FA e ICP: Adaptación del tratamiento antitrombótico para ...img.medscapestatic.com/images/876/842/876842_transcript_spa.pdf · Dr. Dan Atar: La perspectiva europea se proporciona

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FA e ICP: Adaptación del tratamiento antitrombótico para optimizar los resultadosEsta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa de Bayer AG.

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FA e ICP: Adaptación del tratamiento antitrombótico para optimizar los resultados

www.medscape.org/spotlight/pci

Esta actividad va dirigida a cardiólogos, cardiólogos intervencionistas, médicos de medicina de urgencias, neurólogos y médicos de atención primaria

El objetivo de esta actividad es proporcionar una actualización acerca de las dificultades clínicas de tratar a los pacientes con fibrilación auricular que necesiten en la actualidad una intervención coronaria percutánea en referencia a la combinación de anticoagulantes orales y tratamiento antiagregante plaquetario

Tras completar esta actividad, los participantes:

habrán mejorado su conocimiento respecto del uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular que necesiten una intervención coronaria percutánea

Dr. Freek W. A. Verheugt

Profesor de Cardiología, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Ámsterdam (Países Bajos)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Freek W A Verheugt ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer Inc

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.

Recibió becas de investigación clínica de: Bayer HealthCarePharmaceuticals

El Dr. Verheugt pretende hablar de usos no autorizados de fármacos, dispositivos mecánicos, agentes biológicos o técnicas de diagnóstico aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para uso en los Estados Unidos.

El Dr. Verheugt no pretende hablar sobre fármacos, dispositivos mecánicos, biofármacos o métodos de diagnóstico en fase de investigación aún no aprobados por la FDA para su uso en los Estados Unidos.

Participantes

Dra. Roxana Mehran

Profesora de Medicina, Directora de Pruebas y Política Sanitaria de Investigación Cardiovascular Intervencionista y Ensayos Clínicos, Facultad de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York (Nueva York)

Declaración de conflicto de intereses: la Dra. Roxana Mehran ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesora o consultora para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boston Scientific; Bracco; Cardiovascular Systems, Inc.; The Medicines Company; Sanofi

Recibió becas de investigación clínica de: Abbott Laboratories; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; AUM Cardiovascular; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; CSL Behring; Daiichi Sankyo, Inc.; Lilly; The Medicines Company; Novartis Pharmaceuticals Corporation; OrbusNeich; Watermark Research Partners

Otros: Comité ejecutivo: Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Osprey Medical; DSMB; Watermark Research Partners

La Dra. Mehran pretende hablar de usos no autorizados de fármacos, dispositivos mecánicos, agentes biológicos o técnicas de diagnóstico aprobados por la FDA para uso en los Estados Unidos.

La Dra. Mehran no pretende hablar sobre fármacos, dispositivos mecánicos, biofármacos o métodos de diagnóstico en fase de investigación aún no aprobados por la FDA para su uso en los Estados Unidos.

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Dr. Dan Atar

Profesor de Cardiología, Hospital Universitario de Oslo, Oslo (Noruega)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Dan Atar ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Merck Sharp & Dohme GmbH; Pfizer Inc

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Cardiome Pharma Corp.; Merck Sharp & Dohme GmbH

Recibió becas de investigación clínica de: Bristol-Myers Squibb Company.; Pfizer Inc

El Dr. Atar pretende hablar de usos no autorizados de fármacos, dispositivos mecánicos, agentes biológicos o técnicas de diagnóstico aprobados por la FDA para uso en los Estados Unidos.

El Dr. Atar no pretende hablar sobre fármacos, dispositivos mecánicos, biofármacos o métodos de diagnóstico en fase de investigación aún no aprobados por la FDA para su uso en los Estados Unidos.

Comité Directivo

Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci

Profesor de Cardiología, Universidad de Edimburgo, Edimburgo (Reino Unido)

Declaración de conflicto de intereses: Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; Sanofi-Aventis

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly

Recibió becas de investigación clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; Sanofi-Aventis

Dr. Jan Beyer-Westendorf

Profesor adjunto, Hospital Universitario Carl Gustav Carus der Technische Universität Dresden, Dresden (Alemania)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Jan Beyer-Westendorf, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc

Recibió becas de investigación clínica de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; Pfizer Inc

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Craig I. Coleman, PharmD

Profesor, Universidad de Connecticut, Storrs (Connecticut)

Declaración de conflicto de intereses: Craig I. Coleman, PharmD ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Recibió becas de investigación clínica de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Graeme J. Hankey, MBBS, MD, FRACP, FRCP, FRCPE

Profesor de la Cátedra Winthrop de Neurología, Facultad de Medicina y Farmacología, Universidad de Australia Occidental; especialista en Neurología, Departamento de Neurología, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth, Australia Occidental (Australia)

Declaración de conflicto de intereses: Graeme J. Hankey, MBBS, MD, FRACP, FRCP, FRCPE ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals

Dr. Gilles Montalescot, PhD

Profesor de Cardiología, Institut de Cardiologie, Hôpital la Pitié-Salpêtrière, París (Francia)

Declaración de conflicto de intereses: Gilles Montalescot, MD, PhD ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; BIOTRONIK; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Lilly; GlaxoSmithKline; Iroko Pharmaceuticals, LLC; Medtronic, Inc.; Menarini; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; The Medicines Company

Recibió becas de investigación clínica de: Abbott Laboratories; Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; BIOTRONIK; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc.; Lilly; Medtronic, Inc.; Menarini; Nanosphere, Inc.; Pfizer Inc; Roche; The Medicines Company

Dr. Christian T. Ruff, MPH

Profesor adjunto de Medicina, TIMI Study Group, Brigham and Women's Hospital, Facultad de Medicina de Harvard, Boston (Massachusetts)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Christian T. Ruff, MPH ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; Portola Pharmaceuticals, Inc.

