FACTORES PREDICTIVOS DE RECURRENCIA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO

Abstracto

Antecedentes: La recurrencia de hidatidosis después de la cirugía es de aproximadamente 10%. Todavía constituye un problema tanto en términos de fisiopatología y la gestión de recurrencia.

Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar la gestión de recurrencia de hidatidosis abdominal después del tratamiento quirúrgico para el quiste hidatídico hepático e identificar los factores predictivos de recurrencia.

Métodos: Este estudio retrospectivo incluyó a todos los pacientes operados entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2012, en el Departamento ''B'' del Hospital Charles Nicolle (Túnez), para la recurrencia de quiste hidatídico abdominal. 16 hombres y 33 mujeres, con una edad media de 45 años, fueron incluidos. Para todos los pacientes, se recogieron variables clínicas y características morfológicas e intraoperatorias relativas tanto a los quistes hidatídicos tratados previamente y los quistes recurrentes. Los procedimientos quirúrgicos se registraron, así como los resultados inmediatos ya largo plazo. Se realizaron estudios comparativos: '' recidiva extrahepática frente a No, '' '' recurrencia peritoneal frente a No, '' y '' enfoque abierto frente a abordaje laparoscópico '' Un análisis univariado seguido de un análisis multivariante se llevó a cabo para determinar los factores predictivos de recurrencia hidatídico.

Resultados: El análisis comparativo mostró que el abordaje laparoscópico, localizados en segmentos II y III y las complicaciones postoperatorias durante la primera intervención se asociaron con un mayor número tanto de recurrencia de quiste hidatídico peritoneal y extrahepáticas. El análisis multivariado mantuvo el abordaje laparoscópico como factor predictivo de ambos recurrencia peritoneal (OR 5,5; IC del 95%: 1,56; p = 0,008) y la recidiva extrahepática abdominal (OR 3,54; IC del 95%: 1,08; p = 0,035).

Conclusión: El abordaje laparoscópico para el tratamiento de los quistes hidatídicos hepáticos se asoció con una mayor tasa de recurrencia extra - hepática y peritoneal que el abordaje abiertos.

Palabras clave: Hígado, equinococosis quística, quiste hidatídico, recurrencia hidatídico, abordaje laparoscópico, abordaje abierto.

INTRODUCCIÓN

La Recurrencia de quiste hidatídico después de la cirugía de quiste hidatídico del hígado es de alrededor de 10% .Esta tasa es más alta después de la cirugía conservadora que la cirugía radical. Factores predictivos de recurrencia hidatídico en la literatura médica fueron los siguientes: (1), dejar en su lugar un quiste hijo exógena especialmente en los quistes de larga data, y (2) el derrame de los contenidos quísticos. Al evitar estos dos factores, algunos autores informaron tasa de recurrencia inferior al 10%, independientemente de las técnicas quirúrgicas y los abordajes quirúrgicos (abierta o laparoscópica). Después de la introducción de la laparoscopia, varios artículos informaron tratamiento quirúrgico del quiste hidatídico hepático por vía laparoscópica. Estos artículos demostraron la viabilidad de la nueva vía laparoscópica y reportaron una menor tasa de recurrencia en torno al 3%.

El objetivo de este estudio fue evaluar la gestión de recurrencia de quiste hidatídico abdominal después del tratamiento quirúrgico para el quiste hidatídico hepático, operado en la unidad B quirúrgica del Hospital Charles Nicolle, e identificar los factores predictivos de recurrencia.

MÉTODOS

Definición de recurrencia:

La Recurrencia hidatídico se define como la aparición de nuevos quistes activos después de la terapia de la enfermedad intra o extrahepática. Se manifiesta como la reaparición de los quistes en vivo en el sitio de un quiste tratados previamente o la aparición de una nueva enfermedad extrahepática resultante de derrames relacionada con el procedimiento.

