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Cirugıa dermatologica
Extirpacion de quistes epidermicos y triquilemales medianteincision con sacabocados ( punch)
Removal of epidermal and trichilemmal cysts with the punch incisiontechnique
Eduardo Fonseca *, Sabela Paradela y Rosa Marıa Fernandez-Torres
Servicio de Dermatologıa, Complejo Hospitalario Universitario de La Coruna, A Coruna, Espana
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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Los quistes epidermicos o infundibulares y los quistes pilares o
triquilemales son lesiones benignas, que se forman a partir del
epitelio folicular. Los quistes epidermicos tienen su origen en
el infundıbulo folicular y se localizan sobre todo en la cara, el
cuello, la espalda y el escroto. Los quistes triquilemales se
forman a partir de la porcion media del folıculo, habitual-
mente se localizan en el cuero cabelludo, tienen una herencia
autosomica dominante y suelen ser mu ltiples.
En la mayorıa de las ocasiones estos quistes no requieren
tratamiento, pero dada su elevada prevalencia es frecuente
que se demande una terapia por causar deformidades, resultar
dolorosos o provocar molestias por inflamarse.
El tratamiento habitual de los quistes epidermicos y
triquilemales es la extirpacion, que puede realizarse en bloque
o a traves de una incision en la piel que los recubre.
Se han disenado diversas tecnicas para disminuir las
incisiones, y en consecuencia las cicatrices1, originadas por la
exeresis. La mas sencilla es hacer una incision reducida y
extraer a traves de ella el quiste, movilizandolo mediante
maniobras de compresion lateral2 o ayudandose de un
disector3 (fig. 1). Es u til sobre todo en quistes pequenos (hasta
2 cm de diametro).
La extraccion del quiste puede hacerse mas facil succio-
nando su contenido mediante una jeringa, accion que puede
simplificarse inyectando previamente una pequena cantidad
de solucion salina4 o bien extrayendolo con una cureta o
cucharilla5.
Cuando las incisiones requieren pocos milımetros,
pueden dejarse sin suturar2, pero, especialmente en el
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (E. Fo
0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2012.02.004
cuero cabelludo, es preferible hacerlo para garantizar una
mejor hemostasia. Como alternativa, se ha propuesto
efectuar una cauterizacion del tejido conectivo subyacente
con acido tricloroacetico al 20%6.
Extirpacion de quistes epidermicos ytriquilemales mediante incision con sacabocados( punch)
Es una variante de la extirpacion de quistes con incisiones
reducidas, que aporta una mayor facilidad y rapidez en la
realizacion7–9. El quiste es extraıdo por un pequeno orificio, lo
que aumenta la rapidez de la curacion y reduce las
cicatrices8,10.
Tecnica quirurgica
1. Se rasura la superficie cutanea sobre el quiste, si es
necesario, tras lo cual se limpia esta superficie y se aplica
un antiseptico (povidona iodada o clorhexidina). A con-
tinuacion se prepara un campo esteril, utilizando un pano
fenestrado.
2. Se realiza anestesia local mediante inyeccion de lidocaına,
mepivacaına o similares sobre, debajo y alrededor del
quiste (fig. 2). Aunque es muy habitual la utilizacion de
anestesicos asociados a epinefrina, que disminuye la
hemorragia por su accion vasoconstrictora, creemos que
es preferible evitar la epinefrina, ya que la hemorragia es
nseca). derechos reservados.
Figura 1 – Instrumental quirurgico. De izquierda a derecha
y de arriba a abajo: tijera de diseccion tipo Metzembaum
curva de punta roma, pinzas de Adson con dientes, pinza
mosquito curva, mango de bisturı n.8 3 y hoja de bisturı n.8
15, porta agujas recto y punch de 8 mm de diametro.
Figura 2 – Tras rasurar la superficie cutanea, se realiza
anestesia local mediante inyeccion de mepivacaına al 2%
sin vasoconstrictor en varios puntos alrededor del quiste.
Figura 3 – Incision mediante sacabocados. Se coloca de
forma vertical a la superficie cutanea, rotandolo y
ejerciendo una presion suave, profundizando 2-3 mm para
evitar la rotura de la capsula.
Figura 4 – Tras retirar el fragmento cutaneo escindido con
punch, se observa la capsula del quiste ıntegra.
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facil de controlar y este farmaco puede producir arritmias
en algunos pacientes.
3. La intervencion propiamente dicha se inicia realizando un
pequeno orificio en la piel que recubre el quiste mediante
un sacabocados, colocandolo de forma vertical a la super-
ficie cutanea, rotandolo y ejerciendo una presion suave. Si
se identifica un punto de drenaje, es aconsejable tomarlo
como centro de la exeresis a realizar con el sacabocados.
A partir de ahı, caben 2 variantes de la tecnica.
