ALUMNO: JHONATAN BECERRA DIAZ

FISIOPATOLOGIA DEL

SHOCK SEPTICO

• A.-Infección: fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejido normalmente estéril del huésped por esos organismos.

• B.- Bacteriemia: es la presencia de bacterias viables en la sangre.

• C.-Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): El SRIS es la respuesta del organismo a múltiples injurias, incluyendo la infección, pancreatitis, isquemia, politraumatismo, shock hemorrágico, lesión autoinmune, etc. El SRIS se caracteriza por la presencia de dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas:

1.-Temperatura corporal de >38º C o <36º C;2.-Frecuencia Cardiaca de > 90 latidos por minuto;3.-Taquipnea: FR > 20 resp./min. o hiperventilación evidenciada por una PaCO2 < 32 mmHg;4.-Alteración del recuento leucocitario > 12.000 c/mm3 , o <

4.000 c/mm3, o presencia de > 10 neutrófilos en banda.

INTRODUCCION

A.-Sepsis: Se define a aquellos pacientes con características clínicas del SRIS en respuesta a un proceso infeccioso activo.

B.-Sepsis severa: Es una sepsis asociada condisfunción orgánica, anormalidades de la perfusión o hipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de Líquidos .

C.-Shock séptico: Se define por la presencia de hipotensión persistente ( PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg, o una disminución de la PAM de mas de 40 mmHg en un sujeto previamente hipertenso), a pesar de la adecuada reanimación con fluidos, asociada con anormalidades por hipoperfusión o signos de disfunción orgánica. Los pacientes que requieren inotrópicospara mantener una presión arterial normal también deben considerarse en shock.

E.-Síndrome de disfunción multiorgánica: presencia de alteraciones en la función de en un paciente agudamente enfermo cuya hemostasia no puede ser mantenida sin la intervención terapéutica.

Sepsis

• Hipoperfusion

FISIOPATOLOGIA• Uno de los más importantes pasos en la colonización es la

adherencia de la bacteria a la superficie mucosa, la que se logra mediante la expresión de receptores, específicos y no específicos, de diversos factores de adherencia. Así, este proceso es vital para la colonización y persistencia bacteriana.

• A su vez, los comensales patógenos deben competir con la flora endógena y entre ellos mismos y, al mismo tiempo, deben sobrevivir a los potentes sistemas inmunes mucosos (tejido linfoide específico)

La translocación bacteriana puede ocurrir regularmente en individuos sanos, sin embargo la bacteriemia es habitualmente autolimitada ante la presencia de un sistema inmune intacto. No obstante, la inmadurez inmune, insuficiencia anatómica de la barrera mucosa o alteración de la ecología microbiana pueden aumentar la frecuencia de estos eventos.

• El inicio de la sepsis bacteriana ocurre cuando los componentes microbianos (lipopolisacáridos, glicolípidos, superantígenos, Flagelina y DNA bacteriano, entre otros) son reconocidos por moléculas de reconocimiento (receptores) celulares o solubles, tales como CD14 o receptores Toll-like, cuya activación induce la transcripción de genes para una respuesta inflamatoria e inmune, a menudo vía mecanismos mediados por el factor nuclear Kappa-b, resultando en la liberación de mediadores endógenos como quimiocinas y citoquinas

• LA CASCADA INFLAMATORIA

invasión microbiana del organismo

Cascada inflamatoria. citoquinas fallo multiorgánico

muerte

interleukinas (IL)

proinflamatoriasTNF-α, la IL-1 y la IL-8

antiinflamatoriasIL-6

interferón (INF-γ)

LA RESPUESTA INFLAMATORIA

MEDIADORES EXOGENOS

Endo

toxi

na (L

PS)

Comp estruct de la mem externa de las bact gram –

Activador de la respuesta inflamatoria

Estructuralmente

Hidrofilico (Antigeno O)

Hidrofobico (Lipido A) Responsable de la toxicidad

Se puede unir a varias moleculas de superf Liberacion de mediadores Activan e intensifican la

resp inflamatoria

Activador

Monocitos, Granulocitos, Linfocitos B

Celulas CD14

Cel Endoteliales

Fibroblastos

EXOTOXINA• Sx hipotension y choque

• S. aureus (exotoxina TSST-1)• S. pyogenes (exotoxina A)

• Estimulan del sistema inmunitario• Proliferacion de linfocitos T• Citoquinas

PEPTIDOGLICANO• Compuestos elementales de la pared celular• Inducen fiebre y cambios hemodinamicos

• Menor intensidad

MEDIADORES EXOGENOS

MEDIADORES ENDOGENOS

AT-IIIC-proteina

MEDIADORES ENDOGENOS

Hipotensor- Oxido Nitrico- Prostaciclina

SISTEMA KALICREÍNA-CININAMETABOLITOS DEL AC. ARAQUIDONICO

TNF-alfaLPS: Macrofagos

CITOQUINAS

IL-6, IL-4, IL-10 y la IL-13

• Tejidos efectores– Oxido nítrico– Prostaglandinas– Eicosanoides– FAP

• Cascada inflamatoria se produce por lib de comp endogenos: citoquinas– Fallo multiorganico– Muerte

