HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO
DedicatoriaDedicamos est investigacin documental a nuestro Dios,
al dador de la vida y la sabidura.A las mujeres que han sufrido
hipertensin arterial durante su embarazo porque han sido valientes
y esforzadas en el transcurso de este, a pesar de las dificultades
que esta enfermedad provoca.
AgradecimientoPrimeramente a Dios le damos gracias por que nos
dio la sabidura y estrategias para realizar este trabajo
investigativo, por darnos fuerzas cuando el cansancio nos invada,
porque nos permiti conocer a muchas personas que aportaron sus
conocimientos siendo de mucha ayuda para realizar esta
investigacin.A nuestros padres por brindarnos su apoyo y
confianza.A nuestro tutor por guiarnos cuando creamos estar
perdidos en la inmensa literatuta que consultbamos, dedicndonos
tiempo y atencin. A Dra. Claudia Lpez (ginecloga) por guiarnos en
las fuentes bibliogrficas en bsqueda de la mejor informacin.
ResumenTtulo: Hipertensin en el embarazoAutores: Bra. Diana
Lissette Treminio # 142 Br. Luis Miguel Velsquez Ros. # 157 Bra.
Isel Adriana Vlchez Lpez # 158Tutor: Dr. Carlos Alberto Gmez
Mendoza MD, MSc.Objetivo: Explicar los factores predisponentes, la
fisiopatologa de la hipertensin arterial y las manifestaciones
clnicas en el embarazo y sus consecuencias en la mujer y el
feto.Esta investigacin la hemos realizado mediante la recoleccin
fuentes secundarias de informacin; previa recoleccin de informacin
seguida de lectura explorativa, luego una lectura selectiva para la
posterior elaboracin de fichas de contenido que nos facilit
realizar el anlisis y la interpretacin de la informacin de manera
ordenada y sistemtica.La mujer durante su embarazo esta expuesta a
ciertos factores (ser primigesta, edad, herencia, obesidad,
embarazo gemelar, etc.), que la predisponen a sufrir trastornos
hipertensivos durante este perodo, amenazando as su vida y la de su
hijo. En un embarazo normal se producen dos etapas de migracin de
clulas trofoblasticas con la finalidad de asegurar el flujo
sanguneo a la placenta. Cuando la segunda etapa de migracin
trofoblastica no se produce, da lugar a una hipoperfusin
tero-placentaria, que se convierte en una isquemia placentaria que
lleva a un estrs oxidativo, siendo uno de los principales causantes
del dao endotelial que desencadena los siguientes fenmenos:
disminucin de la produccin del oxido ntrico, disminucin en la
produccin por la placenta de prostaciclina, desbalance entre
prostaciclina y tromboxano, cambios hematolgicos, al igual que
cambios de alto riesgo a nivel de otros rganos.Los trastornos
hipertensivos traen consecuencias para la madre, como el sndrome de
HELLP, eclampsia, accidente cerebrovascular, ruptura heptica, edema
pulmonar, abruptio de placenta, entre otros; por tanto tambin trae
consecuencias para el feto como bajo peso al nacer, predisposicin a
infecciones, o hasta muerte dentro del tero.IntroduccinEn la mayora
de las mujeres la maternidad es una experiencia positiva y
satisfactoria pero, en ocasiones se traduce a muerte. La mujer
embarazada y el feto estn expuestos a una serie de factores que
amenazan su salud y vida. La hipertensin durante el embarazo
constituye una patologa compleja, su etiologa no se ha dilucidado
por lo cual se le conoce como la enfermedad de las teoras,
constituye una forma de hipertensin reversible que se presenta en 6
a 8% de los embarazos mayores de 20 semanas, en la mayor parte de
los casos las mujeres son primigestas, con embarazos mltiples,
historia familiar de preclampsia, con obesidad, hipertensin crnica,
mayores de 45 aos de edad o con enfermedades autoinmunitarias como
el lupus, entre otras. La enfermedad afecta a 7 de cada 100
embarazos y 5% de ellos desarrollan eclampsia.Se acepta que la va
final comn del proceso fisiopatolgico del padecimiento es la
disfuncin endotelial, en la cual los sntomas y signos maternos
seran una respuesta a la vasoconstriccin generalizada, con un
aumento en la permeabilidad capilar, disminucin del volumen
plasmtico, incremento de los factores de coagulacin, reduccin de la
perfusin orgnica, disminucin de la filtracin glomerular y dao
vascular, de manera especial en la unidad fetoplacentaria. 1En
Nicaragua la mortalidad materna constituye uno de los principales
problemas de salud y sobre todo tiene una repercusin trascendental
en la vida de los nios, nias y de sus familias. Durante las ltimas
dcadas en Ministerio de Salud a concentrado sus esfuerzos en
prevenirlas logrando una reduccin de 150 por 100,000 nios nacidos
vivos registrados en 1989 por 100,000 nacidos vivos en el 2004, sin
embargo queda mucho que hacer.La mortalidad materna se relaciona
estrechamente con los determinantes de la salud: pobreza, nivel de
educacin, accesibilidad a los servicios de salud, barreras
culturales, as como tambin alta paridad, espacios intergensicos
cortos, embarazo durante la adolescencia y desconocimiento de los
signos de peligro durante el embarazo, parto y puerperio.2En el
presente trabajo explicaremos en que consiste la hipertensin
arterial en la mujer embarazada y cules sern las consecuencias que
pueden acarrear el feto y la madre.
