Pontifica Universidad Católica de Chile Alumna: Francisca De Nicola Facultad de Medicina Fecha: Lunes 10 Agosto de 2015 Carrera de Odontología Tutor: Dra. Pamela Villalón P. Internado de Especialidad Ortodoncia y Ortopedia

Factores ambientales que influencian en el crecimiento de las estructuras

craneofaciales

INTRODUCCIÓN

La maloclusión es una manifestación de la interacción entre la genética y el ambiente durante el desarrollo y crecimiento de la región bucofacial. Los ortodoncistas pueden interesarse en los factores ambientales para ayudar a comprender por qué un paciente presenta una oclusión concreta. La consideración de los factores ambientales es un elemento esencial del diagnóstico, ya que ayuda a comprender la causa del problema antes de abordar el tratamiento.

Muchos son los factores externos/ambientales que pueden influir en cómo el crecimiento de las estructuras se va desarrollando, varios de ellos se relacionan con malos hábitos que alteran el normal crecimiento de lengua, labios y mejillas por cambios en la acción muscular, otros factores se asocian a diferentes patrones posturales, otros directamente con el ambiente climático en que se desenvuelve un individuo y por último también pueden ocurrir por situaciones fortuitas donde ocurren accidentes que producen fracturas en las estructuras craneofaciales.

Como analizamos anteriormente, el esqueleto craneofacial se origina de manera primaria a partir de las células de la cresta neural. El crecimiento de la bóveda craneana depende principalmente de la expansión del encéfalo y de la acción de las suturas. El crecimiento de base de cráneo estará dada por las sincondrosis. El crecimiento del CNM estará a cargo de la acción sutural, procesos de crecimiento periostal/endostal y de las apófisis alveolares. Y por último, el crecimiento del cartílago condilar es el mecanismo principal de crecimiento mandibular.

En este informe se evaluarán 2 grandes factores ambientales que influyen directamente sobre el crecimiento craneofacial: las fracturas faciales pediátricas y la postura cráneo-cervical.

FRACTURAS FACIALES PEDIÁTRICAS Y SUS EFECTOS A LARGO PLAZO SOBRE EL CRECIMIENTO

En el manejo del trauma maxilofacial en los niños es fundamental considerar el crecimiento y desarrollo del macizo craneofacial. El proceso de crecimiento se basa en lograr un equilibrio funcional y estructural, por lo que cualquier alteración anatómica afectará la armonía, equilibrio y el resultado de los procesos normales de crecimiento.

En cuanto a fracturas faciales pediátricas se refiere, sólo el 10% de ellas afectan directamente el sector craneofacial. Las fracturas craneofaciales alcanzan el 4,6% de todos los traumas pediátricos, sin embargo, cuando ocurren presentan mayor severidad, mayor número de admisiones hospitalarias, estadías prolongadas y una mayor morbilidad y mortalidad.

En los pacientes pediátricos el tiempo adecuado para tratar las fracturas faciales es antes de 4 días, existiendo riesgos de consolidación ósea alterada, callos óseos en mal posición e impotencia funcional persistente después de ese plazo. Los niños menores de 5 años presentan menor probabilidad de fractura por la calidad elástica intrínseca de sus huesos además de factores sociales, dada sobre todo por la sobre protección de los padres. Las fracturas de las áreas nasales y orbitarias son más comunes debido a las proporciones “cráneo: cara” de los niños, existiendo una proporción 8:1 en el nacimiento y 2:1 en el adulto. Por lo que, mientras que los menores de 2 años son más propensos a lesionarse en la región frontal, los niños mayores se lesionan con más frecuencia en el mentón y los labios, incrementándose la incidencia gradualmente con la edad cuando el niño ingresa a la escuela y socializa más. Las fracturas mandibulares son las más comunes en pacientes pediátricos hospitalizados, siendo la región condilar la más frecuentemente afectada. El cuello del cóndilo mandibular es una parte relativamente débil del esqueleto facial, constituyendo el sitio de localización más frecuente de las fracturas mandibulares bien sea aisladas o en combinación con otras fracturas.

