INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 68/U.M.A.A.

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUDIII POSTÉCNICO DE ENFERMERIA EN MEDICINA DE FAMILIA 2013

REINA IDALIA ACUÑAANA GABRIELA HERNANDEZJUDITH MARTINEZ ESQUER SARA PARRADO CUEVASROCIO SERNA MAYTORENA

ANTECEDENTES HISTORICOS

Desde Hammurabi 2500 años antes de Cristo, las normas de ética médica han hecho referencia a la obligación de guardar secreto.

El Juramento Hipocrático hace 24 siglos, recogía: “Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no tenga que ser público, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar”.

No sería hasta los siglos XVIII y XIX cuando se empezara a considerar el cumplimiento del deber secreto como un derecho de las personas. Así, la confidencialidad es un derecho de los pacientes, constituyendo su salvaguarda un deber de la institución en su conjunto y un elemento más de la calidad de la asistencia.

SECRETO PROFESIONAL

Es aquel compromiso moral que adquiere una persona de no manifestar algo oculto que ha llegado a conocer por vía de confidencia u observación.

La palabra secreto hace referencia a “lo que debemantenerse separado de la vista y del conocimiento de los demás”

Pero se advierte que si es algo generalmente conocido, ya no existe la obligación de callarlo, pues la principal condición para la guarda de un secreto es que lo que se confía sea algo realmente reservado.

• En la esfera sanitaria el secreto profesional es un deber, asumido de manera compartida o derivada por todos los profesionales que participan en la atención médica de la persona.

• Abarca todo lo que ésta confía al personal sanitario y lo que éstos hayan podido conocer amparados en su condición de confidentes necesarios, sin que ni la misma muerte del paciente exima de su guarda, siendo responsables del secreto todos los miembros del equipo asistencial.

SECRETO SANITARIO

SECRETO PROFESIONAL DE LA ENFERMERA

El secreto profesional se define pues como el deber de custodiar la información relativa al paciente, revelada por él o conocida a través de la relación profesional establecida por y para su atención sanitaria. Este deber obliga al profesional de enfermería mantenga en secreto la situación o diagnóstico de los pacientes

Juramento para enfermeras de Florence Nightingale*

Juro solemnemente ante Dios y en presencia de esta asamblea llevar una vida digna y ejercer mi profesión honradamente.

Me abstendré de todo cuanto sea nocivo o dañino, y no tomare ni suministrare cualquier substancia o producto que sea perjudicial para la salud.

Haré todo lo que este a mi alcance para elevar el nivel de la enfermería y considerare como confidencial toda información que me sea revelada en el ejercicio de mi profesión, así como todos los asuntos familiares en mis pacientes.

Seré una fiel asistente de los médicos y dedicare mi vida al bienestar de las personas confiadas a mi cuidado.

CONFIDENCIALIDAD

La salvaguarda de la confidencialidad es un deber de la institución, responsable de garantizar la protección de los datos frente a un mal uso o acceso injustificado a los mismos

Se denomina al derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participación directa o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimidad y cumplan con el deber de secreto.

CONFIDENTE NECESARIO

Todo aquel que queda justificado para conocer datos confidenciales de un paciente o usuario por ser su colaboración necesaria para asegurar la atención sanitaria y los servicios profesionales que

hacen necesario recoger información confidencial

CLASIFICACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

NATURAL

CONFIADO

PROMETIDO

Es independiente de todo contrato, se extiende a todo lo que, ya sea descubierto por casualidad, por investigación personal o por confidencia, y no puede divulgarse. Aunque el depositario del secreto no haya prometido guardar secreto, ni antes ni después de habérsele manifestado el hecho o de haberlo descubierto, está obligado a callar, en virtud del precepto moral que prohíbe perjudicar a los demás sin motivo razonable.

NATURAL

El secreto prometido nace de un contrato, de la promesa de guardar silencio después de haber conocido el hecho, ya sea por casualidad, por investigación personal o por confidencia espontánea o provocada. Un mismo secreto puede ser a la vez natural y prometido. Será natural cuando la cosa de suyo requiera sigilo, pero si además va acompañado de una promesa, también será prometido.

