Facultad de Estomatología - cop.org.pe · PDF file“injertos oseos aposicionales en los maxilares” investigaciÓn bibliogrÁfica del proceso de suficiencia profesional para obtener

“INJERTOS OSEOS APOSICIONALES

EN LOS MAXILARES”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

CYNTHIA DEL CARMEN KONG DIAZ

ASESOR: DR. MANUEL ARRASCUE.

Lima – Perú

2010

UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán

PRESIDENTE: DR. ITALO FUNES.

SECRETARIO: DRA. SONIA SACSAQUISPE.

ASESOR: DR. MANUEL ARRASCUE.

FECHA DE SUSTENTACION: 11 DE MARZO DEL 2010.

CALIFICATIVO: APROBATORIO.

AGRADECIMIENTOS

- A las personas que me apoyaron y me brindaron su ayuda para realizar este trabajo.

- Al Dr. Manuel Arrascue por su apoyo incondicional, paciencia y dedicación para el desarrollo del trabajo monográfico.

RESUMEN

En la actualidad la implantología oral es una realidad indiscutible, ya que la utilización de

los implantes dentales tienen gran aceptación por parte de los pacientes. Sin embargo

cuando existe volumen óseo insuficiente, dificulta y hasta impide su colocación. Los

implantes dentales realizados en áreas atróficas que no han recibido ningún cuidado para

incrementar la densidad y calidad ósea, fracasaran definitivamente a lo largo de los años.

Para solucionar este problema se utilizan los injertos óseos, con la finalidad de aumentar

el reborde alveolar, permitir el anclaje óseo adecuado y la colocación adecuada de los

implantes. Todo esto repercutirá en el resultado estético final.

Existe una gran diversidad de injertos óseos de distinto origen, que han sido utilizados a

lo largo del tiempo, sin embargo los autoinjertos son los que presentan mayor tasa de

éxito, por sus excelentes propiedades osteogénicas, osteoinductoras o osteoconductivas,

permiten la fijación de los implantes estética y funcionalmente. Es por ello que son

considerados los injertos óseos de primera elección.

A pesar de que se conoce que el injerto autógeno es el más exitoso, hoy en día se continúa

realizando estudios científicos de los distintos tipos de injertos para el aumento del

reborde alveolar, ya que aun existen muchas incógnitas y esto es motivo de constante

investigación.

Es importante para el odontólogo tener un conocimiento adecuado sobre este tema,

conocer el funcionamiento de los injertos óseos, para poder diagnosticar adecuadamente

y hacer uso de ellos cuando sea necesario.

Palabras claves: implantes dentales, pacientes, densidad ósea, alveolar, injertos,

investigación.

LISTA DE ABREVIATURAS

PMO Proteína morfogenética ósea.

HA Hidroxiapatita.

PTH Hormona paratiroidea.

IGF Factor de crecimiento insulínico.

PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas.

FGF Factor de crecimiento de fibroblasto.

INDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Hueso autógeno 18

Tabla. 2. Volumen óseo medular obtenido según el sitio donante. 36

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I.- INTRODUCCIÓN 01

II.- MARCO TEÓRICO 03

II.1.- Definición de injerto óseo 03

II.2.- Historia de la utilización de los injertos óseos

en los maxilares. 04

II.3.- Clasificación de injertos óseos 06

II.4.- Fisiología de la reparación de los injertos óseos 17

II.5.- Indicaciones y contraindicaciones 24

II.6.- Diagnóstico y planeamiento 26

II.7.- Zonas donadoras 33

II.8.- Técnicas quirúrgicas 42

II.9.- Pronóstico 85

II.10.- Controles post operatorios 88

III.- CONCLUSIONES 90

IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . 92

I.- INTRODUCCION

En la actualidad una de las situaciones que afecta a todo el mundo es la elevada cantidad

de pérdida dentaria. Es por ello que hoy en día la Implantología se desarrolla ante una

gran necesidad de la población de recuperar la función y estética perdidas, además de las

exigencias que plantean los pacientes sobre tratamientos cada vez más rápidos. 1

Cuando existe perdida dentaria, la falta de función del alveolo vacio causa reabsorción

ósea, tanto en sentido horizontal como en sentido vertical, dificultando y hasta

impidiendo la colocación de implantes en los pacientes. En estos casos cuando el

volumen del hueso es insuficiente, son necesarios los procedimientos para aumentar y

reconstruir el reborde alveolar, permitiendo un anclaje óseo eficiente y posibilitando la

colocación de implantes en posición y alineamiento adecuados, de modo que favorezca el

resultado estético final. 2

Estos procedimientos que permiten aumentar y reconstruir el reborde alveolar, son los

llamados injertos o sustitutos óseos. Los mismos que son posibles gracias a que el tejido

óseo es el único que cicatriza mediante la regeneración celular y la remodelación, que con

el paso del tiempo queda idéntico a la región originaria , tornándose imposible diferenciar

el hueso regenerado.3

Existe una gran diversidad de injertos óseos: Autoinjertos, Aloinjertos, Xenoinjertos y

materiales aloplásticos o sintéticos. Cada uno de los cuales poseen propiedades, ventajas

y desventajas.

Los autoinjertos son considerados los más exitosos y los más recomendados por sus

excelentes propiedades osteogénicas, osteoinductoras y osteoconductivas, que

transforman a los autoinjertos en el gold estándar de materiales reconstructivos. Este tipo

de injertos pueden ser utilizados como injertos oseos libres o injertos oseos libres

microvascularizados, estos últimos son utilizados cuando la irrigación sanguínea esta

comprometida o cuando el área receptora se encuentra deteriorada. 2-3

En el presente trabajo monogafico nos centraremos en los injertos oseos libres, detallando

cada una de sus carcterisricas y propiedades.

En sitios de perdida dentaria unitaria o múltiple limitada de tres a cuatro dientes es

posible realizar sin inconvenientes las técnicas de injertos con sitios donantes intraorales.

Los injertos intraorales se pueden obtener de la rama mandibular, cuerpo mandibular,

sínfisis mandibular, zona retromolar, tuberosidad, torus y arbotante cigomático. Los

cuales tienen propiedades y características individuales, que se detallaran en el contenido

de la revisión bibliográfica. 4

En casos de edentulismo total de maxila y /o mandíbula, el volumen óseo ofrecido por

estos sitios es insuficientes para la reconstrucción cuando se desea la instalación de

implantes. Para ello se utilizan los sitos donantes extrabucales, que pueden ser obtenidos

de la calota craniana, tibia o cresta iliaca, entre otros. 4

La reparación del injerto óseo esta dado por una serie de eventos, en los cuales los

factores de crecimiento como las proteínas morfogenéticas óseas (PMO) y otras más,

juegan un rol muy importante para que se logre con éxito la neoformación ósea.

Existen numerosos estudios sobre la utilización de injertos óseos. A pesar de conocer que

el más exitoso es el autoinjerto, aun hay muchos aspectos que no se conocen y eso es

motivo de investigación.

Los injertos óseos aposicionales son hoy en día cada vez mas utilizados para el aumento

de reborde alveolar, y posteriormente la colocación de implantes. Es por ello que es

importante tener conocimientos sobre este tema, para su utilización adecuada y conocer

su funcionamiento, para así saber diagnosticar y utilizarlos adecuadamente. Sobre todo

actualmente que los implantes son de gran aceptación por parte de los pacientes, y por

ende los injertos óseos en muchos de los casos son necesarios para obtener el éxito del

tratamiento.

En el presente trabajo monográfico, se realizo la revisión de literatura y artículos

científicos actuales sobre injertos óseos, con el fin de brindar el conocimiento y conceptos

adecuados para el entendimiento del tema.

II.- MARCO TEORICO

II.1.- DEFINICION DE INJERTO OSEO.

Denominamos injerto a aquella parte de un órgano o tejido que tras ser extirpado de una

zona donante se coloca o inserta en otra zona receptora con el objetivo de dar soporte y /o

corregir un defecto estructural.5-6

Por lo tanto injerto óseo se refiere al trasplante de hueso que se extrae de una región para

utilizarlo en otra. En los injertos óseos, se agrega hueso donante al lugar donde se

encuentre la deficiencia ósea o el defecto óseo. El nuevo hueso puede incitar al

crecimiento óseo, cubrir un espacio en un hueso y proporcionar apoyo. El nuevo hueso

puede venir por parte del paciente (autoinjerto) o de otra persona (aloinjerto). Rara vez

también se usan injertos sintéticos. 7

Esto se debe a que la matriz extracelular del injerto es repoblada por células que la

invaden desde la vecindad , ese proceso de invasión por tejido nuevo se realiza a lo largo

de canales creados previamente por la invasión de los vasos sanguíneos , este fenómeno

se conoce como sustitución por invasión. Esto no ocurre en otros tejidos, donde es

esencial la supervivencia de la población celular inicial.6

II.2.- HISTORIA DE LA UTILIZACION DE INJERTOS OSEOS EN LOS

MAXILARES.

Durante siglos se ha intentado usar materiales de injertos óseos en procedimientos

quirúrgicos para la corrección de defectos óseos .Es por ello que a través de la historia

han sucedido una serie de eventos que han permitido conocer a lo largo del tiempo las

alternativas para la obtención de injertos óseos.

Haciendo una cronología de la utilización de injertos óseos a través de la historia, se

conoció que el primer indicio de su utilización para reconstrucción de defectos óseos fue

en 1668, cuando Van Meekeren trasplantó con éxito hueso heterógeno de un perro a un

hombre para restaurar un defecto craneal. 8-9 Hunter 9 realizo experimentos en el siglo

XVIII sobre la reacción del huésped a injertos óseos, observando los fenómenos de

resorción y remodelación de la matriz del injerto. Posteriormente Merren 9 en 1809 realizó

el primer injerto de hueso con el que se tuvo éxito. Ya en 1878 Macewen informó que

trasplanto con éxito hueso homólogo en pacientes clínicos. Bardenheur 9, en 1891 fue el

primero en realizar un injerto de hueso autólogo a la mandíbula. En 1908 Payr 9describió

el uso de trasplantes libres de tibia y costilla. Orell 8, en 1938 produjo un material de

injerto de hueso bovino. En 1942 Wilson 9 creó un banco de huesos usando técnicas de

congelación donde empleo durante cierto tiempo coagulación con timerosal ( Merthiolate)

para conservar hueso homógeno, como método para conservar hueso tomado de

autopsias. 8

Inclan8, fue el primero en emplear métodos criógenos de conservación, a el se atribuye la

creación del primer banco de huesos moderno en 1942. Después de usar refrigeración (a

temperaturas mas altas que las de congelación) para conservar el hueso, Wilson creo un

banco de huesos usando técnicas de congelación8.

Holmes 6, en 1979 fue el primero en proponer a los xenoinjertos como sustitutos óseos.

Posteriormente a los eventos mencionados que se han desarrollado a través de la historia

de la utilización de injertos óseos, se han realizado diversas técnicas con distintos

materiales con la finalidad de conseguir aumento del reborde alveolar, pudiendo observar

sus características y desventajas. Llegando a la conclusión que hoy en día el injerto que

nos brinda mejores resultados y es considerado la primera elección de tratamiento es el

injerto autógeno. 9

Dentro de las técnicas utilizadas encontramos a los injertos de hueso autógeno de la cresta

iliaca o injertos costales, los cuales mantenían el reborde durante un corto tiempo (1-3

años), y en la mayoría de los casos sufrían una resorción similar al reborde original. 10

Posteriormente también se utilizó injerto de un sustituto óseo inerte, como la

hidroxiapatita (HA). Cuando se utilizaron solas (HA) no producen regeneración ósea, por

lo general, son rodeadas por un tejido fibroso. Por lo tanto no es un material ideal para ser

utilizado individualmente, ya que no se han obtenido buenos resultados .10

Luego se empleo implantes de cerámica en partículas junto con hueso esponjoso La

utilización de partículas de (HA) con injertos autógenos de hueso esponjoso y medula se

utilizo para tratar de conseguir una estructura mas laminada en el reborde alveolar y hacer

mas lento el proceso de reabsorción. 10

Posteriormente a partir de especies bovinas, se produjo un material llamado xenoinjerto,

el cual es poroso. Este material óseo de origen animal es sometido a un proceso para

eliminar toda la materia orgánica, dejando solo parte inorgánica, compuesta

fundamentalmente por HA. Este producto inorgánico tiene la porosidad del hueso normal

y contiene algo de carbonato y fosfato tricálcico, además de HA, siempre se produce

alguna resorción osteoclástica del mismo. Este proceso de resorción lenta, unida a una

respuesta favorable de remodelación y reconstrucción ósea, se prolonga durante mucho

tiempo. El reborde alveolar se mantiene durante el tiempo en que se van reabsorbiendo y

remodelando las partículas de mineral que contiene el xenoinjerto. Por lo tanto el

xenoinjerto es un material que no tiene efecto osteoinductor, pero que, cuando se combina

con hueso autógeno puede producir un material optimo que favorece el mantenimiento

del reborde alveolar. 10

Como podemos observar durante muchos años se han aplicado diversos materiales para la

reconstrucción maxilar y /o mandibular. Sin embargo actualmente se sabe que la mejor

opción para aumentar el reborde óseo y mantenerlo es la combinación de injertos

autólogos con implantes, los cuales consiguen mejores resultados.10-11

II.3.- CLASIFICACION DE INJERTOS OSEOS

Los injertos pueden clasificarse de acuerdo a su origen, en autógenos, homólogos,

heterógenos, materiales aloplásticos y biomateriales replicantes.

