SEGURIDAD EN EL USO DE DISPOSITIVOS VASCULARES VENOSOS

LOS ACCESOS VASCULARES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTELos dispositivos de acceso vascular constituyen una práctica muy frecuente e importante en la administración de fluidos, nutrientes y medicación parenteral así́ como sangre y hemoderivados, también proporcionan una ruta para conocer el estado hemodinámico del paciente.

La vía endovenosa asegura que las dosis necesarias prescritas sean accesibles directamente a la circulación sistémica, convirtiendo al fármaco en 100% biodisponible y evitando problemas de absorción inadecuada, pérdidas y olvidos.

La terapia intravenosa no es simplemente una vía para que los pacientes reciban el tratamiento, sino un sistema complejo y altamente técnico de los cuidados de salud del que se pueden derivar importantes complicaciones. Según datos de la Food & Drug Administration (FDA), el uso de dispositivos venosos está asociado con complicaciones que oscilan entre el 10 al 25%. Entre las complicaciones más frecuentes están las flebitis, con un 20% de incidencia, la tromboflebitis, la infiltración y extravasación, los neumotórax, hemotórax, infecciones, trombosis y las bacteriemias relacionadas con catéter (Royal College of Nursing, 2005).

A medida que la población envejece, padece enfermedades crónicas y requiere de tratamientos irritantes y múltiples canalizaciones venosas para completar las terapias, el acceso venoso se vuelve cada vez más difícil. Un acceso venoso difícil produce sufrimiento y dolor al paciente. Se requieren de más punciones para conseguir una canalización venosa, aumentando el riesgo de que las vías se canalicen en lugares inadecuados y de padecer complicaciones, por otra parte, un acceso venoso deficiente aumenta el consumo de recursos materiales necesarios para la canalización y el tiempo que debe invertir el personal de enfermería para la administración de la terapia y el mantenimiento

del acceso venoso. Las obstrucciones de los catéteres, la rotura de vasos sanguíneos, y el requerimiento de nuevas y cada vez más dificultosas canalizaciones, producen retrasos en la medicación y pérdidas parciales o totales de dosis prescritas. Las infiltraciones, extravasaciones, hematomas o infecciones pueden precisar la necesidad de tratarlos con farmacoterapia.

Durante las últimas dos décadas, la tecnología en accesos vasculares ha tenido un gran avance, hecho que ha dado lugar a que emerjan nuevos tratamientos. La aparición de nuevos tipos de dispositivos de acceso venoso, como el PICC (catéter central de inserción periférica), nuevas técnicas de inserción, como la microseldinguer guiada por ultrasonido y materiales como el poliuretano de tercera generación y silicona, han sido también importantes. Por último, cabe señalar que hay disponible un creciente cuerpo de evidencia sobre el cuidado del acceso venoso recogido en diversas guías de práctica clínica sobre cuidado vascular (CDC 2011, INS 2011, RNAO 2008a, 2005b). Estos cambios han conllevado el deseo de apoyar las mejores prácticas para proporcionar un cuidado más efectivo del acceso vascular. El objetivo clínico deseable es el resultado positivo en el paciente evidenciado por la finalización del tratamiento, la ausencia de complicaciones y la satisfacción del paciente con la prestación de cuidados. El personal de enfermería que realiza cuidados en los accesos vasculares requieren de conocimiento, habilidad y juicio para gestionar los catéteres.

PIEDAD GONZÁLEZ PLATADirectora Médica, de Calidad y Seguridad del paciente

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FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE FLEBITIS

La flebitis es la inflamación de las capas de una vena debido a una alteración del endotelio, con consecuente migración de plaquetas a la zona lesionada.

