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INTRODUCCIÓN
ES EL SISTEMA VIGENTE MEDIANTE EL CUAL TODA OBRA SOCIAL SINDICAL APORTANTE AL FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN PUEDE SOLICITAR LA AYUDA FINANCIERA DE LAS PRESTACIONES DE
ALTO COSTO Y BAJA INCIDENCIA (ACBI) INCLUIDAS EN LAS RESOLUCIONES QUE LO REGULAN.
¿QUÉ ES S.U.R.?
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN : UN PORCENTAJE DE TODOS LOS APORTES QUE INGRESAN A LA OBRA SOCIAL (TANTO DE LOS TRABAJADORES COMO DE LOS EMPLEADORES) QUE QUEDA RETENIDO POR LA A.F.I.P. Y SEDEPOSITA EN ESTE FONDO.EL MISMO SE UTILIZA PARA FINANCIAR VARIOS PROGRAMAS PARA LAS OBRAS SOCIALES, ENTRE ELLOSEL S.U.R.
APORTES TRABAJADORES APORTES
EMPLEADORES
S.U.R.
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN
SUR: sist único de reintegros
SUR: sist único de reintegros FINANCIACION ACBIFINANCIACION ACBI
SANO: sist. automáticoSANO: sist. automático
GARANTIZA VALOR MINIMO DE APORTES
DE LOS AFILIADOS PARA CUBRIR EL PMO
GARANTIZA VALOR MINIMO DE APORTES
DE LOS AFILIADOS PARA CUBRIR EL PMO
SUMA; sist de mitigación de
asimetrias
SUMA; sist de mitigación de
asimetrias
Complementar los aportes según los ingresos de los af.
Complementar los aportes según los ingresos de los af.
SUMATESUMATEContempla aportes de Monotributistas y serv.
doméstico
Contempla aportes de Monotributistas y serv.
doméstico
SUMATE 70SUMATE 70
complementa financiación de
afiliados jubilados >70 años
complementa financiación de
afiliados jubilados >70 años
RECUPERO POR MEDICINA PRIVADA
¿LAS PREPAGAS PUEDEN RECUPERAR PRESTACIONES A TRAVÉS DE SUR?
MEDICINA PREPAGA: DESREGULACIÓN
Prepaga
Desregulado por OOSS
Asociado directo
• LOS TRABAJADORES EN RELACIÓN DE DEPENDENCIA SE ENCUENTRAN OBLIGADOS A TENER UNA OBRA SOCIAL SINDICAL
SEGÚN EL RUBRO LABORAL.
• ESTA CONDICION PUEDE CAMBIAR REALIZANDO “OPCIÓN DE CAMBIO”, UN TRÁMITE DONDE PUEDE CAMBIARSE A OTRA
OBRA SOCIAL SINDICAL.
• MEDIANTE ACUERDOS ENTRE ESTAS OBRAS SOCIALES Y EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA, LOS BENEFICIARIOS PUEDEN
ELEGIR ASOCIARSE A ESTAS ÚLTIMAS, DERIVANDO SUS APORTES A TRAVÉS DE LA SINDICAL DE ORIGEN Y PAGANDO (DE
SER NECESARIO) LA DIFERENCIA ARANCELARIA DE ACUERDO AL PLAN DE SALUD ELEGIDO
Aportes sociales (rel de dep o mono)
OOSS sindical Prepaga
¿Cómo se recupera SUR?
Paciente con prestación
recuperable
Se arma expediente
desde la prepaga
Se gira a la OOSS para su presentación
LOS AFILIADOS DIRECTOS DE LAS PREPAGAS NOPUEDEN RECUPERARSE
MARCO REGULATORIO VIGENTE
- RESOLUCIÓN 1048/14 = Hasta Octubre 2016 inclusive en general, excepto
módulos de hepatitis
- RESOLUCIÓN 453/14 = REQUISITOS PARA EL RECUPERO DE HIV Y HEMOFILIA
hasta Octubre de 2016 inclusive
- RESOLUCIÓN 400/16 = Desde Noviembre 2016, excepto módulos de hepatitis
que son retroactivos a Enero 2016
- RESOLUCION 46/17 = Actualiza los anexos de la resol 400/16
¿QUÉ VAMOS A ENCONTRAR EN ESTAS RESOLUCIONES?
- PRESTACIONES Y PATOLOGÍAS CON COBERTURA- REQUISITOS PARA LA COBERTURA- MONTOS TOPES A REINTEGRAR
¿QUE PIDE SUR PARA REINTEGRAR GASTOS?
- Que la patología y lo que se pida esté incluida en sus resoluciones
- Que se justifique lo que se pide tanto médica como contablemente
- Que todos los papeles estén en “orden”
LOGICA
- Que exista coherencia entre toda la documentación presentada
- Que exista continuidad de tratamiento.
Y en caso que esa continuidad no existe, QUE SE JUSTIFIQUE!!!!