Recibió becas de investigación clínica de: Daiichi Sankyo, Inc.

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Dr. Peter Verhamme, PhD

Profesor en la Universidad de Lovaina, en Lovaina (Bélgica)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Peter Verhamme, PhD ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc; Portola Pharmaceuticals; Sanofi

Recibió becas de investigación clínica de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Sanofi

Editora

Caroline M. Padbury, BPharm

Directora científica jefe, Medscape, LLC

Declaración de conflicto de intereses: Caroline M. Padbury, BPharm ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Revisora de CME

Amy Bernard, MS, BSN, RN-BC

Planificadora principal del personal de enfermería, Medscape, LLC

Declaración de conflicto de intereses: Amy Bernard, MS, BSN, RN-BC ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Revisor homólogo

Esta actividad ha pasado por las manos de un revisor homólogo, que ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Trabajó como asesor o consultor para: Abbott Laboratories; HeartWare International, Inc; Medtronic, Inc.; Thoratec Corporation

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Adaptación del tratamiento antitrombótico para optimizar los

resultados

Moderador Dr. Freek W. A. Verheugt Profesor de Cardiología Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Ámsterdam (Países Bajos)

Fibrilación auricular e ICP

Fibrilación auricular e ICP:

Freek W.A. Dr. Verheugt: Hola. Soy Freek Verheugt, profesor de Cardiología en Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) en Ámsterdam (Países Bajos).

Bienvenidos a este programa titulado “Fibrilación auricular: Adaptación del tratamiento antitrombótico para optimizar los resultados”.

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Par$cipantesDra. Roxana Mehran Profesora de Medicina, Evidencia y Política Sanitaria Directora de Investigación Cardiovascular Intervencionista y Ensayos Clínicos Facultad de Medicina Icahn en Mount Sinai Nueva York (Nueva York)

Dr. Dan Atar Profesor de Cardiología Universidad de Oslo Oslo (Noruega)

Participantes

Junto a mí hoy en EuroPCR en París se encuentran 2 distinguidos cardiólogos internacionales, Roxana Mehran, profesora de Medicina en la Facultad de Medicina Icahn en Mount Sinaí en Nueva York. Bienvenida, Roxana. Aquí conmigo se encuentra Dan Atar, profesor de Cardiología en la Universidad de Oslo en Oslo (Noruega). Bienvenido, Dan, y doy también la bienvenida a nuestro público.

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•  Cómotrataralospacientesconfibrilaciónauricular(FA)yqueahoranecesitanICP,conenfermedadcoronariaestableeinestable

•  EsteprogramaincluiráunanálisisdelosusosnoautorizadosdelosfármacosaprobadosporlaFDAparasuusoenlosEstadosUnidos

Objetivos del programa

Objetivos del programa

En este programa, vamos a comentar el dilema de cómo tratar a nuestros pacientes que tienen fibrilación auricular y que necesitan una ICP. Hablaremos acerca de los problemas a los que se enfrentan los médicos cuando tratan a los pacientes con fibrilación auricular y arteriopatía coronaria. Antes de empezar, es necesario saber que este programa incluirá un análisis de los tratamientos extraoficiales de los fármacos autorizados por la FDA para su uso en los Estados Unidos.

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•  PacientesconFAquetomenunACOparalaprevencióndelictus,enlaactualidadnecesitanICPynecesitaránTDAP

Perspectiva general

Perspectiva general

En la actualidad, los pacientes con FA necesitan anticoagulantes para evitar el ictus. Los pacientes que se someten a ICP necesitan tratamiento antiagregante plaquetario doble para protegerlos frente a los acontecimientos isquémicos coronarios. ¿Cómo abordar a los pacientes con fibrilación auricular que necesitan una ICP? Dígame, ¿cómo hacemos frente a esto en Europa?

Dr. Dan Atar: La perspectiva europea se proporciona en la directiva más reciente para la fibrilación auricular de 2016. Concuerda bien con la pauta IMSEST de la ESC, así como la de 2015, por lo que aquí tenemos una armonía que agradecemos. En realidad, las pautas estadounidenses cuentan mayoritariamente con las mismas recomendaciones. Como ha dicho, esta es una población muy prevalente con las enfermedades concomitantes.

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KirchhoffP,etal.EurHeartJ.2016;37:2893-2962.

Pautas europeas: SCA

PacienteconFAtraselSCA

TiempodesdeelSCA

0 1mes 3meses 6meses 12meses deporvida

Riesgoaltode

hemorragia

Tratamientotriple(IIaB) Tratamientodoble(IIaC) Monoterapia

conACO(IB)

Riesgobajode

hemorragiaTratamientotriple(IIaB) Tratamiento

doble(IIaC)MonoterapiaconACO(IB)

Pautas europeas[1]

Cuando observamos las recomendaciones antitrombóticas en pacientes con fibrilación auricular y que sufren síndrome coronario agudo, básicamente, los estamos estratificando principalmente según el riesgo de hemorragia.

