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F. SANTONJA Exploración del tobillo y pie 2017
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F. SANTONJA MEDINA
INTRODUCCIÓN Las patologías que afectan al tobillo son frecuentes, siendo la más frecuente el esguince
externo del tobillo. Todo médico ha de saber explorar un tobillo y hacer su diagnóstico
diferencial.
Las algias del pie suelen estar relacionadas con problemas de apoyo (talalgias y
metatarsalgias que no son parte de este tema). Aquí vamos a abordar la sistemática de
exploración de las patologías traumáticas del tobillo y del pie.
OBJETIVOS DOCENTES o Identificar las estructuras anatómicas más importantes del tobillo y del pie
(relieves óseos, ligamentos, tendones e interlíneas).
o Valorar la movilidad del tobillo y del pie
o Saber realizar e interpretar las maniobras de estabilidad del tobillo
o Ejecutar e interpretar las maniobras de conflicto tibio-astragalino
o Evaluar las tendinopatías más frecuentes
La sistemática de exploración del tobillo y del pie es análoga al resto de las regiones
anatómicas. En primer lugar ha de realizarse la inspección, seguida de la palpación,
rango de movilidad y maniobras especiales que en el tobillo incluye las pruebas de
estabilidad.
INSPECCIÓN: Podemos observar deformidad evidente, en cuyo caso se ha de
sospechar una fractura, luxación o fractura-luxación.
La tumefacción se presenta con frecuencia en el tobillo y pie y es muy poco
específica. Es importante que el médico distinga entre edema (es la extravasación de
líquido en el tejido celular subcutáneo
y en el espacio intersticial que suele
abarcar de distal a proximal
presentando el signo de la fóvea +);
inflamación que es la respuesta
inflamatoria ante una agresión (Fig. 1)
que tiene los típicos signos de la
inflamación: calor, rubor, dolor y
tumefacción, pudiendo acompañarse
de alteración de la función o
“impotencia funcional”.
EXPLORACIÓN DEL TOBILLO
Y DEL PIE
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Fig. 1.- Arriba, existe un aumento del
volumen del miembro inferior derecho
desde los dedos de los pies hasta la rodilla
(edema). A la derecha, se aprecia una
tumefacción de la cara externa del pie y del
tobillo tras un mecanismo de inversión.
Cuando el mayor volumen sólo afecte a
la articulación, hablaremos del tercer
término que debemos saber distinguir y
es la “tumefacción articular” que
consiste en una mayor cantidad de
líquido en la articulación (habitualmente
tras un traumatismo, en otras ocasiones
por un proceso inflamatorio articular que se denomina sinovitis). Este incremento en el
volumen del líquido articular se denomina hidrartros. Tras un traumatismo, este líquido
puede ser sangre y se denominará hemartros.
La equimosis se debe a la presencia de sangre en el
tejido celular subcutáneo y se identifica por la
aparición de un color violáceo que días después se
torna verdoso, posteriormente amarillo hasta
diluirse y desaparecer. No confundir la equimosis
con el hematoma, ya que en este último, hay una
tumoración circunscrita por el acúmulo de la sangre
(Fig. 2).
Fig. 2.- Hematoma en bola o signo de Roberte- Jaspare
que es altamente indicativo de haber sufrido un esguince
grado III en el ligamento lateral externo del tobillo.
PALPACIÓN: Es la parte de la exploración clínica
que menos importancia le suele otorgar muchos
estudiantes de medicina y demasiados médicos pero
que es de capital importancia, ya que muchas veces
te indica el diagnóstico.
Para esta parte diagnóstica, es preciso saber
un poco de anatomía de superficie, ya que se debe identificar los principales relieves
óseos, ligamentos, interlíneas y tendones (Fig. 3).
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Fig. 3a.- Representación de las principales estructuras que ha de saber identificar un médico de la cara
externa del tobillo y mediopié. En negro los relieves óseos. En rojo los ligamentos más importantes y en
verde los tendones del peroneo lateral corto (estiloides del 5º metatarsiano) y largo. El asterisco indica
el seno del tarso.
Fig. 3b.-Representación de las principales estructuras de la cara interna del tobillo y pie, que ha de
saber identificar un médico. En negro los relieves óseos. En verde el ligamento deltoideo y los ligamentos
astrágalo-escafoideos, escafo-cuneanos y cuneo con 1º metatarsiano, así como los tendones del tibial
posterior y flexor largo de los dedos. El asterisco indica la tuberosidad mayor del calcáneo.
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MOVILIDAD: la exploración de la movilidad se hace de forma muy rápida. En el
tobillo se realiza la flexión dorsal y plantar, la inversión y la eversión. Cuando exista
limitación se debe medir su rango de movimiento (ROM) con un goniómetro (Fig. 4).
