48

Click here to load reader

Fact. Epidemi Gine

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Fact. Epidemi Gine

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

HOSPITAL OSCAR DANILO ROSALES ARGÜELLO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

TEMA:

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS Y GINECO-OBSTÉTRICOS MATERNOS RELACIONADOS CON EL SUFRIMIENTO FETAL.

AUTOR:

Dr. Jaime Morales Sáenz. Residente III año de Pediatría.

TUTOR: Dr. Francisco Berríos.

Pediatra Neonatólogo.

ASESOR: Dr. Francisco Tercero

León, Nicaragua Febrero 2003 .

Page 2: Fact. Epidemi Gine

INDICE

CONTENIDO: Pág.

• Introducción. 2

• Antecedentes. 4

• Justificación. 6

• Planteamiento del problema. 7

• Hipótesis. 8

• Objetivos. 9

• Materiales y métodos. 10

• Operacionalización de las variables. 12

• Marco teórico. 15

• Resultados. 32

• Discusión. 36

• Conclusiones 39

• Recomendaciones 40

• Referencias. 41

• Anexos. 44

Page 3: Fact. Epidemi Gine

INTRODUCCIÓN Durante la última década la mortalidad infantil , en los países de América-Latina mostró

una persistente disminución a expensas del componente post-neonatal, en donde las

intervenciones son más exitosas, por lo que la proporción de niños que mueren en el

período perinatal tiende a aumentar. En 17 países Latinoamericanos ya se produjo la

transición epidemiológica en donde el componente neonatal de la mortalidad infantil es

mayor que el post-neonatal. Dentro de la fracción neonatal la que mayor reducción

presentó es la neonatal tardía, con escasos o nulos cambios en la mortalidad neonatal

precoz. 7,8

La mortalidad perinatal (suma de la fetal más la neonatal precoz) es la que menos

cambios han tenido en la última década, debido a que la mortalidad fetal en general no

se ha modificado.

Las afecciones perinatales son actualmente la primera causa de muerte en niños

menores de 1 año. Se estima que cada año en el mundo nacen muertos alrededor de

4.3 millones de niños y 3.3 millones mueren en la primera semana de vida debido

básicamente a asfixia e infecciones. De estos 7.6 millones de muertes perinatales, el

98% ocurren en países en vías de desarrollo. El período perinatal, a pesar de su

relativo corto tiempo de duración, tiene una influencia decisiva en la calidad de vida del

individuo, en el desarrollo físico, neurológico y mental condicionando fuertemente su

futuro. 3,7,8

Para que exista una mortalidad fetal, debió presentarse previamente un sufrimiento

fetal, originado por alguna causa de origen materno o fetal.

El sufrimiento fetal es un síndrome caracterizado por la alteración del medio interno del

feto, donde existe una disminución del aporte de oxígeno, asociado a una retención de

anhídrido carbónico en el mismo. Si las modificaciones son intensas o prolongadas

puede producirse la muerte fetal intra-útero o puede obtenerse un recién nacido con

depresión respiratoria. 10,11,23,26

Page 4: Fact. Epidemi Gine

El sufrimiento fetal puede producirse durante el embarazo, el trabajo de parto y

nacimiento, por diferentes mecanismos entre los cuales tenemos: reducción del flujo

sanguíneo a la placenta, por alteración en la composición de la sangre materna,

reducción del flujo sanguíneo por el cordón umbilical o por alteración de la membrana

placentaria, produciendo una alteración de intercambio de sangre entre la madre y el

feto. 8,23,25

Las manifestaciones clínicas más importantes del sufrimiento fetal son las que pueden

obtenerse de la auscultación o monitoreo electrónico de los latidos cardíacos del bebé

(bradicardia, taquicardia, irregularidades en la frecuencia y variabilidad), el hallazgo de

meconio en el líquido amniótico, Apgar bajo al nacer (menor de 7 puntos) y como

prueba de laboratorio la valoración del pH sanguíneo y cuero cabelludo. 7,13,26

El líquido amniótico meconial si bien su valor como signo de sufrimiento fetal no está

del todo establecido, muchos autores consideran que es de gran valor sobretodo

cuando se asocia con modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal; de la evaluación

de su aspecto al momento del nacimiento surge la presunción de si el episodio es

reciente o pasado. 7,13

En el servicio de labor y parto del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello

(H.E.O.D.R.A.), se ha encontrado una alta incidencia de sufrimiento fetal, detectados

por alteración de la frecuencia cardíaca mediante la auscultación, monitoreo fetal

electrónico, observación directa del líquido amniótico meconial, y Apgar bajo al nacer

sobretodo en madres que presentan alguna característica, patología o eventualidad

durante el parto que perturbarían el intercambio feto-materno.Para evitar este problema

es necesario que el obstetra y el pediatra esten entrenados para brindar una atención

adecuada no solo durante el parto, sino también con la correcta atención feto-materna,

durante el embarazo poniendo en juego todos los conocimientos clínicos capaces de

detectar precozmente los mecanismos susceptibles de provocar sufrimiento fetal y

depresión respiratoria al nacer. 10,27

Page 5: Fact. Epidemi Gine

ANTECEDENTES

Durante 1985-1997 el CLAP-OMS-OPS en Montevideo- Uruguay se realizó un estudio

acerca de la epidemiología del sufrimiento y mortalidad fetal identificando factores de

riesgos asociados con sufrimiento y mortalidad fetal de mujeres Latino-americanas

incluyendo factores fetales, factores socio-demográficos maternos, características

obstétricas y clínicas, habiendo un total de 14,713 muertes fetales (17.6 por mil

nacimientos). El riesgo de sufrimiento y muerte fetal aumenta de forma exponencial a

medida que el embarazo avanza. El 37% del sufrimiento fetal ocurrieron al término y

64% fueron ante-parto. El mayor riesgo de factores asociados con sufrimiento y muerte

fetal, fue la falta de cuidados ante- natales. Por otro lado el riesgo de sufrimiento fetal

durante el período intra-parto fue casi 10 veces más alto para los fetos de

presentación no cefálica. Otros riesgos asociados con sufrimiento fetal fueron:

sangrados en el tercer trimestre, eclampsia, pre-eclampsia, diabetes gestacional,

isoinmunización Rh y anemia materna; concluyendo que hay muchos factores de

prevención que deberían ser tomados en cuenta con el fin de minimizar la morbi-

mortalidad fetal de América-Latina. 3,7,8

Otro estudio realizado en un hospital materno infantil por la Facultad de Ciencias

Medicas en Trinidad-Tobago acerca de una auditoría sobre mortalidad perinatal en el

2001, este estudio prospectivo de 6 años fue conducido en un hospital de tercer nivel,

con el fin de determinar los resultados fetales y neonatales tempranos. De un total de

30,987 nacimientos, había 469 fetos muertos y 391 muertes neonatales tempranas,

arrojando un índice de mortalidad perinatal de 27.7 de cada 1000 nacimientos; entre las

principales causas de mortalidad fetal se encontraron los desórdenes hipertensivos del

embarazo, desprendimiento de placenta, distress fetal intra-parto y anomalías

congénitas. Las muertes neonatales fueron por distress respiratorio 57%, depresión

respiratoria al nacer 32% e infecciones 10%. 3,7,8,24

Page 6: Fact. Epidemi Gine

En 1995 en un estudio realizado en nuestro país (Nicaragua) en el Hospital Escuela

Oscar Danilo Rosales Argüello de la ciudad de León, acerca de asfixia perinatal, se

encontró una tasa de incidencia de 8.5%, identificándose líquido amniótico meconial en

un 50% de los casos. En otro estudio en 1996 realizado en este mismo centro acerca

de sufrimiento fetal tomando en cuenta a la pre-eclampsia como factor predisponente,

se encontró que de 37 casos, 14 mostraron alteraciones de trazo de monitoreo de la

frecuencia cardíaca fetal. 15,19

Otro estudio en el 2002 siempre en este centro cuyo objetivo era determinar si la

adolescencia era un factor de riesgo para el sufrimiento fetal, y concluyó que la edad

menor de 20 años (adolescentes) fue un factor determinante para el sufrimiento fetal.

