Falla Hepática · PDF file · 2005-06-21Hija única de padres sanos ... Bili ind 0,21 Bili d 0,04 1,64 1,6 1,67 ... complicaciones) Evaluar la posibilidad de daño hepático previo

Falla Hepática Fulminante

Dra. Claudia Fuentes S.

Residente Becario Pediatría

Agosto 2004


Dr. Guillermo Venegas

Docente PediatríaDra. Claudia Fuentes S.

Residente Becario Pediatría

Agosto 2004

Caso clínico

C.F.S

F. Nacimiento: 04.09.2000

Edad: 3 años 10 meses

Procedencia: Santiago

Peso: 20 kgs

Fecha ingreso: 28.07.04 06:30 hrs

Caso clínico

Hija única de padres sanos

RNT, PTVE

Apgar 8 – 9 PN: 2500 grs

Sindrome aspirativo meconial. Hospitalizada 8 días.

Sin otras patologías asociadas

Desarrollo 1° año de vida normal

Entre 2 y 3 años de edad retraso importante del lenguaje y coordinación motora fina y gruesa

Caso clínico

Historia actual

Antecedentes de infección respiratoria alta ( 1 semana)Febril desde 27.07.04Consulta en AP HGGB el 28.07.04Cuadro convulsivo asociado a fiebre hasta 42°c y vómitosSe indica DiazepamSe hospitaliza con diagnóstico de

Sindrome febrilSindrome convulsivo secundario

Caso clínico

Al examen de ingreso destaca:Compromiso de concienciaSin focalización neurológicaInestabilidad hemodinámicaAumento de los requerimientos de oxigenoFebrilSin foco infeccioso evidente

Punción lumbar: LCR claro a goteo lento

Caso clínico

Evaluada por Neurología 28.07.04 12:30hrs

Compromiso sensorial por benzodiazepinas

LCR normal, PCR baja, leucocitosis con desviación a izquierda , discreto aumento de transaminasas, LDH y CPK, alteración de P. De coagulación y acidosis metabólica no compensada.

Se traslada a UTIP con hipótesis diagnóstica de

Obs. Sepsis

Obs. Golpe de calor

Caso clínico

Se rescata antecedente de al menos 3 dosis de Acido Acetilsalicílico a partir del 24.07.04

Se plantea diagnóstico de Encefalopatía metabólica de Reyé, Encefalitis Herpética

Inicia antibióticoterapia 2° linea (Acantex-Cloxacilina) mas Aciclovir

Caso clínico

TAC cerebral 28.07: edema cerebral difuso con colapso ventricular parcial

Inicia tratamiento con Manitol (2 dosis)

Evoluciona siempre febril, convulsiones tónico clónicas aisladas

GCS 11-12

Hipotensión sostenida (catecolaminas, volumen)

Hemorragia digestiva alta activa

Caso clínico

Gran aumento de transaminasas con predominio de GOT

CPK y LDH altas

Leve hiperbilirrubinemia

Trombocitopenia progresiva y TP < 30%

Recibe plasma fresco, fitomenadiona Ev y ácido tranexámico.

Ante evidencia de falla hepática aguda se inicia aporte de solución glucosada 10%, lactulosa y neomicina

Caso clínico

Se contacta a UCIP Hospital Luis Calvo Mackenna para evaluar necesidad y oportunidad de trasplante hepático

TAC cerebral 30.07: Se visualizan cisternas y ventriculos.

