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Factores que influyen en la atención integrada a las enfermedades
prevalentes de la infancia en 18 municipios de Colombia.
Garcia Sierra, Andres Mauricio1
Ocampo Cañas, Jovana Alexandra2
1 Universidad de Los Andes/Facultad de Medicina, Bogotá, Colombia, [email protected] 2 Universidad de Los Andes/Facultad de Medicina, Bogotá, Colombia, [email protected]
RESUMEN
Introducción: La atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
(AIEPI) es una estrategia desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
UNICEF en el año de 1992, como un enfoque integrado para mejorar la salud infantil en el
mundo. Está dividida en tres componentes específicamente: organizacional, clínico y
comunitario. Si se conocen los factores que influyen en la atención integrada de las
enfermedades prevalentes de la infancia en los países de ingresos bajos o medio bajos, se
podría aumentar la probabilidad de disminuir las tasas de morbimortalidad infantil.
Objetivo: Identificar, desde el componente clínico de la estrategia, los factores que
influyen en la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en 18
municipios de Colombia.
Métodos: Se realizó un estudio cuantitativo de corte transversal con análisis secundario
de las bases de datos del estudio realizado en Colombia por el grupo de Salud Pública de la
Universidad de los Andes en el año 2016. Se calculó un índice de atención integrada como
variable dependiente y se realizaron análisis descriptivos, bivariados y multivariados para
hallar la relación entre este índice y las variables que reportaba la literatura como relevantes.
Resultados: se obtuvo información para 165 consultas realizadas por enfermeras, médicos
generales y pediatras. La atención se da principalmente en el ámbito urbano, en los primeros
niveles de atención y en el contexto de consulta externa. La disponibilidad de medicamentos
esenciales, insumos necesarios, ofrecer atención en un segundo nivel, una duración de
consulta mayor a 30 minutos y la atención a un niño menor de 30 meses se relaciona con
índices de atención integrada más elevados.
Conclusiones: La atención en salud brindada a los menores de 5 años sigue permaneciendo
incompleta por no presentar los mínimos básicos para la correcta implementación de AIEPI
en el país. Es necesario brindar una atención integrada que provea una dispensación de
medicamentos e insumos necesarios que disminuyan las barreras de acceso y permitan
mejorar la fragmentación del sistema
PALABRAS CLAVE
Atención en salud, mortalidad infantil, AIEPI, Atención primaria en salud.
INTRODUCCIÓN
La atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es una
estrategia desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF en el año
de 1992, como un enfoque integrado para mejorar la salud infantil en el mundo (1). En este
sentido, brinda una atención integrada en salud y no un manejo por separado de cada
enfermedad que afecta a los menores de 5 años. Sus principales objetivos incluyen la
reducción de la morbi-mortalidad asociada a las enfermedades más comunes de la infancia y
el manejo de los principales problemas de salud de los niños basado en la mejor evidencia
epidemiológica disponible. La estrategia está dividida en tres componentes: AIEPI
organizacional, AIEPI clínico y AIEPI comunitario; lo que ha permitido que provea formas
de mitigación de los riesgos de los menores en varios frentes de acción.
De acuerdo con la OMS para el año 2030 cerca de 68 millones de niños de todo el mundo
morirán antes de alcanzar los 5 años de edad (2). La mayoría de estas muertes infantiles, 70
% en países en vía de desarrollo, se deben a una de las siguientes enfermedades o a la
combinación de varias de ellas: infección respiratoria aguda (IRA), enfermedad diarreica
aguda (EDA), sarampión, malaria y malnutrición (1,3). Teniendo en cuenta lo anterior y
partiendo de que AIEPI se creó en línea con el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM)
número cuatro, que indicaba la necesidad de reducir en dos terceras partes la mortalidad
infantil para el año 2015, el conocimiento de la correcta aplicación de la estrategia permitiría
disminuir la morbimortalidad esperada en los siguientes años (4).
Por otro lado, y teniendo en cuenta la declaración de Alma-Ata, el Marco conceptual de
AIEPI es cercano a la Atención Primaria en Salud (APS), ya que en varios países de la región
de las Américas en los que se introdujo la estrategia ha existido una “Atención Primaria en
la Salud de los niños” (5). Además de lo anterior, AIEPI se centra en el primer contacto de
los niños con el sistema de salud y promueve un enfoque que brinda acceso y calidad en salud
de este grupo poblacional (6). En la misma lógica en que APS se ha desarrollado en diferentes
países, AIEPI ha experimentado diferencias y se ha desarrollado a través de diversas
necesidades y capacidades en cada país de la región (5).
Más de 100 países, incluido Colombia, desde el año 2004, han adoptado los componentes
de AIEPI específicamente el componente clínico para la evaluación y tratamiento del niño
enfermo, su prevención y consejería a los cuidadores (7). Cuando se introdujo la estrategia
en el país se basó en el derecho de todo niño a ser atendido con calidad y calidez, y adoptaba
un enfoque de identificación del riesgo, de integración total, respondiendo a las causas
principales de morbilidad y mortalidad de niños y niñas del país (7). A pesar de todos los
esfuerzos del Ministerio de Salud por implementarlo en todos los departamentos del país, la
principal dificultad ha sido la pobre adherencia por parte de los profesionales capacitados en
dicha estrategia (6).