Cuando el riesgo de hemorragia es bajo, hay una recomendación para el tratamiento triple, lo que significa antiagregante plaquetario doble más un anticoagulante durante 6 meses seguido de un periodo de otros 6 meses con tratamiento doble, lo que significa un antiagregante plaquetario con un anticoagulante y, a continuación, tras 1 año, seguido por la monoterapia, por ejemplo, un NACO.

En el caso de los pacientes con alto riesgo de hemorragia, se intenta reducir este tratamiento triple bastante complejo todo lo posible, lo que significa hasta 4 semanas seguido de un periodo de tratamiento doble de hasta 12 meses. En la actualidad, esta situación es un poco diferente cuando estamos hablando de pacientes sometidos a una ICP programada, digamos una angina estable, pero también fibrilación auricular. En este caso, la recomendación de tratamiento triple se realiza realmente a corto plazo, lo que significa un mes seguido por el tratamiento doble para una cierta cantidad de tiempo, ya sea 12 meses o solo 6 meses en aquellos que están en alto riesgo de hemorragia.

Dr. Verheugt: Usted interrumpe el tratamiento antiagregante plaquetario a los 6 meses y, a continuación, continúa con los anticoagulantes.

Dr. Atar: Correcto.

Dr. Verheugt: Roxana, ¿cuál es el punto de vista estadounidense de esto?

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Patrones de práctica de los EE. UU.

•  ParaelpacienteconFAquesesometeaICP,noexistenmuchosdatosparaguiarlaprác$ca

•  Muchasconfiguracionesdiferentesdequéfármacoan$agreganteplaquetario,quéan$coagulanteydurantecuánto$empo

•  Losensayosclínicosnohaninformadoacercadelaspautas•  Sedebeequilibrarelriesgodehemorragiaydeacontecimientosisquémicosencadapaciente

•  Decisionesdi`ciles

Patrones de práctica de EE. UU.

Dra. Roxana Mehran: Bien, es muy parecido, pero creo que, en realidad, todos tenemos que reconocer que es un área con muy pocos datos. Es muy difícil si se piensa en todas las diferentes permutaciones relacionadas con la duración, el tratamiento antiagregante plaquetario, el anticoagulante oral y el nuevo anticoagulante. Se pueden tener millones de permutaciones y, en realidad, no se puede realizar un ensayo clínico. Por desgracia, los ensayos, incluso los que hemos hecho, no pueden informar mucho sobre las pautas para las recomendaciones. Las pautas solamente nos proporcionan algunas directrices, pero no van en realidad en esa dirección.

Creo que nuestro trabajo como médicos, y lo que hacemos en los Estados Unidos, es, en realidad, equilibrar los acontecimientos hemorrágicos e isquémicos y pensar en el paciente, tomando esa decisión correcta pensando en el paciente y viendo cómo podríamos guiar a estos pacientes durante su ICP. Es complicado.

Dr. Verheugt: Es tan difícil porque tenemos pocos datos. Solo disponemos de 2 estudios controlados y aleatorizados que analizan este hecho.

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DewildeW,etal.AmHeartJ.2009;158:713-718.

Diseño del estudio WOEST

Tratamientotriple(clopidogrelmásACOmásaspirina)

N=5731:1

A

Duracióndeltratamientoan$agreganteplaquetario:

EVMSRcontralaAPCcomomínimo1mes,hasta1año;

SCAoEVFA:clopidogreldurantealmenos1año

PacientesconindicaciónparaACOtraslaICPconcolocacióndeendoprótesis

vascular

Tratamientodoble(ACOmásclopidogrel)

•  Criteriodevaloraciónprincipal:combinacióndehemorragiamenorymayordeTIMyGUSTOhasta30díasy1año

•  Criteriodevaloraciónsecundario:CCG

Sinaspirina

Diseño de WOEST[2]

El primero fue el ensayo WOEST que realizamos hace unos 5 años en Bélgica y Holanda, donde asignamos al azar a estos pacientes sobre la mesa al tratamiento triple durante un año completo. Eso es un poco anticuado, creo, pero en esos años, fue el tratamiento de referencia, o una estrategia en la que abandonamos la aspirina inmediatamente. El criterio de valoración fue la hemorragia. Ese fue el criterio de valoración principal en este estudio de 600 pacientes.

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*P<0,0001.DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115.

Acontecimientos hemorrágicos en WOEST

Pacientes,%

Pacientes,%

19,4*

44,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Tratamientodoble(n=279)

Tratamientotriple(n=284)

Cualquierhemorragia

11,1

17,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tratamientodoble(n=279) Tratamientotriple(n=284)

Muerte,IM,ictus,RVTytrombosisdelaendoprótesis

vascular

WOEST[2]

Encontramos que la hemorragia se redujo drásticamente. La aspirina es la principal causa de hemorragia. Nosotros habríamos dicho que es la warfarina. Ahora es la aspirina, cuando la dejamos de lado.

Curiosamente, los desenlaces isquémicos fueron bastante similares sin aspirina y con ella. Ese fue, por supuesto, un estudio con una antigua anticoagulación, la warfarina, y un tratamiento triple muy prolongado. Está claro que necesitamos mejores aproximaciones y ese fue el estudio de fibrilación auricular PIONEER que hicimos. ¿Roxana?

