Factores de Riesgo asociados a la génesis de la Hemorragia Intracraneana

Factores de Riesgo

!   Derivados de la Inmadurez Neurológica

l  Factores de Riesgo Anatómicos

l  Inmadurez Funcional del SNC

!   Derivados de la Inestabilidad Ventilatoria

!   Derivados de la Patología de Base

!   RNPT asfixiado (Apgar < 7 min.)

!   RNPT < 32 SEG cursando con SDR ...y con registros

de PAM bajo el LEH

!   RNPT < 1000 grs. de peso

!   RNPT con registros hemodinámicos por fuera del

LEH

Factores de Riesgo

Consideraciones anatómicas

•  Los RNPT < 30-32 SEG poseen una matriz

germinal inmadura, con gran cantidad de

capilares de paredes delgadas.

•  Durante los desordenes cardiovasculares

estas paredes pueden no ser capaces de

soportar ↑ de la PA y causar HIC.

(Baenzinger, O Pediatr Neurol 11:319-324, 1994)

Derivados de la Inmadurez Funcional del SNC

!   Inicialmente el RNPT muestra valores

hemodinámicos por debajo del rango de

autorregulación (Jorch y Jorch, 1987)

!   Primeras 36 hrs. de vida en RNPT, fase más

inestable del FSC en neonatos. (Baenzinger et al. 1994).

Valores de Referencia (PAM,PAS, PAD y Rango de Autorregulación)

PESO PAM PAS PAD 750 33 44 24 GRS. (24-42) (34-54) (14-34) 1000 34.5 49 26 GRS. (25-44) (39-59) (15-36) (Valores en mm Hg.) Plateau de Autorregulación (PAM): RNPT < 1000 grs. 30 - 70 mm Hg. (Perry, E. 1990) RNPT > 1000 grs. hasta 120 mm Hg ( Perry)

Inmadurez Funcional del SNA

•  El SNS no está totalmente desarrollado en RNPT (Rogers et al,1980) no logrando controlar los ↑ PA (HIC)

•  El SNS en RNT está íntimamente asociado con la autorregulación del FSC (Monin et al. 1990)

•  El SNpS es menos maduro que el SNS especialmente en RNPT, no logrando compensar las ↓ en la PA por bajo el LEH (provocando isquemia)

“PAM fuera del Plateau de Autorregulación puede causar HIC”

PAM

Incrementa el estrés flujo - presión sobre el lado arterial

Destrucción de delgadas redes capilares frecuentemente situadas en la matriz germinal cerebral inmadura (30-32 SEG)

PAM

Disminución del FSC

Recuperación inicial lenta de la PA, frecuentemente exagerada.

Aumenta excesivamente el FSC

Relación tamaño cerebral/peso corporal

!  El cerebro del RNPT extremo es el 20 % del peso corporal

!  Requiere una gran proporción del gasto cardíaco (Cooke 1989)

!  Cuando cae la PAM también cae el FSC al existir CCPP

Rol del Locus Ceruleus

•  Durante la vida fetal los núcleos del tronco cerebral no están totalmente desarrollados

•  El locus ceruleus, uno de los mayores núcleos noradrenérgicos del cerebro es igualmente sensible a estímulos nocivos como inocuos, en el RNPT. (Nakamura et al,1987)

•  Al madurar se hace menos sensible a estímulos inocuos (ej. Tacto) y más sensible a las noxas.

Parcialmente explica

porqué el RNPT

reacciona a eventos

inocuos como la

”manipulación” , con

hipoxemia y cambios en

la presión arterial.

Rol del Locus Ceruleus

PPC y PAM

!   Miall-Allen y col. (1987), demostraron que RNPT < 31

SEG la ↓ PAM < 30 mm Hg. se asocia a severa HIC,

isquemia cerebral o muerte.

!   Normalmente es compensado por el efecto Cushing:

↑ Presion Arterial

!   Respuesta compensadora parcial en RNPT por

inmadurez del SNA (parasimpático)

•  La hipoxemia, hipercapnia y la acidosis

podrían causar PAVC al incidir sobre la

hemodinamia sistémica

•  Siempre y cuando el efecto deteriorante se

mantenga en el tiempo

Condicionantes Gasométricas en la PAVC

Condicionantes Gasométricas en la PAVC HIPOXEMIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

¡BRADICARDIA!