Ahora bien, si los factores que influenciaron la implementación de la estrategia AIEPI se
hubiesen tenido en cuenta en el país, se habría aumentado la probabilidad de disminuir la tasa
de mortalidad infantil de 19,5 muertes por cada 1000 nacidos vivos en el año 1998 a 6,5
muertes en el año 2015. Sin embargo, para el año 2013 se registraron 11.6 muertes por cada
1000 nacidos vivos (6,7). Desde su introducción en los países de ingreso bajo, la estrategia
AIEPI ha mostrado resultados positivos en la reducción de la mortalidad infantil.
Desafortunadamente, factores como la disponibilidad de medicamentos, equipo técnico
suficiente y capacitaciones permanentes a los profesionales de salud, no se han estudiado en
el contexto colombiano. La figura 1 muestra los factores y beneficios relacionados con la
implementación de la estrategia en el contexto mundial, teniendo como referencia APS (8).
Figura 1. Marco Conceptual de los factores que influyen en la atención integrada a las
enfermedades prevalentes de la infancia
Adaptado de: Kiplagat A, Musto R, Mwizamholya D, Morona D. Factors influencing the implementation of
integrated management of childhood illness (IMCI) by healthcare workers at public health centers &
dispensaries in Mwanza, Tanzania. BMC Public Health [Internet]. BMC Public Health; 2014;14(1):277.
Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/277 (8).
Con relación a lo anterior, Kipaglat menciona en el 2014 que en Tanzania factores como
el entrenamiento del personal, el monitoreo, las capacitaciones y la vocación llevan a mejorar
el cuidado de la salud y mejorar la adherencia a los tratamientos por parte de las familias los
menores (8). Menciona también que la disponibilidad de medicamentos, vacunas, el correcto
financiamiento y liderazgo por parte de los administradores puede llevar a mejorar la calidad
de la atención de los niños (8). Por otro lado, Rowe en el 2012 menciona que la presencia de
equipo suficiente, fármacos esenciales, visitas de supervisión y duración de la capacitación
no solo determinan el desempeño de los trabajadores en salud, sino también el nivel de
cobertura de la intervención (9). Es por esto que al reunir los mínimos básicos para ofrecer
una correcta estrategia, se lograría una mejor atención en salud a los menores de 5 años. A
pesar de que la estrategia ofrece una atención integrada en el manejo de las enfermedades
prevalentes de la infancia al lograr una reducción de la mortalidad y morbilidad infantil (10),
en varios estudios internacionales se ha evidenciado que no se lleva a cabo y se presume que
el entendimiento de los motivos podría mejorar la atención en salud (11).
En Colombia, el impacto de la estrategia no se ha documentado dada la falta de cobertura
nacional (12), pero se ha evidenciado una disminución en la tasa de mortalidad infantil que
parece relacionarse con la inclusión de la estrategia en el 2004 (13). Sin embargo, no hay
claridad sobre qué factores determinan la aplicabilidad de la atención integrada a las
enfermedades prevalentes de la infancia en Colombia. En el 2011, un documento publicado
por la Universidad Nacional definió las condiciones de la atención brindada desde el
componente clínico de la estrategia, sin embargo, no identificó los factores relacionados con
su aplicabilidad. Es por esto que en el año 2016 la Universidad de los Andes en convenio con
la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Salud llevaron a cabo una
evaluación de la atención integral en salud que recibían los niños y niñas menores de 5 años
por parte del talento humano formado en el componente clínico de la estrategia entre los años
2012 y 2014. En ese orden de ideas y teniendo en cuenta que la atención integrada de las
enfermedades prevalentes de la infancia provee un monitoreo de la salud infantil a través de
medidas promocionales, preventivas y terapéuticas, interacciones con el niño, la familia, los
servicios de salud y otros sectores sociales, este trabajo plantea una atención integrada que
involucre la información general, identificación, evaluación, clasificación, tratamiento y
consejería a los menores y sus cuidadores en las patologías más prevalentes de la infancia
(14). Dicho lo anterior y enmarcados en el componente clínico de la estrategia, este trabajo
se propuso identificar los factores que influyen en la atención integrada a las enfermedades
prevalentes de la infancia en 18 municipios de Colombia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio cuantitativo de corte transversal con análisis secundario de las bases
de datos del estudio realizado en Colombia por el grupo de Salud Pública de la Universidad
de los Andes en el año 2016 en convenio con la Organización Panamericana de la Salud y el
Ministerio de Salud, llamado “Evaluación integral en salud a las niñas y los niños, por parte
del talento humano formado en el componente clínico de AIEPI 2012 – 2014”. Dicho trabajo
contempló la evaluación de la consulta de 189 profesionales de salud que fueron capacitados
en el componente clínico de la estrategia entre los años 2012 y 2014. La selección de estos
profesionales se realizó a través de un muestreo probabilístico con representatividad
municipal y de IPS. Incluyo la caracterización de la consulta brindada por los profesionales
capacitados en AIEPI en todo el territorio colombiano y que al momento de la evaluación
estuvieran laborando como personal de salud asistencial. Dicha caracterización se obtuvo
directamente de la página de la OPS Colombia y se encontraba dividida como se muestra en
la Tabla 1, en donde los componentes indicaban cada instrumento con los que fueron
recolectados los datos. En cada instrumento se incluían indicadores que permitían calcular el
porcentaje de cumplimiento de la estrategia por parte del personal evaluado.
