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FIBRILACIÓN AURICULAR Y PREVENCIÓN DEL ICTUS

PREVENCIÓN DEL ICTUS

Prevención del ictus cardioembólicoControl de la HTAPrevención y control de otros FRCVEspecial atención al binomio

obesidad-DM

FIBRILACIÓN AURICULAR

Afecta al 25% de la población durante su vida

Afecta a más del 10% de mayores 80 años

Esta cifra se duplicará en los próximos 30 años

Aumenta el riesgo embólico por 6 respecto a control y por 17 si hay valvulopatía reumática

ICTUS EN PACIENTES CON FA

1/6 ictus isquémicos son por FA y 1/4 en ancianos

Se multiplica por 2 la letalidadMayor recurrenciaMayor mortalidad a 3,6 y 12 mesesMayor tiempo en hospitalGran número de discapacitados

ETIOLOGÍA DE LA FA

HTA-50%C.I.-26%Valvulopatías-5%Miocardiopatías-5%FA idiopática-10-20%Otros:EPOC,TEP,pericarditis,cirugia

torácica,hipertiroidismo,intoxicación etílica…

¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS CLÍNICAS?

El control de FC en ancianos y con síntomas leves

Si se hace control del ritmo debe mantenerse también control de FC

Recomendado control del ritmo en FA sintomática a pesar de control de FC

El beneficio sobre mortalidad de mantener el ritmo se minimiza por la toxicidad de fármacos antiarrítmicos

FÁRMACOS PARA CONTROL DE FC Calcioantagonistas no DHP sólos o combinados,

no en disfunción diastólica y no con BB. Diltiazem 60 mg/8 -360/24;Verapamilo 40/12-360/24

Digoxina. Sólo eficaz en reposo o poco ejercicio o en I.C

BB sólos o combinados. Bisoprolol 2.5-10 mg/24; Carvedilol 3.12-25 mg/24; Atenolol 25-100 mg/24

Amiodarona : en control del ritmo y FC, en I.C y/o cardiopatía, limitada por sus frecuentes efectos adversos. Dosis de 100-200/24

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE ICTUS EN FA NO VALVULAR

A PARTIR DE 2 PUNTOS SE DA ACOENTRE 0 Y 1 CON OTROS FRCV SE APLICA CHADS-VASC

CONSIDERACIONES

En el flutter se considera el mismo esquema Se considera riesgo alto igual o superior a 3 en la

escala HAS-BLED Los pacientes con R.isquémico alto también

suelen tener riesgo hemorrágico alto, se precisa un control más estricto de ACO

Valorar ACO si el riesgo de sangrado es alto y en CHADS2-VASC es igual a 1

FÁRMACOS ANTIVITAMINA K

Reducción del RR tromboembólico respecto a placebo del 64%,reducción absoluta anual de ictus 2.7%

Mantener INR entre 2-3 y entre 2.5-3.5 en prótesis valvulares mecánicas, en V. mitral con FA, en embolismo a pesar de ACO y en trombo auricular persistente

Múltiples interacciones con fármacos y productos de herbolario

Inicio y desaparición de acción lenta y requieren controles frecuentes, con dosis individualizadas

Sólo el 60-70% están en rango a pesar del control

CONTRAINDICACIONES ACO

T. coagulación Sangrado activo HTA mayor de 180/110 Ictus hemorrágico o TCE reciente Imposibilidad de seguimientos Hepatopatía crónica severa Cirugía reciente Alcoholismo Embarazo Riesgo de caídas significativo

NUEVOS ANTICOAGULANTES

Dabigatrán a dosis de 150/12 h es más eficaz y la dosis de 110/12 h y el rivaroxabán a dosis habituales no son inferiores a antivitamina K

Disminución de riesgo de eventos isquémicos y de complicaciones hemorrágicas tanto mayores como menores

Facilidad de uso sin necesidad de monitorización Resultados favorables en estudios costo-efectividad Mejoría de la calidad de vida del paciente

INDICACIONES ACTUALES

Dificultad de mantener INR en rango Hemorragia intracraneal previa Paciente con ictus isquémico con INR en rango Interacciones medicamentosas importantes Dificultad para el desplazamiento de los controles Necesidad de alcanzar precozmente niveles de

efectividad- previo o posterior a cardioversión eléctrica programada.

DABIGATRÁN Inhibidor directo de trombina Vida media de 12-17 h Eliminación renal 80% No interacción con dieta y poco con fármacos No usa sustrato P450 Dosis de 110 : I.R.-ClCr menor 50,edad mayor 80, HAS-BLED

mayor igual a 3, hemorragia digestiva previa, peso menor a 50 Kg Dosis de 150: claro riesgo embólico,embolismo a pesar de AVK,

paciente más joven Evitar verapamilo, amiodarona, AAS, AINES, ketoconazol,

itraconazol, ciclosporina, tacrolimus Contraindicado en hepatopatía grave-GOT/GPT mayor de 2 rango

normal Suspender 4-5 días antes de cirugía mayor y 1 en menor Reversión con sangre completa o palma fresco,factor VIIa

recombinante en el futuro

DICUMARÍNICOS VS DABIGATRÁN

DICUMARÍNICOS Pacientes con AVK y buen control de INR FA valvular Síndrome coronario agudo-primeros meses-,los datos

con dabigatrán son limitadosDABIGATRÁN Contraindicación a AVK Dificultad para acceder y mantener la monitorización Presencia de ictus a pesar del tto con AVK Imposibilidad de mantener rango INR a pesar de buena

adherencia al tto Antecedentes de hemorragia intracraneal

MUCHAS GRACIAS