecten el vest!bulo nasal. El vest!bulo puede serexaminado reclinando hacia arriba con el dedo la punta de la nariz. /ambi0n es

&til el uso del especulo nasal.

Mucosa: la nariz esta tapizada con mucosa respiratoria, excepto en su partemás anterior, donde hay piel, y en la porción más alta donde se localiza el

epitelio olfatorio. La mucosa nasal es más ro"a que la de la boca, por lo que los

estudiantes la consideran erróneamente como hiper0mica o congestionada.

Tabique nasal: el tabique nasal está compuesto de cart!lago y de hueso. Encasi todos los adultos el tabique no es recto por el contrario se desv!a de la

l!nea media en un grado mayor o menor, y una parte se proyecta en forma de

saliente aguda 1cresta o espolón2 o bien la parte prominente es de tipo

redondeado 1giba2. En otras ocasiones el borde anterior del tabique nasal se ha

luxado y se proyecta en uno de los vest!bulos. En cualquier caso, tales

irregularidades del tabique nasal no causan trastornos a menos que sean lo

su%cientemente grandes para obstruir la respiración. veces se forman

costras en el sitio del tabique nasal es que hay una desviación o cresta y de

ello resultan epistaxis.

En la parte anterior de la mucosa septal existe un plexo arterial, cuyas venillas

y arteriolas se ven fácilmente ese es el lugar en el que, por lo general, se

producen epistaxis.En el borde posterior del tabique está formado por el vómer y se inspecciona

me"or usando un espe"o nasofar!ngeo del n&m. 3. El tabique, en este lugar,

normalmente es delgado, pero algunas veces hay te"ido in4amatorio

acumulado sim0tricamente a uno y otro lados, lo que le da el aspecto de una

re"a de arado.

Pared lateral de la fosa nasal: las estructuras más importantes en la paredlateral de la nariz, son los cornetes inferior, medio y superior y sus respectivos

meatos.

El cornete inferior es un hueso independiente los cornetes medio y superiorson partes del etmoides. El cornete inferior, el más largo descansa como si

fuera un dedo, adosado a lo largo de la pared lateral de la nariz. Es er0ctil y se

hincha periódicamente, esta hinchazón o tumefacción puede causar

obstrucción alternante, especialmente molesta por la noche, para algunos

pacientes, que se ven obligados a cambiar de posición en la cama, de un lado a

otro para obtener descongestión del cornete correspondiente.


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En muchos pacientes los cornetes inferiores suelen ser de diferente tama'o.

5uando el septum se desv!a a un costado, el cornete inferior del lado opuesto

tiene predisposición a hincharse y a llenar por completo la concavidad.

)ormalmente el cornete es de un rosa subido y de un color similar al resto de

la mucosa nasal, que en los estados al0rgicos se convierte en azul o pálido el

te"ido esta embebido o hinchado. La in4amación de la mucosa nasal causa suenro"ecimiento.

El cornete medio se explora, tambi0n mediante la inspección por v!a anterior

de la fosa nasal. lgunas veces una desviación del tabique nasal parcialmente

oculta al cornete una c0lula ósea que ensancha su extremidad anterior. Por lo

general el cornete medio no contribuye de modo importante a la obstrucción

nasal.

El meato medio es un área muy importante situada por fuera del cornete

medio. parece como un espacio en forma de hendidura, a menudo muy dif!cil

de examinar a causa de la superposición del cornete medio. La cuidadosa

posición de la cabeza permiten hacer visible el meato medio. Las secreciones

procedentes del frontal, del maxilar y de las c0lulas etmoidales anteriores

drenan en este medio. Los ori%cios de los senos que desembocan en este

meato no son visibles.

El meato inferior no puede ser observado en su totalidad a causa de que el

cornete inferior colgando sobre 0l se interpone a la visión. /ampoco puede

verse la abertura del conducto naso lagrimal.

Nasofaringe: La rinoscopia posterior pertenece a la esfera de*torrinolaringolog!a. En la mayor parte de los pacientes se puede examinar

perfectamente a trav0s de la nariz e inspeccionar parte de la nasofaringe.

veces solo es posible en un lado, a causa de la desviación del tabique o de uncornete inferior excesivamente abultado.