Tabla 1. Caracterización base de datos Primaria.
Componente Información Observaciones
Componente A Información del servicio de
salud y personal de salud AIEPI
75 instituciones evaluadas
Componente B1 Evaluación del niño de 2
meses a 5 años
235 niños evaluados
Componente B2 Evaluación del niño Menor de
2 meses
31 niños evaluados
Componente B3 Aplicabilidad del AIEPI y
curso de capacitación
189 profesionales evaluados
Componente C Verificación de instalaciones
de apoyo
75 instituciones evaluadas
Componente D Entrevista de salida a la madre
o acompañante
306 cuidadores entrevistados
Componente F Revisión de historias clínicas 378 historias clínicas revisadas
A partir de la información encontrada se tuvo como población elegible para este proyecto
las observaciones de la consulta de AIEPI que contenían el total de los indicadores
calculados. Posteriormente se realizó la unión de los indicadores de todos los componentes
y de allí se excluyeron las observaciones que contenían datos faltantes de las variables
sociodemográficas escogidas (tipo de servicio de salud, ámbito geográfico, nivel de
complejidad, tipo de capacitación, servicio donde recibió la atención, sexo del profesional,
tipo de profesional atendido, supervisión de la atención municipio, IPS, y duración de la
consulta). Se encontraron y eliminaron dos observaciones que presentaban inconsistencias
en los datos de dos IPS en el Huila.
Para lograr la totalidad de la información disponible se incluyeron en el estudio las
observaciones que contenían el total de los datos para las variables seleccionadas, incluidas
el cálculo de los indicadores por cada componente y aquellas observaciones que, al hacer la
unión de todas las bases, tenían una variable de enlace que pudiera hacer el cruce de la
información. Al momento de hacer este cruce, se encontraron observaciones repetidas
evidenciadas en los códigos de los profesionales observados, eliminando 24 registros
repetidos de los profesionales de salud. Al tener la información completa, un total de 165
observaciones efectivas, se construyó un índice de atención integrada (IAI) el cual se
correlacionó con cada variable escogida. Este valor se tomó como una variable continua y se
interpretó dentro del análisis bivariado y multivariado como la variable dependiente. Dicho
índice se obtuvo como se muestra a continuación:
Índice de atención integrada (15)
IAI: indicadores con puntaje igual a 1/ número total de indicadores
IAI Menor de dos meses: X/ 24
IAI Menor de dos meses a 5 años: X/27
Tabla 2. Indicadores por componente.
Componente Numero de Indicadores
Componente B1 21 indicadores
Componente B2 18 indicadores
Componente C 5 indicadores
Componente D 1 indicador
Con el cálculo total del índice de atención integrada, se llevó a cabo un análisis descriptivo
a través de las variables seleccionadas y se describió el IAI en relación a variables como el
tipo de servicio, el ámbito del servicio, la duración de la consulta, entre otras. Para lo anterior
se tuvieron en cuenta pruebas de diferencia de medias en la discriminación entre tipo de
profesionales en las variables que aplicaran. Posteriormente, se estimó la relación de las
variables precodificadas con el índice de atención integrada anteriormente mencionado, a
través de coeficientes de correlación de Pearson para las variables continuas y pruebas de
Chi cuadrado para las variables categóricas. Por último, se realizó un análisis multivariado a
través de una regresión múltiple por mínimos cuadrados ordinarios con ajuste por errores
estándar robustos con el fin de analizar la relación entre el índice de atención integrada de
cada consulta y su logaritmo natural con las variables independientes que hayan mostrado
relación en el análisis bivariado, incluyendo los controles que la literatura mencionaba como
relevantes.
RESULTADOS
Se obtuvo la evaluación de 165 consultas realizadas a menores de 5 años. Estas
evaluaciones estuvieron distribuidas en 18 municipios y a su vez en 12 departamentos,
incluyendo a Bogotá como departamento. Los municipios incluyeron ciudades como
Medellín, Cartagena, Cali, Neiva, Bucaramanga, entre otros. De igual manera, se obtuvo la
evaluación para los 165 profesionales de la salud distribuidos en 70 IPS. Estas instituciones
representaban en su mayoría los centros de mayor afluencia de pacientes en las municipios
evaluados, de igual forma incluían la prestación del servicio por parte de EPS del régimen
contributivo como del subsidiado. Los profesionales de la salud evaluados incluyeron 103
mujeres y 62 hombres. En total fueron evaluados 30 pediatras, 91 médicos generales y 43
enfermeras distribuidas por sexo como se muestra en el gráfico 1.
Gráfico 1. Distribución de los profesionales de salud por sexo.
En la tabla 3 se muestra la distribución de profesionales observados por las variables de
interés y discriminados por tipo de profesional de salud, incluyendo para las variables
continúas el promedio por cada profesional. En términos generales, se evaluaron más
médicos que enfermeras y pediatras. La edad promedio de los profesionales evaluados fue
de 40 años, la edad promedio de los menores atendidos fue de 20 meses, la duración promedio
de cada consulta fue de 31,5 minutos y los profesionales se habían capacitado al menos dos
veces en la estrategia, en promedio. No hubo diferencias estadísticamente significativas en
estas variables entre médicos y enfermeras (P>0,05).
Tabla 3. Caracterización de la consulta.
