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FACULTAD DE FARMACIA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
TRABAJO FIN DE GRADO
COMPLICACIONES Y NUEVOS TRATAMIENTOS DE LA DIABETES
MELLITUS II
Autor: Verónica Sánchez Sánchez
Tutor: Manuel María Caamaño
Somoza Convocatoria Julio 2017
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Resumen
La diabetes mellitus tipo II, según la OMS, es una enfermedad crónica caracterizada
por una hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, las grasas
y las proteínas como consecuencia de anomalías en la secreción o en el efecto de la insulina.
Es una enfermedad sin cura hasta la fecha, y los medicamentos existentes tratan de mejorar la
calidad de vida del paciente y prevenir la muerte prematura asociada a esta. Además los
antidiabéticos pueden tener ciertos efectos adversos o perder su eficacia debido a su uso
prolongado.
El principal tratamiento para la diabetes es la Metformina, una biguanida que aumenta
el metabolismo de la glucosa e impide la producción hepática de glucosa, aunque también es
muy común la combinación de varios antidiabéticos. El tratamiento con insulina en primera
instancia no es necesario, sólo cuando se ha alcanzado la dosis máxima de algún antidiabético
oral y no aparece efecto alguno.
Los hipoglucemiantes clásicos, pese a sus grandes efectos beneficiosos, no logran el control
metabólico de un significativo número de pacientes diabéticos, además de causar efectos
adversos tan peligrosos como la hipoglucemia. Estos inconvenientes se esperan que puedan
ser corregidos con la nueva terapia, como los fármacos con efecto incretina, elevando la
calidad de vida de los pacientes diabéticos.
Las nuevas terapias de la diabetes se basan, además de los potenciadores del efecto
incretina, en los inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).
La prevalencia de esta enfermedad está asociada principalmente al ritmo de vida de la
persona, su dieta, el ejercicio físico que realice…siendo la obesidad el principal factor de
riesgo.
Es imprescindible que el paciente diabético siga unas pautas dietéticas y un ejercicio físico,
aconsejado y controlado por su médico.
Introducción
La diabetes se define como un trastorno metabólico que cursa con hiperglucemia
duradera debido a la falta de secreción de insulina o a la resistencia de esta por parte del
organismo.
A nivel mundial, cada año 3,2 millones de muertes son atribuidas a la diabetes. Una de cada
20 muertes se atribuye a la diabetes, 8700 muertes cada día, 6 muertes cada minuto. En los
países en vías de desarrollo el número de personas con diabetes aumentará un 150% en los
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próximos 25 años. Este aumento mundial que ocurrirá será debido al envejecimiento y
crecimiento de la población, además de la tendencia en el aumento de la obesidad, dietas no
saludables y estilos de vida sedentarios.
El país con el mayor número de personas diabéticas es India con 31,7 millones de enfermos,
seguida de China, EEUU, Indonesia, Japón, Pakistán, Rusia, Brasil, Italia y Bangladeshi.
Es una enfermedad que incapacita al organismo para usar los alimentos de forma
correcta. Estos alimentos se metabolizan en glucosa, que luego el organismo lo usa como
combustible para el correcto funcionamiento de nuestro cuerpo.
La insulina, por otro lado, es una hormona hipoglucemiante secretada por las células beta del
páncreas que permite la captación de glucosa en las células para que estas la usen como
combustible y así mantener los niveles de glucosa en sangre normales, unos valores de entre
70 a 100 mg/dl.
Existen dos tipos de diabetes, la diabetes tipo I, se debe a la falta de secreción de insulina, y la
diabetes tipo II, causada inicialmente por una menor sensibilidad o resistencia de los tejidos a
la insulina. La diabetes tipo II es mucho más frecuente y representa cerca del 90% de todos
los casos de diabetes. En la mayoría de los pacientes se manifiesta entre los 50 y 60 años, pero
sin embargo desde hace unos años ha habido un aumento progresivo del número de pacientes
más jóvenes, algunos entre 20 años. Esta tendencia obedece sobre todo a la creciente
prevalencia de la obesidad, el factor de riesgo más importante para la diabetes II,
independientemente de la edadii.
El tratamiento de la diabetes va dirigido a mantener los niveles de glucosa en sangre
dentro de los rangos normales, entre 70-110 mg/dl, cualquier hora del día.
Pero no solo es importante la medicación, también hay otros elementos básicos como la
alimentación saludable, el ejercicio físico, y sobretodo el autocontrol del paciente (requieren
recibir la adecuada educación e información de la diabetes para que les permita obtener los
conocimientos necesarios para mantener un adecuado balance en todo momento). El control
de la diabetes es, por tanto, un constante balance entre la medicación, dieta, ejercicio y
autocontrol.