AntecedentesLos trastornos hipertensivos constituyen las
complicaciones mdicas ms frecuentes durante el embarazo, con una
incidencia documentada entre un 5% y un 10%. Esta incidencia vara
entre los distintos hospitales, regiones y pases. Adems estos
trastornos son la principal causa de morbimortalidad materna y
perinatal en todo el mundo.Stevent Friedman y colaboradores en una
revisin sistemtica hecha en varios hospitales del sur de Boston en
el ao 2001 encontraron que de 1404 partos atendidos por va vaginal,
al 6% de las pacientes se les diagnostic preeclampsia severa y hubo
una tasa de 4.2% de recin nacidos fallecidos.
En Per en los aos 1997-1998, en el Hospital Mara Auxiliadora se
realiz un estudio analtico con el objetivo de identificar las
complicaciones maternoperinatales de la preeclampsia- eclampsia
encontrndose que las complicaciones maternas ms frecuentes
relacionadas a muerte fueron: sndrome de HELLP, CID, ruptura de
hematoma subcapsular heptico y hemorragia celular; y las
complicaciones perinatales fueron depresin y asfixia neonatal,
pequeo para la edad gestacional, distrs respiratorio y
prematuridad.
Orbea y colaboradores realizaron un estudio en el ao 1996 en
Argentina, en el Hospital General Materno-infantil donde incluyeron
190 pacientes y describen a las pacientes con preeclampsia severa
como una madre joven (menor de 23 aos), nulpara con un control
pre-natal (CPN) deficiente y con un embarazo entre las 34 y 36
semanas de gestacin.
En el Hospital Bertha Caldern Roque (HBCR: hospital de
referencia nacional) el Dr. Camilo Pravia en un estudio realizado
en 1998 en 47 pacientes diagnosticadas como eclampsia se encontr
que el 88% de las pacientes eran nulparas y en un 7% tenan menos de
18 aos de edad, el 56% no tenan control prenatal; el 64% provenan
de los departamentos y a 92% de las pacientes se les realiz cesrea
de urgencia. 3En 1999, en el servicio de ARO del Hospital Fernando
Vlez se realiz un estudio sobre el abordaje del sndrome
hipertensivo gestacin, se encontr como factores predisponentes
estadsticamente significativos la edad (siendo ms frecuente entre
los 15-19 aos), la baja escolaridad y la primiparidad.Otro estudio
en este mismo centro asistencial realizado por el Doctor Lenin
Santamara sobre la Aplicacin del Protocolo de Manejo del Sndrome
Hipertensivo Gestacional, incluy a un total de 206 pacientes y
encontr: de los diagnsticos realizados el 54.8% correspondan a
hipertensin transitoria, los criterios utilizados en el momento
diagnostico con un 43.7% fueron: edema + hipertensin+ proteinuria,
en el tratamiento farmacolgico se cumpli con hidralacina
intravenosa en el 98.4% de los casos.4
Justificacin
La muerte de una mujer por causas derivadas del embarazo es el
reflejo del grado de desarrollo de un pas. Por tanto, debe ser
motivo de preocupacin nacional el hecho de que la gran mayora de
las muertes maternas que ocurren pueden ser evitadas en un 95% de
los casos, aun con los limitados recursos de los que dispongamos.
Dado el papel fundamental de la mujer en la familia y la comunidad,
las consecuencias de su muerte repercuten en general en toda la
sociedad.5En Nicaragua, aunque la mortalidad materna va en
descenso, sigue siendo todava una de las ms altas de la regin. La
distribucin de la mortalidad materna en el territorio nacional est
asociada a factores de pobreza, lo cual tiene relacin directa con
el acceso y la calidad de la atencin prenatal, la baja cobertura
institucional del parto, as como la calidad y cobertura en la
atencin del puerperio.Es indispensable el conocimiento del estado
materno (previo a la gestacin y durante la misma), a fin de
reconocer las pacientes con mayor probabilidad de complicaciones
durante el embarazo y en el neonato. Cualquier mujer embarazada
puede presentar una complicacin obsttrica y la mayora de las
complicaciones no pueden ser pronosticadas ni prevenidas, pero si
tratadas.Como grupo estamos motivados a estudiar sobre este sndrome
y adquirir todos los conocimientos posibles para llevarlos a la
prctica en nuestro debido momento y as evitar en lo ms que podamos
la muerte materna por esta causa ya que como estudiantes de
medicina, nuestra responsabilidad ante la poblacin empez desde el
momento en que optamos por esta carrera.
Planteamiento del problema:Cules son los factores
predisponentes, fisiopatologa de la hipertensin arterial y
manifestaciones clnicas en el embarazo y sus consecuencias en la
mujer y el feto?
Objetivos
Objetivo general: Explicar los factores predisponentes, la
fisiopatologa de la hipertensin arterial y las manifestaciones
clnicas en el embarazo y sus consecuencias en la mujer y el
feto.
Objetivos especficos:1. Explicar los factores predisponentes a
la hipertensin arterial en la mujer embarazada.2. Explicar la
fisiopatologa de la hipertensin arterial en el embarazo y sus
manifestaciones clnicas.3. Describir las consecuencias de la
hipertensin arterial en la mujer embarazada y el feto.