Dra. Mehran: Me encanta el ensayo WOEST. No lo estoy diciendo porque usted esté sentado aquí. A pesar de que se trata de un pequeño número de pacientes, es la primera vez que se atrevió a retirar la aspirina. Como saben, estoy realizando un gran ensayo tratando también de retirar la aspirina. Pienso en la idea de que tal vez estos pacientes podrían no prescindir de la aspirina, y es algo increíblemente nuevo.

Dr. Verheugt: Sin duda.

Dra. Mehran: Basándonos en eso, es lo que hicimos. ¿Qué piensa, Dan?

Dr. Atar: Estoy muy de acuerdo. Quiero decir que debemos ser conscientes lo pequeños que son los números de los resultados que se presentaron en realidad en WOEST. Solo abría la puerta, pero estoy de acuerdo en que era muy atrevido probar un nuevo principio, es decir la eliminación de la aspirina en esta población. Eso nos mueve aún más en el campo para ver cuáles son los ensayos que están abordando esta nueva estrategia.

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Diseño del estudio PIONEER AF-PCI

GibsonCM,etal.AmHeartJ.2015;169:472-478.e5.

Rivaroxabán15mg/d+aspirinaabajasdosis

Rivaroxabán15mg/dmásclopidogrel/prasugrel/$cagrelor

N=21241:1:1

AFindel

tratamientoalos12meses

ICP(concolocacióndeendoprótesis

vascular);paroxís$ca,persistenteopermanente

FANV

Rivaroxabán2,5mgdosvecesaldía+TDAP

DuraciónprevistadelTDAP1,6o12meses≤72horastras

lare$radadelavaina,elCINdebeser≤2,5enel

momentodelaaleatorización

•  Criteriodevaloraciónprincipal:hemorragiaclínicamenterelevante(combinacióndehemorragiamayoromenordeTIMohemorragiaquerequieraatenciónmédica)

•  Criteriodevaloraciónsecundario:combinacióndemuerteporcausasCV,IMoictus

Sinaspirina

Grupo1

Grupo2

Grupo3

AVK+TDAPCIN2,0a3,0

AVK+aspirinaabajasdosis

Diseño de PIONEER AF-PCI[3]

Mehran: De hecho, con PIONEER, eso es exactamente lo que hicimos. Lo llamamos un grupo de WOEST, y el grupo de WOEST incorporó un anticoagulante oral nuevo a una dosis menor de la normal. Se trataba de 15 miligramos al día con clopidogrel. El segundo grupo fue de los pacientes que recibieron el tratamiento triple con un anticoagulante oral nuevo. Evidentemente, se trataba de una dosis de ATLAS, que procede del estudio ATLAS anterior sobre síndrome coronario agudo, que se trata de 2,5 mg dos veces al día más aspirina y clopidogrel. El tercer grupo fue el de tratamiento triple. Aquí, con el tratamiento triple de warfarina, en cualquiera de esos tratamientos, permitimos que el médico realizase la elección del tiempo que necesitaron tratamiento con clopidogrel.

Dr. Verheugt: Lo interesante es que la mitad de los pacientes de los 2 grupos de tratamiento triple recibieron dicho tratamiento durante todo un año.

Dra. Mehran: Durante todo un año, 12 meses. Interesante, por supuesto. Fue un estudio muy interesante en el que se aleatorizó a más de 2000 pacientes, casi 2100.

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GibsonCM,etal.NEnglJMed.2016;375:2423-2434.

16,8 18,0

26,7

0

5

10

15

20

25

30

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Paci

ente

s, %

Riva15mg+TSAPn=709

CRI:0,59(0,47;0,76)

P<0,001

CRI:0,63(0,50;0,80)

P<0,001

Valores de CR frente al grupo 3.

AVK+TDAP,acon$nuación,

AVK+aspirinan=706

Riva2,5mgdosvecesaldía+TDAP,a

con$nuaciónRiva15mgaldía+aspirina,n=709

PIONEER AF-PCI Hemorragia clínicamente relevante

PIONEER AF-PCI: Hemorragia de importancia clínica [5]

Los resultados fueron que una estrategia basada en rivaroxabán con o sin aspirina, independientemente de si se trataba de la dosis ATLAS o de la estrategia WOEST, se asoció con una reducción significativa de los episodios hemorrágicos. Es necesario tratar a 10 u 11 pacientes para evitar un acontecimiento hemorrágico. Eso es tremendo. No lo sé. ¿Qué piensa de PIONEER?

Dr. Atar: Pienso exactamente lo mismo. Por supuesto, esto está orientado a mostrar la cuestión de la seguridad a la que todos nos enfrentamos. Nuestro mayor quebradero de cabeza es la seguridad en todos estos escenarios. Tal como ha indicado, este es un resultado muy alentador en lo que respecta a la reducción de las hemorragias. Sin embargo, nos siguen faltando datos muy firmes sobre los criterios de valoración de la isquemia, incluidos los criterios de valoración del ictus.