27

Page 7: Fact. Epidemi Gine

JUSTIFICACIÓN El siguiente estudio está dirigido a investigar que factores epidemiológicos y gineco-

obstétricos maternos están relacionados con el sufrimiento fetal ; en el Hospital Escuela

Oscar Danilo Rosales Argüello de León. Se priorizó el estudio de factores maternos en

lugar de los fetales, debido a que en los factores maternos hay mayor potencial de

prevención .Para así brindar una atención no solo durante el parto, sino también con la

correcta atención feto-materna, durante el embarazo poniendo en juego todos los

conocimientos clínicos capaces de detectar precozmente los mecanismos susceptibles

de provocar una disminución de la vitalidad fetal y del recién nacido.

Page 8: Fact. Epidemi Gine

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los principales factores epidemiológicos y gineco-obstétricos maternos

relacionados con el sufrimiento fetal, en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales

Argüello, durante el año 2002?

Page 9: Fact. Epidemi Gine

HIPÓTESIS Hipótesis nula: Las causas epidemiológicas y gineco-obstétricas maternas no son factores de riesgo en

el sufrimiento fetal .

Hipótesis alternativa: Algunas causas epidemiológicas y gineco-obstétricas maternas son factores de riesgo

en el sufrimiento fetal .

Page 10: Fact. Epidemi Gine

OBJETIVOS

1. Estimar el riesgo de los aspectos epidemiológicos y gineco-obstétricos maternos

asociados con el sufrimiento fetal .

2. Calcular la proporción de riesgo atribuible de los factores de riesgo

epidemiológicos y gineco-obstétricos maternos.

Page 11: Fact. Epidemi Gine

MATERIALES Y MÉTODO

TIPO DE ESTUDIO: Analítico de Casos y controles no apareados. ÁREA DE ESTUDIO: Servicios de maternidad,constituido por: sala de labor y parto, sala de quirófano II piso,

sala de unidad materno infantil del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello

durante el 2002.

POBLACIÓN DE ESTUDIO: Total de recién nacidos atendidos en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales

Argüello,

durante el 2002.

TAMAÑO DE LA MUESTRA: El software utilizado para calcular la muestra fue el Epi-Info versión 6.04. Se utilizó un

nivel de confianza de 95%, un poder de 80%, una prevalencia esperada de exposición

en el grupo no enfermo de 50%, un error de 16.67% (OR=2) y una relación de casos:

controles de 1:1. La muestra total fue de 296 recién nacidos vivos o muertos.

DISEÑO DE MUESTREO:

Aleatorio, para esto se realizó un listado de todos los casos y controles, y

posteriormente se seleccionaron a través de la tabla de los números aleatorios (148

casos y 148 controles. Este procedimiento también se realizó usando el software Epi-

Info.

DEFINICIÓN DE CASO: Recién nacidos que tuvieron diagnóstico de sufrimiento fetal .

DEFINICIÓN DE CONTROL: Recién nacidos que no fueron diagnosticados como sufrimiento fetal .

Page 12: Fact. Epidemi Gine

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Se excluyeron todos aquellos recién nacidos cuyo parto fue extrahospitalario.

CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIÓN: En el diseño se procedió a controlar los factores de confusión a través de:

aleatorización, restricción.

El análisis fue a través de modelos de Regresión Logística. Para este tipo de análisis se

utilizó el software SPSS versión 10.0.

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN: Previo la recolección de información, se sometió este protocolo al Comité de Ética de la

Facultad de Medicina. Además, se solicitó consentimiento informado verbal a las

madres de los productos para participar en el estudio. Posteriormente se revisaron los

expedientes clínicos y/o entrevistas a las madres.

Los datos fueron recolectados en un formulario (ver anexo 1.)

ANÁLISIS: Los datos fueron procesados y analizados en el software SPSS versión 10.0. El cálculo

del riesgo fué a través de regresión logística. Se consideró significativo con un valor de

p ≤ 0.05 y un intervalo de confianza que excluya el número 1.

Page 13: Fact. Epidemi Gine

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA

Procedencia Lugar de residencia actual de la madre. Urbano

Rural

Edad materna Tiempo transcurrido en años desde el

nacimiento hasta su ingreso.

< 20

20-34

≥ 35

Ocupación Es el estatus laboral de la mujer. Ama de casa

Estudiante

Doméstica

Profesional

Obrera

Otros

Paridad Numero de nacimientos de productos ya sean

éstos vivos o muertos.

Primípara

Multípara

Control Prenatal Número de controles realizados por la

embarazada previo su parto.

Adecuado

Inadecuado

Personal que

atendió el CPN

Cualquier trabajador de la salud encargado de

monitorear el embarazo.

Enfermera

Médico general

Especialista

Peso

Medida antropométrica materna expresada en

kilogramos.

< 50 Kg

> 50 Kg

Talla

Medida antropométrica materna expresada en

centímetros.

< 140 cm

> 140 cm

Page 14: Fact. Epidemi Gine

Enfermedades

encontradas

durante el

embarazo

Se especificará

VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA

Tratamiento

Cualquier conducta terapéutica dirigida a todos

los procesos patológicos durante el embarazo o

a alguno de ellos.

No

Ruptura prematura

de membranas

Ruptura de las bolsas antes de iniciar el trabajo

de parto.

No

Desproporción

céfalo-pélvica

Distocia entre la cabeza del feto y los diámetros

de la pelvis materna.

Si

No

Embarazo

prolongado

Gestación que sobrepasa las 42 semanas según

la fecha de última regla.

Si

No

Tipo de parto Vía de resolución del embarazo. Vaginal

Cesárea

Expulsivo

prolongado

Período del expulsivo que sobrepasa los 30

minutos en las multíparas y 1 hora en las

primíparas

Si

No

Oxitócicos

Fármacos utilizados para la conducción del

trabajo de parto.

Si

No

Perfil biofísico

Método auxiliar para valorar el bienestar fetal .

Incluye los siguientes criterios : movimientos

respiratorios y corporales, tono, frecuencia

cardíaca fetal y cantidad de líquido amniótico.

• Normal

• Anormal

No

Frecuencia Latidos cardíacos valorados en un minuto. Bradicardia

Page 15: Fact. Epidemi Gine

cardiaca fetal Normal Taquicardia

Líquido amniótico Líquido producido fundamentalmente por el

pulmón fetal y excreción de orina fetal .

Claro Meconial • Fluido • Espeso

VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA Sufrimiento fetal Es el daño que se produce en el feto o recién

nacido por alteración al intercambio gaseoso.

Los indicadores serán: Apgar bajo, presencia

de meconio en el líquido amniótico, alteración

de la frecuencia cardiaca fetal.

No

Apgar Es un método práctico para la valoración de

manera sistemática y rápida el estado general

de recién nacido.Los parámetros clínicos son:

frecuencia cardíaca , esfuerzo respiratorio, tono

muscular, irritabilidad refleja y color.

0-3

4-6

≥ 7

Condición al

nacimiento

Estado del producto al momento del parto. Vivo

Muerto

Edad en semanas calculado mediante el

examen físico del recién nacido , el cual valora:

forma de la oreja , tamaño de la glándula

mamaria , fodrma del pezón , textura de la piel y

pliegues plantares .

< 37

37-41

>42

Edad gestacional

por Capurro B

• •

Monitoreo fetal Es la valoración cardíaca electrónica o clínica

del feto.