Injertos autógenos: Los cuales también son llamados autoinjertos o autólogos, Son los

injertos retirados de un área donante del paciente, los cuales permiten trasplantes de

células vivas, no existe rechazo, evita la transmisión de enfermedades infectocontagiosas.

Los injertos de hueso autógeno son osteogénicos y pueden formar tejido óseo en ausencia

de células mesenquimatosas indiferenciadas. 12

Debemos conocer que los injertos autógenos (Ver Fig.1) son la única fuente de células

osteogénicas por que contiene células vitales, factores de crecimiento óseo y proteínas

morfogenéticas.6

No existe rechazo del organismo al injerto por que posee la imposibilidad de provocar

problemas de histocompatibilidad por no inducir a reacciones inmunitarias adversas,

además evita la posible transmisión de enfermedades infectocontagiosas debido a que el

material injertado proviene del propio individuo. 6-12 Estas características, entre otras que

serán expuestas durante el desarrollo del trabajo, hacen considerar a este tipo de injertos

el tratamiento de referencia o gold standard para las reconstrucciones óseas de la cavidad

oral. 6

Coincidentemente al concepto mencionado Olate13 refirió que el material considerado

gold standard son los autoinjertos.

Fig.1. Toma de tejido óseo de zona retromolar.(Tomado de Penarrocha M, Gomez M, Garcia B,

Ivorra M. Bone grafting simultaneous to implant placement. Presentation of a case. Med Oral Patol Oral Cir

Bucal.2005;10:444-7).14

Injertos homólogos: También llamados aloinjertos o alogénicos, son aquellos realizados

entre individuos de la misma especie, pero genéticamente distintos normalmente retirados

de donantes por los bancos de tejidos. 6 (Ver Fig.2.)

Fig.2. Aloinjerto de hueso esponjoso triturado dispuesto para su implantación.

(Tomado de: M. San Julián, A. Valentí .Bone transplant. Dpto. de Ortopedia y Traumatología. Clínica

Universitaria.2006; 29(2): 1-4). 15

Entre sus principales características se encuentra que permite solo el trasplante de matriz

inorgánica, por lo tanto el lugar receptor no recibe células vivas, solo ocurre el proceso de

osteoconducción y en menor escala de osteoinducción. Pero como desventaja se

encuentra que puede transmitir enfermedades infectocontagiosas y la calidad y cantidad

del hueso noeformado es mínimo. 6-12

Se han descrito dos casos de infección por virus de la inmunodeficiencia humana y, en

ambos el material donante procedía de un banco de huesos donde se almacenó antes de

1985, cuando no se realizaba de manera habitual la determinación del virus. Pero la

posibilidad hoy en día de transmisión del VIH en trasplantes de hueso homólogo se

considera inferior a 1 por millón .A pesar de ello el paciente debe ser informado para que

pueda elegir entre aloinjerto y otras opciones. 6

El hueso suele ser extraído dentro de las primeras doce –veinticuatro horas tras la parada

cardiocirculatoria del donante para evitar la destrucción enzimática de la proteína

morfogenética ósea (PMO) y conservado mediante criopreservación o liofilización. Los

tejidos recuperados, son transportados en hielo seco, conservándose a -70 C. Se les

esteriliza mediante medios químicos, como el oxido de etileno, o radiaciones gamma a

dosis bajas, y se les puede someter a procesos adicionales como la desmineralización o la

extracción de la grasa. 6

Estos a su vez pueden ser:

• Fresco congelado: El cual mediante el congelamiento disminuye la antigenicidad

del injerto, pero tiene una alta probabilidad de producir transmisión de

enfermedades. 6-12

• Liofilizado: Esto quiere decir que el hueso es congelado y se le extrae toda el

agua, el potencial de rechazo disminuye, pero la resistencia mecánica esta

preservada (Ver Fig.3-4). 6-12

Fig.3. Tira monocortical lioflizada

(Tomado de: www.cydbank.org/utilizacion.php). 16

Fig.4. Colocación de hueso liofilizado en cavidad ósea.

(Tomado de: Turnes K, Gaitán C, Flores H, Pozos A. Eliminación quirúrgica de extrusión de

gutapercha en una lesión periapical crónica extensa. Revista mexicana de Odontología

clínica.2009; 2 (12):10-3). 17

• Liofilizado desmineralizado: El hueso después de ser liofilizado también es

tratado con ácidos para retirar una parte de la matriz inorgánica, facilitando la

reabsorción del injerto y posterior sustitución de este injerto por hueso

neoformado (Ver Fig.5). 6-12

Fig.5. Lamina de cortical liofilizada y desmineralizada.

(Tomado de:www.cydbank.org/verproducto.php) 16

Xenoinjertos: También llamados injertos heterógenos, son los injertos entre individuos

de diferentes especies, en el cual sus materiales derivan de tres especies diferentes: el

coral, las algas y los animales (especialmente bóvidos) (Ver fig.6), aunque todos ellos

quedan englobados bajo la denominación de hidroxiapatitas microporosas de origen

orgánico.6 (Ver Fig.7).

Fig.6. Presentación comercial de una hidroxiapatita de origen bovino.

(Tomado de Gómez DR, López C, López J, Ballester JF, Ferrando J. Estudio teórico clínico de los injertos

bucales.Labor dental.2008, 9(3):119-26). 6

Fig.7. Colocación de un bloque del hueso bovino inorgánico (Bio-Oss) como injerto

interposicional.

( Tomado de : Felice P, Marchetti C, Iezzi G, Piattelli A, Worthington H,Pellegrino G y col.Vertical ridge

augmentation of the atrophic posterior mandible with interpositional bloc grafts: bone from the iliac crest

vs. bovine anorganic bone. Clinical and histological results up to one year after loading from a randomized-

controlled clinical trial. Clin. Oral Impl. Res.2009; 20: 1386–1393). 18

Son de fácil obtención y se consideraban libre de riesgos, aunque en lo referente a la

hidroxiapatita de origen bovino, esta consideración se cuestiono por la aparición de la

Encefalopatía espongiforme bovina. 6

El material utilizado es obtenido de una especie distinta a la del receptor, serian los

injertos de cualquier especie animal distinta al ser humano. Los mas representativos son

el hueso bovino desproteinizado , tratado químicamente para eliminar todos los

componentes orgánicos mediante un procesado térmico que minimice las potenciales

reacciones inmunológicas causadas por priones , que se acumulan en el sistema nervioso

central y el bazo. 6-12

Materiales aloplásticos o sintéticos: No proceden de individuos orgánicos, siendo

fabricados mediante procesos artificiales son, por tanto, sustitutos no óseos usados como

material de implante sintético o inorgánico (Ver fig.8). Surgen para evitar las

complicaciones y desventajas de los aloinjertos y de los xenoinjertos. Aquellos que portan

poros son los ideales para alojar el crecimiento óseo. 6

Fig.8. Hidroxiapatita sintética depositada en una lesión de cinco paredes.



Biomateriales replicantes: Son secuencias proteínicas similares a las humanas, obtenida

mediante ingeniería genética, el ejemplo más exponencial son las PMO replicantes

humanas. 6

Los biomateriales no son buenos materiales cuando se aplican sin mezcla de hueso

autógeno, porque solo tienen la propiedad de osteoconducción, situación que limita la

opción de regeneración ósea. 1

Frente al fracaso de los biomateriales se les atribuye tres causas:

1) Insuficiente persistencia de actividad osteoconductiva. 1

2) Temprana desestabilización de la aposición ósea. 1

3) Estimulación de respuestas inflamatoria que eleva los niveles de degradación de

partículas y la actividad fagocitaria. 1

Clasificación de los injertos de acuerdo a su forma de utilización:

Injerto onlay: Son injertos de aposición y se utilizan para aumentar la altura y/ o espesor

del reborde alveolar. 6Esto se puede conseguir usando hueso fragmentado o en bloque

asociados o no a membranas con refuerzo de titanio (Ver figura.9 A-B). 12-19

Fig.9.A.

Fig.9.B.

Figura.9. A-B. Adaptación y fijación de injerto onlay.

(Tomado de Da Rosa C, Zardo C, De Souza J. Odontología Estética y prótesis fija dentogingival

Consideraciones quirúrgicas y protésicas , Casos y clínicos y de laboratorio.Sao Paulo: Amolca; 2004). 19

Injerto inlay: Son utilizados en defectos que tienen paredes y sirven para obliterar estos

defectos. Se utilizan en procedimientos reconstructivos de relleno en los cuales

fragmentos pequeños de tejido óseo se utilizan para corregir defectos de hueso alveolar

con morfología predefinida capaces de envolver el material del injerto a partir de sus

propias paredes óseas. Los injertos de seno maxilar o cavidad nasal son considerados

inlay (Ver figura.10 A-B-C). 12-19

Fig.10.A.

Fig.10.B.

Fig.10.C.

Ver Fig.10. A-B-C. Elevación de seno maxilar con injerto óseo autógeno fragmentado.



- Injerto interposicional: La forma de uso del injerto es utilizado en la técnica llamada

sándwich, que consiste básicamente en la remoción de un bloque óseo de cresta iliaca e

interposición de este entre fragmentos óseos, por eso se le denomina técnica sándwich. 19

Clasificación de los injertos de acuerdo a su presentación

Cortical

Bloques Esponjoso

Cortico-esponjoso

• Cortical: Tiene una mayor capacidad osteoconductora y es más resistente a la

reabsorción. Es muy útil cuando se necesita rigidez estructural por sus excelentes

propiedades mecánicas. Al contrario que en el hueso esponjoso inicialmente hay

una reabsorción seguida de aposición. El proceso de remodelación es mucho mas

lento, con lo que el hueso injertado permanece durante largos periodos de tiempo

como una mezcla de hueso necrótico y vital.6

La capacidad inductora de los injertos corticales es mayor porque contiene una

concentración mas alta de PMO y el hueso de la región maxilofacial contiene

concentraciones de factores de crecimiento elevadas, que pueden llevar a una

capacidad mayor de reparación ósea y retención del injerto. Su mayor desventaja

es su deficiencia en células osteogénicas, lo que hace que posea una

revascularización y un remodelado lento. 2-6 Tiene mayor resistencia cortical

estructural, mayor capacidad osteoconductora y sufre menos reabsorción. Sin

embargo es más deficiente en células osteogénicas. 20

• Esponjoso: Es rico en células osteogénicas no tienen resistencia mecánica y

manipulándolo correctamente los osteoblastos pueden sobrevivir más de tres

horas.6 Dentro de sus características encontramos que su revascularización es

precoz comenzando a las 48 horas de la realización del injerto. En el injerto

existe inicialmente una formación de hueso por aposición, seguida de una fase de

reabsorción. 6

Estos injertos son completamente reemplazados por un proceso de remodelación.6

• Cortico - esponjoso: Esta compuesto por una cortical en la que existe una camada

de hueso esponjoso.12 Es considerado el hueso ideal para injertos óseos, esto se

debe a su insignificante cantidad de reabsorción de su volumen original hasta su

incorporación, y de las excelentes propiedades que posee.3-6

Las características del hueso obtenido post injerto dependen mas de la calidad ósea del

lecho receptor que del hueso injertado. 6.

Particulado: Este tipo de injerto sirve para rellenar defectos inlay y puede ser utilizado

como onlay si esta contenido por una lamina de titanio o por una membrana en

regeneración tisular guiada. 12

El hueso según su origen embrionario o tipo de osificación esta clasificado en

intramembranoso y endocondral:

Osificación intramembranosa: Es la osificación que se origina en una membrana

mesenquimática muy vascularizada, donde las células mesenquimáticas se diferencian en

células progenitoras óseas y estas a su vez en osteoblastos. Los osteoblastos comienzan a

elaborar matriz ósea para formar las trabéculas, y posteriormente formar hueso compacto.

Luego de una serie de mecanismos, la interacción entre osteoblastos y osteoclastos actúan

para reemplazar el hueso primario por hueso secundario. 21

Este tipo de osificación se encuentra en todo el esqueleto craneofacial. 13

Estos injertos se reabsorben menos que los de origen endocondral.13 El secreto del

mantenimiento del volumen del injerto óseo intramembranoso de la región de cabeza y

cuello esta en su rico aporte sanguíneo. Además de la rápida revascularización, hay una

liberación mayor de células con capacidad óseo-promotora y mayor cantidad de proteínas

morfogenéticas óseas (PMO). 3

Misch y Dietsh 4 afirman que aunque parece que las membranas pueden ayudar a

minimizar la resorción del autoinjerto, no son necesarias con injertos óseos membranosos,

que ya muestran mínima pérdida de volumen.

