ESTUDIANTE:

ASIGNATURA:

ASESORA:

Karina Gálvez Silva

Cuidados de Enfermería en el Adulto con

problemas de salud de mayor complejidad

Lic. Enf. Juana Villalobos Jaramillo

VALORACIÓNVALORACIÓN

Biológica EducativaBiológica Educativa

Psicosocial ReligiosaPsicosocial Religiosa

¿Cual es el nombre de su padre?

Vive con su esposaY sus dos hijos.

3er grado de primaria

Es católico, no va a misaLos domingos.

¿Cuantos años tiene?¿Cuantos años tiene?

Motivo de su hospitalización

Diabetes

VIRGINIA HENDERSON

“Independencia de las 14 necesidades fundamentales”

Las intervenciones de enfermería estarán dirigidas a ayudar a la persona en el cumplimiento de éstas.

Conservar y restablecer la independencia de la persona de manera que pueda satisfacer por sí mismo sus necesidades fundamentales.

Situación problemaSituación problema

En el servicio de Medicina de varones del Hospital Regional Docente“Las Mercedes” se encuentra hospitalizado el adulto mayor R. C. V, de 80 años de edad, procedente de Bagua Grande (Amazonas) quien ingreso presentando ausencia del habla, y de la movilidad física,hemiplejía izquierda. Se la observa en posición semifowler, desorientadoen tiempo y espacio, quejumbroso, en estado de estupor, reacción motora al dolor, al hacerle preguntas no responde, no logra articular palabra, presenta un Glasgow de 8 Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2) Presenta mal estado de higiene general, evidenciado por vestimenta sucia, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal en mal estado de higiene, y uñas de pies sucios. Presenta vía endovenosa periférica en MSD, prefundiendo Cl. Na AL 9º/ºº + Kalium a 20 gts x’, Sonda nasogástrica para tratamiento y alimentación, sonda Foley conectado a bolsa colectora con orina color ámbar.

Durante la entrevista, su hijo refiere que su papá antes de ser hospitalizado presento mareos, dolor fuerte de cabeza, visión borrosa pérdida del equilibrio, dificultad para movilizarse, en ese mismo día por la noche sufrió desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia; por lo cual fue trasladado al Hospital de Bagua Grande, de donde es referido a este nosocomio.

Además su hijo manifiesta que su padre acostumbraba a tomar bebidas alcohólicas y consumía tabaco desde los 26 años, hace 5 años que no lo hace, padece de hipertensión arterial hace 2 años con tratamiento regular y diabetes desde hace 40 años.

Asimismo su hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital”

Al examen físico presenta piel pálida +/+++, reseca; conjuntivas pálidas +/+++, hemiplejia izquierda.

Al Control de funciones vitales: P. A: 130/90mmhg, FR: 25 X’, FC: 89X’, T°: 37.5 °C.

Bebía aguardiente todos los fines de semana

Fumaba cuando tomaba

EDAD

Hipertensión

ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR

ACVACV

ENFERMEDAD MAS COMUN DELSISTEMA NERVIOSO. AFECTA PERSONAS

ENTRE 75 Y 85 AÑOS DE EDAD

CAUSASTROMBOSISEMBOLISMO HEMORRAGIA

ANOXIA

METABOLISMO CEREBRAL SE ALTERA

MUERTE CELULAR Y DAÑOS PERMAMENTES, DE TRES A 10 MINUTOS

HIPOXIA PRODUCE ISQUEMIA

ACV ISQUEMICOACV ISQUEMICO

DISMINUCION DEL FLUJO CEREBRALDISMINUCION DEL FLUJO CEREBRAL OCLUSION DE UN VASO SANGUINEOOCLUSION DE UN VASO SANGUINEO DE ORIGEN TROMBOTICO O EMBOLICODE ORIGEN TROMBOTICO O EMBOLICO

T: ACUMULACION DE PLACAS ATEROSCLEROTICASEN LA LUZ VASCULAR

HIPERTENSION, DIABETES, OBESIDAD, TABAQUISMO, ESTRÉS,

ANTECEDENTES FAMILIARES

LESION ISQUEMICA

A LOS 5 MINUTOS DE ANOXIA: INFARTO CEREBRALAPARECE LESION NEURONAL IRREVERSIBLE

EDEMA CEREBRAL EN 10 A 20% DE PERSONAS.LLEVAR HTA INTRACRANEAL.