Para la medición de la flexión, una rama del goniómetro (Fig. 4) se coloca
siguiendo la bisectriz de la pierna y la otra paralela al borde externo del pie (nunca en el
interno). El valor normal de la flexión plantar, la cifran entre 30-50º (Flexión dorsal) y
20-30º para la plantar (Barré et al, Buckup, Magee, Moreno de la fuente,), aunque en
mi experiencia es mayor la plantar (45 a 60º) y menor la flexión dorsal (10 a 20º). Yo
encuentro un alto porcentaje de pacientes con limitada flexión plantar (sobre 0º) y se
suele deber a la frecuente cortedad del Aquiles.
Hay un detalle a tener en cuenta al explorar la máxima flexión dorsal ya que se
suele hacer mal y es el no controlar el valgo del calcáneo lo que conlleva una
sobreestimación de su amplitud. Veremos que cuando se corrige el valgo muchos
tobillos presentarán limitación de este movimiento.
Para anotar los grados hay que tener en cuenta que ha de obtenerse el ángulo
complementario (la diferencia a 90º). Es así, porque se considera 0º el ángulo recto
(pero el goniómetro mide 90º). Al hacer la flexión plantar, si medimos 35º, el paciente
tendrá 55º (90-35= 55º). En la flexión dorsal sucede lo mismo, si mide 100º indica que
tiene 10º.
Fig. 4.- Cuantificación de la máxima flexión activa plantar y de la máxima flexión activa dorsal en una
mujer joven con amplitud normal. El goniómetro marca 20º en la izquierda, lo que quiere decir que tiene
70º de flexión plantar. A la derecha marca 105º, indicando una flexión dorsal de 15º. Abajo, la medición
de la eversión que tiene 30º. Para ello la rama del goniómetro se dispone paralela al borde de la camilla.
La inversión y eversión, se considera como
valores normales 45-60º de inversión y 15 a 30º de
eversión. Hace muchos años describimos una
sencilla forma de cuantificarlas con un goniómetro.
El paciente en decúbito supino, con la pierna
paralela a la camilla y con el pie muy cerca de su
borde. Se realiza la máxima inversión y se coloca
una rama del goniómetro apoyada contra la cabeza
del 1º y 5º metatarsiano, la otra rama se pone
paralela al borde de la camilla (Fig. 4). En la
inversión el eje de giro del goniómetro se dirige
hacia afuera y en la eversión al contrario.
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Nota: El uso del inclinómetro ofrece una medición más fiable que el inclinómetro y su fiabilidad
es conocida (Cejudo et al.), aunque existe poca tradición de utilizarlo en Medicina.
Recordemos que habitualmente se valora la movilidad activa y si es normal, no
se precisa explorar la pasiva.
Si está restringido algún movimiento, se ha de realizar la movilidad pasiva y la
diferencia entre la amplitud activa y la pasiva nos orientará hacia la probable patología
responsable. Si hay mucha menor movilidad activa que la pasiva, nos indicará debilidad
(puede ser causa neurógena, tendinosa o muscular).
Si la limitación es similar, lo más frecuente es que se
deba a una cortedad tendino-muscular, a una
retracción capsular o a un tope óseo. En personas
con artrosis o marcadas artropatías, se suele deber a
deformidades de los extremos óseos.
La movilidad contra-resistencia, la relegamos
cuando sospechamos una etiología tendinosa o para
valorar el grado de la fuerza muscular.
Fig. 5.- Exploración contra-resistencia de los peroneos.
MANIOBRAS ESPECIALES: Estas las debemos seleccionar dependiendo de la
sospecha etiológica que nos dará la anamnesis, del mecanismo lesional y de las posturas
en las que se reproduzcan o alivien sus síntomas.
Ante una sospecha de lesión ligamentosa, debe hacerse la maniobra de los
bostezos y del cajón anterior.
Si refiere dolor en el tobillo al bajar escaleras o al ponerse de puntillas, debe
realizarse la maniobra del conflicto tibio-astragalino posterior.
Si el dolor es con la máxima flexión dorsal del tobillo (por ejemplo al ponerse en
cuclillas o al subir por pendientes pronunciadas), debe realizarse la maniobra del
conflicto tibio-astragalino anterior.
En caso de dolor con la actividad deportiva, ha de evaluarse si se reproducen los
síntomas con la contracción y el estiramiento del tendón.
Si hay debilidad, debe evaluarse la fuerza muscular. El ideal es con
dinamómetros que son fáciles de usar, precisan muy poco tiempo y son portátiles. Si no
disponemos de ellos, utilizaremos la subjetiva escala de Daniel.
