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Mª Ángeles Suárez Rodríguez .
Noviembre 2015
Paciente varón de 20 meses que acude a consulta por manchas en la piel.Comenta la familia que las manchas aparecieron hace 24 horas.No han cambiado de aspecto ni tamaño.
El niño había sido visto en consulta de atención continuada por fiebre de undía de evolución sin otra clínica acompañante. Se le diagnosticó deamigdalitis.
Inició tratamiento con amoxicilina en suspensión a dosis de 50 mg/Kg/8hshabiendo tomado este tratamiento durante un día completo.
Las manchas habían aparecido 24 horas tras la ingesta de amoxicilina ycoincidiendo con la desaparición de la fiebre. La fiebre había durado en totaltres días.
MOTIVO DE CONSULTA
Existe preocupación de la familia pues al brotarse tras tomar amoxicilinapodría ser alérgico a este antibiótico. No había tomado antibióticos conanterioridad.
En la consulta el niño tiene buen estado general. No le notan irritable,parece que ha mejorado. Afebril.
Exploración por aparatos sin alteraciones reseñables. Faringe hiperémica sinexudación, no adenopatías. No visceromegalias ni afectación articular.
Exantema macular en tronco y parte proximal demiembros inferiores que respeta plantas, palmasy mucosas.
La familia comenta: “ ha mejorado con el antibiótico porque ya no tienefiebre “, “pero creemos que es alérgico a la amoxicilina porque se habrotado”
LO QUE VEMOS Y OÍMOS EN CONUSULTA
¿Nos encontramos ante una alergia?.
¿Se trata de otro tipo de exantema?.
¿Se encuentra el niño con un proceso clínico serio?.
Suspendemos el antibiótico: ¿Por qué? ¿Por alergia? ¿porque no loprecisa? ¿ por ambos motivos?.
Volvemos a revisar el caso clínico y repasamos lo que conocemossobre los exantemas y sobre la alergia.
LO QUE NOS PREGUNTAMOS EN CONSULTA
Las • Las causas de los exantemas maculares en la infancia pueden ser:
• Infecciones virales, bacterianas, reumatológicas y reaccionesmedicamentosas.
• Es la historia clínica y la exploración sistemática la aproximación diagnósticafundamental.
• En cuanto a la historia y situación clínica de nuestra paciente debemoscentrarnos inicialmente en la gravedad del exantema
¿Es grave este exantema?Los 5 signos de alerta
6
Fiebre
Petequias
Mal estado
general
Exantema
ampolloso
Irritabilidad
EE
¿Cuál podría ser la causa?
En cuanto a la gravedad del exantema en nuestro paciente, parece que no seobjetiva ningún criterio clínico que lo confirme.
En cuanto a la posible causa del exantema el aspecto que ofrece y la historiade aparición del mismo ofrece muchas dudas sobre una posible alergia:
-Es un exantema que se aprecia en procesos virales con frecuencia.
-Es de aparición no inmediata, coincidiendo con la desaparición de lafiebre y sin signos clínicos de anafilaxia.
Las enfermedades reumatológicas se diagnostican por la historia clínica:fiebre mantenida o recurrente, afectación del estado general, daño articular ysistémico………
Los antibióticos betalactámicos constituyen la primera causa de reacciónalérgica medicamentosa en niños. De ellos,la penicilina es el más frecuente.
Sin embargo, a pesar de que el 10% de la población refiere ser alérgica ala penicilina, tan solo el 10-15% de éstos son realmente alérgicos.
La administración de antibióticos en procesos virales que despuésdesarrollan un exantema (como el exantema súbito) o el rash de lamononucleosis infecciosa tras la administración de amoxicilina, conducen alsobrediagnóstico de alergia a betalactámicos en muchos niños.
Es fundamental la realización de una correcta anamnesis que incluya laclínica,el tiempo transcurrido desde la administración del fármaco y la tomaprevia de ese fármaco u otros de estructura antigénica similar.
SOBRE LA ALERGIA A PENICILINA(I)
Las reacciones alérgicas pueden ser inmediatas ( mediadas por IgE) y
retardadas (mediadas por Linfocitos T o Inmunocomplejos) .
Las primeras son graves pero en ambos casos y, ante la sospecha
clínica, debe enviarse al niño a una consulta de alergia para realización
de pruebas:
-in vitro (determinación de IgE específica mediante radio o
enzimoinmunoanálisis (RAST/CAP), medición de triptasa y test de
activación de basófilos)
- in vivo (pruebas cutáneas).
En general, la especificidad de estas pruebas es alta, pero su
sensibilidad es baja, por lo que con frecuencia hay que recurrir a las
pruebas de provocación o exposición controlada.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/1-
alergia_farmacos_0.pdf
SOBRE LA ALERGIA A PENICILINA (II)
Los pacientes alérgicos a penicilina con hipersensibilidad inmediata nodeben tomar betalactámicos (ni amoxicilina ni cefalosporinas).
En aquellos pacientes con reacciones tardías podrían usarse cefalosporinasde segunda, tercera y cuarta generación. No podrían usarse en pacientescon exantemas bullosos.
Es importante revisar en cada caso la indicación del tratamiento para cadapatología, y elegir el antibiótico alternativo más adecuado conociendo lasresistencias del área sanitaria donde se trabaja.
http://www.seq.es/consensos/40/107-recomendaciones-del-tratamiento-antimicrobiano-en-pacientes-alergicos-a-antibioticos-betalactamicos
SOBRE LA ALERGIA A PENICILINA (III)
HAY QUE DECIDIR EN CONSULTA
• En el caso que nos ocupa se consideró por la clínica y la exploración unexantema viral.
• Era la primera vez que tomaba antibióticos y se advirtió sobre la necesidadde vigilar otras reacciones similares en cuadros que motivasen la toma deéste u otro medicamento.
• No se consideró oportuno derivar al alergólogo. Esta decisión se tomaríaante la repetición de reacciones asociadas a la ingesta de antibióticos.
• El paciente descrito ha tomado amoxicilina tras este proceso por un cuadrode otitis media y no ha presentado ningún exantema.
A MODO DE REFLEXIÓN (I)
• Las infecciones de vías respiratorias superiores en menores de dos años sonvirales con elevada frecuencia.
• Estas infecciones pueden presentar exantemas característicos que elprofesional aprende a diferenciar por su experiencia. En la práctica clínicahabitual no se realizan pruebas para diagnosticar estos procesos: exantemasúbito, megaloeritema…
• Cuando niños pequeños toman antibiótico en infecciones que habitualmenteson virales se puede complicar el diagnóstico diferencial si el paciente sebrota.
A MODO DE REFLEXIÓN (II)
• Es la impresión clínica y la exploración de los pacientes lo que inclina a losprofesionales hacia el diagnóstico de alergia o exantema viral.
• Cualquier duda sobre la alergia a un antibiótico debe ser confirmada por unalergólogo.
• Retirar los betalactámicos del arsenal terapéutico de un niño complica sumanejo en determinadas patologías de vías respiratorias dadas lasresistencias a macrólidos.