La literatura relata que el material del injerto de origen intramembranoso, principalmente

en la forma de bloque cortico-esponjoso, demuestra una insignificante cantidad de

reabsorción de su volumen original hasta el final de su incorporación. Contrariamente, el

material de origen endocondral, que posee el cartílago hialino como precursor, muestra

una disminución importante de su volumen durante su incorporación y un resultado final

imprevisible. 3

Osificación endocondral: El proceso de osificación se produce a partir de un molde

previo de tejido cartilaginoso hialino, que tiene una forma similar a la que tendrá el hueso

final, y que está recubierta de pericondrio, una capa de tejido conectivo denso que

envuelve al cartílago. De ahí que a este proceso se lo denomine también osificación

intracartilaginosa. Este tipo de osificación se encuentra en la tibia y cresta iliaca. 21

II.4.- FISIOLOGIA DE LA REPARACION DE LOS INJERTOS OSEOS

Los injertos óseos utilizados como método de recuperación del volumen óseo perdido, se

han caracterizado por un constante crecimiento en torno a los biomateriales y a la forma y

momento en que se deben emplear. No obstante, factores locales como la estructura

anatómica del lecho receptor y las características vasculares, entre otras, son de mucha

importancia al momento de evaluar la reparación ósea. 1

Existen diversos métodos regenerativos aparentemente exitosos que pueden ser muy

diferentes desde el punto de vista técnico. Sin embargo, todos ellos tienen un aspecto

común: el respeto por los principios de la biología ósea. 22

Para una mejor comprensión se describirá la secuencia de los hechos que ocurren después

de la implantación del injerto óseo autógeno (Ver tabla 1). Este proceso ocurre en tres

fases:

-Primera Fase: Intervienen las células provenientes del hueso trasplantado , que son

escasas las que sobreviven al trasplante, que se encargan de proliferar y formar nuevos

osteoides por osteogénesis .De esta primera fase dependerá la cantidad de nuevo tejido

óseo que se forme a partir de la masa original. El éxito del injerto dependerá de la

vascularización precoz. El mantenimiento de la viabilidad celular depende de un trauma

quirúrgico mínimo al retirar el injerto, el almacenamiento del injerto en un medio

adecuado. Las células se nutren por difusión y entre 5 a 7 días después se inicia el proceso

de angiogénesis y revascularización. 7-12

-Segunda fase: Estas células viables van a depositar una matriz ósea desorganizada, sin

sistema de Havers o periostal organizado. A esta matriz ósea desorganizada se identifica

como hueso Fase I. El injerto es invadido por células del tejido conjuntivo del huésped

(osteoclastos), y remodelan el injerto por reabsorción, es decir se produce la reabsorción

del hueso Fase I. Las PMO procedente de la matriz mineral del hueso trasplantado (sobre

todo hueso cortical) actúa como mediadora y permite la formación de nuevo tejido óseo

mediante una combinación de osteogénesis y osteoinducción .Este nuevo tejido óseo

presenta un sistema periostal y haversiano y es conocido como hueso Fase II

(Remodelado óseo). 3-12

Tercera fase: En el remodelado los osteoclastos reabsorben la matriz inorgánica del

injerto original, sustituyéndolo por hueso neoformado (osteoconducción). En esta

reabsorción, las PMO son liberadas del hueso cortical, permitiendo un aumento de

osteoblastos y una consecuente mejor neoformación (osteoinducción). Todo este proceso

lleva de 6 a 12 meses. Para obtener suficiente hueso Fase II al final del proceso,

necesitamos mucho hueso Fase I, pues en la mejor de las hipótesis, la conversión es de

1:1. 12

En el control del remodelado óseo están involucrados los estímulos locales y la liberación

de hormonas como la paratiroidea (PTH), la hormona del crecimiento, la leptina y la

calcitonina. El modelado y el remodelado ocurren durante toda la vida y permiten la

adaptación de las demandas externas e internas. 23

Aporte sanguíneo del hueso

FASE 1 : Osteogénesis

Células supervivientes 4 semanas Osteoide

FASE 2 : Osteoinducción

Liberación de PMO 2semanas-6meses ;nivel

máximo a

Las 6 semanas.

FASE 3 : Osteocondución

Matriz inorgánica – rellenador de espacio

Placa cortical , regeneración tisular dirigida

Tabla.1. Hueso autógeno

(Tomado de Misch C,Sotereanos G, Dietsh F. Injertos de hueso autógeno para implantes endooseos

:Indicaciones, éxitos y fracasos. En : Misch C. Implantología contemporánea. 1a ed. España: Grafos

SA;1995.p.593-612). 24

A continuación describiremos las características y funciones de algunas de las células

responsables de la formación ósea.

Los osteoblastos son las células responsables de la formación del hueso. Estas células

sintetizan los componentes de la matriz orgánica y controlan la mineralización de la

matriz. Se pueden diferenciar en dos tipos de células diferentes: las células de

revestimiento óseo y los osteocitos. 22

Las células de revestimiento no exhiben actividad sintetizadora. 22

Los osteocitos participan en la regulación de la homeostasis del calcio en la sangre,

perciben las cargas mecánicas y transmiten esa información a otras células dentro del

hueso. 22

Los osteoblastos carecen de las capacidades de migración y proliferación, por eso para

que se produzca la formación de hueso es preciso que células mesenquimatosas

indiferenciadas progenitoras (células osteoprogenitoras) migren y proliferen para

convertirse en osteoblastos. 22

Friedenstein en 1973 dividió las células osteoprogenitoras en células determinadas y

células inducibles como precursoras osteogénicas. Las células osteoprogenitoras tienen

capacidad intrínseca para proliferar y diferenciarse en osteoblastos. Las células

inducibles como precursoras osteogénicas representan células mesenquimatosas presentes

en otros órganos y tejidos, como por ejemplo el músculo, que pueden convertirse en

células formadoras de hueso cuando se las expone a estímulos específicos. La

osteogénesis esta relacionada con el crecimiento del tejido vascular en el interior de su

masa, por lo tanto las células perivasculares (pericitos) son consideras las células

osteoprogenitoras principales.22

La diferenciación y el desarrollo de osteoblastos a partir de células osteoprogenitoras

dependen de la liberación de PMO y otros factores de crecimiento, como el factor de

crecimiento insulínico (IGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF),y el

factor de crecimiento de fibroblastos (FGF). 22

Cuando el injerto óseo es colocado inicialmente en el área de la porción cortical del

hueso, este es avascular y tiene muy pocas células viables en su superficie. Este injerto

óseo eventualmente se reemplaza por hueso huésped. Durante esta sustitución, sigue una

secuencia avascular del injerto, mientras que el área que lo rodea es hipervascular. El

injerto óseo en si mismo produce proliferación de los angioblastos y pequeños capilares

en etapas tempranas. Esta proliferación angioblástica ocurre dentro de la primera semana

de la inserción. Estos vasos sanguíneos llevan elementos para la formación ósea

osteogénica y su posterior reemplazo. Los osteoclastos están presentes en esta etapa

temprana, reabsorbiendo el hueso en la periferie del injerto. El injerto óseo gradualmente

se reemplaza mientras el nuevo hueso se coloca debajo, en la periferie y dentro del

injerto. El injerto se reemplaza en un período que dura entre 3 y seis meses. Cuando esto

ocurre la hipervascularidad desaparece gradualmente. 5

Hay una respuesta histológica que ocurre paralelamente a la respuesta vascular, tejido de

granulación con proliferación fibroblástica y angioblástica se produce paralelamente con

la proliferación de sustancia osteoide inmaduro en la periferie del injerto. Después que la

sustancia osteoide se reemplaza por hueso maduro ya no existe evidencia del injerto óseo

avascular. 5

Para que se produzca la regeneración ósea deben darse una serie de condiciones básicas:

El aporte de células formadoras de hueso o de células con capacidad para diferenciarse a

osteoblastos, la presencia de estímulos osteoinductores que inicien la diferenciación de las

células mesenquimatosas a osteoblastos y la presencia de un ambiente osteoconductor. 6

La proporción de que se produzca cada uno de estos tres procesos depende del tipo de

injerto y las condiciones de la zona receptora, es necesario recordar que durante esta fase

de cicatrización hay una competitividad entre las células formadoras de hueso y las de

tejidos blandos, dichos mecanismos son: La Osteogénesis, la Osteoinducción y la

Osteoconducción. 5-6

Osteogénesis: Hace referencia a los materiales que pueden formar hueso, incluso sin la

presencia de células mesenquimatosas indiferenciadas locales. Los materiales de injertos

autógenos están formados por células óseas vivas, que producen grandes cantidades de

factores de crecimiento para el hueso. El único material osteogénico disponible es el

hueso autógeno.10

El hueso medular o trabecular contiene las mayores concentraciones de osteocitos. 10

Las células vivas, fundamentalmente de la región trabecular, pueden vivir y formar

realmente un producto osteoide. Sin embargo, el suministro sanguíneo y el número de

células influyen en el resultado. Este proceso de efectos osteogénicos disminuye al cabo

de 4 semanas. Al reabsorberse el hueso, puede liberar PMO y otras proteínas para formar

hueso por el proceso osteoinductivo. Esto comienza al cabo de 6 semanas y se puede

prolongar durante 6 meses. El hueso cortical es la principal fuente de estas proteínas, es

por ello que una gruesa placa cortical sobre el injerto puede impedir que el tejido fibroso

invada la zona, y actúa como una membrana de poros pequeños, dirigiendo la

regeneración. El injerto óseo autógeno también puede formar tejido óseo por el efecto

osteoconductivo al ir formándose nuevo hueso mediante sustitución progresiva. 10

El hueso autógeno tiene una matriz inorgánica, formada fundamentalmente por HA, que

contiene osteocitos, osteoblastos, osteoclastos y proteínas osteogénicas. 10

Osteoinducción: Teoría propuesta por URIST en 1977. 10

Un material osteoinductivo es capaz de inducir la transformación de células

indiferenciadas en osteoblastos o condroblastos en una zona en la que no cabe esperar

dicho comportamiento. 10 Esto ocurre cuando mediadores químicos contenidos en la

matriz inorgánica son liberados durante la fase reabsorción del injerto .Estos mediadores

son las proteínas morfogenéticas óseas (PMO), inducen a que las células mesenquimales

indiferenciadas se diferencien en osteoblastos, que van a formar el tejido óseo

neoformado. Las PMO se encuentran principalmente en la cortical ósea. 12

También se puede definir como la capacidad que poseen algunos materiales para liberar

determinadas sustancias, llamadas osteoinductoras, que actúan sobre las células

pluripotenciales osteoinducibles, determinando en ellas una diferenciación fenotípica que

concluye con la formación de hueso. 6

La capacidad inductora de los injertos corticales es mayor porque contiene una

concentración mas alta de PMO, y el hueso de la región maxilofacial contiene

concentraciones de factores de crecimiento elevadas, que pueden llevar a una capacidad

mayor de reparación ósea y retención del injerto .2

Los materiales osteoinductivos mas utilizados en implantología son los aloinjertos óseos.

Estos se obtienen a partir de cadáveres, y se procesan y almacenan en bancos de hueso

para ser aplicados en el futuro 10

Las propiedades de los aloinjertos se deben a la liberación de diversos polipéptidos que

son las PMO, estas son capaces de transformar tejido conectivo en cartílago, el cual será

calcificado e invadido por vasos sanguíneos reemplazándose por hueso. 6

La secuencia es muy similar al proceso de osificación endocondral que ocurre en la

biología humana durante el proceso embriológico de osificación endocondral y que se ha

dado en llamar cascada bioquímica de inducción ósea, la cual atraviesa tres fases bien

diferenciadas:

Quimiotasia: A partir de la matriz ósea el plasma extracelular libera fibronectina que se

une a la matriz implantada estabilizándola. 6

Mitosis: La matriz de hueso activa la proliferación y crecimiento de las células

mesenquimales fijadas a la matriz del injerto. 6

Diferenciación: Por la invasión vascular del injerto desde la periferia y a la diferenciación

del cartílago. 6

Osteoconducción: Caracteriza el crecimiento óseo por aposición. Se puede definir como

el proceso en el que el material implantado proporciona una trama para el crecimiento

óseo. Los materiales usados no contienen células vivas, actúan como un armazón para

que crezca hueso nuevo desde la periferia, hacia ellos. 6

La osteoconducción facilita la formación de una nueva matriz ósea, apoya a la migración

celular y hace posible la invasión vascular y el aporte de oxigeno al injerto. 6

El material osteoconductivo tiene la capacidad de influir sobre las células del lecho

quirúrgico, (estas son células predeterminadas del tipo mesenquimatosas indiferenciadas

no células pluripotenciales) induciéndolas a convertirse en osteoblastos, esta es la

diferencia con la osteoinducción. 6

El material osteoconductor injertado aumenta la formación de hueso, por sus

características físico/químicas, siempre que haya presencia de células precursoras

osteogénicas. 6 El éxito depende del contacto directo del injerto con el hueso del área

receptora. La inmovilidad del injerto es de vital importancia. 3-6

El hueso membranoso obtenido de la sínfisis mandibular representa una excelente fuente

de hueso autógeno, con muy buenas propiedades, como la revascularización precoz, el

gran potencial de PMO y el gran numero de células vivas. 10

Debemos conocer que la diferenciación osteoblástica se concreta gracias a la función de

los factores de crecimiento y de los marcadores de diferenciación.