Bostezos.- Para explorar la estabilidad del ligamento lateral o externo del tobillo (LLE)
se realiza el bostezo en VARO. La mano que cae en la parte externa del tobillo a
explorar, sujeta el talón y la otra mano sujeta la cara interna de la pierna. Se imprime un
movimiento de varización del retropié. Es conveniente que la rodilla esté flexionada
para relajar a los gemelos. Si se produce un movimiento anormal en el tobillo, indica
que presenta una laxitud externa (Bostezo varo +).
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Ante la sospecha de una laxitud ligamentosa (por la historia de esguinces de
repetición, fallos frecuentes o esguince grave con signo del Hematoma en bola o de
Roberte-Jaspare), pero encontramos un bostezo en varo (VR) negativo, se suele deber a
que el paciente con frecuencia no se relaja por miedo a sufrir dolor. En estos casos se
debe poner un poco de anestesia local en el LLE e intrarticular y repetir la maniobra que
suele dar positiva.
Para explorar la estabilidad del ligamento deltoideo, se realiza el bostezo en
VALGO (VL). Es idéntico al anterior, salvo que la mano que cae en el lado interno es la
que sujeta al talón e imprime su valguización.
Fig. 6.- A la izquierda, Rx
A-Posterior del tobillo en
la que no se aprecia
ninguna lesión ósea tras
sufrir mecanismo de
inversión del tobillo. A la
derecha, mismo paciente
al realizar la Rx manual
de bostezo en varo con un
poco de anestesia local.
Conflictos tibio-astragalinos (T-A).- Existen dos, el posterior (también conocido como
la “cola del astrágalo” o el “tobillo del futbolista”) que se produce por la compresión del
tubérculo póstero-externo del astrágalo entre la zona posterior del tobillo (maléolo
posterior) y el calcáneo. Su mecanismo lesional es la hiperflexión plantar del tobillo.
Sus síntomas son el dolor al realizar actividades en las que se flexione el tobillo, como
bajar escaleras o ponerse de puntillas.
Fig. 7.- Maniobra de exploración del
conflicto tibio-astragalino posterior. Se
realiza una máxima flexión plantar. Si es
negativa, se percute con nuestra mano en
el talón, para provocar un incremento de
la compresión en la “cola” del astrágalo
entre la apófisis posterior del calcáneo t
la epífisis posterior tibial. La flecha
indica donde se localiza el dolor
La maniobra para explorar el
conflicto T-A posterior es la
flexión plantar máxima y se
considera positiva si el dolor lo
nota en la parte posterior. Si no
provoca dolor, se realiza en esta
posición una percusión sobre el
talón.
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Cuando el conflicto T-A posterior se debe a un conflicto óseo, éste es fácilmente
identificable en las radiografías (Fig. 8).
Fig. 8.- Rx Lateral del tobillo en la que se
aprecia un conflicto tibio-astragalino
posterior, con una gran hipertrofia de la
“cola del astrágalo” o tubérculos posteriores
del astrágalo que se van a comprimir al
realizar la flexión plantar del tobillo entre la
tibia y el calcáneo. También se aprecia una
exóstosis anterior en cuello del astrágalo, con
una adecuada interlínea tibio-astragalina
Fig. 9.- Rx Lateral del tobillo en la que se
aprecia una exóstosis ósea en el cuello del
astrágalo (flecha) y otra más pequeña en la
cara anterior de la tibia.
El conflicto T-A anterior es el
choque de la parte anterior del cuello
del astrágalo con la parte anterior de la epífisis tibial. Cuando se debe a un conflicto
óseo, éste es fácilmente identificable en las radiografías (Fig. 9), en otras ocasiones se
produce como secuela de un traumatismo que ha provocado sangrado articular, lo que
ocasiona una fibrosis (artrofibrosis) que se ve mal en la RM y se confirma en una
artroscopia del tobillo.La maniobra para explorar este conflicto T-A anterior, consiste
en realizar una flexión dorsal máxima del tobillo con rodilla flexionada a 90º. Se
considera positiva cuando reproduce el dolor en la cara anterior del tobillo. Este test
puede completarse al realiza simultáneamente la compresión con nuestro dedo en el
ángulo ántero-externo y a continuación en el ántero-interno.
Cuando la historia clínica orienta hacia patología tendinosa (tendinopatía del
Aquiles, Tenosinovitis de peroneos o tibiales, entesitis de peroneos o tibiales, etc.), es
preciso realizar las maniobras de contracción resistida (CR) del tendón (Fig. 5), así
como su máximo estiramiento y anotar si reproducen el dolor.
Cuando el dolor es retromeleolar tibial y refiere parestesias u hormigueo en la
cara interna y/o planta del pie, a veces con dolor irradiado a distal o proximal, en otras
ocasiones se acompaña de quemazón, el cuadro más probable será un síndrome del seno
del tarso. En este caso se debe realizar el signo del Tinel sobre el trayecto del nervio
tibial posterior y su positividad nos orientará hacia esta sospecha diagnóstica.