Si

Normal

Anormal

No

Page 16: Fact. Epidemi Gine

MARCO TEÓRICO El sufrimiento fetal es un cuadro que se presenta característicamente ante parto o

durante el parto en forma relativamente rápida. Clásicamente se define como una

alteración metabólica producida como consecuencia de una disminución de los

intercambios que normalmente ocurren entre madre e hijo, de instalación relativamente

brusca y que altera el metabolismo fetal normal, pudiendo ocasionar alteraciones

irreparables en los tejidos o incluso la muerte del feto o recién nacido. 10,13,23

Los mecanismos que provocan las perturbaciones metabólicas y sobre los cuales se

tienen mejores conocimientos, son los que surgen de la disminución del aporte de

oxígeno, al producto, asociado a una retención de anhídrido carbónico en el mismo. El

intercambio puede verse alterado cuando aparecen lesiones en la placenta, por

variaciones en la circulación y la calidad de la sangre de la madre al hijo. 10,11

En el terreno de la obstetricia se han producido importantes avances, con el objetivo de

disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas al sufrimiento fetal. Estos avances

incluyeron los controles electrónicos de la frecuencia cardíaca, radiológicos como el

ultrasonido y del pH fetal. Desafortunadamente a pesar de estos adelantos, el

sufrimiento fetal continúa siendo de ocurrencia frecuente. 4,11,12

En la literatura se señala que un 6% de los partos, tienen algún grado importante de

sufrimiento fetal, detectados por alteraciones en la frecuencia cardíaca lo que se refleja

con Apgar menor de 7 en el recién nacido donde puede presentar latidos cardíacos

menores a 100 por minuto, significando que el gasto cardíaco esta francamente

comprometido, además tienen una respiración muy primitiva que se traduce en un mal

Page 17: Fact. Epidemi Gine

intercambio respiratorio, tienen disminuida su actividad refleja, están hipotónicos,

cianóticos o pálidos. Indudablemente estos niños necesitan reanimación, para que esto

ocurra tiene que haber una importante disminución del aporte de oxígeno durante el

trabajo de parto. 16,17

Existen ciertos mecanismos básicos para la producción del sufrimiento fetal durante el

anteparto, trabajo de parto y el nacimiento entre los cuales tenemos:

1-Sufrimiento fetal por reducción del flujo sanguíneo a la placenta (cuantitativamente

bien) tal como sucede en:

A. Distocias de la contractilidad. Esta patología tiende a disminuir la oxigenación fetal,

ya que disminuye el período de descanso entre contracciones que es cuando se

oxigena el feto; se debe a un aumento de la contractilidad (hiperdinamia) las cuales

pueden ser:

• Hiperdinamia primaria: Esta puede aparecer desde el inicio del trabajo

de parto cuyas causas se deben a mayor excitabilidad de los nervios,

aumento de la secreción de oxitócica, o por una contextura vigorosa del

útero. Esto puede dar lugar a partos precipitados, desgarros y

desprendimientos de placenta.

• Hiperdinamia secundaria Esta se debe a una inadecuada utilización de

oxitocina o por la lucha del feto contra un obstáculo. Ej. : Desproporción

céfalo-pélvica. 23,24, 25

B. Esclerosis de los vasos uterinos debido a patologías como la diabetes,

hipertensión o pre-eclampsia.

C. Hipotensión arterial sistémica de la madre. Se produce en las gestantes en

decúbito supino al comprimir el útero contraído a la vena cava inferior, lo que

disminuye bruscamente el retorno venoso traduciéndose como una hipotensión que

produce hipoperfusión uterina y placentaria. 8,9

2-Sufrimiento fetal por disminución del flujo sanguíneo umbilical.

Page 18: Fact. Epidemi Gine

Donde existe una reducción del flujo sanguíneo por las vellosidades coriales propias de

los nudos de cordón, circulares ceñidas y prolapso de cordón, lo cual reduce el

transporte de oxígeno provocando sufrimiento. 23,24

3-Sufrimiento fetal por composición alterada de la sangre materna. • Afecciones pulmonares que reducen el intercambio, transporte y presión de

oxígeno fetal Ej.tuberculosis, asma o catarro bronquial crónico, neumonía etc.

• Hipoventilación por depresión del centro respiratorio producido por drogas como:

benzodiazepinas, anestésicos como el fluotano o la anestesia raquídea o peridural

en aquellas pacientes que son sometidas a cesárea y que puede producir una

vasodilatación marcada que puede disminuir si no se compensa la irrigación del

espacio intervelloso. 10,11,23

4-Sufrimiento fetal por alteración de las membranas placentarias. Entre estas alteraciones tenemos:

a. Desprendimiento súbito de la placenta normoinserta.

b. Infartos placentarios sobretodo en embarazos prolongados que se observan

como calcificaciones. c.

10,11,22,23,26

Alteraciones de la constitución y localización de la placenta como es el caso de la

placenta previa.

5-Sufrimiento fetal por anemia. a. Debido a problemas inmunológicos como sucede en la isoinmunización Rh.

b. Desnutrición severa como en el retardo en el crecimiento intra-uterino.

c. Malformaciones congénitas.23,25

6-Depresión respiratoria neonatal.

Por fracaso en la expansión pulmonar al nacer o en el incremento del flujo

pulmonar, o en ambos. Este último mecanismo puede producirse como consecuencia

de la obstrucción de la vía aérea, de excesiva cantidad de líquido en los pulmones, o

Page 19: Fact. Epidemi Gine

por esfuerzos respiratorios débiles; por otra parte puede ser secuela del sufrimiento

fetal debido a una de las causas fetales mencionadas anteriormente.13,16

Otras causas de sufrimiento fetal: Desproporción céfalo-pélvica. Constituye una de las causas más frecuentes de sufrimiento fetal al luchar el feto contra

este obstáculo por las contracciones uterinas, en ocasiones este diagnóstico es

evidente, ya sea por tratarse de una pelvis estrecha con un feto de tamaño normal, o de

una pelvis límite con un feto macrosómico.

Entre otras ocasiones el diagnóstico no es tan evidente y debe recurrirse a la prueba de

trabajo de parto para confirmarlo.

La prueba de trabajo de parto permite hacer el diagnóstico de desproporción céfalo-

pélvico, debe realizarse en la fase activa del trabajo de parto, con una dilatación de

cuello uterino mayor de 3 cm, dinámica uterina de 4 contracciones en 10 minutos, con

rotura artificial de membranas y vigilancia fetal monitorizada estricta.

En estas condiciones la proporcionalidad céfalo-pelviana, se refleja por el encajamiento

de la presentación y el avance de la dilatación del cuello uterino en 1 - 2 cms por hora.

Si al cabo de 2 - 3 horas la presentación no se encaja y la dilatación cervical no

progresa, se puede concluir que estamos frente a una desproporción céfalo-pélvico e

indicación de cesárea. Si antes de concluir la prueba hay manifestaciones de

sufrimiento fetal (taquicardia, bradicardia, meconio) hay que suspenderla e indicar

cesárea. 23,25

El concepto de proporcionalidad céfalo-pelviana o feto-pélvico conduce al aforismo

obstétrico que la mejor pelvimetría es la prueba del trabajo de parto.

Presentación podálica o pelviana.

Page 20: Fact. Epidemi Gine

Constituye un factor fundamental de sufrimiento fetal en el momento del parto,

constituye un 4% de los partos y está determinada por causas maternas, fetales y

ovulares.

Maternas: multiparidad, estrechez pelviana, tumores, etc.

Fetales: hidrocefalia, anéncefalia, prematurez, etc.

Ovulares: placenta previa, polihidramnios, gemelos, etc.

Como es de esperar, el parto en presentación pélvica no lleva la misma armonía

mecánica que el parto de vértice flexionado, que en lugar de 6 tiempos se realizan 10

tiempos para su expulsión.