Criterio de elegibilidad:

Evaluamos retrospectivamente a los pacientes que consecutivamente fueron tratados quirúrgicamente por recurrencia de hidatidosis en la unidad quirúrgica '' B '' del Hospital Charles Nicolle, Túnez, entre el 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre del 2012, se incluyeron 49 pacientes. Todos los pacientes incluidos fueron operados previamente para quiste hidatídico hepático asociado o no a otra localización abdominal. Los pacientes que se sometieron a la cirugía en otro lugar por hidatidosis hepática y remitidos a la unidad quirúrgica de recurrencia se incluyeron también en este estudio. Para todos los pacientes, se realizó el diagnóstico de recurrencia hidatídico basado en los hallazgos de la ecografía abdominal (US) y la tomografía computarizada (TC). La Serología para Echinococcus granulosus (ELISA) no se realizó para todos los pacientes. De hecho, la positividad de esta prueba después de la cirugía hidatídico puede ser confusa.

Se excluyeron dos pacientes con recidiva hidatídica tratada por el método de punción, aspiración, inyección y Re-aspiración (PAR).

Procedimientos quirúrgicos primarios:

Dos enfoques quirúrgicos se han utilizado para el tratamiento primario de los quistes hidatídicos: el abordaje laparoscópico y enfoque abierto. La cirugía conservadora se realizó en todos los pacientes que tenían abordaje laparoscópico. Los diferentes pasos a través de abordaje laparoscópico se llevaron a cabo de la misma; después de la creación del neumoperitoneo CO2, (1) la inyección de la solución salina hipertónica (9%) alrededor del hígado, (2) la aspiración del quiste a través de un trocar Monod (Fig. 1), y (3) si el contenido quística no era bilioso, se llevó a cabo la inyección de solución salina hipertónica a través de la misma trocar. En caso de contenidos intraquística biliosa, la cavidad residual fue inspeccionada en busca de fístula bilio quística. Se respetarán las pequeñas fístulas bilio-quística (\ 5 mm), mientras que las grandes fístulas bilio-quística (C5 mm) fueron intubados y escurridos. (4) La solución salina hipertónica se dejó en el quiste durante 10 min después se aspiró el contenido del quiste, y luego, (5) unroofing técnica se realizó después.

En cuanto al enfoque abierto, se utiliza la cirugía conservadora (unroofing ± omentoplastia) para todos los pacientes, excepto dos: uno que se sometió a periquistectomía y otro que se sometió a resección hepática.

Recopilación de datos:

En el primer paso en relación con la intervención primaria, fueron obtenidas las siguientes variables: edad, sexo, y la historia médica de la hidatidosis primaria tratada (presentación clínica, número, tamaño y localización del quiste hidatídico, hallazgos de imagen, abordaje quirúrgico y la técnica, hallazgos intra-operatorios, los resultados quirúrgicos, y la ingesta de drogas para el tratamiento antiparasitario). En cuanto a la recurrencia hidatídico, fueron obtenidas las siguientes variables: retraso de la recurrencia, el número de episodios de recurrencia anteriores tratados quirúrgicamente, número tamaño y ubicación de la hidatidosis recurrente, y la técnica quirúrgica.

Las medidas de resultado después de la cirugía para la recurrencia hidatídico:

Se consideraron dos variables: (1) La mortalidad postoperatoria fue definida como cualquiera y todas las muertes que ocurren durante la estancia hospitalaria o en los 30 días después del alta, y (2) la morbilidad postoperatoria se definió de acuerdo con los Centros para el Control de Enfermedades y clasificación Prevención con algunas modificaciones. Morbilidad global postoperatoria fue modificado para incluir lo siguiente: (1) la infección de órgano/espacio del sitio quirúrgico; (2) sangrado profundo o hematoma, ya sea infectada o no; (3) la fuga de bilis como diagnosticada por descarga a través del drenaje, la visualización a través fistulografía o secreción del tracto biliar externo, o mediante la colangiografía retrógrada endoscópica.

El análisis estadístico:

Todos los datos se registraron utilizando el software SPSS, versión 17 para Windows (SPSS Inc.). Se realizó un análisis descriptivo seguido por estudios comparativos: (1) la recidiva extra-hepática versus ninguna recurrencia, (2) la recidiva peritoneal versus ninguna recurrencia, y (3) el enfoque laparoscópica versus cirugía abierta. Las variables cualitativas fueron mencionadas por su porcentaje y las variables cuantitativas mediante media ± desviación estándar cuando la distribución fue de Gauss y de otra manera por los valores de la mediana y rango. Las comparaciones estadísticas se realizaron

mediante la prueba v2 para las variables categóricas y la prueba t de Student para las variables continuas. La significación estadística se consideró cuando el valor de p fue inferior a 0,05. Las variables identificadas por el análisis univariado se introdujeron en un modelo de regresión logística para determinar los factores predictivos de recurrencia hidatídico.

