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¿EXISTEN LOS MILAGROS?
RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE ENFERMEDAD DE CUSHING: A PROPÓSITO DE UN CASO
JORGE DANIEL MARTÍN GONZÁLEZH. UNIVERSITARIO SEVERO OCHOA
INTRODUCCIÓNSíndrome de Cushing: Signos y síntomas debidos a
una exposición prolongada y elevada de corticoides en los tejidos periféricos.
Origen del hipercortisolismo: Exógeno o endógeno.
Síndrome de Cushing por hipercortisolismo endógeno → enfermedad rara → 2-3 casos/millón de habitantes/año.
CAUSAS HIPERCORTISOLISMO ENDÓGENO
1.ACTH DEPENDIENTE (80%):
Origen hipofisario Origen ectópico (E. de Cushing)
2. ACTH INDEPENDIENTE (20%)
ENFERMEDAD DE CUSHING
Sexo: mujeres : varones (5:1). Edad: 20-50 años. Microadenoma (80%) vs macroadenoma (7-20%)
CLÍNICA → HIPERCORTISOLISMO
CASO CLÍNICO MC: Mujer de 37 años remitida en Noviembre/2010
para estudio de hipercortisolismo
AP: HTA de reciente diagnóstico Fumadora de 20 cigarrillos/día Portadora de DIU
Tratamiento habitual: Enalapril 20 mg/24 h
CASO CLÍNICO Enfermedad actual: Edema generalizado de predominio en cara y MMII Aumento del perímetro abdominal Piel seca y hematomas espontáneos desde hace un mes Acné en la zona anterior del tronco y vello facial Cifras de tensión arterial elevadas de hasta 190/100 mmHg Cefalea holocraneal de carácter opresivo junto con astenia
intensa No baches amenorreicos, cambios en el estado de ánimo ni
alteraciones visuales
CASO CLÍNICO Exploración física:
TA 140/100 mmHg
Obesidad de predominio central
Cara de luna llena
Giba de búfalo
Piel adelgazada con fragilidad capilar y hematomas en
miembros inferiores
Pruebas complementarias Analítica completa: glucosa, colesterol, iones, gasometría
venosa y hemograma sin alteraciones. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO: Cortisol libre urinario (CLU): 1192 mcg/d [36-137] Cortisol tras 1mg de dexametasona: 38.7 mcg/dL [0-5] Ritmo de cortisol: - 9h → 39.8 mcg/dL [6.2-19.4]
- 21h → 40.4 mcg/dL [2.3-12]
HIPERCORTISOLISMO DE ORIGEN ENDÓGENO
Pruebas complementarias DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
ACTH → 93.4 pg/mL [8-46]
SDME. DE CUSHING ACTH DEPENDIENTE
Test de supresión fuerte con 2mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 horas → Cortisol plasmático 0.2 mcg/dL y CLU de 2
mcg/d
Sospecha ENFERMEDAD DE CUSHING
Determinación del resto de hormonas basales hipofisarias → dentro del rango de la normalidad
Pruebas complementarias
NOVIEMBRE 2010
Pruebas complementarias
Pruebas complementarias
Diciembre 2010: Episodio de cefalea holocraneal intensa de tres días de
duración que no cede con antiinflamatorios junto con astenia importante y normalización de tensión arterial
Cortisol basal: 0.2 mcg/dL [6.2-19.4] CLU: 3 mcg/d [36-137] ACTH: 9.5 pg/mL [8-46] Resto de hormonas basales hipofisarias → normales
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA → Tratamiento con hidroaltesona 20 mg: 1-0-1/2-0
DICIEMBRE 2010
→ Tras 12 meses y valoraciones periódicas... Normalización del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal: Cortisol basal: 11.2 mcg/dL [6.2-19.4] CLU : 44 mcg/d [36-137] ACTH: 13.1 pg/mL[8-46]
RMN hipofisaria: Glándula hipofisaria normal sin restos del microadenoma
Suspensión del tratamiento sustitutivo con hidroaltesona
FEBRERO 2012
FEBRERO 2012
Por tanto, se trata de...
Una apoplejía hipofisaria, con insuficiencia
suprarrenal secundaria transitoria y resolución de
la enfermedad de Cushing
Desde entonces, se ha realizado seguimiento hasta
la actualidad sin datos de recidiva de enfermedad
ni déficits hormonales
DISCUSIÓNAPOPLEJÍA HIPOFISARIA:
Descrita por primera vez por Brougham en 1950
Fenómeno isquémico o hemorrágico
En adenoma hipofisario o glándula hipofisaria normal
Edad media de aparición: 50 años
Sexo: más frecuente varones
APOPLEJÍA HIPOFISARIA FORMA AGUDA (1-2% adenomas):Aparición brusca (24-48 h)Cefalea, vómitos, reducción campo visual, afectación de los pares craneales y disminución del nivel de concienciaUrgencia endocrinológica → ¿tratamiento quirúrgico descompresivo? → compromiso visual¿Hipopituitarismo (parcial o total)?
FORMA SUBCLÍNICA (> 10% adenomas):Insidiosa, clínica leve o ausente.
Hemorragia intratumoral → Hallazgo casual en pruebas de imagen.