Pediatra
(n=30)
médico
general (n=91)
Enfermera
(n=43)
SEXO DEL PROFESIONAL
Masculino 16 43 3 Femenino 14 48 40
EDAD PROMEDIO 49,29 39,57 33,19
DURACION PROMEDIO DE LA CONSULTA 30,46 32,56 34,39
EDAD PROMEDIO DEL NIÑO 15,13 22,27 21,51
SEXO DEL NIÑO
Masculino 16 45 25 Femenino 14 46 18
14 16
4843 40
3
0
10
20
30
40
50
60
F M F M F M
Pediatra Medico general Enfermera
Tipo profesionales de salud por sexo
CUADRO DE PROCEDIMIENTOS
Si 18 31 18 No 12 60 25
HISTORIA CLINICA DE AIEPI
Si 18 56 28 No 12 35 15
INSUMOS NECESARIOS
Si 11 55 19 No 19 36 24
NIVEL DE COMPLEJIDAD
Primer nivel 14 71 34 Segundo Nivel 7 15 8 Tercer Nivel 9 5 1
AMBITO GEOGRAFICO
Rural 0 4 3 Urbano 30 87 40
TIPO DE SERVICIO DE SALUD
Publico 3 58 28 Privado 27 33 15
NUMERO PROMEDIO DE CAPACITACIONES 3,3 2,04 2,06
TIPO DE CAPACITACION
Virtual 14 40 21 Presencial 11 38 17 Mixta 5 13 5
SUPERVICION DE LA ESTRATEGIA
Si 11 35 14 No 19 56 29
UNIDAD DE REHIDRATACION ORAL
Si 11 16 6 No 19 75 37
PAI FUNCIONAL
Si 2 16 3 No 28 75 40
MEDICAMENTOS ESENCIALES
Si 6 3 0 No 24 88 43
TIPO DE SERVICIO DE LA ATENCION
Consulta Externa 23 76 42 Urgencias 7 15 1
En el gráfico 2 se evidencia la distribución del tiempo gastado en consulta por los
profesionales de salud evaluados. La media de duración para los médicos fue de 31 minutos
por consulta. En promedio, las enfermeras emplearon más tiempo en realizar la consulta de
AIEPI, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P>0,05). De las 165
consultas evaluadas, 119 correspondieron a un primer nivel de atención, 31 a un segundo
nivel y 15 a un tercer nivel. De igual manera, 158 profesionales fueron evaluados en el ámbito
urbano, mientras que 7 fueron evaluados en el ámbito rural, 90 consultas se realizaron en
servicios de salud públicos, mientras que 75 fueron en servicios privados.
Gráfico 2. Promedio de duración de la consulta por profesional de Salud
El gráfico 3 muestra la distribución de las capacitaciones que recibieron los profesionales
de salud evaluados. El tipo de capacitación que predominó fue virtual, sin embargo, la
diferencia no fue estadísticamente significativa (P>0,05). Los profesionales que más se
capacitaron fueron los pediatras, sin embargo, los que más atendieron a los menores de 5
años fueron los médicos generales, como se evidencia en la gráfica 1. Del mismo modo, al
menos 33 profesionales de salud se han capacitado al menos tres veces en la estrategia, siendo
esta relación menos clara en el grupo de los médicos generales.
30,46
32,56
34,39
28
29
30
31
32
33
34
35
Pediatra Medico General Enfermera
Duracion consulta por Profesional
Gráfico 3. Distribución del tipo de capacitaciones.
En el gráfico 4 se muestra la distribución del índice de atención integrada calculado para
la consulta de los 165 profesionales de salud evaluados. El valor mínimo del índice fue de 0
mientras que el mayor fue de 0,62, para un rango que oscila entre 0 y 1. Lo anterior indica
que el modelo podrá explicar la correlación entre las variables sólo en el rango delimitado
por el gráfico 4. El valor promedio del índice fue de 0,36 para todas las consultas evaluadas
sin diferencias estadísticamente significativas por tipo de profesional. Con la consecución de
la distribución del IAI (índice de atención integrada) se obtuvieron los coeficientes de
correlación que se muestran en la Tabla 4. Las variables que mostraron asociación positiva
con el IAI y que tuvieron significancia estadística fueron medicamentos esenciales, consulta
externa, capacitación virtual, método de evaluación de AIEPI, segundo nivel de complejidad,
insumos necesarios, historia clínica de AIEPI, cuadro de procedimientos y duración de la
consulta. Es decir, los profesionales que tuvieron capacitación mixta y un método para
evaluar la consulta de AIEPI, que atendieron en un segundo nivel, que poseían los insumos
necesarios, que tenían la historia clínica junto al cuadro de procedimientos y que invirtieron
más tiempo en sus consultas, obtuvieron un índice de atención integrada más alto. Las
variables que mostraron asociación negativa con el IAI y que tuvieron significancia
75
66
24
Tipo de capacitacion
Virtual
Presencial
Mixta
estadística fueron el ámbito geográfico y la edad del niño. Es decir que los profesionales que
atendieron en un ámbito urbano y que atendieron niños más grandes presentaron índices de
atención integrada más bajos.
Gráfico 4. Distribución del IAI para las 165 consultas evaluadas.
Tabla 4. Coeficientes de correlación para las variables seleccionadas.