Genética y factores de crecimiento: Actualmente se sabe que la diferenciación hacia la

estirpe osteoblástica esta controlada por genes pertenecientes a la familia Hedgehog , de

los cuales los mas conocidos son : Ihh ( Indian hedhehog) y Shh (Sonic

hedhehog).También es esencial el factor de transcripción Chfa1 ( core-binding factor a-1 ,

también llamado Runx2) y las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs). 23

Marcadores de diferenciación: A medida que las células precursoras se van

diferenciando expresan en la membrana celular proteínas específicas de su función o

marcadores. La expresión de Chfa1 es la primera evidencia de diferenciación osteogénica,

cuyo máximo nivel se alcanza en los pre-osteoblastos. El colágeno I y la osteopontina, se

expresan de forma temprana en células osteoprogenitoras. La fosfatasa alcalina es una

proteína de superficie que podría participar en la regulación de la proliferación, migración

y diferenciación de las células osteoblásticas. 23

La sialoproteína ósea y la osteocalcina, son marcadores de diferenciación del pre-

osteoblasto al osteoblasto y aparecen cuando se inicia la mineralización. 23

II.5.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La indicación para este tipo de cirugía depende principalmente de una anamnesis

detallada que va a determinar si el paciente es un candidato a cirugía reconstructiva, y

también nos va a orientar la solicitud de los exámenes de laboratorio necesarios. 12

Los injertos aposicionales principalmente están indicados para defectos alveolares

extensos o cuando se pretende realizar aumentos verticales óseos, para lograr una altura y

grosor suficiente de hueso alveolar y que permita que el implante quede en la posición,

estética y función adecuadas. 14

Estos injertos aposicionales son la primera opción cuando hay un defecto horizontal o

vertical de pequeño a medio porte. Sin embargo, cuando la deficiencia vertical es más

importante, la posibilidad de necrosis y la reabsorción del injerto no pueden ser

descartadas debido a la dificultad de vascularización inicial. En la mayoría de las veces el

injerto autógeno funciona muy bien, sin embargo, el intento de hacer un aumento óseo

mayor de seis milímetros con esta técnica puede fracasar. En este momento la distracción

osteogénica se torna una excelente opción para el aumento óseo en sentido vertical con

una probabilidad de éxito bastante alta. 3

Como sabemos los injertos en bloque cortico-esponjosos son los que presentan mejores

propiedades, estos están indicados para la reconstrucción vertical hasta de 6 milímetros,

pues un mayor aumento no posee un pronóstico satisfactorio debido a la gran distancia

entre las células neoformadas del huésped y la cortical mas superior del injerto. 3

Otra indicación es la reconstrucción horizontal del reborde sin restricciones, pues el

aumento horizontal no necesita tener más que 6 milímetros de ancho y, además, este tipo

de tratamiento es muy previsible debido a la intensa área de contacto si se compara con el

vertical. 3.

El injerto autólogo esta indicado en defectos alveolares anteriores, ya que en diversos

estudios se obtuvo una adecuada regeneración ósea. 24

Dentro de las contraindicaciones generales para este tipo de cirugía reconstructiva se

consideran a los pacientes fumadores crónicos, pacientes con diabetes no controlada, un

tratamiento reciente o inminente de quimioterapia o radiación contra el cáncer, la

adicción a las drogas o al alcohol y las discrasias sanguíneas que afectan directamente el

metabolismo óseo. 20

También se pueden considerar de riesgo a las siguientes enfermedades: El raquitismo

dependiente de la vitamina D, El síndrome de Sjögren, el tabaquismo, los hábitos

parafuncionales graves, la osteoporosis y la enfermedad de Crohn. Cualquier otra

enfermedad que afecte al sistema inmune y que no permita la regeneración ósea. 20

Dentro de las contraindicaciones también encontramos a los defectos óseos completos,

cuando hay ausencia incluso de la pared palatina, ya que tienen un pronóstico

desfavorable. Otra de las contraindicaciones es la localización del canal mandibular en la

altura del reborde, lo que dificultaría mucho la fijación del bloque. La ausencia de hueso

medular dificultaría la nutrición del injerto, perjudicando la reparación ósea de la Fase I

lo que desencadenaría en la reabsorción del injerto. La imposibilidad de fijación del

injerto ya sea por falta de anclaje o por mala calidad del hueso también es considerada

una contraindicación, ya que el éxito de la neoformación ósea depende de la buena

estabilidad del injerto en el área receptora. 3

II.6.- DIAGNOSTICO Y PLANEAMIENTO

Hoy en día la inexperiencia y el inadecuado planeamiento de un tratamiento, como la

instalación de un implante en posición incorrecta, y el intento de colocación de un

implante en hueso insuficiente trae como consecuencia la perdida del implante y mayor

perdida ósea, que causaran defectos óseas severos de difícil resolución. 2

Existen diversas clasificaciones para el hueso disponible, entre ellas encontramos a la

Clasificación de Mish y Judy que fue propuesta en 1987 (Ver fig 11-15.A.B). 25

Clase 1: Arcada parcialmente edéntula con áreas edéntulas bilaterales por distal de los

dientes naturales remanentes.

División A

1. Las áreas edéntulas tienen una altura ósea abundante (>10mm) y una longitud

ósea suficiente (>7mm) para implantes endoóseos.

Fig.11. División A. Clasificación implantológica de las arcadas parcialmente

desdentadas.

(Tomado de Misch C. Prótesis dental sobre implantes. 1a ed. Madrid : Elsevier; 2005) . 25

División B

1.- Las zonas edéntulas tienen un ancho moderado de hueso disponible (de 2.5 a 5mm) y,

al menos, una altura (>10mm) y longitud (15mm) óseas adecuadas.

2.- La dirección de la carga tiene unos 20 grados de inclinación con respecto al eje exial

del cuerpo del implante.

3.- La altura de la corona es < o = 15mm

4.- Las opciones quirúrgicas incluyen osteoplastia, implantes de menor diámetro y

técnicas de aumento.

Fig.12. División B. Clasificación implantológica de las arcadas parcialmente desdentadas.


División C

Fig.13. División C. Clasificación implantológica de las arcadas parcialmente

desdentadas


1.- La s zonas edéntulas tienen hueso disponible inadecuado para implantes endooóseos ,

con un resultado predecible, debido a que hay poca cantidad de hueso en el ancho (C-an),

longitudinal (C-al) o angulación de la carga (C-ang).

2.- La altura de la corona es mayor de 15mm.

3.- Las opciones quirúrgicas para C-an incluyen osteoplastia y técnicas de aumento.

División D

1.-Las zonas edéntulas tienen rebordes reabsorbidos gravemente, afectando a una parte

del hueso de soporte basal o cortical.

2.- La altura de la corona es > o = 20mm.

3.- Las opciones quirúrgicas suelen requerir técnicas de aumento antes de insertar los

implantes.

Nota: Si las zonas desdentadas de ambos lados no están en la misma división, se describe

primero el lado derecho (pp. Ej., clase 1, división A,B).

Fig.14. Clasificación implantológica de las arcadas parcialmente desdentadas


Clase 2: Arcada parcialmente edéntula con un área edéntula unilateral por distal de los

dientes remanentes.

Fig.15.A. Clase 2. Clasificación implantológica de las arcadas parcialmente

desdentadas


Clase 3: Arcada parcialmente edéntula con un área edéntula unilateral, con dientes

naturales remanentes anteriores y posteriores.

Las divisiones A-D son las mismas que para la clase I.

Fig.15.B. Clasificación implantológica de las arcadas parcialmente desdentadas


También describiremos la clasificación de la topografía del reborde residual que debe ser

restaurado a través de procedimientos quirúrgicos. 19

Clase I: Perdida de espesor con mantenimiento de la altura (perdida horizontal

vestibulolingual con dimensión cervico-coronal normal) (Ver fig. 16). 19

Fig.16. Clase I



Clase II: Perdida de altura con mantenimiento del espesor (perdida cervico-coronal con

dimensión horizontal normal). (Ver fig.17). 19

Fig.17. Clase II



Clase III: Perdida asociada de altura y espesor (una combinación de defectos vestíbulo-

lingual y cervico-coronal resultantes de perdidas de tejido en la altura y anchura). (Ver

fig.18 A-B). 19

Fig.18.A.

Fig.18.B.

Fig.18. A-B. Clase III



Por ello antes de la colocación de un implante, se debe evaluar cuidadosamente la

cantidad de hueso disponible, clínica y radiográficamente, para verificar la exigencia de

reconstrucción alveolar previa a la instalación del implante. 2

Antes de realizar cualquier examen auxiliar, es necesario realizar una anamnesis detallada

del paciente que nos permite obtener información de la presencia de alguna enfermedad

que pueda ser una contraindicación para la cirugía reconstructiva, y también mediante la

anamnesis podemos solicitar los exámenes auxiliares necesarios. 2

Las radiografías periapical y panorámica son imprescindibles para el planeamiento de

todos los casos, debido a la posibilidad de artefactos de imagen causados por metales

presentes en dientes vecinos, y sobre todo por el costo del examen, se solicita la

tomografía computarizada solo en algunos casos, en defectos mayores de 3 o 4 dientes.

Sin embargo la tomografía computarizada es el mejor recurso de imagen porque permite

un estudio tridimensional, no solamente del área a ser reconstruida, sino también del la

anatomía de la rama mandibular, especialmente para evaluar la proximidad del canal

mandibular. 2

La radiografía permite evaluar la presencia de las crestas alveolares adyacentes, la

densidad del hueso en el lugar del defecto, la altura ósea disponible y si existe alguna

patología en esa área. Cuanto mejor sea la densidad ósea y mayores sean las paredes

laterales para el apoyo del injerto, mejor pronostico tendrá. 2

El examen clínico del paciente debe evaluar los tejidos blandos, averiguar cicatrices de

cirugías previas, para planear el lugar ideal de la incisión. La cantidad de encía adherida y

el límite mucogingival también se debe evaluar para esta decisión.12 También se debe

considerar el tamaño de la depresión alveolar en sentido vertical y horizontal

(anteroposterior).2 Es necesario examinar las papilas junto a los dientes vecinos,

verificando si las retracciones ya están presentes. La combinación de la información

clínica con la radiográfica, principalmente en la región de las papilas, es esencial para el

planeamiento de las incisiones y del resultado estético final. Se deben observar

irregularidades en la encía sobre el defecto, especialmente en vestibular, estas pueden

representar áreas de fibrosis, difícil de despegar quirúrgicamente. 2-12

En el examen de tejidos duros se evalúa el formato y dimensión del arco, profundidad del

paladar, profundidad del surco vestíbulo labial, posición de los pilares cigomáticos y la

relación antero posterior con la mandíbula. Estos datos pueden dar indicios sobre cual es

el tipo de reconstrucción que puede ser realizado. 12

II.7.- ZONAS DONADORAS

Para el tratamiento de regiones maxilares extensas es necesario obtener los injertos de

hueso autógeno de zonas extraorales, ya que la cantidad de hueso necesario es mayor. Los

injertos autógenos extraorales se pueden obtener de:

De la cresta iliaca se puede tomar hueso anterior (Ver fig.19) o posterior (Ver Fig.20),

y permite recoger hueso esponjoso y cortical. Dentro de sus desventajas encontramos que

es necesario realizarlo bajo anestesia general, habrá una cicatriz externa y es hueso de

tipo endocondral, el cual tiene mayor tendencia a la reabsorción. Este tipo de injerto es

usado para tratamientos de pacientes con importantes atrofias del proceso alveolar.6

Fig.19 .Porción de cresta ilíaca anterior en el momento de ser extraída.

(Tomado de: Alvarez H, Alvarez M, Alvarez J, Cnazani D, Malespina J, Galli G. Mesa quirúrgica para la

recepción de preparación de injertos óseos en bloque. Revista de la Facultad de Odontologia( UBA).2008;

23(54):27-30). 26

Fig .20. Injerto de hueso esponjoso de la cresta iliaca posterior


bucales. Labor dental.2008, 9(3):119-26). 6

Se ha observado una rápida reabsorción de los injertos de cresta iliaca (30-90%) cuando

se colocan dentaduras convencionales sobre las reconstrucciones. Pero con la inserción de

implantes en el hueso injertado esta reabsorción se ha modificado positivamente

permitiendo mantener la altura ósea deseada. 10

El éxito del injerto óseo avascular de la cresta ilíaca en maxilares excesivamente

reabsorbidos ha estado bien documentado en la literatura. Schliephake y col 18 en su

estudio en el año 1997, refirieron que los resultados a largo plazo se extienden de 67% al

96% de éxito, usando varios procedimientos quirúrgicos (un injerto de herradura

sobrepuesto, injertos inlays y la osteotomía de LeFort I con el injerto de hueso

interposicional). Nystro y col 18 en 1995 han demostrado que la mayoría de la resorción

del injerto ocurre durante los primeros 6 meses y es mínima después de 12 meses de

cicatrización.