PROMETIDO

El secreto confiado también dimana de una promesa explícita o tácita hecha antes de recibir la confidencia de lo que se oculta. Se le comunica que previamente ha prometido, expresa tácitamente por la razón de su oficio o al menos de las circunstancias, guardar silencio, y le es participado lo que se mantenía oculto, añadiendo que se le revela confiado en su promesa bajo el sello del secreto. El secreto pasa entonces a ser estrictamente confidencial o profesional; confidencial, cuando la confidencia se ha hecho a un hombre que está obligado por razón de su oficio a prestar ayuda o a dar consejo. Profesional cuando se ha confiado, ya de palabra, ya en sus acciones, a un hombre a quien su profesión obliga a asistir a los demás con sus consejos o cuidados, por ejemplo: abogado, contador, médico, sacerdote, consejeros de oficio.

CONFIADO

MARCO ÉTICO

Respeto a la autonomía personal

Existencia de un pacto implícito en la relación clínica

Confianza social en la reserva de la profesión médica

La lealtad

Evitar un daño a otras personas

Para evitar un daño al propio paciente

Por imperativo legal

VIOLACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

Se puede producir daño

en forma directa, es

decir en forma consciente y premeditada.

Se vulnera en forma

intencional pero

indirecta

A través de una

confidencia a otra persona

A través de una

conversación informal,

con ligereza

CASO

En una ocasión una persona va a los archivos y lee la Historia Clínica de un paciente, donde explica que ella padece una enfermedad venérea y que está próxima a fallecer, luego, por alguna situación, se divulga la información de que el paciente HD padece HIV.

Es por ello que ninguna persona puede leer la Historia Clínica de ningún paciente sin el consentimiento del médico tratante. El personal salud en entrenamiento puede comentar de un paciente, solo si hay intereses científicos de aprender o enseñar (y no por curiosidad). No deben permitirse cámaras ni micrófonos en los hospitales, quirófanos o UCI, esto viola el pudor y la intimidad de los enfermos. El secreto profesional es un principio básico y que sin él la sociedad y los pacientes pierden su intimidad.

Adolescente con drogodependencia no conocida por sus padres

Menor que solicita un tratamiento interceptivo ante un posible embarazo y se niega a informar a sus padres

Cónyuge con una enfermedad de transmisión sexual

Joven VIH positivo con varias relaciones de pareja

Juez que solicita una determinada historia clínica

Médico de empresa que pide información sobre un paciente de baja

Administración que instaura un nuevo sistema informático de gestión centralizada de historias clínicas que incrementa considerablemente los riesgos para la salvaguarda de la confidencialidad

ESTUDIO

MARCO ÉTICO Respeto a la autonomía personal: Muchos consideran que el respeto a la autonomía personal es la premisa más importante para fundamentar la salvaguarda de la confidencialidad. El argumento sería que sin confidencialidad no hay privacidad, y sin ella se pierde el control de la propia vida.

Existe una relación recíproca entre el derecho del paciente a preservar su intimidad y la obligación de secreto por parte del médico, que se manifiesta en la puesta en marcha de medidas adecuadas para la protección de datos sanitarios.

Pero una fundamentación exclusiva de la confidencialidad en la autonomía del paciente plantea problemas con aquellos que sufren limitaciones o carecen de ella, pudiendo llegar a ser una obligación muy poco exigente en algunas situaciones, como cuando se ha producido una pérdida irreversible de las funciones mentales.

Del mismo modo, algunas informaciones podrían ser reveladas por considerar que no afectan a la vida del paciente, lo cual añade el problema de tener que determinar cuándo una información puede afectar a la vida presente o futura de un determinado paciente.

Debe recordarse, a este respecto, que el secreto médico se fundamenta básicamente en el respeto a la persona. Por eso no corresponde al facultativo, ni a sus colaboradores, juzgar lo que es o no importante para cada paciente, a la hora de decidir si se puede divulgar o no, o si se debe proteger más o menos.

Existencia de un pacto implícito en la relación clínica:

Esta promesa tácita de discreción puede entenderse como un auténtico contrato según el cual se intercambia información, propiedad del paciente, con la condición de que sea utilizada exclusivamente para su atención sanitaria.