IAI ® Valor de P IC 95%
Profesional de salud mujer -.0190093 0.374 -.0611197 .023101
Consulta externa .0702918 0.001* .0307424 .1098412
Medicamentos esenciales .0898326 0.048* .0008836 .1787817
Sin supervisión -.0377376 0.078 -.0796859 .0042107
Capacitación Mixta .0633333 0.040* .0028527 .1238139
Numero de Capacitaciones .0082675 0.234 -.0054072 .0219422
Evaluación AIEPI .0702918 0.001* .0307424 .1098412
IPS privada .0059877 0.774 -.0350608 .0470361
Ámbito Urbano -.1130994 0.027* -.2130133 -.0131855
Segundo nivel de complejidad .1003019 0.000* .0496115 .1509924
Insumos necesarios .1379834 0.000* .1030836 .1728832
Tener Historia Clínica de AIEPI .0731969 0.000* .0325304 .1138634
Tener Cuadro de procedimientos .1074908 0.000* .0694276 .145554
Edad del niño -.0015122 0.009* -.0026443 -.0003802
Duración de la consulta .0039008 0.000* .0002261 .0055056
Enfermera -.0335379 0.287 -.0955232 .0284474
Edad del profesional .0009118 0.350 -.001008 .0028317
Para el modelo de regresión múltiple se obtuvo que las variables explicativas incluidas en
el modelo proveen un 51% de explicación a la variable dependiente. Las variables
estadísticamente significativas fueron medicamentos esenciales, evaluación de AIEPI,
segundo nivel de complejidad, insumos necesarios la edad del menor y la duración de la
consulta (p<0.05), como se muestra en la tabla 5. En este mismo sentido, se obtuvo que la
disposición de medicamentos esenciales en las instituciones donde se presta el servicio
aumentó en un 37% el índice de atención integrada (ver tabla 6.). En ese orden de ideas,
cuando se atendieron a los menores de 5 años en un segundo nivel de complejidad, con los
insumos necesarios y con la disposición de un método de evaluación de AIEPI se mejoró en
un 18%, 34%, y 15%, el índice de atención integrada en la población evaluada (ver tabla 6).
Por otro lado, se encontró que las consultas que se demoraron menos de 30 minutos reflejan
una disminución en el IAI de más de 10% (ver tabla 6.). Por último, en las consultas en las
que se atienden menores entre 40 y 60 meses de edad se obtuvo en promedio una disminución
del 30 % en el índice de atención integrada comparado con las consultas de los menores de
30 meses tal y como se muestra en la tabla 6.
Tabla 5. Modelo de regresión múltiple con ajuste por errores estándar robustos.
IAI Coef. P IC 95%
Medicamentos esenciales .0943297 0.021* .0142346 .1744247
Consulta externa -.0387982 0.120 -.0878904 .0102941
Capacitación Virtual -.0056011 0.768 -.0429957 .0317934
Capacitación Mixta .0048903 0.853 -.0472048 .0569853
Evaluación de AIEPI .0719643 0.000* .0350198 .1089089
Ámbito Urbano -.0496218 0.026* -.1287203 -.0294767
Segundo nivel de Complejidad .0545436 0.020* .0087911 .100296
Tercer nivel de complejidad .0381114 0.239 -.0255796 .1018024
Tener insumos necesarios .0986498 0.000* .0591626 .1381371
No Tener Cuadro de procedimientos -.0276792 0.136 -.064167 .0088085
No tener historia clínica de AIEPI -.0226047 0.219 -.0587703 .0135609
Edad del niño -.0009609 0.042* -.0018876 -.0000341
Duración de la Consulta .0004051 0.005* .0003947 .0012049
Tabla 6. Modelo de regresión múltiple con ajuste por Errores estándar robustos por cambios porcentuales
VARIABLES lnIAI
Medicamentos esenciales 0.371**
(0.145)
Consulta Externa -0.150
(0.123)
Tipo de capacitación virtual 0.0271
(0.0827)
Tipo de capacitación mixta 0.00559
(0.0893)
Evaluación de AIEPI 0.154**
(0.0733)
Ámbito urbano 0.0923
(0.0978)
Segundo nivel de complejidad 0.184**
(0.0744)
Tercer nivel de complejidad 0.0341
(0.189)
Insumos necesarios 0.344***
(0.0647)
Cuadro de procedimientos 0.0460
(0.0774)
Historia clínica de AIEPI 0.0997
(0.0709)
Duración consulta 1 -0.227*
(0.127)
Duración Consulta 2 -0.160**
(0.0768)
Duración Consulta 4 0.0220
(0.0904)
Duración Consulta 5 -0.0134
(0.118)
Duración Consulta 6 0.00454
(0.101)
Duración Consulta 7 0.143
(0.113)
Edad del niño 0 -0.147
(0.101)
Edad del niño 1 -0.106
(0.107)
Edad del niño 2 -0.0350
(0.111)
Edad del niño 4 -0.223**
(0.107)
Edad del niño 5 -0.378***
(0.129)
Constante -1.121***
(0.136)
Observaciones 165
R-Cuadrado 0.514
Robust standard errors in parentheses *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
DISCUSIÓN
La Atención Integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia es una estrategia
costo efectiva, que mejora la calidad de la atención en salud a través el uso de protocolos
realizados sobre medicina basada en la evidencia para las causas más comunes de
morbimortalidad en los menores de 5 años (16). Sin embargo, lo que se evidencia en este
estudio, son los bajos índices de atención integrada que reflejan el no seguimiento de la
estrategia en estricto control por parte de los entes reguladores, así como en Perú o Bolivia
en donde no se ha llevado a cabo de manera adecuada su implementación (12, 17). Lo anterior
puede deberse a la falta de vocación de los profesionales de salud y la falta de disposición de
las instituciones de salud para el correcto abordaje de los menores de 5 años, tal y como lo
menciona la literatura.
