EXPLORACION FISICA DEL TORAX DR.JOSE ANTONIO LOAIZA MARTINEZ Neumologo y Endoscopista Pediatra. La exploracin fsica del paciente con enfermedad respiratoria es parte fundamental en el proceso diagnstico, debiendose realizar en forma sistematizada para la adquisicin de habilidades y la obtencin de la mayor informacin posible. El deficiente desarrollo clnico es propiciado por el abandono de la prctica tutelar, sistematizada y completa de la exploracin en aras de mtodos objetivos de imgen que requieren menor inversin en tiempo y experiencia para su interpretacin pero a un mayor costo econmico. La exploracin del paciente con enfermedad respiratoria deber de contemplar la exploracin del resto del cuerpo y no exclusivamente del trax, debiendo iniciarse con inspeccin del patrn respiratorio, valorando frecuencia y ritmo, amplitud y simetria del movimiento torcico durante el ciclo respiratorio tomado en un minuto. La frecuencia respiratoria anormalmente elevada se le llama taquipnea la cual puede tener origen pulmonar o extrapulmonar como es el caso de la descompenzacin hemodinmica por falla de bomba, origen central (angustia, dolor), metablico (acidosis) etc.. La frecuencia anormalmente baja se le llama bradipnea y su origen frecuentemente es extrapulmonar ( alcalosis metablica, alteracin a nvel de SNC), y el cese de la respiracin por lapso mayor a 20 segundos o lapsos menores pero acompaados de bradicardia o cianosis se le llama apnea y su origen frecuentemente es extrapulmonar (sepsis, alteraciones en SNC, acidosis etc). Existen alteraciones en el ritmo respiratorio cuyo patrn clsico le permite identificar como el ritmo de Cheyene-Stokes que se caracteriza por respiraciones de escaza amplitud en crescendo hasta presentarse con respiraciones de mxima amplitud, seguido de un periodo de apnea para repetirse el ciclo, este patrn respiratorio se presenta en diferentes insultos al SNC ( isquemia, trauma, uremia etc). La respiracin de Kussmaul que consiste en respiracion rtmica de inspiracin profunda y prolongada seguida de espiracin breve,

caracterstica del paciente que cursa con acidosis metablica (en especial coma diabtico). La respiracin de Biot consiste en patrn irregular de inspiraciones breves de poca amplitud seguidos de periodos de apnea de duracin variable, este patrn generalmente se encuentra asociado a compromiso severo del SNC. Se debe bscar la simetria y forma de la caja torcica, la alineacin de la columna vertebral y el desarrollo de la masa muscular. Las alteraciones oseas de la caja torcica son variadas en forma, severidad y mecanismo de adquisicin, como el trax excavado (o de zapatero), el trax en quilla (de pichn) en los cuales generalmente la alteracin anatmica traduce mnima restriccin funcional, mientras que otras alteraciones oseas como en la osteopetrosis, osteognesis imperfecta, condrodisplasia el sindrome de Jeune presentan alteraciones funcionales restrictivas severas que pueden comprometer el crecimiento y desarrollo del paciente o bien condicionar la muerte en forma prematura. Existen alteracines en la morfologia de la caja torcica dependientes de la columna vertebral tal es el caso de la escoliosis o cifoescoliosis. Con menor frecuencia alteraciones torcicas por afeccin muscular como el trax en campana del paciente con Werning Hoffman. Las alteraciones adquiridas por aumento de vlumen pulmonar como el trax en tonel clsico del enfisematoso o del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva en los cuales generalmente correlaciona el grado de deformidad torcica con el incremento en los vlumenes pulmonares (Capacidad funcional residual, vlumen de reserva, capacidad pulmonar total). Existen alteraciones en la simetria de la caja torcica por alteracin del vlumen pulmonar en forma unilateral como en la agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar donde el hemitorax afectado es de menor tamao y frecuentemente acompaado de excavacin transversal en su cara anterolateral de las ltimas costillas (surco