-De la tibia se obtiene el hueso de la cara anterior más proximal (Ver fig.21),

inmediatamente debajo de la rodilla, donde existe una buena calidad de hueso esponjoso y

el acceso es fácil. Sin embargo prácticamente no suministra hueso cortical y el hueso

obtenido es de tipo endocondral, el cual presenta mayor tendencia a la reabsorción. 12

Fig .21.Toma de injerto esponjoso de la tibia proximal con trefina

(Tomado de Infante P, Gutiérrez JL ,Torres D, García A, González JD. Relleno de cavidades óseas en

cirugía maxilofacial con materiales autólogos. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac. 2007;29(1):7-19). 2

-Del cráneo se toma tabla externa de la calota craneana que es recogida normalmente del

área parietal, donde la diploe es más espesa (Ver fig.22).6 Dentro de las ventajas

encontramos que se puede obtener una gran cantidad de hueso, y el hueso obtenido es de

tipo membranoso. Lo negativo es que muchos pacientes no admiten una cirugía en la

cabeza por temor, se obtiene poca cantidad de hueso esponjoso ya que es completamente

compuesto de hueso cortical y existe una difícil manipulación. 9-12

Este tipo de injerto sufre menor reabsorción que los injertos de la cresta iliaca por su

origen intramembranoso. 27

Fig.22. Injerto de calota que permite obtener mayor cantidad de hueso cortical.



- De las costillas ha sido el sitio de mayor elección durante décadas; su principal ventaja

radica en que se pueden obtener grandes bloques cortico-esponjosos de hasta 10 a 15cm,

además su gran maleabilidad lo hace fácilmente adaptable a las complejas formas del

esqueleto craneofacial, en tanto que su principal desventaja es la gran reabsorción que

sufre el injerto según se reporta en algunas investigaciones, además de las posibles

complicaciones operatorias y posoperatorias, como el neumotórax, dolor pleurítico y

depresiones en el tórax, entre otras.28

Hoy en día las costillas prácticamente no son utilizadas para reconstrucción maxilar.12

Sitio Volumen medular

Cresta Iliaca Anterior 30- 50 cm3

Cresta Iliaca Posterior 60- 80cm3

Calota Craneana 20- 25cm3

Costilla única 10- 15cm3

Tabla. 2. Volumen óseo medular obtenido según el sitio donante.

(Tomado de Olate S,Kluppel L,Duque H,Jaimes M, Albegaria J,Mazzoneto Reposición maxilar y

reconstrucción con injerto de cresta iliaca. Parte 1. Indicaciones Técnica Quirúrgica. Int. J.

Odontostomat.2008; 2(1):43-52). 4

Para aumentar zonas atróficas o reabsorciones alveolares de menor extensión se usa hueso

de procedencia intraoral. Las zonas mas utilizadas son:

-El cuerpo mandibular o la línea oblicua externa es el área donadora más anterior.

Comienza en la región distal del segundo molar y termina en la región mesial del primer

molar. En el paciente con dientes, la línea oblicua externa es muy identificada y visible,

permite el retiro de hasta 25 milímetros de hueso monocortical sin afectar la vitalidad de

los dientes. El lugar es semejante en pacientes edéntulos, porque este punto es el lugar de

inserción del musculo masetero y, por tanto, no se reabsorbe (Ver fig.23).2-29

Fig.23. Cuerpo mandibular.

(Tomado de Hernández F, Arranz C, Biosca MJ, Garcia E, Gimeno J, Marti C. Ascending ramus and body.

En: Hernández F. Bone grafting in oral implantology: Techniques and clinical applications.1a ed .Madrid:

Quintessence books; 2006.p. 85-106). 29

En la mayoría de los casos injertos de esta área poseen hueso monocortical denso, se

obtiene poco hueso esponjoso. El grueso y la morfología del injerto óseo obtenido de esta

región no es homogéneo. 29

-La rama mandibular es la extensión proximal del cuerpo mandibular (Ver fig.24). Se

extiende desde distal del segundo molar, en sentido vertical hacia el proceso coronoide, y

en sentido horizontal hacia el reborde posterior de la mandíbula. De esta área se obtienen

injertos monocorticales con poco hueso esponjoso. 2-29

Fig.24.Anatomia del cuerpo y rama mandibular, esquema del injerto en bloque.

(Tomado de Brener D. The mandibular ramus donor site. Australian Dental Journal. 2006; 51(2):187-90)30

-Sínfisis mandibular. Permite la obtención de injertos cortico-esponjosos (sobre todo

corticales), de mediano tamaño (Ver fig.25).

En su técnica debemos ser cuidadosos para evitar las lesiones del nervio mentoniano y de

las raíces dentarias. 13

Fig.25. Sínfisis mandibular

(Tomado de Olate S, Kluppel L, Duque de Miranda H, Vitti G, Mazzonetto R ,Jose Ricardo de Albergaria

JR. Sitios donantes mandibulares en implantología- Una evaluación clínica. Int.

J.Odontostomat..2007;1(2):121-27). 11

Es un injerto ideal para defectos óseos pequeños y medianos. Proporciona hueso de tipo

membranoso y, por tanto, con menor reabsorción que el hueso endocondral. Por otro lado

al ser un hueso fundamentalmente cortical se reabsorbe menos que los de tipo esponjoso

debido a su revascularización más lenta, a lo largo de meses, mientras que los esponjosos

se hace en semanas. 13

El injerto de mentón tiene la ventaja de obtenerse de una localización intraoral y, de ser

un procedimiento no complejo que puede ser realizado con anestesia local. 13

Presenta un mayor espesor lo que facilita aquellos casos de un aumento vertical superior a

5 milímetros. 3

-Apófisis coronoides: Esta situada en el área más superior y anterior de la rama

ascendente mandíbula (Ver fig.26). Su borde posterior constituye el límite anterior de la

escotadura sigmoidea, en la cual se sitúan la arteria y los nervios maseterinos. La apófisis

coronoides constituye la inserción principal del musculo temporal. Como una señal

anatómica importante debemos recordar que la arteria y nervio dentario inferior se

encuentran a solo 10mm de la escotadura sigmoidea. 31

Fig.26. Dimensiones y limites anatómicos de la apófisis coronoides.

(Tomado de Hernández F, Arranz C, Biosca MJ, Garcia E, Gimeno J, Marti C. Coronoid process. En:

Hernández F. Bone grafting in oral implantology: Techniques and clinical applications.1a ed .Madrid:


A pesar de tener una buena cantidad ósea debido a su desinserción durante la recolección

del injerto altera la función masticatoria del músculo temporal. Sin embargo con el paso

del tiempo esta disfunción esta suplida por los otros músculos masticatorios. Dentro de

las desventajas esta la dificultad de abrir la boca causada por el dolor en el postoperatorio

inmediato. Esta indicado en los casos de una necesidad de gran cantidad ósea,

generalmente cuando rama y cuerpo mandibular no son suficientes. 3

También se puede obtener injertos de las exostosis o regiones edéntulas donde no se van

a colocar implantes. 3

-Tuberosidad maxilar: Constituye el límite posterior del maxilar superior y está situada

distal a la segunda molar superior (Ver fig.27). El aspecto anterior de la tuberosidad

comparte sus límites con el seno maxilar, y al momento de la obtención del injerto se

debe de tener mucho cuidado para no invadir la integridad del seno maxilar, pudiendo

causar una fistula oroantral secundaria. La mejor manera de evitar esta complicación es

realizando los exámenes imaginológicos necesarios. 32

Fig.27. Localización anatómica de la tuberosidad maxilar.

(Tomado de Hernández F, Arranz C, Biosca MJ, Garcia E, Gimeno J, Marti C. Maxillary tuberosity. En:



La tuberosidad se compone generalmente de hueso esponjoso, rodeada por una capa

cortical fina. El origen de esto el hueso es membranoso. 32

Arbotante cigomático: Esta formado por la intersección del hueso cigomático del

maxilar y el proceso maxilar del hueso malar (Ver fig.28). 33

Fig.28. Localización anatómica del arbotante cigomático.

(Tomado de Hernández F, Arranz C, Biosca MJ, Garcia E, Gimeno J, Marti C. Zygomatic buttress. En:


Quintessence books; 2006.p. 145-150) 33

Permite obtener hueso con fácil acceso, visibilidad excelente, el hueso que se obtiene es

de excelente calidad y presenta una adecuada morfología. 33

Los injertos autólogos obtenidos del arbotante cigomático se utilizan para la

reconstrucción de los defectos alveolares en la región anterior del maxilar. La cantidad de

hueso que se obtiene de este sitio donador es adecuado para reconstruir defectos

alveolares de un ancho aproximado de uno a dos dientes. 33

Estos injertos obtenidos del arbotante cigomático han demostrado presentar mínima

morbilidad, proporcionan hueso buena calidad, y por lo tanto brindan una excelente

oseointegración con los implantes dentales. Debido a su morfología y a su buena calidad

ósea permite que los defectos alveolares puedan volver a su contorno original. 33

II.8.- TECNICAS QUIRURGICAS

Si la morfología del hueso no permite la colocación del implante, existen varias técnicas

quirúrgicas que permiten la recolección de injertos óseos para el aumento y

reconstrucción del reborde residual para la colocación ideal del implante. 30

Cualquiera sea la técnica quirúrgica de elección, siempre el lugar receptor debe ser

abordado antes del lugar donante. Esto facilita visualizar y determinar las dimensiones y

la morfología del defecto óseo, lo que conlleva a la reducción del tiempo entre el retiro

del injerto y su colocación, permitiendo una mejor preservación de células osteogénicas. 2

A continuación describiremos las técnicas quirúrgicas utilizadas para áreas donantes

extraorales.

Técnica quirúrgica para el área donadora de la cresta iliaca

Se realiza una incisión oblicua con orientación inferior y posterior a la cresta ilíaca, a 1

cm del dorso de la espina y de una longitud aproximada de 5 cm. Se seccionan las

inserciones anteriores de los músculos abdominales oblicuo externo e interno y un

segmento del músculo tensor de la facia lata, hasta llegar al periostio. (Ver fig.29 y 30).

El paquete vásculo- nervioso cutáneo femoral lateral y el nervio cutáneo femoral lateral

son las únicas estructuras que no deben ser dañadas durante la disección. 9

Fig.29. Incisión de la cresta iliaca

(Tomado de Soto S, Texis M.Injertos óseos: Una alternativa efectiva y actual para la reconstrucción del

complejo cráneo-facial. Rev Cubana Estomatol [revista en internet]* 2005 enero - abril. [acceso 10 de

febrero de 2010]; 42(1). Disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php). 9

Fig.30. Disección de la cresta iliaca




Se realiza un corte con osteotómo, aproximadamente a 2 cm del borde de la cresta,

produciendo una fractura de la cortical dejando expuesto el hueso esponjoso.9 (Ver fig.31

y 32).

Fig.31. Corte con osteotómo de la cresta iliaca.




Fig.32 .Extracción de hueso esponjoso.




Se seccionan las tablas óseas, por medio del osteotómo, para obtener un injerto de tipo

cortical (Ver fig.33 y 34). 9

Fig.33. Seccionamiento de tablas óseas

Fig.34 .Tablas corticales




El injerto obtenido de la cresta debe ser preparado para darle la forma adecuada de

acuerdo al defecto, en el caso de la zona anterior del maxilar superior este debe ser

preparado en forma de “J” para generar crecimiento en largo y ancho (Ver fig. 35 y 36). 26

.

Fig.35. Bloque de la misma cresta preparadoen forma de “J” para generar crecimiento

en largo y ancho en el sector anterior del maxilar superior.

(Tomado de : Alvarez H, Alvarez M, Alvarez J, Cnazani D, Malespina J, Galli G.Mesa quirúrgica para la

recepción de preparación de injertos óseos en bloque. Revista de la Facultad de Odontología ( UBA).2008;

23(54):27-30).26

Fig.36. Trozo de cresta ilíaca tallado en forma de “J”, para copiar la forma del

reborde y poder asentarse mejor sobre él.

(Tomado de : Alvarez H, Alvarez M, Alvarez J, Cnazani D, Malespina J, Galli G.Mesa quirúrgica para la

recepción de preparación de injertos óseos en bloque.Revista de la Facultad de Odontologia( UBA).2008;

23(54):27-30). 26

Se recomienda realizar la sutura por planos. (Ver fig. 37). 9

Fig.37. Sutura por planos.




Técnica quirúrgica para el área donadora de la tibia

Se realiza una incisión y se disecan los tejidos sobre la cara externa de la pierna, con

objeto de que la incisión no se ubique sobre la cresta tibial, debido a que en esta zona la

tibia solo esta recubierta por piel, un fino panículo adiposo y aponeurosis, por dicha

razón, las cicatrices sobre la cresta son dolorosas y la sutura por planos es difícil por la

escasez de tejido. (Ver fig.38). 9

Fig.38. Incisión de la tibia




Se realizan múltiples osteotomías para delimitar el injerto (Ver fig. 39 y 40). 9

Fig.39. Osteotomía

Fig.40. Delimitación del injerto




Con ayuda de cinceles se libera la cortical conservando el injerto en suero fisiológico y se

recomienda la sutura por planos. (Ver fig. 41). 9

Fig.41. Extracción del injerto




Fig.42. Sutura de la tibia




Una incisión incorrecta en la zona donante puede provocar problemas neurológicos, por

ejemplo, le lesión del nervio fermocutáneo. Esta complicación puede prevenirse

efectuando la incisión medial o lateral a la cresta y consiguiendo una buena exposición de

todas las estructuras. 11

Se han producido complicaciones como dehiscencia de la herida, problemas abdominales

y urinarios si se pierde el contacto con el hueso al practicar la incisión, desinserción de

los músculos laterales del muslo, meralgia parestésica, íleo adinámico, hematomas,

seromas , dolor e infecciones. 11

-Del cráneo se toma tabla externa de la calota craneana que es recogida normalmente del

área parietal, donde la diploe es mas espesa. 6

Cuando se requieren cantidades pequeñas de hueso se limita la incisión y la disección, se

aborda la región parieto-occipital, descubriendo la cortical externa (Ver fig.43). 9

Fig. 43. Incisión del cráneo




Se realizan osteotomías para delimitar el injerto de espesor parcial, con riguroso cuidado

para no lesionar estructuras internas (Ver fig. 44 y 45). 9

Fig. 44. Toma de injerto de calota craneal.