Diseo metodolgico Tipo de estudio: Investigacin documental de
tipo informativa con fuentes de informacin de tipo bibliogrfica y
hemerogrfica.
Perodo de recoleccin de informacin: De abril del 2012 a
septiembre del 2012
Recoleccin de la informacin: la recoleccin de la informacin se
llevar a cabo por medio de fuentes secundarias: libros de
ginecologa, artculos de internet, manual AIEPY, tesis
bibliogrficas.
Anlisis de la informacin: El anlisis de la informacin se
efectuar por medio de la previa recoleccin de informacin seguida de
lectura explorativa, luego una lectura selectiva para la posterior
elaboracin de fichas de contenido que nos facilitar realizar
anlisis e interpretacin de la informacin de manera ordenada y
sistemtica. Se procesan las siguientes fichas de contenido:
1. Fichas textuales: se toma slo cuando el autor ha expresado
las ideas en forma original, fuerte, clara y precisa. Hay que
transcribir lo que dice el autor.
2. Fichas de parfrasis: Cuando es una explicacin o interpretacin
ampliada de un texto para ilustrarlo o hacerlo ms claro o
intelegible. En la parfrasis con nuestras propias palabras
presentamos las ideas del autor.
3. Fichas mixtas: cuando es una combinacin de ficha textual y de
parfrasis. En esta se describe la cita tal como la dijo el autor y
luego el comentario o anlisis del investigador.
4. Fichas de resumen: son fichas utilizadas para sintetizar la
informacin obtenida.
ResultadosFactores de riesgo predisponentes a la hipertensin
arterial en la mujer embarazada.Son muchos los factores
predisponentes que han sido relacionados con la aparicin de
trastornos hipertensivos durante la gestacin. Esta es una breve
descripcin de algunos asociados a hipertensin durante el embarazo:
Obesidad: el riesgo de hipertensin y preeclampsia aumenta en 2-3
veces al subir el IMC por sobre 25, especialmente en las mujeres
con IMC de 30 o ms. Se considera obeso a todo individuo cuyo peso
corporal sea superior en un 20% al peso terico, de acuerdo con la
edad, altura y sexo. En la mujer embarazada el incremento del peso
corporal debe detectarse utilizando las curvas patrn de ganancia de
peso durante la gestacin. Cuando el incremento supera el percentil
90 se debe pensar en la obesidad si se ha descartado previamente
una retencin hdrica. Debe tenerse en cuenta que en una embarazada
la curva de peso va aumentando paulatinamente hasta llegar a
registrarse al finalizar de la gestacin un incremento promedio del
20% sobre el peso anterior al embarazo.6La obesidad incrementa el
gasto cardaco, tanto por el gasto adicional que necesita el tejido
adiposo extra, como tambin por el gasto de varios rganos, como el
corazn, tubo digestivo, riones y msculo esqueltico, que tambin est
aumentado. La grasa periabdominal es ms activa de manera metablica
y responde a la estimulacin simptica con liberacin de cidos grasos
de cadena corta, los cuales a su vez condicionan ms
hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, lo que al final
establece un crculo vicioso. En estas pacientes tambin se reportan
alteraciones a la hemodinmica renal, al parecer mediadas por
actividad de los nervios simpticos renales, por estimulacin en la
secrecin de renina y mayor actividad de la endotelina, las cuales
conducen a la disminucin en la natriuresis, retencin de Na+ y agua,
por aumento del volumen circulante. Tambin una adipocina (hormona
liberada por los adipocitos), llamada resistina, induce resistencia
a la insulina y obesidad, adems, en la fecha reciente se report que
que activa clulas endoteliales y promueve la liberacin de
endotelina I, as como otros factores aterognicos por dichas clulas,
lo que, adems de su efecto sobre la placa de ateroma, favorece el
incremento de las cifras de presin arterial. 7 Edad: los sndromes
hipertensivos durante el embarazo se dan en la mayora de los casos
en las embarazadas menores de 20 y mayores de 35 aos de edad. Las
mujeres menores de 20 de edad y embarazadas sufren el riesgo de
padecer hipertensin durante su embarazo debido al pobre desarrollo
de sus arterias uterinas lo que produce una isquemia uterina al
producirse una disminucin de la perfusin placentaria. Las mujeres
mayores de 35 aos de edad y embarazadas sufren, al igual que las
antes explicadas, el riesgo de padecer hipertensin durante su
embarazo debido a los cambios estructurales que sufren las arterias
con el envejecimiento, los cuales reducen la elasticidad de las
mismas e incrementan su rigidez, que luego aumentan las
resistencias perifrica, lo que conlleva a una mala perfusin
placentaria produciendo una isquemia uterina, por tanto aumenta la
presin arterial.1 Antecedentes familiares. Existen evidencias que
sealan que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han
presentado preeclampsia-eclampsia durante su gestacin tienen una
incidencia significativamente mayor. Se ha asociado mayor
frecuencia de preeclampsia a mutaciones del gen de angiotensingeno,
pues elevan los niveles plasmticos del sustrato de renina y a
polimorfismos del gen que codifica a la sintasa del xido ntrico