A pesar de la predisposición al trauma, el paciente pediátrico tiene capacidad adaptativa tisular mayor al paciente adulto, que le permite cicatrización más rápida y con pocas complicaciones. Sin embargo, la presencia de gérmenes dentarios, el número de dientes permanentes, el tamaño y forma de los dientes deciduos y el posible daño a centros de crecimiento condilar, requieren consideraciones especiales en la atención de un niño traumatizado; la elasticidad del hueso en los niños, la proporción cara-cráneo, los procesos de crecimiento y las actividades propias de la edad son también características que determinan los patrones de fractura, tratamiento, periodos de fijación y manejo postoperatorio en este grupo de pacientes. La anquilosis de la articulación temporomandibular y las alteraciones en los centros de crecimiento con las consecuencias negativas en simetría, función y oclusión, son más comunes en pacientes de este grupo de edad y exigen manejos específicos. Además cabe mencionar que, si bien los signos clínicos y síntomas de las fracturas faciales en los niños son los mismos que en los pacientes adultos, existe una mayor dificultad en la anamnesis, debido a la poca cooperación del paciente, traduciéndose en una atención más compleja.

Las causas más comunes de fracturas faciales pediátricas son en primer lugar los accidentes automovilísticos con un 35-50%, los deportes de contacto, la violencia interpersonal y las caídas. El tratamiento del trauma facial pediátrico varía desde la observación, el manejo médico con recomendaciones relacionadas con la dieta, métodos de higiene, prescripción de analgésicos y

antibióticos, hasta el manejo con fijación interna rígida (reabsorbibles o no), fijación intermaxilar con arcos y diferentes métodos suspensorios de estabilización. Es más común que se opte por un abordaje conservador en niños ya que tienen una mayor capacidad de remodelación ósea. Para fracturas complejas se requiere de una correcta reducción con o sin fijación obteniendo resultados en un menor tiempo en comparación con un adulto.

SECUELAS A LARGO PLAZOSólo el 10-15% de los niños que han presentado fracturas faciales requerirán de una segunda

intervención (cirugías reconstructivas) para corregir posibles secuelas y complicaciones, es decir, la mayoría de ellas repara sola o con ayuda de tratamientos conservadores. Las causas de estas complicaciones incluyen:

1. Daño a centros de crecimiento: Cuando se altera un centro de crecimiento se puede generar tanto un crecimiento aumentado (sobre-crecimiento), como disminuido (sub-crecimiento), como ocurre en daños al cóndilo mandibular.

2. Mal posición de la fractura: La mal posición de un fragmento de la fractura como una reducción incompleta de una fractura parasinfisiaria puede resultar en mal oclusión.

3. Causas iatrogénicas por acción de la fijación: En relación al tratamiento quirúrgico del trauma facial pediátrico, se ha demostrado que la fijación rígida mediante placas y tornillos es beneficiosa ya que permite la reducción anatómica de la fractura, sin embargo restringen el crecimiento óseo, por lo que deben retirarse tempranamente (6 meses) o ser reemplazadas por férulas y alambres más flexibles entre los fragmentos de la fractura. Los sistemas de osteosíntesis a placas que se utilizan en los niños son la fijación interna no reabsorbible y reabsorbible. Los sistemas no reabsorbibles son de titanio y deben ser retirados posteriormente en los pacientes que se encuentran en etapa de crecimiento. El uso de placas reabsorbibles, sin duda, constituye un enorme avance en el tratamiento de las fracturas faciales pediátricas, ya que elimina un segundo tiempo quirúrgico.