RESULTADOS

El análisis descriptivo (Tabla 1):

Cuarenta y nueve pacientes fueron tratados quirúrgicamente por recurrencia hidatídico. La relación Mujer/Hombre fue 33/16 con una edad mediana de 45 (rango 23-84) años. Entre estos pacientes, 17 fueron remitidos con hidatidosis recurrente después de cirugía previa en otro instituto.

En cuanto a la hidatidosis primaria, el síntoma más frecuente fue el dolor en el cuadrante superior derecho en 33 pacientes (67%), mientras que 13 (27%) pacientes presentaron signos clínicos de la complicada quiste como fiebre (2 casos), ictericia (9 casos), dolor en el pecho y tos irritante relacionada con una complicación torácica (un caso) o signos de irritación peritoneal (un caso). Por otro lado, tres pacientes (6%) fueron asintomáticos. La hidatidosis fue localizada sólo en el hígado en 44 casos (90%), mientras que otros órganos también se vieron afectados en los 5 casos restantes. El quiste hepático fue único en 33 casos (67%) y múltiple en 16 casos (33%). El tamaño medio del quiste más grande fue de 11,1 ± 4,1 (rango 4.22) cm. El aspecto ecográfico más común acuerdo con la clasificación de Gharbi era de tipo III (54%). 22 pacientes fueron tratados inicialmente por vía laparoscópica y la cirugía abierta se realizó para los 27 pacientes restantes. En el grupo de enfoque abierto, dos pacientes fueron tratados por procedimiento radical (periquistectomía = 1, la resección hepática = 1). Todos los restantes pacientes fueron sometidos a tratamiento conservador por vía laparoscópica o abierta. Entre los 22 abordajes laparoscópicos, se observó un solo caso de derrame. Había dos conversiones preventivas debido a las dificultades para localizar y/o para drenar una gran fístula bilio quística. Complicaciones postoperatorias generales fueron hechas principalmente de supuración de la cavidad residual (11 casos). Ninguno de los pacientes recibió tratamiento

antiparasitario preoperatoria o postoperatoria. Todos los detalles de los hallazgos clínicos y de imagen, procedimientos quirúrgicos y las complicaciones postoperatorias de los quistes primarios se resumen en la Tabla 1.

El retraso de la recurrencia osciló entre 7 meses a 28 años, con una mediana de 41 meses. Diecinueve pacientes (39%) ya han sido tratados para las recurrencias hidatídicos: enfoque abierto se realizó en 14 casos, y el abordaje laparoscópico en 4 casos, y un paciente fue operado con anterioridad a las 3 veces por hidatidosis (primero por laparotomía y luego dos veces por laparoscopia). La elección del abordaje quirúrgico fue a criterio del cirujano. La cirugía fue conservador en todos estos casos (Fig. 2).

En cuanto a la última recurrencia hidatídico (49 pacientes), la mediana del número de quistes recurrentes fue 2 (rango 1-12) y el tamaño medio del quiste más grande fue de 8,8 ± 3,9 (rango 3-15) cm. La recurrencia fue localizada sólo en el hígado en 26 casos. Otros órganos también se vieron afectadas en 14 casos, mientras que la recurrencia se produjo en los sitios extrahepáticas sólo en 9 casos. El sitio principal de recurrencia extrahepática era la cavidad peritoneal (19 casos, 39%). Quistes peritoneales se encuentran principalmente bajo el diafragma, en las dos canaletas paracólicos o en la pelvis (Fig. 3). Tratamiento antiparasitario se ha asociado con la cirugía sólo en 36 casos (74%). El resto de los pacientes no han recibido el medicamento antiparasitario debido a la falta de disponibilidad de este tratamiento. La cirugía abierta se realizó durante los 49 pacientes con recurrencia hidatídico. Adherencias postoperatorias fueron los responsables de las dificultades operativas en 49% de los casos. Todos los sitios de recurrencia y los detalles de los procedimientos quirúrgicos se presentan en la Tabla 2. Una muerte ocurrió el día postoperatorio 2 debido a un shock séptico después de la cirugía de un quiste hidatídico infectado complicado por la ruptura en el tracto biliar con colangitis aguda. Las complicaciones postoperatorias incluyeron dos fístulas biliares externos que secan de forma espontánea después de 2 y 3 semanas, respectivamente. Sin embargo, durante el seguimiento que varía de 1 a 47 meses (mediana de seguimiento = 13,5 meses), nueve pacientes de los 48 tenían nueva recurrencia (19%). El análisis