EEG 30.07: Signos de encefalopatía difusa. No hay signos de muerte cerebral

Caso clínico

Se traslada vía aerea a Santiago

Hipotesis Diagnóstica:

Encefalopatía tóxico-metabólica

Falla hepática fulminante

Exámenes

82,5722438TTPA

142144144139141Na

3,63,963,94,63,48K

3219286574TP

9100086000117000313000Plaq

28283740,9Hto

9,910,312,813,4Hb

11800128001680031800Gb

30.0730.0729.0729.0728.07

646461Glic

4,47Alfa Feto

83Amonio

2100381CPK

2733PCR

0,21Bili ind

1,671,61,640,04Bili d

2,252,311,850,15Bili t

113115GGT

343664807820782031GPT

810015660185001850095GOT

30.0730.0729.0729.0728.07



Introducción

Sindrome resultante de la necrosis o daño celular masivo hepático en un higado sin enfermedad preexistente*

Se afectan todas las funciones del hígado

Compromiso de conciencia y coagulopatía, en el curso de una enfermedad hepática aguda

*Algunos autores consideran en este grupo una descompensación de una patología hepática crónica.


Introducción

Concepto funcional, que indica la existencia de un daño hepatocelular, pero que no siempre se correlaciona con un patrón histopatológico constante

El hígado posee gran reserva funcional, de modo que se requiere de un daño severo para que éste se traduzca en alteración de las pruebas de función hepática


Introducción

Exposición de una persona susceptible a un agente capaz de producir daño hepático severo

La mayoría de los casos de FHF la etiología exacta permanece no identificada

El mecanismo fisiopatológico que conduce a encefalopatía hepática en niños con FHF totalmente no ha sido definido.


Introducción

Frecuencia 250 casos por año ( USA )*

Mortalidad depende de edad y grado de encefalopatia

Niños < de 10 años, tienen una sobrevida < 10 %

E. Grado II 65 – 70 % de recuperación

E. Grado III 40 – 50 % de recuperación

E. Grado IV < 20 % de recuperación

•J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002

• Xenotransplantation 2002: 9: 309-324


Introducción

FHF es causa de 11-13 % de transplante hepático

Solo 20 % de los pacientes que esperan transplante hepático, recibirán un hígado

Femenino = masculino

Cualquier edad de presentación

•J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002

•Xenotransplantation 2002: 9: 309-324


Etiología

Es vital en el pronóstico y tratamiento

Varía según el país y contexto epidemiológico

Causas frecuentes

USA: Hepatitis viral (B) y fármacos (paracetamol).

Inglaterra: Paracetamol y hepatitis virales.

Chile: Hepatitis por virus A

Indeterminadas : 28%


Etiología

Causa mas frecuente en Chile hepatitis por virus A

Sólo el 0.35 % de los casos origina FHF

Mortalidad menor 50 %

Hepatitis B incidencia de FHF 1.2%

mortalidad 60 %

Falla Hepática Fulminante Falla Hepática Fulminante

Etiología

Causas metabólicas:

Tirosinemia hereditaria

Galactosemia

Error congénito oxidación de los ácidos grasos

Error congénito metabolismo ácidos biliares

Linfocitosis hemofagocítica

J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002


Hepatitis viral fulminante

Causa desconocida la mayoria de las veces

A menudo afecta niños durante el 1° mes de vida

Es una forma única no A hasta no E, No Herpes, y no enterovirus

Se describen hepatitis sinsicial de células gigantes



Hepatitis viral fulminante

Alta asociación con anemia aplásica

El transplante hepático puede ser útil siempre que la anemia aplásica sea posterior al transplante



Enfermedad neonatal de depósito de fierro hepático

Causa poco frecuente de FHF en neonatos

Falla síntesis hepática en las 1° semanas de vida

Altos niveles de ferritina sérica

Depósitos marcados de fierro en hepatócitos y células reticuloendotelial

Depósitos de fierro en otros órganos (pancreas, corazón)



Enfermedad neonatal de depósito de fierro hepático

Algunos neonatos responden al uso de antioxidantes

La mayoria requiere transplante hepático



Clínica

Sindrome clínico y de laboratorio con deterioro importante de la función hepática, que comienza con ictericia seguida de encefalopatía.

Aparece antes de 8 semanas de evolución de la enfermedad hepática.

Se presenta en ausencia de enfermedad hepática previa.