¿QUÉ PRESTACIONES SE REINTEGRAN?
MEDICAMENTOS
PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD
PRÓTESIS
FERTILIZACION ASISTIDA
MONTO FIJO POR DBT
PRÁCTICAS Y CIRUGIAS DE ALTA COMPLEJIDAD
¿CUALQUIER PRESTACIÓN TIENE RECUPERO? NO
SOLAMENTE TIENEN RECUPERO EL COMBO PRESTACIÓN – PATOLOGÍA.
ESTO IMPLICA QUE SI LA PRESTACIÓN ESTÁ EN LAS RESOLUCIONES PERO NO PARA LA PATOLOGÍA QUE
BUSCAMOS, NO TIENE COBERTURA.
DOCUMENTACIÓN MÍNIMOS REQUERIDA PARA ACCEDER AL RECUPERO
EXPEDIENTE
PARTE MEDICA
PARTE FARMACIA
PARTE CONTABLE
RECETA
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORME DE AUDITORIA
IMPORTANTE:
SI HAY CAMBIO DE DOSIFICACIÓN O CAMBIO DE DROGA, SE DEBERÁ
CONFECCIONAR UN NUEVO RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA CON LA NUEVA
TERAPIA (con todas las especificaciones como la HC anterior) MÁS LOS
MOTIVOS POR LOS CUALES SE ROTA DE TRATAMIENTO O SE AUMENTA LA
DROGA. SI ES PROGRESIÓN O MTTS (por ejemplo) SE DEBERÁ AÑADIR
ESTUDIOS QUE LO AVALEN.
EN EL CASO DE CAMBIO DE DROGA, SE DEBERÁ CONFECCIONAR UN NUEVO
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Todos aquellos estudios que avalen el diagnóstico.
¿QUÉ SIRVE? CUALQUIER ESTUDIO QUE DEMUESTRE QUE EL
PACIENTE TIENE LO QUE EL MÉDICO DICE QUE TIENE.
CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL:
Consentimiento informado, firmado por el médico y el
paciente o su tutor donde se indique que se es consciente de
la práctica o medicación que se recibirá y que se informaron
los riesgos de la misma.
• NOTA DEL AUDITOR MÉDICO DONDE SE RESUME LA PATOLOGIA DEL PACIENTE, LOS ANTECEDENTES, LA MEDICACIÓN ACTUAL, ETC.
• NO ES OBLIGATORIO• SIRVE PARA JUSTIFICAR CUALQUIER SITUACION ESPECIAL DENTRO DEL
EXPEDIENTE: MESES FALTANTES DE PEDIDO CORRIMIENTO DE PEDIDOS SITUACIONES ESPECIALES (EXPLICACIONES DE DOSIS, POR
EJEMPLO)
EXPEDIENTE SUR PARTE FARMACIA
TROQUELES (si corresponde)
REMITO CONFORMADO (por paciente y farmacia
/institución)
TRAZABILIDAD (GTIN, lote, vencimiento y
serie)
Solo para medicamentos y prótesis
PARTE CONTABLE
FACTURA
RECIBO
ORDEN DE PAGO (si el recibo no tiene detalle)
RETENCIONES Y DÉBITOS (si los
hubiere)
MECANISMOS DE REINTEGRO
REINTEGRO
DIRECTO
SISTEMA DE TUTELAJE
Reintegro Directo
Se abonan los 6 meses de prestación
Se reúne la documentación necesaria Para la droga y patología en cuestión
El paciente cumple con los Fundamentos terapéuticos
Se carga el expediente on line
Se presenta el expediente
Se cobra
Reintegro Indirecto
Se abonan los 6 meses de prestación
Se reúne la documentación necesaria Para la droga y patología en cuestión
El paciente cumple con los fundamentosTerapéuticos y de Seguridad y eficacia
del medicamento
Se carga el expediente on line
Se solicita autorización al Depto deSistemas de Tutelaje con copia de HCcompleta
Depto. Sistema de TutelajeAutoriza
SI NO
Se presenta el expediente
No se recupera la prestación
Se adjunta la autorización al
expediente
Se cobra
REQUISITOS PARA PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS
HEPATITIS C
Criterios de inclusión y priorización:
Pacientes con diagnóstico de infección para virus de Hepatitis C en las siguientes
circunstancias:
1. Pacientes con certificación de fibrosis hepática grado F3-F4
2. Pacientes coinfectados con HIV (F2-F4)
3. Pacientes con diagnóstico de infección por virus de Hepatitis C, independientemente del
estadio de fibrosis
4. Pacientes trasplantados no hepáticos
5. Pacientes con indicación de trasplante Hepático
6. Pacientes con recurrencia de HVC post-trasplante
7. Pacientes con manifestaciones extra Hepáticas clínicamente significativas
8. Individuos con alto grado de transmisión (embarazadas, en hemodiálisis, personal de salud,
drogadictos EV activos)
Procedimientos para Ia determinación de fibrosis hepática:
- Biopsia hepática
- Elastografía (FIBROSCAN®)
Prestaciones Reconocidas:
Módulo de Abordaje para infección Crónica Hepatitis "C"oCobertura por 12/18 semanasoCobertura por 24 semanas
Incluye diagnóstico, seguimiento y tratamiento.