4. Injuria al tejido blando con la subsecuente formación de cicatriz

FRACTURAS DE CRÁNEO:Los defectos craneanos producidos posteriores a un

trauma pueden ocurrir por pérdida directa de hueso durante el trauma, perdida del colgajo/injerto subsecuente al trauma o por fracturas crecientes de cráneo. Éstas últimas ocurren cuando existe una disrupción tanto en la duramadre como en el hueso y éste último, debido al rápido crecimiento encefálico, tiende a separarse a nivel del rasgo de fractura, permitiendo la herniación del contenido intracraneal (aracnoides, piamadre y fluidos intracraneales). Este tipo de fracturas ocurre en menores de 3 años y requieren reconstrucción de la duramadre con un parche dural y hueso autógeno.

Los traumas craneanos severos requieren el retiro de un segmento óseo para descomprimir el encéfalo (craneotomía

descompresiva) y posteriormente este fragmento debe ser reposicionado, sin embargo, durante este procedimiento se han observado grandes reabsorciones óseas del segmento, dejando un defecto estético importante. Los defectos menores se reconstruyen con hueso autógeno, tanto de costilla como de otro segmento craneano. Defectos mayores se reconstruyen con implantes aloplásticos de PEEK (polieteretercetona), hidroxiapatita o titanio, todos bien tolerados, presentan baja tasa de infección, son simples de instalar, contorneados al defecto, protegen el encéfalo y no requieren sitio donante. Es importante considerar que el crecimiento craneano no se impide si la reconstrucción se realiza en la etapa escolar (mayores a 6 años) ya que el crecimiento craneal está casi completo a los 5 años de edad.

FRACTURAS CRÁNEO-FRONTALES: A medida que aumenta la edad, la proporción “cráneo: cara” va disminuyendo, por lo que los

traumas en esta región también disminuyen. El seno frontal comienza su proceso de neumatización alrededor de los 2 años de edad y su desarrollo aumentará las posibilidades de recibir una injuria. Los problemas a largo plazo, posterior a recibir traumas en la región frontal, incluyen: la deformidad ósea (depresión del área frontal), las cuales se pueden manejar mediante cirugías de avance óseo; o complicaciones desde el seno frontal, como un mucocele, los cuales se presentan con inflamación nasofrontal y pueden causar distopía ocular (alteración en la posición del globo ocular), siendo su tratamiento la cranialización del seno, obliterando los ductos frontales y con reconstrucción ósea si se requiere.

FRACTURAS DE LA REGIÓN NASO-ORBITO-ETMOIDAL Y NASAL:El manejo de este tipo de fracturas se considera un desafío por la potencial disrupción del canto

medial y posibles depresiones del puente nasal. Para prevenir complicaciones secundarias se debe realizar una correcta reposición del fragmento óseo y realizar una fijación transcantal para estabilizar el canto medio. La secuela a largo plazo es el telecanto, si el canto medial se desplaza lateralmente. Además, el puente nasal se puede deprimir conformando una deformación en silla de montar. El tratamiento para esto consiste en aumentar el dorso nasal con injertos autógenos o implantes aloplásticos. Tanto las fracturas de huesos nasales aisladas como aquellas que involucran la región cartilaginosa naso-septo-vomeral alteran el crecimiento normal de la nariz, pudiéndose generar secuelas como desviación nasal, obstrucción respiratoria y giba dorsal. El tratamiento en este caso es la septo-rinoplastía una vez que existe madurez esqueletal.

FRACTURAS ORBITARIAS:Las fracturas del techo orbitario en niños se abordan de manera conservadora. Las secuelas a largo plazo en defectos mayores de techo de órbita pueden ser encefalocele y fracturas crecientes de cráneo. El manejo en estos casos sería un injerto óseo en la fosa craneal anterior.