Dra. Mehran: Totalmente correcto. Por supuesto, el ensayo no tenía potencia para la prevención, tal como se muestra en la prevención del ictus, y se trataba de una dosis menor. Hay personas que han analizado este aspecto. Creo que tenemos que decir que, por lo menos, no vimos una señal de un aumento de ictus en estos 2100 pacientes. Al menos eso es algo. Una vez más, esto no quiere decir que mantendríamos a estos pacientes para siempre en estas dosis. Se trata de investigar al paciente a lo largo de su ICP con un anticoagulante oral nuevo.

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Subestudio PIONEER

GibsonCM,etal.Circula<on.2017;135:323-333.

34,8931,85

41,92

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Paci

ente

s, %

CRI:0,79(0,66;0,94)P=0,008

CRI:0,75(0,62;0,90)P=0,002

ValoresdeCRIfrentealgrupo3

AVK+TDAP,a

con$nuación,AVK

+aspirinan=697

Riva15mg+TSAPn=696

Riva2,5mgdosvecesaldía+

TDAP,acon$nuación,riva15mgaldía+

aspirina,n=706

Muerteorehospitalizaciónporcualquiercausa

25,61 25,26

36,44

16,9213,35

15,48

0

5

10

15

20

25

30

35

40


HemorragiaoepisodiocardiovascularOtro

Paci

ente

s, %

AVK+TDAP,acon$nuación,

AVK+aspirinan=697

Riva15mg+TSAPn=696

Riva2,5mgdosvecesaldía+TDAP,acon$nuaciónriva15mgaldía+

aspirina,n=706

Rehospitalización

Subestudio PIONEER AF-PCI: Muerte o rehospitalización por todas las causas [6]

Ahora tenemos algunos datos y algunas pruebas procedentes de un ensayo como ese. Creo que el otro criterio de valoración muy importante fue la reducción de la muerte y de las rehospitalizaciones.

Dr. Verheugt: Esto también era interesante.

Dra. Mehran: Estas hospitalizaciones fueron para los acontecimientos hemorrágicos e isquémicos. Una vez más, se encontraban enormemente reducidos y los números muestran que era necesario tratar a 12.

Dr. Verheugt: Para los pacientes es, por lo menos, igual de importante.

Dra. Mehran: Para los pagadores, para los pacientes y para los hospitales, mantener a los pacientes fuera del hospital es muy importante.

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a.MegaJL,etal.NEnglJMed.2012;366:9-19.

Implicancias de WOEST, PIONEER

•  LosNACOsonalmenostaneficacescomolawarfarina,peromásseguros

•  ¿QuédosisdeNACOsedebeusar?•  ¿Conosinaspirina?•  Ladosismuybajaderivaroxabántalcomoseu$lizóenATLAS-2[a](2,5mgdosvecesaldía)noseconsiderasuficienteparaprotegerfrenteaunictusembólico

¿?

Implicancias de WOEST, PIONEER

Dr. Verheugt: ¿Cómo debemos ir a partir de ahora? Hemos visto el WOEST. Hemos visto el PIONEER. ¿Qué debemos hacer? Déjenme empezar el análisis. El NACO. Por supuesto, los NACO son más seguros. Son al menos tan eficaces como la warfarina. Pero la dosis en PIONEER se encontraba reducida, un poco reducida al añadir el enfoque de tipo WOEST sin aspirina y, a continuación, muy reducida en el grupo con el tratamiento triple, incluido rivaroxabán.

Por tanto, ¿qué dosis debemos aconsejar a nuestro público cuando dicen que estos pacientes necesitan un NACO porque es más seguro? Eso está claro. ¿Debemos administrar por encima una dosis completa de un NACO? ¿Debemos reducirla un poco o reducirla mucho como se ha hecho en PIONEER? ¿Qué piensa, Dan?

Dr. Atar: Sí. Este es un punto de análisis muy interesante. Esto siempre se pide, y se formula como pregunta a, digamos, el comité de pautas. ¿Qué quiere decir exactamente con la administración de los NACO? Ahora, en esta guía de 2016 de la ESC, se especificó que debería utilizarse la dosis más baja ensayada porque, como hemos oído en la introducción, los posibles pacientes con ictus también necesitan protección completa contra un ictus embólico. Tal vez, hay un pequeño matiz para ser suficiente con la dosis ligeramente reducida de rivaroxabán en ese grupo que vimos en PIONEER. Sin duda, la dosis muy baja, es decir, la dosis de ATLAS-2. no se consideraría suficiente para proteger contra un ictus embólico.

Dr. Verheugt: Sí. Por ejemplo, creo que es un reto seguir con esta dosis muy baja de rivaroxabán pasado un año. Creo que será difícil.

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a.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016;39:555-564;b.ClinicalTrials.gov.NCT02415400;c.ClinicalTrials.govNCT02866175.

Dabigatrán110mgdosvecesaldía

+clopidogrel/$cagrelor

A



Warfarina(CIN2-3)+clopidogrel/$cagrelor+aspirina

AUGUSTUS[b]

A

AspirinaPlacebo

Apixabán5mgdosvecesal

díaWarfarina

PlaceboAspirina

ENTRUST-AF-PCI[c]

Edoxabán60mgaldía+antagonistade

P2Y12SINaspirina

Warfarina(CIN2-3)+antagonistadeP2Y12+

aspirina(1-12meses)

Todoslospacientesrecibenun

antagonistadeP2Y12durante6meses

Ensayos de otros NACO en la ICP RE-DUAL-PCI[a]

A

550centros41países

650centros30países

170centros150países

Ensayos de otros NACO en la ICP[7]

A pesar de los próximos ensayos, la mayoría utilizaron la dosis completa de NACO sobre una estrategia con antiagregante plaquetario. Creo que es valiente, aunque quizás también más eficiente contra el accidente cerebrovascular, pero aumentará la hemorragia.

