FACTORES DE LA REHABILITACINVarios factores son importantes al
considerar la rehabilitacin en los pacientes con un hombro
inestable.Factor 1Se debe conocer si la inestabilidad es traumtica
o congnita. Los sntomas son ms notorios en el primer episodio e
incluyen: dolor y aprehensin inmediatamente despus del trauma. El
programa de rehabilitacin va dirigido a la reduccin del espasmo
muscular y alivio del dolor. El paciente con inestabilidad
atraumtica tiene una historia de varios episodios y refiere una
sensacin de laxitud en el hombro que se evidencia en tareas
especficas y que pueden en algunas situaciones limitar la
actividad. La rehabilitacin de stos pacientes debe incluir un
entrenamiento precoz de la propiocepcin, estabilizacin dinmica,
control neuromuscular, ejercicios escapulares y fortalecimiento del
manguito rotador.Factor 2Representa el grado de inestabilidad y su
repercusin en la funcin del paciente. La subluxacin es la completa
separacin de las superficies articulares con una reduccin
espontnea. La luxacin, en cambio requiere maniobras especficas para
la reduccin y en algunas ocasiones es necesario realizarla bajo
anestesia. En stos pacientes es importante el grado de lesin de los
tejidos y generalmente presentan una lesin de Bankart, en la cual
hay una avulsin de la cpsula anterior. La cpsula posterior puede
es-tar elongada, permitiendo que la cabeza humeral se luxe. El plan
de rehabilitacin estar influenciado por stos aspectos y si la lesin
es extensa debe comenzar con ejercicios en 0 grados de
abduccin.5Factor 3Se refiere a la frecuencia de la subluxacin o de
la luxacin. La luxacin primaria suele ser tratada con inmovilizacin
y un programa de rehabilitacin con ejercicios pasivos, para
mantener los rangos de movilidad. Hay que considerar que la
incidencia de la recidiva oscila del 17% al 96% con un promedio de
67% en pacientes entre 21 y 30 aos .6Hovelius7demostr que el
porcentaje de recidivas est ms relacionado a la edad que al grado
de lesin. Los pacientes en la dcada de 20 aos tienen una recidiva
del 60% y los de la dcada de 30-40 aos una recidiva del 20%. En los
adolescentes la incidencia de recidiva sube al 92% y casi al 100%
en nios.8El fortalecimiento del manguito rotador y de los msculos
escapulares deben iniciarse en distintos ngulos articulares sin
elongar excesivamente a la cpsula articular. Es importante lograr
el control neuromuscular y una progresin paulatina en la reeducacin
propioceptiva. sta debe comenzar en lo ngulos menores y aumentar
lentamentey coordinadamente.Factor 4Se refiere a la direccin de la
inestabilidad. Los tres ms comunes son el anterior, posterior y
multidireccional. La inestabilidad ms comn es la anterior y
representa entre el 90-95% del total. La inestabilidad posterior
depende de la actividad deportiva del paciente y se puede ver en
jugadores de ftbol americano y en rugbiers. En general, stos
pacientes necesitan ciruga y los programas de rehabilitacin no
aportan la solucin al problema.9,10Cuando la cabeza humeral es
forzada en posiciones extremas de abduccin y rotacin externa o
abduccin horizontal, se produce desinsercin labral y de la cpsula.
Esto se conoce como la lesin de Bankart. La avulsin de la cpsula
puede ocurrir en el lado glenoideo (Bankart) o en el lado de la
cabeza humeral (HAGHL: avulsin humeral del ligamento glenohumeral
inferior).La inestabilidad multidireccional es la inestabilidad del
hombro en ms de un plano de movilidad. Los pacientes con sta
patologa tienen una predisposicin congnita y tienen laxitud
ligamentosa debido a una alteracin viscoelstica de la cpsula
articular. Rodeo11demostr una alteracin en la produccin de colgeno.
Los pacientes con inestabilidad multidireccional tienen debilidad
en el manguito rotador, deltoides y estabilizadores escapulares,
con pobre estabilizacin dinmica e inadecuada estabilizacin esttica.