(Tomado de González J Lagunas, Molina J, Mareque J. Aplicaciones extraorales del bisturí piezoeléctrico.

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2009; 31 (1): 26-31). 34

Fig. 45. Osteotomía del cráneo




Por medio de elevadores se toma la cortical externa, dejando expuesto el hueso trabecular

que une ambas tablas óseas (Ver fig.46 y 47). 9

Fig. 46. Extracción del injerto de espesor parcial.

Tomado de Soto S, Texis M.Injertos óseos: Una alternativa efectiva y actual para la reconstrucción del



Fig.47. Lecho quirúrgico, cortical interna




Luego se realiza la sutura afrontando los tejidos correctamente (Ver fig. 48). 9

Fig.48. Sutura




-En las costillas la extensión de la incisión varía según la proporción del tejido que se

pretenda obtener (Ver fig.49 y 50), se disecan los músculos pectoral mayor, menor,

serrato anterior y hacia la parte posterior el dorsal ancho, se preserva intacto el periostio.

Luego se procede a realizar la disección y exposición de la zona donante (Ver fig.51). 9

Fig.49. Diseño de la incisión




Fig.50. Incisión.




Fig.51. Disección y exposición de la séptima costilla.




La extracción del injerto se realiza por medio de cizallas seccionando en cada uno de los

extremos, se realizan los cuidados necesarios evitando perforar la cavidad pleural. Luego

se sutura por planos, afrontando los músculos seccionados sobre el lecho costal.( Ver

fig.52 y 53). 9

Fig.52 .Injerto costal.




Fig.53. Sutura.




Estos sitios donantes pueden proporcionar suficiente hueso para el uso en aumentar los

defectos alveolares que abarcan hasta 4 dientes, para sitios mas grandes se debería tomar

sitios donadores extraorales. 14

Técnica quirúrgica para el cuerpo mandibular

Generalmente para injertos de rama y cuerpo mandibular se utiliza anestesia local. En

casos seleccionados se utilizara la sedación intravenosa donde se usa Midazolan o

Propofol, pero en todos los casos un agente vasoconstrictor reducirá la perdida de

sangre.2-29

El acceso al cuerpo mandibular se realiza mediante una incisión intrasurcular, se inicia

desde la segunda premolar al área retromolar. En pacientes edéntulos ésta incisión se

debe realizar en la cresta alveolar. Una incisión de alivio vestibular anterior y posterior se

necesita en la mayoría de los casos (Ver fig.54 y 55). 29

Fig.54. Incisión intrasulcular, con incisiones de alivio anterior y posterior.




Fig.55. Incisión intrasulcular, con incisiones de alivio anterior y posterior.




El despegamiento subperióstico se debe realizar cuidadosamente evitando romper el

periosteo. Toda la porción de la rama y cuerpo mandibular esta expuesta y protegida con

un retractor tipo Minesotta .Con un elevador perióstico se evita dañar el paquete

neurovascular que sale del agujero mentoniano. (Ver fig.56). 29

Fig.56. Despegamiento subperióstico, donde se debe identificar la posición del nervio

mentoniano anterior para establecer el límite anterior del injerto óseo.




Se debe prever el retiro del injerto 2mm además de lo necesario en el área receptora para

garantizar mayor exactitud en la escultura y adaptación del injerto. 29

Para proceder con seguridad en el área donante, la toma del injerto debe permanecer a

5mm lejos del agujero mentoniano, del borde inferior de la mandíbula y del cuello de las

molares y premolares (Ver fig.57.A-B). 29

Figura 57.A.

Fig.57.B

Fig.57.A-B. Límites del injerto del cuerpo mandibular.




Se debe tomar en cuenta que el canal mandibular esta debajo del injerto previsto, por lo

tanto un análisis radiológico previo es esencial. 29

Cuando se trabaja a nivel del cuerpo de la mandíbula, las osteotomías deben ser

corticotomías a fin de evitar invadir el canal mandibular y dañar el paquete neurovascular

(Ver fig.58). 29

Fig.58. Corticotomía con una sierra fina, la cual debe ser cuidadosa porque este material

brinda menor sensibilidad al pasar la cortical.




Es posible obtener de la rama mandibular un bloque cortical de hasta 4 mm de grosor, 3-

4cm de longitud y 1cm de altura. Esto es ideal para mejorar el ancho rebordes alveolares

atróficos.30

Para lograr el éxito del tratamiento es muy importante la conservación del injerto desde su

extirpación hasta la colocación en el área receptora. Dependiendo de la conservación del

injerto se le puede atribuir el éxito de un tratamiento, ya que a mejor conservación hay

mayor posibilidad de preservación de células osteogénicas y por lo tanto la posibilidad de

éxito del tratamiento aumenta. 26

La mesa de trabajo juega un papel muy importante tanto en la asepsia durante la cirugía,

como en la conservación del injerto óseo hasta su colocación en el área receptora, es por

ello que la mesa de trabajo ideal debe presentar las siguientes características:

1) Almacenamiento seguro de los primeros bloques mientras se completa la

extracción de los restantes 26

2) El deposito seguro de los injertos ya preparados, mientras se preparan otros y se

espera su fijación. 26

3) La presentación ordenada de los instrumentos de corte y de desgaste en un fresero

estéril, practico y al alcance del operador.26

4) La posibilidad de disponer al alcance del operador, todos los instrumentos

necesarios para manipular el injerto. 26

5) Facilitar el uso del micromotor con irrigación de suero fisiológico y permitir

sujetar las piezas de mano para evitar su caída. 26

6) Recolectar el agua que se utiliza para evitar el recalentamiento de los bloques,

agua que siempre terminaba derramada en un lugar de la mesa. 26

7) La posibilidad de cosechar la molienda ósea productos de los cortes y el desgaste

de los bloques. 26

8) Poder recuperar los bloques que se escapan de la mano durante su preparación

para el ajuste. 26

9) La protección del operador respecto de las esquirlas óseas y el agua salpicadura. 26

Todas estas características mencionadas se deben tomar en cuenta, para la mejor

preservación del injerto óseo.

Existen una diversidad de instrumentos para la realización de la osteotomía, el

cirujano deberá elegir aquel con el que sienta mayor seguridad y facilidad en la

utilización quirúrgica. 2

La fresa de fisura (702) es un instrumento económico y eficaz, ya que permite tener el

control adecuado y la sensibilidad al corte durante la osteotomía (Ver fig.59). 35

Fig.59. Osteotomía con fresa de fisura.

(Tomado de Hernández F, Arranz C, Biosca MJ, Garcia E, Gimeno J, Marti C. Symphysis (Chin)En:



La sierra oscilante permite realizar los cortes que debe ser convergentes (Ver fig.60). 35

Fig. 60. Osteotomía con sierra oscilante.




Los discos que actúan como sierras realizan cortes muy finos. Es esencial tener un

protector de tejidos blandos, ya que incluso cuando estos están protegidos es un equipo

muy peligroso y la probabilidad de hacer daño a los tejidos circundantes es muy alta (Ver

fig.61). 35

Fig.61. Los discos y las piezas de mano son muy eficaces, pero se deben utilizar con

cuidado para evitar lesionar los tejidos blandos.




La trefina esta indicada cuando se necesita pequeños fragmentos de hueso cortico-

esponjoso. Dependiendo del tamaño de la trefina utilizada serán los fragmentos óseos

utilizados. (Ver fig.62).35

Fig.62. Osteotomía realizada con trefina.




Una vez que se ha diseñado la osteotomía se debe colocar un cincel agudo en el pliegue y

doblarlo cuidadosamente para permitir el retiro del bloque. (Ver fig.63). 29

Fig.63. Una vez diseñada la osteotomía, con ayuda de los cinceles se separa el bloque



Quintessence books; 2006.p. 85-106). 29.

La fuerza aplicada debe ser limitada para reducir el riesgo de partir el injerto y/o de

fracturar la mandíbula. Para evitar esto durante la osteotomía debe de comprobarse y

asegurarse de que la osteotomía ha pasado a través de la placa cortical en todos los

sitios.29

El injerto debe ser extraído como unidad (Ver fig.64), y si se requiere divisiones estos se

deben obtener extraoralmente. De esta manera se evita realizar osteotomías verticales

adicionales y se reduce el riesgo de lesionar el paquete neurovascular. 29

Fig.64. Injerto óseo extraído como unidad.




Una vez removido el injerto, este se debe proteger con una gasa húmeda hasta que se

coloque en el sitio receptor. 29

Se sugiere que la sutura comienza con reposicionar las incisiones de alivio con material

reabsorbible y continua con reposicionar las papilas con sutura transpapilar (Ver fig.65).29

Sin embargo esto no es recomendable, ya que en la practica clínica se debe primero

realizar la sutura transpapilar y luego la de las incisiones de alivio, ya que con esta técnica

nos permite afrontar mejor los tejidos y que no quede ninguna zona expuesta.

Fig.65. Sutura




Técnica quirúrgica para la rama mandibular

Para esta área se aplica anestesia en el área retromolar, así como también en la zona

anterior e intermedia de la rama. 2-29

Una incisión vertical de lado a lado de la rama mandibular de aproximadamente 20 mm,

se realiza con una hoja de bisturí N 15, de preferencia con un cuchillo quirúrgico (Ver

fig.66). La incisión se realiza aproximadamente 10 mm debajo de la cresta alveolar

mandibular. Al realizar la incisión, la palpación del borde anterior de la rama ascendente

es esencial para evitar desviaciones a la zona lingual que puede causar trauma al lingual y

a los nervios alveolares inferiores (Ver fig.67.A-B). 29

Fig.66. Incisión para el acceso a la rama mandibular.




Fig.67.A

Fig.67.B.

Fig.67.A-B. Palpación del borde anterior de la rama mandibular, al momento de realizar

la incisión.




Luego de realizar la incisión, la disección se inicia con un elevador perióstico el cual debe

separar el periostio y las inserciones tendinosas que permitan visualizar el hueso. Es de

extrema importancia proceder debajo del periostio intermedio hasta que la espina Spix sea

encontrada y la entrada del paquete neurovascular identificado. Esto constituye el límite

posterior de nuestro injerto. 2-29

Se realiza la corticotomía con los mismos instrumentos utilizados para el cuerpo de la

mandíbula (Ver fig.68). 29

Fig.68. Se utiliza una sierra reciprocante para los cortes horizontales.




Es posible obtener de la rama mandibular un bloque cortical de hasta 4 mm de grosor, 3-

4cm de longitud y 1cm de altura. Esto es ideal para mejorar el ancho rebordes alveolares

atróficos.14

La separación del injerto puede realizarse con un osteótomo, un cincel o una palanca de

Potts, esta separación debe realizarse sin la aplicación de fuerzas mayores para evitar la

fractura (Ver fig.69). 2

Fig.69. Separación del injerto con un cincel.




En algunas raras ocasiones, la porción lateral de la cortical del canal mandibular puede

quedar incluida en el injerto. Incluso existe la posibilidad que el canal este localizado mas

lateralmente, e incluso en el área del injerto que será retirado. 2

La sutura debe ser continua con material reabsorbible (Ver fig.70). 29

Fig.70. Sutura continua en la rama mandibular.




La disección del nervio alveolar inferior envuelto o aprisionado en el hueso del injerto

podrá causar parestesia temporal, en caso este se rompiera en la maniobra la parestesia

podrá ser permanente. 2

Cuando el hueso residual del maxilar no es lo suficientemente espeso para poder

estabilizar el injerto se puede utilizar la técnica sándwich, esta técnica consiste en

comprimir un bloque cortico-esponjoso contra otro, con el hueso residual entre ellos. Esto

va a permitir una mayor estabilidad inicial de los injertos. 6

Esta técnica es realizada en zonas edéntulas de la región alveolar posterior de la

mandíbula que tienen deficiencia vertical moderada y que pueden ser aumentadas

verticalmente elevando una osteotomía segmentaria con hueso injertado

interposicionalmente. El segmento alveolar se puede movilizar y fijar en una dimensión

vertical creciente de hasta 8mm. El aumento vertical comúnmente se requiere debido a la

localización relativamente alta del nervio alveolar inferior. 36

Técnica quirúrgica para la sínfisis mandibular

La obtención del injerto de esta zona se realiza generalmente con anestesia local, aunque

la sedación intravenosa se puede utilizar en casos seleccionados. La infiltración y el

bloqueo de los nervios mentonianos se realizan para reducir el sangrado intraoperatorio. 35

Hay dos diversos métodos para acceder a la sínfisis mandibular (Ver fig.71 y 72).35

Fig.71. Incisión intrasulcular.