Por otro lado, una revisión sistemática de literatura realizada por Amaral y Victoria en el
2008, concluye que el entrenamiento mejora la evaluación, comunicación y el uso racional
de antibióticos. En Colombia no se tiene claro si la formación médica constante esté
mejorando las aptitudes en otros ámbitos, como las vacunas y el asesoramiento nutricional,
entre otros, y de la magnitud de estos beneficios (18). Datos que difieren con lo que se obtuvo
en el presente estudio, ya que el número de capacitaciones no afecta la calidad de la atención,
sin embargo, los profesionales que tuvieron capacitaciones de tipo mixto mostraron mejores
resultados sin significancia estadística.
En ese orden de ideas, Rowe en el 2012 menciona que la presencia de equipo suficiente,
fármacos esenciales, visitas de supervisión y duración de la capacitación, no solo determinan
el desempeño de los trabajadores en salud, sino también el nivel de cobertura de intervención
(19), en el presente estudio solo se pudieron identificar como factores influyentes, la
disposición de los insumos necesarios y la disposición de medicamentos esenciales. Hasta
la fecha solo una revisión sistemática de literatura realizada por Goga y colaboradores
exploró la adecuación de la implementación como un factor de confusión en el desempeño
de los médicos, aunque dentro de un contexto ligeramente diferente, el disminuir el tiempo
de la capacitación parecería tener el mismo efecto (20). En este caso no se obtuvo lo mismo,
pero la duración de la consulta y la supervisión de la estrategia por parte de los entes de
control mostraron asociación con una mejor atención en salud.
En concordancia con la estrategia, los cuadros de evaluación, clasificación y tratamiento,
los materiales de capacitación relacionados (conocido como el cuadro de procedimientos y
el libro de AIEPI clínico), los materiales de capacitación para mejorar la comunicación con
los padres durante la evaluación de sus hijos y las guías de seguimiento al personal de salud
para apoyarlo en la efectiva aplicación del componente clínico de la estrategia AIEPI (4),
tienen por separado una asociación positiva con la calidad de la atención, hecho que va en
línea con los principios fundamentales de la estrategia AIEPI. Sin embargo esta asociación
pierde su significancia al incluirse al modelo multivariado.
Ahora bien, en relación con el contexto en el que se brinda la atención en salud, se encontró
que los menores que son atendidos en el ámbito urbano reciben un nivel de atención menor
comparado con el ámbito rural. Lo anterior indica la falta de disponibilidad de tiempo que se
tiene en lo urbano, en promedio las consultas que se hacen en el ámbito rural duran más que
las del ámbito urbano. Teniendo en cuenta que la duración juega un papel importante en la
atención integrada, este hallazgo puede estar siendo influenciado por la relación expuesta
anteriormente. En este sentido, también se plantea que el segundo nivel de complejidad
provee una asociación positiva con el índice de atención integrada. Lo anterior unido a que
los menores más pequeños reciben más atención y requieren de mayores servicios
especializados, se podría entender el hallazgo de esta relación. A pesar que la estrategia
AIEPI está pensada como el primer contacto de la población con los sistemas de salud, el
anterior hallazgo indica que se puede extrapolar a los demás niveles de atención y se debe
reforzar la atención en los primeros niveles.
Si bien es cierto que al realizar el análisis por separado de los factores que influyen en la
atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia se encontraron asociaciones,
al momento de incluirse las posibles relaciones en un modelo multivariado éstas perdían su
significancia estadística. No hay que dejar de lado aspectos como el tener una historia clínica
de AIEPI, contar con el cuadro de procedimientos, tener tipos de capacitaciones que motiven
al profesional de salud y la realización de la consulta en el contexto de la consulta externa.
Estos factores podrían contribuir de manera alterna a lograr una mejor atención a los menores
de 5 años.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Al tratarse de un estudio de corte transversal la mayor limitación que se tiene es la
imposibilidad de encontrar relaciones de causalidad. Sin embargo se trató de ajustar el
principio de homocedasticidad al realizar un ajuste en el modelo multivariado con errores
estándar robustos. Por otro lado, es importante considerar que los resultados constan solo de
validez interna, por lo que no se podrán aplicar por fuera de las observaciones de la base de
datos. A pesar de lo anterior, los resultados obtenidos constituyen un punto de partida para
realizar estudios en todo el territorio colombiano. De igual forma, la base primaria tenia cierto
nivel de sesgo, dado que el muestreo termino siendo por conveniencia; esto implica que los
resultados serán aplicables a los profesionales de la base y en mayor medida a las IPS en las
cuales se encontraban desempeñándose en el momento de la recolección de los datos, más
no habrá representatividad nacional. Por último, el presente trabajo no provee la mirada o
explicación de los resultados desde los diferentes actores que intervienen en el proceso de la
atención a los menores de 5 años, lo que no permite hacer la caracterización de las dinámicas
que están inmersas en la implementación del componente clínico de la estrategia AIEPI.