De la eventualidad de este parto difícil, el más tenido en cuenta es la retención de la

cabeza, que en la mayoría de los casos lleva al sufrimiento fetal conduciendo a la

muerte o daño neurológico.

Las causas de retención de la cabeza son:

1. Desproporción céfalo-pélvica.

2. Dilatación cervical incompleta.

3. Deflexión cefálica (extensión), esta actitud fetal aumenta los diámetros del polo

cefálico dificultando el parto.

4. Falta de rotación interna: el polo cefálico debe rotar al diámetro O-P para ser

extraído.

La morbimortalidad perinatal en el parto en presentación podálica es mayor que en el

parto en presentación de vértice. 23,25

Adolescencia Los organismos a nivel internacional, definen adolescencia como la edad establecida

entre los 10-19 años, teniendo la edad de inicio de los primeros signos de desarrollo

sexual (telarca, menarca) ; así como también la ocurrencia de procesos de carácter

psico-afectivo, intelectual y social. 1,9,27

Existen otras causas como es el caso de madres jóvenes menores de 20 años,

debemos recordar que la inmadurez de los órganos internos, como el útero, ovarios,

vagina, etc., así como la inestabilidad psíquica de la joven, hacen que el embarazo y el

Page 21: Fact. Epidemi Gine

parto sean mal llevados, conduciendo a un estado hipóxico o carencial fetal que

muchas veces termina como sufrimiento fetal.1,9,27

Multiparidad Toda mujeres que ha parido 2-4 hijos. De la misma manera se ve afectado en las

mujeres de más de 35 años, sobretodo en primigestas que tienen partos difíciles, ya

que el útero no trabaja bien, ya sea porque ha perdido la proporción normal entre fibras

musculares y tejido conjuntivo con predominio de este último, lo que hace perder su

elasticidad y en el parto su contractilidad, o también haya desarrollado fibromiomas, con

más frecuencia que otras embarazadas, lo que puede dañar la armonía de contracción

o ser un obstáculo para el progreso del feto. 16,18,25

Bajo nivel cultural-pobreza.

Las madres en nuestro medio con bajo nivel cultural, muchas veces solteras,

constituyen un serio problema, ya que ella y su compañero son ineficaces para superar

sus problemas, además la escasez económica, la ardua labor del hogar, cuidado e los

hijos, constituyen una poderosa razón para que la embarazada no reciba alimentación

adecuada, cuidados y descanso necesario, provocando un continuo stress que explica

una prematura vejez y mal desarrollo de su embarazo, por un estado hipóxico llevando

a un sufrimiento fetal.

Controles prenatales

Consultas sistemáticas y programadas de las embarazadas con trabajadores de la

salud con objetivo de vigilar el embarazo y preparación para el parto; debe ser precoz,

periódico, completo y extenso.

Se ha observado que la captación en forma tardía y la falta de asistencia de las

embarazadas a los Controles Prenatales influyen de manera directa sobre el alto índice

de sufrimiento fetal, ya que no se les puede brindar los servicios precoces, periódicos y

completos, con el objetivo de detectar, tratar y controlar la patologías maternas y

obstétricas que puedan llevar a un sufrimiento fetal. Se considera asistencia adecuada

Page 22: Fact. Epidemi Gine

aquellas madres que acudieron a más de cuatro controles prenatales durante su

embarazo. 1,18

Fisiopatología del sufrimiento fetal.

El crecimiento fetal normal depende de un aporte ininterrumpido de oxígeno a los

tejidos. Una interrupción crónica en la entrega de ese elemento ocasiona retardo del

crecimiento intrauterino, si esa entrega se ve afectada de forma aguda, según el grado

de hipoxia, el feto puede morir rápidamente o exhibir signos de sufrimiento (por ejemplo:

disminución de los esfuerzos respiratorios o de los movimientos fetales, taquicardia,

bradicardia, pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, eliminación de

meconio, acidosis metabólica y Apgar bajo.

Los factores que afectan la entrega de oxígeno y el intercambio de anhídrido carbónico

a través de la placenta alteran la respiración fetal.

Este intercambio de gases se produce por difusión simple, y depende de los gradientes

de presión entre la sangre materna que prefunde el útero y la sangre fetal que circula a

través de la placenta.

Las condiciones que resultan de la interrupción parcial y prolongada de la circulación

(insuficiencia útero-placentaria o compresión de cordón), ocasionan fluctuaciones en la

P02 fetal, (de valores normales de 29-34 mmHg hasta 9-14 mmHg) y en la PC02 ( de

valores normales de 35-45 mmHg hasta 70-145 mmHg. Las consecuencias prenatales

que pueden producirse son frecuentes e incluyen la hipoxemia (disminución de la

tensión de oxígeno) y la isquemia (disminución del aporte de sangre a los tejidos).

Las acidosis metabólicas y respiratorias o mixta resultantes dependen de la severidad

de la injuria.

Page 23: Fact. Epidemi Gine

La alteración del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de hipotensión

arterial materna, debido a la posición supina o actividad uterina tetánica secundaria u

oxitócica.16,17,19

Reconocimiento del sufrimiento fetal.

Los signos y síntomas del sufrimiento fetal se expresa; principalmente a nivel del

corazón, en el líquido amniótico y en el puntaje de Apgar del recién nacido.

Las alteraciones cardíacas se pueden obtener mediante la auscultación o

monitorización electrónica.

Según el CLAP-OMS-OPS consideran sufrimiento fetal cuando están presentes uno o

más de los siguientes criterios:

Frecuencia cardíaca fetal alterada con o sin presencia de meconio.

• DIPS I continuos.

• DIPS II

• DIPS variables.

• Taquicardia sostenida (> 170/m).

• Bradicardia sostenida (menor de 120/m).

• Irregularidades en los latidos cardiacos fetales.

Alteración de gases sanguíneos

• Cuero cabelludo. Arteria Umbilical

Normal> 7.20 Normal > 7.25

Dudoso 7,20 - 7.15 Dudoso 7.20-7.25

Patológico < 7.15 Patológico <7.20

Puntuación de Apgar bajo ≤ 6 puntos (mas valor cuan más tiempo persiste abajo). 3,6,10

ALTERACIONES DE MONITORIZACIÓN CARDÍACA FETAL

Page 24: Fact. Epidemi Gine

1-Bradicardia fetal:

Es cuando la frecuencia cardíaca fetal basal, es menor de 120 latidos por minuto, y son

consecuencia de la depresión cardíaca por hipoxia.

2-Taquicardia fetal:

Es cuando la frecuencia cardíaca fetal basal es mayor de 160 latidos por minuto, es

clásicamente uno de los primeros signos en aparecer a consecuencia del estímulo del

simpático. 4,6,21

3-Irregularidades de los latidos cardíacos fetales: Los cuales pueden ser independientes o dependientes de la contracciones.

A-Irregularidades independientes de las contracciones

Estas se clasifican en: espicas, ascensos transitorios, oscilaciones rítmicas que se han

observado en partos normales, pero ofrecen algunos elementos para el diagnóstico de

sufrimiento fetal.

Espicas, son desaceleraciones de amplitud moderada y de corta duración, precedida

generalmente por una pequeña aceleración, coinciden con un movimiento fetal, si

persisten al final del embarazo suelen denunciar alguna complicación funicular.

Ascensos transitorios o aceleraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal. De 15-20 latidos / minutos sobre la frecuencia cardíaca fetal basal de corta duración

alrededor de un minuto (15 - 30 segundos) volviendo posteriormente a la frecuencia

cardíaca fetal basal, se presentan como respuesta a movimientos fetales o actividad

uterina. Son expresión de buena oxigenación fetal.

La consecuencia de reactividad en 20 - 25% de los casos puede ser causado por

insuficiencia placentaria crónica, entre otros casos pueden ser: sueño fetal, drogas

maternas.

• Ascensos Omega. Son más comunes, forma de una °V° invertida.