El programa de rehabilitacin debe comenzar con mejorar la
estabilizacin dinmica, posicionar la escpula y mejorar la
propiocepcin y el control neuromuscular, en los rangos medio de
movilidad articular. Tambin debe mejorar la eficacia y la
eficiencia de la cuplas de la articulacin glenohumeral a travs de
ejercicios de co-contraccion, estabilizacin rtmica y control
neuromuscular. Para mejorar la estabilidad dinmica se debe disear
un programa de fortalecimiento isotnico para el manguito rotador,
deltoides y msculos escapulares. Morris12estudi la actividad de los
msculos del hombro en sujetos asintomticos con inestabilidad
multidireccional y observ que haba una importante diferencia entre
el deltoides comparados con los msculos del manguito rotador.Factor
5Este factor involucra a otros tejidos que pueden estar afectados
previa o concomitantemente. Incluye a la propia lesin de Bankart
(Figura 2), a la lesin de Hill-Sachs, a la lesin de SLAP y a las
alteraciones de los mecanoreceptores. Estas lesiones afectan
significativamente al programa de rehabilitacin.13Factor 6Se
refiere al nivel de control neuromuscular, particularmente en los
rangos finales del movimiento articular. El control neuromuscular
se refiere a la habilidad de detectar la posicin de la articulacin
glenohumeral en relacin al espacio como una respuesta motora de los
estabilizadores dinmicos para estabilizar la cabeza humeral. La
lesin en pacientes con un insuficiente control neuromuscular tiene
efectos deletreos. La cabeza humeral puede no centrarse dentro de
la glenoides y por lo tanto comprometer a los estabilizadores
estticos. El paciente con pobre control neuromuscular tiene una
excesiva migracin de la cabeza humeral con una predisposicin a la
lesin, una respuesta inflamatoria e inhibicin de los
estabilizadores dinmicos. Varios autores han informado que el
control neuromuscular puede ser afectado por la inestabilidad de la
articulacin.14,15Lephart14compar la habilidad de detectar la
movilidad pasiva y la reproduccin del movimiento articular en
hombros normales, inestables y reparados quirrgicamente. Ellos
encontraron una disminucin significativa en la propiocepcin y la
kinestesia en hombros inestables en relacin a los otros. El pobre
control neuromuscular produce fatiga crnica de los msculos
periarticulares y por lo tanto transfiere el stress a los
estabilizadores estticos, produciendo una deformacin plstica de los
ligamentos glenhumerales. La fatiga de los msculos periarticulares
se localizan especialmente en el trapecio superior y serrato mayor
y luego se transfiere a los estabilizadores dinmicos (manguito
rotador).Hay que considerar tambin que los pacientes con laxitud
escapular tienen una disminucin de la propiocepcin si son
comparados con pacientes que tienen laxitud normal.Factor 7Se
refiere a las caractersticas del paciente en relacin a la
dominancia de su miembro superior y al nivel de actividad deseado
por el mismo. Si el paciente realiza deportes con el miembro
superior por encima de la cabeza (tenis, vleibol, bsquet), el
programa de rehabilitacin debe incluir ejercicios de estabilizacin
dinmica, fortalecimiento neuromuscular y ejercicios pliomtricos en
la posicin con el brazo por encima de la cabeza. A pesar de esto,
los porcentajes de xito en pacientes que realizan deportes con el
miembro superior por encima de la cabeza son bajos y depende de la
edad, del nivel de actividad y de la dominancia del miembro.16
Figura 2
TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDADEl programa de rahabilitacin se
diferencia entre la inestabilidad traumtica o
atraumtica.Inestabilidad TraumticaEn general se recomienda una
inmvovilizacin en un sling y el tiempo de uso vara de acuerdo al
tipo de lesin y la edad del paciente. En pacientes jvenes (menores
de 30 aos) el tiempo es menor que en adultos, en los cuales puede
llegar a 4 semanas. Se ha discutido en los ltimos aos la posicin de
inmovilizacin, Itoi y col.17encontraron que la posicin en 30 grados
de abduccin y 10 grados de rotacin externa, permitan una mejor
coaptacin de la lesin. Tambin Seybold y col.18encontraron similares
resultados con la inmovilizacin en 10 grados, 20 grados de rotacin
externa.El programa de rehabilitacin se modificar de acuerdo a la
severidad de los sntomas, la edad del paciente y el nivel de
actividad deseado. En general el tratamiento lo dividimos en cuatro
fases.Fase 1: AgudaEl objetivo principal es disminuir el dolor y la
inflamacin, para ello se indica un plan de crioterapia con equipo
motorizado durante 30 minutos (Fig.3 A-B), cada 2 horas y
progresivamente disminuir la dosis hasta llegar a 2 o 3 sesiones
diarias.La temperatura a nivel de la piel debe oscilar entre los 15
grados y los 18 grados. Si el paciente tiene excesivo proceso
inflamatorio con derrame periarticular se indican sesiones de
drenaje linftico manual.Para evitar la prdida exagerada de