• Proinflamatorias - Antiinflamatorias

Activa complemento

PulmonRiñonhigado

• La inducción de la sepsis se origina por la liberación de la endotoxina o lipopolisacárido (LPS) de las bacterias gramnegativas (G-), del ácido lipoteicoico y peptidoglucanos de las grampositivas (G+), y también de los antígenos víricos o fúngicos

• El receptor más característico, del complejo LPS – LPB es el CD14 que se encuentra en la superficie celular de monocitos y neutrófilos. Otros receptores situados en la membrana de los macrófagos son los llamados “toll – like” (TLR), de los que existen diez tipos. El TLR-4 reconoce la unión LPS-LPB con el CD-14 y mediante las proteínas adaptadoras MyD88 y TIRAP se une al receptor de la interleukina 1 asociado a cinasa (IRAK)

El TLR-29 reconoce estructuras de G(+), micobacterias y hongos. El peptidoglicano se une al receptor CD14 y a los receptoresTLR-2 y tras esta unión se desencadena la fosforilización de varias proteínas celulares incluyendo el MAPK y la transcripción del factor NF-kappa beta

• Los mecanismos fisiopatológicos de la sepsis por microorganismos G (+) son menos conocidos; pueden actuar como inductores de la respuesta inflamatoria componentes de su pared celular (peptidoglicanos y ácido lipoteicoico), cápsulas de polisacáridos, ácido hialurónico y factores liposolubles como los superantígenos (TTS-1 del síndrome de shock tóxico estafilocócico y toxina eritrogénica del estreptococo grupo A) que serían capaces de desencadenar la respuesta inflamatoria

• La célula endotelial es una de las principales células diana de los mediadores inflamatorios. La disfunción orgánica inducida por la sepsis grave es consecuencia de la alteración del endotelio por:

• 1º. Incremento de permeabilidad capilar. • 2º. Alteración de la adhesión leucocitaria al influir sobre: • a) Selectinas o moléculas de adhesión leucocitaria endotelial (ELAM)

responsables de la adherencia inicial y diapedesis intravascular de leucocitos;

• b) Integrinas CD11a/CD18 y CD11b/CD18 responsables de la migración transendotelial de los polimorfonucleares;

• c) Moléculas de adhesión intercelular (ICAM) y de adhesión de la célula vascular (VCAM).

• 3º. Alteración del tono vascular (vasodilatación periférica), como consecuencia de la liberación por las células endoteliales de óxido nítrico, potente vasodilatador que actúa como mediador del shock séptico.

• 4º. Modificación de la coagulación, favoreciendo el predominio procoagulante y antifibrinolítico (coagulación intravascular diseminada)

• Además de la activación celular y secreción de citocinas, lla respuesta inflamatoria a la sepsis incluye:

• 1. Activación de la cadena de proteínas plasmáticas• 2. Sistema del complemento: su activación estimula la adhesión y

degranulación de los polimorfonucleares con producción de radicales libres.

• 3. Coagulación:• a. Aumento de la expresión del factor tisular (FT) e inicio de la vía

extrínseca de la coagulación generando trombina.• b. Disminución de sustancias anticoagulantes: como la

antitrombina III y proteína C activada. Disminución de la capacidad fibrinolítica por acción directa del TNF e IL-1 al reducir ambos la actividad del activador tisular del plasminógeno (TPA), y estimulando la expresión endotelial del inhibidor 1 del plasminógeno activado (PAI-1) y del inhibidor de la fibrinolisis activado por la trombina (TAFI)

• 4. Activación de mediadores lipídicos:

a. Factor activador de las plaquetas (PAF), potente vasodilatador aunque en el lecho vascular pulmonar, renal y coronario provoca vasoconstricción. Incrementa la permeabilidad vascular, estimula la adhesividad y la activación plaquetaria, de los neutrófilos y su degranulación

con la liberación consiguiente de leucotrienos y producción de superóxido.

b. Eicosanoides: prostaglandinas (PGE), tromboxanos (TXA) y leucotrienos. Actúan localmente en diferentes órganos. La PGE2 es un potente vasodilatado que contribuye a los fenómenos hipotensivos de la sepsis. El TXA2 es un potente vasoconstrictor que actúa a nivel pulmonar al mismo tiempo que potencia la agregación plaquetaria y la formación de microtrombos

• 5. Activación de la vía del óxido nítrico (NO). El NO está implicado en la hipotensión y en la depresión miocárdica propia de la sepsis.