Los antidiabéticos orales son un amplio grupo de medicamentos con diversas funciones
destinados a mejorar el estilo de vida de los pacientes con diabetes.
El primer grupo a tratar, las biguanidas, es el grupo más comercializado cuya función es
mejorar la sensibilidad a la insulina, inhibir la neoglucogénesis hepática y favorecer la
captación de glucosa por el tejido adiposo y muscular. La metformina, el fármaco más
conocido de este grupo, impide la producción hepática de glucosa y disminuye la producción
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de colesterol y trigliceridos. Su ventaja es que no produce hipoglucemias y que favorece el
perfil lipídico.
En segundo lugar, los insulín secretores, las sulfonilureas, actúan imitando a la insulina, pero
tienen el inconveniente que producen hipoglucemia. Muchos de estos se ha prohibido su
comercialización debido a sus efectos adversos y actualmente es casi inexistente su uso.
Dentro de este grupo se encuentran también las glitazonas, un grupo que actúa como
agonistas de los receptores PPAR- γ (receptores proliferadores de peroxisomas gamma),
disminuyendo la resistencia a la insulina. Modulan la expresión de genes que regulan el
equilibrio glucémico, lipídico y el estado proinflamatorio, por lo que consiguen disminuir la
resistencia a la insulina, e, indirectamente mejorar la secreción de esta. No producen
hipoglucemias y poseen además efecto sinérgico con sulfonilureas, metformina o insulina. No
producen intolerancia digestiva ni hepática. Se indican en pacientes obesos con
insulinorresistencia (pueden disminuir adicionalmente la HbA1c de 0,9 a 1,8 puntos). Su
efectividad es menor que las sulfonilureas y que la metformina, con lo que no las sustituyen
como fármacos de primera líneaiii
.
El uso de las glitazonas supone un riesgo potencial de insuficiencia cardiaca como
consecuencia de edemas, además de múltiples efectos adversos. Es importante no olvidar el
precedente de la rosiglitazona, que aunque se aprobó por haber demostrado efectos favorables
en la reducción de la HbA1c, tuvo que ser retirada del mercado años después, tras observarse
que producía un aumento de un 40% en el riesgo de infarto de miocardio. A pesar de esto hay
medicamentos aprobados por la EMEA que se usan bajo estrecha supervisión y cuando otros
tratamientos no han dado resultado.
La diabetes II es una enfermedad de alta prevalencia con graves complicaciones si no
se lleva un control estricto de los niveles de glucemia. Es por esto que están apareciendo
nuevos antidiabéticos orales que mejoran el control y la morbilidad de estos pacientes.
Es el caso de los inhibidores de la enzima alfa glucosidasa, interfieren en la absorción
intestinal de hidratos de carbono disminuyendo la hiperglucemia postprandial al inhibir de
forma competitiva la acción de las alfa-glucosidasas intestinales. Dentro de este grupo se
encuentra la acarbosa y el miglitol, siendo este último una de las novedades en el tratamiento
de la diabetes mellitus II. A diferencia de las sulfonilureas, estos fármacos no producen un
aumento de la insulinemia.
Los nuevos insulinosecretagogos, las glinidas, estimulan la secreción de insulina a
partir de las células beta pancreáticas, cerrando los canales de potasio sensibles a ATP y
provocando un potencial de membrana más positivo. Esta despolarización abre los canales de
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calcio voltaje dependientes lo que incrementa la fusión de los gránulos transportadores de
insulina con la membrana celular y, finalmente, un aumento en la secreción de la insulina. Es
decir, actúan igual que las sulfonilureas pero se unen en lugares distintos.
Sin embargo, a pesar de ser los grupos de fármacos más conocidos para el tratamiento
de la diabetes, lo cierto es que no se comercializan tanto como se piensa, incluso muchos se
han dado de baja. Se han recogido los números de ventas en los últimos 6 meses en una
farmacia y hay una diferencia considerable con respecto a los nuevos tratamientos, los
fármacos efecto incretina y los inhibidores del cotransportador Sodio-Glucosa SGLT2.
ANTIDIABETICOS
ORALES CLÁSICOS
MECANISMO DE
ACCIÓN
UDS DISPENSADAS EN
6 MESES
Biguanidas (Metformina®) Aumentan el metabolismo
de la glucosa
120
Sulfonilureas
(Clorpropamida®)
Aumentan la secreción de
insulina
1
Muchos dados de baja
Glitazonas Favorecen la acción de la
insulina
Bajo estrecha supervisión
médica
Inhibidores alfa glicosidasa Inhiben absorción de
monosacáridos
0
NUEVOS
TRATAMIENTOS
MECANISMO DE
ACCIÓN
UDS DISPENSADAS EN
6 MESES
Janumet® 50mg/1000mg
(Metformina/Sitoglipcina)
Efficib®
Efecto potenciador
incretina
56
Zomarist
(Vildagliptina/Metformina)
Efecto potenciador
incretina
6
Trajenta ® (Linagliptina) Efecto potenciador
incretina
19
Eucreas®
(Viagliptina/Metformina)
Efecto potenciador
incretina
20
Forxiga (Dapaglifoazina) Inhiben transportador
Glu/Na SGLT2 renal
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Tabla 1. Comparación de unidades vendidas de los antidiabéticos clásicos respecto a los nuevos.