Liberación dehistamina

Aumento de lapermeabilidad

capilar

Acumulo deleucocitos en ellugar inflamado

Aumento del flujosanguíneo en la

zona porvasodilatación

Extravasación deproteínas y

líquidos para elmedio

intersticial

SIGNOS Y SÍNTOMAS- Sensibilidad- Dolor - Eritema- Calor local- Edema

FACTORES QUE CONTRIBUYEN Y/O AUMENTEN EL RIESGO DE FLEBITIS- Características de la paciente turgencia de la piel, salud de los vasos.- Traumatismo de la vena durante la inserción.- Omisión de cumplimiento de técnica aséptica en la inserción y mantenimiento del catéter. - Tipo de material del catéter utilizado.- Velocidad de infusión de los medicamentos.- Concentración del medicamento.- Forma de reconstitución y dilución del medicamento.- Omisión de la Irrigación del acceso venoso entre medicamento y medicamento o posterior a la culminación de la administración.- Medicamento que se inician en atenciones de urgencias, código azul, ERR. - NO disponer de un acceso central o periférico a vía central para la administración de medicamento- Pacientes Polimedicados por vía endovenosa, venas multipuncionadas que deterioran la salud del vaso vascular. - Tiempo de permanencia del catéter.- Fijación del catéter.- Omisión de los cuidados en el mantenimiento del catéter.

- Induración- Cordón venoso palpable- Purulencia- Dificultad para la movilización de la extremidad.

TIPOS DE FLEBITISFlebitis Mecánica. - Se asocia con la ubicación, técnica de inserción y calibre del catéter.- Material del catéter (teflón es el que más se asocia).- Catéter de gran calibre en una vena de lumen pequeño- Deficiente fijación y estabilización del catéter (PISTON) el catéter entra y sale de la vena. - Zonas corporales de flexión.- Trauma en el momento de punción.Flebitis Química. - Aparece como respuesta irritativa e inflamatoria de la íntima de la vena a la administración de medicamentos con características vesicantes, irritantes, hiperosmolares. - Los medicamentos, mezclas y concentraciones se clasifican para la administración por vía venosa o periférica, los medicamentos que generan flebitis lo determinan como potencial efecto adverso. Flebitis Infecciosa. Caracterizada por la presencia de microrganismos que se evidencia en la inflamación y secreción pústula en el sitio de punción, absceso en el sitio de punción, lesión de tejidos blandos y que puede generar una infección del torrente sanguíneo, de acuerdo a su severidad se hace la clasificación.

Medicamentos en los extremos de los rangos normales; mientras más ácidos o alcalinos sea, es más irritante.

Osmolaridad: depende de la dosis del medicamento, cantidad y tipo de diluyente.

MEDICAMENTO pHCefalosporina 4.8 - 5.5

Morfina 3.6 - 6.0Cloruro de potasio 4.0 - 8.0

Vancomicina 2.5 – 4.5Solución IV 3.5 – 6.2

MEDICAMENTO Osmolaridad50ml de dextrosa al 5% 280 mOsm/L

50ml de SSN al 0.9% 308Agua estéril 0 - 1

TPN 1400

ANGÉLICA VALBUENA HERRERACoord. Enfermería Urgencias

PUNTOS CLAVES CON EL FIN DE DISMINUIR EL RIESGO FRENTE A LA INFECCIÓN DE TORRENTE SANGUÍNEO ASOCIADO A CATÉTER CENTRAL

Existen dos fuentes principales de Infecciones del torrente sanguíneo asociada al uso de catéteres (ITS-AC): la colonización del dispositivo (infección relacionada al catéter) y la contaminación de los fluidos administrados a través de los dispositivos (infección relacionada a la infusión). Los microorganismos que causan las ITS-AC acceden primero a la superficie intra o extraluminal del dispositivo donde se adhieren y se incorporan al biofilm que les permite mantener y diseminar la infección por la vía sanguínea. Estos microorganismos acceden al torrente sanguíneo de tres maneras: 1. Mediante invasión percutánea de organismos de la piel en el momento de la inserción del catéter; 2. Por la contaminación de los dispositivos por inadecuada manipulación 3. Por diseminación de microorganismos de otros focos de infección a distancia (por ejemplo: neumonía) que se implantan a los dispositivos. El aumento del riesgo de ITS está asociado con estancias hospitalarias prolongadas, severidad de las comorbilidades, inmunosupresión y trasplante de médula ósea que pueden incrementar entre 4 y 6 veces el riesgo de ITS-AC. Las características de los dispositivos vasculares, su inserción y su cuidado también tienen un alto impacto sobre el riesgo de Infección del torrente sanguíneo.Fuentes potenciales de contaminación de los dispositivos intravasculares:

Las estrategias preventivas frente al riesgo de esta infección deben estar dirigidas desde la inserción del dispositivo, continuar durante el cuidado del mismo, mediante la estandarización de Bundles o Puntos Clave, los cuales aportan al personal responsable herramientas puntuales frente a la inserción y el cuidado y garantizan oportunidad y resultados a la verificación mediante la vigilancia activa con listas de chequeo. Estos puntos clave son:- Verificar si el dispositivo central aún está indicado.- Lavado o higiene de manos (los 5 momentos) y uso correcto de barreras durante la inserción y manipulación de los dispositivos.- Reciba los dispositivos por el personal de salud, verificando los cumplimientos e informando alertas si se encuentran.- Realizar curación con desinfectante clorhexidina alcohólica y sellamientos según necesidad.- Desinfectar los puertos y conectores antes de administrar medicamentos o cualquier otra actividad.- Irrigación del catéter antes y después de administración de medicamentos o toma de muestras.- El trabajo en equipo con metas preventivas claras.

Manos del personal

ColonizaciónCatéter

ContaminaciónInfusión

Contaminación por víaHematógena

MicrofloraPiel Paciente

Contaminacióndurante laInserción

LEONOR DICUE MEDINA Coord. Comité de Infecciones y Vigilancia Epidemiológica (CIVE)

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL USO ACCESOS VENOSOSDeben tenerse en cuenta consideraciones antes, durante y después de la colocación del dispositivo vascular.ANTES DE LA INSERCIÓN. Escoja el dispositivo vascular y el vaso a canalizar evaluando estado de la piel, vasculatura del paciente; tipo, duración y propiedades de fármacos a suministrar (pH, concentración, potencial de daño vascular).Si se requiere vía central, tenga en cuenta el tiempo de duración de la terapia, así: menos de 10 días: use catéter venoso central convencional, PICC o catéter de línea media; entre 10 días y 4 semanas: use Catéter PICC o catéter de línea media; de 4 semanas a 6 meses: use Catéter PICC, CVC tunelizado o dispositivo

implantable; de 4 meses a años: use CVC tunelizado, o puerto implantable. DURANTE LA INSERCIÓN. Garantizar excelente técnica de inserción (seldinger o seldinger modificada), condiciones de asepsia y medidas de prevención de otros eventos de seguridad (neumotórax, hemotórax, entre otros). Verificar posición de la punta del dispositivo. El registro clínico es imprescindible, deben describirse las consideraciones para la elección del vaso venoso, el dispositivo vascular y sus características, los riesgos y beneficios para el paciente, si se realizó o no gestión para obtener del consentimiento informado.DESPUÉS DE LA INSERCIÓN. Infecciones asociadas al dispositivo