CONCLUSIONES
La atención en salud brindada a los menores de 5 años sigue permaneciendo incompleta
por no presentar los mínimos básicos para la correcta implementación de AIEPI en el país.
Es necesario brindar una atención integrada que provea una dispensación de medicamentos
e insumos necesarios que disminuyan las barreras de acceso y permitan mejorar la
fragmentación del sistema.
Por otro lado, la fractura del sistema se ve evidenciada en la consecución de la atención
integrada en los segundos niveles de atención y en los ámbitos rurales. Es necesaria una
articulación entre el componente clínico, institucional y comunitario que permita el
mejoramiento en los factores mencionada.
A pesar de la evidencia encontrada, es importante realizar estudios con otro diseño
metodológico y con otro tipo de muestreo que permitan establecer causalidad y
representatividad nacional, respectivamente.
LISTA DE ABREVIATURAS
OMS: Organización Mundial de la Salud
UNICEF: Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia
OPS: Organización panamericana de la Salud
MinSalud: Ministerio de Salud
AIEPI: Atención Integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
IAI: índice de Atención Integrada
IRA: Infección Respiratoria Aguda
EDA: Enfermedad diarreica Aguda
APS: Atención Primaria en Salud
ODM: Objetivo de desarrollo del milenio
IPS: Institución prestadora de servicios
IMPLICACIONES DEL ESTUDIO
El beneficio general de la estrategia AIEPI es contribuir a la reducción de la tasa de
mortalidad de menores de 5 años, lo que está en consonancia con el ODM 4. La identificación
de los factores que influyeron en la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la
infancia, ayudará a los entes gubernamentales y tomadores de decisiones a mejorar su
implementación en Colombia. Los hallazgos y recomendaciones se pondrán a disposición de
los entes territoriales de los municipios evaluados. También se compartirán los resultados
con otras partes interesadas que pueden incluir: las instituciones prestadoras de servicios, los
profesionales de salud y las universidades.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para garantizar los aspectos éticos de la presente investigación se tuvieron en cuenta los
siguientes criterios, tanto legales como valorativos:
La presente investigación, según la Resolución 008430 del 4 de octubre de 1993 del
Ministerio de Salud, se puede considerar SIN RIESGO, ya que este estudio no adelantó
ninguna intervención ni modificación de alguna variable fisiológica, psicológica o social. El
presente estudio se deriva de la base de datos obtenida por la Universidad de los Andes y se
realizará solo un análisis estadístico de dicha información, sin embargo, se debe precisar que
para la recolección de la información de la base original se diligenciaron los consentimientos
informados y las autorizaciones para utilizar los datos. De igual manera, es necesario aclarar
que para la realización de este proyecto el comité de ética de la Vicerrectoría de
Investigaciones y el comité de ética de la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes
emitieron carta de aprobación del proyecto clasificándolo como sin riesgo.
CONSENTIMIENTO DE PUBLICACIÓN
Esta sección no aplica.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS E INFORMACIÓN
Las bases de datos de las cuales se deriva el presente estudio se pueden encontrar en la
página de la OPS Colombia. Son de libre acceso y poseen un código de asignación a cada
observación para guardar la confidencialidad de la información.
DECLARACIÓN CONFLICTO DE ÍNTERESES
Los autores no tienen ningún conflicto de interés que declarar. Sin embargo, se informa
que los autores hicieron parte del equipo técnico que realizó la evaluación en el 2016 de la
cual se derivó este estudio. Los resultados aquí mostrados no difieren de los presentados en
el informe técnico que se presentó a la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio
de Salud.
FINANCIAMIENTO
Los autores declaran que la presente investigación fue financiada totalmente por la
Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
Los autores declaran que todos aportaron de formas iguales para la realización del
presente trabajo.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al grupo de Salud Pública de la Universidad de los Andes por el
apoyo técnico en la revisión y manejo de las bases de datos. De igual forma, agradecen a
los miembros de la OPS Colombia por la entrega inmediata de la información necesaria
para llevar a cabo el presente estudio.
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training. Health Research Policy and Systems 7: 18
AIEPI Una necesidad en el
MIAS
ASPECTOS CLAVE
El abordaje integrado de las enfermedades prevalentes de la infancia debe contribuir a disminuir los índices de morbi-mortalidad infantil en el país.
El conocimiento de las condiciones sobre las cuales se está dando esta atención, provee una oportunidad de mejora para el sistema de salud.
El componente clínico de la estrategia AIEPI confiere la integración de la atención que los menores de 5 años requieren para atender sus enfermedades más prevalentes.
En 18 municipios de Colombia, la mayoría de los profesionales de salud solo realizan el 50 % de la estrategia AIEPI.
La disponibilidad de medicamentos esenciales, insumos necesarios y la duración de la consulta influyen positivamente en el correcto abordaje de los niños.
LA ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA
La atención en salud de la primera infancia es una prioridad mundial. De acuerdo con la
OMS para el año 2030 cerca de 68 millones de niños de todo el mundo morirán antes
de alcanzar los 5 años (1). La mayoría de estas muertes infantiles, 70 % en países en
vía de desarrollo, se deben a una de las siguientes enfermedades o a la combinación de
varias de ellas: infección respiratoria aguda (IRA), enfermedad diarreica aguda (EDA),
sarampión, malaria y malnutrición (2,3).
La atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es una
estrategia desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF en el
año de 1992, como un enfoque integrado para mejorar la salud infantil en el mundo (1).