(NOS); por otra parte, este factor gentico actuara en conjunto con
otros factores como la mala adaptacin inmune, el estrs oxidativo y
la disfuncin endotelial, la cual sera al final la causante de los
signos y sntomas clnicos.6,8Hay una mayor prevalencia de
preeclampsia en las mujeres que se embarazan de padres que nacieron
de embarazos preeclmpticos. 8Se plantea que las familiares de
primer grado de consanguinidad de una mujer que ha padecido una
Preeclampsia, tienen de 4 a 5 veces mayor riesgo de presentar la
enfermedad cuando se embarazan. Igualmente, las familiares de
segundo grado tienen un riesgo de padecerla de 2 a 3 veces mayor,
comparado con aquellas mujeres en cuyas familias no hay historia de
Preeclampsia. 9Historia personal de preeclampsia: se ha observado
que entre un 20 y 50 % de las pacientes que padecieron una
Preeclampsia durante un embarazo anterior, sufren una recurrencia
de la enfermedad en su siguiente gestacin.9 La Diabetes en el
embarazo: la diabetes es un trastorno que hace que la concentracin
de azcar en la sangre sea demasiado alta. Cuando la diabetes no se
trata debidamente, la concentracin elevada de azcar en la sangre
puede provocar daos a varios rganos, como los vasos sanguneos, los
nervios, los ojos y los riones. Aproximadamente una de cada 100
mujeres en edad frtil padece diabetes antes del embarazo (diabetes
preexistente)9 en la diabetes pregestacional puede existir
microangiopata y generalmente hay un aumento del estrs oxidativo y
del dao endotelial, todo lo cual puede afectar la perfusin
uteroplacentaria y favorecer el surgimiento de la Preeclampsia, que
es 10 veces ms frecuente en las pacientes que padecen esta
enfermedad8.Un cuatro por ciento adicional desarrolla diabetes
durante el embarazo (diabetes gestacional)10, pero se cree que
lashormonasdel embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de
utilizar y responder a la accin de lainsulina. A medida que la
placenta crece, se producen ms de estas hormonas y aumenta la
resistencia a la insulina. . La gravedad de los problemas suele
depender del grado de diabetes de la madre11,12.Fisiopatologa de la
hipertensin arterial durante el embarazoFactores etiolgicos de la
hipertensin arterial durante el embarazo:1. Dao endotelial severo.
Esto conduce a un desequilibrio entre sustancias vasodilatadoras
(xido ntrico, prostaciclina y prostaglandina E2) y
vasoconstrictoras (tromboxano A2, angiotensina II, serotonina y
endotelina -1).2. Susceptibilidad gentica.3. Causas inmunolgicas
por produccin insuficiente de anticuerpos bloqueadores.4. Alteracin
en la reactividad vascular.5. Alteracin en el riego sanguneo.6.
Disminucin en el volumen intravascular.7. Disminucin en la
filtracin glomerular con retencin de sal y agua.8. Aumento en la
irritabilidad en el sistema nervioso central.9. Coagulacin
intravascular diseminada.10. Isquemia del msculo uterino.11.
Desnutricin.12. Presencia de un parasito
(HidatoxiLualba).Clasificacin de la hipertensin arterial durante el
embarazo: Hipertensin gestacional Preeclampsia-eclampsia
Hipertensin arterial crnica Hipertensin arterial crnica con
preeclampsia sobreagregada.FisiopatologaEn un embarazo normal se
produce entre la semana 10 y 16 una primera etapa de migracin
trofoblstica con el objetivo de proveer al feto en lo sucesivo de
mayor irrigacin sangunea. Las paredes musculares y el endotelio de
la parte decidual de las arterias espiraladas son reemplazados por
trofoblasto.Entre la semana 16 y 22, ocurre una segunda etapa de
migracin en la cual el trofoblasto invade la capa muscular de las
arterias espiraladas. De esta manera los vasos se transforman en
conductos dilatados, rgidos, de paredes delgadas que facilitan y
potencializan el paso de la sangre hacia la placenta.En las mujeres
con preeclampsia esta segunda etapa de migracin trofoblastica no se
lleva a cabo y las clulas trofoblsticas no pasan ms all de la
decidua, quedndose en un espacio de transicin entre sta y el
miometrio.Entonces el efecto inicial sera una placentacin anormal.
Las arterias espiraladas conservaran su capa muscular con su
inervacin adrenrgica llevando esto a una disminucin en la perfusin
tero-placentario. Esta isquemia placentaria llevara a un estrs
oxidativo, con el concurso de neutrfilos maternos activados y
lpidos susceptibles de oxidacin, siendo el estrs oxidativo uno de
los causantes finales del dao endotelial. Esta injuria endotelial
sera la clave para que se desencadenen todos los fenmenos presentes
en este sndrome. Estos son:Disminucin en la produccin endotelial de
oxido ntrico: la funcin de este normalmente es: Producir
vasodilatacin Prevenir la adhesin a las clulas sanguneas
Antiagregante plaquetarioAl disminuir la produccin de oxido ntrico
(ON), se produce un severo vasoespasmo, el cual se agrava an ms por
el aumento en la liberacin de endotelinas (potentes
vasoconstrictoras) por el endotelio lesionado as como de otros
agentes vasoactivos como la prostaciclina (vasodilatador) y el
tromboxano A2 (potente vasoconstrictor).