Page 25: Fact. Epidemi Gine

• Ascensos Lambda. Parecidos a los anteriores, seguidos de una imagen similar pero

invertida. • Ascensos Epsilón. En uso no tan picudo como los omega. Mayor duración 2-3

minutos..6,11,12

Oscilaciones transitorias de la frecuencia cardíaca fetal.

se clasifican en base a la variabilidad de latido a latido.

• Ritmo de pequeñas oscilaciones. Distancia entre picos máximos y mínimos de

oscilaciones inferior a 5 latidos por minuto.

• Ritmo Silente: No hay oscilaciones, pueden ser causados por: asfixia fetal, fármacos

(atropina, tranquilizantes, narcóticos, anestesia local), prematuridad, sueño

fisiológico, advierte sobre grave afectación por la insuficiencia placentaria crónica

severa.

• Ritmo de medianas oscilaciones: Distancia entre los picos de 5 - 10 latidos por

minutos, indica buena capacidad funcional cardíaca. Algunos la consideran pre-

patológico, signo de hipoxia.

• Ritmo de grandes oscilaciones (normal): distancia entre los picos de 10 - 25 latidos

por minuto, indica una buena capacidad funcional cardíaca.

• Ritmo Saltatorio: Distancia mayor de 25 latidos por minuto las circunstancias de

estos cambios pueden ser peligrosos.

En embarazos normales existe variabilidad de 10-25 latidos por minuto. En más de 50%

de registros. En alto riesgo existen trazos silentes en el 50% del registro.

Estudios demuestran una correlación positiva entre: variabilidad, función neurológica

normal, y Apgar normal.11,12

Page 26: Fact. Epidemi Gine

B-Irregularidades dependientes o producidas por las contracciones uterinas. (DIPS).

DIPS I. (Desaceleración temprana) son caídas transitorias de la frecuencia cardíaca

fetal, sincrónicas con las contracciones uterinas, en forma de imagen en espejo.Son

ocasionadas por cabeza muy encajada, comprensión parcial del cordón, comprensión

ocular (presentación de cara), se dan por estimulación vagal central, ocasionada por

alteración del flujo sanguíneo cerebral. Son comunes en dilatación mayor de 5 cms, con

membranas rotas. Se relacionan con pH, y Apgar normal y por lo tanto no necesitan

tratamiento. Se observan en un 50% de lo registrados internos de la frecuencia cardíaca

fetal.

DIPS II. (Desaceleración tardía), comienzan en el momento o poco tiempo después de

alcanzar el pico máximo de la contracción. Tiene un decalaje mínimo de 18 segundos y

máximo de 64 segundos. Causado por hipoxia fetal, desencadenado por la contracción,

comprensión del cordón umbilical, reducción de sangre materna, en el espacio

intervelloso. Se observa en el 5% de los registros internos de la frecuencia cardíaca

fetal.

DIPS variables. (Desaceleraciones variables) es variable en cuanto a amplitud,

duración y decalaje, frente a contracción de similar intensidad y duración, no guardan

proporcionalidad con la contracción que la originan. Suele deberse a oclusiones

funiculares, si la oclusión es breve (30 - 40 seg.), hay estimulación refleja del vago. Si la

oclusión es mayor de 40 segundos, hay hipoxia e indica signo de sufrimiento fetal.

Observando en 30-60% de los registros internos de frecuencia cardíaca fetal, asociado

a rotura de membranas. 11,12,19

INTERPRETACIÓN DE LA MONITORIZACIÓN FETAL. Reactivo. (Normal), cuando en un período de 10 minutos se presentan por lo menos

dos aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, de por lo menos 15 latidos por

Page 27: Fact. Epidemi Gine

minutos por arriba de la frecuencia cardíaca fetal basal y una duración mínima de 15

segundos y por lo menos dos movimientos fetales en 10 minutos.

Nos indica buena reserva útero-placentario, sin deterioro del feto en 1 semana. En

casos especiales (pos-término, hipertensión arterial, diabetes) en 3-4 días, tiempo en

que se repita dicha prueba.

No Reactivo. Cuando se presenta menos de dos aceleraciones de la frecuencia

cardíaca fetal, o éstas no reúnen las características de 15 latidos y 15 segundos de

duración y menos de 2 movimientos fetales en 20 minutos de registro continuo, con

variabilidad, disminuida latido-latido a menos de 10 latidos por minuto, en un 25%

representa insuficiencia placentaria, puede ser debido a sueño fetal o medicamentos.

Si la prueba es no reactiva, se extiende hasta un período de 40 minutos y si continúa no

reactivo, se repite, pero previamente la paciente, debe tener condiciones para evitar los

falsos positivos.

Si persiste no reactivo, efectuar Test de Tolerancia a la Contracciones (TTC). 11,12

MECONIO Es una sustancia que se acumula en el intestino fetal y que va a formar las primeras

heces del bebé. Está compuesto por restos de células epiteliales descamadas cutáneas

y gastro-intestinales, vermix y bilirrubina.

La expulsión del meconio se produce como respuesta del feto ante un episodio de

sufrimiento fetal, cuando el intestino fetal ser vuelve isquémico a consecuencia de la

vaso-constricción mesentérica, respuesta refleja compensadora a la hipoxia, con el fin

de asegurar la distribución adecuada del oxígeno a estructuras vitales que se lesionan

de manera irreversible por la hipoxia como es el corazón y cerebro. Esta isquemia

intestinal va seguida de un hiperperistaltismo con relajación del esfínter anal.

Desacuerdo a la característica puede ser:

1. Líquido meconial fluido. De color verde homogéneo, el cual indica que el feto

fue sometido en alguna ocasión a hipoxia y que fue superado.

2. Líquido meconial espeso. De color verde intenso, algunos autores lo describen

como sopa de lentejas, indica sufrimiento fetal en estado muy avanzado

Page 28: Fact. Epidemi Gine

corriendo riesgo de aspirar meconio, producir depresión respiratoria al nacer y

síndrome de aspiración meconial.

Estudios clínicos en pacientes de alto riesgo han mostrado incidencia de 11.3% de

meconio en el líquido amniótico, el 28.5 % de estos niños fallecieron en útero, el 45.9 %

presentaron complicaciones neonatales. Sin embargo otros autores consideran la

presencia del líquido amniótico meconial como un signo de alarma.10,13,22,26

Acidosis fetal. Saling. Desarrolló una técnica para evaluar el estado de acidosis fetal ofreciendo así un Análisis complementario fundamental para el diagnóstico de sufrimiento fetal. Las indicaciones para realizar el procedimiento son:

• Registro de la frecuencia cardíaca fetal, con variabilidad disminuida o silente.

• Registro de la frecuencia cardíaca fetal, sospechoso de hipoxia fetal.

• Líquido amniótico con meconio.

• Acidosis materna.

• Acidosis respiratoria: (hipercapnia), incremento en la concentración de C02.

• Acidosis metabólica. Disminución del pH.

La correlación entre la condición del feto al nacer y el pH, aumenta, mientras más cerca

al nacimiento se ha obtenido la muestra.

Cuero cabelludo:

• Normal pH > 7.20

• Dudoso pH 7.20 - 7.15

• Patológico pH < 7.15

Arteria umbilical:

• Normal pH > 7.25 (neonatos vigorosos, registro de la frecuencia cardíaca fetal

normal.

Page 29: Fact. Epidemi Gine

• Dudoso pH 7: 20 - 7.25 (desaceleración variable o tardía).

• Patológico pH < 7.20 (desaceleración tardía persistente, pérdida de la variabilidad) • Asfixia profunda pH, < 7.1010,11,26

Apgar

El Apgar es un método práctico para valorar de manera sistemática y rápida, el estado

clínico del recién nacido, inmediatamente después del parto.

Los parámetros clínicos que valoran el Apgar son:

• Frecuencia cardíaca.