Las fracturas del piso de órbita ocurren una vez completado el desarrollo del seno maxilar y su proceso de neumatización. Una de las fracturas de piso orbitario pediátricas clásicas son las llamadas “White eyed fracture”, en donde el contenido infraorbitario es

atrapado y retenido en el seno maxilar debido al rasgo de fractura del piso de la órbita. En el examen extraoral se evidencia diplopía y alteraciones de la motilidad ocular, ya que el tejido fibroso del músculo recto inferior se retiene en el sitio de fractura. La liberación del contenido orbitario atrapado en el área fracturada y la restauración del suelo orbitario por métodos quirúrgicos es primordial y se realiza a través de una incisión transconjuntival, donde se expone el tejido blando atrapado y se libera. El tratamiento debe realizarse con diligencia para evitar el atrapamiento del contenido ocular por la rápida cicatrización del hueso del suelo orbitario. Muchas veces se precisa la aposición de injertos óseos o aloplásticos para reparar la continuidad del suelo orbitario. Usualmente la diplopía se resuelve en semanas a meses, de no ocurrir la resolución de debe realizar cirugía para estrabismo. El enoftalmo es menos común en niños posterior a una fractura de piso de órbita. El tratamiento es similar al de los adultos y requiere un aumento del piso orbitario.

FRACTURAS DE TERCIO MEDIO FACIALEl patrón clásico de fracturas Le Fort es poco común en niños. En situaciones agudas es difícil lograr una reducción adecuada debido a la disrupción de tejido blando o fracturas conminutas de hueso. Como tratamiento se puede permitir la observación y realizar de manera posterior una intervención quirúrgica en el caso de que existan problemas, como maloclusión, pérdida dentaria e irregularidades del contorno facial. La hipoplasia maxilar producto de traumas al tercio medio facial genera relaciones esqueletales clase III. También se describe en pacientes que han recibido una elevación periostal para reparar hendiduras en paladar duro, ya que el trauma directo al periostio causa alteraciones de crecimiento. La maloclusión se trata con ortodoncia y cirugía ortognática. Pérdidas de dientes permanentes requieren la rehabilitación con implantes óseo integrados y las alteraciones de contorno se reparan con injertos o implantes.

FRACTURAS MANDIBULARESLas fracturas mandibulares corresponden a 1/3 de las fracturas faciales en pacientes pediátricos y se tratan de manera conservadora, ya que varios estudios de seguimiento a mediano plazo muestran buenos resultados con abordaje conservador. Las secuelas a largo plazo dependen de la localización específica de la fractura y de la edad. El sitio de crecimiento primario es el cóndilo y su daño altera el crecimiento mandibular y también genera anquilosis de la ATM. Aquellas fracturas que ocurren a nivel de la cabeza del cóndilo presentan mayor riesgo de anquilosis. La anquilosis post traumática se evidencia clínicamente con asimetría, maloclusión y limitación de apertura. Si esta anquilosis ocurre durante la infancia se observa una retrognasia posteriormente.

El tratamiento de separación de la ATM se realiza a una edad en la cual el paciente puede hacer tratamientos de fisioterapia, generalmente después de los 6 años. Los principios quirúrgicos incluyen la aproximación externa a la ATM con escisión del bloqueo óseo, liberación del tejido duro o blando y reconstrucción autógena de la articulación. La fisioterapia comienza 1 semana después e incluye el uso de elásticos con aparatos y planos nocturnos de bloqueo pasivo.

Si la ATM está funcionando correctamente pero existe una detención del crecimiento mandibular, ocurre asimetría y maloclusión. El tratamiento puede ser ortodoncia o además cirugía ortognática.

Lograr oclusión céntrica al inicio del tratamiento de fracturas mandibulares es complejo en pacientes con dentición mixta y la presencia de múltiples sitios de fractura. La fijación maxilomandibular puede ser

usada por un período corto (2 semanas o menos) ya que la unión ósea en niños ocurre rápidamente y puede producirse anquilosis. Durante el manejo oportuno es fundamental evitar las mordidas abiertas o cruzadas. Una mordida cruzada leve ocurre por inflamación de tejido blando o espasmo maseterino que mejora con el tiempo. Una mordida cruzada persistente puede ser corregida con ortodoncia a futuro, pudiendo ser necesaria la intervención quirúrgica en algunos casos.

