Excelencia en el manejo de la ¨ESTÉTICA ROSA¨ · 2017-05-15 · Sonrisa Gingival miércoles, 26 de abril de 17. TRATAMIENTO Erupción Pasiva Alterada (EPA) ALARGAMIENTO DE CORONA

Excelencia en el manejo de la ¨ESTÉTICA ROSA¨

Alargamiento de Corona Estético

Cecilia Barragán Alforcea

Máster en Periodoncia UICmiércoles, 26 de abril de 17

Conceptos PreviosALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO

miércoles, 26 de abril de 17



Mucosa oral



Mucosa oral

Encía queratinizada



Mucosa oral

Encía queratinizada



Mucosa oral

Encía queratinizadaLínea mucogingival



Mucosa oral




Mucosa oral




Mucosa oral


Encía adherida



Mucosa oral


Encía adheridaEncía libre





A L A R G A M I E N T O

D E C O R O N A

Herramienta Imprescindible en Estética Dental


¿Qué es?

Procedimiento quirúrgico por el que se aumenta la corona clínica de 1 o más dientes

ALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO


Objetivo

Obtener o mejorar la armonía gingival



Indicaciones

1. Por mutilación de la estructura dental

2. Sonrisa gingival

3. Asimetría gingival



Indicaciones


2. Sonrisa gingival




• Caries

• Dientes fracturados

• Reabsorciones/Perforaciones

• Atricción severa

CAUSAS:

ALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICOALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO

Indicaciones

Por mutilación de la estructura dental1.


Indicaciones


2. Sonrisa gingival




Indicaciones


2. Sonrisa gingival




Compromiso estético

Dificultad para la higiene

• Erupción Pasiva Alterada (E.P.A.)

• Erupción compensatoria

• Exceso vertical del maxilar


Indicaciones

2. Sonrisa gingival


IndicacionesALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO


2. Sonrisa gingival



IndicacionesALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO


2. Sonrisa gingival



. Soporte periodontal comprometido/ Proporción corono-radicular (post Qx)

. Presencia de Enfermedad Periodontal

. Peligro de exposición de furca

. Proximidad radicular

. Dientes no restaurables

. Dientes sin valor estratégico

. Ausencia de encía queratinizada adherida

. Compromiso de dientes adyacentes (proporción corono radicular del diente

a tratar y dientes adyacentes desfavorable)

ContraindicacionesALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO


A. Simetría dental

B. Inclinación axial de los dientes

C. Localización del zenit gingival

D. Puntos de contacto interproximal

E. Arquitectura gingival, biotipo y papilas interdentales

F. Relación entre borde incisal y papilas

G. Principio de las ¨Proporciones Áureas¨

Análisis DentogingivalALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO


• Vertical (línea media)

• Horizontal (dientes contralaterales)

Simetría dental



• Los ejes de los dientes se inclinan a distal en dirección incisoapical

Inclinación axial

Rufenacht, 1990



• Punto más apical vestibular del festoneado del MG

• Ligeramente distal al eje longitudinal del diente

• Localización puede variar dependiendo de la posición del diente

Localización del Zenit Gingival



Puntos de contacto interdental

Análisis Dentogingival

Tarnow, 1992

Cada vez más apicales desde la línea media hacia distal



• Altura de la papila: la mitad de la altura de la corona

• La papila debe cubrir entre 25-35% de la superficie interproximal

Papilas Interdentales

Towsend et al, 1993



Fino y festoneado Grueso y plano

Olsson & Lindhe, 1991

Biotipos Periodontales



A. Grueso - Plano

Coronas dentales cuadradas, convexidad cervical pronunciada, > punto de contacto interproximal y más apical, amplia banda de EQ, encía y hueso gruesos.

C. Fino - Festoneado

Coronas triangulares, convexidad cervical sutil, contacto interproximal más cercano a borde incisal, banda estrecha de EQ, encía y hueso finos.

B. Grueso - Festoneado

Dientes estrechos, banda de EQ estrecha, encía gruesa y festoneado gingival

De Rouck, 2009

Biotipos Periodontales



Arquitectura Gingival

• El margen gingival sigue a la LAC de los dientes

• Se considera ideal cuando los márgenes gingivales de los laterales están ligeramente más coronales que los MG de los incisivos centrales y caninos.