uni-variante, la comparación de los nueve pacientes con nueva recurrencia frente a los 39 pacientes sin, no mostró variables predictores.

Los factores de riesgo de recidiva peritoneal y extrahepática:

Hay tres factores que se asociaron con tanto recurrencia intraabdominal hidatídico fuera del hígado y la recidiva peritoneal: abordaje laparoscópico, segmentos II y III de localización, y las complicaciones postoperatorias (supuración de la cavidad residual y / o fístula biliar externa) (Tabla 3). De hecho, de los 22 pacientes tratados por laparoscopia, 14 desarrollaron recurrencia intraabdominal fuera del hígado (p = 0,035) y 13 desarrolló recidiva peritoneal (p = 0,008). Fue lo mismo para los 11 pacientes tratados por quistes localizados en los segmentos II y III que desarrollaron recurrencia intraabdominal en 8 casos (p = 0,01) y recurrencia peritoneal en 8 casos también (p = 0,006). En cuanto a los 12 pacientes que han presentado complicaciones postoperatorias, 9 desarrollaron recurrencia intraabdominal (p = 0,025) y 8 desarrollaron recurrencia peritoneal (p = 0,039). El análisis multivariado mantuvo el abordaje laparoscópico como factor predictivo de ambos recidiva peritoneal con una odds ratio de 5,5 (IC 95% 1,56; p = 0,008) y la recurrencia intraabdominal fuera del hígado con una odds ratio de 3,54 (IC 95% 1,08; p = 0,035).

El abordaje laparoscópico frente al abordaje abierto (Tabla 4):

La comparación entre laparoscópica y cirugía abierta, respetando la intención de tratar y utilizando el método de sesgo extrema mostró que no había tendencia a utilizar abordaje laparoscópico de quistes hidatídicos de los segmentos II, III, IV, V, VI (p = 0,089) y para quistes hepáticos simples (p = 0,065), sin localizaciones extrahepáticas asociadas (p = 0,056). Después enfoque abierto, la recurrencia fue mucho más a menudo situado en el mismo sitio tratados previamente que después de la laparoscopia (p = 0,02). Por otra parte, las complicaciones postoperatorias fueron mayores después de abordaje laparoscópico (p = 0,002), y el retraso de la recurrencia fue más corto después de abordaje laparoscópico (p = 0,004). Por el contrario, las dificultades de funcionamiento durante la intervención de la hidatidosis recurrente fueron menores después de un tratamiento primario por vía laparoscópica (p = 0,018).

DISCUSIÓN

Este estudio mostró que ambos recurrencias intraabdominales fuera del hígado y la recurrencia hidatídico peritoneal fueron más frecuentes después de la cirugía laparoscópica primaria de un enfoque abierto primario (p = 0,01 yp = 0,006).

La proporción de pacientes con recidiva peritoneal en nuestro estudio (39%) fue alta en comparación con la serie de Prousalidis et al. que informó de ocho recurrencias peritoneales de un total de 51 casos de recurrencia hidatídico después del tratamiento quirúrgico inicial por vía abierta (tasa de recurrencia = 15,7%). Por otra parte, sólo un caso de recidiva peritoneal fue observado por Kapan et al. Entre los 8 recurrencias hidatídicos de su serie. Los autores no especificaron si la recidiva peritoneal se ha producido después de abordaje abierto o laparoscópico.