Genotipo 1:
- Biopsia hepática que demuestre fibrosis significativa (METAVIR = F2 o score de
Ishak= F3)
- En caso de presentar META VIR< F2 se deberá realizar una evaluación individual
teniendo en cuenta Ia edad del paciente, presencia de comorbilidades, riesgo de
efectos adversos y motivación individual para el tratamiento.
Justificación del tratamiento según genotipo
Genotipos 2 y 3: podrían tratarse sin realización de biopsia hepática, dada Ia
mayor probabilidad de alcanzar Ia erradicación viral con menor tiempo de
tratamiento (menor riesgo de padecer efectos adversos serios). Ambos factores
(mayor respuesta y menor riesgo) hacen aceptable Ia idea de tratar a personas
que podrían tener fibrosis leve.
Documentación medica específica para el reintegro:
- CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL
- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ESPECIFICO
- LABORATORIOS (Ac ANTI HCV, HCV-RNA CUALI/CUANTITATIVO, AFP, CARGA VIRAL)
- 2 PROTOCOLOS DE ELASTOGRAFIAS (FIBROSCAN) O BIOPSIA HEPATICA
- RECETAS, REMITOS, TROQUELES, TRAZABILIDADES, FACTURAS, RECIBOS, ETC. DE LOS
MEDICAMENTOS DISPENSADOS
- ORDEN MÉDICA, FACTURAS Y RECIBOS DE LAS CONSULTAS Y PRÁCTICAS REALIZADAS
- AUTORIZACIÓN POR PARTE DEL DEPTO DE SISTEMA DE TUTELAJE*
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ESPECIFICA
¿CUÁNTO SE RECUPERA?
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Fundamento diagnóstico:
a) al menos 2 ataques clínicos; evidencia clínica objetiva de al menos 2 lesiones o evidencia clínica de una lesión con constatación de historia clínica razonable de un ataque previo. No se necesitan datos adicionales para el diagnóstico;
b) al menos 2 ataques clínicos; evidencia clínica objetiva de una lesión. Se necesita demostrar DIS por al menos una lesión en T2 como mínimo en 2 zonas típicas de la EM periventricular, yuxtacortical, médula espinal o infratentorial o esperar un ataque clínico adicional en un sitio diferente del SNC;
c) un ataque clínico: evidencia clínica objetiva de al menos 2 lesiones. Se necesita demostrar DIT mediante la presencia de lesiones asintomáticas gadolinio (Gd) positivas y no Gd positivas en cualquier momento o nueva lesión en T2 o Gd positiva en el seguimiento por RMN, con independencia del tiempo con referencia al análisis de base, o espera de un segundo ataque clínico;
d) un ataque clínico: evidencia clínica objetiva de una lesión (síndrome clínico aislado). Se necesita demostrar DIT y DIS descritos anteriormente;
e) progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM. Se necesita demostrar los criterios de EM descritos anteriormente
DROGAS CON RECUPERO
COPOLIMERO (GLATIRAMER
ACETATO)
FINGOLIMOD
INTERFERON BETA 1a
INTERFERON BETA 1b
TERIFLUNOMIDA
Documentación médica específica:
Historia clínica.
Exámenes complementarios que certifiquen el diagnóstico de certeza
(RMN de inicio de la enfermedad donde se manifieste las alteraciones
y/o punción lumbar).
Estado evolutivo y forma clínica.
Fundamentación médica de la medicación solicitada, detallando las
dosis utilizadas y el tiempo, firmada y sellada por el neurólogo.
Consentimiento informado.
HIV
F MA PU 25041981
FEMENINO O MASCULINO
2 PRIMERAS LETRAS DEL 1er NOMBRE
2 PRIMERAS LETRAS DEL 1er APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO COMPLETA (DDMMAAAA)
Ley de identidad de genero
HIV
DENUNCIA EN EL MINISTERIO (SELLADA)
RESUMEN DE HCOFICIAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARGA VIRALTODO CODIFICADO
SI EL PACIENTE ESTA MEDICADO CON ALGUNA DE LAS DROGAS QUE A CONTINUACIÓN SE DETALLAN, SE DEBERÁ SOLICITAR EL TEST DE RESISTENCIA
DROGA GENÉRICA NOMBRE COMERCIAL
ENFUVIRTIDE FUZEON
RALTEGRAVIR ISENTRESS
DARUNAVIR PREZISTA/RESISVIR / VIRONTAR
TIPRANAVIR APTIVUS
ETRAVIRINA INTELENCE
MARAVIROC CELSENTRI