En este sentido, incluye la reducción de la morbi-mortalidad asociada a las
enfermedades más comunes de la infancia y el manejo de los principales problemas de
salud de los niños basado en la mejor evidencia epidemiológica disponible.
Más de 100 países, incluido Colombia, desde el año 2004, han adoptado los
componentes de AIEPI para la evaluación y tratamiento del niño enfermo, su prevención y
consejería a los cuidadores (5). A pesar de todos los esfuerzos del Ministerio de Salud por
implementarlo en todos los departamentos del país, la principal dificultad ha sido la no
aplicabilidad de dicha estrategia (4). Ahora bien, si los factores que influyen en la
atención de las enfermedades prevalentes de la infancia se conocieran y se potenciarán
o se mitigaran, las tasas de morbi-mortalidad infantil podrían disminuir.
RESUMEN
Se realizó un estudio cuantitativo de corte transversal con análisis secundario de las bases de datos del estudio realizado en Colombia por el grupo de Salud Pública de la Universidad de los Andes en el año 2016. Se calculó un índice de atención integrada como variable dependiente y se realizaron análisis descriptivos, bivariado y
multivariados para hallar la relación entre este índice y las variables que reportaba la l i teratura como
delimitantes.
En los 18 municipios se obtuvo una distribución de la integralidad de la atención a los menores
de 5 años que iba desde el 0% hasta el 62%.
Para el modelo utilizado se obtuvo que las variables explicativas incluidas proveen un 51% de
explicación al índice de atención integral. En este mismo sentido, se encontró que la disposición de
medicamentos esenciales en las instituciones donde se presta el servicio aumentó en un 37% la
integralidad de la atención en salud. En este orden de ideas, cuando se atendieron a los menores de 5
años en un segundo nivel de complejidad, con los insumos necesarios y con la disposición de un método de
evaluación de AIEPI se mejoró en un 18%, 34%, y 15%, el índice de atención integral en la población
evaluada. Por otro lado, se evidenció que las consultas que se demoraron menos de 30 minutos reflejan
una disminución en el índice de atención integral de más de 10%. Por último, en las consultas en las que
se atienden menores entre 40 y 60 meses de edad se obtuvo en promedio una disminución del 30 % en
el índice de atención integral comparado con las consultas de los menores de 30 meses.
Índice de Atención integrada
NOTA
DE
Política
AIEPI en el MIAS
Es necesario el fortalecimiento del Sistema
General de Seguridad Social en Salud para la
primera infancia a través de un modelo de
prestación de servicios públicos en salud en el
marco del enfoque de Atención Primaria en Salud
que permita la acción coordinada del Estado, las
instituciones y la sociedad. Esto incide en el
mejoramiento de la salud infantil y la creación de
un ambiente sano y saludable, que brinda
servicios de mayor calidad, incluyente y
equitativo, donde el centro y objetivo de todos los
esfuerzos sean los niños menores de 5 años. Es
importante impulsar de manera muy fuerte el
proceso de implementación a través del MIAS en
donde AIEPI sea el centro y este garantizando
ciertas condiciones de la atención. La información
sobre la cantidad y características de los servicios
de salud con que cuentan las IPS es importante
para la implementación efectiva de la estrategia
AIEPI en cada uno de ellos (5). La estrategia
puede ser el marco operativo de la ruta de
atención integral de la primera infancia a través
de sus tres componentes.
Referencias 1. Li L, Hope LJ, Simon C, Jamie P, Susana S, Joy EL, Igor R, Harry C, Richard C, Mengying L, Colin M, Robert EB: Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet 2012, 379:2151–2161. Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736 (12)60560-1. 2. WHO, UNICEF: IMCI facilitator guide, adapted by the Ministry of Health. United Republic of Tanzania: ACT International, Atlanta, Georgia, USA; 2004. 3. UNICEF press release Sept. 2011; 2011. Available from: http://www.reuters.com/article/2011/09/15/us-child-mortality-rate-idUSTRE78E42820110915. 4. Nicholas D, Thomas L, Jacek S, Emmy M, Elizeus K, Brendan F, Scott F, Salim A, Patrick K: Why first-level health care workers fail to follow guidelines for managing severe disease in children in the Coast Region, the United Republic of Tanzania. Bull World Health Organ 2009, 87:99–107. Series on internet (cited on April 8, 2011). Available from: www.who.int/bulletin/volumes/87/2/08-050740.pdf. 5.Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección de Epidemiologia y Demografía. Análisis de la Situación de Salud (ASIS) COLOMBIA. Inst Nac Salud. 2015;175.
RECOMENDACIONES
DE POLÍTICA
La necesidad de capacitaciones constantes en
el componente clínico de AIEPI por parte de
las IPS que atienden menores de 5 años
Fomentar el apoyo institucional a la
realización de la estrategia, al igual que
destinar un tiempo no inferior a 30 minutos
para la realización de la consulta de AIEPI
A través de la adaptación de la estrategia
AIEPI en el MIAS, fortalecer la supervisión de
la aplicabilidad por parte de los entes
territoriales
Mejorar los programas de capacitación
desde las universidades para brindar una
atención de calidad a los menores de 5 años.
NOTA
DE
Polí
tica
Andres Mauricio Garcia Sierra
MAESTRÍA EN SALUD PUBLICA Y POLITICAS PUBLICAS [email protected]
Universidad de los Andes