de Harris), o por disminucin adquirida del vlumen pulmonar como en la atelectasia. Las asimetrias por aumento de vlumen pueden tener etiologia variada como en los pacientes con cardiomegalia (especialmente hipertrofia ventriculo derecho), neumotrax, tumores etc. En los pacientes con trax asimtrico es importante el intentar determinar en base clnica cual de los pulmones es el funcional, siendo este generalmente el que mejor conserva movilidad y aereacin. La utilizacin de musculos respiratorios accesorios evidenciados por la presencia de tiros intercostales, retraccin supraesternal (esta cuando se presenta como nica manifestacin puede sugerir obstruccin de la va area extratorcica), retraccin infraesternal, aleteo nasal y disociacin toracoabdominal y quejido espiratorio son manifestaciones mecnicas de esfuerzo respiratorio (dificultad respiratoria), estas son detectadas primordialmente mediante la inspeccin, siendo la frecuencia respiratoria en reposo (en nios durante el sueo) un indicador clnico sensible del grado de funcionalidad pulmonar, Es importante buscar alteraciones a otro nvel que puedan ser de orientacin diagnstica como el paciente con peso y talla baja que traduce compromiso pulmonar severo, la fascie de respirador oral por obstruccin nasal crnica, la presencia de ojeras y pliegue nasal dorsal del paciente alrgico, la presencia de edema facial o red venosa colateral de la obstruccin de vena cava superior, la presencia de hipocratismo digital que sugiere la presencia de fibrosis pulmonar, neoplasia o bronquiectasias, el aspecto pletrico del paciente poligloblico o la presencia de lesiones cutaneas orientadores de enfermedades especficas como en los llamados sndromes neurocutaneos .

Una vez inspeccionado al paciente procedemos a realizar la palpacin donde corroboramos la incursin torcica tanto en sentido anteroposterior (amplexin) como en sentido lateral (amplexacin) realizandose a diferentes nveles del trax y siempre en forma comparativa con el segmento contralateral, aprovechamos esta maniobra para palpar la transmicin vocal pidiendole al paciente que hable en voz alta preferentemente palabras

resonantes, puede encontrarse aumentada en los casos de condensacin pulmonar disminuida en el derrame pleural, enfisema o en la atelectasia. Igualmente importante el determinar la localizacin del choque de la punta el cual puede encontrarse desplazado por efecto de masa como es el caso del neumotrax a tensin o en la presencia de tumoraciones, o desplazado por traccin como en el caso del fibrotrax o la atelectasia, menos frecuente simplemente invertida su posicin como en los pacientes con dextrocardia o situs inversus. En ocasiones podemos detectar mediante palpacin aire subcutaneo como en el caso de neumotorax o bien de celulitis por anaerobios.

Por reas de distribucin anatmica simtrica procedemos a percutir el trax tanto por su cara anterior como posterior en bsca de la distribucin del claro pulmonar, podemos determinar por este mtodo la incursin diafragmtica y el rea mediastinal. La prdida del claro pulmonar se considera anormal, pudiendo ser substituido por matidez o submatidez en la condensacin pulmonar, atelectasia, tumores cercanos a la pared, derrame y engrosamiento pleural; en cambio, estar aumentada en el enfisema, neumotrax, crsis asmtica o cualquier evento en que se encuentre incrementado el aire pulmonar.

Es sin duda la auscultacin el procedimiento de la exploracin fsica con la que se relaciona al neumlogo, si bien esta es una parte de suma importancia en la exploracin del trax no se deben omitir el resto de las maniobras de exploracin ya que el analisis de ellas nos podra ayudar a integrar o caracterizar a las alteraciones en sindromes pleuropulmonares. Debemos insistir en la auscultacin comparativa por regiones homlogas ( Vgr. Segmento 6 del lbulo inferior derecho con respecto al izquierdo) donde determinaremos las caractersticas acsticas de la inspiracin y espiracin (tipo de respiracin), la transmicin acstica de la voz (sonidos vocales) y la presencia o no de fenmenos acsticos adventicios.

Los sonidos respiratorios son ruidos de baja frecuencia (por debajo de 100 Hz)

generados en forma compleja por el paso del aire en la va area central ( bronquios lobares y segmentarios) para el componente inspiratorio mientras que el espiratorio parece corresponder a reas ms proximales. El ruido respiratorio es filtrado por el parnquima pulmonar que permite el paso exclusivo de sonidos de baja frecuencia mientras que los sonidos de alta tonalidad son reflejados y absorbidos de tal suerte que nunca llegan a la pared torcica. La eficacia de este sistma de filtro depende de la distancia de la va area a la pared torcica y del nmero de alveolos por los que el sonido debe viajar. En la prctica las caractersticas acsticas durante la inspiracin y espiracin varian de acuerdo al rea pulmonar explorada y permite reconocer patrones que son caractersticos para dichas regiones, el auscultar patrones respiratorios que no corresponden al rea pulmonar auscultada es el resultado de alteracin en el sistema de filtracin por prdida de la interfase aire-lquido con reduccin de la impedancia (dada por la disparidad de los tejidos), permitiendo la transmisin de ruidos de alta tonalidad semejando asi al ruido traqueal, sugiriendo en todos los casos compromiso alveolar.