• Esfuerzo respiratorio.

• Tono muscular.

• Irritabilidad refleja. • Color. 16,17

Como podemos observar el Apgar valora parámetros fisiológicos (frecuencia cardíaca,

esfuerzo respiratorio y color) y parámetros neurológicos (tono muscular e irritabilidad

refleja). Un puntaje bajo indica una condición fisiológica anormal, pero no implica una

patología específica Ej.; asfixia, drogas, traumas, hipovolemia, etc.

El puntaje va de 0 a 10 puntos, con un valor de 2 puntos para cada parámetro. El

parámetro principal del Apgar que nos orientará, si el neonato necesita reanimación es

el esfuerzo respiratorio y por lo tanto podemos decir que si obtuvo un puntaje de 0-3

presentó depresión respiratoria severa, 4-6, depresión respiratoria moderada y mayor

de 7 es un Apgar normal . 13,19,20

A continuación definiremos cada parámetro del Apgar y como valorarlo.

• Color: La coloración cianótica de un bebé al momento del nacimiento se debe a su alta

capacidad para transportar oxígeno y su relativamente bajo contenido de saturación de

oxígeno.

Page 30: Fact. Epidemi Gine

En la vida intrauterina el feto respira por la placenta y la circulación fetal funciona para

servir el intercambio gaseoso a través de la placenta.

Aquí se preservará la sangre mayormente oxigenada a estructuras más vitales,

corazón, cerebro, sistema nervioso central. Al momento del nacimiento con el inicio de

la respiración pulmonar, se produce una readecuación de la circulación fetal que

permite el intercambio gaseoso a nivel pulmonar, es por esto que los bebés nacen

siempre cianóticos.

El color al momento del nacimiento se valora mediante la observación en donde la piel

del bebé puede estar bien, la cianosis puede presentarse en las extremidades. Es por

eso que no existe Apgar 10/10, ya que el neonato pierde puntaje en el parámetro del

color, ya que todos nacen con coloración cianótica por lo antes expuesto .16,21

• El esfuerzo respiratorio. Considerando como el signo más importante del score de Apgar, es el segundo signo

en desaparecer, cuando el bebé sufre depresión, marca el inicio de la respiración

pulmonar y con ello el inicio del proceso de adaptación cardio-circulatoria neonatal.

La forma de evaluación del esfuerzo respiratorio es mediante la observación de la

ventilación del recién nacido, que puede ir desde apnea, ser muy irregular o regular. Es

el parámetro que nos indicará o nos ayudará a decidir si iniciamos reanimación.3,16,17

• Tono muscular e irritabilidad. Ambos constituyen los signos neurológicos del score de Apgar, que desaparecen en

tercero y cuarto lugar respectivamente.

Las alteraciones del tono muscular traducen los cambios metabólicos (acidosis mixta) y

circulatorios (hipotensión) que afectan la función del músculo estriado esquelético.

Por otro lado, la ausencia de irritabilidad refleja el agotamiento de los mecanismos de

compensación hacia el cerebro por falta de aporte de oxígeno.

Page 31: Fact. Epidemi Gine

El tono muscular se puede evaluar de varias formas, la más práctica es observar la

postura del recién nacido, que normalmente se encuentra semi-flexionado, realizar

movimientos pasivos o cuando se observa totalmente extendido y flácido traduce a un

tono ausente. Podemos observar la regresión del miembro que puede ser lenta o

rápida.

La irritabilidad refleja se evalúa con el secado enérgico, en la espalda del bebé y

percutiendo o dando palmaditas en el talón, el recién nacido puede responder

presentando llanto, muecas o gesticulaciones o bien no dar ninguna respuesta.13,16

• Frecuencia cardíaca. Esto es el último signo del score de Apgar en desaparecer en un recién nacido

deprimido, ya que el recién nacido al igual que en el feto tienen una mejor capacidad

adaptiva a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilización energética tisular y al

mayor contenido de glicógeno del músculo cardíaco, lo que le permite mantener la

función cardíaca por período más prolongados que el adulto.

Se valora de la siguiente manera: se toma la frecuencia cardíaca en seis segundos y se

multiplica por 10 Ej.: 9 latidos en 6 segundos = 90 latidos (9x10).

Cabe señalar que el puntaje del Apgar puede ser influenciado bajo ciertas

circunstancias:

1. Drogas: sulfato de magnesio, diazepán, anestésicos, etc. que deprimen el centro

respiratorio. 2. Malformaciones congénitas: hernia diafragmática, del sistema nervioso central

(enencefalia), cardiopatías, etc.

3. Prematurez .11,16,19

Es importante señalar que hay que considerar el puntaje del Apgar en los prematuros

tomando en cuenta su inmadurez neuromotora, Ej.: Se debe dar puntaje al mínimo

movimiento del miembro, mínima gesticulación o mueca.

En la evaluación del Apgar recomendamos:

Page 32: Fact. Epidemi Gine

1. Realizarlo en el orden CETIF (color, esfuerzo respiratorio, tono, irritabilidad y

frecuencia cardíaca), ya que es el orden como se pierde el Apgar

fisiológicamente.

2. Realizarlo al minuto y luego a los cinco minutos y se hace un tercer Apgar a los

diez minutos si no alcanza los siete puntos a los cinco minutos.

3. Luego clasificamos al niño de acuerdo al puntaje obtenido y basándonos en el

esfuerzo respiratorio:

• 0-3 depresión respiratoria severa.

• 4-6 depresión respiratoria moderada.

• ≥7 normal.

Si existe depresión respiratoria al nacer con un puntaje menor de siete al minuto de vida

y logra un puntaje mayor o igual a siete, en el segundo Apgar se dice que la depresión

respiratoria es recuperada, pero si no los logra alcanzar se dice depresión respiratoria

(severa o moderada), no recuperada.13,16,17,19

Page 33: Fact. Epidemi Gine

RESULTADOS

En este estudio donde se buscaban factores de riesgo maternos relacionados con el

sufrimiento fetal , se encontró que: la posibilidad de que el feto o recién nacido de

madres menores de 20 años (adolescentes) presente sufrimiento fetal y depresión

respiratoria al nacer es de 4.55 veces mayor que aquellas que presenten una edad

superior a esta (no adolescente) con una diferencia estadísticamente significativa. 1,17

La multiparidad tomando en cuenta aquellas mujeres que tuvieron 4 o más hijos tienen

6.34 veces mayor riesgo de presentar sufrimiento fetal siendo estadísticamente

significativa, que aquellas madres que tienen 3 o menos hijos. 16,18.23,25 (cuadro 1)

En cuanto a los controles prenatales se encontró que aquellas madres que acudieron

a menos de 4 controles tienen 3.32 veces mayor riesgo de presentar sufrimiento fetal ,

que aquellas que acudieron a más de 4 controles.18,27

En relación a la morbilidad se encontró que las que presentaron alguna patología

durante el tercer trimestre de gestación tubo 3.6 veces mayor probabilidad de presentar

sufrimiento fetal , que aquellas que presentaron alguna patología durante el primero y

segundo trimestre.4,23,25 (cuadro 1)

La desproporción céfalo-pélvica no fue considerada como factor de riesgo y carece de

significancia estadística .4,23,25

El uso de oxitocina durante el trabajo de parto se consideró que tiene 2.9 veces más

probabilidad de llevar a un sufrimiento fetal y depresión respiratoria al nacer que en

aquellas que no se utilizó.23,24

Page 34: Fact. Epidemi Gine

En el estudio se encontró que las distocia de (presentación pélvica) tiene 10.39 veces

más riesgo de llevar a un sufrimiento fetal y recién nacidos asfícticos, con Apgar bajo

con alta significancia estadística.4,17,23,24

La posibilidad de que los recién nacidos presenten sufrimiento fetal y depresión

respiratoria al nacer por vía cesárea es de 45.6 veces más probable, con alta

significancia estadística , que los que nacen por vía vaginal.16,23,25 (cuadro 1)

Cuadro 1

Parámetros estimados para el modelo de regresión logística de riesgo epidemiológico y gineco-obstétrico materno en el sufrimiento fetal HE0DRA, durante el 2002.