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Los fármacos potenciadores del efecto incretina inhiben la enzima DDP4, que actúan
degradando a esta. Las incretinas son péptidos endógenos secretados por las células
intestinales, siendo las más representativas la GLP-1 (péptido similar a glucagón) y GIP
(péptido inhibidor gástrico).
El efecto incretina se basa en la regulación de la glucemia, de aumentar la secreción de
insulina en las células beta de los islotes de Langerhans y disminuir la secreción de glucagón
en las células alfa. Además disminuyen de forma moderada (hasta un 1%) los niveles de
HbA1c.
Cuando un individuo ingiere alimentos, principalmente aquellos ricos en glúcidos y lípidos, se
produce la liberación de las incretinas GIP y GLP1, las cuales estimulan receptores
transmembrana acoplados a proteína G específicos para GIP y de GLP-1, ubicados en las
células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. Su secreción es dependiente de los
niveles plasmáticos de glucosa, por lo que cesa cuando esta alcanza valores normales, un
mecanismo de seguridad que previene las hipoglucemias.
Se ha demostrado que la liberación de GIP en la diabetes mellitus se afecta poco y su
tiempo de vida media está acortado. No obstante, la inyección endovenosa de esta hormona
no aumenta la secreción de insulina, por lo que su uso en el tratamiento de esta enfermedad es
escaso. Por el contrario, la secreción de GLP-1 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 está
disminuida, pero sus receptores se encuentran intactos, por lo que se ha demostrado que la
infusión continua de GLP-1 aumenta la secreción de insulina y disminuye la de glucagón,
llevando esto a una normalización de la glucemia. En el caso del GLP-1, tiene receptores
también en el sistema nervioso central, riñón, hígado… lo cual explica también sus efectos a
estos niveles, y además tiene una vida media más larga que GIP ya que es resistente a la
acción de DPP-4.
Por otro lado, los inhibidores del cotransportador Na/Glu tipo II actúan a nivel del
túbulo renal, inhibiendo la reabsorción de la glucosa desde la luz del túbulo renal, y
produciendo consigo una excreción urinaria de glucosa, independientemente de los niveles de
insulina.
Todos los antidiabéticos de última generación están indicados bien en monoterapia o en
asociación con otros hipoglucemiantes, pero se han informado casos graves de cetoacidosis en
pacientes que han tomado estos fármacos, como son canaglifozina, dapaglifozina… por lo que
es importante informar a los pacientes de los signos de la cetoacidosis (pérdida de peso,
vómitos, dolor de estómago, respiración rápida y profunda…)iv
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Objetivos
La elaboración de este artículo se ha realizado con el fin de:
Estudiar los nuevos tratamientos para la diabetes mellitus II, sus innovaciones y
desventajas con respecto a los hipoglucemiantes clásicos.
Comprobar el conocimiento de la población sobre la diabetes, cómo prevenirla y cómo
tratarla.
Plantear una educación sanitaria basándose en la dieta y el ejercicio físico.
Metodología
Se realiza una revisión bibliográfica de los nuevos tratamientos para la diabetes y las
complicaciones de esta, utilizando diferentes fuentes de información, a partir de bases de
datos, tales como Uptodate, Pumbed y otros artículos científicos. Después se procedió a
elaborar una encuesta dirigida a la población general, de entre 18 y 65 años, con el fin de
determinar el conocimiento que tienen sobre la diabetes, cómo se puede prevenir, cuáles son
sus complicaciones y sus tratamientos.
Se realizó una encuesta, distinguiendo el tipo de persona, si era diabético tipo I, tipo II, si
tenía a alguien cercano con diabetes o si por el contrario no tenía relación con la enfermedad.
La mayoría de las personas entrevistadas conocían a alguien cercano que padecía la
enfermedad, lo que demuestra la alta prevalencia de diabetes en España.
Tras obtener los datos, se planificó un sistema de educación sanitaria, destinado en
evitar esta enfermedad, principalmente tratando los factores de riesgo, como son la obesidad y
el sedentarismo. Se planteó una dieta baja en calorías y un plan de ejercicio adaptado a todas
las edades.