Dr. Atar: También es interesante Como pueden observar, esto también puede estar buscando problemas en el sentido de que las tasas de hemorragia serán muy altas.

Dra. Mehran: Excepto en el RE-DUAL, ninguno de los dos grupos de NACO, el que tiene 150, tiene aspirina. No hay aspirina en esos grupos, mientras que en AUGUSTUS el diseño es factorial 2 por 2. En ENTRUST, se trata de una dosis completa, pero no hay aspirina para los que se encuentran con los nuevos anticoagulantes orales. Es interesante.

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KirchhoffP,etal.EurHeartJ.2016;37:2893-2962.

Pautas europeas: ICP programada

14

0

PacienteconAFquenecesitaACO

trasla

ICPprogramadaconcolocaciónde

endoprótesisvascular

TiempodesdelaICP

1mes 3meses 6meses 12meses deporvida

Riesgoaltode

hemorragia

Tratamientotriple(IIaB) Tratamientodoble(IIaC) MonoterapiaconACO(IB)

Riesgobajode

hemorragia

Tratamientotriple(IIaB) Tratamientodoble(IIaC) Monoterapia

conACO(IB)

¿Aspirina?

Dr. Verheugt: Mucho. La segunda cuestión, por supuesto, es detener la aspirina. Ha mostrado claramente en las pautas europeas que en los pacientes sometidos a intervención programada, se debe continuar más o menos durante 1 mes solamente. Los pacientes con SCA necesitan una mejor protección con antiagregantes plaquetarios.

Dr. Atar: Eso está claro. Me refiero que, desde nuestro conocimiento de los niveles de trombina de la activación completa después de un SCA, es muy importante tener instaurada una inhibición importante de las plaquetas. Ahora, a largo plazo, es muy poco claro. Creo que la recomendación de instaurar la monoterapia en un momento alejado de un acontecimiento agudo es algo que algunos compañeros han criticado. Puedo imaginar algunos escenarios como la colocación incorrecta de las endoprótesis vasculares, estenosis del complejo principal izquierdo, en los que se puede mantener un antiagregante plaquetario incluso después de 12 meses.

Dra. Mehran: También he oído a médicos preocupados por si está abandonando la aspirina y tomando clopidogrel, y si tiene un paciente que no responde al tratamiento. ¿Qué ocurre? Digamos que usted acaba de colocar 4 endoprótesis vasculares. Estos son problemas importantes.

Dr. Verheugt: La gente cree que cuando usted trata solo con un anticoagulante, no tiene ningún efecto antiagregante plaquetario, pero por ejemplo, sabemos con seguridad que la warfarina evita la formación de trombina. La trombina es el activador plaquetario más fuerte que tenemos en la naturaleza.

Dr. Atar: Sí. Mecanísticamente era muy interesante.

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Dr. Verheugt: No lo sabemos, no se dispone de datos hasta ahora. También volvería a dejar la aspirina inmediatamente. Eso se hizo en WOEST y se hizo en un grupo en PIONEER. Funcionó bastante bien. Espero conocer cómo los nuevos estudios van a confirmar que se puede hacer inmediatamente, porque a las pautas, tal como se ha mostrado con claridad, indican al menos un mes de aspirina. La hemorragia es máxima en los primeros meses pero también lo es la trombosis de la endoprótesis vascular. Funcionó bastante bien en estos 2 ensayos, donde en WOEST teníamos endoprótesis vasculares muy antiguas y, en PIONEER, teníamos endoprótesis vasculares muy modernas. También existe una gran diferencia que vivimos ahora, ¿verdad?

Dr. Atar: Es un logro técnico que está en curso.

Estudio de casos

•  Varónde68añosconhipertensiónyantecedentesdeúlcerahemorrágica

•  IMSESTconunaumentomarginaldetroponina

•  Clopidogrel,aspirina•  Elcateterismomostróenfermedaddetresvasos

•  EVFAenlaDAIyenlaACD

•  Alas6semanas,elECGregularmostróFA•  Sinsíntomas,sinisquemiaoinsuficienciacardíaca•  ECO:FEVInormal,peroAIancha•  Aspirina,clopidogrelywarfarinaCIN2,0a2,5

Estudio de casos

Dr. Verheugt: Veamos un caso. Siempre es más práctico que la teoría y la pauta. Aquí tenemos un hombre de 60 años de edad con hipertensión y antecedentes de hemorragia. Tenía IMSEST con un aumento marginal de troponina. Se le envió a casa con clopidogrel y aspirina después de colocarle una endoprótesis farmacoactiva en la DAI y en la arteria coronaria derecha. Le fue muy bien.

En las visitas a la clínica 6 semanas más tarde, el ECG regular mostró fibrilación auricular. ¿Debería no hacer nada al respecto o debería tomar algunas acciones? Este paciente no tenía síntomas de fibrilación auricular, ni isquemia, ni insuficiencia cardíaca. Su ECO mostró una función normal del ventrículo izquierdo, por lo que su IMSEST no dañó su ventrículo izquierdo, pero tenía una aurícula izquierda ancha.