(hasta 24 sems: falla hep subfulminante)


Falla hepática aguda según presentación


Clínica

Paciente con un cuadro ictérico progresivo

Asociado a síntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas y vómitos

Avanza hacia un compromiso de conciencia variable

Edema cerebral: es muy frecuente (80%).

hipertensión arterial sistólica, trismus facial

alteración de los reflejos pupilares

hiperventilación, posturas de descerebración


Clínica

Falla multiorgánica progresiva. Signos clínicos de hipertensión endocraneana.


Clínica

Equímosis y hematomas (coagulopatía)

Bradicardia y presiones arteriales límites, bienperfundido

Edema (signo frecuente)

Matidez hepática muy disminuida (signo ominoso)

Ascitis ( 60% )

Ocasionalmente hipoperfusión tisular y shock

Buscar estigmas de daño hepático crónico previo


Etapas de encefalopatía hepática


Hipertensión endocraneana

Tabla 4: Signos clínicos de

hipertensión endocraneana.

1.Hipertensión sistólica

2.Bradicardia

3.Tono muscular aumentado,

opistótonos, posturas de

decerebración

4.Anomalías pupilares (respuesta

lenta o ausente a la luz)

5.Patrones respiratorios de tronco,

apnea


Clínica

Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal aguda, hiponatremia, hipokalemia, hipofosfemia ehipoglicemia.Hemorragias: tubo digestivo, tracto respiratorio alto, pulmones y retroperitoneo.Alteraciones Respiratorias: hipoxemia (porinfecciones-aspiración-hemorragias-edema pulmonar) y depresión respiratoria súbita.


Clínica

Infecciones bacterianas o micóticas: respiratorias (50%), tracto urinario (25%), accesos vasculares.

Alteraciones Cardiovaculares: arritmias, trastornos de la conducción, hiperkinesia.


Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios del King's College Hospital (Londres)


Aproximación inicial

Diagnóstico precoz ( FHF, causa, complicaciones)

Evaluar la posibilidad de daño hepático previo

Hospitalizar en UCI

Descartar fármacos y tóxicos

Búsqueda de etiologías con tratamiento específico.

Paracetamol, virus herpes, hepatitis autoinmune

Examen físico completo



Serologías virales, determinaciones toxicológicas

Ecografía abdominal

Biopsia hepática

Hemocultivos, urocultivos y cultivos de otros líquidos Glicemia

Bioquímica completa con pruebas de función hepática, renal, P. De coagulación y E. Ácido base

Perfil inmunológico



Protección de vía aérea

Monitoreo continuo de presión intracraneal

Monitoreo estricto ( caterter de Swan-Ganz)

Criterios de derivación a un centro con disponibilidad de transplante


Complicaciones

Sistema nervioso central

Falla renal

Infección bacteriana

Alteración circulatoria

Complicaciones hemorrágicas

Metabólicas (hipoglicemia)

Misceláneas (edema pulmonar, pancreatitis, anemiaaplástica)


Tratamiento

Medidas de apoyo hasta que el hígado se regenere o se transplante.

Vía venosa centralLínea arterialCatéter vesicalVentilación mecánicaCatéter de arteria pulmonarMonitorización de presión intracraneanaSaturación de bulbo yugular


Tratamiento

Tratamiento de la encefalopatía hepáticaEdema cerebral. Uso de ManitolTratar infecciones Prevenir hipoglicemia: uso de glucosa al 10%Coagulopatías y hemorragias:

Plasma fresco y plaquetasVitamina K parenteral.Profilaxis de HDA ( Ranitidina )


Tratamiento

Soporte Nutricional (nutrición enteral o parenteral)Prevenir Falla RenalMedidas específicas

Paracetamol: n-acetil-cisteínaVirus herpes: AciclovirH. Autoinmune: tratamiento inmunosupresorE. Wilson: D-penicilaminaEsteatosis grávidica: interrupción del embarazo


Tratamiento

Transplante hepático

Higado bio-artificial

Xenotransplante

Transplante de hepatocitos



Única terapia que ha cambiado el pronóstico de la FHF

En centros experimentados la sobrevida es > a 70 %

Criterios del King`s College (588 pacientes)



Alternativa terapéutica real

4000 Txs en USA anualmente

Sobrevida satisfactoria

Terapia emergente en Chile


Transplante Hepático en Chile



Tabla 6: Contraindicaciones para el transplante

hepático.