Disminucin en la produccin por la placenta de prostaciclina:
laprostaciclina es un potente vasodilatador e inhibidor de la
agregacin plaquetaria y de la contractilidad uterina. La
prostaciclina incrementa sus niveles durante el embarazo normal. Es
producida principalmente en las clulas endoteliales de vasos
placentarios, uterinos y umbilicales, corion, amnios, decidua,
trofoblasto y miometrio. Durante el embarazo normal se incrementa
tambin la sntesis de tromboxano con efectos fisiolgicos opuestos a
la prostaciclina. Cuando el equilibrio entre estos dos eicosanoides
(prostaciclina y tromboxano) se altera por disminucin en la sntesis
de prostaciclinacon aumento relativo en la produccin tromboxano,
que produce vasocontriccion y aumento de la agregabilidad
plaquetaria, lo cual disminuye la perfusin uterina y aumenta la
sensibilidad al efecto presor de la Angiotensina II.El imbalance
entre prostaciclina y tromboxano: esto lleva a un incremento en la
coagulacin intravascular y depsitos de fibrina. Esta situacin
producira en la placenta trombos plaquetarios que serian los
responsables de la retraccin en el crecimiento intrauterino y del
desprendimiento de la placenta normalmente insertada .En el sistema
sanguneo se presentar entonces una coagulacin por consumo. En el
sistema nervioso central un vasoespasmo y trombos plaquetarios con
microinfartos que sern los responsables de las convulsiones. En el
hgado se producir necrosis responsable del incremento en las
enzimas hepticas. En riones se producir una endoteliosis
glomerular, causante de la proteinuria y el edema que adems puede
llevar a insuficiencia renal aguda.Las prostaciclina disminuida con
incremento del tromboxano adems vasocontricion arterial y venosa
provoca hipertensin arterial con disminucin en la secrecin de
renina lo cual a su vez disminuye la produccin de aldosterona. Esta
junto con la vasoconstricion son los responsables de
hipovolemia.Cambios Hematolgicos: Los ms importantes son
trombocitopenia y hemlisis. Esta ltima es una de las causas por las
cuales se incrementa el lactato de deshidrogenasa.Finalmente la
injuria endotelial ya mencionada produce un aumento en la
permeabilidad vascular, lo cual va a desencadenar la presencia de
edema. Modificaciones producidas por la hipertensin durante el
embarazoCambios placentarios: segn estudios histolgicos realizados,
el tero de pacientes con eclampsia presenta una endoteliosis
placentaria, es decir que en las clulas endoteliales de las
vellosidades corinicas en las pacientes eclmpticas se observa
destruccin de organelas celulares (especialmente retculo
sarcoplsmico) con depsitos de fibrina y lpidos. Esta endoteliosis
placentaria produce la secrecin de sustancias vasoactivas, una
disminucin en el flujo sanguneo tero placentario, con disminucin en
el aporte de nutrientes al feto, llevando a la larga a un retardo
en el incremento intrautrino. Cambios renales: se produce un edema
de las clulas endoteliales con depsitos de fibrina dando origen a
una lesin caracterstica de esta entidad conocida como endoteliosis
glomerular. Esta tumefaccin del endotelio capilar produce
disminucin del riego del glomrulo y de la tasa de filtracin
glomerular. La disminucin en la perfusin y filtracin glomerular se
manifiesta por un aumento de la creatinina y el cido rico, los
cuales, particularmente este ltimo, se correlacionan directamente
con la disminucin del volumen plasmtico y con el pronstico fetal.
La lesin renal tambin contribuye a la presencia de proteinuria. Sin
embargo ella est influenciada por varios factores incluyendo
contaminacin con secreciones vaginales, sangre y bacterias; pH y
densidad de la orina, el ejercicio y reposo.Cambios
cardiovasculares: en las pacientes con hipertensin, est disminuido
el volumen plasmtico con una consiguiente hemoconcentracin. La
mayora de los investigadores han encontrado estado hiperdinmico con
aumento del gasto cardaco, presin cailar pulmonar normal o baja y
baja resistencia vascular sistmica normal o alta.Cambios hepticos:
en este rgano pueden producirse dos tipos de lesiones: congestin
pasiva crnica, semejantes a la que se observa en casos de
insuficiencia cardaca derecha, y necrosis hemorrgica periportal, la
cual puede extenderse debajo de la cpsula heptica es la causante
del dolor en barra en hipocondrio derecho y epigastrio. Este dao
heptico se detecta por unaumento en la produccin de deshidrogenasa
lctica, aspartato amino transferasa y alanina amino transferasa, as
como de bilirrubina (especialmente cundo hay hemlisis).
Frecuentemente se encuentra acompaada de un deterioro de otros
rganos como rin, cerebro y sndrome de HELLP.Cambios
cerebrovasculares: normalmente, el riego cerebral or mecanismo de
autorregulacin se mantiene a un grado constante de 55 ml/min/100g
bajo lmites amplios de PA. Sin embargo, al incrementarse la PA no
funciona la autorregulacin en el flujo sanguneo. Cuando esto
sucede, se abren las uniones endoteliales ocurriendo salida del
plasma y eritrocitos hacia el espacio extravascular.Lo anterior
puede dar por resultado, hemorragia petequial o intracraneal.