movilidad se inicia un plan de movilizacin pasiva en rangos
protegidos y sin dolor. sta temprana movilidad mejora la
cicatrizacin y estimula a los mecanoreceptores articulares. Es muy
importante no elongar la cpsula lesionada.19El paciente no debe
referir dolor sobre las estructuras lesionadas, en algunos casos se
utiliza movilizacin grado I y II tipo Kaltenborn. Si el dolor es
persistente se pueden ultizar modalidades elctricas tipo Tens o
corrientes dialinmicas. No se recomienda utilizar alta frecuencia
en la fase I. A medida que el paciente mejora en su sintomatologa
pueden inicirase ejercicios activo-asistidos en los rangos de
movilidad no doloroso, en stos casos se utiliza una barra en L para
trabajar las rotaciones.Los ejercicios de fortalecimiento,
inicialmente, se realizan a travs de contracciones isomtricas,
submsximas y sin dolor con el objetivo de evitar la excesiva
atrofia muscular. Tambin est indicado el uso de estimulacin
elctrica con corrientes bifsicas simtricas compensadas en los
rotadores externos. Reinold y col.20encontraron que la estimulacin
elctrica puede mejorar la produccin de fuerza en los rotadores
externos luego de la lesin inicial (Fig 4).
Figura 3:A: Pad de contacto con el paciente, B: Equipo conectado
en la sala de ciruga.
Figura 4:Colocacin de electrdos en rotadores externosA medida
que el paciente refiere menos dolor se indican tcnicas manuales de
estabilizacin rtmica, para facilitar las contracciones musculares.
stas estabilizaciones rtmicas se realizan en el plano escapular que
minimizan la tensin de la cpsula articular.Fase 2:
IntermediaDurante est fase el protocolo enfatiza lograr la
movilidad articular completa y progresivamente fortalecer el
mangui-to rotador y los estabilizadores escapulares. Antes de que
el paciente entre a la fase 2, debe tener una significativa
disminucin del dolor y de la inflamacin y un adecuado control
neuromuscular. Se realiza movilizacin pasiva segn tolerancia, con
el objetivo de aumentar la movilidad articular. Se avanza hacia un
programa de movilizacin activa asistida utilizando una polea de
pared, evitando compensaciones durante la realizacin del ejercicio.
Se realizan ejercicios de fortalecimiento isomtrico para to-dos los
msculos del hombro y progresivamente se agregan ejercicios
isotnicos en ngulos cortos de movimientos, destinados especialmente
a mejorar la fuerza muscular de los rotadores externos. Como ya fue
demostrado por Kibler y col.,21la posicin escapular y los dficit de
fuerza han contribuido a incrementar inestabilidad glenhumeral,
para ello es fundamental iniciar la tcnicas de movilizacin
escapular y el fortalecimiento de los msculos correspondientes. Los
ejercicios se inician con 0 grados de abduccin para los rotadores
externos e internos y progresivamente se aumenta el ngulo de
abduccin. Se agregan tcnicas manuales para realizar ejercicios
activos asistidos para los msculos escapulares en la posicin de
decbito ventral o sentado.Otro aspecto a tener en cuenta es la
reeducacin propioceptiva. La propiocepcin, que es la variacion
especializada de la modalidad sensorial del tacto que incluye la
sensacin del movimiento (kinestesia) y posicion articular, puede
ser evaluada a travs de la reproduccin del reposicionamiento
pasivo, que se correlaciona con la sensacin de la posicin articular
y la reproduccin del movimiento activo. En el siguiente grfico se
resume el paradigma de la estabilidad funcional del hombro y sus
correlaciones (Grfico 1).En un estudio realizado en la Universidad
de Pittsburg se demostr que los individuos activos con
inestabilidad crnica y traumtica tienen diferencias propioceptivas
significativas y la reparacin quirrgica podra normalizar esa
alteracin.22Con el objetivo de mejorar la contraccin de los msculos
del manguito rotador y los niveles de propiocepcin, se realizan
ejercicios de cadena cerrada.23Los ejercicios decadena cerrada
comienzan en el plano escapular, si es tolerado por el paciente,
juntamente con las maniobras de estabilizacin rtmica. Como lo
muestra la Figura 5, se realizan con las manos en una tabla o
pelota sobre la pared en arcos de movimientos muy cortos.Se debe
tener en cuenta, para la realizacin de stas maniobras, que el
paciente no tenga inestabilidad posterior y que adems tenga control
escapular.En sta fase el paciente puede comenzar a entrenar la
estabilizacin y el fortalecimiento de los msculos de la cintura
pelviana. En los deportes relacionados a los miembros superiores
(tenis, vley, bsquet, etc.) es muy importante considerar a la
cintura pelviana, ya que el debilitamiento de esa regin transfiere
carga a los miembros superiores particularmente al hombro y al
codo.Todos los ejercicios de fortalecimiento deben comenzar con 0
grados y progresivamente llegaran a los 45 grados de abduccin. El
objetivo de estos ejercicios es mejorar la propiocepcin y el
control neuromuscular.