• MG maxilares deben ser paralelos a los bordes incisales de los dientes y a la línea del labio inferior cuando el paciente sonríe

Chu et al, 2009



• Estudios sugieren que existen ciertas diferencias según el sexo

ICS ILS CS

Hombres 10.19± 0.94 8.70± 0.78 10.06± 1.02

Mujeres 9.39± 0.86 7.79 ± 0.99 8.89± 0.97

Sterret et al, 1999

Análisis Dentogingival

¨Proporciones Áureas¨

• Las longitudes de los dientes anteriores naturales intactos no varía demasiado de un paciente a otro



• La ¨proporción áurea¨ estricta produce una compresión excesiva de la arcada

superior y a menudo, resultados poco satisfactorios (Preston, 1993; Rosenstiel et al,

2000)

• Deben servir de guía

Lombardi, 1973



1. Examen oral

2. Estudio rx

3. Eliminación caries

4. Colocación de restauraciones provisionales

5. Endodoncias si necesarias

6. Tratamiento periodontal si necesario

7. Cirugía

SECUENCIA DE TRATAMIENTO:


Examen Clínico


1. Observar al paciente en reposo y en sonrisa franca

2. Longitud de la corona clínica

3. Distancia desde el MG hasta la LMG

4. Sondaje normal y sondaje óseo

Examen Clínico Pre-Quirúrgico


Examen Clínico


- No existe Sondaje Periodontal > 3 mm- No existe Sangrado al Sondaje- CP < 20%

ANTES DE CUALQUIER CIRUGÍA...


Examen Clínico


Instrumental Quirúrgico

Prichard

Molt

Allen

Goldman-Fox

P-24G

PPBuser

Mango de Bisturí Hojas


Técnica


Cincel Kirkland

Cincel Ochsenbein

Cuchillo Kirkland

Pinza Corn

Pinza Adson

Semkin-Taylor

Lima SchlugerCuchillo Orban


Komet REF H207 314 014 Komet 801L 314 016


Técnica


Castroviejo

Tijeras Lagrange

Portaagujas



Técnica


Tipos de Incisiones

Bisel Externo

• Dirección apico-coronal

• G i n g i v e c t o m í a


Técnica


• Dirección corono-apical

• C i r u g í a a c o l g a j o

Submarginal (Bisel Interno)

Tipos de Incisiones


Técnica


Intrasulcular o Intracrevicular

• Dirección corono-apical

• C i r ug í a a co l ga j o

Tipos de Incisiones


Técnica


Técnica

Gingivectomía a bisel externo / interno

Elevación del colgajo a espesor total

Desbridamiento quirúrgico

Cirugía a colgajo con remodelado óseo:

- Ostectomía

- Osteoplastia

Sutura del colgajo

1

2

3

4


5


¿ Cómo calculo cuánto hueso eliminar ?


Técnica


Espacio Biológico

Cohen, 1962

E p i t e l i o d e u n i ó n y t e j i d o c o n e c t i v o s u p r a a l v e o l a r q u e o c u p a n e l e s p a c i o c o m p r e n d i d o e n t r e l a b a s e d e l s u r c o g i n g i v a l y l a c r e s t a a l v e o l a r , v í a d e i n s e r c i ó n a l d i e n t e .

Func ión p r i n c i p a l : mecan i smo de p ro t e c c i ón


Técnica


Padbury, 2003

INVASIÓN DEL ESPACIO BIOLÓGICO

Consecuencias:

• Aumento del acúmulo de placa

• Inflamación crónica

• Aumento de la profundidad de sondaje

• Hiperplasia gingival

• Pérdida ósea horizontal o vertical

• Recesión del tejido blando marginal

En función del individuo (biotipo periodontal) la invasión del espacio biológico puede dar lugar a:


Técnica


EFECTO FERRULE

La cantidad mínima para obtener el efecto ferrule es de 2mm en los 360º

Exponer suficiente estructura dentaria sana que permita la colocación de un margen restaurador para lograr un ajuste óptimo y sin violar la anchura biológica ni causar daño permanente al periodonto

Objetivo:


Técnica


1. Localización margen diente sano

2. Margen Gingival

3. Nivel cresta ósea

¿ Cómo calculo cuánto hueso eliminar ?Deberá existir 4 - 5 mm de tejido

dental sano supraóseoCORONA CLÍNICA MUTILADA

Cantidad estructura dental remanente: Efecto ferrule

Referencia: Margen de la restauración futura


Técnica


¿ H a y q u e r e h a b i l i t a r ?