6ientras se examina al paciente se le hace pronunciar la 789 o alg&n sonido

parecido, con lo cual el paladar blando se aproxima a la pared posterior. Este

movimiento orienta al examinador respecto a la profundidad de las estructuras

que está viendo y al mismo tiempo le informa sobre la movilidad del paladar.

Senos paranasales: El examen de los senos paranasales se hace porm0todos complementarios indirectos. )o podemos ver dentro de ninguno de

los senos y solamente de cuando en cuando llegamos a observar el ostium de

los senos maxilar y esfenoidal. La información sobre el estado de los senos seobtiene, en primer lugar, por inspección y palpación de los te"idos que los

rodean 1para el maxilar y el frontal2 en segundo lugar, tomando nota de los

puntos en que drenan las secreciones procedentes de los senos, y, en tercer

lugar, mediante la transiluminación, solo factible para los senos maxilar y

frontal. La palpación se efect&a con los pulgares aplicados en la frente sobre el

extremo nasal de las ce"as y en las regiones infraorbitarias e"erciendo una

presión suave cada seno, en forma alternativa.


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Palpación percusión: la palpación y la percusión pueden emplearse paraexaminar el seno maxilar y frontal. -e hace presión simultánea con los dedos

sobre ambos senos maxilares, con lo que se pondrán en mani%esto las

diferencias de sensibilidad. La palpación ba"o el labio superior puede mostrar la

ocupación del surco gingivolabial y de la fosa canina que no suelen apreciarsea la inspección.

Los senos frontales se palpan por presión digital de aba"o arriba en el piso del

seno en donde la pared sinusal es más delgada. En esta forma se puede

evidenciar la sensibilidad. La hinchazón causada por tumores o por secreciones

retenidas 1mucocele2 puede causar abultamiento hacia aba"o en el piso del

seno frontal. Los senos etmoidales y esfenoidales no pueden ser examinados

más que por inspección intranasal

Puntos de drena!e de los senos: es posible precisar cuáles son los senosinfectados de acuerdo con el lugar en donde aparece la secreción purulenta en

las fosas nasales. Es, pues, muy importante usar una luz bien enfocada si se

desea ver una peque'a cantidad de pus en la nariz

Seno frontal laberinto etmoidal anterior: el drena"e se produce muyhacia adelante en el meato medio y parece venir de la porción más alta.

Seno maxilar: el ori%cio del seno esta algo más atrás, en el meato medio, y eldrena"e se hace sobre la porción posterior del cornete inferior. Por esta razón el

pus procedente del seno maxilar a menudo se ve me"or usando el espe"o retro

nasal.

Esfenoides laberinto etmoidal posterior: el drena"e se hace muy atrás yse ve a lo le"os. El examinador ve las secreciones procedentes de estos senos

posteriores si usa el espe"o retro nasal. El pus corre hacia aba"o entre el

cornete medio y el tabique.

Transiluminación: La transiluminación es &til. -e debe oscurecer el ambienteal máximo y aplicar una fuente luminosa intensa y angosta. Para el seno

frontal, la luz debe colocarse por deba"o de la ce"a, sobre el ángulo interno del

o"o, apuntando hacia este. El seno normal se ilumina con un semic!rculo

superciliar interno. La ausencia de iluminación puede corresponder a sinusitis ofalta de desarrollo cong0nito. El seno maxilar se transilumina indicándole al

paciente que abra la boca e incline la cabeza hacia atrás. El foco debe ubicarse

deba"o del reborde orbitario, hacia adentro y la luz se debe dirigir hacia la

boca, con lo cual se observa en el paladar óseo la formación de un lado ro"izo

cuando el seno tiene una aireación normal. El examinador transilumina los

senos maxilares colocando un fuente de luz intensa en la boca, con los labios

cerrados, con instrumentos especialmente dise'ados. La cantidad de luz que


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traspasa las estructuras var!a mucho por esta razón las diferencias en la

transiluminación, que no se acompa'an de otros datos, no son &tiles para el

diagnóstico. /iene más importancia diagnostica si un seno maxilar, por

e"emplo, se transilumina bien y el otro no lo hace, que si ambos no se

transiluminan. El seno frontal se transilumina mediante un potente haz de luz a

trav0s del piso del seno.El etmoides y el esfenoides no se pueden examinar por transiluminación.