La Respiracin Traqueal se ausculta en forma directa en la via area extratorcica y se caracteriza por ser audible ambas fases de la respiracin, siendo la espiracin ms intensa que la inspiracin, sus caracteristicas sonoras son speras e intensas.

La Respiracin Vescicular (murmullo vescicular) se ausculta prcticamente en todo el pulmn a excepcin de la regin infraclavicular, e interescapular superior y se caracteriza por una fase inspiratoria prolongada y espiratoria breve o ausente. Es de tono bajo y suave.

La Respiracin Broncovescicular se ausculta nicamente en la regin infraclavicular e interescapular superior, la auscultacin de este tipo de respiracin en cualquier otro sitio anatmico del pulmn traduce enfermedad (consolidacin). Se caracteriza por una fase inspiratoria de duracin semejante a la fase espiratoria siendo esta ltima generalmente un poco ms intensa y prolongada.

La Respiracin Bronquial se caracteriza por una fase inspiratoria breve con fase espiratoria larga, su tono es spero sin llegar a la intensidad de la respiracin traqueal, siempre se considera anormal y generalmente se debe a consolidacin del parnquima pulmonar.

La transmisin de los sonidos vocales son de mayor utilidad que la identificacin del tipo de respiracin, teniendo la misma explicacin fisiopatognica. En condiciones normales la voz se percibe en la pared toracica en froma dbil y no clara (con excepcin del rea de los bronquios principales) debido a que los sonidos de alta frecuencia son filtrados por el parnquima pulmonar, la presencia de consolidacin evita este sistma de filtro, permitiendo la transmicin de sonidos de alta frecuencia y la percepcin adecuada de la voz fenmeno acstico que se le denomina pectoriloquia. La pectoriloquia afona se refiere a la percepcin clara y de buena intensidad de la voz emitida por el paciente en forma cuchicheada (en voz queda), la pectoriloquia sonora se refiere al mismo fenmeno pero en voz de intensidad normal, se le denomina broncofonia cuando la voz se percibe en forma clara, intensa y resonante cuyo origen se percibe muy cercano y egofonia cuando la voz se percibe como balido o con timbre nasal. La Sociedad Americana de Trax sugiere que se denomine simplemente egofonia a estos fenmenos traducen en todos los casos substitucin del espacio areo por lquido.

La auscultacin de segmentos anatmicamente equivalentes es primordial para determinar si ambos segmentos presentan las mismas caracteristicas sonoras (intensidad, tono y presentacin durante el ciclo respiratorio), es decir HOMOFONIA PULMONAR que es una evidencia de normalidad pulmonar; la diferencia en dichas caractersticas se le denomina HETEROFONIA PULMONAR y sugiere anormalidad pulmonar.

A los ruidos que en condiciones normales no se auscultan en un pulmn sano se le consideran ruidos adventicios (agregados), por su duracin podemos dividirlos en continuos (sibilancia, estridor, roncus) y discontinuos (estertores).

La sibilancia es un ruido adventicio musical que tpicamente tiene una duracin de 80 a 100 ms y su frecuencia oscila entre 100 Hz a 1 KHz., el mecanismo que lo genera an no se conoce con certeza, y aunque el movimiento de moco puede estar involucrado, la vibracin de las paredes juega el papel ms importante. En todos los casos traduce obstruccin de la va area intratorcica. La disminucin generalizada de la luz de la via area en el paciente con asma produce diferentes tonalidades (sibilancia polifnica), mientras que la obstruccin fija de la va area central por tumor por ejemplo produce una sola tonalidad (sibilancia monofnica). En la prctica se requiere experiencia para distinguir entre ambas siendo difcil la diferenciacin entre obstruccin generalizada versus local o el establecer un diagnstico etiolgico en base a las caractersticas acsticas de la sibilancia. Los Roncus son ruidos musicales continuos que para algunos son sibilancias de baja frecuencia, el mecanismo considerado es el movimiento de secreciones en la va area puede auscultarse tanto en inspiracin como en espiracin pudiendo desaparecer con la ts y traduce compromiso bronquial.

El estridor es un ruido adventicio continuo producido por la oscilacin de la va area secundaria a disminucin de su diametro, por tratarse de una zona de flujo elevado se caracteriza por ser intenso, de tonalidad variable y de presentacin predominante inspiratoria. En todos los casos traduce obstruccin de la va area extratorcica.

