UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORCTEDRA DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA

1CONCEPTUALIZACIN:Documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud odontlogo y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. ahistoria clnicaes un

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

INTEGRIDAD: La historia clnica debe recoger todo dato relevante para la atencin del paciente.PRECISIN:La historia clnica es un documento dnde debe usarse la terminologa cientfico tcnica apropiada. Bajo ningn aspecto la terminologa debe ser ambigua. LEGIBLE La caligrafa del profesional y sus colaboradores debe ser interpretada por terceros. CLARIDAD: Los datos que aparecen en la historia clnica deben expresarse de manera inequvoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.DESCRIPTIVA: Describir la patologa dental del paciente del tratamiento, con la mayor precisin posible.CRONOLGICA: Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera consulta y contina su evaluacin a lo largo del tratamiento dental.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

FILIACIN: corresponde al nombre, apellidos y dems datos personales.ANAMNESIS: interrogatorio del motivo de consulta: dirigido por el profesional el paciente cuenta. Preguntas fundamentales: qu le ocurre? desde cuando? cmo comenz? a qu lo atribuye?.ANTECEDENTES PERSONALES: alguna enfermedad anterior, medicamentos que est tomando, alteraciones en algn aparato (cardiovascular, respiratorio, endocrino, digestivo, renal), alguna alergia, embarazo y hbitos txicos, beber, fumar y drogas.ANTECEDENTES FAMILIARES: enfermedades y alergias que sufren o han sufrido padres, hermanos, hijos y pareja.exploracin: actitud, alteraciones respiratorias, deglutorias, auditivas, en la piel, pigmentaciones. Anamnesis Dental.

Las preguntas van dirigidas a enfermedades buco dentales. Motivo de la consulta.Puede ser una causa urgente o reglada

Exploracin Mdica.

Exploracin Mdico Extra Oral.. Inspeccin.

Para observar cualquier anomala de la cara o del cuello. Mirar tanto de frente como de perfil para valorar la simetra facial.La desviacin facial por abultamientos, tumoraciones y cambios de color la piel.

Palpacin.Los ganglios linfticos sobre todo zonas de ganglios linfticos.La palpacin articulacin tempo mandibular sobre todo valorando los movimientos si son simtricos, si hay ruidos, chasquidos.

Intraoral.

Abarca tejidos blandos, dientes y tambin halitosis.Labios y mucosa labial: para descubrir ulceraciones y manchas.Mucosa vestibular y frenos: Para descubrir Leucoplsicas. Son manchas blancas. Encas: Buscando cambios de color, tumoraciones, ndulos, hiperplasia, etc. Lengua: Con tira lenguas. Se hace sobretodo para observar tumoraciones en la base y en el borde de la lengua. Sean benignas o malignas.Mucosa del paladar duro: observar cambios de color o tumor.Paladar blando: vula, y oro faringe:Exploracin de los Dientes. Inspeccin y Sondaje de los Dientes y Tejido Periodontal.

El instrumental para el odontograma es:Sonda dental.Espejo.Pinza.Pellets.Sonda periodontal.Inspeccin y sondaje en adultos:La primera es la bsqueda de caries.Con la sonda dental se raspa la superficie oclusal y donde queda sujeta, si hay caries.Tambin se le pregunta al paciente si nota dolor.EL Sondaje.Sirve tambin para descubrir trayectos con fisuras y bolsas periodo tales.

Bsqueda de Implantacin Inter Dentaria.Debido a que se crean espacios donde los alimentos penetran entre los Dientes. Aqu es frecuente la Caries Inter proximal.

Confeccin del Odontograma.

La Auxiliar de Enfermera es la encargada del registro de datos.Dentro del Odontograma se registrar:Pieza ausente: Se pone una cruz azul en el Diente.Pieza para exodoncia: Se pone una cruz roja. Una vez extrada se pone cruz negra.Caries: Se marca en rojo la zona de la caries.Pieza obturada "Empastada": En azul la zona obturada.Endodoncia: En rojo la zona de la raz. Negra la zona cuando ya se ha realizado.Puente: En los Dientes Pilares un crculo rojo sobre la Corona y el Pntico en azul.Ficha de evolucin y tratamiento.

Nos refleja el comienzo del tratamiento y la evolucin de la Historia Clnica original a lo largo de todas las visitas.La informacin al paciente.

Independientemente de la tcnica diagnstica se debe de informar al paciente sobre su enfermedad de manera que lo entienda.Posibles tratamientos: Que pueda escoger, y los motivos de la eleccin.A mayor informacin mayor seguridad y cooperacin por parte del paciente.Hay que informar tambin de pronsticos y postoperatorio.

EJEMPLO

PATOLOGIAS LA CARIES DENTALLa caries dental es una: Enfermedad infecciosa (producida por bacterias)Afecta a los tejidos duros del diente (esmalte, dentina, cemento)Es azcar dependienteEl cido generado como un producto del metabolismo de los carbohidratos por la placa bacteriana produce un descenso del pH en la superficie del diente. El resultado es la disolucin del componente orgnico y la desmineralizacin del componente inorgnico de los tejidos duros del diente.