"ue es lo que #emos con la transiluminación de los senos$Senos frontales: cuando se transiluminan, la casa anterior de cada uno de lossenos se hace luminosa. Los senos frontales rara vez son del mismo tama'o, y

as! se pueden ver diferencias considerables en el re4e"o luminoso. menudo

ninguno de los dos lados se transilumina, aun en pacientes normales.

Senos maxilares: se ven ro"as aparecen semilunas luminosas deba"o de loso"os y las caras anteriores de los senos brillan con un color rosado.

unque la mayor!a de las alteraciones patológicas que afectan los o!dos, la

nariz y la garganta se reconocen fácilmente despu0s de una historia cl!nica

cuidadosa, y de un examen f!sico, algunas situaciones patológicas permanecen

obscuras y requieren exámenes funcionales y de laboratorio adicionales para

establecer el diagnostico. Por esta razón, el examen f!sico se suele

complementar con exámenes audio m0tricos, vestibulares y radiológicos.

/ambi0n suelen ser necesarios los cultivos y biopsias. El examen endoscópico

de la tráquea, de los bronquios y del esófago tambi0n en necesario en muchas

ocasiones.

Moti#os de consulta: los más frecuentes son(%bstrucción nasal: se presenta por disminución de la permeabilidad de lasfosas nasales y puede ser completa, incompleta unilateral. La obstrucción nasal

completa se presenta por causas exógenas como la hipertro%a de adenoides o

intranasales por malformaciones cong0nitas o fracturas nasales.

&inorrea: es la secreción nasal. Puede ser acuosa por aumento de la actividadglandular, se acompa'a de estornudos, lagrimeo y prurito. En ocasiones es de

caracter!sticas mucopurulentas por sinusitis, presencia de cuerpo extra'o o

tumor.

Secreción costroide: se da por atro%a de la mucosa nasal o por escasaactividad secretoria la producción es escasa, compacta y muchas veces

acompa'ada de mal olor como en la ocena.

&inolaquia: es la salida de l!quido cefalorraqu!deo por las fosas nasales. -eobserva en fracturas de la base del cráneo.


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Epistaxis: es la salida de sangre por las fosas nasales, en los ni'osfrecuentemente se produce por rascado y golpes en la nariz y en las personas

de edad por complicaciones de trastornos vasculares.

'olor facial: una causa com&n es la sinusitis aguda, un s!ntoma que es

bastante molesto que puede ser reproducido al hacer digitopresión o percusiónsobre la zona malar o frontal 1interobitaria2 puede ser muy dolorosa la zona del

canino. *tras causas de dolor facial son las neuralgias del trig0mino y la

migra'a.

Los trastornos olfatorios principales son(

(nosmia: perdida del olfato, puede ser endonasal por tumores y endocranealpor abscesos.

)iperosmia: es el aumento de la sensación olfatoria, frecuente en elembarazo y neuropat!as.

*acosmia: es la percepción sub"etiva de malos olores que tiene el paciente.Puede ser ob"etiva cuando los que lo rodean tambi0n perciben los malos olores.

:n e"emplo de cacosmia es la denominada ocena, o la presencia de cuerpos

extra'os en la cavidad nasal de los ni'os.

Parosmia: es una perversión olfatoria en la cual se percibe erróneamente elolor en determinados casos de orden tumoral puede acompa'arse de

alucinaciones olfatorias y crisis de nauseas.

En la anamnesis se debe averiguar por traumas, uso de drogas, coca!na yalteraciones metabólicas como diabetes mellitus, hiperlipidemias, infecciones

por lepra, s!%lis, tuberculosis y leishmaniosis 1todas estas enfermedades

tropicales son s!ntomas que pueden localizarse en la nariz2.

En los antecedentes familiares se debe indagar por la presencia de atopia,

hiperactividad bronquial en los ni'os, manifestaciones al0rgicas y el contacto

con( tapetes, mascotas, polen, humo del tabaco y el polvo.

Epistaxis

-e denomina epistaxis a todo a todo fenómeno ;emorrágico originado en las

fosas nasales.

