El motivo de este correo es para aclarar ciertas dudas en las teorías de Asma y NAC

1- Como clasificamos el asma intermitente-persistente y leve, moderada, grave y muy grave, nos dieron una clasificación que solo clasifica el asma como intermitente, leve moderada y severa no teniendo concordancia con el cuadro de tratamiento que especifica tratamientos con clasificaciones diferentes.

2- Para efectos del examen, sobre que tabla ( habiendo 3 tablas distintas) de los tratamientos para el ASMA nos tomara las preguntas ya que hay una tabla que tiene 6 pasos, otra tabla que toma como referencia el tipo de ASMA (intermitente leve, leve ,moderada, grave, muy grave) y otra que indica que es del GINA 2015 de 5 pasos a seguir

3- En cuanto a la clase de NAC nos indican 3 guías distintas a seguir, para efecto del examen sobre que guía debemos basarnos ya que en una guía dice que para un paciente con CURB 0 ambulatorio se le puede dar Amoxicilina, otra guía dice que se le puede dar amoxicilina+acido clavulanico, otra dice doxiciclina.

David agradezco tu SOLICITUD para intercambiar ideas.

Acuerdate cuando se presento la Dra. LLamocapara hablar con Uds. sobre asma y termino su clase con un caso clinico. Lo primero que pregunto fue "es un caso de asma intermitente o persistente", por que ello es importante para elejir el tratamiento.

Esta diferencia esta bien clara en la imagen 103 de la clase.

Si es intermitente el esquema esta en base a beta 2 agonistas de accion corta y se puede considerar (es decir PUEDE, no dice DAR, esta interprestacion no es para el medico general).

En relacion al asma persistente, su clasificacion segun la severidad (fundamentalmente mirar el VEF1 o PEF y otros parametros ver imagen 105 y 106), tambien esta clara en la imagen 103 de la clase y a ello se suma el esquema de tratamiento en la imagen 83. Al persistente se le debe de iniciar corticoesteroides y mantener el beta 2 agonista (leve SABA y moderado LABA). Luego en el grave es agregar otras alternativas. TODO ESTO ES LO QUE HAN APRENDIDO EN LA PRACTICA o no?

En relacion a NAC, el CURB 65 no es el unico predictivo, pero es el mas rapido desde el punto de vista practico. Su obligatoriedad dependera de varios contextos. El paciente en CURB 65 con puntaje 0 no significa, toma tu antibiotico y estas de alta, DEBE DE CONTROLARSE. que pasa si no puede controlarse por que vive en lña punta del cerro y esta en silla de ruedas y eres joven, "piña nadie lo controla o gasta en taxi para que te vuelvan a traer", es circunstancia en donde dices "no lo puedo controlar, mejor quedate", entonces o hospitalizas

y buscas su mejor esquema, no significa dala EV obligatoriamente. El puntaje 2 debe de hospitalizarse (hay literatura que dice 2 puede tener terapia ambulatoria SUPERVISADA, ; tenerlo en emergencia 2 dias y luego mandarlo a su casa es hospitalizacion?. el espiritu de ambulatorio es diagnosticar y decirle vaya a casa con oral y lo espero en x dias. si esta en emergencia 2 dias con EV, ES HOSPITALIZAR. El problema es el puntaje 1, especialmente si tiene comorbilidades. Que harian si fuese su familiar y tiene ICC, IRC, cirrosis, etc., no prefieren que se monitorise algunos dias, se le de EV y se le de alta prontamente o pueden asegurar que sus comorbilidades no se descompensaran por la infeccionla cual generalmente tiene taquicardia, fiebre, polipnea y leucocitosis. Como se llama a esto ultimo, NO ES SEPSIS? o es simplemente una infeccion local. Al igual que CURB 65 con puntaje 3 vs 4. al cuatro va a UCI de frente, el 3 tambien. un paciente con DCV puede no tener polipnea pero si hipoxemia severa, como no tiene polipnea u puntaje no es tan severo pero por hipoxemia menor a 60, esta es ya severa. Al igual que transtorno de concienciaes mejor tomar las precauciones sin tomar otras variables, puesto que quien se dedicara a movilizarlo y/o para que elimine las secrecion (esta con transtorno de conciencia, no puede expectorar, los riezgos de atelectasia son mayores), "es justo que ponga a mi mama junto a otras 20 personas para que durante toda la noche los atienda 1 sola enfermera por que tiene puntaje 3 o 2". Entonces o atendemos NUMEROS atendemos personas con muchas variables. Los numeros son eso, una variable mas. ESO ES LO QUE HAN APRENDIDO EN SUS PRACTICAS.

Siguiendo con NAC, puedo darle Ampicilina 500 mgr VO c/8 hrs a una NAC, "porque la guia britanica lo dice". La guia britanica y el manual Stanford de ATB dice que para el ITU puedes darle cotrimoxazol. La flora bacteriana es la misma. En el Peru el E. Coli, que es el principal causante de ITU tiene una resistencia mayor al 60 % al CTMX (cotrimoxazol), asi mismo el estreptoco principal germen de NAC en el Peru tiene reportes de resistencia a penicilina. Por ello y especialmente si se tiene comorbilidades, asi sea puntaje 0, si se va a utilizar ampicilina tiene que duplicarse la dosis, sumado a un macrolido (nunca solo pues estamos hablando de NAC y en nuestro medio tambien hay atípicos)