¿TAQUICARDIA INICIAL?

HIPOTENSION

PAVC

PCO2 y FSC

•  En el cerebro maduro la PaCO2 tiene un fuerte efecto sobre el FSC

•  En el RNPT después de la primeras 24 hrs., el FSC ↑ con el ↑ PaCO2 (van Bel et al,1988)

•  La hiperventilación causa un fuerte efecto vasoconstrictor sobre las arterias cerebrales

•  Su uso requiere estricto monitoreo del FSC y la PIC

Hyperventilation : Historical management more harm than good, without monitoring.

from: ALL-NET Pediatric Critical Care Textbook www.med.ub.es/All-Net/english/neuropage/protect/vent-5htm

Originally adapted from research by Skippen et al. (1997) Critical Care Medicine, 25

CBF Pre-hiperventilation CBF Post-hiperventilation

Fisiología de RN, FSC e Hiperventilación

PO2 y FSC

•  En el feto la circulación cerebral depende significativamente de la PaO2

  Cuando cae bajo 50 mm Hg. (6.7 Kpa) Rápido ↑ FSC y VSC = ↑ PIC

•  La hiperoxia tiene un fuerte efecto sobre el FSC, al administrar 100 % O2 se produce una ↓ del FSC de 33 % comparado con un 12 % en el adulto (Donnegan, 1986)

Hiperoxigenación como medida Preventiva

!   La KTR PUEDE deteriorar la hemodinamia !   En prematuros extremos la principal

respuesta es HIPOTENSIÓN !   Su origen: ↓ PO2 (múltiples estímulos

externos en SNC inmaduro) !   ↑ FIO2 100 %, ha mostrado ser más efectivo

clinicamente que otras elecciones (punto crítico a investigar)

!  Crea un “colchón” hiperóxico ante

variaciones de la PO2

!  Ante una respuesta tardía y exagerada

del SNC evita el ↑ FSC

!  El efecto amortiguador del ↑ FIO2

estabiliza la variación en la PAM

Hiperoxigenación con 100 % O2

Gráfico 1: Variaciones de la PAM, PAS, PAD y FC durante SET en RN PT extremo, usando medidas anti HIC.

0102030405060708090

100110120130140

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

tpo. (min.)

PA y

FC

Tiempo

PAM

PAS

PAD

FC

1ª SET

2ªSET

PAM sube de 32 a 36

PAM cae30 a 28

RNPT 27 SEG, < 1000 grs. En VM, con BN perinatal, PAM= 30 mmHg P/P 17/3, FR=40, FIO2= 60 %, edad = 3 días

Hijo de Fecha Naci APGAR 1' APGAR 5' Fecha de Ev EG al Nacer Peso al nacer EG medición Peso medición N° de Ficha1. Patricia Salazar M 19-11-2005 5" 7" 28-11-2005 29 SG 994 gr 30 SG 1120 6897002. Patricia Salazar M 19-11-2005 5" 7" 28-11-2005 29 SG 994 gr 30 SG 1120 6897003. Nathaly Morales M 04-11-2005 1" 7" 22-11-2005 25 SG 882 gr 27 SG 930 6890794. Juana Navarro M 13-03-2004 4" 7" 30-03-2004 24 SG 673 gr 26 SG 899 6605815. Cecilia Rojas Silva T F 10-04-2004 1" 2" 13-04-2004 23 SG 590 gr 24 SG 600 6620886. Deysi Cataldo Pardo F 24-03-2003 5" 8" 28-03-2003 27 SG 808 gr 27 SG 920 6428667. Deysi Cataldo Pardo F 24-03-2003 5" 8" 27-03-2003 27SG 808 gr 27 SG 920 6428668. Patricia Salazar M 19-11-2005 5" 7" 29-11-2005 29 SG 994 gr 30 SG 1190 6897009. Silvia Sepulveda M 22-09-2005 2" 5" 30-09-2005 29 SG 1340 gr 30 SG 1177 gr. 68719210. Silvia Sepulveda M 22-09-2005 2" 5" 03-10-2005 29 SG 1340 gr 31 SG 1257 gr. 68719211. Silvia Sepulveda M 22-09-2005 2" 5" 29-09-2005 29 SG 1340 gr 30 SG 1136 gr. 68719212. Claudia Gutierrez M 19-12-2005 8" 8" 29-12-2005 26 SG 763 gr 27 SG 722 gr. 69105313. Claudia Gutierrez M 19-12-2005 8" 8" 05-01-2006 26 SG 763 gr 27 SG 743 gr. 69105314. Damary Gonzalez Soto Gemelo 1 M 31-12-2005 6" 8" 05-01-2006 27 SG 1043 gr 27 SG 967 gr. 69161515. Adelina de la Rivera T M 31-05-2004 6" 1" 14-06-2004 24 SG 668 gr 31 SG 1230 6466816. Patricia Urra M 19-08-2005 1" 5" 24-08-2005 29 SG 1290 gr 29 SG 1206 gr. 68537017. Patricia Urra M 19-08-2005 1" 5" 24-08-2005 29 SG 1290 gr 29 SG 1206 gr. 68537018. Nathaly Morales M 04-11-2005 1" 7" 17-11-2005 25 SG 882 gr 27 SG 980 68907919. Nathaly Morales M 04-11-2005 1" 7" 21-11-2005 25 SG 882 gr 27 SG 980 68907920. Patricia Salazar M 19-11-2005 5" 7" 30-11-2005 29 SG 994 gr 30 SG 1240 689079