(natomía Vascular Nasal:


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La vascularización de las fosas nasales depende de dos sistemas, el sistema de

la arteria carótida interna y el de la carótida externa.Sistema de la carótida interna:


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5ausas infecciosas e in4amatorias( El mecanismo por el que pueden

determinar la epistaxis viene determinado por el aumento de la

vascularización local que produce la infección, "unto con la alteración de la

capa mucosa protectora permitiendo el sobre crecimiento de cepas

virulentas dando lugar a gran sequedad de la zona "unto con la formación

de costras y hemorragias. *tras causas como son los factores ambientales 1permanencia largo tiempo

a gran altura, ba"a presión atmosf0rica, desecación del ambiente por aire

acondicionado2, cuerpos extra'os intranasales, rinitis seca anterior, etc. Enfermedades hemorrágicas( pueden presentar sangrados nasales pero

acompa'ados de otros sangrados petequias, equimosis entre otros. Procesos hormonales( -ituaciones como la menstruación 1llamándose en

esta situación epistaxis vicariantes o cataminiales2, la pubertad o el

embarazo pueden desarrollar epistaxis debido a un aumento de

vascularización de la mucosa de las fosas nasales. *tro proceso endocrino

que puede desencadenarla es el feocromocitoma.

Enfermedades vasculares y circulatorias( En este grupo podemos incluir ala arteriosclerosis, estenosis mitral, coartación aórtica, insu%ciencia

card!aca cong0nita y a la hipertensión arterial. Esta &ltima suele aparecer

en pacientes de mediana o avanzada edad, con tendencia a la recidiva,

siendo hemorragias a menudo pulsátiles. *tra patolog!a que puede

determinar vasculopat!a, y por lo tanto epistaxis es la diabetes. /rastornos vasomotores rinosinusales( Los procesos como la alergia, el

s!ndrome de hiperreactividad nasal u otro tipo de respuesta vasomotora

nasosinusal puede desencadenar este cuadro -!ndrome de *slerB Cendu( /ambi0n llamado telangiectasia hemorrágica

hereditaria. Esta enfermedad presenta hemorragias de repeticiónrecidivante, poco intensa y a menudo multilocular, suelen estar localizadas

en la porción anterior y posterior del tabique. AármacosB /óxicos sist0micos(


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-e aspirará la sangre de adelante hacia atrás manteniendo un buen controlvisual de la fosa nasal.

#ebe usarse una luz potente y brillante. -i se aprecia el punto que sangraen el tabique la b&squeda habrá terminado sino hay que inspeccionar laparte nasal posterior pero esto es muy dif!cil. ;abitualmente el sangrado selocaliza en la porción anterior del tabique aunque a veces en ancianos,

hipertensos, diab0ticos, etc. El sangrado suele proceder de la arteriaesfenopalatina o sus ramas siendo 0ste más abundante y de dif!cillocalización.

La realización de una rinoscopia posterior prácticamente es imposible y suutilidad en el diagnostico topográ%co del sangrado es nulo. Puede realizarseuna faringoscopia para valorar si existe ca!da de sangre o hay alg&ncoágulo.

2 Medir la tensión arterial del paciente control del estado0emodin,mico del mismo: Podemos tener dos cuadros cl!nicos seg&n laabundancia del sangrado y las consecuencias de la hemorragia(• La epistaxis leve o benigna se caracteriza por la expulsión de sangre ro"a de

modo brusco, unilateralmente. -uele ceder espontáneamente o con unaleve compresión de la zona. El estado general del paciente es satisfactorio.

• La epistaxis grave puede serlo por dos motivos por su abundancia o por surecidiva. El estado general del paciente suele estar deteriorado, con palidezcutánea mucosa, pulso d0bil y rápido y una tensión arterial más ba"a de lohabitual.