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PIE
En el pie, es importante valorar las articulaciones mediotarsianas. La
articulación de Chopart es la más proximal y se está formada entre el astrágalo y el
calcáneo con el escafoides y cuboides. La articulación de Lisfranc, se configura entre el
cuboides y las cuñas con los metatarsianos (articulación medio-tarsiana). Su afectación
sintomática más frecuente suele ser por esguinces o por patología degenerativa. Sus
lesiones ligamentosas, no son muy frecuentes, pero cuando están presentes no suelen ser
reconocidas por el médico.
INSPECCIÓN.- Al igual que en la mano, la tumefacción se suele producir de forma
rápida, tras un proceso inflamatorio por lo que es de poco valor. Salvo que existe
notable deformidad por luxaciones, aporta poca información.
PALPACIÓN.- Mediante la palpación se pueden y deben identificar las interlíneas de
cada uno de estas articulaciones (se ha de identificar cada uno de los huesos del medio y
antepié), excepto cuando exista edema, tumefacción u obesidad.
MOVILIDAD.- La exploración de la movilidad de estas articulaciones es la misma que
la ya descrita, es decir, inversión y eversión principalmente, sólo que el paciente
indicará que el dolor lo localiza en una de estas articulaciones.
Las interlíneas de las articulaciones metatarso-falángicas también deben ser
identificadas, al igual que los sesamoideos que están la bajo la cabeza del primer
metatarsiano. En ocasiones existirá un bunio en el primer dedo que es típico del hallux
valgus y con menos frecuencia en el quinto dedo (bunio de sastre).
El dolor en la cara posterior del talón puede ser debido a una entesitis Aquilea
(tendinopatía insercional) y si se acompaña de tumefacción, habrá que pensar en una
bursitis retroaquiílea.
El dolor en el talón, en su zona central e interna, es decir al palpar la tuberosidad
plantar interna, suele indicar una mioaponeurositis de la musculatura corta plantar del
pie. Es una entesitis de la fascia plantar. Si el dolor es en el cuerpo del tendón, indica
una ”fascitis plantar”, pero si el dolor se localiza en la cara interna del pie (en la cara
interna de la bóveda plantar), en el trayecto de los tendones flexores largos de los dedos,
la causa más probables será una tenosinovitis del flexor largo de los dedos o con menor
frecuencia del flexor largo del 1º dedo.
BIBLIOGRAFÍA:
Barré T, Destas M, Duplouy M, Gaillet JC. Exploración física del pie y del miembro inferior por el
podólogo. EMC Podología. 2013; 15(2): 1-11.
Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Barcelona: Masson; 1997
Cejudo A, Sainz de Baranda P, Ayala F, Santonja F. Test-retest reliability of seven common clinical tests
for assessing lower extremity muscle flexibility in futsal and handball players. Physical Therapy in Sport.
2015: 16(2): 107-113 / Elsevier Ltd.
Cejudo, A.; Sainz de Baranda, P.; Ayala, F. y Santonja, F. (2014). Fiabilidad absoluta de dos pruebas
clínicas para la estimación de la flexibilidad del trícpes sural / Absolute reliability of TWO clinical tests
for assessing tricpes surae flexibility. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física
y el Deporte vol. 14 (54) pp. 291-305. Http://cdeporte.rediris.es/revista/revista54/artfiabilidad465.htm
Cleland J. Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la
evidencia. Barcelona: Masson; 2006.
F. SANTONJA Exploración del tobillo y pie 2017
9
Kapandji A.I. Fisiología articular Tomo 2: cadera, rodilla, tobillo, pie, bóveda plantar, marcha. 6ed.
Madrid: Médica Panamericana; 2010.
Konor MM, Morton S, Eckerson JM, Grindstaff TL. Reliability of measures of ankle dorsiflexion range
of motion. International Journal of Sports Physical Therapy. 2012; 7 (3): 279–287.
Magee D J. Ortopedia [2ª ed]. Interamerican McGHraw-Hill. Mexico, 1994
Miralles Marrero RC. Biomecánica clínica del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 2002.
Moreno de la Fuente JLM. Podología física. Barcelona: Masson; 2006. 69 15.
Singh D. Nils Silfverskiöld (1888-1957) and gastrocnemius contracture. Foot and Ankle Surgery. 2013;
19(2): 135-138.
Vicente de la Puente M. Una buena exploración, cómo conseguirla. Trabajo Fin de Grado EN Posología
Universidad de Barcelona, 2014 http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/60453/1/60453.pdf
Viladot Voegeli A, Viladot Pericé R. 20 lecciones sobre patología del pie. Barcelona: Mayo; 2009.
Fig. 10.- ¿Qué presenta a la inspección?