4a. En la primera, se procura no profundizar demasiado, para
intentar evitar la rotura de la capsula (fig. 3). Cuando se
alcanza la superficie de esta, tras retirar el fragmento
cutaneo escindido con el sacabocados (fig. 4), se separan
suavemente los bordes del orificio de la capsula del quiste
con unas pinzas y se procede a efectuar presion en los
laterales del mismo, para que protruya a traves de la
apertura, procurando evitar que se rompa11. No obstante,
es conveniente cubrir la superficie quiru rgica con una
gasa, a fin de evitar las salpicaduras del contenido del
quiste, si este llega a romperse2.
En ocasiones, en especial si han existido episodios de
inflamacion, es necesario ayudarse de unas pinzas, unas
tijeras de punta roma o un disector para conseguir liberar
el quiste de adherencias y exteriorizarlo por completo
(fig. 5).
Figura 5 – Exteriorizacion completa del quiste utilizando
tijeras de punta roma.
Puntos clave
� Los quistes epidermoides y triquilemales son una
indicacion frecuente de cirugıa menor ambulatoria
en dermatologıa.
� Existen muchas tecnicas quiru rgicas sencillas descri-
tas para la exeresis de las lesiones de pequeno tamano.
� Aunque que la extirpacion quiru rgica completa puede
garantizar la eliminacion de la capsula y prevenir la
recurrencia, esta tecnica es lenta y requiere una inci-
sion mayor.
� La tecnica de escision mınima con punch ha sido pro-
puesta como una intervencion menos invasiva, mas
rapida y con un mejor resultado estetico.
� Consiste en una incision de 4-8 mm y la extraccion del
quiste con la capsula ıntegra a traves del orificio de
incision, lo cual permite su estudio histopatologico y
evita que aumente la tasa de recidivas asociada a la
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Si el quiste se rompe al extraerlo, se deben eliminar su
contenido mediante compresion lateral (expresion) y la
capsula o sus fragmentos, traccionando mediante unas
pinzas o un mosquito.
4b. Cuando el tamano del quiste es demasiado grande
para extraerlo por el orificio creado, especialmente si
se trata de quistes triquilemales, se perfora la capsula de
forma simultanea con la piel, mediante el sacabocados,
se vacıa su contenido y a continuacion se procede a extraer
la capsula.
Algunos autores recomiendan realizar, ademas, un lavado
de la cavidad mediante inyeccion de solucion salina.
La extraccion completa de la capsula es de gran impor-
tancia para evitar recurrencias.
5. Una vez extirpado el quiste se realiza la sutura del
orificio creado por el sacabocados. Cuando el espacio
muerto creado es considerable, resulta conveniente
utilizar para la sutura puntos de colchonero verticales12.
En lesiones de gran tamano puede ser preferible utilizar
una incision mayor para poder dar puntos de sutura
subcutaneos y evitar la persistencia de espacios muertos12.
Estudio histopatologico
Aunque el diagnostico clınico y el examen macroscopico de la
pieza quiru rgica son casi patognomonicos y algunos autores
no lo consideran necesario2, es conveniente realizar un
estudio histopatologico, ya que procesos de cierta relevancia
pueden tener una presentacion quıstica muy similar, tales
como el carcinoma basocelular y los quistes triquilemales
proliferantes benignos y malignos13. Excepcionalmente se ha
descrito la aparicion de carcinomas epidermoides sobre este
tipo de quistes14,15.
Complicaciones
Son raras cuando la tecnica se realiza de forma correcta8. El
acortamiento de la duracion de la intervencion disminuye el
riesgo de complicaciones con caracter general en cirugıa
dermatologica16,17.
Cuando los quistes estan inflamados, se considera conve-
niente posponer su extirpacion hasta que se haya resuelto con
tratamiento medico2.
Resultado estetico
La disminucion del tamano de las incisiones, y por tanto de las
cicatrices, favorece un mejor resultado estetico, por lo que esta
tecnica se considera de especial valor en zonas de gran
relevancia estetica, como la cara, y en tumores de hasta 2 cm
de diametro8.
Recurrencias
Mehrabi et al.10 evaluaron retrospectivamente 646 casos de
quistes epidermicos y pilares extirpados con esta tecnica,
encontrando una tasa de recidiva menor del 10%, que
consideraron satisfactoria. La mayorıa de las recurrencias se
producıan en el curso de un ano y eran mas frecuentes cuando
los quistes se situaban en la espalda y la oreja.
Lee et al.8, en un estudio aleatorizado de 60 casos que quistes
de inclusion epidermicos, no encontraron diferencias en las
tasas de recurrencia, comparando con la escision en elipse.
Perforacion con laser
Wu et al.18 propusieron efectuar una perforacion de la piel y de
la pared del quiste mediante un laser de CO2, para extraer en
primer lugar su contenido y a continuacion la capsula, en lugar
de hacerlo con un sacabocados.
Otras indicaciones de la tecnica
Esta misma tecnica puede emplearse para el tratamiento de
otras lesiones quısticas y lipomas de pequeno tamano5,19,20.
b i b l i o g r a f i a
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