Factores de riesgo

Coeficiente

Error

Están

dar

Wald

Valor de P

Odds Ratio

Intervalo de Confianza

(95%) Inferior Superior

EDAD (< 20 años) 1.515 0.38 15.861 0.000 4.55 2.16 9.59

MULTIPARIDAD 1.847 0.506 13.303 .000 6.34 2.35 17.110

MENOS DE 4 CPN 1.201 0.39 9.501 0.002 3.32 1.55 7.13

MORBILIDAD DURANTE EL II TRIMESTRE

-1.08

0.392

7.58

0.006

0.34

0.16

0.73

MORBILIDAD DURANTE EL III TRIMESTRE

1.283

0.416

9.497

0.002

3.61

1.59

8.16

DESPROPORCIÓN CÉFALO-PÉLVICA

-2.483

0.728

11.649

0.001

0.08

0.02

0.35

OXITOCINA 1.095 0.38 8.31 0.004 2.99 1.42 6.30

PRESENTACIÓN PÉLVICA

2.341

1.19

3.871

0.049

10.39

1.009

107.09

Page 35: Fact. Epidemi Gine

PARTO CESÁREA 3.821 0.566 45.536 0.000 45.65 15.04 138.47

Fuente primaria y secundaria

Una vez encontradas las características maternas fuertemente asociadas al sufrimiento

fetal, ofreceremos los siguientes resultados que determina el impacto en la salud

materno- infantil, que tienen en el sufrimiento fetal para cada una de estas

características.

En relación a la edad, existe un 78% de riesgo de presentar sufrimiento fetal si la mujer

se embaraza antes de los 20 años .1,27El riesgo de sufrimiento fetal aumenta en un 84%

a todas las multíparas que se embaracen .18,28 (cuadro 2)

Las embarazadas que acuden a menos de 4 controles prenatales tienen un 70% de

riesgo de presentar sufrimiento fetal, así mismo aquellas que presenten alguna

patología durante el tercer trimestre de embrazo tiene un riesgo de 72%.18,27

A la oxitocina durante el trabajo de parto se le atribuyó el 66%, de riesgo de presentar

sufrimiento fetal y recién nacido asfíctico. 23,24

El mayor riesgo de factores asociados con sufrimiento fetal fue en los productos de

presentación pélvica en un 90% y los partos por vía cesárea un 98%.4,17,24 (cuadro 2)

Page 36: Fact. Epidemi Gine

Cuadro 2

Proporción de riesgo atribuible de los factores de riesgo epidemiológico y gineco-obstétrico materno en el sufrimiento fetal. HEODRA, durante 2002.

Factores de riesgo

Porcentaje de

Riesgo Atribuible

EDAD (< 20 años) 78

MULTIPARIDAD 84

MENOS DE 4 CPN 70

MORBILIDAD DURANTE EL III TRIMESTRE

72

OXITOCINA 66

PRESENTACIÓN PÉLVICO 90

PARTO CESÁREA 98

Fuente primaria y secundaria

Page 37: Fact. Epidemi Gine

DISCUSIÓN

Con el estudio realizado se pretendió investigar si algunos factores epidemiológicos y

gineco-obstétricos maternos se relacionaban con el sufrimiento fetal, analizándose 148

casos y 148 controles mediante el modelo de regresión logística, en el Hospital Escuela

Oscar Danilo Rosales Argűello, encontrando con relación a la edad que las madres

menores de 20 años (adolescentes) constituyó un factor de riesgo muy importante en el

sufrimiento fetal, coincidiendo estos datos con los diferentes textos y estudios

bibliográficos consultados donde mencionan, que la adolescencia constituye un grupo

de mayor riesgo de sufrimiento fetal, En primer lugar por el desarrollo físico de la

madre, donde existe una inmadurez de los órganos internos no llegando desarrollar

una adecuada perfusión útero-placentaria originando un sufrimiento por un inadecuado

aporte sanguíneo o bien llegar hasta consecuencias fatales como una rotura uterina

perjudicando no solo al feto sino también el bienestar materno ; además por su

inestabilidad síquica , lo cual hace un embarazo mal llevado y muchas veces

no

deseado. Una complicación muy frecuente en este grupo etáreo es la poca colaboración

en el momento de trabajo de parto y expulsivo sometiendo al producto a un estrés

mayor.1,18,27

La multiparidad se encontró como factor de riesgo altamente significativo de sufrimiento

fetal , hecho que se relaciona con la literatura, ya que menciona que en estas mujeres

el útero no trabaja bien porque pierde su proporción normal entre fibras musculares y

tejido conjuntivo con predominio de este último, perdiendo su propiedad de elasticidad

produciendo trastornos en la contractilidad durante el trabajo de parto y una mala

perfusión útero-placentaria llevando fácilmente a un sufrimiento fetal, con poca

tolerancia al someterse al estrés del trabajo de parto obteniendo productos con

depresión respiratoria21,23 . Además la multiparidad predispone a distocias de la

Page 38: Fact. Epidemi Gine

presentación (presentación pélvica) que es otro factor asociado al sufrimiento fetal y

depresión respiratoria al nacer .1,16,23

La asistencia inadecuada a los controles prenatales (menos de 4) fue un factor

determinante, para que las embarazadas presentarán sufrimiento fetal. En la literatura

refiere que los controles prenatales juegan un papel muy importante para identificar y

manejar aquellas patologías o característica materna que puedan llevar a un estado

hipóxico fetal . El inadecuado número de controles prenatales se debe al bajo nivel

cultural, mala situación económica desconocimiento de la importancia de los controles

prenatales y también hay que tomar en cuenta que en la mayoría de los centros de

salud los controles prenatales son realizados por enfermeras.1,18

Con relación a la morbilidad o condiciones clínicas durante el período gestacional que

predispone al sufrimiento fetal, se encontró que las embarazadas que se enfermaron

durante el III trimestre, constituyeron un factor de riesgo altamente significativo, caso

que coincide con la literatura donde afirman que ciertas patologías que ocurren en el

tercer trimestre pueden ocasionar sufrimiento, tal como sucedió en este estudio donde

predominaron las patologías de tipo síndrome hipertensivo ocurriendo una disminución

del flujo sanguíneo por una esclerosis o una constricción de los vasos uterino. Además

los procesos respiratorios como: asma, neumonía que producen una disminución de

oxígeno y su transporte (hipoxia) teniendo como fin el sufrimiento fetal y depresión al

nacer.