• 6. Producción de radicales libres (RLO). Se producen por la degranulación de los PMN y por metabolismo de los eicosanoides. Los RLO actúan:

– a. Causando lesión en la membrana celular por degradación de los lípidos y proteínas (incluyendo el ADN).

– b. Produciendo alteraciones en la deformabilidad eritrocitaria perjudicando a la circulación y aumentando los déficit titulares de perfusión.

– c. Induciendo un aumento de la permeabilidad del endotelio que contribuye al edema

En definitiva, las principales modificaciones fisiopatológicasque se producen en la sepsis son:

1ª Un estado de vasodilatación persistente; 2º Incremento en la permeabilidad de los capilares

sistémicos 3º Desarrollo progresivo de disfunción miocárdica4º Cambio en el transporte, extracción y utilización del

oxígeno a nivel tisular 5º Alteración de la coagulación en un sentido

marcadamente procoagulante.

• Dos de las primeras citoquinas involucradas en la sepsis son el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) y la interleuquina 1 (IL-1).

• Ambas citoquinas son sinérgicas y comparten algunos efectos biológicos. Estas citoquinas inflamatorias estimulan la producción de otras citoquinas, tanto inflamatorias (IL-6, IL-8 e interferón) como antiinflamatorias (receptor soluble de TNF, antagonista del receptor de IL-1, IL-4 e IL-10); asimismo, estimulan la producción de óxido nítrico (NO) lo que contribuye a la vasodilatación; aumentan la expresión de moléculas de adhesión derivadas del endotelio lo que favorece el rodamiento leucocitario, incrementan las moléculas de adhesión intercelular y vascular facilitando de este modo la adhesión y diapédesis leucocitaria al sitio de infección e inducen a un estado protrombótico y antifibrinolítico, el cual es característico de la sepsis

• 1- Disfunción termorreguladora. Debida fundamentalmente a las interleukinas, especialmente la IL-1 y la IL-6, al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina.

• 2- Disfunción respiratoria La taquipnea y la hiperventilación se deben al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina.

• El aumento de la permeabilidad alveolocapilar está producida por el TNF-α, la IL-1, la IL- 8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, la histamina, la serotonina, la β-glucuronidasa, la elastasa, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2.

• La histamina, los leukotrienos LTC4, LTD4 y LTE4, la PGF2 y el TxA2 originan un incremento de la resistencia de la vía aérea El aumento de la permeabilidad alveolocapilar es el causante del edema pulmonar alveolointersticial y lesión pulmonar aguda, origen de la disminución de la compliance pulmonar y de la hipoxemia a pesar de la taquipnea refleja.

• 3- Disfunción cardiovascular • La taquicardia obedece a la PGE2, a la prostaciclina y al TxA2,

además de respuesta refleja ante la hipotensión por la vasodilatación producida por el TNF-α, el PAF, la bradikinina, la histamina, la serotonina, los leucotrienos y la PGE2.

Por otro lado, la hipotensión se debe también a la caída del gasto cardíaco originada por el PAF y por factores depresores miocárdicos entre los que están el NO, el TNF-α, la IL-1 y la IL-6.

• En el territorio pulmonar, la hipertensión obedece a tres causas: a la vasoconstricción hipóxica pulmonar; a la contracción del músculo liso vascular producida por el TxA2 y las fracciones del complemento C3a y C5a; y a la agregación plaquetaria en los capilares pulmonares que da lugar a trombosis en los pequeños vasos, mediada por el TNF-α, la IL-1 y el PAF

• 4- Disfunción metabólica• El NO inhibe la respiración mitocondrial, originando una alteración

de la utilización tisular del oxígeno. La situación de shock, junto con las acciones del TxA2, la PGE2 y la prostaciclina, son los responsables de la acidosis láctica. A su vez, el TNF-α desencadena la liberación de las hormonas de stress (GH, ACTH y cortisol), dando lugar a la hiperglucemia de la fase inicial del shock séptico y la IL-1 estimula síntesis de ACTH, cortisol e insulina.

• 5- Disfunción renal, gastrointestinal y hepática• Tienen su origen además de en la hipoperfusión tisular, en la

citotoxicidad del NO y en la citolisis producida por la activación del complemento y en el edema intersticial consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar producida por el TNF-α, la IL-1, la IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2 .

• 6- Disfunción hematológica• La IL-1 y el FECN estimulan la liberación de neutrófilos de la

médula ósea dando lugar a la leucocitosis y desviación izquierda. Por otra parte, la acumulación de los neutrófilos en los órganos diana con la consiguiente activación y degranulación, sería la responsable de la leucopenia.

• 7- Disfunción del SNC Aunque existen datos que sugieren que las citoquinas proinflamatorias suprimen directamente la función del SNC, los efectos acumulativos de la hipotensión y la hipoxemia suelen ser los responsables de los cambios en el estatus mental, especialmente en el anciano.

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