Cuando se producen las convulsiones eclmpticas, en el 75% de las
pacientes, se observa en el electroencefalograma (EEG) anomalas
inespecficas que se encuentran tambin en otros trastornos como
hipoxia, enfermedad renal, policitemia, hipocalcemia e intoxicacin
con agua. Cuando se presenta por esta causa de la preeclampsia una
hemorragia cerebral, est es usual que ocurra durante las crisis
convulsivas. Esta es la complicacin ms grave de la preeclampsia,
casi siempre mortal. Cambios pulmonares: el edema pulmonar en la
preeclampsia severa, es posiblemente debido a la disminucin de la
presin onctica coloide del plasma, causada por la proteinuria o a
una disminucin en la sntesis heptica de albmina. En algunos casos,
puede ser iatrognico cuando por la administracin en exceso de
lquidos.Tambin puede producirse neumonitis qumica por aspiracin del
contenido gstrico en caso de convulsiones, neumonitis que puede
llevar a un sndrome de insuficiencia respiratoria del
adulto.Cambios en otros rganos: como esta es una enfermedad
multisistmica compromete todos los rganos del binomio madre-feto.
Adems de los ya mencionados, en el estmago, podemos encontrar
lesiones hemorrgicas mltiples que agravan el dolor epigstrico
producido por distencin de la cpsula heptica llevando a veces a
hematemesis severa. En la placenta, se produce un engrosamiento de
la membrana basal del trofoblasto y formacin de nodos sincitiales
prominentes que llevan a isquemia tero-placentaria con disminucin
en la perfusin sangunea y del aporte de oxgeno y nutrientes al
feto. La resultante final, es una disminucin en la produccin fetal
de lquido amnitico (con oligohidramnios) ms una desnutricin crnica
fetal con restriccin en el crecimiento intrauterino.Manifestaciones
clnicas de la hipertensin arterial durante el embarazoHipertensin
crnica: Elevacin de la presin arterial antes de la 20 semana de
gestacin o antes de estar embarazada. En el caso de la hipertensin
arterial crnica se obtiene la presin arterial diastlica de: 90 mmHg
o ms en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o
ms horas de separacin desde antes de estar embarazada o se
diagnstica antes de cumplir las 20 semanas de gestacin.Hipertensin
crnica con preeclampsia sobreagregada: Es la aparicin de
proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinrico,
durante el embarazo que desaparece despus del parto. Estos cambios
coexisten con una modificacin en la severidad de la hipertensin y
pueden acompaarse de alteraciones del fondo de ojo, como exudados,
edema y hemorragia retiniana.Hipertensin inducida por el embarazo:
La hipertensin se presenta despus de las 20 semanas de embarazo o
durante el trabajo de parto o en las 48 horas que siguen al parto.
La presin arterial es mayor o igual a 140/90 mmHg (presin arterial
diastlica de 90 mmHg). No hay proteinuria. La hipertensin crnica,
con preeclampsia sobreagregada y la hipertensin inducida por el
embarazo pueden evolucionar a una afeccin ms grave: preeclampsia
moderada, preeclampsia grave y eclampsia.Preeclampsia: Gestacin
mayor de 20 semanas. Hipertensin arterial (signo cardinal): se
considera hipertensa toda embarazada con tensin arterial mayor o
igual a 140/90mmHg en posicin sentada, luego de reposo por 10
minutos en 2 oportunidades con intervalo de 4 horas. La presin
diastlica por si sola es un indicador exacto de la hipertensin en
el embarazo. La presin arterial elevada y la proteinuria, definen
la preeclampsia. El edema de los pies y las extremidades inferiores
no se consideran un signo confiable de preeclampsia por que puede
ocurrir en muchas mujeres con embarazo normal.Preeclampsia
moderada: Tensin diastlica mayor de 90 mmHg pero menor de 110 mmHg.
Considerar tambin cuando la tensin arterial media ( TAM) se
encuentra entre 105-125 mmHg Proteinuria hasta 2 cruces en prueba
de cinta reactivas o 300 mg por decilitro en dos tomas consecutivas
con intervalo de 4 horas o 3 g /lt en orina de 24
horas.Preeclampsia grave: Tensin diastlica mayor o igual de 110
mmHg en dos ocasiones con intervalos de 4 horas. Considerar tambin
cuando la TAM es mayor o igual que 126 mmHg. La proteinuria ms de
tres cruces en prueba de cinta reactivas en dos tomas consecutivas
con intervalo de 4 horas o es mayor de 5 g/lt en orina de 24
horas.
Eclampsia: Cefalea fronto-occipital que no cede con analgsicos.
Visin borrosa, escotomas. Acfenos( tinnitus). Oliguria.
Epigastralgia ( signo de Chaussier) Hiperreflexia.