vascular. Signos: enrojecimiento o secreción en el sitio de inserción, calor, dolor local, fiebre, cambios hemodinámicos, signos de respuesta inflamatoria. Prevención: técnica aséptica para suministro de terapia intravenosa, higiene de manos antes y después de manipulación del acceso vascular, cambio de equipos según protocolo, NO REUSAR jeringas para el llenado de buretrol, suministro o preparación de medicamentos. Nutrición parenteral conectada en puerto exclusivo del catéter y manipulación con técnica estéril. NO DEBE DESCONECTARSE LA NUTRICIÓN PARENTERAL A MENOS QUE SE VAYA A CAMBIAR LA INFUSIÓN, A FINALIZAR SU SUMINISTRO O ANTE UNA EMERGENCIA QUE EXIJA EL USO DEL LUMEN DE LA TPN. Uso obligatorio de conector libre de aguja en todos los puertos, debe desinfectarse ANTES de conectar la terapia intravenosa y no debe tener restos de sangre adheridos ni ningún otro contaminante.- Flebitis. Signos y síntomas: dependen del tipo de flebitis y el nivel de daño vascular (dolor y calor local, cordón venoso, edema en el área afectada). Medidas de prevención: elección adecuada del dispositivo vascular – usar el catéter más pequeño posible para la terapia que recibirá el paciente-, verificar estado del acceso vascular, realizar diluciones y fijación del dispositivo siguiendo el protocolo institucional, evitar área de flexión de extremidades como sitio de punción. - Trombosis. Asociado a uso de catéter grande en vena de diámetro pequeño (estasis venosa). Otros factores son: inserción traumática, vía inadecuada de suministro de medicamentos vesicantes o irritantes, limitaciones de movilidad o ejercicios inadecuados usando extremidad donde se ha insertado el dispositivo. Signos y síntomas: filtración de líquido endovenoso a través del sitio de inserción, edema, decoloración de la extremidad, petequias, fiebre, dolor en la región axilar. Prevención: evaluar factores de riesgo antes de la inserción, escoger dispositivo vascular adecuado, usar guía ecográfica, estimular uso de la extremidad

en actividades diarias comunes. Ante sospecha de trombosis venosa asociada a catéter vascular, no retire el dispositivo, primero se hace el diagnostico, se instaura tratamiento y 72 horas después de iniciado el tratamiento anticoagulante, puede retirarse el catéter. - Prevención de oclusión y ruptura del catéter. La oclusión puede ser parcial o completa, la ruptura se evidencia cuando el producto infundido lesiona alguna vena periférica en su recorrido. Prevención: Irrigación pulsátil (infunde – para – infunde – para) con 10 ml de SSN antes y después de administrar medicamento (20 ml si se realizó toma de muestra sanguínea o transfusión). Heparinizar lúmenes del dispositivo vascular central que no serán utilizados por un periodo de 24 horas o más. Técnica: 1/ Irrigue el lumen a heparinizar con la técnica ya descrita. 2/ Diluya 1 cc de heparina mas 9 cc de SSN. 3/ Coloque 0,4 cc en el lumen a heparinizar. 4/ Rotule el lumen 5/ Cuando se use el lumen heparinizado, retire la solución de heparina, irrigue y posteriormente use el dispositivo. La conexión del infusor de imágenes diagnósticas a un PICC solo debe hacerse si el catéter es de ALTA PRESIÓN. Si no es posible verificar esta condición comuníquese con un experto de terapia intravenosa de la institución para que obtenga asesoría. Ante evidencia de oclusión parcial, realice técnicas de irrigación para evitar oclusión total. En caso de oclusión total, retire el dispositivo. NUNCA INTENTE CORREGIR UNA OCLUSIÓN TOTAL REALIZANDO PRESIÓN EXCESIVA, NI REALICE IRRIGACIONES CON JERINGAS DE TAMAÑO MENOR A 10 ML. PUEDE ROMPER EL CATÉTER O DESENCADENAR UNA TROMBOSIS EN EL PACIENTE. Al retirar dispositivos vasculares, verifique salida completa del catéter y haga compresión para evitar hemorragias.

ANDERSON RIVERA LAMILLACoord. Enfermería UCI Adultos

EVENTO

Infección Asociada al cuidado de la Salud

Pacientes con escaras, úlceras ó desfacelaciones en piel

Retiro de dispositivos invasivos: tubos ocanulas endotraqueales, introductores,cateteres, tubos de tórax y sondas

Flebitis en el sitio de venopunción

TOTAL %94

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Eventos relacionados con la administracionde medicamentos

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58

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9.7%

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TOP 5 DE EVENTOS MÁS FRECUENTES(CONSOLIDADO A MAYO 2018)

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