EDEMA: PRODUCIR MUERTE EN LA PRIMERA SEMANA.

1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la 1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de perfusión tisular cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor.estupor.

2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo 2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución y restricciones de la dieta s/a ACV izquémico m/p de deglución y restricciones de la dieta s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástricapresencia de sonda nasogástrica

3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral 3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a ACV izquémico m/p hemiplejia izquierda.derecho s/a ACV izquémico m/p hemiplejia izquierda.

4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y 4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p deterioro del estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios.desaseada y uñas de pies sucios.

5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico 5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no articula palabra.s/a ACV e/p afasia, no articula palabra.

Alteración de la eliminación urinaria: perdida de Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control control R/CR/C efectos del deterioro sensorial y motor, efectos del deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres ausencia del control de esfínteres S/AS/A Acv Acv E/P E/P presencia depresencia de sonda foley.sonda foley.

7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de 7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y evolución de la enfermedad m/p hijo hospitalización y evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital”sabemos cuanto tiempo estará en el hospital”

8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos 8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos. invasivos.

1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular cerebral 1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor.s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor.

OBJETIVO:OBJETIVO:La persona evitará complicaciones respecto al estado de conciencia.La persona evitará complicaciones respecto al estado de conciencia.RESULTADO ESPERADO:RESULTADO ESPERADO:La persona no presenta complicaciones respecto al estado de conciencia.La persona no presenta complicaciones respecto al estado de conciencia.

Realizando una valoración neurológica completa e integra.Valorando el estado de conciencia mediante la escala de valoración de Glasgow.

Valorando el nivel de conciencia de la persona: alerta, letargia, obnubilación, estupor o coma.Controlando funciones vitales cada hora, en especial la presión arterial.Vigilando diámetro, tamaño y reacción pupilar.Administrando medicamentos como:Somazina 500 mg EV c/8hs, Nabatrin 75 mg VO c/24 horas.

2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución y 2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución y restricciones de la dieta s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástricarestricciones de la dieta s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástricaOBJETIVO:OBJETIVO:La persona adulto mayor recuperara progresivamente su alimentación adecuada.La persona adulto mayor recuperara progresivamente su alimentación adecuada.RESULTADO ESPERADO:RESULTADO ESPERADO:La persona adulto mayor se alimenta sin necesidad de SNG.La persona adulto mayor se alimenta sin necesidad de SNG.

Evaluar el estado nutricional de la persona Evaluar el estado nutricional de la persona periódicamente mediante el examen físico y las medidas periódicamente mediante el examen físico y las medidas antropométricas como el control del peso. antropométricas como el control del peso.

Administrando alimentación mediante sonda Administrando alimentación mediante sonda nasogástrica, vigilando que esté permeable y limpia.nasogástrica, vigilando que esté permeable y limpia.

Mantener a la persona en posición de 30 grados en el Mantener a la persona en posición de 30 grados en el momento de dar el alimento y hasta una hora después.momento de dar el alimento y hasta una hora después.

Aspirar el contenido gástrico, antes de dar el alimento.Aspirar el contenido gástrico, antes de dar el alimento.

La entrada del alimento debe ser lenta La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad), (entre 15-20 minutos según la cantidad), independientemente de si es administrado independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive. en bolo (jeringa), por declive.

Después de la administración de cada Después de la administración de cada alimentación o medicación, conviene hacer alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua.irrigaciones de la sonda con agua.

Realizar cambios de SNG cada 7-14 días.Realizar cambios de SNG cada 7-14 días. Informando a la familia sobre la clase de Informando a la familia sobre la clase de

alimentos restringidos según la dieta.alimentos restringidos según la dieta.