2 (n,lisis de sangre incluendo 0emograma estudio de lacoagulación: -i el sangrado es abundante, la determinación de lahemoglobina inmediatamente tras el sangrado &nicamente tiene como utilidadservir de patrón comparativo, ya que la hemodilución a&n no ha tenido lugar. 2 &adiografía de cr,neo1 de fosas de senos paranasales si est,indicado

2 'escartar causas generales de sangradoTratamiento:D /ranquilizar al paciente D Ceposo absoluto.D 5olocación del paciente en posición semisentado, con el cuerpo ligeramenteinclinado hacia delante para evitar la deglución de la sangre.D 5olocación de compresas de hielo o aplicación de fr!o en el cuello, nuca y enel dorso nasal. D alorar la cuant!a del sangrado mediante el examen cl!nico 1palidez cutáneomucosa2, la aceleración del pulso y la tensión arterial. El examen *CL permite,mediante rinoscopia anterior, la localización de la fosa sangrante y mediante

un depresor lingual si existe o no sangrado posterior. D 5ontrol hemodinámico( B En la ;/ se debe ba"ar la tensión arterial,preferiblemente tras el control del sangrado para evitar que el paciente sehipotensione durante el taponamiento. B -i se produce una disminuciónimportante del volumen circulatorio, lo primero es asegurar una v!a adecuadapara rehidratar al paciente con suero salino o expansores del plasma a 4u"oalto.B veces son necesarias las transfusiones sangu!neas de sangre total o deconcentrados de hematies u otros factores de la coagulación.


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B "uste de la medicación en pacientes anticoagulados. dministrar vitaminas uotros complementos si existe d0%cit de los mismos.Si el sangrado es en la parte anterior de la nari3(• -i no existen contraindicaciones se coloca un algodón impregnado con

adrenalina al $F$333 de este modo logramos un efecto vasoconstrictor yanalg0sico. -e puede usar tambi0n agua *xigenada sobre todo en ni'os.

• -e aplica una presión bastante fuerte durante varios minutos contra el alanasal de tal manera que se comprima la torunda de algodón contra la pareddel tabique.

• -e quita la torunda de algodón y se cauteriza el punto de sangrado con unbotón de nitrato de plata, con ácido tricloro ac0tico o con un cauterioel0ctrico.

-i se necesita de un taponamiento nasal más completo se puede hacer un Taponamiento anterior: 5on 0ste, hecho correctamente, podemos lograr lacompresión de los tercios anteriores de las fosas nasales. -uele hacerse de

modo bilateral para aumentar as! la presión localmente. -e puede realizar de

diferentes modos mediante la colocación de una tira de gasa de borde de +cm

de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina est0ril o pomada antibiótica,disponi0ndose de arriba hacia aba"o y de delante hacia atrás a lo largo de toda

la fosa. -e retirará en ambulatorio a las GH horas de su colocación, pero si el

paciente tiene una discrasia sangu!nea se hará a los G o I d!as.

Este tipo de taponamiento puede ser simple o bloqueado cuando el extremo

distal de la gasa sobresale por la fosa. Cequiere el tratamiento antibiótico

pro%láctico sistemático asociado para evitar sobreinfecciones

Taponamiento posterior: -e lleva a cabo cuando el sangrado est0 localizadoen rinofaringe, en porción posterior de fosas, en el caso en que no localice el

punto sangrante o cuando el taponamiento anterior sea insu%ciente. Este tipo

de taponamiento es bastante doloroso y molesto para el paciente por lo quesiempre que sea posible previamente aplicar0 analgesia. 5onsiste este

taponamiento en la introducción de una sonda blanda de )elatón, a la que van

%"ados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca ba"o el

velo del paladar por la boca. En este extremo colocamos un rodete de gasas de

tama'o apropiado atadas con un hilo, a continuación se tira del extremo

proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano dentro de

la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal. -e completa la maniobra

con un taponamiento anterior de la fosa. Los hilos de seda de la sonda se %"an

sobre una compresa delante del ori%cio de las narinas 1nunca directamente

sobre la columela para evitar su necrosis2 logrando as! estabilizar el

taponamiento y para facilitar la extracción posterior se dispone un hilo de seda

corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo más largo exteriorizado por

la boca y %"ado fuera de esta. El paciente recibirá antibioterapia pro%láctica

para evitar sobreinfecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento,

pudi0ndose llevar a cabo 0ste tras incluso una semana de su colocación 1nunca

más de JBK d!as2. veces la retirada del mismo puede producir un sangrado no

relacionado con el inicial, sino determinado por el traumatismo que puede


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producir el propio taponamiento. En este caso procederemos a $G lavados con

suero %siológico fr!o y a veces a colocación de un taponamiento suave de

material reabsorbible si no se atenaza el sangrado.

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