S I

NO

Margen de la restauración

Distancias MG - LAC - Cresta ósea

Referencia

-

-

¿ Cómo calculo cuánto hueso eliminar ?CORONA CLÍNICA INTACTA


Técnica


Gingivectomía

Siempre y cuando tengamos suficiente EQ

Incisión a bisel externo+

Intrasulculares

1


Técnica


Elevación del colgajo

‣ A espesor total

‣ Mucoperióstico

2

3 Desbridamiento quirúrgico


Técnica


Cirugía ósea

‣ Ostectomía

‣ Osteoplastia

4


Técnica


Sutura del Colgajo5


Técnica


Sutura del Colgajo

‣ Puntos simples

‣ Colchoneros verticales


Técnica


Posición del Colgajo tras la Cirugía

‣ Apicalmente Posicionado

‣ Reposicionado


Técnica


MUTILACIÓN DE LA ESTRUCTURA DENTAL



Técnica QuirúrgicaALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO








S O N R I S A G I N G I V A L



ALTA

MEDIA

BAJA

Exposición 100% dientes anteriores + 2-3 mm de encía

Exposición 75-100% dientes anteriores + papilas

Exposición < 75% dientes anteriores, sin exposición encía

Tjan & Miller, 1984

TI

PO

S

+

Tipos de SonrisaALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO


En una SONRISA IDEAL...

‣ Se muestra aproximadamente 1 mm de encía marginal al sonreir de forma

natural

‣ Posición simétrica y armónica entre el margen gingival y labio superior

‣ Papila sana rellenando por completo el espacio interdental

‣ Armonía entre los segmentos anteriores y posteriores

‣ Anatomía y proporción correcta de los dientes

‣ Color y tono correcto

‣ Labio inferior paralelo a bordes incisales de dientes anteriores maxilares y a la

línea imaginaria que recorre los puntos de contacto.


Tipos de Sonrisa


Exposición de más de 3 mm al sonreir

En una SONRISA GINGIVAL...



‣ Sobreexposición de la encía maxilar en sonrisa

‣ Prevalencia del 10% de la población entre 20-30 años

(> % en mujeres)

‣ Incidencia disminuye con la edad

En una SONRISA GINGIVAL...




¿ A qué se debe el EXCESO

de Exposición Gingival ?


Diagnóstico Diferencial de la Sonrisa Gingival

Exceso vertical del maxilar

Labio superior corto

Labio hipermóvil

Alteraciones en la erupción dental

Hiperplasia gingival

4

1

32

5

Silberberg, 2009



Tratamiento Sonrisa Gingival

LABIO CORTO

LABIO HIPERMÓVIL

EXCESO VERTICAL DEL MAXILAR

SOBREERUPCIÓN ANTEROPOSTERIORES

ASIMETRÍA MÁRGENES EPA

FISIOTERAPIA EJERCICIO CONTROL DE LA SONRISA

INTRUSIÓN MÍNIMA DE IS

TORQUE IS

NIVELAR MÁRGENES CON ORTODONCIA PROTOCOLO EPA

TRATAMIENTO COMBINADO

(ORTODONCIA-QX)



¿QUÉ ES?

La técnica de Mock Up consiste en aplicar resina compuesta directamente sobre la estructura

dentaria a restaurar con el fin de simular de un manera más precisa las características que las

piezas dentarias han perdido y de esta manera obtener un patrón que sirva para la posterior

restauración definitiva


Mock-up


VENTAJAS

‣ Permite ver el resultado final

‣ Férula quirúrgica

‣ Guía para el diseño de incisiones durante la gingivectomía

‣ Guía para la ostectomía


Mock-up


• Fracaso en la migración apical del margen gingival durante la erupción del diente resultando en una

exposición inadecuada de la corona

• MG se encuentra en una posición incisal u oclusal sobre la corona anatómica en la edad adulta y

no migra apicalmente a una situación próxima a la LAC

• Prevalencia del 12% de la población

Erupción Pasiva Alterada (EPA)

Goldman & Cohen, 1968


Sonrisa Gingival


ETIOLOGÍA

• Exceso de encía

• Cresta ósea a nivel de la LAC

• Hueso alveolar grueso

• Combinación



Sonrisa Gingival


CLASIFICACIÓN Coslet et al, 1977

Según la cantidad de EQ y la localización de la LMG y la LAC con

respecto a la cresta ósea:

TIPO 1: EQ ancha. LMG apical a la LAC

En función de la relación existente entre cresta ósea alveolar-LAC:

• SUBTIPO A: 1’5-2mm entre LAC y cresta alveolar

• SUBTIPO B: cresta ósea muy cerca o al nivel de la LAC

LMG

Relación normal (1,5- 2mm) de la cresta ósea -LAC

Cresta ósea a < 1,5-2mm de la LAC

LAC

CRESTA ÓSEA

B A



Sonrisa Gingival


TRATAMIENTO



Sonrisa Gingival


LMG



LAC

CRESTA ÓSEA

B A

CLASIFICACIÓN Coslet et al, 1977

TIPO 2: EQ parece normal, pero LMG coincide o está próxima a la LAC

En función de la relación existente entre cresta ósea alveolar-LAC:

• SUBTIPO A: 1’5-2mm entre LAC y cresta alveolar• SUBTIPO B: cresta ósea muy cerca o al nivel de la LAC

LMG

CRESTA ÓSEA

LAC



B A

Coslet et al, 1977

Según la cantidad de EQ y la localización de la LMG y la LAC con

respecto a la cresta ósea:



Sonrisa Gingival


TRATAMIENTO


TextoTextoColgajo

apicalmenteposicionado


Sonrisa Gingival


¿Edad adecuada?