Fig.72. Incisión en el fondo del vestíbulo.




El primer método es la incisión intrasulcular, que se realiza siguiendo el contorno de los

dientes anteriores, esta incisión se recomienda realizarla con una hoja de bisturí N 15,

separando las papilas con mucho cuidado (Ver fig.73). Se realizan dos incisiones de

alivio a nivel de caninos o de primeras premolares. Aunque la incisión intrasulcular

demanda mayor tiempo, el dolor y el edema posoperatorio son reducidos debido al

mantenimiento del periostio y a la integridad del musculo. La única contraindicación para

realizar la incisión intrasulcular es la enfermedad periodontal severa. 35

Fig.73. Incisión intrasurcular




El segundo método es realizando una incisión en el fondo del vestíbulo labial de canino a

canino hasta alcanzar el plano muscular, esta maniobra debe realizarse con el bisturí

paralelo a los dientes (Ver fig.74, 75 y 76). Luego se realiza una incisión del músculo

hasta el periostio, con el bisturí perpendicular a los dientes.35

Fig.74. El sitio donador esta compuesto por mucosa músculo y periostio.



Quintessence books; 2006.p. 145-150). . 35

Fig.75. La incisión se realiza en mucosa musculo y periostio




Fig.76. Área donante expuesta




En ambos casos la disección subperióstica se hace con cuidado, preservando la integridad

de las papilas y del periostio (Ver fig.77). Al acercarse al borde inferior, aparecen las

inserciones musculares, y se debe utilizar un elevador perióstico para separarlas del

hueso. La disección subperióstica lateral procede hasta alcanzar la salida del nervio

mentoniano en ambos lados. Preservar la disección bajo la capa perióstica evita lesionar

el nervio. 35

Fig.77. Disección subperióstica.




Para proceder a la obtención del injerto, se debe permanecer a 5mm del ápice de las

raíces, del agujero mentoniano y del borde inferior de la mandíbula (Ver fig.78). Existen

diferentes métodos para la recolección de hueso, estos van a depender de la cantidad de

hueso requerido y del tamaño del defecto. 35

Fig.78. La osteotomía se realiza a 5mm de los ápices, del nervio y de la base mandibular.




Si se requiere bloques de hueso cortico-esponjoso, se requiere un análisis cuidadoso del

defecto óseo para obtener la cantidad necesario de hueso de acuerdo a las necesidades

reales. En la mayoría de los casos el bloque deseado será cortico-esponjoso, dejando así la

corteza lingual intacta. 2-35

Cuando se requiere un injerto de gran tamaño, es útil realizar una osteotomía vertical al

medio para facilitar su obtención. Una vez realizada la osteotomía (Ver fig.79) , se

inserta en el pliegue con un osteótomo agudo curvo y se dobla cuidadosamente para

obtener el injerto. Una vez que se ha retirado el injerto (Ver fig.80.A-B) se puede obtener

hueso esponjoso residual con curetas. Durante el procedimiento se irriga el sitio con

solución fisiológica. 3-8

Fig.79. Diseño del injerto con fresa de fisura en pieza de alta.




Fig.80.A

Fig.80.B.

Fig.80.A-B. Retiro del injerto de la sínfisis mandibular.




Antes de realizar la fijación del injerto se recomienda suturar el área donante, para evitar

el sangrado excesivo y el riesgo de infección. Si el sangrado persiste, se recomienda el

empleo de diversos agentes hemostáticos o una membrana de colágeno, la cual también

reduce el edema posoperatorio y la formación de hematomas. En los últimos años se ha

estado utilizando PRP con resultados buenos y rápidos. 12-35

Para el cierre de la herida en caso de una incisión vestibular se debe realizar la sutura

por planos y continua con material reabsorbible, (Ver fig.81) y en el caso de una incisión

sulcular se debe realizar la sutura también con material reabsorbible, y con sutura

interrumpida. 35

Fig.81.A.

Fig.81.B

Fig.81.A-B. La sutura es realizada por planos.



Quintessence books; 2006.p. 145-150). . 35

El injerto óseo debe ser adaptado y ajustado perfectamente al área receptora, ya que si la

adaptación es defectuosa quedaran espacios vacios entre el injerto y el sitio receptor que

propiciaran la formación de tejido fibroso o de infección. 12-35

Técnica quirúrgica para la apófisis coronoides

La obtención del injerto de esta zona también se realiza con anestesia local, al menos que

sea parte de un procedimiento quirúrgico más complejo. 31

La incisión realizada es de aproximadamente 20mm con una hoja de bisturí N 15, de

preferencia con un cuchillo quirúrgico (Ver fig.82). La incisión debe traspasar el

musculo para poder llegar al hueso (Ver fig.83.A.B.C). Para realizarla se debe palpar con

ayuda del dedo índice la localización de la línea oblicua mandibular. (Ver fig.82, 83, 84 Y

85). 31

Fig.82. La línea negra representa la localización y el tamaño de la incisión para la

obtención de hueso de la apófisis coronoides. Palpación con las ayuda del dedo índice

para la localización de la línea oblicua mandibular.




Fig.83.A.

Fig.83.B.

Fig.83.C.

Fig.83.A-B-C. La incisión atraviesa el musculo para poder acceder al hueso.




También al realizar la incisión se debe palpar el borde anterior de la rama ascendente,

para evitar desviaciones al área lingual y causar trauma a los nervios alveolares

linguales.31

La disección se debe realizar con un elevador perióstico bifurcado, separando el periostio

del hueso y las inserciones tendinosas del musculo temporal (Ver fig.84). En algunas

ocasiones se necesita utilizar un bisturí para separar algunas inserciones tendinosas

profundas del hueso. 31

Fig.84. Un elevador perióstico bifurcado es de gran ayuda para la separación del periostio

y de las inserciones tendinosas.




Es muy importante encontrar el límite inferior de la escotadura sigmoidea, ya que esto

nos indicara el extremo inferior de injerto. Una vez que el proceso coronoides queda

expuesto los tejidos blandos circundantes deben ser protegidos con retractores. Luego se

realiza una osteotomía horizontal, la que se recomienda realizar con sierra reciprocante

(Ver fig.85). Los instrumentos rotatorios no son recomendados ya que pueden dañar los

tejidos blandos circundantes, los nervios y causar daño vascular. 31

Fig.85. Para la osteotomía se recomienda el uso de la sierra reciprocante, por ser mas

rápida y menos traumática.

(Tomado de Hernández F. Bone grafting in oral implantology: Techniques and clinical applications.1a ed

.Madrid: Quintessence books; 2006). 31

Después de la obtención del injerto de deben realizar una inspección cuidadosa de los

puntos sangrantes, que deben ser identificados y cauterizados.

El cierre de la herida se debe realizar con sutura continua mediante un material

reabsorbible (Ver fig.86). 31

Fig.86. Sutura continua de la herida quirúrgica del área donante (Apófisis coronoides).




Técnica quirúrgica para la tuberosidad maxilar

Se coloca anestesia infiltrativa en vestibular y en palatino. El abordaje a esta área es igual

que realizar una exodoncia de tercera molar superior. Se realiza una incisión longitudinal

en la cresta seguida de una incisión de por un alivio vestibular intermedia. Si se va a

realizar la exodoncia de la tercera molar en el mismo tiempo de la cirugía, se recomienda

realizar la osteotomía con un cincel, evitando el uso de fresas. Si la molar esta ausente es

posible obtener una mayor cantidad de hueso. (Ver fig.87). 32

La sutura del área se debe realizar con material reabsorbible 4/0 (Ver fig.88). 32

Fig.87. Cuando la tercera molar esta ausente, es fácil obtener un bloque con la ayuda de

un cincel. Instrumentos rotatorios no deben ser utilizados en esta área para evitar dañar

los tejidos blandos.




Técnica quirúrgica para el arbotante cigomático

Se realiza el bloqueo del nervio infraorbitario y anestesia infiltrativa, para este tipo de

procedimiento. 33

El acceso se realiza con una incisión en vestibular, por lo menos a 2mm de la línea

mucogingival, esto va a permitir una sutura fácil después del procedimiento (Ver

fig.88).33

Fig.88. La incisión se debe hacer sobre la línea mucogingival.




La elevación perióstica se realiza de manera ascendente hasta alcanzar el nervio

infraorbitario. Este será el límite superior de seguridad. Lateralmente la disección

subperióstica debe proceder sobre el arbotante cigomático. En este punto se encuentran

las inserciones del musculo masetero, que deben ser separadas cuidadosamente del hueso.

(Ver fig.89). 33

Fig.89. Exposición del arbotante cigomático.




La obtención del injerto se puede realizar mediante trefina (Ver fig.90 ) , que permite la

recolección de fragmentos de hueso, también mediante escabador o raspador de hueso

que permite obtener partículas de hueso cortical, y con fresas de fisura que permiten

realizar el diseño del injerto que luego será retirado con cinceles. 33

Fig.90. La trefina permite la obtención del injerto fácil y rápido.




El cierre de la herida se realiza con material reabsorbible mediante sutura continua (Ver

fig.91). 33

Fig.91. Cierre de la herida con sutura continua.




Pueden existir complicaciones post quirúrgicas como parestesia transitoria o prolongada

de la mejilla por excesiva tracción o compresión del nervio infraorbitario, la posible

perforación del seno maxilar y trismus por la manipulación del musculo masetero. 33

Este sitio donador tiene la gran ventaja que ningún músculo tiene que ser separado, y

que la estructura ósea en esta área es especialmente fuerte. Los factores limitantes para el

acceso a esta área son la membrana mucosa del seno maxilar adyacente y la estrecha

relación con el agujero infraorbitario. 33-37

Sin embargo, la visualización directa de la región infraorbitaria permite la identificación y

la preservación del nervio durante la toma del injerto óseo. Idealmente, el paciente debe

tener una historia negativa de cualquier problema del seno maxilar. 33-37

Como precaución adicional uso del ultrasonido, la disección realizada con pieza

quirúrgica, reduce el peligro de perforar la membrana del seno maxilar. 33

Gellrich N y col describen en su articulo la técnica quirúrgica para el arbotante

cigomático como sitio donador, para un defecto óseo maxilar anterior, realiza la

colocación de anestesia local para el nervio infraorbitario y palatino, y también se aplica

anestesia infiltrativa en vestibular. Luego se realiza un colgajo mucoperióstico del

incisivo central superior a la segunda premolar, y con la ayuda de una pieza quirúrgica

fue cosechado un injerto cortical del hueso de 1.6 cm2 del extremo caudal ipsolateral del

arbotante cigomático. 37

Técnica quirúrgica para el área receptora

La incisión se debe realizar en la cresta alveolar con dos descargas en distal y mesial, la

extensión de la incisión dependerá del área que será reconstruida, lo ideal es dejar como

mínimo 5 milímetros de margen de seguridad a cada lado. 3

El colgajo mucoperióstico se despega cuidadosamente hasta dejar expuesta toda la región

que va a recibir el injerto (Ver fig.92). Se realizan pequeñas perforaciones en la cortical

del lecho receptor para aumentar el aflujo sanguíneo hacia el injerto (Ver fig.93).3

Fig.92. Incisión medial de la cresta, seguida de una disección subperióstica cuidadosa.




Fig.93. Perforacion de la zona receptora.

(Tomado de Sueldo L, Grados S, Estrada A, Cuadrado E. Injerto autólogo de mentón en hueso mandibular

comprometido previo a colocación de implantes. Vision dental [revista en internet]* 2006 [10 de febrero de

2010]; 9(3). Disponible en: http://www.revistavisiondental.net/articuloinjertoautologodementon) 38

Es fundamental que el lugar receptor este expuesto antes de que se haga la recolección del

injerto .Esto se debe a dos razones: Porque el injerto queda menos tiempo expuesto antes

de su fijación y porque el injerto se retira de acuerdo con el lecho receptor. 3

Debe haber una perfecta adaptación entre el bloque y el lecho que va a recibir el injerto,

por ello el bloque debe ser recortado y desgastado hasta conseguir la adaptación

deseada.26 (Ver fig.94) .Esta adaptación debe ser meticulosa, y exige un tiempo

considerable. Cuanto mayor sea el injerto, mas trabajo será su adaptación. 3-12

Fig.94.Adapatacion del bloque.

(Tomado de Alvarez H, Alvarez M, Alvarez J, Cnazani D, Malespina J, Galli G.Mesa quirúrgica para la


23(54):27-30). 26

El bloque se talla para que la cara cortical del bloque sea la nueva cresta del reborde. Así,

la parte esponjosa esta en contacto con el hueso residual, permitiendo una consolidación

precoz. La fijación del injerto se realiza por medio de tornillos interfragmentarios,

también se pueden asociar a placas de titanio (Ver fig.95, 96 y 97). De preferencia se

utiliza el material de síntesis compuesto de tornillos de 1.5 a 2 mm de diámetro. Cuando

existe hueso residual adecuado, se puede atravesar los bloques cortico-esponjosos con las

fijaciones, estabilizando los injertos. La estabilidad inicial es uno de los factores

fundamentales para el éxito del tratamiento, en caso contrario habrá una formación de

tejido fibroso o de una pseudoartrosis. 12

Fig.95. Fijación del injerto con tornillos en zona anterosuperior.