La pérdida de dientes permanentes ocurre por una injuria directa al diente erupcionado o por daños al germen dentario. Puede ocurrir daño iatrogénico a los gérmenes durante la colocación de fijaciones rígidas con tornillos. Las fijaciones reabsorbibles son útiles pero se prefiere el uso de tornillos o placas de titanio, las cuales se remueven a los 6 meses para evitar alteraciones de crecimiento a largo plazo o adherencias al hueso.

CONCLUSIONES:El trauma facial pediátrico es poco frecuente, sin embargo, presenta diversas características que generan que su correcto manejo sea más complejo. En el manejo del trauma maxilofacial en los niños es fundamental considerar el crecimiento y desarrollo del macizo craneofacial, ya que cualquier alteración anatómica de las estructuras afectará la armonía, equilibrio y el resultado de los procesos normales de crecimiento, existiendo potenciales efectos sobre éste a largo plazo.

POSTURA CRÁNEO-CERVICAL

Es necesario comprender las complejas relaciones existentes entre los diversos componentes del sistema cráneo-mandibulocervical para establecer un adecuado diagnóstico y tratamiento de las alteraciones morfológicas y/o funcionales del sistema estomatognático y las estructuras adyacentes. Un factor que pareciera tener relevancia es la relación existente entre el desarrollo del esqueleto craneofacial y la postura del cuello y cabeza.

Es necesario señalar la importancia de la posición natural de la cabeza (PNC) en el estudio de los pacientes con trastornos oclusales, ya que ésta es una postura estable y altamente reproducible por lo que ha sido propuesta como la base postural a partir de la cual se pueden realizar los análisis morfológicos y posturales de los individuos. Para registrar esta posición se empleaba un espejo colocado al frente del sujeto y se le pedía fijar sus ojos en su imagen reflejada en el espejo. Posteriormente a esta posición se le denominó “ortoposición” y se concluyó que era altamente reproducible. En la actualidad la radiografía cefálica lateral se realiza con la cabeza en PNC para establecer el plano horizontal fisiológico verdadero.

Se ha visto que los sujetos con una gran inclinación del plano mandibular y una morfología facial alargada se caracterizan por una postura de la cabeza extendida y una columna cervical inclinada hacia adelante. Por otro lado, los sujetos con morfología facial corta a menudo llevan la cabeza un poco baja (flectada), y tienen una columna cervical con una marcada curvatura hacia atrás.

El ángulo cráneocervical (NSL/OPT) corresponde a la inclinación que tiene la base de cráneo en relación a la columna cervical superior. Este ángulo se ha utilizado ampliamente para realizar los estudios de postura de cabeza y relacionarlos con diferentes patrones esqueletales y/o oclusales.

Estudios han demostrado correlaciones entre bajos ángulos craneocervicales y menores alturas faciales, mayor probabilidad de prognatismo mandibular e inclinaciones del plano mandibular más pequeñas. Por otro lado, sujetos con mayor ángulo craneocervical presentan una altura facial mayor, mayor probabilidad de retrognasia y mayores inclinaciones del plano mandibular.

Estudios han sugerido que las variaciones en la postura craneocervical se relaciona particularmente con el desarrollo mandibular, ya que cuando se reduce el ángulo craneocervical ocurre un crecimiento rotacional hacia delante de la mandíbula. Mientras que la extensión de la cabeza, con un aumento del ángulo craneocervical, se acompaña de una reducción de la rotación mandibular hacia adelante, o incluso esta rotación puede darse hacia atrás. Estos hallazgos sugieren que el crecimiento está coordinado con las variaciones de las posturas craneocervicales y que esta coordinación se centra en el desarrollo mandibular.

En otro estudio, para mejorar la sensibilidad de la investigación, se seleccionaron niños en base a su maduración esquelética, tomándose niños de alrededor de 9 años de edad, a los cuales les faltaban entre 2 a 4 años para su pick de crecimiento puberal. Los niños de 9 años con ángulos craneofaciales pequeños presentaron en el futuro un crecimiento hacia adelante tanto del maxilar como de la mandíbula. Mientras que los niños con ángulos craneocervicales más grandes presentaron un desarrollo facial más vertical. Esto sugiere que el ángulo craneocervical medido 2 a 4 años antes del pick puberal puede predecir cómo será el desarrollo facial.