Morrow’00

Aumenta la longitud de la corona clínica de IC, IL y

caninos hasta los 18-19 años.

Volchansky’81

Aumenta la longitud de la corona clínica (mx y mnd)

hasta los 18 años.


Sonrisa Gingival


1. Cantidad de EQ (LMG)


3. Longitud de la corona anatomica (Sondaje Subgingival)

PASOS A SEGUIR:

¿ Dónde está la LAC ?

E x a m e n C l í n i c o + R x



Sonrisa Gingival


Distancia LAC - Margen Gingival

El margen gingival debe situarse, en condiciones normales, a nivel o a 1 mm coronal a la LAC en un individuo sin pérdida de inserción Ainamo & Löe, 1966

PASOS A SEGUIR:



Sonrisa Gingival


1. Cantidad de EQ (LMG)


3. Longitud de la corona anatomica (Sondaje Subgingival)

4. Localizar la cresta ósea (Sondaje óseo + Rx)

5. Relación entre LAC - cresta ósea

PASOS A SEGUIR:

¿ Dónde está la LAC ?

Distancia de la LAC - cresta ósea

E x a m e n C l í n i c o + R x



Sonrisa Gingival


Distancia cresta ósea - LAC

La distancia fisiológica de la cresta ósea a la LAC es de 1.5- 2 mm

PASOS A SEGUIR:



Sonrisa Gingival


• Asociado a desgaste incisal o sobremordida

• Longitud labio normal

• Exposición en reposo disminuida

• Curva de Spee y sobremordida aumentada

• 1/3 inferior correcto

Sobreerupción Compensatoria Incisivos


Sonrisa Gingival






Sondaje óseo





Incisiones Submarginales





Incisiones Intrasulculares



Eliminación del rodete de encía







Ostectomía y Osteoplastia









15 días post-qx



CasosALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO








A S I M E T R Í A G I N G I V A L























Complicaciones

• Intraquirúrgicas: sangrado / malposicionamiento del colgajo

• Postquirúrgicas:

•1-2 semanas

•4-6 semanas

• Postrestauradoras 6-12 meses

Post- CirugíaALARGAMIENTO DE CORONA ESTÉTICO


Complicaciones



•1-2 semanas: aporte sanguíneo comprometido

•4-6 semanas




Complicaciones




•4-6 semanas: asimetría por mal dx




Complicaciones




•4-6 semanas: asimetría por mal dx

• Postrestauradoras 6-12 meses: Invasión del

espacio biológico



• No se requiere AB

• Ibuprofeno 600 mg 1/8h/7d

• Chx 0.12% 2v/d máx. 2 semanas

• Aftamed Escudo/ Aloclair Plus

Instrucciones post-qx

Post- Cirugía

No fumar

Dieta blanda 1 semana

No cepillar la zona 1 semana

Evitar alimentos calientes/cítricos/salados

No realizar grandes esfuerzos



‣ Retirar sutura tras 1 semana postqx

‣ Provisionalización a partir de la 2ª semana

‣ Coronas definitivas a partir de los 6 meses post-qx

Tiempo de cicatrización



¿POR QUÉ 6 MESES?

REBOTE VS. MIGRACIÓN APICAL POST-QX

Pueden producirse cambios en la posic ión del margen gingival hasta los 12 mesesA partir de los 6 meses estos cambios, se minimizan

Pontoriero & Carnevale, 2001




¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB

Timing de los procedimientos restauradores

Reestablecimiento de la nueva arquitectura ósea creada

Control de placa postqx

Habilidad del operador

Biotipo gingival

Posición del margen del colgajo con respecto a la cresta ósea tras la qx





¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB





Biotipo gingival






¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB





Biotipo gingival






¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB





Biotipo gingival






¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB





Biotipo gingival






¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB





Biotipo gingival






¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB





Biotipo gingival






¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB





Biotipo gingival






¿A QUÉ ES DEBIDO?


Edad del paciente

Formación del EB





Biotipo gingival







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