Resultados
Los nuevos fármacos hipoglucemiantes se dividen en dos grupos, los fármacos
potenciadores del efecto incretina y los inhibidores del cotransportador Sodio-Glucosa tipo 2.
Estos medicamentos se han aprobado en base a su efecto sobre la hemoglobina glicosilada
HbA1c, una variable subrogada1 que mide el nivel promedio de glucosa en sangre durante los
últimos tres mesesv. Como cualquier grupo de fármacos innovador, al llegar al mercado
1 Variable subrogada: resultado relativamente sencillo de obtener que se usa cuando los eventos clínicos
importantes son más difíciles de observar. La utilidad de una variable subrogada dependerá de su capacidad de
ser buena predictiva de la variable final.
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fueron objeto de una fuerte promoción, basada en la supuesta ventaja de que reducen las
concentraciones de HbA1c, sin inducir episodios de hipoglucemia ni aumento de peso del
paciente. Sin embargo con el paso del tiempo y tras aparecer sus efectos adversos, fue cuando
empezaron a crearse dudas.
Por otra parte, tras el aumento de eventos cardiovasculares observados en hipoglucemiantes
clásicos como con rosiglitazona, los fabricantes fueron obligados a realizar estudios acerca de
la seguridad cardiovascular a largo plazo de todos estos fármacos de última generaciónvi
.
Fármacos potenciadores del efecto incretina, análogos de péptido similar al glucagón-1.
El efecto denominado “incretina”, se debe a la acción de las incretinas, un grupo de
hormonas endógenas secretadas tras la ingesta por las células del intestino, que actúan sobre
las células beta del páncreas, estimulando la secreción de insulina, siendo responsables del
50-70% de la secreción postprandial de insulina.
Por ser un grupo relativamente nuevo, no hay estudios claros sobre su beneficio
cardiovascular, y además se han identificado ciertos efectos adversos tras su uso, como son
náuseas (26-51%), vómitos (10-14%), diarrea (8-17%) y reacciones locales en el lugar de
inyección. Disminuyen los niveles de Hb1Ac de una forma muy moderada, el precio de estos
medicamentos es elevado y se necesita participación por parte del paciente para medicarse
pues se administran a nivel subcutáneo, por lo que hay grupos sociales en los que no es
recomendable su usovii
.
ANALOGOS GLP-1
Bydurean® Exenatida
Victoza® Liraglutida
Lyxumic® Lixisenatida
Tabla 2. Medicamentos potenciadores efecto incretina, análogos GLP-1.
Fármacos potenciadores del efecto incretina, inhibidores de la dipeptidiil peptidasa IV
Estos son fármacos de administración oral, cuya acción se basa en aumentar la
disponibilidad del GLP-1 endógeno. Tras la ingesta, los niveles de GLP-1 aumentan
provocando un aumento en la secreción de insulina e inhibiendo la de glucagón.
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Su ventaja más relevante es que disminuyen los niveles de Hb1Ac en valores similares
a los de metformina. Sin embargo, no tienen efecto sobre el vaciamiento ni sobre la pérdida
significativa de peso.
Los dos ensayos con gliptinas publicados hasta el momento se han realizado con xaglipina,
que valoraban eventos cardiovasculares en pacientes con historia de problemas
cardiovasculares o alto riesgo CV y con alogliptina, en pacientes con IAM o angina inestable
reciente. En los resultados, altamente sorprendentes, no se veía una disminución de la
frecuencia de eventos cardiovasculares sino por el contrario un aumento de hospitalización
por insuficiencia cardiaca.
Los efectos adversos más comunes con las gliptinas son infecciones del tracto
respiratorio, nasofaringitis, infecciones urinarias, alteraciones musculoesqueléticas (mialgias,
artralgias) y dolor de cabeza. Además, tras la comercialización, se describieron casos de
reacciones de hipersensibilidad dermatológica, anafilaxia y angioedema.
Algunos de estos fármacos, como vidagliptina o alogliptina, pueden producir elevación de
enzimas hepáticas, incluso se han llegado a notificar casos de hepatitis. Otros, como
saxagliptina vildagliptina no se deben usar en caso de insuficiencia cardiaca.
Son fármacos de segunda línea, que se pueden administrar tanto en monoterapia como en
combinación bien con hipoglucemiantes o con insulina.
INHIBIDORES DE DPP-4 (dipeptidil peptidasa tipo 4)
Trajenta® Linagliptina
Onglyza® Saxagliptina
Tesavel®, Janumic® Sitagliptina
Galvus® Linagliptina
Eucreas® Vidagliptina + Metformina
Oseni® Alogliptina + Pioglitazona
Kazano® Alogliptina + Metformina
Efficib®, Janumet® Vidagliptina + Metformina
Tabla 3. Medicamentos potenciadores efecto incretina, análogos GLP-1.