(Tomado de Alvarez H, Alvarez M, Alvarez J, Cnazani D, Malespina J, Galli G.Mesa quirúrgica para la


23(54):27-30). 26

Fig.96. Fijación del injerto en zona posterior.


comprometido previo a colocación de implantes. Visión dental [revista en internet]* 2006 [10 de febrero de

2010]; 9(3). Disponible en: http://www.revistavisiondental.net/articuloinjertoautologode mentón). 38

Fig.97. Fijación del injerto con tornillos.


comprometido previo a colocación de implantes. Visión dental [revista en internet]* 2006 [10 de febrero de

2010]; 9(3). Disponible en: http://www.revistavisiondental.net/articuloinjertoautologode mentón). 38

Si se utiliza mas de un bloque, estos deberán situarse lo mas juntos posible y, si, aun así,

hubiese espacios vacios, estos deberán rellenarse con hueso medular o cortical

particulado. 3

Se recomienda la sutura con puntos de colchonero alternados con puntos simples con

material no reabsorbible (Ver fig.98).9

Fig.98. Sutura de la zona receptora.




El injerto óseo del área donante intraoral ofrece una serie de beneficios, la proximidad

entre el área donante y receptora puede reducir el tiempo de cirugía y anestesia, haciendo

posible que la cirugía sea ambulatoria. 2

II.9.- PRONÓSTICO

El pronóstico de los injertos óseos aposicionales es bastante bueno, ya que se han

obtenido excelentes resultados en su utilización clínica. Sin embargo existen factores que

van a determinar el éxito del tratamiento, y que si no se cumplen pueden ocasionar el

fracaso total del injerto.

Estos factores son los siguientes:

-Estado de salud general del paciente. 20 Esto se debe tomar en cuenta ya que un paciente

con problemas de salud, el sistema inmune no esta preparado para el proceso de

cicatrización que se necesita en este tipo de cirugía reconstructiva, y las posibilidades de

fracaso son bastante altas.

-Exigencias estéticas y funcionales del paciente, ya que dependiendo a ello se toma la

decisión, si es que es conveniente realizar la cirugía reconstructiva. Esto se debe a que en

injertos óseos, a pesar de haber obtenido excelentes resultados sobre todos con los injertos

autógenos, siempre existe una posibilidad del fracaso de este, es por ello que el paciente

debe estar informado y no crearse falsas expectativas. Sobre todo porque cada caso es

individual y no en todos se va a conseguir la misma respuesta. 20

-Presupuesto. Es importante porque la realización de este tipo de cirugía demanda mayor

presupuesto económico por los materiales empleados, como por ejemplo los tornillos, y

este debe estar al alcance del paciente para poder realizarlo, ya que si no es el caso se

puede optar por prótesis removibles o fijas, que estén al alcance económico del

paciente.20

-Si el paciente es fumador. Este es uno de los factores de mayor importancia, ya que la

nicotina que es un componente del cigarro genera vasoconstricción, por ende menor

densidad vascular o menor cantidad de vasos sanguíneos, lo que produciría la necrosis del

injerto, y el fracaso de este, ya que como sabemos la vascularización es vital para el

mantenimiento del injerto. Además se ha observado mayor cantidad de bacterias en boca

en pacientes fumadores, alteración en la calidad de la saliva y el sistema inmune se

encuentra debilitado, lo que propiciaría fácilmente a una infección. 38-39

-Hábitos de higiene oral del paciente, es importante mantener la zona de la herida con la

menor cantidad de bacterias y evitando el ingreso de comida en la zona, para evitar el

riesgo de infección. 20

-Disponibilidad de zonas donantes adecuadas (en cantidad y calidad), se debe analizar

previamente a la obtención del injerto la zona donante, para asegurarnos de que se puede

obtener la cantidad que se requiere, si no es así, se debe tomar en cuenta otras zonas

donantes. 2

- Presencia de células con capacidad osteogénica suficiente, tanto por parte del injerto

como del lecho receptor, como sabemos es de vital importancia su preservación para

obtener buenos resultados, esto va a depender de los cuidados que se tengan durante la

cirugía, para mantener vitales las células osteogénicas. 3

-La adaptación y la estabilidad inicial del bloque óseo, es importante el contacto del

bloque al hueso residual, para que exista un adecuado aporte sanguíneo. 3

-El tiempo entre la remoción del injerto y su fijación final (si este periodo es de un

tiempo muy largo puede causar la muerte de las células osteogénicas). 3

-La compresión indeseada por la prótesis provisional, no deben existir cargas

posteriormente a la cirugía hasta asegurarnos que el injerto óseo haya cumplido su

función, y para ello se debe esperar un determinado tiempo.3

Se debe tener muy en cuenta que el bloque de injerto antes de su incorporación es

bastante susceptible a cualquier acción deletérea. Si ocurre algún daño en esta fase todo el

caso puede ser perdido y se necesitara un nuevo procedimiento.3

Todos estos factores deben ser respetados y tomados en cuenta cuando se decide realizar

una cirugía reconstructiva con injertos óseos aposicionales, para obtener resultados

favorables.

Debemos tener en cuenta que es importante el mantenimiento y la integridad de los

tejidos blandos durante la cirugía reconstructiva ya que es de gran importancia para el

éxito del tratamiento. Es importante señalar que cuando la maxila se encuentra edéntula,

existe disminución del componente vascular, lo que podría llevar a un mayor riesgo de

necrosis. Sin embargo cuando son respetados los principios de vascularización, los

riesgos serian iguales a los presentes en maxilas dentadas. 34

En los casos en los cuales se requiere colocar un injerto óseo en una zona, y el diente

adyacente presenta perdida ósea mayor a 1/3 de la raíz, exposición radicular y retracción

gingival, se recomienda la exodoncia. Esta opción aunque es radical, propicia un mejor

pronóstico de reconstrucción estética con injertos en bloque debido a la posibilidad de

apoyo del injerto sobre una pared ósea intacta a la altura de la cresta alveolar. 2

Existen estudios en los cuales refieren que cada tipo de hueso presenta distinto porcentaje

de éxito, se dice que cuando se obtiene hueso con características de hueso cortical, el

porcentaje de osteointegración a los 7-11 meses es de 67,6%, siendo para el hueso de tipo

esponjoso del 39,1%. Los resultados obtenidos tras la rehabilitación con implantes sobre

tejido óseo regenerado durante períodos de 1 a 5 años sugieren que este procedimiento

puede utilizarse con éxito para los implantes (entre el 90 y el 97,7%) en pacientes con

defectos óseos. 13

Los resultados obtenidos con injertos en bloque o lámina son altamente satisfactorios, sin

la necesidad del uso de materiales alógenos o aloplásticos. 2

El principal inconveniente de los bloques porosos rígidos es que si se produce una

dehiscencia y queda al descubierto la más mínima parte de su superficie, se esfuma la

posibilidad de conservar el bloque. Generalmente cualquier posibilidad de preservar el

bloque o parte del mismo es eliminada. En caso de una exposición se debe extraer el

bloque. . 7

II.10.- CONTROLES POSTOPERATORIOS

Una vez realizada la cirugía, el paciente debe ser controlado constantemente por el

cirujano, para asegurarse de que la herida este cicatrizando adecuadamente, descartar la

presencia de infección, y evaluar sino existe exposición del injerto óseo. Simultáneamente

a estos controles clínicos se deben realizar controles radiográficos.

Se recomienda realizar los controles radiográficos inmediatamente después de la cirugía,

a los dos, cuatro y seis meses. En algunos casos también será necesario tomar una

tomografía computarizada. 18

La complicación más preocupante es la dehiscencia de la herida en el postoperatorio

inmediato y la exposición del bloque óseo. En ese caso al haber una contaminación del

área expuesta, lo mas indicado es retirar el bloque óseo, ya sea parcial o total,

dependiendo de la extensión expuesta. 3

Se recomienda que el paciente reciba tratamiento profiláctico antibiótico preoperatorio,

aplicado por vía oral una hora y media antes del procedimiento, o por vía endovenosa 30

minutos antes del procedimiento y continúe con la dosis normal cada 8 horas durante 10

días. 2

La mayoría de los pacientes presentan inflamación post operatorio para ello se le debe

administrar antiinflamatorios, generalmente corticoesteroides para reducir el edema y la

tumefacción. También es muy importante el mantenimiento de la placa bacteriana, ya que

una inadecuada higiene oral durante el periodo post operatorio puede ocasionar el ingreso

de bacterias a la herida y predisponer a una infección. Para ello el paciente debe realizar

enjuagues bucales con gluconato de clorexidina al 0.12% después de las primeras 24

horas, tres veces al día, durante 7 días, también debe aplicarse hielo continuamente, debe

hacer reposo y comer dieta blanda, lo cual ayudara a evitar infección y excesiva

inflamación. Las suturas se eliminan a los 12 – 15 días.2

El paciente no puede utilizar prótesis total durante 2 meses como mínimo, pudiendo

utilizar una prótesis después de este tiempo con fines sociales. 7

La rama mandibular comparada con la sínfisis mandibular esta asociada a menos

complicaciones postoperatorias. La incidencia de dehiscencia de sutura de la incisión en

la región retromolar también es menor comparada con la sínfisis mandibular. Los

pacientes refieren menos cambios neuro-sensoriales en los tejidos blandos adyacentes a la

región vestibular posterior que en la región del labio y el mentón. 3

A pesar de que raramente ocurre daño al nervio dentario inferior los pacientes deben estar

informados de que este es un posible riesgo de la cirugía. 3

III.- CONCLUSIONES

- Los diversos métodos regenerativos son diferentes desde el punto de vista técnico, sin

embargo, todos ellos tienen un aspecto común que es el respeto por los principios de la

biología ósea. 22

-El hueso autólogo es considerado gold standard para la reconstrucción ósea en

Implantología. 2

- La cresta iliaca es considera gold standard en la reconstrucción con injertos no

vascularizados en la región de maxila y mandíbula, por tener suficiente cantidad de hueso

esponjoso que promueva una mayor cantidad de células pluripotenciales para la

regeneración ósea. 4-40

- Los autoinjertos, son los únicos que presentan, osteogénesis, osteoconducción y

osteoinducción. Son hasta el día de hoy, la única fuente de células osteogénicas con la

que contamos por contener células vitales, factores de crecimiento óseo y BMPs. 6

- La osteogénesis esta relacionada con el crecimiento del tejido vascular en el interior de

su masa, por lo tanto las células perivasculares (pericitos) son consideras las células

osteoprogenitoras principales.25-41

- Las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) y los factores de crecimiento juegan un

papel muy importante en la formación ósea. 41-42

-Los autoinjertos pueden ser usados en conjunto con biomateriales, y han demostrado un

gran éxito. 12

-Los injertos autógenos de áreas donantes intraorales requieren corto periodo de

cicatrización y exhiben reabsorción mínima, mientras al mismo tiempo mantienen su

calidad densa. 2-43

-Los materiales aloplásticos y xenoinjertos, como proteínas morfogenéticas, hueso

bovino liofilizado, vidrio bioactivo, entre otras, no han sido capaces de alcanzar los

resultados biológicos obtenidos por los autoinjertos. 9

- Para el tratamiento de zonas maxilares atróficas extensas se debe obtener injerto óseo de

zonas extraorales.

-Para el tratamiento de zonas maxilares atróficas de pequeña a mediana extensión se

puede obtener injerto óseo de zonas intraorales.

- La complicación mas desfavorable es la exposición del injerto ya que en la mayoría de

los casos se requiere extraerlos, por lo tanto el fracaso del tratamiento.

- El hueso cortico-esponjoso es considerado el tipo de hueso ideal, esto se debe a su

insignificante cantidad de reabsorción de su volumen original hasta su incorporación, y de

las excelentes propiedades que posee.3-6

- Los injertos en bloque cortico-esponjosos están indicados para la reconstrucción vertical

hasta de 6 milímetros, pues un mayor aumento no posee un pronóstico satisfactorio. 3

- Los injertos óseos de origen intramembranoso se reabsorben menos que los de origen

endocondral. 22

-La adaptación entre el injerto y el área receptora es indispensable para el éxito del

tratamiento. 2

-La estabilidad y fijación correcta del injerto es crucial para la cicatrización completa del

injerto óseo, sin la presencia de un componente fibroso. 2

-La reconstrucción alveolar con injertos óseos de la rama mandibular es una excelente

técnica para auxiliar en el resultado estético ideal. 2

-La razón fundamental para insertar los implantes junto con el injerto óseo es la de

garantizar la estabilidad del hueso injertado. 14

-El problema al que nos enfrentamos es que los descubrimientos in vitro, que tienen valor

científico, pueden producir efectos y resultados diferentes a los que son obtenidos in vivo,

ya que el ambiente artificial carece de influencias hormonales, de carga, etc. Por ello

puede haber una alteración de los resultados ya que lo que puede ser eficaz en estudios in

vitro no lo pueden ser para estudios in vivo. 6

IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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