El abordaje laparoscópico se ha identificado en nuestro estudio como el único factor de riesgo de recidiva peritoneal mediante análisis multivariante. Los otros dos factores identificados por el análisis univariado (complicaciones postoperatorias y la ubicación de los quistes hidatídicos en segmentos II y III) estaban relacionados probablemente con el abordaje laparoscópico. De hecho, las complicaciones postoperatorias fueron mayores después de abordaje laparoscópico (p = 0,002), y había una tendencia a tratar los quistes de los segmentos II, III, IV, V, VI por vía laparoscópica (p = 0,089).

Los resultados del abordaje laparoscópico en nuestra serie en cuanto a las complicaciones postoperatorias, la recidiva extrahepática y retraso de la recidiva fueron menos favorables que las del enfoque abierto a pesar de la laparoscopia se realizó en pacientes con un menor número de quistes (p = 0,065) y sin ubicaciones primarias extrahepáticas hidatídicos (p = 0,056).

En nuestra serie, la localización de la mayoría de los quistes recurrentes peritoneales estaba en el más bajo por áreas del peritoneo como áreas bajo el diafragma, los dos canalones paracólicos, o la pelvis. Este hecho estaba a favor de los derrames de material hidatídico durante la manipulación del quiste hidatídico primaria.

En nuestra opinión, el riesgo de derrame y difusión de material hidatídico en el peritoneo durante los procedimientos conservadores es probablemente más importante en la laparoscópica que enfoque abierto. Este riesgo más alto puede ser explicado por el efecto combinado de dos factores. En primer lugar, en el enfoque abierto, la punción del quiste hidatídico se hizo después del aislamiento del quiste y sus alrededores desde el resto de la cavidad abdominal mediante el uso de hisopos de gasa empapadas por la solución contra los escólices. Este procedimiento evita la difusión hidatídica en el peritoneo, incluso en caso de derrame. Sin embargo, esta precaución no es bien factible en laparoscopia. En segundo lugar, en caso de derrame, el efecto de la insuflación de neumoperitoneo sería promover la difusión de material hidatídico por toda la cavidad peritoneal. Esto fue demostrado por los resultados de nuestro estudio en el que las precauciones utilizan (posición de un aspirador cerca del punto de punción y el riego de las áreas circundantes del quiste por solución contra los escólices) eran insuficientes. ¿Cómo lidiar con estos inconvenientes? Varios dispositivos se han utilizado: Seven et al. Utilizado un trocar paraguas especial que permite que la aplicación del quiste contra la pared abdominal y reduciendo así el riesgo de derrame. Este estudio incluyó a 33 pacientes con una recurrencia después de un seguimiento promedio de 17 meses. Dos equipos quirúrgicos realizan una descompresión inicial del quiste con una aguja fina y luego reemplazados con igual volumen de solución contra los escólices para esterilizar el quiste. Sin embargo, como se explica por Acarli et al., Esta técnica tiene dos inconvenientes. En primer lugar, la aguja fina se obstruye fácilmente por las membranas hidatídicos o quistes hijos. En segundo lugar, como se demuestra por Bickel et al. en su estudio experimental, la punción del quiste bajo presión a menudo se acompaña con el derrame, incluso cuando se usa una aguja fina. Tres años más tarde, Bickel et al. Desarrollado la técnica hipobárica aislado en el que se llevaron a cabo todas las maniobras en el quiste a través de una cánula transparente montada con el interior vacío, mientras que su punta se adhirió firmemente a la pared del quiste. Con este método, los mismos autores trataron 52 quistes hidatídicos. No se observó recurrencia después de la mediana seguimiento postoperatorio de 47 meses. Por último, utilizando un mínimo de 4 semanas de tratamiento con albendazol preoperatoria reduciría tanto la viabilidad del quiste y la presión

intraquística, y por lo tanto, sería reducir las consecuencias de la contaminación cuando se produce el derrame.

CONCLUSIÓN

Tratamiento del quiste hidatídico por laparoscopia debe tener en cuenta el alto riesgo de derrame de material hidatídico y la contaminación peritoneal. Es por ello que este enfoque debe ser utilizado sólo en la presencia de material adaptado y debe estar asociado con el tratamiento antiparasitario preoperatoria.

Necesitamos ensayo aleatorio comparando laparoscópica para abrir enfoque mediante un nuevo dispositivo adaptado para aspirar el contenido del quiste sin el riesgo de derrames.