Las gliptinas se suelen utilizar en doble terapia, añadidas a metformina, en pacientes
con riesgo de sufrir hipoglucemias. Se recomienda mantener el tratamiento con el inhibidor de
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la DPP-4 solo si el paciente presenta una respuesta metabólica adecuada (al menos 0,5% de
disminución de HbA1c en 6 meses).
El uso de los análogos del GLP-1 en doble y triple terapia debería restringirse a pacientes con
un IMC > 35 Kg/m2, cuando las demás opciones están contraindicadas, no se toleran, no han
sido eficaces o cuando ha habido problemas importantes para la insulinización.
Se recomienda supervisar la respuesta y mantener el tratamiento con análogos del GLP-1 solo
si hay reducción de al menos 1% en la HbA1c y una pérdida de al menos el 3% del peso
inicial a los 6 meses.
Fármacos inhibidores del cotransportador Na/Glu tipo 2 (SGLT2)
Estos fármacos inhiben de forma selectiva el cotransportador Sodio-Glucosa en el
túbulo contorneado distal, produciendo además de eliminación de glucosa por la orina,
también calorías, por tanto contribuye a la reducción del peso corporalviii
.
Son también de administración oral, por lo que son bien tolerados por los pacientes. Son el
grupo más recientemente comercializado, incluso alguno de ellos como la canaglifozina ya ha
presentado riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores, recogido como nota
informativa por la AEMPSix
.
Los efectos adversos más frecuentes están relacionados con su mecanismo de acción,
es decir, infecciones urinarias (4-6%), infecciones genitales (5-11%, principalmente
vulvovaginitis y balanitis), efectos relacionados con la depleción de volumen (0,8-1,2%),
aumento de la creatinina sérica e hipotensión. Este efecto podría ser beneficioso en pacientes
diabéticos con hipertensión, pero podría ser un problema en pacientes vulnerables.
La diuresis osmótica puede conllevar, especialmente si se utilizan junto con diuréticos del asa
o tiazídicos, además de problemas de depleción de volumen, hipotensión y alteraciones
electrolíticas, un incremento del hematocrito, con el consiguiente aumento del riesgo de
trombosis. No se recomienda su uso en pacientes mayores de 75 años, pues no se tiene
experiencia en este grupo de pacientes y además, esta población es especialmente vulnerable
debido a la reducción de la sensación de sed y de la ingesta de líquidos.
Además tienen mayor probabilidad de presentar una función renal alterada o de estar en
tratamiento con medicamentos antihipertensivos que puedan provocar cambios en la función
renal, como IECA y ARA II. Debido a que su mecanismo de acción es dependiente de la
función renal, su uso está prohibido para pacientes que sufran insuficiencia renal.
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Tabla 4. Medicamentos inhibidores cotransportador SGLT2.
En los últimos años, se han estado realizando estudios sobre posibles combinaciones
de estos nuevos tratamientos, un inhibidor de la enzima DPP-4 y SGLT2.
El primer fármaco aprobado ha sido Glyxambi®, un medicamento empaglifozina/linagliptina.
Los estudios han sido evidentes en cuanto a la eficacia del tratamiento y se ha considerado
como alternativa de tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes cuando la
metformina no es adecuada o en pacientes que necesiten alcanzar el control glucémico muy
rápido o aquellos que tengan un pobre control glucémicox.
Una vez realizada la revisión bibliográfica de los nuevos tratamientos para la Diabetes
Mellitus II, vamos a dar a conocer los resultados de la encuesta realizada a población
anónima.
A la pregunta qué es la diabetes, sólo un pequeño porcentaje dice que se trata de una
enfermedad que cursa con unos niveles de glucosa bajos, esto puede ser debido a que más del
80% de la población escogida conoce a alguien que sufra diabetes, esto explica la alta
prevalencia de esta enfermedad.
11,30%
66,90%
49,30%
5,60%
5,60%
43,00%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Azúcar bajo en sangre
Azúcar alto en sangre
Niveles bajos de insulina
Niveles altos de insulina
Enfermedad hepática
Enfermedad pancreática
¿Qué es la diabetes?
Gráfica 1. Opinión de los encuestados sobre la diabetes.
INHIBIDORES CONTRANSPORTADOR SGLT2
Forxiga® Dapaglifozina
Invokana® Canaglifozina
Jardiance® Empaglifozina
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Sobre el tratamiento de la diabetes, la gran parte de la población asegura como primer
tratamiento la insulina (90,1%), seguido de la metformina con un porcentaje mucho más
discreto, un 19%. En tercera posición están los nuevos tratamientos, como es el caso de
Efficib® o Janumet®, formados por Metformina/Sitagliptina, con un 11,3%.