Los estudios anteriormente propuestos sugieren que existe un mecanismo que coordina la postura cráneo- cervical y el desarrollo facial. Es la postura, o los factores que determinan la postura, los que influyen en la dirección del desarrollo facial.

POSTURA CRÁNEO-CERVICAL Y SU RELACIÓN CON LAS VÍAS AÉREASLa complejidad anatómica y funcional de la vía aérea superior ofrece numerosas posibilidades

para que ocurra compromiso de la vía aérea, pero debido a la importancia vital de una vía aérea libre, se producen respuestas fisiológicas para combatir las obstrucciones. Pareciera ser una de las respuestas fisiológicas más comunes los cambios en la postura craneocervical.

La causa más común de obstrucción nasal es la rinitis alérgica. En un estudio se tomaron 2 grupos de niños que presentaban obstrucción nasal, el primer grupo debido a asma y el segundo debido a rinitis alérgica. Se vio que los niños con alergia, posterior a ser tratados con corticoides descongestionantes, redujeron de manera inmediata su ángulo craneocervical. Esto indica que la obstrucción nasal produce cambios posturales, generando una cabeza más extendida, que es reversible con un adecuado tratamiento.

La obstrucción nasofaríngea ocurre comúnmente debido a hipertrofia adenoidea. En un estudio se vio que al realizar una adenoidectomía, se eliminaba la obstrucción nasal y ocurrían subsecuentes cambios posturales. Otros estudios demostraron que aquellos pacientes con hipertrofia amigdalina tenían ángulos craneocervicales mayores.

La obstrucción orofaríngea ocurre frecuentemente debido a apnea obstructiva del sueño, que se caracteriza por colapsos repetidos de la orofaringe. Se vio que pacientes que padecían esta condición presentaban ángulos craneocervicales mayores.

En conclusión, se puede demostrar que la obstrucción de la vía aérea superior puede generar una respuesta fisiológica para contrarrestar sus efectos, produciendo extensión de la cabeza y aumentando el ángulo craneocervical. La postura craneocervical en tanto influirá en el crecimiento craneofacial.

El mecanismo preciso mediante el cual se producen cambios en el desarrollo facial debido a la extensión de la cabeza se denominó “soft-tissue stretching”, en el cual se indica que los cambios en la morfología craneofacial pueden ser explicados por fuerzas que ejerce la capa de tejido blando tanto de la piel como de los músculos sobre el esqueleto facial. Esta capa de tejido blando se estira pasivamente cuando la cabeza se extiende en relación con la columna cervical. Esto aumentaría las fuerzas en las estructuras esqueléticas, y tales fuerzas restringirían el crecimiento hacia adelante del maxilar y la mandíbula, redirigiéndolo más

caudalmente.

Otros estudios han demostrado que sujetos con apiñamiento en los segmentos anteriores o laterales tanto superiores como inferiores presentaban ángulos craneocervicales mayores, que aquellos sujetos sin apiñamiento. Estos hallazgos siguen las predicciones de la hipótesis de “Soft-tissue stretching”, ya que las fuerzas del tejido blando restringen el desarrollo normal hacia delante de los arcos dentoalveolares, generando menor espacio en las arcadas y produciendo apiñamiento.

Otros estudios han observado que la postura craneocervical no sólo se relaciona con la morfología facial, sino que también con disfunciones de la ATM. En aquellos desórdenes articulares donde se produce click y reducción de la movilidad se han observado mayores ángulos craneocervicales con una marcada inclinación de la columna cervical hacia adelante.

CONCLUSIONES:La importancia de una buena postura craneocervical y una correcta función de las vías respiratorias son de considerable importancia en ortodoncia, ya que modifican de manera importante la morfología y los patrones de crecimiento facial. Estos factores no pueden ser pasados por alto en la planificación del tratamiento y manejo de una amplia gama de condiciones craneofaciales.