1. Falla orgánica múltiple 2. Infección no controlada 3. Daño cerebral irreversible 4. Seropositividad HIV5. Neoplasia extrahepática


Plasmaféresis

Pacientes con FHF tienen niveles mayores de TNF-a, IL-1b, IL-6 que pacientes con hepatitis aguda y que voluntarios sanos

Sheron, Goya et cols: Hepatology 1990; 12:939


Plasmaféresis

Se separan dos grupos de pacientes: Hepatitis aguda grave y FHF (según existencia de encefalopatía).Se estudia la significancia de niveles séricos de estos mediadores para determinar la severidad de la hepatitis aguda y determinar el efecto de la plasmaféresis en estos niveles.

Iwai et cols: Critical Care Medicine, 1998 vol26-5


Plasmaféresis

5 pacientes con FHF; 8 con hepatitis aguda severa; 2 con hepatitis crónica reagudizada; 1 con FH postoperatoria.

Conclusiones:Hay diferencias en niveles de TNF-a IL-6, los que disminuyen tras la plasmaféresis.

Estos mediadores podrían tener un rol en la patogeniade la encefalopatía.

Iwai et cols: Critical Care Medicine, 1998 vol26-5


Hepatodiálisis

Los pacientes en FHF con frecuencia mueren en espera de transplantePerfusión hepática extracorpórea(hepatodiálisis): método de soporte en espera de transplante.Se seleccionaron 14 pacientes con requerimiento de transplante.

Horslen; Hammel et cols: Extracorporeal liver perfusion… Transplantation2000 Nov 27;70(10):1472-8


Hepatodiálisis

El procedimiento permitió estabilizar la presión intracraneal, y la presión de perfusión cerebral.Nueve pacientes sobrevivieron.

Amonio arterial:descendió desde 146 a 83 mcmol/L en 12 horas, manteniéndose por 48 hrs.Bilirrubina disminuyó de 385 a 198 mcmol/L en 12 hrs.

Horslen; Hammel et cols: Extracorporeal liver perfusion… Transplantation 2000 Nov 27;70(10):1472-8


Hepatodiálisis

Los autores concluyen que este procedimiento es seguro y puede dar soporte metabólico a pacientes comatosos con falla hepática fulminante por hasta 5 días.Esta técnica debería ser usada más extensamente en este tipo de pacientes.

Horslen; Hammel et cols: Extracorporeal liver perfusion… Transplantation 2000 Nov 27;70(10):1472-8


Hígado bioartificial


Xenotransplante

Los cromosomas están formados por cadenas de DNA que contienen toda la información sobre el organismo.

Se aisla el gen que contiene la información específica que se quiere transmitir (p.e.: el hígado)


Xenotransplante

El gen aislado se transfiere al DNA de una bacteria.


Xenotransplante

La bacteria se multiplica en millones de copias similares con el nuevo gen transferido. El gen se inocula en las células del óvulo de la cerda.Los cerdos que nazcan tendrán los genes del hígado del hombre.


Xenotransplantes


Transplante de hepatocitos

Transplante de hepatocitos humanos criopreservadosy de hepatocitos fetales

Es posible determinar mejorias significativas encuanto a la encefalopatia y concentraciones deamonio

Etapa experimental

Documents

Falla Hepática · PDF file · 2005-06-21Hija única de padres sanos ... Bili ind 0,21 Bili d 0,04 1,64 1,6 1,67 ... complicaciones) Evaluar la posibilidad de daño hepático previo