Se le administró warfarina sobre TDAP de una manera difícil, y el CIN estaba entre 2 y 2,5. Eso es lo que dicen las viejas pautas, al menos.

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Estudio de casos: ¿cómo tratar?

• Controldelafrecuencia•  Electrocardioversión

–  PerosinsíntomasyAIancha• AblacióndelaAI

–  Sinembargo,noseobservóningúnsíntomaniseadministraronan$arrítmicos

• OclusióndeOAIdurantelaadministracióndewarfarinaytratamientoan$agreganteplaquetario

Estudio de casos: ¿cómo tratar?

Por supuesto, el médico responsable dijo: “¿Qué debemos hacer con ahora con la fibrilación auricular?”. Ahora tiene fibrilación auricular además de la falta de elevación del segmento ST. ¿Deberíamos hacer un control de la frecuencia o simplemente dejarlo ir con este tratamiento triple? ¿O debemos someterle a cardioversión? No tenía ningún síntoma de fibrilación auricular izquierda, y tenía una aurícula izquierda ancha. Sabemos que con la aurícula izquierda ancha, la posibilidad de volver a la fibrilación auricular es muy alta. ¿Podemos hacer una ablación? Las pautas dicen que para la ablación, en primer lugar, es necesario tener síntomas y se deben probar los antiarrítmicos primero.

Como dicen algunos médicos, ¿por qué no hacemos una oclusión de la AI, una oclusión de la orejuela, porque ahora recibe tratamiento con antiagregantes plaquetarios durante más tiempo y está mejor protegido? Por supuesto, debe hacerlo con warfarina y tratamiento antiagregante plaquetario doble. No es muy agradable hacer la oclusión de la orejuela de la aurícula izquierda.

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Estudio de casos: opciones terapéuticas

• CHA2DS2-VASc=3yHAS-BLED=3•  Seescogióelcontroldelafrecuencia

•  Tratamientotriple•  Tratamientodoble:warfarina,clopidogrel(WOEST)•  Tratamientodoble:warfarina,aspirina•  Tratamientodoble:NACO,clopidogrel(PIONEERAF-PCI)

Estudio de casos: opciones terapéuticas

Aquí se ha elegido el control de la frecuencia, el varón tenía una CHA2DS2-VASc de 3 y una HAS-BLED de 3. ¿Qué debemos hacer? Ahora me gustaría poner esto en análisis. ¿Debemos usar tratamiento triple con warfarina? ¿Debemos usar tratamiento doble como en WOEST? ¿Debemos proporcionar un tratamiento doble sin clopidogrel porque ya tenía 6 semanas de clopidogrel con anterioridad? ¿Debemos utilizar el enfoque de PIONEER en NACO con una dosis un poco más baja y clopidogrel? Dan, ¿qué haría en este caso?

Dr. Atar: Permítanme hacer un comentario sobre esa decisión del médico, es decir, el control de la frecuencia. Creo que fue muy inteligente porque debemos recordar que en la fibrilación auricular, todos los pasos que abarcan el control del ritmo están dirigidos por los síntomas. Por supuesto, este paciente no tenía ningún síntoma, una EHRA de Clase I. Eso significa que la decisión de evitar la ablación y todas estas calamidades fue correcta. Yo diría que para elegir el tratamiento antitrombótico adicional, si se desea seguir las pautas, elegiría un curso de tratamiento triple durante un tiempo. Ahora, la pregunta interesante es, ¿el grupo de PIONEER sin aspirina proporciona suficientes pruebas para que podamos ir por esta vía y poner a estos pacientes en este tipo de tratamiento?

Dr. Verheugt: ¿Quiere decir para prevenir la trombosis de la endoprótesis vascular?

Dr. Atar: Y el ictus.

Dr. Verheugt: La dosis reducida de PIONEER fue de 15 mg y funcionó muy bien en pacientes con función renal disminuida. Estoy de acuerdo. Se debe confirmar en estudios de mayor envergadura.

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Dra. Mehran: En realidad, este es un muy buen caso. Lo importante de esto es que este paciente tiene enfermedad en múltiples vasos y se le han tratado 2 arterias. La grande es la DAI. Siempre quiero proteger la DAI y la coronaria derecha, así como las endoprótesis vasculares farmacoactivas que se han colocado. Por el momento, las endoprótesis vasculares metálicas sin revestimiento están completamente fuera de lugar. Creo que ni siquiera tenemos que pensar en ello. Pasamos a una endoprótesis vascular farmacoactiva. Ya ha recibido 6 semanas de tratamientos antiagregantes plaquetarios dobles. Cuando observamos la hemorragia y el riesgo de isquemia aquí o en la CHA2DS2-VASc, me preocupo. Creo que es un candidato perfecto para una estrategia de clopidogrel basada en rivaroxabán, porque ya ha recibido 6 semanas de tratamientos antiagregantes plaquetarios dobles. No queremos ponerlo en Coumadin, donde necesita entrar y revisar su CIN. Ya sabemos que el riesgo de hemorragia es probablemente mejor con un NACO en comparación con una estrategia basada en Coumadin.

Tal vez soy tendenciosa, porque estaba en el comité ejecutivo del ensayo PIONEER. Creo que es un buen candidato para ello. Después de un tiempo, podríamos decidir ir a la dosis completa y ya hemos terminado. En 6 meses, he terminado de tratarlo con clopidogrel. Puedo ir a la dosis completa.