Consecuencias de la hipertensin arterial en la mujer embarazada
y el fetoEclampsia: la eclampsia podemos definirla como la
presencia de convulsiones o coma en Ausencia de patologa cerebral
preexistente en una paciente con preeclampsia. A pesar de los
avances en el conocimiento e la fisiopatologa y del manejo agresivo
de la preeclampsia, la eclampsia contina teniendo una alta
morbimortalidad materna y perinatal. E mecanismo por el cual la
paciente presenta convulsiones no est muy aclarad, sin embargo, se
han atribuido las mismas a focos de hemorragia intracraneal
causados por ruptura en el endotelio vascular e hipoxia producida
por vasoconstriccin localizada, as como la presencia de trombos
plaquetarios. La localizacin ms frecuente de las hemorragias
petequiales es en los lbulos occipitales, lo cual explica los
disturbios visuales que a menudo presentas las pacientes que
presentan eclampsia. Clnicamente, las convulsiones de la eclampsia
se caracterizan por ser tnico-clnicas generalizadas, sin presencia
de auras como sucede en los pacientes epilpticos. Durante la
convulsin la paciente puede causarse mordedura de la lengua,
traumatismo craneoenceflico e inclusive broncoaspiracin, entre
otros. Despus de la convulsin, la paciente suele hiperventilar para
compensar la acidosis respiratoria y lctica que se desarrolla en la
parte apneica. La hipoxia materna puede llevar a bradicardia fetal.
De esta bradicardia, si la paciente no vuelve a convulsionar, el
feto se recupera e un margen de 4 a 6 horas, sin embargo, la
complicacin perinatal ms frecuente de la eclampsia es el Abruptio
placentae.Ocasionalmente la embarazada empeora hacia un estatus
epilptico. Segn datos, el 50% de las convulsiones se producen antes
del parto, el 25% en el periodo del parto, y el 25% en el periodo
postparto, presentndose una tasa de recurrencia en el siguiente
embarazo hasta de un 34%.Sndrome de HELLP: esta complicacin de la
preeclampsia eclampsia describe a pacientes que adems de su
hipertensin arterial y proteinuria, presentan anemia hemoltica (en
ingls hemolisys), enzimas hepticas elevadas (elevated liver
enzimes) recuento bajo de plaquetas (low plaquetes). Tiene una
mortalidad materna de 3 a 10% y perinatal del 22.6%. Las causa mas
frecuentes de la muerte materna son falla renal aguda y coagulacin
intravascular diseminada. Los signos de certeza lo constituyen
cuando hay un aumento de LDH y de AST por encima de los valores
normales. El diagnstico diferencial debe hacerse con prpura
trombocitopnica idioptica o trombtica, hepatitis y colecistitis,
pues estas patologas cursan con hallazgos de laboratorio muy
similares a los de sndrome de HELLP, lo cual puede conducir a
error. Toda paciente con preeclampsia que rena los criterios del
laboratorio ya mencionados debe manejarse como sndrome de
HELLP.Accidente cerebrovascular: la hemorragia intracraneana es la
principal causa de muerte en pacientes con hipertensin durante el
embarazo. Las hemorragias intracraneales por eclampsia se han
dividido en cinco categoras:1. Petequias en la corteza.2. Isquemia
multifocal.3. Hemorragias subcorticales.4. Hemorragias de la
sustancia blanca.5. Hemorragia en el puente o en los ganglios
basales periventriculares.Una causa predisponente para el ACV
(accidente cerebrovascular) en la toxemia es la trombocitopenia y
la coagulacin intravascular diseminada que acompaa esta
enfermedad.Edema pulmonar: usualmente se relaciona con una
disminucin de la presin onctica coloide del plasma causada por
proteinuria y por alteracin en la sntesis de albmina. Tambin puede
deberse a un exceso de la administracin de lquidos para expansin
del volumen intravascular con falla ventricular izquierda.Ruptura
heptica: la ruptura espontnea del hgado (REH), complicacin rara del
embarazo, relacionada con la toxemia, desarrolla una triada
diagnstica integrada por: preeclampsia severa, dolor en el
hipocondrio derecho e hipotensin marcada sin otra causa aparente de
sangrado. La ruptura heptica, probablemente sea causada por un
proceso hemorrgico que se inicia con un proceso periportal con
subsecuente necrosis heptica, hemorragia subcapsular, distensin y
ruptura de la misma. Debe destacarse, que al contrario de lo que
sucede en la preeclampsia, la cual tiene mayor incidencia en las
primigestantes, la REH es ms comn el las multparas, probablemente
por alteraciones previas en su sistema retculo endotelial
producidas por fibrinlisis y fagocitosis necesarias para remover
cogulos de fibrina, inducidos por anormalidades en el sistema
microvascular heptico.Insuficiencia renal: en la preeclampsia se
presenta una tumefaccin caracterstica del endotelio capilar
glomerular conocida como glomruloendoteliosis, la cual produce
disminucin en el riego del glomrulo y de la tasa de filtracin
glomerular cuyo resultante final es la oliguria. Esta oliguria
desaparece despus del parto. Sin embargo, en algunas pacientes con
preeclampsia, especialmente aquellas que han presentado abruptio de
placenta, la oliguria puede progresar hasta anuria, necrosis
tubular aguda, necrosis cortical bilateral, insuficiencia renal
aguda y muerte materna.Abruptio de placenta: el desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente insertada ocurre entre el 7 y
el 10% de las embarazadas con preeclampsia. Esta complicacin hay