Grfico 1
Figura 5Fase 3: FortalecimientoEl objetivo es mejorar la fuerza,
la estabilidad dinmica y el control neuromuscular en los mximos
ngulos articulares.Para pasar a esta fase el paciente debe tener,
movilidad completa con mnimo dolor, fuerza muscular, cercana al 70%
en relacin al lado sano (escala de Kendall modificada 4/5),
resistencia y estabilidad dinmica.Es muy importante evitar el
stress sobre la cpsula articular lesionada.Carpenter y cols
.24encontraron prdida de la deteccin del movimiento pasivo en
pacientes con signos de fatiga muscular. Por lo tanto, debe
entrenarse la resistencia con baja carga y altas repeticiones
utilizando bandas o tubos elsticos, o tcnicas de resistencia
manual. Desde el punto de vista propioceptivo, el paciente debe ser
capaz de reconocer el reposicionamiento pasivo y la posicin del
miembro superior en el espacio.El programa de fortalecimiento
contina con ejercicios isotnicos progresivos aumentando la
resistencia en posiciones ms funcionales, sobre todo para los
rotadores internos y externos. Se incorporan ejercicios para todos
los msculos perifricos al hombro, pero que tienen repercusin en el
movimiento coordinado. En las siguientes figuras se muestran
algunos de los ejercicios recomendados para esta fase que deben
realizarse en forma progresiva, sin llegar a la fatiga, comenzando
con cargas crecientes y adecuando la dosis segn la tolerancia del
paciente. Se muestra un protocolo (Fig. 6 y 7) que habitualmente se
utiliza para entrenamiento de los lanzadores pero que puede
adaptarse a pacientes en el curso de un tratamiento por
inestabilidad, ya que permite mejorar la fuerza, la potencia y la
resistencia. Hay que tener en cuenta que aquellos ejercicios que
generan dolor o sensacin de aprehensin de-ben suspenderse y
continuar con otros del programa que produzcan menos
sntomas.25,26Davies y Ellenbecker27propusieron un programa de
fortalecimiento completo para todo el miembro superior, siguiendo
la siguiente secuencia:Estos ejercicios incluyen al bceps y al
trceps braquial que contribuyen a la estabilidad dinamiza de la
articulacin glenohumeral.A pesar de que los pacientes mejoran su
calidad de vida28el retorno a la actividad deportiva competitiva es
dificultoso. Muchas veces necesitan una combinacin de tratamiento
quirrgico y un prolongado plan de rehabilitacin.
Figura 6Fase 4: Retorno a la actividadEl objetivo es que el
paciente logre, en forma gradual y progresiva, responder a las
demandas funcionales de las actividades diarias y deportivas. Otra
meta de esta fase es mantener la fuerza y resistencia muscular, la
estabilidad dinmica y el control neuromuscular en posiciones
extremas. Para pasar a esta fase el paciente debe tener movilidad
articular completa, sin dolor, adecuada estabilidad esttica y
dinmica y un examen clnico funcional satisfactorio. El programa
contina con fortalecimiento extremo en distintos ngulos
articulares, ejercicios pliomtricos y reeducacin propioceptiva en
ngulos articulares mximos. Los ejercicios pliomtricos son usados
para activar el ciclo de elongacin y acortamiento dando potencia al
movimiento.29Estos ejercicios tienen muchos beneficios para el
atleta que realiza actividades deportivas con el miembro superior
por encima de la cabeza. Para la realizacin de estos ejercicios se
pueden utilizar bandas elsticas, mancuernas o pelotas de distinto
peso, arrojndolas a una cama elstica. Tambin se realizan sobre
superficies inestables, como las tablas de propiocepcin alternando
apoyos en un solo miembro. El objetivo es llegar a realizar estos
ejercicios con el miembro superior a 90 grados de abduccin y 90
grados de rotacin externa. En los deportistas se incluyen
protocolos especficos para cada actividad, estas actividades
permiten mejorar la respuesta funcional para cada deporte y el
programa debe estar individualizado en relacin a las caractersticas
de cada paciente. En los deportistas competitivos se incluye,
generalmente, una evaluacin y un programa de entrenamiento
isocintico a distintas velocidades angulares particularmente para
los msculos rotadores.El fortalecimiento de los msculos de las
extremidades inferiores y de la cintura pelviana proveen una base
estable para evitar transmitir toda la carga a los miembros
inferiores, para ello se utilizan equipos de resistencia isotnica e
isocintica, as como un plan de ejercicios sobre bases inestables y
tablas de propiocepcin.Para los distintos deportes se incluyen
ejercicios especficos de la prctica diaria aumentando
progresivamente los ngulos articulares y observando el control
neuromuscular y la estabilidad dinmica. Se pueden incluir programas
de entrenamiento a intervalos segn cada deporte.Inestabilidad
AtraumticaLos pacientes que padecen una inestabilidad postraumtica
representan un verdadero desafo para el equipo de rehabilitacin.