Otra patología que hubo predominio en el estudio fue la infección de vías urinarias y

leucorrea, que aunque no está muy claro su efecto en el sufrimiento, forma parte de las

etiologías infecciosas más frecuentes en esta patología. 1,16,18,23

En el estudio la desproporción céfalo-pélvica no fue considerada como un factor de

riesgo de sufrimiento fetal y recién nacido asfíctico, no obtuvo significancia estadística,

sin embargo, en la bibliografía consultada la desproporción céfalo-pélvica es

considerada como un factor principal de sufrimiento fetal, debido a que la embarazada

en el momento del trabajo de parto las contracciones uterinas harán que el feto luche

Page 39: Fact. Epidemi Gine

contra un obstáculo comprimiendo la cabeza del feto o el cordón umbilical, produciendo

el cuadro clínico.4,23,24

El utilizar la oxitocina , para conducción del trabajo de parto en el estudio formó parte de

uno de los factores de riesgo importante para desencadenar sufrimiento fetal, lo cual

coincide con la literatura, en donde la oxitocina, al no utilizarse adecuadamente puede

producir distocia de contractilidad (hiperdinamia secundaria), reduciendo el flujo

sanguíneo útero-placentario y esto a una disminución de oxigenación fetal (hipoxia

fetal), ya que disminuye el período entre contracciones.11,12,23

Los partos con presentación pélvica en este estudio obtuvo alta significancia estadística

dentro de las causas de sufrimiento fetal y recién nacido asfíctico, según los autores

consultados coincidimos que los partos distócicos son causas de sufrimiento fetal, ya

que no llevan la armonía fisiológica y mecánica que llevan los partos con producto

cefálico, sobre todo en madres primigestas adolescentes que colaboran muy poco ante

la eventualidad del período expulsivo .4,23,25

La asociación estadísticamente significativa encontrada entre el nacimiento por vía

cesárea y el sufrimiento fetal, era de esperarse, en vista de que la existencia de

sufrimiento fetal, sobre todo causada por otras condiciones, es una indicación para la

realización de cesárea especialmente si no es evitable .23,27

Page 40: Fact. Epidemi Gine

CONCLUSIONES

1. El embarazo en adolescentes, multíparas, asistencia a menos de cuarto controles

prenatales, patologías durante el último trimestre, uso de oxitocina en el trabajo de

parto, presentación pélvica y parto por vía cesárea; fueron los principales factores

de riesgo maternos asociados al sufrimiento fetal.

2. Todos los factores mencionados anteriormente tuvieron un alto porcentaje de riesgo

atribuible que deben ser tomados en cuenta en todos los niveles de atención con en

fin de minimizar el sufrimiento fetal.

Page 41: Fact. Epidemi Gine

RECOMENDACIONES

1. Intervenir en los factores de riesgo mediante la implementación de charlas de

educación sexual y planificación familiar a la población susceptible.

2. Ampliar la cobertura y realizar un número adecuado de controles prenatales

mediante la captación precoz.

3. Llevar un mejor control del trabajo de parto de las pacientes; con vigilancia estricta

del uso de oxitocina y monitorización electrónica fetal.

4. Equipar los servicios con medios electrónicos y radiológicos (monitor fetal,

ultrasonido etc),necesarios para la detección precoz de sufrimiento fetal y así

intervenir oportunamente.

Page 42: Fact. Epidemi Gine

REFERENCIAS

1. Almendarez T. El embarazo en adolescentes desde la perspectiva de los jóvenes.

Ministerio de salud . Silais León .1996.

2. Alfaro B. Normas de Atención del Recién Nacido de alto riesgo. Segunda edición

México D.F 1996.

3. Brender R. Perinatología. Cuarta edición, Editorial Panamericana ,México D.F

1996.

4. Botero J. Obstetricia - Ginecología, II edición, Editorial Mediterráneo Buenos Aires,

1998.

5. Betanco Calderón M. Relación de la madre adolescente según el grupo etáreo, con

las características del recién nacido, captados en la unidad materno infantil, Tesis.

HEODRA - LEON. Abril - Junio 2000

6. Cruz N. Valoración del diagnóstico de sufrimiento fetal en gestantes a quienes se

les realizó cesárea. Tesis. HEODRA -.LEON. Septiembre - Noviembre 1996

7. Centro Latinoamericano de perinatología y desarrollo humano-OMS-OPS , Salud

perinatal, vol.6 # 16 Montevideo Uruguay 1998 .

8. Centro Latinoamericano de perinatología y desarrollo humano OMS-OPS , Salud

perinatal # 19 Montevideo Uruguay 2001 .

9. De Cherney P. Diagnóstico y tratamiento obstétrico .Séptima edición Editorial

manual moderno. 1997.

10. Flores G. Sufrimiento Fetal Agudo. http://members. Tripod. Com.mx/g flores

protocolo sufrimiento fetal, Hospital Puerto Montt. Santiago de Chile. html 1999.

Page 43: Fact. Epidemi Gine

11. Flores G. Monitorización fetal anteparto http://members. Tripod. Com mx/g flores

monitorización fetal Hospital Puerto Montt. Santiago de Chile. html. 2001.

12. Gálvez E. Fundamentos y técnicas de monitorización fetal. Editorial Científico

Médico segunda edición ,1990.

13. Gomella C. Neonatología. Tercera edición .Editorial Panamericana. México D.F

1997.

14. Hay Groothus jr. Diagnóstico y tratamiento pediátrico. Editorial Manual Moderno

México 1999. 10ma edición.

15. Hernández M. Bienestar Fetal en pacientes pre-eclámpticas en la sala de Aro II.

Tesis en el HEODRA -LEON 1998.

16. Klaus F. Recién nacido de alto riesgo, segunda edición, Editorial Médica-

Panamericana ,1995.

17. Llanos L. Asfixia fetal y encefalopatía hipóxico - isquémica 1999. http://Medicina.

8m. Com/ central ginobs. /sufrimiento fetal h.t.m.

18. Ministerio de Salud. Atención integral a la mujer y la niñez, II edición .Managua

1995.

19. Méndez B. G. Asfixia Perinatal en el HEODRA – LEON .Tesis, 1993.

20. Ministerio de Salud, Normas de Neonatología, II edición, Managua.1990.

21. Nelson, W. tratado de pediatría 15 ava edición México. Editorial Mc Graw Hill Inter.

- Americana 1997.

Page 44: Fact. Epidemi Gine

Obeid J. embarazo postérmino, Internet. Jobeid a netimagemx. Com 1997.

22. Pérez Sánchez A. Obstetricia, tercera edición. Editorial Mediterráneo.

Publicaciones técnicas. Santiago de Chile. 1999

23. Schwarz R. Obstetricia, quinta edición, Buenos Aires, Editorial El Ateneo. 1997.

24. Uranga F. Obstetricia práctica quinta edición, Buenos Aires Argentina. Editorial

Panamericana-Intermédica. 1979.

25. Venerio K. ¿Sabe usted que es el sufrimiento fetal? http://www.El nuevo

diario.com.ni/archivo./marzo /02 /martes 5. html. Managua. 1998.

26. Vindell R. Adolescencia como factor de riesgo del sufrimiento fetal agudo. HEODRA.

León, Tesis. 2001.

Page 45: Fact. Epidemi Gine
Page 46: Fact. Epidemi Gine

Ficha No. _____

I.Datos demográficos:

Nombre: ___________________________________

Edad: ________

Procedencia: _______________________________

Oficio: ____________________________________

II.Datos Gineco-obstétricos:

G: _____

P: _____

A: _____

C: _____

Talla: _____ Peso: _____

Semanas de amenorrea: ____

Se realizó CPN: Sí____ No____

Cuántos C.P.N. _____ Quién realizó CPN _____

Morbilidad:

I. trimestre ____ Recibió tratamiento Sí ____ No ____

II. trimestre ____ Recibió tratamiento Sí ____ No ____

III. trimestre ____ Recibió tratamiento Sí ____ No ____

Ruptura prematura de membranas: Sí ____ No ____ Horas ___

Horas de trabajo de parto: _____

Terminación del embarazo cesárea ____ Vaginal _____

Embarazo prolongado: Sí ____ No ____

Expulsivo prolongado: Sí ____ No ____

Uso de oxitocina: Sí ____ No ____

Page 47: Fact. Epidemi Gine

III. Datos fetales y del recién nacido:

Monitoreo fetal Sí ____ No ____

Ultra sonido Sí ____ No ____

Perfil biofísico Sí ____ No ____

Alteración de la frecuencia cardíaca fetal.

Taquicardia _____

Bradicardia _____

Variabilidad disminuida ______

Trastorno del ritmo _____

Liquido amniótico: Claro ____

Meconial ____

Meconial fluido ____

Espeso ____

Se aspiro traquea Sí _____ No _____

Apgar:

0 - 3 ______

4 - 6 ______

> - 7 ______

Page 48: Fact. Epidemi Gine