EFECTO DE LA KTR EN RNPT EN VMI CON RIESGO HEMODINÁMICO CEREBRAL

(TRABAJO NO PUBLICADO)

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

BASAL 20 0,21 0,7 0,401 0,153INTRA 20 1 1 1 0POST3 20 0,25 0,9 0,71 0,14654POST6 20 0,21 0,7 0,463 0,11221POST9 20 0,21 0,6 0,3935 0,11212POST12 20 0,21 0,6 0,3645 0,13012Valid N (listwise) 20

Descriptive Statistics

FIO2

Descriptivos SAO2N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

BASAL 20 90 99 95 2,406INTRA 20 89 99 96,1 2,989POST3 20 96 100 98,1 1,165POST6 20 92 99 96,35 2,277POST9 20 88 99 95,2 2,802POST12 20 90 99 94,75 2,425N válido (según lista) 20

Estadísticos descriptivos

Descriptivos FCN Mínimo Máximo Media Desv. típ.

BASAL 20 118 181 151,55 11,856INTRA 20 83 168 136,2 23,588POST3 20 135 190 154,85 13,804POST6 20 126 195 154,85 16,171POST9 20 131 190 155,1 13,135POST12 20 133 186 151,15 13,208N válido (según lista) 20

Estadísticos descriptivos

Descriptivos PAMN Mínimo Máximo Media Desv. típ.

BASAL 20 24 67 43,7 9,21155INTRA 20 33 75 52,4 12,08914POST3 20 27 70 45 12,77745POST6 20 28 70 45,45 12,9918POST9 20 27 69 43,4 12,00175POST12 20 26 68 44,25 12,55671N válido (según lista) 20

Estadísticos descriptivos

!   Conclusión: l  El uso de 100 % de FIO2 durante la KTR es una medida

protectora de la variación hemodinámica en prematuros con riesgo de hacer HIC

!   Discusión: l  Por los efectos no evidenciados aún del uso de 100 % de

FIO2 en periodos cortos de intervención, es recomendable hacer el mismo estudio con valores de FIO2 más bajos.

Descriptivos PAMN Mínimo Máximo Media Desv. típ.

BASAL 20 24 67 43,7 9,21155INTRA 20 33 75 52,4 12,08914POST3 20 27 70 45 12,77745POST6 20 28 70 45,45 12,9918POST9 20 27 69 43,4 12,00175POST12 20 26 68 44,25 12,55671N válido (según lista) 20

Estadísticos descriptivos

!   RNPT asfixiado (Apgar < 7 min.)

!   RNPT < 32 SEG cursando con SDR ...y con registros de

PAM bajo el LEH

!   RNPT < 1000 grs. de peso

!   RNPT con registros hemodinámicos por fuera del LEH

(Inmadurez SNA y Locus Ceruleus) !   RNPT < 36 hrs. de vida

!   RNPT < 32 SEG (consideración anatómica)

!   Condicionantes gasométricas (PO2, PCO2, PH)

Resumen: Factores de Riesgo Hemodinámico Cerebral