que tenerla en cuenta cuando hay eclampsia pues su incidencia se
incrementa y con frecuencia se asocia a muerte fetal e
insuficiencia renal aguda.Alteraciones electrolticas: las
alteraciones electrolticas ms frecuentes son las hiponatremia e
hiperpotasemia, debidas casi siempre a la restriccin de sal y el
uso de diurticos. La hiponatremia es casi siempre asintomtica, pero
su no correccin oportuna puede llevar a colapso circulatorio en el
puerperio inmediato. La hiperpotasemia tambin es
asintomtica.Alteraciones visuales: debido a microhemorragias
mltiples y microinfartos de lbulos occipitales, las pacientes con
preeclampsia pueden presentar trastornos visuales que van desde
fosfenos hasta a prdida total de la visin con recuperacin tambin
completa despus del paro, El examen de fondo de ojo puede mostrar
una retina con aspecto hmedo (provocado por el edema), as como
exudados y hemorragias. Si hay compromiso mayor del tejido
cerebral, pueden presentarse signos neurolgicos como diplopa (sexto
par craneano), o amaurosis (ceguera) que tambin ceden poco despus
del parto (mximo una semana)
DiscusinDe acuerdo a las bibliografas consultadas, hemos llegado
en consenso a que este es un sndrome multisistmico, con un origen
multifactorial que produce alteraciones placentarias y enfermedades
maternas con o sin expresin clnica antes del embarazo, en donde
cuyo factor comn es la disfuncin endotelial.Los autores de las
diversas bibliografas consultadas coinciden en que la hipertensin
arterial durante el embarazo se puede presentar por mltiples
factores que predisponen a la mujer a padecerla, de los cuales
tambin depender el La falta de modificacin de las arterias
espiraladas durante el embarazo, provoca que la pared de estos
vasos conserven su capa muscular gruesa con su inervacin
adrenrgica, su luz anormalmente disminuida lo que condiciona que
los vasos deciduales desarrollen aterosis con depsitos fibrinosos
en la pared y vacuolizacin espumosa de las clulas intimales, lo que
produce una disminucin en la perfusin tero-placentario. Tambin se
produce un desequilibrio entre las sustancias vasoconstrictoras (de
las cuales se aumenta la produccin de endotelina-1, tromboxano,
angiotensina II) y vasodilatadoras (ON, y prostaciclna
principalmente) lo que produce una alteracin en la actividad
cardiovascular, con el consiguiente desarrollo de la
hipertensin.
Conclusin La maternidad es una experiencia positiva y
satisfactoria en la mayora de las mujeres pero, en ocasiones se
traduce a muerte. La mujer embarazada y el feto estn expuestos a
una serie de factores que amenazan su salud y vida. Es necesario el
conocimiento del estado materno (previo a la gestacin y durante la
misma), a fin de reconocer las pacientes con mayor probabilidad de
complicaciones durante el embarazo y en el neonato ya que cualquier
mujer embarazada puede presentar una complicacin obsttrica y la
mayora de las complicaciones no pueden ser pronosticadas ni
prevenidas, pero si tratadas.Los trastornos hipertensivos
constituyen las complicaciones mdicas ms frecuentes durante el
embarazo. Son muchos los factores predisponentes que han sido
relacionados con la aparicin de trastornos hipertensivos durante la
gestacin. Mencionamos algunos asociados a hipertensin durante el
embarazo: Obesidad Diabetes Edad Antecedentes familiaresEn un
embarazo normal ocurren dos migraciones trofoblsticas con el fin de
proveer una adecuada irrigacin sangunea al feto, las paredes
musculares y el endotelio de la parte decidual de las arterias
espiraladas son reemplazados por trofoblasto, haciendo que los
vasos sanguneos se transformen en conductos dilatados, rgidos, de
paredes delgadas que faciliten y potencialicen el paso de la sangre
hacia la placenta.En las mujeres con preeclampsia esta segunda
etapa de migracin trofoblastica no se lleva a cabo y las clulas
trofoblsticas no pasan ms all de la decidua, quedndose en un
espacio de transicin entre sta y el miometrio, el efecto inicial
sera una placentacin anormal. Las arterias espiraladas conservaran
su capa muscular con su inervacin adrenrgica llevando esto a una
disminucin en la perfusin tero-placentario. Esto llevara a una
isquemia placentaria provocando un estrs oxidativo, siendo este uno
de los causantes finales del dao endotelial.El dao endotelial
desencadena todos los fenmenos presentes en este sndrome:
Disminucin en la produccin endotelial de oxido ntrico. Disminucin
de produccin por la placenta de prostaciclina. El desbalance entre
prostaciclina y tromboxano.Finalmente el dao endotelial ya
mencionado produce un aumento en la permeabilidad vascular, lo cual
va a desencadenar la presencia de edema.En este sndrome se producen
una serie de modificaciones en el organismo de la mujer embarazada:
Cambios placentarios. Cambios renales Cambios cardiovasculares.
Cambios hepticos. Cambios cerebrovasculares. Cambios pulmonares.La
hipertensin arterial en el embarazo deja consecuencias grave en el
binomio materno fetal:Consecuencias en la madre: Eclampsia Sndrome
de HELLP Accidente cerebrovascular Edema pulmonar Ruptura heptica
Insuficiencia renal Abruptio de placenta Alteraciones
visuales.Consecuencias en el producto: Predisposicin a infecciones.
Complicaciones respiratorias graves. Muerte dentro del tero. Bajo
peso al nacer.
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