Dr. Atar: Completamente de acuerdo. Esto demuestra solamente cómo nuestro campo está evolucionando rápidamente mientras la pauta dice que una recomendación se admite con muy pocas pruebas. Ahora tenemos esta puerta abierta con ese grupo de PIONEER. Una vez más, la pregunta es si es suficiente para nosotros considerar que la evidencia es suficiente. Dijo correctamente que el ensayo PIONEER no tenía potencia para mostrar los criterios de valoración isquémicos. Creo que en esta etapa del desarrollo, podemos elegir entre estas dos estrategias.

Dr. Verheugt: Por supuesto, si realmente desea mostrar que la reducción de la aspirina no es inferior a la continuación de la aspirina, necesita 14 000 pacientes, como la editorial con nuestra publicación de PIONEER.

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a.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016;39:555-564;b.ClinicalTrials.gov.NCT02415400;c.ClinicalTrials.govNCT02866175.



A



Warfarina(CIN2-3)+clopidogrel/$cagrelor+aspirina

AUGUSTUS[b]

A

AspirinaPlacebo

Apixabán5mgdosvecesal

díaWarfarina

PlaceboAspirina

ENTRUST-AF-PCI[c]

Edoxabán60mgaldía+antagonistadeP2Y12

SINaspirina

Warfarina(CIN2-3)+antagonistadeP2Y12+aspirina

(1-12meses)

Todoslospacientesrecibenun

antagonistadeP2Y12durante6meses

Ensayos de otros NACO en la ICP RE-DUAL-PCI[a]

A

550centros41países

650centros30países

170centros150países

Ensayos de otros NACO en la ICP

Dra. Mehran: Pronto tendremos más datos con otros nuevos anticoagulantes orales. Creo que nos irá bien.

Dr. Verheugt: Una prueba adicional surgió con RE-DUAL, con dabigatrán en 2 concentraciones. Creo que es muy interesante porque anteriormente comentábamos si debemos dar la dosis más alta de dabigatrán para protegerlos mejor contra un ictus. Podría ser un poco más bajo que también es no inferior, al menos en el ensayo RE-LY. Eso es bueno, y luego tenemos AUGUSTUS y ENTRUST, AUGUSTUS con apixabán y ENTRUST con edoxabán, donde dieron la dosis completa de un NACO y una estrategia con o sin aspirina. Creo que es muy interesante.

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HemorragiaTrombosis

•  Equilibrioentreelriesgodetrombosisyelriesgodehemorragiaparacadapaciente

•  Perolospacientesdebenestarprotegidoscontralascomplicacionesdesastrosasdelosictusylatrombosisdelaendoprótesisvascular

Resumen

Resumen

Por supuesto, como todos ustedes dijeron, debemos equilibrar el riesgo de hemorragia, pero primero el riesgo trombótico. Eso siempre es difícil en un paciente individual en mi experiencia personal, pero tenemos que protegerlos contra el ictus debido a una complicación desastrosa. Debemos protegerlos contra la trombosis de la endoprótesis vascular, que es también una complicación catastrófica.

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Bibliografía

1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 esc guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with eacts. European Heart Journal. 2016;37:2893-2962.

2. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. The Lancet. 2013;381:1107-1115.

3. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (pioneer af-pci). Am Heart J. 2015;169:472-478 e475.

4. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19.

5. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing pci. N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.

6. Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy. Circulation. 2017;135:323-333.

7. Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and rationale of the re‐dual pci trial: A prospective, randomized, phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting. Clinical Cardiology. 2016;39:555-564.

Abreviaturas

A : aleatorización

ACD : arteria coronaria derecha

ACO : anticoagulante oral

AI : aurícula izquierda

APC : arteriopatía coronaria

CCG : complicaciones cardíacas graves

CHA2DS2-VASc : insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad ≥75 [duplicada], diabetes, ictus [duplicado] -- vasculopatía, edad 65-74 y categoría de sexo [mujer]

CIN : cociente internacional normalizado

CRI : cociente de riesgos instantáneos

CV : cardiovascular

DAI : descendente anterior izquierda

ECG : electrocardiograma

ECO : ecocardiograma

EG : embolia generalizada

EVFA : endoprótesis vascular farmacoactiva

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EVMSR : endoprótesis vascular metálica sin revestimiento

FA : fibrilación auricular

FANV : fibrilación auricular no valvular

FDA : Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.

FEVI : fracción de expulsión del ventrículo izquierdo

GUSTO : Uso Global de Estrategias para Abrir Arterias Ocluidas (Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries)

HAS-BLED : hipertensión modificada, función renal/hepática anormal, ictus, antecedentes o predisposición a hemorragia, cociente internacional normalizado lábil, ancianidad, consumo de fármacos/alcohol de forma concomitante

ICP : intervención coronaria percutánea

IM : infarto de miocardio

IMSEST : infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

LCR : leve clínicamente relevante

NACO : anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K

OAI : orejuela auricular izquierda

Riva : rivaroxabán

RVT : revascularización del vaso a tratar

SCA : síndrome coronario agudo

TDAP : tratamiento doble con antiagregantes plaquetarios

TIM : trombólisis en infarto de miocardio

TSAP : tratamiento simple con antiagregantes plaquetarios

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