En cuanto a las complicaciones de la diabetes, surgen pequeñas dudas sobre el
conocimiento que tiene la población de dichas complicaciones.
La ceguera es la complicación más conocida por los encuestados, con un 63,1%, seguido del
pie diabético con 41,8%.
Sin embargo, otras complicaciones como la cetoacidosis o pérdida de masa muscular son
menos conocidas. Sorprendente es que sólo el 36,2% de las personas encuestadas sepan que la
obesidad es la complicación más importante para personas diabéticas.
63,10%
36,20%
32,60%
21,30%
24,80%
41,80%
9,90%
27%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Ceguera
Obesidad
Fallo renal
Fallo hepático
Problemas cardíacos
Pie diabético
Pérdida muscular
Cetoacidosis
Complicaciones de la diabetes
Gráfica 2. Opinión de los encuestados sobre las complicaciones de la diabetes.
La hiperglucemia crónica provoca lesiones tisulares. Si la glucemia no se controla bien, los
vasos sanguíneos de muchos tejidos del organismo comenzarán a alterarse y experimentarán
cambios estructurales, con el consiguiente deterioro del aporte de sangre a los tejidos. A su
vez, todo ello incrementa el riesgo de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia renal terminal,
retinopatía y ceguera, así como isquemia y gangrena de las extremidades, como el conocido
pie diabéticoxi
.
La diabetes también produce un aumento de utilización de las grasas y produce acidosis
metabólica. El cambio del metabolismo de los hidratos de carbono al de los lípidos en la
diabetes favorece la liberación de cetoácidos hacia el plasma. Esta liberación es más rápida
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que su captación y oxidación por las células de los tejidos. En consecuencia, el enfermo sufre
una acidosis metabólica grave por exceso de cetoácidos que, junto con la deshidratación
inducida por la salida de agua desde la célula al haber mucha presión osmótica en el líquido
extracelular, provocan una acidosis intensa.
Podemos afirmar, por otro lado, que en nuestra población se tiene un conocimiento
bastante acertado sobre cómo prevenir la diabetes, principalmente hacer ejercicio (78% de los
encuestados) y hacer dieta (75,2%).
Gráfica 3. Opinión de los encuestados sobre la prevención de la enfermedad.
Al ofrecer una óptima atención sanitaria, se puede reducir de forma importante el
riesgo de desarrollar complicaciones diabéticas, por lo que es importante ayudar a las
personas con diabetes a obtener el conocimiento y las habilidades necesarias para manejar su
condición y llevar una vida completa y saludable.
Por último, a pesar de tener un conocimiento bastante acercado sobre la diabetes, los
encuestados no tienen muy claro qué alimentos pueden traer graves consecuencias si los toma
un diabético.
Queda claro que alimentos como patatas fritas o los nachos no son recomendables para los
diabéticos, debido a su alto contenido en calorías de carbohidratos y por absorber mucha
grasa del aceite al freírlas, pues provocaría un elevado nivel de azúcar en la sangre.
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Sin embargo, se cree que las uvas por el hecho de ser fruta son buenas para el organismo, pero
lo cierto es que durante el proceso de deshidratación de la fruta, el azúcar queda mucho más
concentrado, provocando un pico elevado de azúcar cuando son absorbidos por el cuerpo.
Las frutas que pueden causar picos de hiperglucemia son, además de uvas, plátano, sandía,
ciruelas, frutas en almíbar Es mucho mejor ingerir frutas naturales y frescas, como son las
fresas.
Otra comida un tanto desconocida, como la comida china, es saludable para una persona
diabética según las personas encuestadas en un 90% de los casos. La realidad es todo lo
inverso, pues aunque estés comiendo pollo, principalmente es pollo frito en la mayoría de los
casos, lo cual suma muchas calorías, sin contar el arroz que puede llevar consigo.
48,90%
10,48%
55,90%
90%
0,34%
70%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Arroz
Nachos
Pasas de uva
Comida china
Patatas fritas
Aquarius
Alimentos recomendables para diabéticos
Gráfica 4. Opinión de los encuestados sobre qué alimentos son saludables para diabéticos.
Discusión
En el tratamiento integral de la DM, la nutrición es un pilar fundamental en tanto que
una buena estrategia nutricional contribuye enormemente a la prevención y mejoría del curso
clínico de la enfermedad, así como a la prevención primaria y secundaria de los factores de
riesgo y complicaciones crónicas asociadas.
Las recomendaciones nutricionales para los pacientes con DM han ido experimentando
modificaciones diversas, fundamentalmente en lo que al reparto de macronutrientes se refiere.
Así, se ha pasado de unas recomendaciones que aconsejaban una restricción exhaustiva de
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calorías y de carbohidratos a dietas normocalóricas en las que los carbohidratos suponen un
porcentaje del valor calórico total (VCT) similar al de una persona sin Diabetes Mellitus.