Presentan varios episodios de inestabilidad en las actividades de
la vida diaria, laborales o deportivas. El objetivo del tratamiento
es minimizar la atrofia muscular y la inhibicin refleja debido al
desuso, el dolor y los episodios de subluxacin.Este tipo de
inestabilidad puede incluir varios factores como caractersticas
genticas, alteracin de las propiedades viscoelsticas de los
tejidos, pobre configuracin sea y debilidad de los msculos
rotadores y escapulares que producen un pobre control
neuromuscular.30El protocolo de tratamiento es similar al que se
aplica para las inestabilidades traumticas pero con una progresin
ms lenta y teniendo un especial cuidado en evitar la tensin sobre
cpsula articular. Los objetivos primarios incluyen mejorar la
propiocepcin y la estabilidad dinmica, fortalecer a los msculos
escapulares y progresivamente agregar actividades funcionales.
Modalidades como crioterapia, TENS y electroterapia pueden
utilizarse para el tratamiento del dolor y eventualmente para
minimizar la atrofia muscular. Rockwood y Burkhead,31en un trabajo
publicado hace varios aos, encontraron que un programa de
ejercicios para el tratamiento de este tipo de inestabilidad fue
efectivo en un 80%, en su poblacin de pacientes. Tambin
Misamore32encontr mejora en 28 de 59 pacientes deportistas.Los
ejercicios isomtricos deben ser realizados para los msculos del
manguito rotador y las tcnicas de estabilizacin rtmica se realizan
para facilitar la co-contraccin muscular y la co-activacin, para
mejorar el control neuromuscular.
Figura 7
Figura 8Los ejercicios de estabilizacin rtmica y de cadena
cerrada promueven la co-contraccin y mejoran la propiocepcin. En
esta etapa se pueden incorporar ejercicios de estabilidad dinmica
en posiciones de cadena cerrada para mejorar la co-contraccin de
los msculos involucrados (Fig. 8).El fortalecimiento de los msculos
escapulares mejora la estabilidad proximal y por lo tanto le
permite al paciente mejorar la movilidad del miembro superior en
tareas funcionales. En estos pacientes los ejercicios de cadena
cerrada deben ser realizados con precaucin porque en general tienen
tendencia a utilizar msculos inapropiados. A medida que el paciente
mejora se pueden incluir ejercicios mas complejos (Fig. 9)Si la
estabilidad de la cintura pelviana es pobre transmite su carga
mxima a los miembros superiores, por lo tanto en los programas de
rehabilitacin debe incluirse ejercicios de estabilidad y de
fortalecimiento de la pelvis.En etapas ms avanzas de la
rehabilitacin se incluyen ejercicios de estabilidad en un miembro y
de resistencia en el otro miembro (Figura 10).33Illyes y
cols.34demostraron que el aumento en la activacin del manguito
rotador reduce la inestabilidad, para ello se requiere un
entrenamiento entre 4 y 6 meses de fortalecimiento para lograr
resultados favorables.Antes de que el paciente retorne a la
actividad deportiva debe tener fuerza, flexibilidad, propiocepcin,
equilibrio y biomecnica adecuada. Figura 9
Figura 10Si luego de realizar un prolongado tratamiento de
rehabilitacin el paciente contina con episodios de subluxacin y
limitacin funcional se puede plantear la opcin quirrgica.