APOPLEJÍA HIPOFISARIA → Múltiples factores predisponentes: Síndrome de Cushing Acromegalia Hipertensión arterial Cetoacidosis diabética AP de traumatismo craneal Agonistas dopaminérgicos, estrógenos, anticoagulantes y
ácido acetilsalicílico, anestesia, pruebas diagnósticas endocrinológicas funcionales, la radioterapia hipofisaria, administración de gadolinio...
Revisión de 11 estudios retrospectivos (AH>16) → No casos-control
574 casos con adenoma hipofisario (1980-2007):
Casos: Adenomas con apoplejía (n=42)
Controles: Adenomas sin apoplejía (n=84)
Cada caso apareado con 2 controles por sexo, tipo de tumor, tamaño del
tumor y edad.
Apoplejía hipofisaria → 7.3% (n=42)
Todos macroadenomas
Habitualmente no funcionantes (49%)
Mayor frecuencia → varones con una edad media de 53,5 años
Adenoma no conocido previamente al episodio → 41 de 42
Factores predisponentes: Tratamiento antitrombótico → aumento de riesgo /
HTA o DM → No aumento de riesgo
Möller-Goede, Diane L; Brändle, Michael; Landau, Klara; Bernays, Rene L; Schmid, Christoph. “Pituitary apoplexy: re-evaluacion of risk factors for bleeding into pituitary adenomas and impact on outcome”. European Journal of Endocrinology. 2011, vol. 164, p. 37-43.
DISCUSIÓN→ Mecanismos desencadenantes
de la apoplejía:
Incrementos de la presión intraselar
Necrosis isquémica y hemorragia Presencia de vasculopatía
intrínseca Aumento en expresión de mRNA
de VEGF en los tumores no funcionantes
Möller-Goede, Diane L; Brändle, Michael; Landau, Klara; Bernays, Rene L; Schmid, Christoph. “Pituitary apoplexy: re-evaluacion of risk factors for bleeding into pituitary adenomas and impact on outcome”. European Journal of Endocrinology. 2011, vol. 164, p. 37-43.
Estudio retrospectivo unicéntrico más amplio de una serie de casos con apoplejía aguda (n=55)
Características demográficas / factores predisponentes → superponibles a lo ya escrito:
81% no funcionantes 67% hombres Edad media: 57 años
Chan et al. (2012) → Búsqueda sistemática episodios descritos de apoplejía hipofisaria en tumores productores de ACTH:
17 casos Todos macroadenomas Sexo femenino (65%) Edad media: 39 años Clínica más frecuente → Cefalea (70%) / alteraciones visuales
(65%) 82% → Rasgos clínicos de hipercortisolismo
ACTH (medida en 5 pacientes) → 100% elevada
Tratamiento:
30% → Conservador
70% → Cirugía → 100% adenomas productores de ACTH
Hipopituitarismo → 52%
Remisión de la enfermedad → 100%; uno de ellos ( tratamiento conservador) → recidiva después de siete años
Chan, Daniel; Rong, Teo Cheng; Dalan, Rinkoo. “Cushing’s disease presenting with pituitary apoplexy”. Case reports journal of clinical neuroscience. 2012, vol. 19, p. 1585-1589.
Microadenoma 7m productor ACTH Muje聲 , 62 a DM y HTA »TTrraattššmmiieennttoo:: mmiittoottaannee//kkeettooccoonnaazzmmllEpisodio → 40 meses tras diagnóstico
2004, Pignatta et al.: Mujer, 42 años, microadrenoma de 4 mm en tallo hipofisario Tratamiento con ketoconazol 1 año Episodio → 14 meses tras diagnóstico (posterior al cese del
tratamiento) Cursó con cefalea Insuficiencia suprarrenal con recuperación del eje y
desaparición de la lesión dos años después
Pignatta, A. B; Díaz, A. G; Gómez, R. M; Bruno, O. D. “Spontaneous remission in a case of Cushing’s disease after disappearance of a microadenoma attached to the pituitary stalk”. Pituitary. 2004, vol. 7, p. 45-49.
En nuestro caso:
No claro desencadenante de la apoplejía
pero si....
Insuficiencia suprarrenal transitoria y remisión de la enfermedad con recuperación del eje
NOVIEMBRE 2010 DICIEMBRE 2010 FEBRERO 2012CORTISOL BASAL
(mcg/dL) [6.2-19.4]
39,8 0,2 11,2
CLU(mcg/d)[36-137]
1192 3 44
ACTH(pg/ml) [8-46]
93,4 9,5 13,1
DESAPARICIÓN DEL TUMOR HIPOFISARIO
CONCLUSIONES... Poco frecuente en adenomas productores de ACTH y, en
concreto, en los microadenomas
Sospechar ante un episodio de cefalea agudo e intenso
Descartar insuficiencia suprarrenal / posibles déficits asociados
Confirmar con pruebas de imagen
Buena evolución → resolución de la enfermedad
Seguimiento prolongado obligado → ¿recidiva tras varios años del episodio?
BIBLIOGRAFÍA Nieman, Lynnette K; Biller, Beverly M. K; Findling James W; Newell-Price, John; Savage, Martin O; Stewart, Paul M; Montori, Victor. “The
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