De los tres macronutrientes, las recomendaciones relativas a las proteínas son, probablemente,
las que menos modificaciones han experimentado.
Los hidratos de carbono y fibra tienen una función esencialmente energética y constituyen la
principal fuente de energía en la alimentación, siendo recomendable que aporten en torno al
50-60% del VCT. Una vez que la insulina pasó a formar parte del tratamiento de la diabetes,
los pacientes diabéticos comenzaron a ingerir HC más libremente. Fue entonces cuando
surgieron conceptos como el de ración de HC, la cantidad de un determinado alimento que
contiene 10 g de HC, así, una ración de HC equivale a 20 g de pan, 50 g de patata en crudo o
300 g de berenjena. Otro concepto interesante sobre los HC es el de Indice Glucémico (IG)
de un alimento que alude a la capacidad de elevar la glucemia plasmática tras ingerirlo con
respecto a un alimento de referencia como la glucosa o el pan blanco. Un alimento rico en HC
de bajo IG, como los cereales integrales, eleva en menor grado la glucemia postprandial, y,
consecuentemente, la respuesta insulínica. Sin embargo, esto resultó un tanto complicado para
los pacientes ya que cada comida incluye varios alimentos, pudiendo modificar la respuesta
glucémica. Todo ello, determinó la aparición de un nuevo término, la Carga Glucémica
(CG), basado en multiplicar la cantidad de carbohidratos de un alimento por su IG. De esta
manera, nos aproximamos más al verdadero impacto sobre la glucemia, por ejemplo los
cereales de arroz tienen un CG de 72 mientras que la naranja o un yogurt desnatado tienen una
CG de 5xii
.
En diabéticos, la utilización del IG los alimentos se asocian a un mejor control metabólico,
una reducción pequeña, pero significativa de la HbA1c, mayores niveles de HDLc.
En lo que respecta a la distribución de HC a lo largo del día, las recomendaciones diferirán en
función del tipo de tratamiento que tenga el paciente, con antidiabéticos o con insulina.
Se recomienda un patrón alimentario que incluya el consumo de frutas, vegetales, cereales
integrales, legumbres y leche baja en grasa.
La cantidad o el tipo de fibra a recomendar en el paciente diabético ha sido objeto de
numerosos estudios. Las fibras solubles son aquellas con capacidad para formar geles, hecho
que se asocia a un retraso en el vaciamiento gástrico y en una menor absorción de HC y
grasas, todo ello, beneficioso para el paciente diabético. Las recomendaciones en torno a la
fibra no difieren en el paciente diabético con respecto a la población general (25-30 g/día).
Los edulcorantes son aquellas sustancias que añadidas a los alimentos proporcionan un
sabor dulce. Se suelen clasificar en función de su aporte calórico. Los edulcorantes acalóricos
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aprobados por la FDA son sacarina, aspartamo, sucralosa y acesulfamo potásico. Su consumo
es seguro en los pacientes con DM, incluso durante el embarazo siempre que se consuman en
cantidades razonables.
En principio, no hay ningún tipo de prohibición en torno al consumo de sacarosa o azúcar
común como edulcorante si se tiene en cuenta el recuento total de HC del día, procurando
ingerirla en una comida principal.
La ingesta recomendada diaria de proteínas para la población general oscila entre el 10 y el
15% del VCT de la dieta, es decir, muy similar a la del resto de la poblaciónxiii
.
La ingesta de grasa saturada es la principal responsable de la elevación del colesterol y
su potencial capacidad para producir aterogénesis, pero sin embargo, hoy por hoy no existe
evidencia suficiente para desaconsejar el consumo de, por ejemplo, huevos o marisco en los
pacientes diabéticos.
En lo que respecta a las grasas trans, estudios observacionales sugieren que su elevado
consumo se asocia a mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus II, por lo que están
claramente desaconsejadas.
El porcentaje del VCT para las grasas se ajustará en función de los objetivos deseados, de
forma que la suma de HC y lípidos no supere el 80%xiv
.
Se restringen las grasas saturadas por su potencial aterogénico a < 7% del VCT los AGP se
permiten hasta el 10% y el resto se recomiendan en forma de AGM.
Se aconseja un consumo de colesterol < 200 mg/día.
La mayoría de los pacientes diabéticos de nuestro medio no precisan una
suplementación con vitaminas y minerales específica, pero se recomiendan dos o más tomas
de pescado a la semana como fuente alimentaria de ácidos grasos omega 3.