Los Estertores son quiz los ruidos adventicios de mayor utilidad en la prctica clnica, son ruidos no musicales de breve duracin (menor a 20 ms), requieren la presencia de interfase aire-lquido y se presentan por la igualacin de la presin de gas o ms recientemente son atribuidos a la apertura o cierre sbito de la va area. Se clasifican en estertores finos (crepitantes) y estertores gruesos (subcrepitantes). Los primeros se presentan durante la inspiracin y generalmente en el mismo momento del ciclo respiratorio traducen en todos los casos compromiso alveolar. Vgr. Los estertores finos del edema agudo pulmonar incipiente o de la afeccin intesrticial se presentan durante el final de la inspiracin,

siempre en el mismo momento del mismo. Los segundos (estertores gruesos) se presentan tanto en la inspiracion como espiracin, se modifica su presencia con el esfuerzo mecanico como el llanto o la ts y generalmente traduce afeccin de la va ara de mediano y gran calibre.

El quejido espiratorio se presenta durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio, frecuentemente es audible a distancia y esta dado por el cierre temprano de la gltis con el objetivo de favorecer el vlumen alveolar al final de la espiracin (autopeep), traduce compromiso alveolar.

Frote pleural Se trata de un ruido adventicio discontinuo originado por el roce de las pleuras inflamadas. Se ausculta tpicamente como rechinido de cuero, es de breve duracin, aspero, no se modifica con la ts y se ausculta en mismo sitio.

SINDROMES RESPIRATORIOS La integracin de diferentes signos obtenidos mediante diferentes maniobras de exploracin nos permiten identificar prototipos de afeccin pulmonar denominados sndromes pleuropulmonares.

El NEUMOTORAX es un sndrome pleuropulmonar condicionado por la prdida de la negatividad del espacio pleural secundario a prdida de solucin continuidad de la pleura visceral (asociado generalmente a enfermedad del parnquima pulmonar), de la pleura parietal (generalmente como consecuencia de lesin de la pared torcica) con la consiguiente entrada de aire atmsferico al mencionado espacio pleural ocasionando asi el colapso pulmonar. Los sntomas principalmente asociados son ts, dolor y disnea (dificultad respiratoria). A la exploracin fsica encontramos a la inspeccin el hemitorax afectado de mayor volumen e inmvil respecto al sano. En la palpacin encontramos abolicin completa de las vibraciones vocales en el lado afectado asi como corroboramos la disminucin de la movilidad torcica (amplexin y amplexacin), en casos de neumotrax a tensin es frecuente palpar desplazado el choque de la punta hacia el lado contralateral. La percusin se

caracteriza por hiperclaro (sonoridad aumentada) en el pulmn afectado, cuando se trata del lado derecho puede encontrarse ausente la matidez en el rea torcica del hgado. A la auscultacin existe ausencia completa del ruido respiratorio. Este dato junto con la abolicin de las vibraciones vocales y el aumento de la sonoridad a la percusin constituyen el sndrome cardinal del neumotrax.

El sndrome de RAREFACCION PULMONAR es condicionado por el aumento de vlumen alveolar secundario a atrapamiento areo (frecuentemente acompaado de destruccin de las paredes alveolares). Los sntomas frecuentemente asociados son ts con espectoracin productiva y disnea progresiva . A la exploracin fsica encontramos aumento de vlumen torcico generalizado siendo la imgen clsica la del trax en tnel, con un patrn respiratorio rtmico pero de poca o nula movilidad dando la impresin de inspiracin continua. En la palpacin encontramos hipomovilidad (amplexin y amplexacin disminuida) asi como disminucin de la vibracin vocal en forma generalizada. La percusin se caracteriza por el hiperclaro pulmonar difuso en relacin directa con el grado de sobredistencin, en casos severos puede encontrarse ausente el mate heptico y precordial. A la auscultacin el murmullo vescicular se encuentra disminuido y la espiracin es audible en toda su duracin la cual es prolongada, puede acompaarse de adventicios continuos (sibilancia) y discontinuos gruesos.