Este enfoque sirve para prevenir las indiscreciones del personal sanitario, que no tiene derecho a desvelar nada de lo conocido en la consulta, porque es propiedad privada de paciente. Pero en el caso de pacientes que carecen de autonomía, este argumento no ayuda a justificar el deber de confidencialidad, dado que un

contrato exige capacidad de decisión por ambas partes, y el paciente no la tiene.

Confianza social en la reserva de la profesión médica:

Si no existiera el compromiso de los médicos de salvaguardar la confidencialidad, los pacientes no se acercarían a la consulta confiadamente.

La falta de información derivada de esa desconfianza podría llegar a perjudicarles seriamente. Las consecuencias de una medicina sin confidencialidad serían muy graves para la sociedad.

Se trata pues de una justificación utilitarista del deber de secreto.

La lealtad:

Es otro modo de enfocar la fundamentación del deber de secreto.

Por ella se espera que el facultativo y sus colaboradores hagan uso de la información sólo para la finalidad para la que fue recogida.

Como justificación ética es más exigente que la razón de respeto a la autonomía y la razón de cumplimiento de la promesa o pacto de la relación clínica. Además, resuelve mejor el problema que se planteaba con los pacientes con capacidad limitada o ausente.

Por su parte, la razón de garantía social indispensable

para la práctica de la medicina, como argumento utilitarista para justificar el deber de confidencialidad, también fundamenta la necesaria lealtad del médico para preservar la privacidad de la relación médico-paciente.

Evitar un daño a otras personas:

Cuando una persona dispone de una información cuya utilización puede evitar un daño a terceros, su intuición moral la obliga a actuar.

El problema se plantea cuando la información no le pertenece, como sucede en la relación médico-paciente. Una primera posibilidad sería solicitar

permiso al paciente para hacer uso de la información, con ello el problema

quedaría resuelto.

El dilema se produce en la práctica cuando el médico no dispone de autorización explícita para desvelar información.

La razón de respeto a la autonomía de la persona llevada al extremo

obligaría a mantener el secreto. Pero también podría razonarse que no hay

obligación de respetar la autonomía de quien la utiliza para perjudicar a otros.

Una interpretación extrictamente contractual de la relación médico-enfermo, en la que el facultativo se debe únicamente a su paciente, obligaría

a un secreto absoluto.

Sin embargo, pocos médicos aceptarían que el compromiso con el enfermo implique una promesa de confidencialidad que incluya la posibilidad de permitir un daño a terceras personas.

Para evitar un daño al propio paciente:

El respeto a la autonomía del paciente obliga a considerar primero si el paciente es autónomo o, mejor aún, si el comportamiento implicado se puede considerar como una acción autónoma.

La intencionalidad, la comprensión, la falta de control externo y la autenticidad, considerando que un acto es auténtico cuando es coherente con el sistema de valores y las actitudes generales ante la vida que una persona ha asumido reflexiva y conscientemente, son las cuatro características que definen una acción autónoma.

Por imperativo legal:

Un profesional sanitario que revele información confidencial por exigencia legal no necesariamente está justificado, desde la perspectiva ética, para hacer esta excepción al deber de secreto.

Por tanto, el análisis moral del caso puede contribuir a introducir algunos matices en el modo de responder a la exigencia legal.

Dejaremos de lado situaciones que pueden considerarse falsas rupturas de la confidencialidad (declaración obligatoria de enfermedades, manejo de datos para investigación, estudios epidemiológicos y de calidad asistencial), pues los profesionales que manejan la información quedan también bajo el deber de secreto, sea compartido o derivado, y pasaremos a comentar los supuestos reales de ruptura.

Así, tanto en el caso de sospechar la comisión de un delito al atender una lesión, que conlleva el preceptivo parte de lesiones al juez, como al ser llamado a declarar como testigo o inculpado en un proceso judicial, sigue presente la lealtad del profesional hacia sus pacientes que implica el deber moral de secreto. Esto significa que el contenido de la declaración quedará limitado a lo estrictamente necesario y relevante para el objetivo judicial, justificado en el interés público.