En la actualidad se desaconseja el consumo de alimentos especiales, ya que en
numerosas ocasiones únicamente difieren del original en la sustitución de la sacarosa por otro
HC, como la fructosa, con menor respuesta glucémica pero similar valor calórico. En otras
ocasiones, se confunden con los productos light o bajos en calorías, en los que no
necesariamente se ha hecho alguna modificación sobre los HC sino fundamentalmente sobre
el aporte graso.
En el paciente con DM la cantidad debe limitarse a dos bebidas diarias en caso de los
hombres y una en las mujeres. Para disminuir el riesgo de hipoglucemias nocturnas la ingesta
de alcohol debe hacerse siempre con comida, especialmente en los pacientes tratados con
secretagogos o insulina.
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Cuando hablamos de cambios en el estilo de vida, nos estamos refiriendo básicamente
a la adquisición de unos hábitos de vida más saludables, y ello incluye el ejercicio físico, el
cese de hábito tabáquico, la moderación en el consumo de alcohol y la puesta en marcha de un
patrón alimentario que siga las pautas dietéticas ya comentadas.
Antes de recomendar la realización de ejercicio físico a un paciente diabético,
debemos conocer qué limitaciones que pudiera presentar, como su edad, enfermedades
asociadas como artrosis, cardiopatía isquémica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Asimismo, se debe considerar la posibilidad del riesgo asociado por hipoglucemias frecuentes
o arritmias, por ejemplo.
En líneas generales recomendamos un ejercicio de tipo aeróbico-anaeróbico, de intensidad
leve-moderada que se realice durante al menos 30 minutos y con frecuencia mínima de cinco
días a la semanaxv
.
En el caso del paciente diabético, el ejercicio presenta una serie de posibles beneficios
adicionales, como mejora la captación de glucosa por parte de los tejidos, incrementa el
glucógeno muscular y hepático.
En los casos en los que la insulina forme parte del tratamiento de la DM, se recomienda
realizar determinaciones de glucemia antes del ejercicio, durante y después con el objetivo de
conocer el comportamiento de la glucemia frente a dicho ejercicio y a partir de ello, proceder
a los ajustes necesarios tanto en la pauta insulínica como en la toma de alimentos previa al
ejercicio.
En lo que respecta a la intensidad se recomiendan ejercicios de intensidad moderada,
entre el 55-79% de la frecuencia cardiaca máxima (frecuencia cardiaca máxima = 220 – edad
en años), y con respecto a la duración, se recomienda entre 20-60 minutos, de tres a cinco días
a la semana. Los ejercicios de intensidad elevada suelen ser más hipoglucemiantes mientras
que si la actividad es de corta duración y de intensidad muy elevada (por ejemplo,
levantamiento de pesos) es frecuente que se produzca una ligera hiperglucemia al finalizar el
ejercicio.
El momento del día elegido para practicar ejercicio también puede ser importante, por
ejemplo, si lo practicamos a última hora del día es frecuente que se produzcan hipoglucemias
nocturnas. Para evitarlas se suele recomendar disminuir la insulina administrada cuando el
ejercicio tiene una duración superior a los 30 minutos. Otra estrategia útil consiste en incluir
una toma extra de carbohidratos en caso de hipoglucemias antes del ejercicio o si la duración
es superior a 30 minutos. En los pacientes con ECV asociada puede ser de utilidad consultar
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al especialista en cardiología de referencia para de ese modo hacer una recomendación
ajustada a sus posibilidadesII.
Por otro lado, la relación entre el tabaquismo y el incremento de la morbimortalidad en
pacientes diabéticos es más que evidente. El tabaco adquiere mayor capacidad nociva si cabe,
pues la diabetes se comporta como un importante factor de riesgo CV, relacionándose su
consumo con la aparición y desarrollo de numerosas complicaciones. Los fumadores
diabéticos tienen 2-4 veces más.
Conclusión
Las personas diabéticas suelen tener un plan nutricional estipulado por el médico o
nutricionista, de tal manera que junto con su actividad física, hagan que se mantenga el
equilibrio de la glucemia. Para el control de esta es necesario el balance de cuatro puntos
imprescindibles, además de este plan nutricional y actividad física, el autocontrol y los
medicamentos.
Es importante aclarar que las pastillas no son un reemplazo para el ejercicio y la
pérdida de peso, es esencial que las personas con sobrepeso continúen sus esfuerzos para
perder peso mediante un régimen nutricional y un plan de ejercicios adecuados, no sólo
porque los hipoglucemiantes orales son más efectivos en aquellas personas cuya dieta y peso
estén bajo control, sino porque perder peso incrementa la sensibilidad de las células a la
insulina.
Por último, la falta de estudios concluyentes sobre el beneficio/riesgo de los nuevos
antidiabéticos los posiciona como fármacos de segunda línea, cuando los antidiabéticos orales
clásicos no producen efecto, o cuando las condiciones del paciente obliga a cambiar de
tratamiento.
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