El sndrome de ATELECTASIA es un sndrome pleuropulmonar condicionado por la prdida total del vlumen intraalveolar de un segmento anatmico, generalmente secundario a obstruccin de la va area lo que condiciona absorcin del aire intraalveolar.La disminucin del vlumen pulmonar ejerce fuerza de traccin sobre los tejidos vecinos y aumento de la negatividad del espacio pleural. Los sntomas principales asociados son ts y disnea. A la exploracin fsica encontramos disminucin de la movilidad del hemitrax afectado con disminucin de vlumen el cual generalmente es poco perceptible mediante la inspeccin a excepcin de colapso

pulmonar total o en pacientes recien nacidos y lactantes cuya caja torcica es lo suficientemente elstica para evidenciar dichos cambios de vlumen. Los datos de hipomovilidad y disminucin de vlumen pueden corroborarse mediante la palpacin encontrando adems abolicin de las vibraciones vocales. La percusin revela un sonido mate o submate en el segmento afectado pero al mismo tiempo puede mostrarnos desplazamiento ipsilateral de estructuras vecinas en especial mediastino y diafragma. La auscultacin muestra ausencia o disminucin del ruido respiratorio. El sndrome de DERRAME PLEURAL es un sndrome pleuropulmonar condicionado por el acmulo de lquido en la cavidad pleural, originado por por el aumento en la produccin o disminucin de la absorcin del mismo. Los sntomas principales asociados son el dolor torcico el cual generalmente es intenso, transfictivo y exacerbado por movimientos respiratorios profundos, ts seca cuando la afeccin es exclusivamente pleural pero que puede ser productiva cuando se acompaa de compromiso parenquimatoso, y disnea progresiva no necesariamente acorde a la magnitud del compromiso pleural. A la exploracin fsica encontramos disminucin de la movilidad torcica de la regin afectada, en el paciente pediatrico puede observarse aumento de los diametros torcicos cuando el vlumen es importante, el paciente generalmente se encuentra en decubito lateral del lado afectado lo que le permite la adecuada expansin del pulmn sano. La hipomovilidad puede corroborarse mediante la palpacin en la cual ademas podemos detectar el desplazamiento del choque de la punta hacia el lado contralateral en los casos en que la magnitud del derrame es importante con disminucin abolicin de la vibracin vocal pudiendose encontrar aumentadas por arriba de la zona de derrame (Signo de Skoda Skodismo). La percusin revela matidez o tono submate en las zonas declives facilmente distinguible del hiperclaro en la zona no afectada formando una curva parablica la llamada curva de Damoiseau. A la auscultacin el murmullo vescicular se encuentra ausente o disminuido.

El sndrome de CONDENSACION es un sndrome pleuropulmonar condicionado por la substitucin del espacio areo por lquido en el espacio alveolar generalmente por infiltrado clular inflamatorio y acumulo de exudado pero pudiendo ser substituido por agua como en el edema agudo pulmonar, sangre como en la hemorragia pulmonar. Los sntomas principales asociados son la ts y dificultad respiratoria. A la exploracin fsica observamos durante la inspeccin patrn respiratorio rtmico acompaado frecuentemente de manifestaciones de dificultad respiratoria. A la palpacin palpamos aumento de la vibracin vocal en el segmento afectado pudiendose presentar disiminucin de la movilidad torcica (amplexin, amplexacin). La percusin revela un sonido mate o submate en el segmento afectado. La auscultacin muestra un patrn respiratorio que no corresponde al rea afectada, en especial la transmicin de ruido inspiratorio intenso, y una fase espiratoria audible de moderada intensidad disminucin del murmullo vescicular, transmicin de la voz en forma intensa y clara (egofonia), asociados con frecuencia de adventicios discontinuos finos. LECTURAS RECOMENDADAS DeGowin EL. El Trax y el Aparato Cardiovascular. En DeGowin. Examen y Diagnstico Clnico. Mxico.La Prensa Mdica Mexicana, S.A.1982. Pasterkamp H. The History and Physical Examination. En Kendings Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia. W.B Saunders Company.1998. ReboraGF.: Sndromos Pleuropulmonares. En Fernando Rebora Gutierrez: Semiologia del aparato respiratorio.Mxico:Mendez Editores S.A. de C.V. .1992. Hillman B.C.: Clinical Assesment of pulmonary Disease in Infants and Children. En Bettina C. Hillman: Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia. W.B. Saunders Company. Waring WW.: Lung Sounds and Phonopneumography. En Bettina C. Hillman. Pediatric Respiratory

Disease:Diagnosis and Treatment. Philadelphia. W.B.Saunders Company. Pasterkamp H., Kraman S., Wodicka R.1997. Respiratory Sounds Advances Beyond the Stethoscope.Am J Respir Crit Care Med.156:974-987. Kraman SS 1985.:Lung Sounds[Special issue]. Sem Respir Med. 6:157-242.